АВАКЯН ГЕОРГИЙ ГАГИКОВИЧ КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ КОМБИНАЦИЙ НОВЫХ ФОРМ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ И
реклама
На правах рукописи АВАКЯН ГЕОРГИЙ ГАГИКОВИЧ КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ КОМБИНАЦИЙ НОВЫХ ФОРМ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ И АНТИОКСИДАНТА У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ВТОРИЧНОГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ПРИСТУПАМИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Гусев Евгений Иванович Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Воронина Татьяна Александровна Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Котов Сергей Викторович Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится «19» декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «16» ноября 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л. В. Губский 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Эпилепсия - одно из распространенных заболеваний, затрагивающих функции ЦНС с хроническим прогредиентным течением и высоким уровнем инвалидизации (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1994; А.С. Пертрухин, 2000; В.А.Карлов, 2010; R.Fisher et al., 2005). По меньшей мере, 60 миллионов человек во всём мире страдают эпилепсией и это без учета таких стран, как Китай и Индия и континентов, как Африка и Южная Америка (ILAE, 2011). 0,5%-1% населения Земли страдает эпилепсией (К.Ю. Мухин, 2000, 2008; В.А. Карлов, 2002; С.В. Котов и соавт., 2008; W.F. Hauser et al., 1995; Shorvon, 1995; P. Wolf, 2006, 2011). Распространенность эпилепсии в популяции увеличивается с возрастом, что связано с увеличением продолжительности жизни, и, соответственно, осложнениями, возникающими на протяжении всей жизни человека (черепно-мозговые травмы, новообразования, интоксикации, цереброваскулярные заболевания головного мозга и др.), что определяет группу приобретенных фокальных (парциальных) симптоматических эпилепсий. Распространённость эпилепсий среди взрослого населения превышает 3 случая на 1000 обследуемого населения, т.е. составляют более 441 тыс. человек в РФ. 80% этих пациентов страдают фокальными (парциальными) эпилепсиями. У каждого второго из них приступы протекают с вторичной генерализацией. При этом, противоэпилептическую терапию в РФ получают только 80% пациентов; у 40% пациентов отмечается более 12 приступов в год. Недостаточный контроль приступов наблюдается у 80-95% пациентов (А.Б. Гехт и соавт., 2008, 2011 и др.). Большинство приступов при симптоматической форме эпилепсии, при отсутствии адекватной противоэпилептической терапии, переходят во вторично-генерализованные и в дальнейшем могут привести к эпилептическому статусу. Несмотря на большое количество работ, посвященных медикаментозному лечению эпилепсии, относительно широкий выбор противоэпилептических препаратов (ПЭП), в том числе пролонгированного действия, более 75% из 60 миллионов больных эпилепсией не получают адекватного лечения; при этом качество жизни пациентов остается неудовлетворительным (Е.И. Гусев и соавт., 1999; В.А. Карлов, 2010; M.S.Yerbey, 2000). В значительной степени это связано с недостаточной эффективностью доступных антиконвульсантов или необходимостью назначения высоких доз и, соответственно, появлением доза зависимых побочных эффектов известных ПЭП. В настоящее время базисными противоэпилептическими препаратами широкого спектра действия, которые 3 могут использоваться при различных формах эпилепсии, в том числе при симптоматических эпилепсиях у взрослых, являются препараты вальпроевой кислоты, которые считаются «золотым стандартом» в лечении эпилепсии. Однако, и у препаратов вальпроевой кислоты имеются побочные эффекты, усиливающиеся при их длительном применении, что является причиной снижения дозы препарата и приводит к ослаблению эффективности лечения. Продуктивным подходом к повышению эффективности и снижению побочного действия антиконвульсантов является их комбинированное использование с антиоксидантами (С.Б.Середенин, Т.А.Воронина, 1998; Т.А.Воронина, 2001; Г.Н. Авакян, Т.А.Воронина и соавт., 2010, 2011), что обосновывается данными о важной роли свободнорадикальных процессов в патогенезе эпилепсии (Е.И. Никушкин, 1995; A.Yuksil et al., 2000). Возможности применения такой терапии для оптимизации лечения больных эпилепсией еще недостаточно изучены и этой проблеме посвящены лишь единичные работы. В частности, показана высокая эффективность комбинированного применения фенитоина и мексидола в эксперименте (А.Н.Алиев,1987); в клинико-экспериментальных работах выявлена высокая эффективность комбинации карбамазепина и мексидола у больных с парциальной эпилепсией (О.Л. Бадалян, 1998). Раннее было показано, что гипоталамус является основной детерминантной структурой, при котором возникают вторично-генерализованные припадки. В то же время гипоталамус – одна из основных «мишеней» воздействия для препаратов вальпроевой кислоты (М.И. Стойко и др., 2002). Отсюда целесообразность дальнейшего изучения новой формы препарата вальпроевой кислоты - Депакин Хроносфера в гранулах пролонгированного действия. Нет достаточных данных о возможностях применения препарата при лечении взрослых больных со симптоматическими эпилепсиями с вторично-генерализованными приступами. Недостаточно изучены также возможности применения различных доз Мексидола, временные интервалы чередования и комбинирования этого антиоксиданта с препаратами вальпроевой кислоты при лечении больных с фокальными симптоматическими эпилеписями с вторично-генерализованными приступами. В ряде исследований показано, что применение Феназепама при эпилепсии приводит к уменьшению выраженности диффузных и фокальных пароксизмальных нарушений. Феназепам вызывает у больных эпилепсией уменьшение раздражительности, напряженности, сглаживание дистрофических расстройств, улучшение сна, что связано не только с прямым анксиолитическим действием препарата, но и урежением припадков (В.