Приложение 1 Ситуационная задача № 1 к итоговому контролю

Реклама
Приложение 1
Ситуационная задача № 1
к итоговому контролю по синдрому ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СУДОРОГИ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ,
ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
(для преподавателя)
(материал № 3)
15.10.10г. в поликлинику обратилась первобеременная с жалобами на общую слабость, головокружение, задержку
менструации в течение 3 - х месяцев.
Осмотр: пульс 86 в 1минуту ритмичный, АД 100/70 мм.рт.ст., 90/60мм.рт.ст.
В зеркалах: шейка матки конической формы, слизистая цианотичная.
Бимануальный осмотр: матка увеличена до 11 – 12 нед беременности, мягковатой консистенции, безболезненная.
Придатки не пальпируются. Своды глубокие. Выделения слизистые, светлые.
Лабораторные данные: группа крови А (II) Rh (-) отр.
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 1
по синдрому ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СУДОРОГИ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
(для преподавателя)
Этап
Необходимый комплекс выполняемых студентом действий
Прием беременной в кабинете ВОП.

Применил все навыки вербального и невербального общения с пациентом.
Тщательно собрал жалобы с применением открытых и проверочных вопросов.
2
1.
Определил ведущие жалобы: задержка менструации.
2.
Определил второстепенные жалобы: общую слабость, головокружение
1
3
4
5


6


7
Тщательно собрал историю настоящего заболевания (anamnesis morbi).
Соблюдая последовательность, задавал основные вытекающие один из другого вопросов:
 На «Д» учете не состоит
 Из лабораторно-инструментальных исследований только определена группа и резус фактор крови: А (II) Rh (-) отр
Тщательно собрал историю жизни беременной (anamnesis vitae).
Соблюдая последовательность, задавал вопросы для сбора сведений о жизни больного, имеющие значение для выяснения характера
настоящего заболевания:
Специальный акушерский анамнез:
- Беременность первая;
-Дата последней менструации: 27.07.10г.
Выявил и определил факторы риска, имеющиеся у беременной (учитывая жалобы, анамнез и полученные данные в доврачебном
кабинете).
Неуправляемые: А (II) Rh (-) отр.
Управляемые: беременность
После тщательного сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни определил проблему беременной.
Основную проблему: задержка менструации
Сопутствующие проблемы: общая слабость, головокружение, А (II) Rh (-) отр.
Грамотная демонстрация и последовательное исследование состояния беременной с синдромом головная боль, судороги,
нарушение эрения, потеря сознания, высокое артериальное давление.
Приступил к объективному осмотру для выявления характерных признаков для гипертензивных нарушений во время беременности:
 Оценил сознание и общее состояние беременной - удовлетворительное;
 Оценил кожные покровы и видимые слизистые - бледность,
 Измерение АД на обеих руках; пульс 86 в 1минуту ритмичный, АД 100/70 мм.рт.ст., 90/60мм.рт.ст.



8

Оценил пропорциональность распределения подкожно-жировой клетчатки;
Осмотрел шею, пропальпировал щитовидную железу – без изменений
Провел осмотр туловища и нижних конечностей на наличие отеков (степень выраженности их), варикозное расширение вен –
отеков нет
Приступил к оформлению предварительного диагноза с указанием категории услуг заболевания данной беременной.
Основного: Беременность I. 11 -12 нед. Rh (-) отр.

9
10

Сопутствующие заболевания: Анемия беременных
Составил план обследования данной беременной с указанием категории услуг оказания помощи.
Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования, проведение которых возможно в условиях СП и СВП
(категория 3.1):
-Измерение АД на обеих руках с соблюдением 10-ти правил измерения
-Назначил общий анализ крови, мочи(для выявления анемии);
- ЭКГ (для выявления метаболических изменений);
- группа и резус фактор крови
- Осмотр в зеркалах;
- Бимануальный осмотр;
Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования, проведение которых возможно за пределами СП и СВП
(категория 3.2):
- консультация ЛОР, терапевта, стоматолога.
- RW, HbsAg, ВИЧ в крови
- - УЗИ матки, (для уточнения наличия и срока беременности);
- титр антител в крови при Rh-отрицательном факторе крови;
Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований согласно категории 3.1 медицинской помощи оказываемой ВОП в
условиях СВП.
Студент комментирует цель и каждый выполняемый шаг соответствующего практического навыка:
Расчет предполагаемого срока родов;
- По последней менструации: Спросите женщину дату начала последней менструации: Формула Негеля – от первого дня
последней менструации минус 3 месяца
плюс 7 дней = от даты родов вычитывают назад до определяемой даты.
- По овуляции: день овуляции (зачатия) через 14 дней после начала последней менструации.
- По первому шевелению плода: У первородящих в 20 недель, у повторнородящих в 18 недель.
- По УЗИ плода: подсчет по неделям со дня УЗИ до определяемой даты.
- По I явке в поликлинику: По размерам матки при per vaginum (при ранней явке до 12 недель)
- Объективно (при ранней явке до 12 недель бимануальный осмотр)
Бимануальный осмотр;
 Попросить женщину опорожнить мочевой пузырь и уложить женщину на гинекологическое кресло ногами, согнутыми в
тазобедренных и коленных суставах


