Сохранить - Управление качеством в здравоохранении

Электронный журнал
Контроль и надзор
Медико-экономическая экспертиза в обязательном медицинском страховании
Лебедева А.М.
канд. мед. наук, главный специалист Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав
застрахованных
Промин М.Е.
начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи мурманского филиала ООО
«Альфастрахование - ОМС»
Шкитин С.О.
специалист Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных
в статье приведен анализ основных нормативных документов, регламентирующих
проведение медико-экономической экспертизы, предложена методика проведения,
приведены критерии для выявления оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
Ключевые слова: экспертная деятельность в обязательном
медицинском страховании, медико-экономическая экспертиза,
методика медико-экономической экспертизы, основания для
отказа в оплате медицинской помощи, критерии выявления
оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» медико-экономическая экспертиза является одной
из форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи.
Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков
оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации
медицинской организации (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
утвержденный приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (далее — приказ
ФОМС № 230), определяет объем ежемесячных плановых медико-экономических
экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи
не менее: 8% — стационарной медицинской помощи, 8% — медицинской помощи,
оказанной в дневном стационаре, 0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи.
Письмом ФОМС от 24.12.2012 № 9939/ 30-и «О порядке контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи» установлены ежемесячные
объемы медико-экономических экспертиз для скорой медицинской помощи — не менее
1,5% от случаев оказания скорой медицинской помощи от числа принятых к оплате счетов
по случаям оказания медицинской помощи. На один миллион застрахованных граждан
страховыми медицинскими организациями проводится порядка ста тысяч медикоэкономических экспертиз в год
Основные документы, регламентирующие медико-экономическую экспертизу:



Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ);
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный приказом ФОМС № 230;
Письмо ФОМС от 24.12.2012 № 9939/ 30-и «О порядке контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи».
Поскольку проведение медико-экономической экспертизы не предполагает оценки
правильности выбора технологии диагностики, лечения и профилактики, то согласно
Закону № 326-ФЗ ее проводит специалист — эксперт страховой медицинской
организации. Этим же законом установлены требования к специалисту — эксперту: это
должен быть врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет
и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования.
Выделяют целевую медико-экономическую и плановую медико-экономическую
экспертизы, которые различаются выборкой страховых случаев. При плановой медикоэкономической экспертизе используется случайная выборка либо тематическая выборка
случаев (группа случаев однородных по нескольким параметрам — нозологическая форма,
вид медицинской помощи, стоимость и т. д.). Для проведения целевой медикоэкономической экспертизы страховые случаи отбираются по следующим основаниям:
а) повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при
оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной
госпитализации;
б) заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50%
от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех
застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует
утвержденный стандарт медицинской помощи;
в) получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность
медицинской помощи в медицинской организации.
В среднем на 1 млн застрахованных за год проводится 95 000 плановых и 5000
тематических медико-экономических экспертиз.
Согласно Закону № 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу
экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической
экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять
экспертам запрашиваемую ими информацию
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
утвержденный приказом ФОМС № 230, устанавливает сроки предоставления медицинской
организацией в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса
медицинской, учетно-отчетной и прочей документации, при необходимости — результатов
внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
В основе методики проведения медико-экономической экспертизы лежит сравнение
первичных медицинских документов страхового случая с данными счетов — реестров,
поданных на оплату в страховую медицинскую организацию, нормами, установленными
Законами № 326-ФЗ, № 323-ФЗ, а также подзаконными актами (постановлениями
Правительства РФ, приказами Минздрава России, приказами органов управления
здравоохранением субъектов РФ и др.).
Если специалист-эксперт при проведении медико-экономической экспертизы выявляет
несоответствие первичных медицинских документов счетам — реестрам, учетно-отчетной
документации медицинской организации, нормам федеральных законов, подзаконных
актов, то он должен определить их принадлежность к типовым основаниям для отказа
в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию). Достаточно часто это вызывает
затруднения, поскольку основания для отказа в оплате медицинской помощи не имеют
четких критериев верификации, установленных нормативными документами. Нередко
одинаковое несоответствие одному и тому же нормативному документу различными
экспертами определяется как разные основания для отказа в оплате медицинской помощи,
что некорректно, т. к. делает оценку субъективной и приводит к спорам между
медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, а также
последними и территориальными фондами ОМС. Для решения данной проблемы
мы разработали критерии для верификации оснований для отказа в оплате медицинской
помощи, которые приведены в таблице.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи используемых при
медико-экономической экспертизе и критерии их применения
Формулировка основания
Код
для отказа в оплате
из приложения 8 приказа
Критерии применения
Условие применения
критериев
ФОМС № 230
Наличие запроса СМО первичной
медицинской документации
из МО (с подтверждением
получения входящим номером,
Непредставление первичной
медицинской документации,
подтверждающей факт
4.1.