А.Карлов, А.А.Лапин, 1982; Е.П. Полякова и соавт., 1984; Г.Н. Крыжановский и соавт., 4 1986). Однако при длительном применении высоких доз феназепама развиваются побочные эффекты и лекарственная зависимость (Т.А.Воронина, 1979, 1981, 1983; Т.Д. Гарибова и соавт., 1993). На протяжении последних лет предприняты попытки разработки новых технологий, новых форм ПЭП и альтернативных источников доставки лекарственных средств. Одним из таких источников служат биомолекулы. С целью устранения побочных эффектов феназепама в Институте молекулярной медицины Московской Государственной медицинской академии им. И.М. Сеченова изучена возможность доставки феназепама альтернативным путём, при помощи наночастиц. Разработана новая форма феназепама – Нанофеназепам, который не вызывает «синдрома отмены», а также проявляет некоторые противосудорожное свойства (В.А. Разживина, 2009). Широкого изучения антиконвульсантных свойств использования для купирования предотвращения (профилактики) Нанофеназепама и возможностей вторично-генерализованных развития эпилептического приступов статуса ранее его и не проводилось. Современный ознаменовался этап изучения внедрением эпилепсий новых и эпилептических диагностических методик: синдромов цифровой электроэнцефалографии (ЭЭГ) с возможностью компьютерной обработки данных, фармако-ЭЭГ исследования, нейровизуализации. Однако видео-ЭЭГ остаются мониторинга, малоизученными новейших методов нейрофизиологические механизмы формирования эпилептической системы, не достаточно разработаны патогенетические подходы к медикаментозной коррекции эпилепсий, основанных на новых методах исследования. Исходя возможностей из вышеизложенного, применения новых целью форм и исследования комбинаций явилось изучение антиконвульсантов и антиоксиданта при вторично-генерализованных приступах в эксперименте и у больных эпилепсией. Задачи исследования 1. Изучить нейрофизиологические механизмы формирования эпилептической системы и вторично-генерализованных судорог в эксперименте и определить «мишени» терапевтических воздействий. 2. Определить спектр противосудорожных эффектов феназепама на полибутилацианоакрилатных (ПБЦА) наночастицах – Нанофеназепама и исследовать 5 особенности его влияния на вторично-генерализованные судороги на модели эпилептического статуса у крыс с кобальт индуцированной эпилепсией. 3. Оценить эффективность антиконвульсантов производных вальпроевой кислоты Депакин Хроно, Депакин Хроносферы у больных фокальной симптоматической и/или криптогенной эпилепсией с вторично-генерализованными приступами по результатам клинико-нейрофизиологического исследования. 4. Определить целесообразность применения комбинации производных вальпроевой кислоты и антиоксиданта из группы 3-оксипиридинов при лечении вторичногенерализованных приступов на основе неврологического обследования и компьютеризированного электроэнцефалографического исследования у больных фокальной симптоматической эпилепсией. Научная новизна Впервые установлено, что для развития вторично-генерализованных тоникоклонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации корково-подкорковых структур и обязательным вовлечением в патологическую эпилептическую систему не только подкорковых структур, и в первую очередь гипоталамуса, являющихся ведущими детерминантными структурами, но и контралатеральной (зеркальной) коры. Впервые изучены возможности применения Нанофеназепама (феназепама, включенного в матрицу полибутилацианоакрилатных наночастиц) при купировании первично-генерализованных и вторично-генерализованных судорог и предотвращения возникновения эпилептического статуса. Установлены основные «мишени» реализации противосудорожных эффектов Нанофеназепама: уменьшение числа эпилептиформных разрядов в электрограммах контралатеральной коры, гипоталамуса и гиппокампа. Показано, что динамика и характер развития противосудорожных эффектов препаратов в значительной степени зависят от фармацевтической формы, в частности доказана большая эффективность пролонгированной гранулированной формы препарата вальпроевой кислоты генерализованных - Депакина приступов. Хроносферы Определены при основные купировании механизмы вторичноподавления патологической эпилептической системы и детерминантных структур. На основании клинико-нейрофизиологических исследований (фармако-ЭЭГ, компьютеризированного ЭЭГ исследований) впервые доказана патогенетическая 6 обоснованность комбинирования ПЭП (Депакин Хроносфера) и препарата из группы 3оксипиридина (Мексидола) с целью оптимизации лечения фокальных симптоматических эпилепсий. Практическая значимость Внедрение цифрового ЭЭГ с возможностью компьютерной обработки данных, с анализом когерентности, пароксизмальной локализации активности и эквивалентных математических дипольных показателей источников биоэлектрической активности, фармако-ЭЭГ исследование расширяют возможности диагностики и контроля эффективности проводимой терапии больных с фокальными симптоматическими эпилепсиями. Полученные результаты экспериментальных исследований Нанофеназепама обосновывают перспективность его дальнейшей разработки в качестве противоэпилептического средства купирования вторично-генерализованных приступов и профилактики эпилептического статуса. Новую