ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРТРОФИИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Богатырева М. М-Б.
Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГОУ ВПО
Московская медицинская академия им И.М. Сеченова
Сердечно-сосудистая патология возникает при терминальной хронической почечной
недостаточности (ТХПН) в среднем в 20-35 раз чаще, чем в общей популяции [5,10,12],
при этом гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является основным доклиническим
проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск развития
внезапной смерти и общей смертности [1,7,9,11,15,18]. Частота ГЛЖ в стадии ТХПН в
публикациях разных авторов варьирует от 50% до 70-95% [4,6,8,13,16,17]. Наиболее
доступным рутинным методом диагностики ГЛЖ является электрокардиография, данные
о чувствительности и специфичности которой в последние годы сильно поколебались.
Если ранее было принято считать, что ЭКГ-критерии ГЛЖ характеризуются высокой
специфичностью
(95-100%)
и
низкой
чувствительностью
(11-42%),
то
в
ходе
исследований последних лет, опирающихся при верификации ГЛЖ на данные
эхокардиографии, получены данные о гораздо более низкой специфичности (47-62%) и
более высокой чувствительности (57-76%) ЭКГ-критериев [2,3]. При этом достоверность
эхокардиографической диагностики ГЛЖ по разным данным колеблется от 60 до 95%.
Данные
популяционных
исследований
и
исследований
больных
артериальной
гипертонией без нарушения функции почек не могут быть механически перенесены на
больных с ТХПН. Таким образом, ценность используемых ЭКГ- критериев ГЛЖ остается
спорной, и необходимы дальнейшие исследования чувствительности и специфичности
ЭКГ-критериев ГЛЖ у больных с ТХПН при сопоставлении с данными аутопсии. Целью
настоящего
исследования
явилось
изучение
возможностей
и
особенностей
электрокардиографической диагностики ГЛЖ в популяции уремических больных.
Материал и методы
Были проанализированы данные 97 пациентов с ТХПН, умерших за период с 1996
по 2004г. Мужчин было 45, женщин – 52, возраст колебался от 23 до 85 лет, в среднем
61,13±1,15 лет. Основной причиной ТХПН послужили хронический гломерулонефрит,
хронический
пиелонефрит,
сахарный
диабет
и
артериальная
гипертония.
ГЛЖ
диагностировалась по результатам аутопсии при толщине стенки левого желудочка
(ТСЛЖ) более 12мм и массе сердца более 300 г. Исходя из данных показателей, ГЛЖ
была выявлена у 93 (96%) больных с ТХПН, которые и составили I группу.
Контрольные группы составили больные, не имевшие по данным клинического
обследования признаков ХПН, из которых 40 больных с ГЛЖ (группа II) и 40 больных без
ГЛЖ (группа III). ГЛЖ диагностировали по данным аутопсии. Во II группе мужчин было
22, женщин - 18, возраст колебался от 37 до 87 лет, в среднем 70,1±2,0 лет; в III группе
мужчин было 10, женщин – 30, в возрасте от 23 до 90 лет, в среднем 53,8±3,6 лет.
Средние значения массы сердца и ТСЛЖ составили у больных I группы 490,8±14,1г и 18,8±0,5мм; у больных II группы - 460,9±16,5г и 17,7±0,5мм (различия
статистически не значимы); у больных III группы - 247,1±5,8г и 11,6±0,2мм.
Всем
больным
отведениях,
при
была
которой
выполнена
электрокардиография
оценивались
чувствительность
в
и
12
стандартных
специфичность,
диагностическая точность ЭКГ-критериев ГЛЖ. Чувствительность ЭКГ- критериев
гипертрофии определялась как суммарно у больных I и II групп (n=133), так и раздельно у
уремических и неуремических больных.
Результаты и обсуждение
Сводные данные по чувствительности и специфичности ЭКГ-критериев приведены
в таблице 1, из которой видно, что в стандартных и усиленных однополюсных отведениях
вольтажные критерии ГЛЖ обладали при 100% специфичности весьма низкой
чувствительностью (RI>15мм – 3,0%, RI+SIII>25мм – 6,0%, RaVL>11мм – 8,3%).
Вольтажные критерии ГЛЖ в грудных отведениях характеризовались повышением
чувствительности до 9,0-39,1% и снижением специфичности до 85-97,5%. Наибольшей
чувствительностью обладал критерий Соколова-Лайона - 39,1% (что выше аналогичных
литературных данных) при специфичности 90%.
Определение ГЛЖ по времени активации ЛЖ в V5-V6 ≥ 0,05с привело к
повышению чувствительности до 29,3% (р=0,005) при сохранении 95% специфичности.
Чувствительность качественных ЭКГ-критериев ГЛЖ была существенно выше
данных по вольтажным показателям. Чувствительность такого легко определяемого
признака, как TV1>TV6 составила 60,1% при специфичности 90%; критерия смещения ST и
зубца Т – 50,4 и 80% соответственно. При этом специфичность критерия TV1>TV6 была
вполне сравнима со специфичностью критерия RV6>RV4 (90 и 95% соответственно).
