Договор об оплате расходов на лечение застрахованных лиц

ДОГОВОР
об оплате расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после
тяжелого несчастного случая на производстве и направлении на медицинскую
реабилитацию в организацию, оказывающую санаторно-курортные услуги
г.____________________
«___»__________200_г.
Государственное учреждение – Нижегородское региональное отделение
Фонда социального страхования Российской Федерации, именуемое в дальнейшем
«Страховщик»,
в
лице
директора
филиала
№
__
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. директора)
действующего на основании доверенности № ___ от ____, с одной стороны, и
__________________________________________________, именуемое в дальнейшем
(наименование медицинской организации)
«Исполнитель» в лице _____________________________________, действующего на
(Ф.И.О., должность)
основании _______________________________________, с другой стороны, вместе
именуемые «Стороны», в целях реализации Федерального закона от 24.07.1998 г. №
125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний» и Положения об оплате
дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную
реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006
№ 286, заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора.
1.1. Предметом настоящего Договора является оплата расходов на лечение
________________________________________________________________________
(ФИО Застрахованного)
непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве,
произошедшего
с
Застрахованным
«____»
__________,
________________________________________________________________________
(реквизиты извещения о тяжелом
________________________________________________________________________
несчастном случае, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве,
________________________________________________________________________
медицинского заключения о характере и степени тяжести повреждения здоровья
Застрахованного)
осуществляемого Исполнителем в период с _________ по _____________ (далее –
лечение) и направление Застрахованного на медицинскую реабилитацию в период
временной нетрудоспособности в организацию, оказывающую санаторно-курортные
услуги (далее – санаторная реабилитация).
Оплате подлежат расходы на лечение Застрахованного при:
оказании
стационарной
медицинской
помощи
(в
том
числе
высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи) при лечении
последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;
оказании амбулаторно – поликлинической помощи, предоставляемой после
оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в
поликлинике, так и на дому, а также а дневных стационарах;
(Примечание: В случае осуществления Исполнителем одного из
вышеуказанных видов лечения Застрахованного в договоре указывается только этот
вид лечения).
2. Права и обязанности сторон
2.1. Страховщик имеет право:
2.1.1. Согласовывать решение врачебной комиссии медицинского учреждения
по завершению лечения застрахованного лица о направлении застрахованного лица
на медико-социальную экспертизу.
2.1.2. Контролировать целевое использование средств обязательного
социального страхования от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица на сумму
его превышения.
Проверять достоверность
(соответствие первичной медицинской
документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах,
получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах, о лицах,
направленных на медицинскую реабилитацию в условиях санатория.
2.1.3. Отказывать в оплате работ и услуг, оказанных Исполнителем
Застрахованному, в случае необоснованного завышения стоимости лечения
Застрахованного, над стоимостью, предусмотренной калькуляцией.
2.2. Страховщик обязан:
2.2.1. Осуществлять оплату лечения Застрахованного, проведенного
Исполнителем, в соответствии с «Перечнем работ, услуг, фактически оказанных при
лечении пострадавшего застрахованного лица», осуществляемого медицинской
организацией, «Прейскурантом медицинских услуг» в т.ч. в случае привлечения
медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для
оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при
наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской
организации Исполнителя до перевода застрахованного в другое медицинское
учреждение.
2.2.2. Рассматривать заявку Исполнителя о направлении Застрахованного на
санаторную реабилитацию и в 3-х дневный срок принимать решение о возможности
выделения путевки Исполнителю для последующей выдачи ее Застрахованному.
2.2.3. Передавать путевку Исполнителю не позднее дня, предшествующего
дате заезда в санаторий.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Запрашивать у Страховщика в рамках исполнения настоящего Договора,
необходимую информацию;
2.3.2. Требовать оплату работ и услуг, оказанных застрахованному согласно
Перечню работ, услуг по лечению Застрахованного.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. Осуществлять лечение Застрахованного
непосредственно после
произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления
трудоспособности,
установления
стойкой
утраты
профессиональной
трудоспособности или летального исхода в соответствии с «Планом лечения
Застрахованного», заключением врачебной комиссии Исполнителя.
При необходимости привлекать специалистов из других лечебных учреждений
для лечения застрахованного, при невозможности оказания Застрахованному
медицинских услуг соответствующего вида, объема или стандарта предпринимать
необходимые меры по переводу Застрахованного в иную медицинскую
организацию, а в экстренных случаях информировать страховщика об указанных
обстоятельствах в течение 3 суток.
2.4.2. Информировать застрахованного о бесплатности для него медицинской
помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.
