Острые пищеводно-желудочные кровотечения

Острые пищеводно-желудочные кровотечения
Основные вопросы темы:
• Этиология и патогенез пищеводно-желудочных кровотечений.
• Патогенез развития варикозно-расширенных вен пищевода и кардии желудка (ВРВП и
Ж).
• Степень ВРВП и Ж (по Шерцингеру).
• Клиника пищеводно-желудочных кровотечений.
• Дифференциальный диагноз.
• Диагностика источника кровотечений и морфо-функциональных нарушений печени.
• Функциональные группы Чалда и лечебная тактика.
• Консервативная терапия в остром и постгеморрагическом периодах.
• Показания к экстренному и срочному хирургическому лечению и его объем в
зависимости от групп Чалда.
• Сроки и объем хирургического лечения в зависимости от степени нарушений гомеостаза
в различные периоды геморрагии и фаз постгеморрагических периодов.
Вопросы контроля исходного уровня.
• Анатомия и физиология печени.
• Кровоснабжение печени, органов пищеварения и селезенки.
I . Особенности кровоснабжения печени:
• единственный орган, получающий кровь артериальную – по печеночной артерии (25%)
и венозную по воротной вене (75%), отток из печени по печеночной вене;
• портальная система;
• особенность – нет клапанов;
• кровь со всего висцерального бассейна и селезенки;
• связь с венами желудка (левая желудочная) и пищевода (нижнее пищеводное сплетение)
– кровь оттекает в норме в воротную вену. При ПГ – ретроградно, что приводит к ВРВП и
Ж, оттоку в непарную и верхнюю полую вены;
• через верхнюю и нижнюю брыжеечные с верхним геморроидальным сплетением – в
норме кровь оттекает в воротную вену, при ПГ ретроградно – геморрой – подвздошные
вены и нижняя полая вена.
II . Патогенез ВРВП и Ж:
• ретроградный отток портальной крови под повышенным давлением формирование
гастроэзофагеального коллатерального пути портокавального оттока через систему
непарной вены в верхнюю полую;
• перегрузка непарной вены.
III . Факторы способствующие возникновению кровотечения:
• гемодинамический криз при ВРВП и Ж II и особенно III степени (разрыв вен). Особенно
на фоне суб- и декомпенсации кровотока по непарной вене;
• эррозивно-язвенный эзофагит и гастрит (аррозия вен);
• нарушения в системе гемостаза (общие и регионарные), гемореологические
расстройства (вязкость, гематокрит, объем кровопотери).
IV . Степень тяжести кровотечения. Нарушение гомеостаза. Функциональная
классификация Чалда ( Child et al ., 1964):
• группа А – возраст до 60 лет, функция печени – компенсирована, тяжесть кровопотери –
I - II ст.
• группа В – возраст 16-60 лет, функция печени – компенсирована или
субкомпенсирована, может быть умеренный асцит, кровопотеря II - III степеней,
перенесенные в прошлом операции по поводу ПГ, сопутствующие заболевания;
• группа С – от 16 и старше 60 лет, функция печени – декомпенсированная,
субкомпенсированная с большим асцитом, терминальная стадия цирроза печени
(дистрофический ЦП) с асцитом и анасаркой, кровопотеря I , II , III степеней.
V . Диагностика: ЭГДФС, УЗИ печени, портальной системы, селезенки – на высоте
кровотечения, первые сутки после остановки его или на 10-14 сутки.
Ангиографические исследования – через 3-4 недели.
VI . Источники кровотечения и его уровень:
• средняя, нижняя трети пищевода, кардиальная розетка, желудок, при язвах и дуоденум;
• аррозированная ВРВ, кровоточащая язва и интактные ВРВ, язва и ВРВ кровоточат, ВРВ
аррозия, язва интакта, эррозивно-диапедозное кровотечение;
• в зависимости от группы Чалда: группа А (63% - аррозия ВРВ, 37% - эррозивнодиапедозные), группа В – соответственно 85 и 15%, группа С – 29,5 и 70,5%.
VII . I период – острой геморрагии (условно до 24 часов)
II период – постгеморрагический – делится на 4 фазы.
Фазы постгеморрагического периода:
1 – 24-48 часов
2 – 4-6 суток
3 – 7-20 суток
4 – 21-30 суток и более. VIII . Лечебная тактика в зависимости от групп Чалда :
• лечение начинается с консервативной терапии, включая применение зонда Блейкомра;
• группа А при неэффективности консервативного лечения, экстренная операция через 412 часов, объем – субкардиальная гастротомия с прошиванием всех кровоточащих и
некровоточащих ВРВ
• группа В – более упорная консервативная терапия, операция через 8-24 часа, возможна
эндоскопическая склеротерапия (ЭСКТ) или эндоваскулярная эмболизация ВРВП и Ж
(ЭВЭВРВ)
• группа С – только консервативная терапия, возможна СКТ при субкомпенсированном
циррозе печени, при декомпенсированном наружное лимфодренирование с
асцитосорбцией и ультрафильтрацией с последующей реинфузией асцитической
жидкости (1-2 сутки), а затем лимфосорбцией.
IX . Лечебная тактика при сочетанном генезе кровотечения:
Во время неотложной или срочной операции – устранение как активного, так и
потенциального источника кровотечения (при резекции желудка по поводу кровоточащей
язвы прошивание ВРВ, СПВ или стволовая ваготомия с иссечением язвы и пр.).
X . Консервативная терапия: в комплексе лечения – питуитрин – по 20 ед. на 200,0 мл
5% раствора глюкозы капельного, через 30-60 мин еще 10 ед. Противопоказано при
гипертонической болезни, атеросклерозе:
• водорастворимые препараты нитроглицерина – на 400 мл раствора. Медленно со
скоростью 2-8 капель в 1 минуту, параллельно с проводимой инфузионной терапией, в
другую вену. Не показано при АД ниже 100 мм рт. ст.
• зонд Блейкмора – баллоны раздувают на 4 часа, при необходимости (возобновление
кровотечения еще на 2-4 часа. При достижении гемостаза оставляется профилактически
(при сдутых баллонах) на 24-48 часов.
XI . Экстренные и срочные операции предпочтительнее в первые 24 часа, но не позже 48
часов, иначе ухудшается функция печени, возрастает риск вмешательства. Летальность до
24 часов – 10-12%, позже 36-48%;
- отсроченные операции – через 3-4 недели и позже. ЭСКТ и ЭВЭВРВ предпочтительнее
выполнять профилактически в теже сроки, на высоте кровотечения летальность свыше
30%.
Задачи врача общей практики.
• Взять на диспансерный учет всех перенесенных вирусный гепатит.
• Раннее выявление хронизации и ПГ (УЗИ, ЭГДФС).
• При возникновении кровотечения – направление в хирургический стационар.