ВАЖНО! Заполняйте, пожалуйста, все пункты опросного листа в электронном виде, в

Опросный лист для получения Визы в Индию
ВАЖНО!
Заполняйте, пожалуйста, все пункты опросного листа в электронном виде, в
программе WORD или от руки, разборчиво и ТОЛЬКО печатными
буквами!
Каждый заявитель в обязательном порядке заверяет опросный лист своей
росписью!
ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Фамилия _________________________________________________________________
2. Имя _____________________________________________________________________
3. Фамилия при рождении ( девичья) ___________________________________________
4. Пол _____________________________________________________________________
5. Дата рождения (дд/мм/гггг) _________________________________________________
6. Город рождения __________________________________________________________
7. Страна рождения _________________________________________________________
8. Номер внутреннего российского паспорта ____________________________________
9. Вера исповедания _________________________________________________________
10. Видимые отличительные признаки (шрамы, родинки, татуировка и т.д.) ___________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Образование ( выбрать из списка)
Среднее общеобразовательное
Окончивший учебное заведение
Среднее образование
Неграмотный
Поступающий в ВУЗ
Ребенок
Другое, уточните ________________________________________________________________________
Аспирант
Профессиональное
12. Гражданство в настоящее время _______________________________________________
13. Гражданство при рождении __________________________________________________
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
14. Номер заграничного паспорта ________________________________________________
15. Место выдачи заграничного паспорта (город) ___________________________________
16. Дата выдачи заграничного паспорта (дд/мм/гггг) ________________________________
17. Срок действия заграничного паспорта (до дд/мм/гггг) ____________________________
18. Имеется ли какой-нибудь другой действующий заграничный паспорт
ДА
НЕТ
19. Если Вы на 18 вопрос ответили ДА, то
А) Номер заграничного паспорта ______________________________________________
Б) Страна выдавшая паспорт __________________________________________________
В) Дата выдачи паспорта (дд/мм/гггг) __________________________________________
Г) Место выдачи паспорта (город) _____________________________________________
АДРЕС ЗАЯВИТЕЛЯ
20. Домашний адрес по прописки ( название улицы, номер дома и квартиры) ____________
______________________________________________________________________________
21. Город, другой населенный пункт ______________________________________________
22. Район, область, край _________________________________________________________
23. Почтовый индекс ___________________________________________________________
24. Страна места жительства ____________________________________________________
25. Номер домашнего телефона +7 (
) _________________________________________
26. Номер мобильного телефона +7 (____) ________________________________________
27. Адрес электронной почты ___________________________________________________
28. Фактический адрес проживания ( название улицы, номер дома и квартиры) _________
29. Город проживания _________________________________________________________
30. Район, область, край _______________________________________________________
31. Почтовый индекс _________________________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ
Информация об отце:
32. Фамилия, Имя и Отчество отца _______________________________________________
33. Гражданство _______________________________________________________________
34. Предыдущее гражданство ___________________________________________________
35. Место рождения ___________________________________________________________
36. Страна рождения __________________________________________________________
Информация о матери:
37. Фамилия, Имя и Отчество матери _____________________________________________
38. Гражданство _______________________________________________________________
39. Предыдущее гражданство ____________________________________________________
40. Место рождения ____________________________________________________________
41. Страна рождения ___________________________________________________________
Семейное положение:
Женат/замужем
Холост/ не замужем
В разводе
Вдовец/ва
Данные о супруге:
42. Фамилия, Имя и Отчество супруга/и ___________________________________________
43. Гражданство _______________________________________________________________
44. Предыдущее гражданство ____________________________________________________
45. Место рождения ____________________________________________________________
46. Страна рождения ___________________________________________________________
47. Были ли Ваши бабушки или дедушки (по отцу или по матери) гражданами Пакистана,
либо гражданами государств, принадлежащих Пакистану?