оказания застрахованному
лицу медицинской помощи
в медицинской организации
без объективных причин
отметкой о получении,
уведомлением о вручении
почтового отправления).
Отсутствие первичного
медицинского документа
выявлено при передаче
первичных медицинских
документов из МО в СМО
и зафиксировано в акте приемапередачи первичных медицинских
документов, подписанном
представителями МО и СМО,
Одновременно
либо предоставление МО в СМО
иного документа
с несоответствием Ф. И. О., даты
рождения, адреса, дат оказания
помощи, специальности, диагноза,
кода лечащего врача.
Отсутствие обязательных
разделов в первичной
медицинской документации:
жалоб, анамнеза, общего
Дефекты оформления
первичной медицинской
документации,
препятствующие
проведению экспертизы
4.2.
качества медицинской
помощи (невозможность
оценить динамику состояния
здоровья застрахованного
лица, объем, характер
и условия предоставления
медицинской помощи)
осмотра, локального статуса,
осмотра заведующего
отделением, осмотра
консультантов (при
необходимости), дневников,
этапных эпикризов, выписного или
посмертного эпикризов,
протоколов исследований,
Достаточно любого
из критериев
протоколов операций, протоколов
вскрытий, копий протоколов
констатации смерти больного.
Отсутствие Ф. И. О. пациента
на температурных листах, листах
назначений, вкладышах в карту
амбулаторного больного.
Необоснованное сокращение
записей.
4.3.
Отсутствие в первичной
Отсутствие информированного
документации:
добровольного согласия или
информированного
отказа застрахованного лица
добровольного согласия
от вмешательства.
застрахованного лица
Информированное добровольное
на медицинское
согласие или отказ не содержат
вмешательство или отказа
один из пунктов: Ф. И. О.
застрахованного лица
больного, подписи больного,
от медицинского
подписи врача. Информированное из критериев
вмешательства и (или)
добровольное согласие или отказ
письменного согласия
содержат ссылки
на лечение,
на недействующие
в установленных
законодательные акты.
законодательством
В информированном
Российской Федерации
добровольном согласии или
случаях
отказе отсутствует перечень услуг
Достаточно одного
(либо ссылка на перечень услуг),
на которые соглашается или
от которых отказывается пациент.
Не получено информированное
добровольное согласие
на инвазивные манипуляции
(а также анестезию при
манипуляции) во время
стационарного лечения, на забор
крови на исследование на ВИЧинфекцию, осмотр психиатра,
осмотр нарколога и т. п.
Наличие письменного заявления
застрахованного лица, что услуга
МО не оказана, при наличии
4.4.
Наличие признаков
записи в первичных медицинских
фальсификации
документах. Отсутствие
медицинской документации
подтверждения об оказании
(дописки, исправления,
услуги МО в учетно-отчетных
«вклейки», полное
документах медицинской
переоформление истории
организации (различные
болезни, с умышленным
журналы). Несоответствие данных из критериев
искажением сведений
выписки из карты стационарного
о проведенных
больного с данными карты
Достаточно одного
диагностических и лечебных стационарного больного. Наличие
мероприятиях, клинической
копии истории болезни,
картине заболевания)
содержащей иные данные
относительно клиники
заболевания, диагностики
и лечения
Дата оказания медицинской
4.5.
помощи,
Наличие записей в первичной
зарегистрированная
медицинской документации,
в первичной медицинской
подтверждающих оказание услуг
документации и реестре
специалистом в период его
счетов, не соответствует
отсутствия в МО, согласно
Единственный критерий
табелю учета рабочего
сведениям табеля учетного
применения
времени врача (оказание
времени врача (командировка,
медицинской помощи
обучение, официальные
в период отпуска, учебы,
выходные, ежегодный отпуск и т.
командировок, выходных
п.)
дней и т. п.)