Чувствительность широко рекомендуемых в последние годы корнельского
вольтажного критерия и корнельского вольтажного произведения по нашим данным была
невысока и составила 24,8 и 33,1% при специфичности 87,5 и 90% соответственно. При
использовании
отрезных
точек,
рекомендуемых
в
исследовании
TOMHS,
чувствительность корнельского вольтажного произведения повысилась до 37,5%
прежней специфичности.
при
Диагностическая точность была наиболее высокой у следующих ЭКГ-критериев
ГЛЖ: TV1>TV6, уширение QRS ≥0,10с, смещение ST-Т, RV5-V6+SV1-V2>35мм и косвенного
признака ГЛЖ - преобладание (-) фазы зубца РV1 длительностью ≥0,04с.
Балльная система Ромхильта-Эстеса при сумме баллов = 5 характеризовалась
умеренной чувствительностью (46,6%) при высокой специфичности (92,5%), при сумме
баллов = 4 – повышением чувствительности до 72,2% со снижением специфичности до
82,5%. Чувствительность определенной ГЛЖ составила 33,1% при специфичности 92,5%,
чувствительность возможной ГЛЖ – 46,6% при специфичности 82,5%.
Считается, что ко всем вольтажным ЭКГ-критериям, базирующимся на измерении
амплитуды зубца в одном отведении, следует относиться осторожно, нужно при этом
учитывать другие изменения ЭКГ, подтверждающие их [14]. По полученным нами
данным, это утверждение было справедливо только в отношении критерия SV1-V2 > 20мм,
специфичность которого составила 85%; специфичность всех остальных вольтажных
критериев была или сравнима со специфичностью определенной ГЛЖ (критерий
Соколова-Лайона), или существенно выше ее (критерии ГЛЖ в стандартных и усиленных
однополюсных отведениях).
Данные по сравнительной чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ у уремических и
неуремических больных приведены в таблице 2, из которой видно, что чувствительность
большинства критериев была выше у больных с ТХПН, исключение составили
корнельский вольтажный признак, корнельское вольтажное произведение и критерий
RV6>RV5>RV4. Однако различия были статистически значимы только в отношении
критерия PII ≥ 0,11с (р<0,001) и балльной системы Ромхильта-Эстеса (р<0,05). При этом
нельзя исключить, что увеличение числа больных, включенных в исследование, приведет
к выявлению менее выраженных отличий между группами.
Выводы: наибольшей диагностической ценностью обладали следующие ЭКГкритерии ГЛЖ: TV1>TV6, уширение QRS ≥0,10с, преобладание (-) фазы зубца РV1
длительностью
≥0,04с,
смещение
ST-Т,
RV5-V6+SV1-V2>35мм.
Чувствительность
большинства критериев была выше у больных с ТХПН, однако различия были
статистически значимы только в отношении критерия PII ≥ 0,11с и балльной системы
Ромхильта-Эстеса.
Список использованной литературы
1.
2.
3.
4.
Багрий А.Э. Сердечно-сосудистые нарушения при хронической почечной
недостаточности. Тер арх 1998; 11: 80-82.
Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. и др. Гипертрофия левого
желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики
гипертрофии левого желудочка и ее распространенность. Кардиология 2003; 10:
99-104.
Шутов А.М. Ермоленко В.М. Диагностика гипертрофии левого желудочка.
Нефрология и диализ 2002; 4; 2: 128-130.
Alpert M.A., Wizemann V. Noninvasive assessment of left ventricular structure and
function in patients with endstage renal disease. Contrib Nephrol 1994; 106: 13-25.
5.
Churchill D.N., Taylor D.W., Cook R.J. et al. Canadian hemodialysis morbidity studies.
Am J Kidney Dis 1992; 19: 214-234.
6.
De Lima J.J.G., Abensur H., Krieger E.M., Pileggi F. Arterial blood prеssure and left
ventricular hypertrophy in hemodialysis patients. J Hypertens 1996; 14: 1019-1024. - 32
Frohlich E.D. The heart in hypertension. Clin. Nephrol. 1991; 36: 160-165.
Greaves S.C., Gamble G.D., Collins J.E. et al. Determinants of left ventricular
hypertrophy and systolic dysfunction in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1994;
24(5): 768-776.
Koren M., Richard B., Devereux M. et al. Relation of left ventricular mass and geometry
to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med
1991; 114: 345-352.
7.
8.
9.
10.
Levey A.S., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease. Nephrol Dial
Transplant 1999; 14: 828-833.
11.
Levy D., Anderson K., Savage G. et. al. Echocardiographically detected LVH:
prevalence and risk factors. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108: 713.
12.
