Приложение 1 Ситуационная задача № 4 к итоговому контролю

Приложение 1
Ситуационная задача № 4
к итоговому контролю по синдрому ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СУДОРОГИ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
(для преподавателя)
(материал № 3)
В поликлинику 15.09.10г. обратилась первобеременная 22 года с жалобами на задержку менструации на 1,5 месяца, рвоту до 4–5 раз в сутки,
тошноту, не связанную с приемом пищи, снижение трудоспособности, общую слабость.
Со слов беременной в течение последних 2-х недель начали беспокоить вышеуказанные жалобы. Живет в большой семье, работ по дому много,
из-за отсутствия времени к врачу не обращалась и не лечилась, домохозяйка.
Из анамнеза: В детстве перенесла вирусный гепатит, хр. холецистит. Последняя менструация – 3.08.10г.
При осмотре: Ps – 86 ударов в минуту, ритмичный, слабый, t – 36,2, АД 100/70 - 90/60 мм.рт. ст. Отмечается сухость кожи, язык обложен
желтым налетеом, влажный.
В зеркалах: шейка конической формы, слизистая цианотичная, зев точечный. Выделения слизисте, светлые.
Бимануальный осмотр : Матка увеличена до 6 – 7 нед. беременности, мягкая, безболезненна.
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4
по синдрому ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СУДОРОГИ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
(для преподавателя)
Этап
Необходимый комплекс выполняемых студентом действий
Прием беременной в кабинете ВОП.
1

Применил все навыки вербального и невербального общения с пациентом.
Тщательно собрал жалобы с применением открытых и проверочных вопросов.
2
1.
2.
3
4

5


6


7
Определил ведущие жалобы: задержка менструации, рвота, тошнота, не связанная с приемом пищи
Определил второстепенные жалобы: снижение трудоспособности, общую слабость.
Тщательно собрал историю настоящего заболевания (anamnesis morbi).
Соблюдая последовательность, задавал основные вытекающие один из другого вопросов:
 Последние 2 недели начали беспокоить вышеуказанные жалобы
 На «Д» учете не состоит
 К врачу не обращалась и не лечилась
Тщательно собрал историю жизни беременной (anamnesis vitae).
Соблюдая последовательность, задавал вопросы для сбора сведений о жизни больного, имеющие значение для выяснения характера
настоящего заболевания:
 Живет в большой семье,
 работы по дому много
 В детстве перенесла вирусный гепатит, в настоящее время имеется хр. холецистит;
 В котакте с инфекционными больными не была, последние 6 месяцев у стоматолога не лечилась
Специальный акушерский анамнез:
 Беременность первая;
 Последняя менструация – 3.08.10г
Выявил и определил факторы риска, имеющиеся у беременной (учитывая жалобы, анамнез и полученные данные в доврачебном
кабинете).
Неуправляемые: возраст, пол, профессия
Управляемые: хр. холецистит
После тщательного сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни определил проблему беременной.
Основную проблему: задержка менструации, тошнота, рвота, не связанную с приемом пищи
Сопутствующие проблемы: Живет в большой семье, домохозяйка
Грамотная демонстрация и последовательное исследование состояния беременной с синдромом головная боль, судороги,
нарушение эрения, потеря сознания, высокое артериальное давление.
 Приступил к объективному осмотру для выявления характерных признаков нарушений во время беременности:
 Оценил сознание и общее состояние беременной - удовлетворительное;
 Оценил кожные покровы и видимые слизистые беременной на наличие тургора, желтушности с целью выявления степени рвоты
8



