Анкета Образ жизни и информированность пациента о

БУ ЧР «Республиканский Центр восстановительной медицины и реабилитации» МЗиСР, г.Чебоксары
АНКЕТА
Образ жизни и информированность пациента о факторах, влияющих на его здоровье
(заполняется самим пациентом после завершения приёма у врача в поликлинике и в офисе ВОП
Уважаемый пациент!
Просим Вас ответить на вопросы анонимной анкеты. Ваше мнение будет учтено
при составлении профилактических программ в Чувашии и оценке их реализации
Инструкция по заполнению анкеты
Прочитайте вопрос и варианты ответов на него. Затем обведите кружком номера
ответов, с которыми Вы согласны, и, если нужно, напишите свой вариант ответа.
На вопросы №№ 1-7 отвечать обязательно, иначе нельзя будет провести анализ!
Вначале сообщите, пожалуйста, сведения о себе
1.Ваш возраст? ____ лет
5.Есть ли у Вас дети до 18 лет?
2.Ваш пол: 1.Мужской
1.Да
2.Женский
2.Нет
3.Ваше образование:
6.Ваше местожительство:
1.Начальное, неполное среднее
1.г.Чебоксары
2.Среднее
2.Другой город, посёлок городск. типа
3. Среднее специальное
3.Сельское поселение
4.Незаконченное высшее
7.Ваша социальная группа:
5.Высшее
1.Учащиеся, студенты
2.Работающее население
4.Ваше семейное положение:
1.Женат (замужем)
3.Пенсионеры
2.Разведен (а)
4.Безработные
3.Холост (ая)
5.Домохозяйки
4.Вдовец, вдова
6.Другое (напишите) _____________
Переходите к вопросу №5 = >
Переходите к вопросу №8
=>
Теперь опишите состояние своего здоровья
8.Оцените своё здоровье
10. Ваши показатели здоровья?
1.Очень хорошее
а).Масса тела
1. ___ кг
2.Хорошее
2.Не знаю
3.Удовлетворительное
б).Рост
1.___ см
4.Плохое
2.Не знаю
5.Очень плохое
в).Индекс массы тела 1. ___ кг/м
6.Затрудняюсь ответить
2.Не знаю
г).Артериальное давление:
9.Сколько раз Вы обращались к врачу,
по любым поводам, в поликлинику (офис
врача общей практики) за последние 12
месяцев?
1.Сегодня обратился впервые
2.Два раза
3.Три раза
4.Четыре раза
5.Пять и более раз
Переходите к вопросу №10 = >
1.Максимальное ____ мм.рт.ст.
Минимальное ____ мм.рт.ст.
2.Не знаю
д).Уровень глюкозы в крови
1.__ ммоль/л
2.Не знаю
е).Уровень холестерина в крови
1. ___ ммоль/л
2.Не знаю
Переходите к вопросу №11 = >
Продолжение анкеты на следующей странице!
1
Оцените параметры своего здоровья и Вашу медицинскую активность
11.Оцените показатели Вашего здоровья? 12.Когда Вы проходили последний раз?
a).Индекс массы тела:
а).Маммографию (для женщин с 40 лет):
1.В норме, 2.Ниже, 3.Выше, 4.Не знаю
1.2010г., 2.2011г., 3.2012г. 4.Не помню
б).Величина артериального давления:
1.В норме, 2.Ниже, 3.Выше, 4.Не знаю
в).Уровень глюкозы в крови
1.В норме, 2.Ниже, 3.Выше, 4.Не знаю
г).Уровень холестерина в крови
1.В норме, 2.Ниже, 3.Выше, 4.Не знаю
Переходите к вопросу №12 = >
б).Осмотр у гинеколога (для женщин):
1.2010г., 2.2011г., 3.2012г. 4.Не помню
в).Флюорографию:
1.2010г., 2.2011г., 3.2012г. 4.Не помню
г).Осмотр у стоматолога
1.2010г., 2.2011г., 3.2012г. 4.Не помню
Переходите к вопросу №13 = >
Теперь расскажите о своём образе жизни
13.Какие факторы поведения и среды на сегодня вредно влияют на Ваше здоровье?
