общая характеристика работы - Кубанский государственный

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Сериков Сергей Георгиевич
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ
ЖЕЛУДКА
14.01.17 – хирургия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар – 2011
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Кубанский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального
развития
Российской
Федерации
(ГОУ
ВПО
КубГМУ
Минздравсоцразвития России).
Научный руководитель:
Научный консультант:
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
Дурлештер Владимир Моисеевич.
доктор медицинских наук профессор
Могильная Вера Леонидовна.
доктор медицинских наук профессор
Шапошников Александр Васильевич;
доктор медицинских наук профессор
Авакимян Владимир Андреевич.
Ведущая организация:
Государственное учреждение
«Российский научный центр хирургии
им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Защита состоится 17 июня 2011 г. в 10.00 на заседании диссертационного
совета Д 208.038.01 при ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России
по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГОУ ВПО КубГМУ
Минздравсоцразвития России, тел. (861) 262–73–75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КубГМУ
Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан «__» ______ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор
Ю.Р.Шейх–Заде
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Хронические язвы желудка (ХЯЖ)
являются не только медицинской, но и социальной проблемой в связи с
распространенностью
заболевания
и
риском
онкотрансформации
(А.Ф.Черноусов и соавт., 2006; Г.Г. Автандилов, Н.В. Купрюшина, 2007;
С.Di Gregorio et al., 1993; L.E. Hansson et al., 1996). Часто рецидивирующее
течение ХЯЖ, тяжесть осложнений (Г.Н.Соколова, В.Б.Потапова, 2009;
В.К.Гостищев и соавт., 2009; Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009;
В.М.Лобанков, 2010), высокий процент частичной или полной утраты
трудоспособности у наиболее активной части населения вынуждают
исследователей уточнять этиологические и патогенетические аспекты их
возникновения (Н.И.Павлова, С.А.Сергеев, 2003; Е.К.Баранская, 2006;
Я.С.Циммерман, 2008; A.Takagi et al., 2000; J.Wang et al., 2000; T.Vorobjova
et al., 2001).
Наиболее
сложные
труднорубцующиеся ХЯЖ,
терапии
и
требуют
в
патогенетическом
отношении
которые не поддаются консервативной
хирургического
вмешательства
(Ю.И.Калиш,
А.А.Турсуметов, 2009). До сих пор не утверждены алгоритмы ведения
больных с ХЯЖ, включающие медикаментозное и хирургическое лечение
(М.И.Кузин, 2001; Н.А.Яицкий и соавт., 2002; Ю.Н.Стойко и соавт., 2002;
З.Т.Ширинов и соавт., 2005). При выборе хирургического лечения
основными показаниями являются развившиеся осложнения, по поводу
которых
выполняются
не
обоснованно
объемные
оперативные
вмешательства (резекция желудка, стволовая ваготомия) (А.Ф.Черноусов,
П.М.Богопольский, 2000; Д.А.Балалыкин, 2001; А.О.Нестеров и соавт.,
2003; О.В.Зайцев и соавт., 2003; Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009;
N.J.Espat et al., 2004). Это приводит к развитию у пациентов болезней
резецированного,
ваготомированного
желудка,
инвалидизации
4
(С.В.Лохвицкий и соавт., 2001; В.Ф.Наумов и соавт., 2003; C.Shibata et al.,
2004; T. Yamaguchi et al., 2004).
Разработка
и
органосохраняющих,
внедрение
в
реконструктивных,
хирургическую
практику
восстанавливающих
и
корригирующих основные функции гастродуоденального комплекса (ГДК)
операций при ХЯЖ (В.И.Оноприев и соавт., 1995; И.Б.Уваров, 1997;
П.В.Марков, 1997; А.В.Винниченко 1998) позволили обосновать и
расширить показания к их выполнению. Внедрение органосохраняющей
хирургии ХЯЖ соответствует постулату о том, что операция должна
предшествовать
осложнению
язвенной
болезни,
тогда
у
хирурга
сохраняется возможность выполнить адекватную коррекцию анатомофункциональных
изменений
ГДК
(Н.М.Кузин,
Н.Н.Крылов,
1999;
Н.Н.Гурин и соавт., 1999).