лекарственную форму препарата вальпроевой кислоты в гранулах пролонгированного действия – Депакин Хроносфера, с учетом полученных экспериментальных и клинических данных, целесообразно более широко применять при лечении взрослых пациентов фокальной симптоматической и/или криптогенной с вторично-генерализованными приступами. Установлена оптимальная суточная доза – 200 мг антиоксиданта Мексидола (5%4,0) при лечении больных с вторично-генерализованными приступами на основании метода фармако-ЭЭГ тестирования больных. Оптимальным интервалом между приемом Депакин Хроносфера в дозе 1000-2000 мг и инъекцией Мексидола в дозе 200 мг является время равное 4-м часам. Основные положения, выносимые на защиту 1. Для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимо формирование устойчивой патологической эпилептической системы с синхронизацией корково-подкорковых структур, где ведущими детерминантными структурами являются не только подкорковые структуры, но и контралатеральная зеркальная кора. 2. Внедренный в матрицу полибутилацианоакрилатных наночастиц феназепам – Нанофеназепам обладает выраженной противосудорожной активностью и влияет на основные структуры эпилептической системы – контралатеральную кору, 7 гипоталамус и гиппокамп и в перспективе может успешно применяться в клинической практике при купировании первично-генерализованных, вторичногенерализованных приступов и эпилептического статуса. 3. Гранулированная пролонгированная форма вальпроевой кислоты - Депакин Хроносфера в отличие от Депакина в субстанции, имеет более продолжительный и выраженный эффект; обладает избирательным действием на детерминантные структуры патологической эпилептической системы при развитии вторичногенрализованных тонико-клонических припадков. 4. Препарат из группы 3-оксипиридина - антиоксидант Мексидол обладает способностью усиливать противосудорожный эффект Депакина Хроносферы. Комбинированное применение препаратов вальпроевой кислоты и антиоксиданта мексидола значительно расширяет спектр воздействия на корково-подкорковые структуры мозга и в первую очередь на контралатеральный зеркальный корковый очаг. 5. Внедрение современных клинико-нейрофизиологических методов исследования – компьютеризированное ЭЭГ, фармако-ЭЭГ исследования расширяют возможности оптимизации диагностики и лечения: определен оптимальный интервал между приемом Депакин Хроносферы в дозе 1000-2000 мг и инъекцией антиоксиданта - время равное 4-м часам; оптимальная суточная доза антиоксиданта Мексидола (5%-4,0) – 200 мг при лечении больных фокальными симптоматическими эпилепсиями со вторично-генерализованными приступами. Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в практику в неврологических отделениях 12 и 13 ГКБ №1 им. Пирогова Департамента Здравоохранения г. Москвы, используются в педагогическом процессе – образовательных циклах для слушателей ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава. Апробация работы Официальная апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета 8 ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И. Пирогова Росздрава, сотрудников НИИ Фармакологии РАМН им. В.В. Закусова и сотрудников неврологических отделений №12, №13 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы от 14.06.2011 г. Основные положения и результаты работы представлены и доложены на постерной сессии 29 Международного Конгресса по эпилепсии в Риме в августе 2011 года. Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе в 5 ведущих рецензируемых научных журналах. Объём и структура диссертации Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования; содержит материалы 2-х глав собственных исследований, в том числе, результаты экспериментальных и клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Указатель литературы включает 184 источника, в том числе 90 отечественных и 94 зарубежных источников. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (И. о. ректора – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Н.В. Полунина), на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой – академик РАМН, профессор Е.И. Гусев); экспериментальные исследования выполнены в лаборатории психофармакологии НИИ Фармакологии им. В.В. Закусова РАМН (заведующая лабораторией – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Т.А.Воронина). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материалов и методов исследования Материалы и методы экспериментального исследования Фармакологическую активность исследуемых соединений изучали в опытах на 200 белых беспородных мышах-самцах массой тела 20-30 г и 80 белых беспородных крысах-самцах массой тела 200-250 г. Программа исследования включала два 9 последовательных этапа. На первом этапе изучали противосудорожную активность на моделях первично-генерализованной эпилепсии. Эксперименты проводились на мышах по 2 стандартным методикам, принятым в России и за рубежом в качестве обязательных при изучении противосудорожных средств: тест антагонизма с коразолом и тест максимального электрошока. (Т.А.Воронина, Л.Н.Неробкова, 2005). Проведение указанных тестов осуществлялось в соответствии с международными стандартами с определением уровня противосудорожной активности по величинам ЭД50- (эффективная доза, оказывающая противосудорожный эффект у 50% животных). На втором этапе проводили оценку противосудорожной активности веществ при вторично-генерализованной эпилепсии, в экспериментах на крысах с кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом в сенсомоторной области коры. Компьютерный анализ ЭЭГ осуществлялся с помощью программы «BRAINSYS» (Совместная разработка НПФ «Нейрометрикс» и НЦПЗ РАМН, А.