Заявление на страхование грузов

ЗАЯ ВЛЕНИЕ
на страхование грузов
г. Москва
“___”_______________ 20___г.
Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении на страхование грузов, являются существенными для
заключения Договора страхования. В соответствии со ст.944 ГК РФ и положениями Правил страхования
ООО «Региональный страховой центр» предоставление заведомо ложных сведений при заключении
Договора страхования может послужить основанием для предъявления требования о признании
Договора страхования недействительным.
Заполняя настоящую форму, Страхователь подтверждает, что в отношении заявляемых на страхование
грузов у Страхователя (Выгодоприобретателя) имеется основанный на законе, договоре, ином правовом
акте имущественный интерес в его сохранении.
Прошу заключить Договор страхования грузов на условиях «Правил страхования грузов»
ООО «Региональный страховой центр» от 01.11.2012 г.
При заполнении электронной формы Заявления для заполнения флажка
необходимо двойным
нажатием вызвать диалоговое окно и установить значение «установлен» или ввести текст
.
Либо заполнить Заявление разборчивым подчерком.
Страхователь:
от
(фамилия, имя, отчество / наименование организации)
в лице
(Должность и Ф.И.О. руководителя)
действующего (-ей) на основании
Полное наименование:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Телефон/факс, e-mail:
Контактное лицо (Ф.И.О., телефон, e-mail):
Банковские реквизиты:
ИНН / КПП:
/
ИНН или код иностранной организации:
(для нерезидента)
/
Р/с:
в
К/с:
БИК:
Вид деятельности:
Сведения о государственной регистрации:
Регистрационный номер
Дата регистрации
Наименование регистрирующего орган
Место регистрации
Коды форм государственного статистического наблюдения (ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО, ОКОГУ, ОКФС,
ОКОПФ)
Состав учредителей:
1
Выгодоприобретатель
Полное наименование:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Руководитель (должность, Ф.И.О.):
Банковские реквизиты:
ИНН:
Р/с:
К/с:
БИК:
в
СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ
Грузы заявляемые на страхование:
ОПИСАНИЕ УПАКОВКИ
Маркировка, идентификационные признаки:
Количество мест:
Вес брутто одного места:
Общий вес:
Вес нетто одного места:
УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
"С ответственностью Страховщика за все риски", п.3.3.1. Правил страхования
"С ответственностью Страховщика за частную аварию", п.3.3.2. Правил страхования
"Без ответственности Страховщика за повреждения, кроме случаев крушения", п.3.3.3. Правил
страхования
«С ответственностью за риски хранения», п.3.3.4. Правил страхования
СРОК СТРАХОВАНИЯ ПО ОТДЕЛЬНОЙ ПЕРЕВОЗКЕ
Только на время перевозки, исключая погрузку, выгрузку
На время перевозки, включая погрузку, выгрузку
Другое (указать) ОСОБЫЕ КАЧЕСТВА ЗАЯВЛЯЕМОГО(ЫХ) ГРУЗА(ОВ)
Подвержен бою и лому
Скоропортящийся
Опасный
Груз бывшие в употреблении
Другие свойства (указать) ВИД ТРАНСПОРТА
Автомобильный
жесткий кузов
тент
контейнер
малотоннажный
открытый кузов/платформа
рефрижератор
другой -
Железнодорожный
вагон
полувагон
рефрижератор
открытая платформа
цистерна
контейнер
другой -
2
Воздушный
самолет
грузовой борт
багажное отделение
вертолет
на борту вертолета
за бортом вертолета (на внешней подвеске)
другой -
Водный
в трюме
на палубе
другой Возраст используемых судов
до 25 лет
26 – 30 лет
31 – 35 лет
более 35 лет -
ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Наименование:
Модификация:
Количество:
Год выпуска (постройки):
Ресурс, наработка, пробег:
Пригодность к перевозке:
При перевозке водным транспортом указать название судна, год постройки, флаг , тоннаж и экипаж :
Загрузка транспортного средства (в % от полной):
Наличие в транспортном средстве иного незастрахованного груза:
МАРШРУТЫ ПЕРЕВОЗОК
(Укажите основные маршруты перевозок и укажите их % соотношение) :
Дата отгрузки и дата прибытия груза в пункт назначения согласно договора перевозки:
Пункт отправления (адрес):
Пункт назначения (адрес):
Пункты перегрузок, складирования:
Сроки осуществления перегрузок, складирования:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗУЕМОМУ ТРАНСПОРТУ
Собственный транспорт Страхователя
Наемный транспорт
Если используется привлеченный транспорт, укажите наименование экспедиторов / перевозчиков:
Срок действия договора с перевозчиком: (предусмотрено ли договором перевозки ограничение
ответственности перевозчика):
В течение какого срока Ваше предприятие сотрудничает с Перевозчиком:
3
Застрахованы ли транспортные средства и ответственность Перевозчика :
Ограничения по условиям транспортировки:
Документы, сопровождающие груз:
Количество произведенных перевозок аналогичного груза:
Грузоотправитель:
Перевозчик:
Экспедитор:
Грузополучатель:
Лицо, производящее таможенное оформление при вывозе:
Лицо, производящее таможенное оформление при ввозе:
Условия поставки груза:
Способ погрузки/разгрузки:
Дата отгрузки:
Дата прибытия:
Номер и дата договора поставки груза:
ВООРУЖЕННОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ГРУЗОВ
Предусмотрено вооруженное сопровождение грузов (Если предусмотрено, то на каких
маршрутах (участках) и какие охранные предприятия используются)
Опечатывается ли транспортное средство, контейнер пломбами (кем, № пломбы, место
наложения)
Застрахована ли ответственность охранного предприятия? Если да, то укажите, пожалуйста, в
какой страховой компании и с какими страховыми суммами?