Эффективность хирургического лечения у пациентов с ХЯЖ тесно
связана с морфологическими особенностями язвы и характером исходного
состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) до операции. Современная
гистологическая диагностика ХЯЖ по материалам гастробиоптатов
должна давать возможность получать объективные данные о тенденции
неопластической трансформации желудочного эпителия, что способствует
уточнению морфологического диагноза у конкретного больного до
оперативного лечения. Нерешенной остается проблема своевременного
хирургического лечения у пациентов с ХЯЖ до развития функциональной
недостаточности и необратимых процессов в желудке, что явилось
основанием для планирования настоящего исследования.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение
эффективности хирургического лечения пациентов с ХЯЖ на основе
клинико-морфологического
обоснования
показаний
к
выполнению
гастропластики (ГП) и оценки результатов оперативного лечения.
5
Для достижения указанной цели были поставлены следующие
задачи:
1) дать комплексную оценку морфологических и гистохимических
особенностей СОЖ у пациентов с эффективным и неэффективным
консервативным лечением ХЯЖ;
2) уточнить показания к органосохраняющему хирургическому
лечению больных с ХЯЖ;
3) изучить
этапы
формирования
морфологической
и
функциональной ремиссии у пациентов, перенёсших оперативное лечение
методом ГП по В.И.Оноприеву;
4) оценить и сравнить клинические результаты и параметры
качества жизни (КЖ) у больных с ХЯЖ до и после хирургического
лечения.
Новизна результатов исследования
1) Выделены морфологические и гистохимические критерии,
позволяющие прогнозировать малую эффективность консервативного
лечения у пациентов с ХЯЖ на этапе диагностического обследования.
Обоснованы
2)
и
расширены
относительные
показания
к
оперативному лечению ХЯЖ методом ГП по В.И.Оноприеву.
3) Охарактеризована трансформация морфологического статуса
СОЖ после медикаментозного и хирургического лечения ХЯЖ.
4)
Установлены
морфологических
патогенетические
параметров
и
взаимосвязи
показателей
клинических,
КЖ
в
до-
и
послеоперационные периоды.
Теоретическая
результаты
позволяют
значимость
оценить
исследования.
исходные
изменения
Полученные
в
СОЖ,
метапластические и диспластические изменения в периульцерозной зоне.
Это способствует уточнению морфологического диагноза у конкретного
6
больного с ХЯЖ до операции, решению вопросов своевременного
планового оперативного лечения, является основой для мониторинга
пациентов с пренеопластическими изменениями в послеоперационном
периоде и может служить методологическим и патогенетическим
обоснованием комплексного подхода к диагностике и лечению ХЯЖ.
Практическая значимость исследования
1. Выделены предикторы малой эффективности медикаментозного
лечения
ХЯЖ,
которые
позволяют
провести
своевременное
органосохраняющее хирургическое лечение до развития осложнений.
2. Хирургическое лечение ХЯЖ методом ГП по В.И.Оноприеву в
течение 6 месяцев приводит к восстановлению нарушенных функций
пищеводно-желудочного перехода, от 6 месяцев до 2-х лет – редукции
воспалительных
изменений
послеоперационном
периоде
СОЖ
(5-10
и
пищевода.
лет)
В
отдалённом
трансформация
СОЖ
соответствует изменениям СОЖ у больных с гастроэнтерологическими
заболеваниями сопоставимых по полу и возрасту без язвенной болезни в
анамнезе.
3. Пациенты с ХЯЖ после успешной эрадикационной терапии и
планового
хирургического
лечения
с
наличием
III-IV
стадии
атрофического гастрита, толстокишечной метаплазией СОЖ нуждаются в
динамическом диспансерном наблюдении с регулярным эндоскопическим
исследованием в связи с повышенным риском онкотрансформации.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 224
страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием
методики
и
результатов
исследования,
заключения,
выводов,
библиографии (166 источника на русском и 120 на иностранных языках) и
приложений. Работа содержит 52 рисунка и 28 таблиц.
7
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено обследование 115 больных с ХЯЖ в возрасте от 35 до 70
лет (82 мужчины, 33 женщины) находившихся на лечении в Российском
центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) в
2000–2008
годах.
В
дальнейшем
пациенты
наблюдались
в
гастроэнтерологическом отделении специализированного консультативноамбулаторного лечения МУЗ городская больница № 2 «Краснодарское
медицинское лечебно – диагностическое объединение» (КМЛДО). В
результате проспективного динамического наблюдения больные были
разделены на 2 группы. Первая группа (51 человек) – пациенты,
медикаментозное лечение которых было эффективным, и отсутствовали
показания к оперативному лечению. Вторая группа (64 человек) – больные
с неэффективным терапевтическим лечением, в последующем перенёсшие
оперативное лечение методом ГП по В.И. Оноприеву.
