Бланк пролежни

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Телосложение: масса тела
относительно роста
Среднее
Выше среднего
Ожирение
Ниже среднего
Недержание
Полный контроль/через катетер
Периодическое
Недержание кала/через катетер
Недержание кала и мочи
балл
0
1
2
3
балл
0
1
2
3
Лекарственная терапия
Тип кожи
Здоровая
Папиросная бумага
Сухая
Отечная
Липкая (повышенная t)
Изменение цвета
Трещины, пятна
Подвижность
Полная
Беспокойный, суетливый
Апатичный
Ограниченная подвижность
Инертный
Прикованный к кровати
Балл
балл
0
1
1
1
1
2
3
балл
0
1
2
3
4
5
Пол, возраст
Мужской
Женский
14-49
50-64
65-74
75-81
Более 81
Аппетит
Средний
Плохой
Питательный зонд
/только жидкости
Не через рот/анорексия
балл
1
2
1
2
3
4
5
балл
0
1
2
Особые факторы риска
Нарушение питания кожи
(терминальная кахексия)
Сердечная недостаточность
Болезни периферических сосудов
Анемия
Курение
Неврологические расстройства
Диабет, склероз, инсульт
Моторные/сенсорные параплегии
Обширное оперативное
вмешательство/травма
5
5
2
1
балл
4
6
Балл
4
-Ортопедическое-ниже пояса,
позвоночник
5
Высокие дозы стероидов
4
-Более 2 часов на столе
5
Противовоспалительные
4
Манипуляции
8
3
Цитостатические препараты
Манипуляции
Время назначения
Обработка глаз
06.00-22.00
Очистительная клизма
21.00
Промывание мочевого пузыря
06.00-22.00
Мытье головы
22.00
Обработка устья уретры
06.00-22.00
Оксигенотерапия
круглосуточно
Обработка полости рта
06.00-22.00
Туалет кожных покровов
06.00-22.00
Отметка о выполнении и подпись
дежурной медсестры
балл
Время назначения
Отметка о выполнении и
подпись дежурной медсестры
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Зоны и стадии
поролежней
Динамика
Количество баллов по
Ватерлоу за
Стол №
время
Кол-во
в мл
время
Рекомендуемый объем потребляемой жидкости
Кол-во
в мл
время
Кол-во
в мл
время
Кол-во
в мл
время
Кол-во
в мл
время
10.00
16.00
22.00
10.00
16.00
22.00
13.00
19.00
06.00
13.00
19.00
06.00
Кол-во
в мл
сутки____________
На левом боку
На правом боку
Положение Фаулера
На спине
14.00
Отметка о
выполнении
16.00-18.00
18.00-20.00
20.00-22.00
22.00-24.00
24.00-06.00
На левом боку
На правом боку
Положение Фаулера
На спине
20.00
Пятки
Крестец
Локти
Плечи
Затылок
Лодыжки
Колено
Тазобедренный сустав
ухо
4. смена постельного белья (по мере необходимости)
5. дыхательные упражнения по назначению врача
6. смена памперсов с обработкой кожи
7. проверка состояния постели пациента
Ф.И.О. подпись медицинской сестры
16.00-24.00
06.00
Пятки
Крестец
Локти
Плечи
Затылок
Лодыжки
Колено
Тазобедренный сустав
ухо
Отметка о
выполнении
24.00-02.00
02.00-04.00
04.00-06.00
06.00-08.00
Пятки
Крестец
Локти
Плечи
Затылок
Лодыжки
Колено
Тазобедренный сустав
ухо
Противопролежневое
устройство «Энтрикс»
На левом боку
На правом боку
Положение Фаулера
На спине
Отметка о
выполнении
8.00-10.00
10.00-12.00
12.00-11.00
14.00-16.00
Противопролежневое
устройство «Энтрикс»
2. обмывание кожи (последовательность):
- мыло с антисептиком
- мазь (ируксол, левомеколь, пантенол)
- противопролежневый пластырь (TAGEDERM)
- бриллиантовый зеленый/ перманганат калия 5%
3. поролоновые (надувные) прокладки используются
по назначению врача под:
8.00-16.00
Противопролежневое
устройство «Энтрикс»
Количество баллов по Ватерлоу
Сестринские вмешательства
1. Изменение положения тела больного
(подчеркнуть) каждые 2 часа
- постукивание
- массаж
-гимнастика или физические упражнения