Формуляр TDI Бельгийский реестр запросов на лечение

Формуляр TDI
Бельгийский реестр запросов на лечение
наркотической или алкогольной зависимости
(Версия основной 3.0)
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЗАПИСИ
CI2
Название программы/отделения/филиала, в котором пациент проходит лечение:
PI1PI1. Используемый тип идентификации личности пациента PI2. PИдентификация личности пациента
1
99
TD1. .
N° в государственном реестре
..
Идентификация отсутствует
Когда был начат новый курс лечения?
..
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
P PD1. . Пол
1
2
99
Мужской
Женский
Нет данных
PD2.D2. Возраст пациента на момент начала курса лечения
 лет
PD3D3. Где вы проживали большую часть времени в течение последних 30 дней?
1
По определенному месту жительства
2
В разных местах
3
На улице
4
В лечебном учреждении  Переходите к вопросу PD6
5
В тюрьме
 Переходите к вопросу PD6
88
В другом месте:
99
Нет данных
PD4.D4. С кем вы проживали большую часть времени в течение последних 30 дней?
1
Один (одна)
2
С мужем/женой
3
С родителем/родителями
4
С другими членами семьи
5
С друзьями или другими лицами (без родственной связи)
88
Другое
99
Нет данных
Формуляр TDI - Версия основной 3.0
Стр. 1 из 4
PD5..
Жили ли с вами в течение последних 30 дней дети в возрасте до 18 лет, за которых вы несли
ответственность?
1
Да
2
Нет
99
Нет данных
PD6.D6. Назовите высшую степень полученного вами образования.
1
Отсутствует
2
Начальная школа
3
Средняя школа
4
Высшее образование/университет
88
Другое
99
Нет данных
PD7.D7. Какова была ваша занятость в течение
последних 30 дней?
1
Постоянная работа
2
Периодическая работа
3
Безработный
4
Школьник/студент/курсы
повышения квалификации
5
Неработоспособность
6
Домохозяин/домохозяйка
7
Пенсионер/человек
предпенсионного возраста
88
Другое
99
Нет данных
P PD8.8. Каков был ваш основной источник доходов
в течение последних 30 дней?
1
Зарплата/трудовые доходы
2
Пособие по безработице
3
Стипендия
4
Пособие по болезни или по
инвалидности
5
Минимальная зарплата или пособие
общественного центра социальной
помощи
6
Детское пособие
7
Пенсия/пенсия вдовца
8
Собственные доходы отсутствуют
88
Другое
99
Нет данных
ОПИСАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
TD2.D2. Кто (человек или учреждение) подсказал вам пройти этот курс лечения?
1
Я сам(а)
2
Член семьи
3
Друг
4
Терапевт
5
Центр для токсикоманов (стационарный или передвижной)
6
Больница (общего профиля или психиатрическая)
7
Другая медицинская или социальная служба
8
Полиция/ судебное ведомство/суд по исполнению наказаний
88
Другое
99
Нет данных
TD3.
Проходили ли вы ранее лечение в связи с проблемами зависимости от психоактивных веществ?
1
Да
2
Нет
 Переходите к вопросу AP1
99
Нет данных
 Переходите к вопросу AP1
TD4TD4. Проходили ли вы когда-либо курс заместительной терапии?
1
Да
2
Нет
 Переходите к вопросу AP1
99
Нет данных
 Переходите к вопросу AP1
Формуляр TDI - Версия основной 3.0
Стр. 2 из 4
TD5. 5. Какой тип заместительной терапии вы проходили?
1
Метадоновая
2
Бупренорфиновая
3
С применением других опиатов
88
Другие типы заместительной терапии:
99
Нет данных
TD6.D6. В каком возрасте вы прошли первый курс заместительной терапии?
лет
ОПИСАНИЕ ЗАВИСИМОСТИ
AP1.P1. Какие психоактивные вещества доставляют вам проблемы в данный момент?

Опиаты (категория)
11
Героин
40
12
Метадон (не в качестве лекарства)
13
Бупренорфин (не в качестве
лекарства)
14
Фентанил (незаконно/не в
качестве лекарства)
15
Другие опиаты:
50
20
Кокаин (категория)
21
Кокаин в виде порошка
22
Крэк-кокаин
23
Другие виды кокаина:
60
30
Стимулирующие вещества, помимо
70
кокаина (категория)
31
Амфетамин
32
Метамфетамин
33
MDMA или производные
80
вещества
88
34
Мефедрон
35
Другие стимулирующие вещества:
10
Снотворное или седативные (категория)
41
Барбитураты
42
Бензодиазепин
43
ГОМК/ГБЛ
44
Другие виды снотворного:
Галлюциногены (категория)
51
ЛСД
52
Кетамин
53
Другие виды галлюциногенов:
Летучие вещества наркотического действия
Каннабис (категория)
71
Марихуана (растение)
72
Гашиш (смола)
73
Другие виды каннабиса:
Алкоголь
Другое
AP2.P2. Какое из веществ главным образом побудило вас начать этот курс лечения?
1
Основное вещество:
2
Невозможно определить
 Переходите к вопросу AP6
99
Нет данных
 Переходите к вопросу AP6
AP3. P3. Каким образом вы обычно принимали это вещество в течение последних 30 дней?
1
Инъекция
2
Курение/вдыхание
3
Употребление внутрь/выпивание
4
Нюхание
88
Другое
99
Нет данных
Формуляр TDI - Версия основной 3.0
Стр. 3 из 4
AP4.P4. Как часто вы обычно принимали это вещество в течение последних 30 дней?
1
Не принимал(а) в течение последних 30 дней
2
1 день в неделю или реже
3
2-3 дня в неделю
4
4-6 дней в неделю
5
Каждый день
99
Нет данных
AP5.P5. В каком возрасте вы впервые попробовали это вещество?
лет
AP6AP6. Вы когда-либо вкалывали себе психоактивное вещество (вне зависимости от конкретного типа
вещества)?
1
Да
2
Нет
 Конец опроса
99
Нет данных  Конец опроса
AP7. P7. В каком возрасте вы впервые вкололи себе психоактивное вещество?
лет
AP8.P8. Когда вы в последний раз вкололи себе психоактивное вещество?
1
В течение последних 30 дней
2
В прошлом году
3
Более года назад
99
Нет данных
AP9P9. Пользовались ли вы когда-либо одной иглой или шприцем совместно с другими людьми?
1
Да
2
Нет
 Конец опроса
99
Нет данных
 Конец опроса
AP10.0. Когда вы в последний раз пользовались одной иглой или шприцем совместно с другими людьми?
1
В течение последних 30 дней
2
В прошлом году
3
Более года назад
99
Нет данных
Конец опроса
Формуляр TDI - Версия основной 3.0
Стр. 4 из 4