9
беременных - бледность;
 Обратил внимание на адекватность и скорость ответов на задаваемые вопросы с целью выявления степени тяжести рвоты
беременных – отвечает сознательно;
 Измерение АД на обеих руках- Ps – 86 ударов в минуту, ритмичный, слабый, АД 100/70 - 90/60 мм.рт. ст;
 Оценил пропорциональность распределения подкожно-жировой клетчатки с целью выявления степени тяжести рвоты беременных
– без изменений;
 Осмотрел шею, пропальпировал щитовидную железу – без изменений;
 Провел пальпацию живота с целью выявления гепатомегалии, наличия асцита - нет;
 Провел осмотр туловища и нижних конечностей на наличие отеков (степень выраженности их),варикозное расширение вен - нет;
Приступил к оформлению предварительного диагноза с указанием категории услуг заболевания данной беременной.
Основного; Беременность I. 6 - 7 недель. (категория 1).
Осложнения основного заболевания: Рвота беременных легкой степени тяжести
Сопутствующие заболевания: Хр. холецистит
Составил план обследования данной беременной с указанием категории услуг оказания помощи.
Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования, проведение которых возможно в условиях СП и СВП
(категория 3.1):
--Измерение АД в спокойном состоянии в положении сидя, двуххкратное, с интервалом в 1час, на обеих руках с соблюдением 10-ти
правил измерения
-Назначил общий анализ крови, мочи с целью выявления степени тяжести рвоты беременных;
- ЭКГ (для выявления ГЛЖ);
- Осмотр в зеркалах
- Бимануальный осмотр
Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования, проведение которых возможно за пределами СП и СВП
(категория 3.2):
- консультация ЛОР, стоматолога, терапевта
-УЗИ матки, (для установления срока беременности);
-желчные ферменты и билирубин в крови при рвоте беременных для решения вопроса о пролонгировании беременности;
- мочу на ацетонурию с целью выявления степени тяжести рвоты беременных;
- Креатинин и мочевина крови (при изменении ОАМ или отсутствия эффекта от лечения рвоты беременных);
10


11

12
Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований согласно категории 3.1 медицинской помощи оказываемой ВОП в
условиях СВП.
Студент комментирует цель и каждый выполняемый шаг соответствующего практического навыка:
Расчет предпологаемого срока беременности и родов;
 По последней менструации: Спросите женщину дату начала последней менструации: Формула Негеля – от первого дня последней
менструации минус 3 месяца плюс 7 дней = от даты родов вычитывают назад до определяемой даты.
 По овуляции: день овуляции (зачатия) через 14 дней после начала последней менструации.
 По первому шевелению плода: У первородящих в 20 недель, у повторнородящих в 18 недель.
 По УЗИ плода: подсчет по неделям со дня УЗИ до определяемой даты.
 По I явке в поликлинику: По размерам матки при per vaginum (при ранней явке до 12 недель)
Бимануальный осмотр;
 Попросить женщину опорожнить мочевой пузырь и уложить женщину на гинекологическое кресло ногами, согнутыми в
тазобедренных и коленных суставах
 Мыть руки и надеть медицинские перчатки
 Большим и указательным пальцем левой руки развести наружные половые губы пациентки и осторожно ввести средний
палец правой руки во влагалище, оттягивая заднюю стенку книзу и затем ввести указательный палец той же руки.
 Произвести обследование влагалищной части шейки матки - определяется длина, величина, консистенция и положение
относительно таза.
 Левую руку, ладонной поверхностью, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном и пальпируют тело матки –
определяются положение, размеры, консистенция, подвижность, болезненность.
 Поочередно переводят руки справа и слева от матки, осматривая придатки с обеих сторон – определяют болезненность и наличие
образований.
 В последнюю очередь осматривают параметрий, своды влагалища и костное кольцо таза.
Анализ и интерпретация лабораторно-инструментальных исследований.
После комплексного обследования студент демонстрирует знания по интерпретации полученных лабораторно-инструментальных
данных.
Кратко, четко и ясно провел дифференциальный диагноз с рядом часто встречающихся заболеваний, имеющихся сходные симптомы с
рвотой беременных.
 С калькулезным холециститом
13