Информировать Застрахованного о невозможности возмещения за счет
средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний фактических расходов по оказанию
бытовых и сервисных услуг повышенной комфортности, указанных в Программе
государственных гарантий, как финансируемых за счет средств граждан,
организаций, добровольного медицинского страхования, предоставляемых
Застрахованному.
2.4.3. Предоставлять по письменному запросу страховщика интересующую
его информацию по оказываемым в рамках исполнения настоящего договора
работам, услугам в течение пяти календарных дней с даты получения запроса, а
также обеспечивать представителю Страховщика возможность свободного
ознакомления с документацией, связанной с исполнением настоящего Договора, для
проверки соответствия выставленного на оплату счета первичной медицинской
документации.
2.4.4. Обращаться к Страховщику с заявкой на выделение путевки на
санаторную реабилитацию, составленной по форме, приведенной в приложении № 4
к настоящему договору, в трехдневный срок с момента принятия врачебной
комиссией Исполнителя решения о наличии показаний и отсутствии
противопоказаний к санаторной реабилитации, но не позднее, чем за пять дней до
предполагаемой даты заезда, указанной в заявке. К заявке прикладывается
заключение врачебной комиссии.
2.4.5. Предоставлять Страховщику:
информацию о случае госпитализации Застрахованного, получившего тяжелое
повреждение здоровья в результате несчастного случая на производстве не позднее
трех суток со дня госпитализации; любым доступным средством сообщения и
подтверждает «Медицинским заключением о характере полученных повреждений
здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести»
(по форме 315/у), утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России №275 от
15.04.2005г..
заключение врачебной комиссии медицинской организации о необходимости
в лечении и ранней реабилитации Застрахованного – План лечения застрахованного;
платежные документы на возмещение расходов Исполнителя за лечение
Застрахованного (счет, счет-фактура) с пометкой «Из иных источников оплачен не
был» и Акт приемки выполненных работ с обязательным заполнением всех
реквизитов;
отчет медицинского учреждения об использовании путевок на реабилитацию
застрахованных граждан по форме приложения № 5 к настоящему договору в
течение 10 дней после начала заезда по путевке.
2.4.6. Вести отдельный учет медицинских услуг, оказываемых за счет средств
обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний.
2.4.7. Вести учет и хранение путевок в соответствии с порядком,
установленным для ведения бухгалтерской документации в учреждениях и
организациях, финансируемых из бюджетов разных уровней.
2.4.8. В случаях невозможности использования полученной путевки по
объективным причинам (ухудшение состояния, отказ Застрахованного по семейным
обстоятельствам и т.д.) возвратить путевку Заказчику в течение 3-х рабочих дней с
того момента, когда стало известно об обстоятельствах, препятствующих
использованию путевки.
3. Стоимость услуг и порядок расчетов по Договору
3.1. Стоимость лечения Застрахованного устанавливается Исполнителем на
основании «Перечня работ и услуг, фактически оказанных при лечении
пострадавшего застрахованного лица», «Прейскуранта медицинских услуг» в
соответствии с калькуляцией. При этом:
- медицинская помощь, предусмотренная Программой государственных
гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, оплачивается
исходя из действующих на момент оказания медицинских услуг нормативов
финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание
населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи в рамках
Программы государственных гарантий;
- медицинская помощь, не предусмотренная Программой государственных
гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, входящая в объем
лечения Застрахованного, определенный врачебной комиссией Исполнителя,
оплачивается Страховщиком в полном объеме в соответствии с прейскурантом
Исполнителя.
3.2. Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные Исполнителем
Застрахованному, в соответствии с представленным Исполнителем Актом приемки
выполненных работ, счетом и счетом- фактурой, составленными на основе Перечня.
3.3. В случаях, предусмотренных пунктом 2.1.3., Стороны осуществляют
сверку расчетов по настоящему Договору с подписанием Акта сверки.
3.4. При несоблюдении требований пунктов 2.4.1., 2.4.3. настоящего договора ,
оказанные исполнителем работы, услуги Страховщиком не оплачиваются.
Не подлежат оплате услуги по лечению сопутствующих заболеваний
застрахованного, не связанных с последствиями тяжелого несчастного случая на
производстве.
При несоблюдении пункта 2.4.3. настоящего Договора оказанные
Исполнителем работы, услуги не подлежат оплате на сумму превышения.
3.5. Платежи по настоящему Договору осуществляются в рублях по
безналичному расчету путем перечисления с расчетного счета одной Стороны на
расчетный счет другой Стороны.
4. Срок действия Договора
4.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания
Сторонами, при этом распространяет свое действие на правоотношения, возникшие
с__________________ и действует до полного исполнения Сторонами обязательств
(дата госпитализации)
по настоящему Договору.