А. Митрофанов и соавт., 2007). Методика создания хронического кобальтового эпилептогенного очага. Эпилептогенный очаг создавался аппликацией порошка металлического кобальта на поверхность двигательной области коры, по методике описанной ранее (Л.Н. Неробкова и соавт. 1980,1989; Т.А. Воронина, Л.Н. Неробкова, 1986, 2005; N.Y.Walton, D.M.Treiman, 1988, 1996). В развитии эпилептической системы, вызванной аппликацией кобальта на сенсомоторную кору мозга, выделяют несколько стадий. Основными из них являются: стадия формирования первичного и вторичного эпилептогенных очагов через 24-48 часов после операции и стадия сформированной эпилептической системы, характеризующаяся наличием генерализованной эпилептической активности (ЭПА) со стабильным уровнем синхронизированных пароксизмальных разрядов на 7-8 день после аппликации кобальта. Методика экспериментального эпилептического статуса у крыс кобальтиндуцированным эпилептогенным очагом. Для оценки активности исследуемых веществ (феназепама в субстанции; Нанофеназепама; вальпроата натрия (депакина) в субстанции; Депакин Хроно и Депакин Хроносферы) на вторично-генерализованные судороги и эпилептический статус использовали методику, основанную на применении нейротоксина гомоцистеина тиолактона (HCT) у крыс с кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом в двигательной области коры (Л.Н.Неробкова и соавт. 1980,1989; Т.А.Воронина, Л.Н.Неробкова, 2005; Walton et al., 1994, 1999). Гомоцистеин тиолактон вводили в дозе 5,5 ммоль/кг внутрибрюшинно на 7-8 день после аппликации кобальта. В каждой серии экспериментов (для каждого препарата) использовалось 8 животных. На рис. 1 представлена схема проведения экспериментального исследования. 10 Рисунок 1 Схема проведения экспериментального исследования Морфологический контроль: после окончания опытов мозг животных подвергался морфологическому контролю для установления расположения электродов. Срезы мозга толщиной около 60 микрон фотографировались с использованием специализированной компьютерной программы. Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка экспериментальных данных полученных в экспериментах выполнена с помощью компьютерной программы BioStat for Windows. Достоверность различий оценивали с помощью вышеуказанной программы по параметрическому t-критерию Стьюдента и критерию Фишера (при р≤0.05). Клинические исследования. Обследовано клинически 32 больных (16 мужчин и 16 женщин). У 16 из них было проведено фармако-ЭЭГ исследование. Из них – 8 мужчин, 8 женщин. Средний возраст больных - 36.06 ± 5.5 лет. Давность заболевания у 32 больных составила от 4 месяцев до 10 лет. Все больные получали противоэпилептический препарат из «золотого стандарта» из группы вальпроевой кислоты. Больные были разделены методом «случайных чисел» на 2 группы. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и формам (фокальная симптоматическая и/или криптогенная эпилепсия) заболевания. I-я группа больных получала Депакин Хроно в суточной дозе 1000-2000 мг. II-я группа - новую форму, оригинальный препарат из группы вальпроевой кислоты - препарат Депакин Хроносфера 11 (в гранулах пролонгированного действия) в суточной дозе от 1000 до 2000 мг. Больные наблюдались в течение 2-х лет. Проводилась пилотное исследование различных доз антиоксиданта из группы 3оксипиридинов – Мексидола от 50 – 100 – 150 - 200 – 250 – 300 мг в/м инъекции, с целью подбора оптимальной однократной дозы препарата. У 16 больных проводилось компьютеризированное фармако-ЭЭГ исследование с наложением результатов «послойной» магнитно-резонансной томографии (МРТ). Фармако-ЭЭГ исследование проводилось после: фон – 1-кратное введение Депакин Хроносфера; фон – 1-кратное введение Мексидола; комбинированное 1-кратное введение Депакин Хроносфера + Мексидола; комбинированная курсовая терапия (Депакин Хроносфера (1000-2000 мг) + Мексидола (5%-4,0, 200 мг в/м). Согласно международной классификации эпилепсии и эписиндромов (ILAE, 1998) с криптогенной фокальной (локализационно-обусловленной) формой эпилепсии было 4, больных с симптоматической фокальной (локализационно-обусловленной) формой – 28 пациентов. У 28 из 32 (87,5%) больных с симптоматическими формами эпилепсии была проведена верификация структурных изменений нейровизуализацией с помощью МРТ. Среди 28 пациентов: с посттравматической фокальной (локализационно-обусловленной) эпилепсией – 16 (50%); с последствиями нейроинфекции головного мозга – 2 (6.25%); с гипокампальным - 2 (6.25%); опухолями склерозом – 2 (6.25%); с артерио- венозной мальформацией – 4 (12.5%); с гипоплазией височной доли – 2 (6.25%) пациента. Оценка тяжести приступов проводилась по шкале NHS3 (национальная госпитальная шкала приступов - NHS3). Всем больным проводилось компьютеризированное ЭЭГ исследование. Методы анализа ЭЭГ: визуальный анализ; методики компьютерной обработки; спектральный анализ; анализ когерентности; многошаговая дипольная локализация источника. Когерентность была вычислена из значений мощности и взаимной спектральной мощности, усредненным по эпохам длительностью 4с по участкам ЭЭГ не менее 20 секунд. Для нормализации (привидения к распределению Гаусса) была использована формула: КОГ = ½ ln(1+J/1-J), где КОГ – нормализованный коэффициент когерентности; J =√ когерентность (Дж.Бендат, А.Пирсол, 1989). Для уточнения расположения эпилептического очага использовалась программа пространственной локализации источника «BrainLoc», «Статокин» (Россия). Применялась однодипольная математическая модель (Ю.М.