11

12
13


14

15


Мыть руки и надеть медицинские перчатки
Большим и указательным пальцем левой руки развести наружные половые губы пациентки и осторожно ввести средний
палец правой руки во влагалище, оттягивая заднюю стенку книзу и затем ввести указательный палец той же руки.
 Произвести обследование влагалищной части шейки матки - определяется длина, величина, консистенция и положение
относительно таза.
 Левую руку, ладонной поверхностью, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном и пальпируют тело матки –
определяются положение, размеры, консистенция, подвижность, болезненность.
 Поочередно переводят руки справа и слева от матки, осматривая придатки с обеих сторон – определяют болезненность и наличие
образований.
 В последнюю очередь осматривают параметрий, своды влагалища и костное кольцо таза.
Анализ и интерпретация лабораторно-инструментальных исследований.
После комплексного обследования студент демонстрирует знания по интерпретации полученных лабораторно-инструментальных
данных.
Кратко, четко и ясно провел дифференциальный диагноз с рядом часто встречающихся заболеваний, имеющих сходные симптомы с
маточной беременностью.
 Нарушения менструального цикла
 Внематочная беременность
Установил и обосновал окончательный диагноз с указанием категории услуг заболевания данной беременной.
Основной; Беременность I. 11 -12 нед. Rh (-) отр без иммунизации.
Сопутствующие заболевания: Анемия беременных легкой степени
Определил, в каком виде профилактики нуждается данная беременная?
Студент объясняет и демонстрирует пациенту необходимые практические шаги третичной «а» и «б» профилактики. (Студент
объясняет)
Определил немедикаментозное лечение с демонстрацией и объяснением пациенту.
Информировал беременную о факторах риска развития гемолитической болезни плода и новорожденного;
Информировал беременную о наличии анемии 1 степени и подробно остановился на ее коррекции
Назначил (по показаниям):
 Соблюдение режима труда и отдыха 8 часов сна включением 2 часового днем;
 Правильное рациональное питание: Белки (мясо, печень, творог, молочные продукты), фрукты (яблоки, гранаты), ягоды (черная
смородина), зеленые овощи,свекла, соки, морсы, мед (темные сорта), отвары и настои плодов шиповника, бузины, черной
16
17

18
19
20
1.
2.
3.
4.
смородины, листьев земляники, череды, крапивы). Употребление чая, кофе, молочных продуктов разделить по времени, потому что
они угнетают адсорбцию железа.
 Прогулки на свежем воздухе
Назначил медикаментозное лечение препаратами доказанной эффективности с указанием доз, времени, кратности и длительности
приема.
 Таблетки мальтофер - 1 таблетка 1 раз в день
 Таблетки йодофол - 1 таблетка 1 раз в день
Провел обратную связь, определил дату и время повторного визита беременной в СП или СВП для контроля эффективности
назначенного лечения.
Студент, применяя навыки МЛО, провел обратную связь по тактике ведения беременной, задавая проверочные вопросы и
убеждаясь в правильности понимания беременной назначенного лечения.
Взял беременную на учет, предварительно определив группу диспансерного наблюдения. Группа Д- III- Больные, нуждающиеся в
лечении и диспансерном наблюдении
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги третичной профилактики.
ТРЕТИЧНАЯ профилактика:
а)предупреждение острых и хронических осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых лабораторноинструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения препаратами доказанной
эффективности, динамическое наблюдение;
б)продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги об этапах диспансеризации.
Студент определил группу диспансерного наблюдения
и кратко информировал беременную о диспансеризации (группа Д III):
Начиная с момента установления диагноза резус отрицательная беременность на фоне анемии беременная должна находиться под
регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется степенью тяжести анемии, видом терапии, быстротой наступления
терапевтического эффекта.
Рекомендуется следующая периодичность осмотров:
Общий анализ крови, измерение пульса и АД при каждом посещении (в 12, 16, 24, 28, 32 и 36 недель).
Исследование крови на антирезус антитела не реже 1 раза в месяц до 32 нед, с 32 до 35 нед – 2 раза в месяц, с 36 нед еженедельно.
УЗИ матки, плода, плаценты (для выявления ГБП, ФПН) в 20-22, 24-26, с 31-32 недель
Проводят общеклинические и акушерские осмотры беременных с выполнением перечисленных выше лабораторных исследований.
Лечение должно быть непрерывным.
Полное клиническое обследование включает:
 Осмотр ВОП;
 Измерение роста, массы тела, ИМТ;
 Контроль гравидограммы;
 УЗИ при необходимости и по показаниям;
 Консультация ЛОР, терапевта, стоматолога
Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при диспансеризации больных гипертонической болезнью являются:
 Обучение навыкам здорового образа жизни;
 Устранение факторов риска развития ГБП и ГБН (профилактика ЭГЗ, ПОНРП, гемотрансфузии несоответствующей группы и резус
фактора крови);
 Продолжение немедикаментозной антианемической терапии;
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 1
по синдрому ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СУДОРОГИ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ
ДАВЛЕНИЕ
(для преподавателя)
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
1
Рост
156см
2
Вес
57кг
3
ИМТ
30
4
Температура тела
36,6
5
АД
100/70; 90/60 мм рт.ст.
6
Пульс
86 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
Норма
Результат
1
Общий анализ
крови