H.pylori (HP) – ассоциированная ХЯЖ до включения пациентов в
исследование была выявлена у 58,8% пациентов 1 группы и 75,0%
пациентов
2
эрадикационной
группы.
терапии
Инфицированные
(использовались
больные
схемы,
подвергались
рекомендованные
европейским консенсусом – Маастрихтское соглашение, 2000г.) и
включались в исследование только после излечения от НP-инфекции.
Больные, у которых при поступлении показанием к операции явились
такие осложнения ЯБЖ как кровотечение, прободение, стеноз выходного
отдела желудка были исключены из исследования.
Контрольную группу составили 20 человек (18 мужчин и 2
женщины) в возрасте от 26 до 55 лет – коллеги, обследованные в клинике
и признанные по результатам многочисленных исследований, включая
лабораторные и инструментальные методы, здоровыми.
Условно контрольную группу составили 20 пациентов (12 мужчин и
8 женщин) в возрасте от 45 лет до 70 лет с диспепсическими жалобами, у
которых
в
результате
8
исследования
выявлены
хронические
гастроэнтерологические заболевания (панкреатит, гепатостеатоз, колостаз)
без эрозивно-язвенных повреждений СОЖ в анамнезе. Достоверных
различий по половому, возрастному составу и обсемененности СОЖ НРинфекцией между пациентами условно-контрольной группы и группой
пациентов,
прооперированных
по
поводу
ХЯЖ
методом
ГП
по
В.И.Оноприеву, в отдалённом послеоперационном периоде (от 5,1 до 10
лет) выявлено не было.
Наблюдаемые
морфологическое
больные
и
прошли
функциональное
комплексное
клиническое,
исследование,
включающее:
эндоскопическую и морфологическую оценку биоптатов СОЖ из наиболее
изменённых участков антрального отдела желудка (АОЖ) и фундального
отдела желудка (ФОЖ), дна и краёв хронических язв (6-8 биоптатов);
полипозиционное
рентгенологическое
исследование,
оценивались
параметры КЖ пациентов по опроснику MOS – SF-36. В сложных случаях
использовали
комплексный
эндоскопический
метод
диагностики
-
магнификационную гастроскопию (115-кратное оптического увеличения) с
хромоскопией 0,5% раствором метиленовой сини и эндоскопическое
ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) желудка с прицельной биопсией.
Углублённая морфологическая оценка СОЖ включала гистологическое,
гистохимическое
и
иммуногистохимическое
исследования
гастробиоптатов:
– оценивали степень тяжести фоновых изменений в АОЖ и ФОЖ
(активности, инфильтрации, атрофии, метаплазии), используя визуальноаналоговую шкалу Модифицированной Сиднейской системы (M.L.Dixon et
al., 1996);
– определяли степень и стадию атрофического гастрита в желудке в
целом, используя визуально-аналоговую шкалу, утверждённую решением
9
III съезда Российского общества патологоанатомов (Самара-2009) для
индивидуального прогнозирования кумулятивного риска рака желудка;
– типировали кишечную метаплазию (КМ) на полную (тип I) и
неполную (тип II и III) по характеру гистохимической детекции муцинов в
цилиндрических клетках желудочного эпителия и суммарного выявления
трефоиловых пептидов.
Статистическую обработку полученных данных производили на
IBM – совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием
пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика-6»
для Windows XP (версия 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ эндоскопических данных у пациентов по группам показал,
что язвы тела и угла желудка по малой кривизне встречались во 2 группе
чаще, у 85,9% больных против 54,9% в 1 группе (p<0,05). Язвы желудка у
пациентов до операции (2 группа) по размеру были достоверно чаще
большими (1,1 – 3 см) – 71,9% и гигантскими (более 3 см) – 14%. В 1-й
группе большие язвы диагностировали у 27,4%, гигантские язвы не
выявлены (p<0,05). По данным эндоультразвукового исследования (ЭУЗИ)
пенетрация ХЯЖ была выявлена у 8 пациентов 2 группы. Грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) достоверно чаще встречалась
у пациентов 2 группы по сравнению с больными 1 группы (51,5% и 35,2%,
р<0,05). Проведенный анализ рентгенологической симптоматики и данных
ФГДС свидетельствует о том, что у больных 2 группы преобладали более
тяжелые формы ГПОД - фиксированные (26,5% против 3,9%, р<0,05).
