Document 4157239

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО ________
Медицинская документация
(полное наименование учреждения с указанием населенного пункта, в котором оно расположено)
Форма № 014/у
Утверждена Минздравом России
Направление на патологогистологическое исследование
Источник финансирования
Дата и часы направления материала
(бюджет, платный, ФМС)
Карта стационарного больного
(амбулаторная карта) №
Отделение
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Пол
3. Год рождения
4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть – выделить)
5. При повторной биопсии указать № и дату первичной
6. Дата и вид операции
7. Маркировка материала,
число объектов
8. Клинические данные
(продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях точная
локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям,
метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании
лимфоузлов указать анализ крови, соскобов эндометрия, молочных желез - начало и
окончание последней менструации, характер нарушения менструальной функции, дату
начала функции, дату начала кровотечения)
9. Клинический диагноз
ФИО, контактный телефон
врача, подпись
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО ________
Медицинская документация
(полное наименование учреждения с указанием населенного пункта, в котором оно расположено)
Форма № 014/у
Утверждена Минздравом России
Направление на патологогистологическое исследование
Источник финансирования
Дата и часы направления материала
(бюджет, платный, ФМС)
Карта стационарного больного
(амбулаторная карта) №
Отделение
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Пол
3. Год рождения
4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть – выделить)
5. При повторной биопсии указать № и дату первичной
6. Дата и вид операции
7. Маркировка материала,
число объектов
8. Клинические данные
(продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях точная
локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям,
метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании
лимфоузлов указать анализ крови, соскобов эндометрия, молочных желез - начало и
окончание последней менструации, характер нарушения менструальной функции, дату
начала функции, дату начала кровотечения)
9. Клинический диагноз
ФИО, контактный телефон
врача, подпись