4.6.1. включение в счет на оплату
Реестр МО содержит койко-дни,
Обязательно соблюдение 2
медицинской помощи
пациенто-дни, посещения, иные
условий: условия 1 и любого
и реестр счетов посещений,
услуги; Первичная медицинская
из условий 2–4
койко-дней и др.,
документация не содержит
не подтвержденных
подтверждения оказания
первичной медицинской
имеющихся в реестре
документацией
медицинских услуг. Первичная
медицинская документация
содержит услугу несовпадающую
по одному из критериев: дата
оказания услуги, сроки
ее оказания, специальность,
диагноз. Отсутствие дневниковых
записей в первичных медицинских
документах при оказании
стационар-замещающей помощи
несоответствие сроков
Реестр счетов содержит
лечения, согласно
соответствующие медицинские
первичной медицинской
услуги в конкретный период
4.6.2. документации,
времени. Первичная медицинская
застрахованного лица
документация содержит
срокам, указанным
соответствующие услуги,
в реестре счета
но с другими датами
Одновременно при этом:
если реестр содержит
меньшее количество койкодней, пациенто-дней,
посещений и иных услуг, чем
первичная медицинская
документация, — дефект
не применяется
Реестр содержит медицинские
услуги гражданину, которые
поданы как подлежащие оплате
из средств ОМС. В первичной
Включение в реестр счетов
видов медицинской помощи,
5.3.1. не входящих
в Территориальную
программу ОМС
медицинской документации
выявлено оказание видов
помощи, не входящих
в Территориальную программу,
Одновременно
либо помощи по нозологическим
формам (исходя из формулировки
основного диагноза или
соответствующего кода МКБ),
которые не подлежат оплате
из средств ОМС
5.3.3.
Включение в реестр счетов
Реестр содержит запись
случаев оказания
об оказании медицинской помощи.
медицинской помощи,
Первичная медицинская
подлежащих оплате
документация подтверждает факт
из других источников
оказания медицинской помощи
финансирования (тяжелые
по поводу травмы. В первичных
Одновременно
несчастные случаи
медицинских документах указано,
на производстве,
что данная травма получена
оплачиваемые Фондом
на производстве
социального страхования)
Включение в реестр счетов
случаев оказания
медицинской помощи
5.5.1.
по видам медицинской
деятельности,
отсутствующим
в действующей лицензии
Несоответствие медицинских
услуг, поданных на оплату
в составе реестра, видам
медицинской деятельности,
Единственный критерий
применения
указанным в лицензии
медицинской организации
Предоставление на оплату
реестров счетов, в случае
нарушения лицензионных
условий и требований при
оказании медицинской
помощи: данные лицензии
5.5.3.
не соответствуют
Расхождение фактического
фактическим адресам
адреса оказания медицинской
осуществления медицинской помощи с адресами в лицензии
организацией
Единственный критерий
применения
МО.
лицензируемого вида
деятельности и др.
(по факту выявления,
а также на основании
информации
лицензирующих органов)
Включение в реестр счетов
wВ первичной медицинской
случаев оказания
документации содержатся записи,
медицинской помощи
подтверждающие факт оказания
специалистом, не имеющим соответствующей медицинской
5.6.
сертификата или
помощи. Срок действия
свидетельства
сертификата специалиста истек
об аккредитации
или сертификат специалиста
по профилю оказания
на момент оказания помощи
медицинской помощи
отсутствовал
Стоимость отдельной
Медицинской организацией
услуги, включенной в счет,
поданы несколько услуг за один
5.7.3. учтена в тарифе на оплату
период. Одна из услуг входит
медицинской помощи другой в состав другой услуги. Услуга,
услуги, также
входящая в состав комплексной
Одновременно
Одновременно
предъявленной к оплате
услуги, подана позднее или
медицинской организацией
одновременно с комплексной
услугой. Факт оказания услуг
подтвержден первичной
медицинской документацией
Единственный критерий
применения, при этом: 1.
В случаях, если сроки
не подтверждаются
первичной медицинской
документацией — санкции
накладываются
на медицинскую
Включения в реестр счетов
организацию, в первичных
медицинской помощи: —
медицинских документах
амбулаторных посещений
которой выявлено нарушение
в период пребывания
сроков оказания услуг. 2.