В связи с тем, что пациенты включались в исследование только
после проведения успешной эрадикационной терапии, у всех был
диагностирован неактивный хронический гастрит (ХГ) на фоне воспаления
различной степени выраженности, стадии атрофии, с наличием или без
10
очагов КМ. Такая гистологическая картина демонстрировала отсутствие
или снижение выраженности воспаления в СОЖ под влиянием лечения,
что позволило нам диагностировать истинную стадию атрофии и
дисрегенераторные изменения (КМ), рассматриваемые
по данным
литературы в качестве предраковых изменений.
В 1 группе был диагностирован хронический атрофический гастрит
(ХАГ) АОЖ у 54,9% пациентов, атрофический пангастрит (сочетание
гастрита в АОЖ и ФОЖ) выявлен у 3,9% больных. Во 2 группе ХАГ
встречался у 39 пациентов, из них у 10 человек атрофический пангастрит.
Для оценки выявленного ХАГ, как показателя кумулятивного риска
рака желудка у пациентов с ХЯЖ, мы определили степень и стадию
хронического гастрита, используя визуально-аналоговую шкалу (Самара,
2009) применительно к каждому конкретному больному (рис. 1)
Рис. 1. Степень и стадия хронического гастрита у пациентов с
хроническими язвами желудка.
Примечание: * – p < 0,05 в сравнении с 1 группой больных.
11
Выраженное воспаление III-IV степени выявлено у 5,8% пациентов
1 группы и 19,5% пациентов 2 группы, что требует обязательного решения
вопроса о продолжении проведения медикаментозной терапии этим
пациент. III-IV стадия атрофического гастрита была диагностирована у
12 пациентов (2 и 10 больных, соответственно 1 и 2 группы). Эти
пациенты были включены в группу риска по раку желудка и требовали
динамического эндоскопического контроля с целью проведения вторичной
канцерпревенции по поводу имеющейся ХЯЖ на фоне тяжёлого ХАГ.
При гистологическом исследовании множественных биоптатов (6-8)
из края и дна ХЯЖ мы оценивали наличие следующих микроскопических
признаков (8 биоптатов): фовеолярная гиперплазия, фиброз, атрофия,
метаплазия и дисплазия (таблица 1).
Таблица 1
Морфологические изменения слизистой оболочки краёв
и дна хронической язвы у больных
с хронической язвенной болезнью желудка
Группы больных
Гистологические признаки
Фовеолярная гиперплазия
Фиброз
Атрофия
Кишечная метаплазия:
I тип - тонкокишечная (полная)
II тип - толстокишечная (неполная)
Дисплазия:
- слабая
- умеренная
- тяжёлая
1 группа, n=51
2 группа, n=64
абс.(%)
51(100,0)
32(62,7)
28(54,9)
абс.(%)
30(46,8)
41(64,0)
51(79,6)
12(23,5)
3(5,8)
5(7,8)*
15(23,4)*
2(3,9)
0
0
4(6,2)
6(9,3)*
25(39,0)*
Примечание: * – представлены достоверные отличия (p<0,05) от
показателей 1-ой группы больных.
В гастробиоптатах из периульцерозной зоны у пациентов 1 группы
достоверно чаще была диагностирована кишечная метаплазия (КМ) I типа
в 23,5% против 7,8% во 2 группе (p<0,05). КМ II типа в краях ХЯЖ
12
выявлена в 5,8% и 23,4%, соответственно 1 и 2 группам (p<0,05), что
явилось одной из причин отсутствия заживления ХЯЖ во 2 группе, так как
метаплазированный эпителий этого типа имеет сниженный уровень
пролиферации и регенераторного потенциала. В то же время на участках
КМ из края язв у пациентов 1 группы с наличием бокаловидных клеток
отмечается присутствие в составе их секрета MUC 2. Сопоставление этих
данных с результатами гистохимического изучения СОЖ позволило
сделать вывод, что описанный тип распределения муцина соответствует I
типу КМ и характерен для хронической язвы у пациентов 1 клинической
группы.