1.Курение (моё активное потребление табака)
2.Частое (еженедельное) употребление алкоголя (в т. ч. пива)
3.Несвоевременное обращение к врачу, злоупотребление лекарствами
4. Просмотр телепередач (более 2 час. в день), компьютерная зависимость
5.Неправильное (нерегулярное, несбалансированное) питание
6.Избыточный вес
7.Психо-эмоциональный стресс
8.Недостаточная физическая активность (гиподинамия)
9.Плохие жилищные условия
10.Недостаток материальных средств к существованию
11.Вредные условия работы
12.Недостаточный отдых, в т.ч. поздний (после 22.00 час.) отход ко сну
13.Другие (напишите) ____________________________________________
14.Какие методы самооздоровления Вы используете?
1.Регулярно (3-4 раз в неделю не менее 30 минут) занимаюсь физкультурой
2.Соблюдаю режим питания, сна и отдыха
3.Аутотренинг (методика нервно-мышечной релаксации)
4.Питаюсь разнообразно, не переедаю, ограничиваю приём солёного и жирного
5.Забочусь об экологии жилища, качестве воды и безопасности пищи
6.Занимаюсь по индивидуальной комплексной программе самооздоровления
7.Регулярно (не менее 2 раз в неделю) принимаю душ, ванну, моюсь в бане
8.Соблюдаю питьевой режим
9.Другие (напишите) ______________________________________________
15.Какие задачи по укреплению здоровья Вы собираетесь решaть?
1.Нормализовать вес, артер. давление, содержание в крови сахара и холестерина
2.Исправить осанку, укрепить костно-мышечный корсет, повысить физ. активность
3.Отказаться от злоупотребления алкоголем, табакокурения
4.Перейти на сбалансированное и регулярное (4-5 раз в день) питание
5.Избавиться от пищевых пристрастий (к жирному, сладкому, перееданию и т.д)
6.Повысить стрессоустойчивость, соблюдать режим сна, труда и отдыха
7.Улучшить материально-бытовые условия
8.Перейти на употребление чистой питьевой воды и безопасных продуктов
9.Другие (напишите) ____________________________________________
Продолжение анкеты на следующей странице!
2
Расскажите о медицинских услугах, полученных Вами в поликлинике и офисе ВОП
16.Какова цель Вашего сегодняшнего 18.Что Вам рекомендовал врач по
визита в поликлинику, офис врача изменению Вашего образа жизни?
(возможно несколько ответов)
обшей практики?
(возможно несколько ответов)
1.Позаниматься в Школе здоровья
1.Обратился по поводу лечения
2.Обратиться в кабинет медпрофилактики
2.Профмедосмотр
3.Выдал советы общего характера
3.Диспансеризация
4.Дал индивидуальные рекомендации
4.Диагностическое исследование
5.Направил в Центр здоровья
5.Консультация, получение рецепта
6.Другое (напишите) ______________
6.Другое (напишите) ______________
7.Я не получал никаких рекомендаций
17.Интересовался ли сегодня врач 19.Известно ли вам об открытии в
Вашим образом жизни, в том числе г.Чебоксары Центров здоровья?
1.Да, я обследовался в Центре здоровья
выполнением
профилактических
2.Мне известно о Центрах здоровья
рекомендаций?
1.Да
3.Нет
2.Нет
Переходите к вопросу №18 = >
Переходите к вопросу №20 = >
Дайте вашу оценку профилактическим обследованиям
20. Если в 2010-12гг. Вы проходили 22. Если Вы обследовались в Центре
диспансеризацию, то удовлетворены ли здоровья, то остались ли Вы довольны?
1.Да, я доволен (а)
Вы её результатами?
1.Да, удовлетворён (а)
2.Больше удовлетворен (а), чем нет
2.Больше удовлетворен (а), чем нет
3.Не полностью удовлетворен (а)
3.Не полностью удовлетворен (а)
4.Затрудняюсь ответить
4.Затрудняюсь ответить
5.Не доволен (а)
5.Не удовлетворен (а)
23. Какие предложения дал Вам врач
Центра здоровья после обследования?