застрахованного лица
В случаях если первичная
в круглосуточном
медицинская документация
стационаре (кроме дня
поступления и выписки
из стационара, а также
консультаций в других
медицинских организациях
5.7.5. в рамках стандартов
медицинской помощи); —
пациенто-дней пребывания
застрахованного лица
в дневном стационаре
в период пребывания
пациента в круглосуточном
стационаре (кроме дня
поступления и выписки
из стационара, а также
консультаций в других
медицинских организациях)
подтверждает факт оказания
В реестрах различных или одной
стационарной
медицинской организации
и поликлинической помощи,
содержатся посещения
то санкции накладываются
поликлиники в период
на медицинскую
пребывания в круглосуточном
организацию, оказавшую
стационаре либо одномоментное
поликлиническую помощь
пребывание в дневном
(за исключением случаев
и круглосуточном стационаре
оказания неотложной
специализированной помощи
в амбулаторных условиях
или в приемном отделении
иной медицинской
организации). 3. В случаях
если по данным первичной
медицинской документации
сроки оказания медицинской
помощи в стационаре
и дневном стационаре
соответствуют реестрам,
то санкции накладываются
на медицинскую
организацию, которая начала
оказывать стационарную
помощь первой. 4. При
выявлении факта
фальсификации первичной
медицинской документации
санкции накладываются
на медицинскую
организацию, в первичных
медицинских документах
которой выявлен факт
фальсификации
Единственный критерий
применения при этом: 1.
В случаях, если сроки
не подтверждаются
первичной медицинской
документацией — санкции
накладываются
на медицинскую
организацию, в первичных
медицинских документах
которой выявлено нарушение
Включение в реестр счетов
сроков. 2. В случаях если
нескольких случаев
оказания стационарной
В счетах реестров одной или
медицинской помощи
разных медицинских организаций
5.7.6. застрахованному лицу
имеет место оказание
в один период оплаты
стационарной помощи в одни
с пересечением или
и те же сроки
совпадением сроков
лечения
по данным первичной
медицинской документации
сроки оказания медицинской
помощи соответствуют
реестрам, то санкции
накладываются
на медицинскую
организацию, которая начала
оказывать помощь первой. 3.
При выявлении факта
фальсификации первичной
медицинской документации
санкции накладываются
на медицинскую
организацию, в первичных
медицинских документах
которой выявлен факт
фальсификации
Несоответствия первичной медицинской документации сведениям, содержащимся в счетереестре, учетно-отчетной документации медицинской организации, и нормам, изложенным
в федеральном законодательстве и подзаконных актах, сравниваются с критериями,
изложенными в колонке «критерии применения». Выявленные критерии основания для
отказа в оплате медицинской помощи рассматриваются в рамках условий их применения
в колонке «условие применения критериев». В случае соответствия условиям применения
считаем основание для отказа в оплате медицинской помощи подтвержденным и отражаем
его при заполнении экспертной документации, предусмотренной приказом ФОМС № 230.
При наличии нескольких подтвержденных оснований для отказа в оплате медицинской
помощи по одному и тому же страховому случаю СМО вправе выбрать любое из них для
наложения санкций. При этом СМО вправе указать весь перечень выявленных оснований
в экспертной документации
Использование единых критериев позволит унифицировать подходы к экспертной оценке
нарушений, выявленных при медико-экономической экспертизе.
Согласно п. 19 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом
составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается
в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской
организации / территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Результаты медико-экономической экспертизы оказывают существенное влияние
на объем последующих проверок. Так, Порядок организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию предусматривает, в случае если в течение
месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании
медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи,
по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце
объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской
помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим
месяцем
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФОМС № 230,
предусматривает согласование СМО результатов медицинских экспертиз с МО.
Согласование возможно как без разногласий, так и с наложением штрафных санкций
и удержаний, однако в последнем случае предусмотрена возможность конструктивного
двустороннего диалога, при этом дана возможность обсуждать результаты в течение 15
рабочих дней. Если за этот срок договоренности не достигнуты, то вступают в силу
механизмы, предусмотренные ст. 42 Закона № 326-ФЗ, которая предусматривает
обращение медицинской организации в Территориальный фонд ОМС по результатам
экспертизы. Если МО не согласна с решением ТФОМС, то предусмотрено и разрешение
подобных споров в судебном порядке, чем нередко на практике пользуются МО.
Выводы
1. Порядок проведения и организация медико-экономической экспертизы в обязательном
медицинском страховании в полной мере регламентируются законодательством
и подзаконными актами.
2. Методика проведения медико-экономической экспертизы в полной мере
не регламентируется и требует единого подхода к верификации оснований для отказа
в оплате медицинской помощи.
3. Единая методика проведения медико-экономической экспертизы позволит сделать
экспертизу более объективной и исключит субъективизм в применении оснований для
отказа в оплате медицинской помощи.