Коптелов и соавт., 2003). Функция когерентности – это степень функциональной связанности поверхностных участков мозга. Выбор монтажной схемы: когерентность при униполярной схеме 12 отведений отражает совокупную внутримозговую интеграцию как коркового уровня, так и стволово-базальных структур; когерентность при усредненном электроде отражает интегративное состояние мозга преимущественно коркового уровня. Когерентный анализ информативен в определении результатов лечения и прогноза (Т.С.Мельникова, И.А.Лапин, 2008; Duffy F.H.,et al., 1996; J.Tauscher, et al., 1998). Статистическая обработка данных. Обработка полученных в результате исследования результатов проводилась пакетом программа GraphPad. Эта программа создавалась специально для биомедицинских целей. При статистической обработке материала с помощью пакета GraphPad Prism 5 определялись достоверности различий средних величин по критерию Стьюдента t, и относительных величин по - χ 2, критерию Пирсона, принимая значение P ≤ 0,05 – как достоверное. Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение Для выявления особенностей противосудорожного действия новых форм Депакина и феназепама и комбинации Депакина Хроносферы и мексидола в эксперименте на мышах проводилось исследование препаратов на 2-х моделях первичногенерализованной эпилепсий с использованием методики судорог, вызванных максимальным электрошоком и методики судорог, вызванных введением коразола. Проведенные исследования показали, что эффекты препаратов обеих групп: Феназепама и Депакина в значительной степени зависят от фармацевтической формы, при этом меняется не только динамика развития противосудорожных эффектов, но и характер влияния. Нанофеназепам - феназепам, внедренный в матрицу полибутилацианоакрилатных (ПБЦА) наночастиц, оказался наиболее активным среди изученных веществ и обладал эквипотенциальной противосудорожной активностью как по отношению к судорогам, вызванным максимальным электрошоком, так и по антагонизму с коразолом. Активность Нанофеназепама была более чем на порядок выше, чем активность исходной субстанции препарата. Серия экспериментов была проведена для того, чтобы выявить динамику изменения эффективности Депакина, в различных лекарственных формах. Установлено, что противосудорожный эффект Депакин Хроносферы более продолжительный, чем эффект Депакина в субстанции. Через 4 часа после введения противосудорожный эффект Депакина Хроносферы в тесте максимального электрошока существенно усиливается, о чем свидетельствует полное устранение клонических судорог и полное отсутствие гибели животных, тогда как противосудорожный эффект Депакина в субстанции через 4 часа после введения значительно уменьшается. 13 Антиоксидант Мексидол обладает способностью усиливать противосудорожный эффект Депакин Хроносферы в тесте максимального электрошока, оказывая наибольший эффект при схеме введения мексидола через 2 часа после Депакина Хроносферы. Влияние исследуемых веществ на вторично-генерализованную судорожную активность. У контрольных животных введение нейротоксина гомоцистеина тиолактона на 7-8 день после аппликации кобальта приводило к значительному нарастанию ЭПА во всех структурах мозга. Максимальное и достоверное увеличение числа и длительности эпилептиформных разрядов отмечалось в электрограммах контралатеральной коры, дорзального гиппокампа и латерального гипоталамуса и сопровождалось появлением вторично-генерализованных тонико-клонических судорог (ВГТКС). Все исследованные вещества - Депкин Хроно, Депакин Хроносфера и Нанофеназепам оказывали выраженный противосудорожный эффект по способности веществ ослаблять вторично-генерализованные разряды у крыс с кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом. Под влиянием веществ наблюдалось достоверное уменьшение числа вторично-генерализованных эпилептиформных разрядов (отдельных пароксизмов) за минуту в электрограммах зеркального (контралатерального) очага коры и подкорковых структур (дорзальный гиппокамп и латеральный гипоталамус) через два часа после введения веществ (табл. 1) . Таблица 1 Влияние исследуемых веществ на число разрядов за минуту в электрограммах различных структур головного мозга Вещества / доза Исследуемые структуры Депакин Хроно 30 мг/кг Депакин Хроносфера 30 мг/кг Нанофеназеп 0,024 мг/кг Контроль Кора (к) 9,96±1,11* Гипоталамус 11,45±1,14 Гиппокамп 11.05±1,65* 3,0±1,11** 4,5±1,14** 4,5±1,93** 8,12±1,21* 6,21±0,91* 7,11 ±1,72* 16,5±2,01 14,6±1,37 17,6±1,46 *достоверность при Р≤0,05;**достоверность при Р≤0,01 Депакин Хроносфера оказывал более выраженный эффект по сравнению с Депакин Хроно, уменьшая число разрядов в коре в 5,5 раз, в гипоталамусе в 3,2 раза и в гиппокампе в 3,9 раза по сравнению с контролем. В наибольшей степени эффект Депакина Хроносферы был выражен в коре. Нанофеназепам в дозе 0,024 мг/кг 14 достоверно уменьшал эпилиптиформные разряды примерно одинаково во всех структурах – в коре, гипоталамусе и гиппокампе (табл. 1). Депакин Хроносфера полностью устранял приступы вторично-генерализованных тоникоклонических судорог у всех животных с эпилептическим статусом, спровоцированным гомоцистеин тиолактоном. Депакин Хроно и Нанофеназепам достоверно уменьшали число вторично-генерализованных тонико-клонических судорог у всех животных (табл. 2). Таблица 2 Влияние исследуемых веществ на число вторично-генерализованных тоникоклонических судорог (ВГТКС), регистрируемых по моторным проявлениям Вещество Доза мг/кг Количество ВГТКС Всего за 120минут В среднем для крысы 39 ± 4,8 3,9 ± 1,01 Контроль - Нанофеназепам 0,024 3 ± 0,7** 0,3 ± 0,05** Депакин Хроно 30 9 ± 1,2* 0,9 ± 0,2* Депакин Хроносфера 30 0 0 * достоверность при Р ≤0,05; **достоверность при Р ≤0,01по сравнению с контролем Таким образом, экспериментальные исследования показали, что для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации корковых и подкорковых структур. Установлено, что критическим для возникновения стойкой эпилептической системы и появления вторично- генерализованных тонико-клонических судорог, является формирование детерминантных очагов в гипоталамусе и контралатеральной коре. Депакин Хроносфера у крыс с кобальтиндуцированной эпилепсией уменьшает число эпилептиформных разрядов в электрограммах коры, гипоталамуса и гиппокампа (рис.2А); уменьшает число вторичногенерализованных приступов (рис.2Б), увеличивает их латентный период и уменьшает моторные проявления (фокальные подёргивания, барабанный бой, боковое положение) (рис.2В) и интервалы между вторично-генерализованными приступами (рис.2Г). 15 Число ВГТКС Число приступов в среднем для крысы 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Кора ГПТ Д 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Д Хроно Д Хроносф Вещества А Б Фокальные подёргивания 100 Инте рвалы ме жду ВГТКС Барабанный бой Боковое положение 90 80 Гибель 250 70 60 200 50 Секунды 40 30 I-II II-III 150 III-IV 100 IV-V 50 20 10 0 Контроль Ко нт ро ль Хр он о Д Ве щ 30мг/кг Хр он ос ф ГПК ес тв а Число разрядов Влияние исследуемых веществ на число разрядов за минуту на электрограммах в различных структур головного мозга 0 Конт роль Контроль Д Хроно Д-Хроно Д-Хроносф Вещества Д Хроносф В Г Рисунок 2 Влияние препаратов вальпроевой кислоты на число вторичногенерализованных приступов, интервалы между ними и выраженность поведенческих реакций По противосудорожной активности Депакин Хроносфера превосходит Депакин Хроно, что выражается в полном устранении вторично-генерализованных приступов у всех животных, тогда как после применения Депакин Хроно приступы сохранялись у 25% животных. Депакин Хроносфера значительно превосходит Депакин Хроно и по показателю устранения эпилептиформных разрядов в электорокортикограммах (рис.2А); преимущества выявлялись также по показателям латентного периода и устранению моторных проявлений. Противоэпилептическое действие Депакин Хронсферы в эксперименте на модели эпилептического статуса у крыс с кобальт-индуцированной эпилепсией определялось подавлением детерминантных очагов в контралатеральной коре, гипоталамусе и гиппокампе, которые являются ведущими в развитии стойкой эпилептической системы при формировании вторично-генерализованных припадков. Нанофеназепам в условиях модели эпилептического статуса у крыс с кобальтиндуцированной эпилепсией электрограммах всех уменьшает исследованных число структур эпилептиформных (кора, гипоталамус, разрядов в гиппокам), увеличивает интервалы между вторично-генерализованными приступами, их латентный 16 период и уменьшает моторные проявления (фокальные подёргивания, барабанный бой, боковое положение) в межприступный период. Нанокапсулированный феназепам (Нанофеназепам) пополняет список препаратов, включение которых в матрицу полибутилацианоакрилатных (ПБЦА) наночастиц снижает выраженность побочных эффектов, при сохранности основного действия. Нанофеназепам в дозах 0,1-2 мг/кг не оказывает седативного миорелаксантного действия в противоположность Феназепаму в субстанции (В.А.Разживина, 2009). Отсутствие побочных эффектов у Нанофеназепама и полученные результаты экспериментальных исследований обосновывают перспективность его дальнейшей разработки в качестве противоэпилептического средства купирования вторично-генерализованных приступов и профилактики эпилептического статуса. Клинико-нейрофизиологические исследования фокальных симптоматических и/или криптогенных форм эпилепсий с вторично-генерализованными приступами Обследовано 32 больных эпилепсией. Средний возраст больных по группе - 36.06 ± 5.5 лет (30 до 51 года). Давность заболевания у 32 больных составила от 4 месяцев до 10 лет. Дизайн клинического исследования представлен на рисунке 3. Рисунок 3 Дизайн клинического исследования Обследовано 32 пациента с фокальной симптоматической и/или криптогенной эпилепсией со вторично-генерализованными приступами. Согласно международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE,1998) у 28 больных диагностирована симптоматическая фокальная (локализацион- 17 но-обусловленная) форма, у 4 пациентов - криптогенная фокальная (локализационнообусловленная) форма эпилепсии. Ремиссия была достигнута и у 28 больных симптоматической фокальной формой эпилепсии: полная - у 10 пациентов (35,7 %) , 50% контроль – у 14 (50%), 25% контроль – у 4 (14,3 %) пациентов. С целью подбора оптимальной дозы антиоксиданта Мексидола проводилось пилотное исследование с фармако-ЭЭГ контролем следующих доз: 50, 100, 150, 200, 250 и 300мг. Оптимальной при лечении больных фокальной симптоматической эпилепсией со вторично-генерализованными приступами установлена доза в 200 мг (5%-4,0). Из 32 больных – 16 получали Депакин Хроно; 16 – Депакин Хроносфера в сочетании с антиоксидантом Мексидол. В последней группе больных (8 мужчин, 8 женщин) проводилось фармако-ЭЭГ исследование. 14 пациентам этой же группы на 14 день исследования определялась концентрация Депакин Хроносфера в сыворотке крови. Дизайн исследования представлен на рисунке 4. Рисунок 4 Схема назначения препаратов 16 больным в течение 14 дней подбиралась оптимальная доза Депакин Хроносферы с отменой остальных ПЭП. Начальная доза составила 500мг (в 2 приёма) с постепенным увеличением суточной дозы до 1000-1500-2000мг в 1-2 приема (20-30мг/кг веса).