4.2. Досрочное расторжение настоящего Договора может иметь место по
соглашению сторон, либо в одностороннем порядке в случае неисполнения или
ненадлежащего исполнения своих обязательств по настоящему Договору одной из
Сторон с обязательным уведомлением другой Стороны не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты расторжения Договора.
5. Ответственность сторон.
5.1. За неисполнение или ненадлежащие исполнение обязательств по
настоящему Договору стороны несут ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
5.2. В случае несоответствия объема оказанной медицинской помощи (по
результатам экспертного заключения) Акту выполненных работ, Страховщик вправе
уменьшить сумму платежа на разницу стоимости фактически оказанной
медицинской помощи, обозначенной в отчетных документах.
5.3. В случае выявления Страховщиком при проверке медицинской
документации Исполнителя несоответствия объема и стоимости фактически
оказанной Застрахованному медицинской помощи Акту выполненных работ и
Перечню работ и услуг по лечению Застрахованного, а также требованиям
настоящего Договора, Исполнитель обязан возвратить излишне полученные
средства в течение пяти дней с момента получения требования о возврате.
5.4. При нарушении Исполнителем п. 5.3 настоящего Договора Исполнитель
уплачивает Страховщику пени в размере 0,1 процента от не возвращенной суммы за
каждый день просрочки.
5.5. При нарушении Исполнителем п. 2.4.8 настоящего Договора Исполнитель
уплачивает Страховщику пени в размере 0,1 процента от стоимости путевки за
каждый день просрочки с того дня, когда стало известно об обстоятельствах,
препятствующих использованию путевки.
6. Порядок разрешения споров.
6.1 Все споры и разногласия по настоящему Договору решаются путем
переговоров, а при недостижении согласия – в Арбитражном суде Нижегородской
области.
7. Заключительные положения.
7.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
7.2. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
7.3. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются
письменно, в виде дополнительных соглашений, подписанных полномочными
представителями Сторон, считаются неотъемлемой частью настоящего договора.
7.4. Все ниже перечисленные приложения составляют неотъемлемую часть
настоящего Договора:
Приложение№1 – Перечень работ и услуг по лечению Застрахованного;
Приложение № 2 – Прейскурант медицинских услуг;
Приложение № 3 – Акт приемки выполненных работ;
Приложение № 4 – Заявка на направление Застрахованного на медицинскую
реабилитацию в условиях санатория;
Приложение № 5- Отчет медицинского учреждения об использовании путевок
на реабилитацию застрахованных граждан.
8. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи сторон.
Страховщик:
Исполнитель
Государственное учреждениеНижегородское региональное
отделение Фонда социального
страхования РФ:
________________________
________________________
________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_______________________
_________________________
_________________________
Директор филиала №_____
_____________
_______________________/ __________
"__" ____________ 2009 г.
______________/ __________
"__" ____________ 2009 г.
МП
МП-
Приложение № 1
Утверждаю
Главный врач_________
МП
ПЕРЕЧЕНЬ
работ и услуг, фактически оказанных при лечении пострадавшего застрахованного лица
(объем лечения и обследования).
Фамилия, имя, отчество пострадавшего (полностью)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Номер медицинской карты стационарного больного ________________________________
Шифр диагноза по МКБ-10 _____________________________________________________
Отделение ___________________________________________________________________
Общее число дней госпитализации, в том числе в ОРИТ ( отделение реанимации и интенсивной
терапии ) _________________________________________________________
1. Лекарственные средства, изделия медицинского
назначения (наименование)
Итого
2. Обследование (наименование)
Итого
3. Процедуры (наименование)
Итого
4. Консультации (специальность, фамилия, имя,
отчество консультанта)
Итого
5. Операции (наименование)
Итого
ИТОГО
Врачебная комиссия
____________________
медицинского учреждения:____________________
____________________
Главный бухгалтер
____________________
Количество
Стоимость
Приложение №2
Прейскурант медицинских услуг
Медицинское учреждение ________ уровень
(Основание – тарифы ОМС на ________200__г.)
№
п/п.
Наименование услуги
кол-во к/дней
Стоимость
( кол-во
медицинской
услуги по тарифам амбулаторнополиклинических
ОМС
посещений)
Всего
стоимость
(руб)
Медицинские услуги, не входящие в перечень медицинских услуг в системе
ОМС
(Основание – Прейскурант платных медицинских услуг)
№
п/п
Наименование услуги
Главный врач
Главный бухгалтер
Цена по
прейскуранту
Кол-во
Всего
стоимость(
руб)
Приложение №3
Акт приемки
выполненных работ
г. Н.Новгород
«_____»____________200_г.