ДА
НЕТ
48. Если Вы ответила на 47 пункт ДА, укажите детали ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ПРОФЕССИЯ/ ДАННЫЕ О ЗАНЯТОСТИ ЗАЯВИТЕЛЯ
49. Занятость в настоящее время
Военно-воздушные силы
Бизнесмен/ предприниматель
Фотограф, кинооператор
Работник благотворительной сферы, социальный работник
Бухгалтер (дипломированный)
Преподаватель колледжа, университета
Дипломат
Доктор, врач
Инженер
Продюсер фильмов
Государственный служащий
Домохозяйка
Журналист
Рабочий
Юрист
Работник СМИ
Военный
Миссионер
Военно-морской флот
Ведущий новостей
Должностное лицо
Другое ( уточните рядом) ___________________________________________________________________
Полицейский
Представитель прессы
Работа у частного лица
Издатель
Репортер
Исследователь, научный сотрудник
Пенсионер
Моряк
Фрилансер
Студент
Трейдер, торговец
Телевизионный продюсер
Безработный
Представитель ООН
Квалифицированный рабочий
Писатель
50. Название организации (работодатель) _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
51. Занимаемая должность __________________________________________________________
52. Адрес (работодателя) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
53. Контактный номер телефон работодателя +7 (_____) ________________________________
54. Предыдущая занятость (если была)-выбрать из списка:
Военно-воздушные силы
Бизнесмен/ предприниматель
Фотограф, кинооператор
Работник благотворительной сферы, социальный работник
Бухгалтер (дипломированный)
Преподаватель колледжа, университета
Дипломат
Доктор, врач
Инженер
Продюсер фильмов
Государственный служащий
Домохозяйка
Журналист
Рабочий
Юрист
Работник СМИ
Военный
Миссионер
Военно-морской флот
Ведущий новостей
Должностное лицо
Другое (уточните рядом) ____________________________________________________________________
Полицейский
Представитель прессы
Работа у частного лица
Издатель
Репортер
Исследователь, научный сотрудник
Пенсионер
Моряк
Фрилансер
Студент
Трейдер, торговец
Телевизионный продюсер
Безработный
Представитель ООН
Квалифицированный рабочий
Писатель
ДЕТАЛИ АРМЕЙСКОЙ СЛУЖБЫ
55. Служили ли Вы в армии, полиции, государственной службе безопасности?
ДА
НЕТ
Если на вопрос № 55, Вы ответили ДА, укажите детали:
А) Название организации, род войск _________________________________________
Б) Должность _____________________________________________________________
В) Ранг, звание ____________________________________________________________
Г) Место расположения, место службы (город) _________________________________
ДЕТАЛИ О ЗАПРАШИВАЕМОЙ ВИЗЕ
56. Тип запрашиваемой визы _____________________________________________________
57. Продолжительность запрашиваемой визы _______________________________________
58. Количество запрашиваемых въездов ____________________________________________
59. Цель визита в Индию _________________________________________________________
60. Предпологаемая дата въезда (дд/мм/гггг) _________________________________________
61. Порт въезда в Индию _________________________________________________________
62. Порт выезда из Индии ________________________________________________________
ПРЕДЫДУЩЕЕ ПОСЕЩЕНИЕ ИНДИИ
63. Вы бывали ранее в Индии?
ДА
НЕТ
Если Вы ответили «ДА», необходимо заполнить следующие пункты:
А) Адрес предыдущего посещения Индии ________________________________________
________________________________________________________________________________
Б) Города в Индии, которые Вы посещали (перечислите через запятую) _______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
В) Номер последней индийской визы _____________________________________________
Г) Тип индийской визы _________________________________________________________
Д) Место выдачи индийской визы ________________________________________________
Е) Дата выдачи ________________________________________________________________
64. Вам когда-нибудь отказывали в визе в Индию, либо в продлении индийской визы?
ДА
НЕТ
Если Вы на пункт 63 ответили «ДА», то укажите детали (когда, кем был выдан отказ, уточните
номер и дату) _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ПРОЧАЯ ИНФОРМАЦИЯ
65. Укажите страны, которые Вы посетили за последние 10 лет (через запятую) ___________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
66. Посещали ли Вы следующие страны:
Афганистан
год посещения _______________
номер визы ____________________
Бутан
год посещения _______________
номер визы ___________________
Пакистан
год посещения _______________
номер визы ____________________
Мальдивы
год посещения _______________
номер визы ____________________
Бангладеш
год посещения _______________
номер визы ____________________
Шри Ланка
год посещения _______________
номер визы ____________________
Непал
год посещения _______________
номер визы ____________________
Ссылки на людей, с которыми можно связаться в случае чего-либо, контакты:
67. Фамилия, Имя и Отчество контактного лица в РФ _________________________________
_________________________________________________________________________________
68. Домашний адрес _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
69. Номер мобильного телефона +7 (____) __________________________________________
Я, ниже подписавшийся/аяся, подтверждаю, что все предоставленные мною данные
верны.
Я согласен/на на обработку туристической компанией ЗАО «Иналекс» моих персональных
данных в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О
персональных данных»
Дата:___________________
Подпись _____________________