Оптимальная доза Депакин Хроносфера была подтверждена у 14 больных 18 определением концентрации ПЭП в сыворотке крови, у 16 – фармако-ЭЭГ исследованием. На следующий 15 день на фоне приема половины оптимальной дозы препарата вводился внутримышечно мексидол в дозе 5% -4,0 и через 40 минут проводилось фармако-ЭЭГ-исследование. На 16 день Мексидол вводился через 4 часа после приема Депакина Хроносферы в половинной дозе от оптимальной. Фармако-ЭЭГ исследование проводилось на 40 минуте после введения антиоксиданта. Сравнительный анализ показателей фармако-ЭЭГ исследования выявил большую адекватность и оптимальность интервала между Депакином Хроносферой и в/м введением 5%-4,0 мексидола - 4 часа. На протяжении еще 10 дней проводилось сочетанное лечение именно по данной схеме. Таким образом, комбинированное лечение ПЭП - Депакином Хроносферой и антиоксидантом – Мексидол назначалось пациентам в течение 12 дней под контролем фармако-ЭЭГ исследование (рис. 4). Все 16 больных получали препарат Депакин Хроносферу в дозе от 1000 до 2000 мг (в 1-2 приема) с курсом Мексидола 2 раза в год и наблюдались в течение 2-х лет. Сравнительный клинико-ЭЭГ анализ выявил эффективность сочетанного применения ПЭП (Депакин Хроносферы в суточной дозе 1000, 1500, 2000мг) с антиоксидантом (Мексидолом 5%-4,0 – 200мг). Сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ показал, что в процессе 2 годичного наблюдения в 1 группе больных, получавших Депакин Хроно (1000-2000мг) был достигнут полный контроль у 4 пациентов (25%), 50%-контроль у 6 (37,5%) и 25% контроль тоже у 6 пациентов из 16 (37,5%). Во 2 группе после сочетанного лечения (Депакин Хроносфера и Мексидол) полный контроль был достигнут у большего числа пациентов, у 7 пациентов из 16 (43.75%) и 50%-контроль у 9 пациентов (56,25%) (табл. 3). В целом по всем больным с симптоматической и криптогеннй эпилепсией распределение по степени контроля составило, соответственно, 34,37%, 46,88%, и 18,75%. Статистический сравнительный анализ данных обеих групп выявил статистически достоверную тенденцию к большему контролю при сочетанном лечении во 2 группе (χ =6,9; P=0,032). 2 19 Таблица 3 Сравнительный катамнестический анализ эффективности лечения (контроля приступов) в течение 2 лет в 2 группах обследованных больных Полный контроль 4 (31,25%) Группы Лечение 1группа Депакин Хроно Депакин 7 (43,75%) Хроносфера и Мексидол 11 (37,5%) 2 группа Все Итого 9 (56,25%) 25% контроль 6 (25%) 0 15 (50%) 6 (12,5%) 32 (100%) 50% контроль 6 (43,75%) 16 (100%) χ 2 =6,9 P=0,032 16 (100%) При выявлении пароксизмальной активности на ЭЭГ использовали также программу обработки фрагмента ЭЭГ (Ю.М. Коптелов, 2002), позволяющую определить источник генерации пароксизмальной активности на основе дипольной модели. Показатели нормализованной когерентности (КОГ) по данным компьютеризированного ЭЭГ-исследования после курса лечения - 12 инъекций мексидола в дозе 5% - 4.0 с Депакин Хроносферой выявили снижение не только внутриполушарных височнозатылочных КОГ в правом полушарии головного мозга, но и снижение КОГ по тетаактивности для длинных и средних межполушарных косых височно-теменных, височнозатылочных, височно-лобных пар отведений. Уменьшение межполушарных взаимосвязей КОГ по тета-активности (Р<0,001) коррелировало у больных эпилепсией с уменьшением частоты и тяжести приступов и возможно может свидетельствовать об уменьшении активности эпилептической системы. Выводы 1. Установлено, что для развития вторично-генерализованных тонико-клонических судорог необходимым условием является формирование стойкой эпилептической системы с устойчивым уровнем синхронизации и обязательным вовлечением не только подкорковых структур, и в первую очередь гипоталамуса, являющихся ведущими детерминантными структурами патологической эпилептической системы, но и контралатеральной зеркальной коры. 2. Нанофеназепам - феназепам, включенный в матрицу полибутилацианоакрилатных (ПБЦА) наночастиц, обладает эквипотенциальной противосудорожной активностью как при первично-генерализованных, так и вторично-генерализованных 20 судорогах; достоверно уменьшает эпилиптиформные разряды во всех структурах – в контралатеральной коре, гипоталамусе и гиппокампе. 3. Эффекты препаратов в значительной степени зависят от фармацевтической формы, при этом меняется не только динамика развития противосудорожных эффектов, но и характер влияния: вальпроевая кислота в гранулированной форме (Депакин Хроносфера) имеет более продолжительный и выраженный эффект, чем Депакин в субстанции, а также уменьшает число разрядов и устраняет приступы тонико-клонических судорог. 4. Антиоксидант из группы 3-оксипиридинов - Мексидол обладает способностью усиливать противосудорожный эффект Депакин Хроносферы. оказывая наибольший эффект при схеме введения антиоксиданта после приема препарата вальпроевой кислоты. 5. Определена оптимальная суточная доза – 200 мг антиоксиданта Мексидола (5%4,0) при сочетанной терапии больных фокальной симптоматической эпилепсией с вторично-генерализованными приступами. Сравнительный анализ показателей фармако-ЭЭГ исследования выявил большую адекватность интервала между приемом новой формы препарата вальпроевой кислоты Депакин Хроносфера в гранулах и инъекцией Мексидола в 4 часа. 6. Сочетанное применение антиоксиданта Мексидола и антиконвульсанта Депакин Хроносфера способствует большему контролю над приступами у больных с фокальными симптоматическими и/или криптогенными эпилепсиями. Препарат Депакин Хроносфера является альтернативой препаратам вальпроевой кислоты пролонгированного действия для более частого применения при лечении эпилепсии у взрослых. Практические рекомендации 1. Оптимальную суточную дозу у больных эпилепсией с вторично- генерализованными приступами следует подбирать, начиная со стартовой дозы Депакина Хроносферы 500 мг в 1-2 приема и постепенным увеличением дозы препарата до 1000-1500-2000 мг в 1-2 приема, из расчета на 20-30 мг/кг веса больного. 