14
15
 С вирусными гепатитами
 С панкреатитом
 Интоксикации
Установил и обосновал окончательный диагноз с указанием категории услуг заболевания данной беременной.
Основной; Беременность I. 6 - 7 недель.
Осложнение основного заболевания; Рвота беременных легкой степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Хр. холецистит. Анемия легкой степени.
Определил, в каком виде профилактики нуждается данная беременная?
Студент объясняет и демонстрирует пациенту необходимые практические шаги третичной «а» и «б» профилактики. (Студент
объясняет)
Определил немедикаментозное лечение с демонстрацией и объяснением пациенту.
Информировал беременную о её заболевании;
Подробно остановился на коррекции выявленных управляемых факторов риска и обратил внимание беременной на наличие
неуправляемых факторов риска;
Назначил (по показаниям):
 Соблюдение режима труда и отдыха, днем 2 часа, ночью 8 часов сна;
 Рано утром съедать несколько крекеров или кусок хлеба
 Избегать приема острой и жирной пищи
 Информировать женщин, что в большинстве случаев тошнота и рвота прекращаются сами по себе по истечении первых трех
месяцев беременности
 Массаж биологически активных точек кожи, расположенная на расстоянии, равном ширине трех пальцев от запьястья.
 Правильное рациональное питание (пища должна быть разнообразной по желанию беременной, легкоусвояема;, большое
количество витаминов, пищу принимать в охлажденном виде, небольшими порциями в каждые 2-3 часа в положение лежа, не
большими количествами пить минеральную воду 5-6 раза в день;
 Белки (мясо, печень, творог, молочные продукты), фрукты (яблоки, гранаты), ягоды (черная смородина), зеленые овощи,свекла,
соки, морсы, мед (темные сорта), отвары и настои плодов шиповника, бузины, черной смородины, листьев земляники, череды,
крапивы).
 Употребление чая, кофе, молочных продуктов разделить по времени, потому что они угнетают адсорбцию железа.
 Аутотренинг (устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций);
16
Назначил медикаментозное лечение препаратами доказанной эффективности с указанием доз, времени, кратности и длительности
приема.
 Мальтофер - 1 таблетка 1 раз в день
 Фолик - 1 таблетка 1 раз в день
 Йодомарин 200 мг 1таблетка 1 раз в день после еды.
 Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день
17
Провел обратную связь, определил дату и время повторного визита беременной в СП или СВП для контроля эффективности
назначенного лечения.
Студент, применяя навыки МЛО, провел обратную связь по тактике ведения беременной, задавая проверочные вопросы и убеждаясь в
правильности понимания беременной назначенного лечения.
18
Взял беременную на учет, предварительно определив группу диспансерного наблюдения.
Группа Д- III: Больные, нуждающиеся в лечении и диспансерном наблюдении
19
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги третичной «а» и «б» профилактики.
ТРЕТИЧНАЯ профилактика:
а)предупреждение острых и хронических осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых лабораторноинструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения препаратами доказанной
эффективности, динамическое наблюдение;
б)продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.
20
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги об этапах диспансеризации.
Студент определил группу диспансерного наблюдения
и кратко информировал беременную о диспансеризации (группа Д III):
Начиная с момента установления диагноза рвота беременных на фоне анемии беременная должна находиться под регулярным
наблюдением. Частота осмотров определяется степенью тяжести рвоты и анемии, видом терапии, быстротой наступления
терапевтического эффекта.
Рекомендуется следующая периодичность осмотров:
1. Общий анализ крови, измерение пульса и АД при каждом посещении (в 12, 16, 24, 28, 32 и 36 недель).
2. Проводят общеклинические и акушерские осмотры беременных с выполнением перечисленных выше лабораторных исследований.
Лечение должно быть непрерывным, даже в периоды улучшения состояния.
Полное клиническое обследование включает:








Осмотр ВОП;
Измерение роста, массы тела, ИМТ;
Контроль гравидограммы;
УЗИ при необходимости и по показаниям;
Осмотр в зеркалах
Бимануальный осмотр
Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при диспансеризации больных гипертонической болезнью являются:
Обучение навыкам здорового образа жизни;
Устранение факторов риска развития рвоты беременных;
Продолжение немедикаментозной и медикаментозной противорвотной и антианемической терапии;
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4
по синдрому ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СУДОРОГИ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ
ДАВЛЕНИЕ
(для преподавателя)
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
158см
1
Рост
2
Вес
50кг
3
ИМТ
30
4
Температура тела
36,2
5
АД
100/70; 90/60 мм рт.ст.
6
Пульс
86 уд. в минуту
1
Общий анализ 
крови




2
Общий анализ 
мочи









Данные проведенных общеклинических обследований
Результат
Норма
Гемоглобин – 110-120 г/л;
Гемоглобин – 94 г/л;
Эритроциты –3.7х10*12/л-4. 7х10*12/л;
Эритроциты –2.6-4х10*12/л;
 Лейкоциты – 4,0х10*9/л-8.80х10*9/л
Лейкоциты – 4,0х10*9/л
- палочкоядерные – 1-6%;
палочкоядерные – 1%;
- сегментоядерные – 45-70%;
сегментоядерные – 58%;
- эозинофилы – 0-5%;
эозинофилы – 2%;
- базофилы – 0-1%;
базофилы – ( - );
-моноциты – 2-9%;
-моноциты – 4%;

СОЭ –2-15 мм/час.
СОЭ –7 мм/час.
Результат: анемия легкой степени
Результат
Норма
Количество – 70 мл;

Цвет – светло-желтая;
Цвет – светло-желтая;

Относительная плотность мочи – 1008-1026
Относительная плотность мочи – 1012

Прозрачность – прозрачная;
Прозрачность – прозрачная;

Реакция – нейтральная 4.5-8.0;
Реакция – кислая;

Белок – отсутствует или следы;
Белок – следы;

Желчные пигменты – отрицательный;
Желчные пигменты – отрицательный;

Эпителий – незначит. Кол-во
Ацетон – «-»

Лейкоциты – 0-6 в поле зрения.
Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Результат: без изменений
№
Наименование исследования
1
Глюкоза крови
Данные проведенных биохимических обследований
Норма
Результат
анализа
3,90-5,80 ммоль/л
4,1 ммоль/л
2
Креатинин
Жен. 44-80 мкмоль/л
62 мкмоль/л
3
Мочевина
1,7-8,3 ммоль/
5,8 ммоль/л
Результат: без изменений
Приложение 1 используется преподавателями во время итогового контроля для проведения оценки клинического случая, на который
отвечает студент.
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4
по синдрому ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СУДОРОГИ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ
ДАВЛЕНИЕ
(для студента)
1
2
3
4
5
6
1
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
Рост
158см
Вес
50кг
ИМТ
30
Температура тела
36,2
АД
100/70; 90/60 мм рт.ст.
Пульс
86 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
Общий анализ 
Гемоглобин – 94 г/л;
крови

Эритроциты –2.6-4х10*12/л;

Лейкоциты – 4,0х10*9/л
- палочкоядерные – 1%;
- сегментоядерные – 58%;
эозинофилы – 2%;
базофилы – ( - );
-моноциты – 4%;
СОЭ –7 мм/час.
Результат:
Общий анализ 
Количество – 70 мл;
мочи

Цвет – светло-желтая;

Относительная плотность мочи – 1012

Прозрачность – прозрачная;

Реакция – кислая;

Белок – следы;

Желчные пигменты – отрицательный;

Ацетон – «-»

Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Результат:
Данные проведенных биохимических обследований
Наименование исследования
Результат анализа
Глюкоза крови
4,1 ммоль/л


2
№
1
Креатинин
Мочевина
2
3
УЗИ матки
ЭКГ
62 мкмоль/л
5,8 ммоль/л
Результат:
На эхограмме один плод БПР-6,5 мм, сердцебиение «+», нормотонус.
Результат:
Ритм синусовый. ЧСС 86 ударов в 1 минуту, ЭПС горизонтальный, ЭОС не
смещена. В миокарде метаболичесике изменения.
Результат: