Документ 4157239
реклама
Министерство здравоохранения Российской Федерации Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ________ Медицинская документация (полное наименование учреждения с указанием населенного пункта, в котором оно расположено) Форма № 014/у Утверждена Минздравом России Направление на патологогистологическое исследование Источник финансирования Дата и часы направления материала (бюджет, платный, ФМС) Карта стационарного больного (амбулаторная карта) № Отделение 1. Фамилия, имя, отчество больного 2. Пол 3. Год рождения 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть – выделить) 5. При повторной биопсии указать № и дату первичной 6. Дата и вид операции 7. Маркировка материала, число объектов 8. Клинические данные (продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, соскобов эндометрия, молочных желез - начало и окончание последней менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала функции, дату начала кровотечения) 9. Клинический диагноз ФИО, контактный телефон врача, подпись Министерство здравоохранения Российской Федерации Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ________ Медицинская документация (полное наименование учреждения с указанием населенного пункта, в котором оно расположено) Форма № 014/у Утверждена Минздравом России Направление на патологогистологическое исследование Источник финансирования Дата и часы направления материала (бюджет, платный, ФМС) Карта стационарного больного (амбулаторная карта) № Отделение 1. Фамилия, имя, отчество больного 2. Пол 3. Год рождения 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть – выделить) 5. При повторной биопсии указать № и дату первичной 6. Дата и вид операции 7. Маркировка материала, число объектов 8. Клинические данные (продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, соскобов эндометрия, молочных желез - начало и окончание последней менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала функции, дату начала кровотечения) 9. Клинический диагноз ФИО, контактный телефон врача, подпись