21 2. Для оптимизации терапии больных фокальными симптоматической и/или криптогенной эпилепсией с вторично-генерализованными приступами необходимо дополнительное проведение фармако-ЭЭГ-исследования и определение концентрации ПЭП в сыворотке крови. 3. Более адекватной при лечении больных эпилепсией является оптимальность интервала между приемом новой формы препарата из группы вальпроевой кислоты – Депакина Хроносферы и в/м введением антиоксиданта мексидола – 4 часа; оптимальная доза мексидола – 5%-4,0 (200 мг). 4. При лечении больных фокальными симптоматическими и/или криптгенными эпилепсиями с вторично-генерализованными приступами целесообразно сочетанная терапия антиоксидантом мексидолом и антиконвульсантом Депакин Хроносфера, что способствует достоверному снижению частоты и тяжести приступов. 5. Рекомендуется дальнейшее изучение Нанофеназепама в качестве потенциального средства для профилактики и лечения эпилепсии с вторично-генерализованными приступами и эпилептического статуса. 6. Для оценки противосудорожной активности веществ и их комбинаций при вторично-генерализованных судорогах и эпилептическом статусе целесообразно применение экспериментального метода, основанного на применении нейротоксина гомоцистеина тиолактона у крыс с кобальт-индуцированным эпилептогенным очагом, позволяющая выявить патогенетические механизмы и основные «мишени» действия препаратов. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Биктемеров P.P., Варашкевич О.Ю., Крикова Е.В., Ридер Ф.К., Тихонов Ю.В., Тертышник О.Ю., Авакян Г.Г. Применение конвульсана у больных эпилепсией. (РГМУ, Москва, Россия) Материалы ХV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»; Москва; 2008: 486-487. 2. Богомазова М.А., Воронина Т.А., Неробкова Л.Н., Олейникова О.М., Авакян Г.Г. Противосудорожное действие малых доз мелатонина в тесте максимального электрошока у мышей (РГМУ, Москва, Россия) Материалы ХV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»; Москва; 2008: 592-593. 3. Авакян Г.Н., Аксенова М.Г., Бурд С.Г., Бадалян О.Л, Авакян Г.Г. и др. Причины неэффективности антиэпилептической терапии и возможности их преодоления: взгляд из Москвы. Журнал «Вестник эпилептологии» 2008; 1: 33-36. 22 4. Бурд С.Г., Ридер Ф.К., Бадалян О.Л., Авакян Г.Г., Чуканова А.С. Депрессия и эпилепсия: две стороны одной медали. «Русский медицинский журнал» 2008; 16, (12):1653-1657. 5. Олейникова О.М., Лагутин Ю.В., Денисова С.В., Хромых Е.А., Авакян Г.Г. (РГМУ, Москва, Россия). Сезонные колебания содержания пролонгированных форм карбамазепина у больных эпилепсией. Материалы ХV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»; Москва; 2008; 251-252. 6. Воронина Т.А., Разживина В.А., Аляутдин Р.Н., Авакян Г.Г., Балабаньян В.Ю. Создание новой лекарственной формы феназепама на основе нанотехнологий. Сборник материалов Международного форума по нанотехнологиям «Rusnanotech». Москва, 3-5 декабря 2008; 375. 7. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Чуканова А.С., Авакян Г.Г., Крикова Е.В. Современные принципы противоэпилептической терапии взрослых. «Лечащий врач» 2008; 8: 40-44. 8. Бурд С.Г., Крикова Е.В., Бадалян О.Л., Чуканова А.С., Авакян Г.Г. Прегабалин в политерапии парциальной эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2009;109; 7: 96-98. 9. Лагутин Ю.В., Олейникова О.М., Богомазова М.А., Делгер А.Б., Авакян Г.Г., Хромых Е.А. Аутохронометрия у больных локально-обусловленной эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова 2010;110; 03, Выпуск 2 «Эпилепсия»: 70-74. 10. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Вальдман Е.А., Воронина Т.А., Неробкова Л.Н., Крикова Е.В., Авакян Г.Г., Чуканова А.С., Стойко М..И.., Савенков А.А. Экспериментальная и клиническая эпилептология. Журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» 2010; 2; 4:. 41-53. 11. Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Вальдман Е.А., Воронина Т.А., Авакян Г.Г. и др. Экспериментальная и клиническая эпилептология. Глава 8. в монографии «Эпилепсия»; Санкт-Петербург; 2010: 215-243. 12. Avakyan G.G., VoroninaT.A., Avakyan G.N., Nerobkova L.N., Oleynikova O.M., Bogomazova M.A. Russian State Medical University, Moscow, Russia An opportunity of combined influence of Depakin-ChronoSphera with antioxidant mexidol on epileptic system in clinic-experimental study. Abstracts. 29th International Epilepsy Congress, Rome 2011 (28 th–1 st September). 13. Авакян Г.Г. , Неробкова Л.Н. , Олейникова О.М. , Воронина Т.А., Авакян Г.Н. , Гусев Е.И. Возможности применения вальпроатов и антиоксиданта при вторично-генерализованных приступах (клинико-экспериментальное исследование). Журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния». 2011: 3; 2: 34-44. 14. Олейникова О.М., Богомазова М.А., Авакян Г.Г., Лагутин Ю.В., Авакян Г.Н. Эпилепсия и гормоны эпифиза: современное состояние проблемы. Журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» 2011; 3; 4: 23-31. 23 Список сокращений ВГТКС - вторично-генерализованные тонико-клонические судороги КОГ - когерентность МРТ - магнитно-резонансная томография ПБЦА - полибутилацианоакрилатные ПЭП - противоэпилептический препарат ЭПА - эпилептиформная активность ЭД - эффективная доза ЭЭГ - электроэнцефалография HCT - гомоцистеин тиолактон ILAE - International League Against Epilepsy