Результаты
иммуногистохимических
исследований
гастробиоптатов из края ХЯЖ лиц 2 клинической группы подтверждают
наличие экспрессии MUC 5 АС в цилиндрических клетках, появившихся
на участках КМ II типа. На участках неполной КМ отмечалось снижение
суммарного уровня содержания трефоиловых пептидов в составе секрета
эпителиоцитов желудка. В условиях атрофии СОЖ неполная КМ может
указывать
на
повышение
риск
злокачественной
трансформации,
суммарное выявление трефоиловых пептидов также можно использовать в
качестве диагностики в стратификации пациентов с высоким риском
малигнизации. Выраженная дисплазии эпителия выявлена у 39,0%
пациентов 2 группы.
На
основе
проведённого
анализа
полученных
результатов
обследования и консервативного лечения были выделены показания к
своевременному оперативному лечению методом ГП по В.И.Оноприеву у
пациентов с ХЯЖ:
1. Морфологические: дисплазия высокой степени в краях или дне
хронической язвы, а также в постъязвенном рубце; пенетрирующие и не
заживающие язвы больших или гигантских размеров при адекватной
медикаментозной терапии; толстокишечная (неполная) метаплазия краёв
язв; сочетание ХЯЖ с фиксированными и «большими» ГПОД.
13
2. Анамнестические: длительность язвенного анамнеза более 5 лет с
обострением
заболевания
на
фоне
поддерживающей
терапии;
перенесённое ранее не эффективное медикаментозное лечение не менее
3 месяцев; повторные кровотечения.
3. Социальные: неудовлетворительные производственные условия
(физическое
или
нервно-эмоциональное
перенапряжение);
низкая
комплаентность пациента (нежелание принимать назначенную терапию
адекватную по дозам и длительности); низкий прожиточный уровень, не
позволяющий
провести
адекватное
консервативное
лечение;
отказ
больного от консервативной терапии в пользу хирургического лечения,
снижение показателей качества жизни на 50% и более.
При неэффективности консервативного лечения 64 пациентам была
проведена органосохраняющая операция, разработанная и внедрённая в
РЦФХГ В.И.Оноприевым и соавт. (патент № 2134552 от 20.08.1999г.).
Суть методики заключается в выполнении мобилизации малой
кривизны по типу селективной проксимальной ваготомии вне зоны
язвенной инфильтрации малого сальника, большой кривизны тела желудка
в зоне его резекции; медиальной сегментарной субтотальной резекции тела
желудка с сохранением иннервируемых антрального отдела и сфинктера
привратника; производится устранение кратера язвы оментопластикой;
формирование инвагинационного арефлюксного трубчатого корпороантрального анастомоза и восстановлении арефлюксной функции кардии
путем
формирования
инвагинационного
эзофаго-кардио-фундального
клапана. Восстановление пищеводно-диафрагмальной связки проводят
тремя Z-образными швами. К краям пищеводного отверстия диафрагмы
фиксируются
стенки
пищевода
за
остатки
связочного
аппарата,
параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в
стенку пищевода. Накладываются 4 вшивных лавсановых 8-образных
швы-связки. На завершающем этапе создания арефлюксной кардии
14
передняя и задняя стенки дна желудка замыкаются над абдоминальным
пищеводом и кардией и фиксируются швом-связкой. Этап формирования
арефлюксной кардии и окончательный вид желудка после выполненной
ГП по В.И.Оноприеву представлены на рисунках 1 и 2.
Рис. 1. Восстановление
арефлюксной кардии.
Рис. 2. Окончательный вид желудка
после ГП по В.И.Оноприеву
Осложнения, встречавшиеся в раннем послеоперационном периоде,
представлены в таблице 2.
Таблица 2
Частота осложнения раннего послеоперационного периода
Вид осложнений
Чел.(%), n=64
Панкреатит
Гнойно-септические осложнения:
нагноение раны
внутрибрюшные абсцессы
Пневмония
Тромбофлебит подкожных вен голени
4(6,2)
Всего пациентов
6 (9,4)
Для
оценки
непосредственных
и
5(7,8)
3(4,6)
2(3,1)
1(1,5)
отдаленных
результатов
оперативного лечения больные вызывались через 3 месяца, 6 месяцев,
1 год, через 2 - 5 лет, через 5,1 - 10 лет после операции.