«Заказчик» в лице _______________________________________________________
(должность, инициалы имени и фамилии)
Государственного учреждения - Нижегородского регионального отделения Фонда
социального страхования Российской Федерации, с одной стороны, и
«Исполнитель» в лице_____________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
с другой стороны,
составили настоящий акт о том, что на основании Договора №_______________
по организации взаимодействия Государственного учреждения - Нижегородского
регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации и
наименование учреждения здравоохранения
на лечение застрахованных пострадавших непосредственно после тяжелых
несчастных случаев на производстве за счет средств обязательного социального
страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний,
оказана медицинская помощь
стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стационар дневного пребывания, дневной стационар, в
стационар на дому (нужное подчеркнуть и вписать)________________________________________________
пострадавшему
Фамилия______________________________________Имя___________________________________
Отчество_________________________________________Возраст_____________________________
Место
работы______________________________________________________________________________
адрес регистрации__________________________________________________________
Номер и серия паспорта_______________________________________________________
Номер и дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования_______________________
По условиям вышеуказанного Договора:
Лечение проведено в сроки с____________________ по _________________
Объем услуги выполнен____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Виды услуг_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Своевременность оказания медицинской помощи_____________________________
________________________________________________________________________
Соблюдение длительности лечения__(стандартам или ориентировочным срокам
лечения при травмах )____________________________________________________
Стоимость лечения по счету №_________от___________________, предъявленному
ГУ-НРО ФСС РФ, соответствует (не соответствует) утвержденным тарифам
(прейскуранту услуг)______________________________________________________
Реестр на оплату лечения __________________________________________________
Достоверен, не достоверен (нужное вписать и подчеркнуть)
Исход заболевания ________________________________________________________
(Выздоровление, установление стойкой утраты трудоспособности)
(нужное вписать и подчеркнуть)
11. Перечень недостатков__________________________________________________
111.Своевременность предоставления отчетных документов____________________
С Актом приемки выполненных работ
согласны, не согласны (нужное вписать и
подчеркнуть)
Акт подписан:
«Заказчик»
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
«__________»________________200__г.
«Исполнитель»
_____________________
_____________________
______________________
______________________
______________________
Приложение №4
В Государственное учреждение
- Нижегородское региональное
Отделение ФСС РФ
Заявка на выделение санаторно-курортной путевки для пострадавшего от
тяжелого несчастного случая на производстве
от «_________»______________200 г.
ФИО _____________________________________________________
пострадавшего после тяжелого несчастного случая на производстве
Наименование медицинской организации, направившей пострадавшего на
медицинскую реабилитацию_______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Диагноз_________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________
Продолжительность временной нетрудоспособности на день направления в
санаторно-курортное учреждение_________________________________
Рекомендуемая
дата
____________________
начала
медицинской
реабилитации
Приложение: решение врачебной комиссии от _______________________
Руководитель учреждения __________________________ ______________
М.П.
В Государственное учреждение - Нижегородское
региональное отделение Фонда социального
страхования Российской Федерации
Приложение № 5
Отчет
медицинского учреждения об использовании путевок на реабилитацию застрахованных
граждан
направленных на санаторно-курортное лечение за счет средств обязательного
социального страхования после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве за ______________________ 200_ г.
(месяц)*
Название и тип учреждения _________________________________________________
Республика, край, область ____________________________ ______________________
Район ____________________________________________________________________
Населенный пункт _________________________________________________________
Квартал ____________________ год __________________
1. Остаток путевок на начало отчетного
периода
количество_______ сумма __________________
2. Получено путевок от регионального
отделения Фонда социального страхования РФ
количество_______ сумма __________________
3. Выдано путевок
количество_______ сумма __________________
4. Возвращено путевок в региональное
отделение Фонда социального страхования РФ
количество_______ сумма __________________
5. Остаток путевок на конец отчетного периода
количество_______ сумма __________________
Представляется в течение 10 дней после начала заезда по путевке филиалу региональному
отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.
* - указывается месяц, соответствующий начальной дате заезда по выданной путевке
(отчетный период)
Приложение: сведения о гражданах, направленных на санаторно-курортное лечение
Руководитель лечебно- профилактического
учреждения
____________________
(подпись)
Главный (старший) бухгалтер
М.П.
__________________
(подпись)
________________
(Ф.И.О.)
__________________
(Ф.И.О.)
Приложение к отчету
Медицинского учреждения
Сведения
о гражданах, направленных на санаторно-курортное лечение
после тяжелого несчастного случая на производстве,
за счет средств обязательного социального страхования
№
п/п
Фамилия Возраст
Имя
Отчество
Главный врач
Главный бухгалтер
Диагноз
Место
работы
№
путевки
№
Стоимо
выданно
сть
го листка путевки
нетрудос
пособнос
ти