Locatelli F., Del Vecchio L., Manzoni C. Morbidity and mortality on maintenance
hemodialysis. Nephron 1998; 80: 380-400.
13.
London G.M., Guerin A.P., Marchais S.J. Cardiac and arterial interactions in end-stage
renal disease. Kidney Int 1996; 50: 600-608.
Okin P.M., Wright J.T., Niemsen M.S. et. al. Ethnic differences in electrocardiographic
criteria for left ventricular hypertrophy: the LIFE Study. Am J Hypertens. 2002; 15: 663671.
Parfey P.S., Foley R.N., Harnett J.G. et al. Outcome and risk factors for left ventricular
disorders in chronic uremia. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 1277-1285.
Parfrey P.S., Harnett J.D., Griffits S.M. et al. The clinical course of left ventricular
hypertrophy in dialysis patients. Nephron 1990; 55:114-120.
Portoles J., Torralbo A., Martin P. et al. Cardiovascular effects of recombinant human
erytropoietin in predialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 541-548.
Silberberg J,S., Barre P.E., Pricbard S.S. et al. Impact of left ventricular hypertrophy on
survival in end-stage renal disease. Kidney Int. 1988; 36: 286-290.
14.
15.
16.
17.
18.
Таблица 1
Диагностическая ценность ЭКГ-критериев гипертрофии ЛЖ и левого предсердия.
Критерий ГЛЖ
Чувствительность Специфичность
Диагност.
(n=133)
(n=40)
точность
Амплитуда зубца RI > 15 мм
3,0
100
0,25
Сумма амплитуд RI +SIII > 25 мм
6,0
100
0,28
Амплитуда зубца RaVL > 11 мм
8,3
100
0,29
Уширение комплекса QRS ≥0,10с
60,9
82,5
0,66
RV5-V6+SV1-V2 > 35мм
39,1
90
0,51
Амплитуда зубца SV1-V2 > 20мм
29,3
85
0,42
Время активации ЛЖ в V5-V6 >
14,3
95
0,33
29,3
95
0,45
мужчин;
24,8
87,5
0,45
{(RaVL+SV3+6мм для женщин)} x
33,1
90
0,46
37,5
90
0,50
Ширина зубца PII ≥ 0,11с
36,8
80
0,43
Преобладание (-) фазы зубца РV1
42,7
87,5
0,49
69,2
72,5
0,64
RV6>RV5>RV4
18,0
95
0,36
TV1>TV6
60,1
90
0,67
Смещение ST и зубца Т
50,4
80
0,57
Баллы по Ромхильту-Эстесу =5
46,6
92,5
0,57
Баллы по Ромхильту-Эстесу =4
72,2
82,5
0,75
Возможная ГЛЖ
46,6
82,5
0,55
Определенная ГЛЖ
33,1
92,5
0,47
0,05с
Время активации ЛЖ в V5-V6 ≥
0,05с
RaVL+SV3
> 28мм для
>20мм для женщин
ширина QRS - > 2440 мм/мс
{(RaVL+SV3+8мм для женщин)} x
ширина QRS - > 2436 мм/мс
глубиной ≥1мм и длительностью
≥0,04с
Преобладание (-) фазы зубца РV1
длительностью ≥0,04с
Таблица 2
Сравнительная чувствительность ЭКГ-критериев ГЛЖ у больных I и II групп.
Критерий ГЛЖ
Группа I
Группа II
Амплитуда зубца RI > 15 мм
2,1
5,0
Сумма амплитуд RI+SIII > 25 мм
6,5
5,0
Амплитуда зубца RaVL > 11 мм
7,5
10,0
Уширение комплекса QRS ≥0,10с
63,4
55
RV5-V6+ SV1-V2 > 35мм
43,0
30,0
Амплитуда зубца SV1-V2 > 20мм
31,2
25
Время активации ЛЖ в V5, V6 ≥ 0,05с
31,2
25,0
RaVL+SV3 > 28мм для мужчин; >20мм для женщин
20,4
35
{(RaVL+SV3+8мм для женщин)} x ширина QRS - > 2436мм/мс
36,5
40
Ширина зубца PII ≥ 0,11с
46,0*
10,0*
Преобладание отрицательной фазы зубца РV1 глубиной ≥1мм
46,0
33,3
74,7
60,0
RV6>RV5>RV4
14,0
27,5
RV5>RV4
50,5
47,5
TV1>TV6
64,5
50,0
Смещение ST и зубца Т
53,8
42,5
Баллы по Ромхильту-Эстесу =5
53,8**
30**
Баллы по Ромхильту-Эстесу =4
79,6**
57,5**
Возможная ГЛЖ
46,2
47,5
Определенная ГЛЖ
35,5
27,5
и длительностью ≥0,04с
Преобладание отрицательной фазы зубца РV1 длительностью
≥0,04с
Примечание: * - р<0,001; **- р<0,05.