15
Проведение динамическое наблюдение показало, что через 3 месяца
после операции наблюдалось достоверное уменьшение или исчезновение
тех симптомов, которые в большей степени снижали качество жизни
пациентов до операции: боли в животе (с 89% до 30,0%), изжога (с 64% до
13,3%), отрыжка (с 39% до 20%) (р<0,05). Эта тенденция сохранялась в
течение всего периода динамического наблюдения. У 33(55,0%) больных
имелась легкая степень дисфагии, она возникала периодически, в
основном после приёма твердой пищи. Дисфагия становилась менее
выраженной после контрольного эндоскопического исследования и
полностью исчезала у всех пациентов спустя 3 - 4 месяца. Жалобы на
проявления
демпинг-синдрома
лёгкой
степени
предъявляли
11,6%
человек. С увеличением времени после операции демпинг-синдром
встречался реже (через 6 месяцев у 9,0% пациентов, через 1 год у 7,3%
пациентов, через 2 года и более только у 6,6% пациентов), что
свидетельствует
о
благоприятном
течении
синдрома.
Причиной
увеличение жалоб в более позднем послеоперационном периоде (через 2-5
лет и 5,1-10 лет) было обострение сопутствующей патологии (хронический
панкреатит, колостаз и др.), а также на фоне нарушения в питании,
вредных привычек, что требовало проведения курсов медикаментозной
коррекции.
По результаты эндоскопического исследования (таблица 3) через
3 месяца визуально восстанавливалась нормальная эндоскопическая
картина слизистой оболочки пищевода и желудка. Плотное смыкание
кардии после операции наблюдалось у всех больных до 2 лет
диспансерного наблюдения, через 2-5 лет и более была выявлена
недостаточность кардии у 2 пациентов, а в одном случае рецидив ГПОД. У
одного больного была выявлена рубцующаяся язва в кардиальном отделе
желудка, возникшая на фоне ишемии, связанной с технологическими
16
ошибками, допущенными в ходе операции. В отдалённые сроки рецидива
язв желудка не было.
Таблица 3
Результаты интраскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
у больных с хроническими язвами желудка после хирургического лечения
в зависимости от длительности послеоперационного периода
Симптомы
ГПОД
Недостаточность кардии
НЭРБ
До
Через
операции 3 мес.
n=64,
n=60,
чел.(%) чел.(%)
33(51,5)
0*
Через
6 мес.
n=55,
чел.(%)
0*
Через
1 год
n=41,
чел.(%)
0*
Через
2-5 лет
n=30,
чел.(%)
1(3,3)*
Через 5,1-10 лет
n=24,
чел. (%)
1(4,1)*
58(90,6)
0*
0*
0*
2(5,6)*
2(8,3)*
40(62,5)
7(11,6)*
4(7,2)*
4(9,7)*
4(13,3)*
3(12,5)*
Эзофагит по Лос-Анджелесской классификации, 1994 г.
- ст. А
16(25,0)
0*
0*
0*
1(3,3)*
- ст. В
7(10,9)
0*
0*
0*
0*
- ст. С
1(1,5)
0
0
0
0
- ст. D
0
0
0
0
0
Эрозии желудка 23(35,9) 3(5,0)*
3(5,4)* 4(7,3)*
2(5,6)*
Язва желудка
64(100)
1(1,6)*
0*
0*
0*
ДГР
19(29,5) 3(5,0)*
3(5,4)* 3(7,3)*
3(10)*
Эрозии ДПК
17(26,5) 1(1,6)*
1(1,8)*
0*
0*
Папиллит
20(31,2) 4(6,6)*
5(9,0)* 4(9,7)* 3(10,0)*
0*
0*
0
0
3(12,5)*
0*
3(12,5)*
0*
3(12,5)*
Примечание: * – представлены достоверные отличия (p<0,05) от группы
больных с хроническими язвами желудка до операции.
Результаты морфологического и гистохимического исследования
СОЖ у пациентов с ХЯЖ в различные сроки после оперативного лечения
продемонстрировано на рисунках 3 и 4.
Согласно представленным данным, в АОЖ в сроки от 2 до 5 лет и
более
в
гастробиоптатах
диагностирован
ХГ
различной
степени
активности у 46,6% пациентов, НР-ассоциированный в 100% случаев. В
целом хирургическое лечение влияет на течение ХГ следующим образом:
уменьшается выраженность инфильтрации в СОЖ, прогрессируют
17
атрофические процессы в АОЖ, что подтверждалось увеличением частоты
тонкокишечной метаплазии.