ХРАНЕНИЕ
Требуется ли страхование грузов на период их хранения на промежуточных складах
Если требуется, то укажите максимальные страховые суммы по складам, максимальный срок
хранения товаров, местонахождение складов, наличие и вид охраны.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СТОИМОСТЬ ГРУЗА ПО ЕДИНИЧНОЙ ПЕРЕВОЗКЕ
Просьба предоставить данную информацию в денежном выражении (рубли, долл. или евро)
Максимальная стоимость груза
4
Средняя стоимость груза
Минимальная стоимость груза
Страховая (действительная) стоимость груза
Документы подтверждающие страховую (действительную) стоимость груза
(наименование, номер, дата):
ГРУЗООБОРОТ (ОБЪЁМЫ ПЕРЕВОЗОК)
Грузооборот за последние 12 месяцев (рубли, доллары США, евро)
Предполагаемый грузооборот на последующие 12 месяцев (рубли, доллары США, евро)
Оценка средней стоимости груза (рубли, доллары США, евро)
СТРАХОВАЯ СУММА
Страховую сумму прошу установить в размере (цифрами и прописью) :
что составляет
% от страховой стоимости имущества.
ФРАНШИЗА
- безусловная и составляет руб.
- условная и составляет руб.
на каждый страховой случай
% от общей страховой суммы по Договору страхования % от общей страховой суммы по Договору страхования -
УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
Момент начала ответственности Страховщика:
Момент окончания ответственности Страховщика:
Дополнительные условия
Имеются ли договоры страхования с другими Страховщиками? Если есть, то с какими:
Страховую премию буду уплачивать
5
Порядок уплаты страховой премии
единовременно
в рассрочку
Форма уплаты страховой премии
наличная
безналичная
ИНФОРМАЦИЯ ОБ УБЫТКАХ
Страховые случаи при организации перевозок грузов в практике Страхователя, владельца груза,
перевозчика за последние три года (независимо были ли они застрахованы или нет):
Укажите причину, дату и сумму убытка.
Ф. И. О. должностных лиц Страхователя, принимавших участие в заполнении заявления-анкеты:
Ф. И. О. должностных лиц Страховщика или его представителей, принимавших участие в заполнении
заявления-анкеты:
Страхователь согласен предоставить Страховщику право осуществлять на стадии
преддоговорной экспертизы сбор необходимой информации с целью определения степени
страхового риска.
Страховщик со своей стороны обязуется не разглашать вышеуказанные сведения о Страхователе
и его имущественном положении, включая коммерческую тайну и любую другую конфиденциальную
информацию, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.
Заполнение настоящего Заявления не накладывает на Страхователя обязанностей по
заключению Договора страхования, однако согласовано, что Страховщик несет
ответственность только в соответствии с указанными выше сведениями о характере груза
и условиях перевозки.
О последствиях предоставления Страховщику недостоверных сведений по договору страхования
поставлен в известность.
Подтверждаю полноту и достоверность сведений, изложенных в заявлении, согласен, чтобы
заявление и перечень страхуемого груза были составной и неотъемлемой частью договора
страхования (полиса) и хранились у Страховщика.
С «Правилами страхования грузов» от 01.11.2012г. ознакомлен, и в случае заключения договора
страхования обязуюсь их выполнять
Страхователь ____________________________ /____________________________________________/
подпись
Ф.И.О.
«____» ___________________ 20__г.
М.П.
6