6.Я не проходил диспансеризацию
(можно несколько ответов)
1.Взять консультацию у узких специалистов
21.Что было Вам предложено по 2.Пройти дополнительное обследование
3.Получить восстановительное лечение
результатам диспансеризации?
(возможно несколько ответов)
4.Посещать Школы здоровья
1.Меня поставили на диспансерное
5.Выполнять его письменные рекомендации
наблюдение в связи с заболеванием
6.Другое (напишите) _______________
2.Пройти дополнительное обследование, 24.Как изменились условия Вашей жизни
проконсультироваться у специалистов и Ваше поведение в 2010-2012гг.?
(возможно один-два ответа)
3.Выполнять рекомендации врачей
1.Мои условия жизни улучшились
по изменению образа жизни
2.Моё поведение стало более здоровым
4.Обследоваться в Центре здоровья
3.Образ жизни не изменился
5.Посещать занятия Школы здоровья
4.Мои условия жизни ухудшились
6.Другое (напишите) _______________
5.Моё поведение стало менее здоровым
Переходите к вопросу № 22 = >
Переходите к вопросу № 25 = >
Продолжение анкеты на следующей странице!
3
Что Вам известно о Школах здоровья для здоровых, или для пациентов?
25.Имеются ли в Вашей поликлинике
(офисе ВОП) школы здоровья?
1.Да
2.Нет
3.Не знаю
26.Обучались ли Вы в школе здоровья
при поликлинике, или офисе врача
общей практики?
1.Да, в последние
три года
2.Да, более трёх лет назад
3.Нет
27.Если Вы обучались в школе здоровья,
как это повлияло на Ваше здоровье?
1.Здоровье существенно улучшилось
2.Здоровье немного улучшилось
3.Здоровье стабилизировалось
Переходите к вопросу № 28 = >
28.Посещали ли Вы
медицинский
интернетпортал «Здоровая Чувашия»?
1.Да
2.Нет
3.Не слышал о таком
4.У меня нет доступа в Интернет
29.Известно ли Вам о виртуальных
школах
здоровья,
созданных
на
медпортале «Здоровая Чувашия»?
1.Да, известно
2.Нет
30.Посещаете ли Вы виртуальную школу
здоровья на медицинском портале?
1.Да, постоянно
2.Да, время от времени
3.Нет
Переходите к вопросу № 31 = >
Ответьте на вопросы по информированию об основах здорового образа жизни
31.Из каких источников Вы получаете 33.Каких знаний об основах здорового
знания о способах сохранения и образа жизни Вам недостаёт?
(возможно несколько ответов)
укрепления здоровья?
(возможно несколько ответов)
1.О правильном питании
1.Медработники
2.О приёмах психопрофилактики и
2.Члены семьи и родственники
правилах психогигиены
3.Друзья и знакомые
3.О самоконтроле за самочувствием
4.Книги, газеты и журналы
при занятиях физкультурой, спортом
5.Телевидение
4.О преодолении вредных привычек
6.Радио
5.О гигиене жилища и быта
7.Интернет
6.О правилах закаливания
8.Школы здоровья
7.Другое (напишите) ___________
32.Какие источники знаний о способах 34.Назовите удобные для Вас формы и
сохранения и укрепления здоровья Вы средства информирования о здоровье?
(возможно несколько ответов)
предпочитаете?
(возможно несколько ответов)
1.Консультации медработника
1.Медработники
2.Лекции специалистов
2.Члены семьи и родственники
3.Занятия в школе здоровья в поликлинике
3.Друзья и знакомые
4.Занятия в виртуальной школе здоровья
4.Книги, газеты и журналы
5.Листовки, памятки, буклеты,
5.Телевидение
брошюры
6.Радио
6.Из СМИ (ТВ,радио, газеты, журналы)
7.Интернет
7.Из Интернет
8.Школы здоровья
8.Другое (напишите) ______________
Переходите к вопросу №33 = >
Переходите к вопросу №35 = >
35.Дата заполнения анкеты ___ ____ 2012 г.
Благодарим Вас за участие в опросе!
Далее анкета заполняется медработником.
Наименование ЛПУ и ОВП__________________________ Название города, района ________________
4