Степень активности
Степень инфильтрации
Стадия атрофии
Тип метаплазии
Рис.3. Трансформация морфологической картины в антральном отделе
желудка в различные сроки послеоперационного наблюдения у пациентов
(в процентном отношении).
Примечание: * – отмечены достоверные отличия от показателей до
операции (p<0,05).
Аналогичная динамика степени активности и инфильтративных
изменений СОЖ наблюдалась в ФОЖ через 1 год после операции и в
более отдалённые сроки.
18
Степень активности
Степень инфильтрации
Стадия атрофии
Тип метаплазии
Рис.4. Трансформация морфологической картины в фундальном отделе
желудка в различные сроки послеоперационного наблюдения у пациентов
(в процентном отношении).
Примечание: * – отмечены достоверные отличия от показателей до
операции (p<0,05).
Для объективизации результатов хирургического лечения ХЯЖ
после хирургического лечения мы оценили динамику стадии ХАГ как
интегрального показателя атрофических изменений слизистой оболочки во
всем желудке по визуально-аналоговой шкале (2009). ХАГ I стадии
встречался достоверно чаще через 5,1-10 лет после оперативного лечения.
Пациенты с III-IV стадией ХАГ в отдалённом послеоперационном периоде
были диагностированы не чаще, чем до операции и нуждались в
продолжение динамического эндоскопического контроля в связи с
повышенным риском рака желудка на фоне тяжёлого ХАГ у этих больных.
19
Сравнительная оценка стадии ХАГ у пациентов после операции и
условно-контрольной группы не выявила достоверных отличий. По
результатам наших исследований кумулятивный риск рака желудка в
отдалённые сроки после ГП по В.И.Оноприеву не увеличивался.
Сравнительный анализ показал, что морфологическая трансформация
СОЖ в отдалённом послеоперационном периоде аналогична изменениям у
пациентов условно-контрольной группы.
Рис. 5. Сравнительная оценка стадий хронического атрофического
гастрита по визуально-аналоговой шкале (2009) у пациентов с
хроническими язвами желудка до операции, через 5,1-10 лет после
операции и пациентов условно-контрольной группы.
Примечание: * – отмечены достоверные отличия от показателей до
операции показателей через 5,1-10 лет после операции (p < 0,05).
Мониторинг состояния больных после операции включал оценку
КЖ с помощью опросника MOS SF-36; параметры по каждой шкале были
рассмотрены между группой больных до операции, группой больных
после операции, а также в сравнении с контрольной группой. Параметры
физического здоровья были достоверно выше через 6 месяцев по шкале
«боль». Через 1 год наблюдалось повышение параметров КЖ по всем
шкалам физического здоровья (р<0,05). При сравнении параметров
физического здоровья у пациентов в различные сроки после операции с
параметрами КЖ здоровых людей оказалось, что они все были снижены не
20
более чем на 15% от показателей здоровых. Параметры КЖ по шкалам
психического здоровья достоверно повышались уже через 6 месяцев, а в
более отдалённом периоде 5,1-10 лет после ГП по В.И.Оноприеву не
отличались от показателей КЖ в контрольной группе.
Итак, предложен комплексный подход к диагностике и лечению
ХЯЖ, включающий: углубленный клинико-морфологический анализ
состояния верхнего отдела пищеварительной трубки, патогенетически
обоснованное
консервативное
показаний
плановому
к
лечение,
своевременное
хирургическому
лечению,
выставление
прецизионное
выполнение оперативного лечения методом ГП по В.И.Оноприеву.
Проведенный нами анализ результатов оперативного лечения позволяет
говорить о том, что ГП по В.И.Оноприеву является эффективным
оперативным пособием для лечения данной патологии.
ВЫВОДЫ
1. У больных с хроническими язвами желудка комплекс методов
исследования,
хромоскопией,
включающий
магнификационную
эндоскопическое
ультразвуковое
гастроскопию
с
исследование
и
множественную прицельную биопсию слизистой оболочки желудка, дна и
краёв язвы с последующим морфологическим исследованием, позволяет
оценить
исходное
состояние
слизистой
оболочки
желудка,
метапластические и диспластические изменения в периульцерозной зоне и
уточнить морфологический диагноз.