2
Общий анализ
мочи
3
УЗИ матки
4
Группа крови и
резус фактор
Титр антител
5
Гемоглобин – 94 г/л;
Эритроциты –3.3-4х10*12/л;
Лейкоциты – 4,7х10*9/л
палочкоядерные – 1%;
сегментоядерные – 57%;
эозинофилы – 1%;
базофилы – ( - );
-моноциты – 5%;
СОЭ –15 мм/час.
Результат: анемия легкой степени
Результат





 Количество – 130 мл;

 Цвет – светло-желтая;

 Относительная плотность мочи – 1012

 Прозрачность – прозрачная;

 Реакция – кислая;

 Белок – следы;

 Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;
 Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Результат: без изменений
На эхограмме один плод БПР-11,5 мм, сердцебиение «+», нормотонус.
Результат: Беременность 11 -12 недель. прогрессирует.
А (II) Rh (-) отрицательный
Гемоглобин – 110-120 г/л;
Эритроциты –3.7х10*12/л-4. 7х10*12/л;
Лейкоциты – 4,0х10*9/л-8.80х10*9/л
- палочкоядерные – 1-6%;
- сегментоядерные – 45-70%;
- эозинофилы – 0-5%;
- базофилы – 0-1%;
-моноциты – 2-9%;
СОЭ –2-15 мм/час.
Норма
Цвет – светло-желтая;
Относительная плотность мочи – 1008-1026
Прозрачность – прозрачная;
Реакция – нейтральная 4.5-8.0;
Белок – отсутствует или следы;
Эпителий – незначит. Кол-во
Лейкоциты – 0-6 в поле зрения.
В норме: В сыворотке крови иммунные антитела: в неполной форме – отрицательный, в полной форме –
отрицательный
Результат: А (II) Rh (-) отрицательный без иммунизации.
ЭКГ
6
Ритм синусовый. ЧСС 86 ударов в 1 минуту, ЭПС горизонтальный, ЭОС не смещена. В миокарде метаболичесике
изменения.
Результат: признаки анемии легкой степени.
Приложение 1 используется преподавателями во время итогового контроля для проведения оценки клинического случая, на который
отвечает студент.
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 1
по синдрому ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, СУДОРОГИ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ
ДАВЛЕНИЕ
(для студента)
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
1
Рост
156см
2
Вес
57кг
3
ИМТ
30
4
Температура тела
36,6
5
АД
100/70; 90/60 мм рт.ст.
6
Пульс
86 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
1
Общий анализ крови





Гемоглобин – 940 г/л;
Эритроциты –3.3-4х10*12/л;
Лейкоциты – 4,7х10*9/л
палочкоядерные – 1%;
сегментоядерные – 57%;
2
3
4
5
6
 эозинофилы – 1%;
 базофилы – ( - );
 -моноциты – 5%;
 СОЭ –15 мм/час.
Результат:
Общий анализ мочи  Количество – 130 мл;
 Цвет – светло-желтая;
 Относительная плотность мочи – 1012
 Прозрачность – прозрачная;
 Реакция – кислая;
 Белок – следы;
 Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;
 Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Результат:
УЗИ матки
На эхограмме один плод БПР-11,5 мм, сердцебиение «+»,
нормотонус.
Результат:
Группа крови и резус

А (II) Rh (-) отрицательный
фактор
Титр антител
В сыворотке крови иммунные антитела: в неполной форме –
отрицательный, в полной форме – отрицательный.
Результат:
ЭКГ
Ритм синусовый. ЧСС 86 ударов в 1 минуту, ЭПС
горизонтальный, ЭОС не смещена. В миокарде метаболичесике
изменения.
Результат:
Скачать