Условия осуществления деятельности в сфере обязательного

Условия осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования.
(для медицинских организаций при формировании реестра МО).
1.
Медицинская помощь оказывается в рамках Территориальной программы
обязательного
медицинского
страхования
(далее
ОМС)
бесплатно.
Территориальная программа ОМС ежегодно утверждается постановлением
Правительства Республики Саха (Якутия) в составе Программы государственных
гарантий
оказания населению Республики Саха (Якутия) бесплатной
медицинской помощи.
2.
В соответствии с приказом Территориального фонда ОМС Республики Саха
(Якутия) (далее ТФОМС РС (Я)) № 2 от 11.01.2011г. «О централизации приема
реестров оказанных медицинских услуг» и «Регламентом информационного
взаимодействия по приему, обработке реестров медицинских услуг»,
утвержденного приказом ТФ ОМС РС (Я) № 492 от 09.12.2009г.:
2.1.Медицинские организации ( МО) должны формировать реестры медицинских
услуг с 21 числа по 20 число отчетного месяца.
2.2.Предоставлять реестры медуслуг в электронном виде в ТФ ОМС РС (Я)
ежемесячно до 25 числа отчетного месяца.
2.3.Предоставлять реестры медуслуг за оказанные
медицинские услуги
застрахованным за пределами республики и иногородним гражданам РФ.
3.
Оплата медицинской помощи производится согласно Генеральному
(тарифному) соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме
территориальной Программы ОМС.
4.
В соответствии с требованиями п.17 ч. 7 ст.34, ч.ч. 5 и 6 ст. 44, ч. 4 ст. 47 ФЗ
326-ФЗ, федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных
данных», 27 июля 2006 года, федерального закона от 27.07.2006 г. №149-ФЗ «Об
информации, информационных технологиях и о защите информации» и
федерального закона от 10.01.2002 г. №1-ФЗ «Об электронной цифровой
подписи»:
4.1.МО должны иметь систему защиты персональных данных. Информационное
взаимодействие с ТФОМС РС(Я) должно осуществляться по защищенному
каналу через общедоступную сеть.
4.2.В системе ОМС РС(Я) информационное взаимодействие осуществляется с
применением электронной цифровой подписи. МО необходимо приобрести
лицензии на программные средства и сертификаты по ЭЦП.
5. В соответствии со статьей 33 ФЗ № 326:
5.1.Медицинские организации предоставляют отчетность об использовании
средств обязательного медицинского страхования на оплату оказанной
застрахованному лицу медицинской помощи.
5.2.Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по
состоянию на конец финансового года производится сверка расчетов со СМО, по
результатам
которой составляется акт
о принятии к оплате оказанной
медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между
Сторонами.
6.В соответствии со статьей 15 ФЗ № 326, МО ведут раздельный учет по
операциям со средствами обязательного медицинского страхования.
7. В соответствии со статьями 15 и 17 ФЗ «О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального
закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от
29 ноября 2010 года №313-фз с 1 января 2012 года средства медицинского
страхования будут учитываться на отдельных лицевых счетах бюджетного
учреждения.
8. В соответствии с ФЗ № 326 и приказа ФОМС от 01 декабря 2010г. № 230 «Об
утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию» к контролю объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия
предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений
об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании
предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям
договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию территориальной программе обязательного
медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на
оплату медицинской помощи.
При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев
оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
ежемесячно.
Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к
оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
а) целевой медико-экономической экспертизы;
б) плановой медико-экономической экспертизы.
Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе составляет не
менее:
8% - стационарной медицинской помощи;
8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
В случае, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и /
или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от
числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена
медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа
принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен
быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим
актом по форме, являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием
для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений в
оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора
медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и
установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании
медицинской помощи. Проводится путем проверки соответствия предоставленной
застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам
оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся
клинической практике.
Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.
Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется
договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию и составляет не менее:
в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;
в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа
законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные
соответствующим актом являются основанием для применения к медицинской
организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями
договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате
медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Приказ ФОМС от 01 декабря 2010г. №230 определяет перечень оснований
для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской
помощи) медицинским организациям в случае неисполнения обязательств.
Перечень обязательств медицинской организации и последствия их
неисполнения, влекущие возможность неоплаты определены письмом ФОМС от
15.03.2011г. №1257/30-4/и.
9. В соответствии со ст. 20 ФЗ № 326 МО обязаны размещать на своем
официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах
оказываемой медицинской помощи.
10. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций,
не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации,
утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или
иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.
Начальник орг-метод.отдела Никанорова Т.И.
Орг-метод. отдел
Уварова Р.Р. 40-34-80