2. Клиническими
и
морфологическими
предикторами
малой
эффективности консервативного лечения у пациентов с хроническими
язвами желудка являются: локализация язв больших или гигантских
размеров в углу и теле желудка, пенетрация язвы; отсутствие заживления
язвенного дефекта на фоне адекватного консервативного лечения, наличие
фиксированных и «больших» грыж пищеводного отверстия диафрагмы;
толстокишечная метаплазия и тяжёлая дисплазии желудочного эпителия
21
краёв и дна язвы; исходные изменения в слизистой оболочке желудке по
типу атрофического пангастрита.
3. Социальными
предикторами
малой
эффективности
консервативного лечения больных являются: неудовлетворительные
производственные
условия
(физическое
или
нервно-эмоциональное
перенапряжение); низкая комплаентность; низкий прожиточный уровень,
не позволяющий провести адекватное медикаментозное лечение; отказ
больного от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.
4. Показаниями к своевременному плановому хирургическому
лечению
пациентов
с
хроническими
язвами
желудка
являются:
пенетрирующие и не заживающие язвы больших или гигантских размеров
при адекватной медикаментозной терапии; толстокишечная метаплазия и
дисплазия тяжелой степени желудочного эпителия в краях или дне
хронической язвы, сочетание хронических язв желудка с фиксированными
и «большими» грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
5. Органосохраняющая технология ГП по методике В.И.Оноприева
при хронических язвах желудка в течение 6 месяцев приводит к
восстановлению
желудочного
нарушенных
перехода,
от
функций
6
месяцев
пищевода
до
2-х
и
пищеводно-
лет
–
редукции
воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, а в
отдалённом
послеоперационном
периоде
(5-10
лет)
соответствуют
изменениям слизистой оболочки желудка у гастроэнтерологических
пациентов сопоставимых по полу и возрасту без язвенной болезни в
анамнезе, кумулятивный риск рака желудка не увеличивается.
6. Патогенетически обоснованная предоперационная подготовка,
своевременно
выставленные
показания
к
оперативному
лечению,
применение органосохраняющей хирургической технологии у пациентов с
хроническими язвами желудка восстанавливают нормальные морфофункциональные взаимосвязи в верхнем отделе пищеварительной трубки
и повышают уровень качества жизни у всех пациентов.
22
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дурлештер, В.М. Морфологическая оценка слизистой оболочки
желудка по материалам гастробиопсий у больных с хроническими язвами
желудка / В.М. Дурлештер, С.Г.Сериков, Л.Г.Дряева, Р.М.Тлехурай,
С.Н.Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 3.
– С. 42.
2. Дурлештер, В.М. Комплексная эндоскопическая диагностика у
больных с хроническими язвами желудка / В.М. Дурлештер, С.Г.Сериков,
Р.М. Тлехурай, С.Н. Серикова // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. – 2010. – № 5. – С. 135.
3.
Дурлештер,
В.М.
Морфометрическая
характеристика
хронической язвы желудка / В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная,
С.Г.Сериков, С.Н.Серикова // Вестник Городской больницы №2
[Электронный ресурс]. – www.vestnik.kmldo.ru. – 2010. - №4.
4. Дурлештер, В.М. Трудности дифференциальной диагностики
хронических язв и злокачественных новообразований желудка в
неотложной хирургической гастроэнтерологии / В.М.Дурлештер,
С.Г.Сериков, Л.Г.Дряева Р.М.Тлехурай С.Н.Серикова // Вестник
хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 3. – С. 42.
5. Могильная, В.Л. Морфометрические особенности слизистой
оболочки желудка у больных с хронической язвой желудка /
В.Л.Могильная, В.М.Дурлештер, С.Г.Сериков, С.Н.Серикова // Труды
ХVIII Международной конференции, Ялта - Гурзуф. - 2010. - Том №1. С.152-154.
*6. Дурлештер, В.М. Результаты хирургического лечения
хронических язв желудка / В.М.Дурлештер, С.Г.Сериков, Р.М.Тлехурай,
С.Н.Серикова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. – № 1.
– С. 56 – 61.
*7. Дурлештер, В.М. Обоснование показаний к хирургическому
лечению хронических язв желудка / В.М.Дурлештер, С.Г.Сериков,
С.Н.Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. – № 1.
– С. 47 – 52.
Примечание: * - работа опубликована в журнале, включённом в
перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
23
24
Подписано к печати 10.05.2011 г.
Тираж 100 экз. Заказ № 56
Отпечатано в ООО «Ризограф»
г. Краснодар, ул. Коммунаров, 31