Е. Браунвальд Развитие лечения острого инфаркта миокарда: Сага 20-го века.

Е. Браунвальд
Развитие лечения острого инфаркта миокарда:
Сага 20-го века.
Хотя коронарный тромбоз был открыт как причина смерти в 19 веке, отношение
к нему было больше как к медицинскому эксперименту. На основе опытов над
животными с лигированием основной коронарной артерии и небольшим
количеством патологоанатомических исследований данная патология считалась
смертельной долгие годы. Клиническо-патологический процесс, объединяющий
коронарный тромбоз, некроз миокарда и клинический синдром, теперь известный
как острый инфаркт миокарда (ОИМ), не был полностью ясен до начала этого
века. В 1901 году, Крель сообщил, что коронарный тромбоз не всегда вызывает
внезапную смерть и важна симптоматика острой окклюзии, отличающаяся от
клиники постепенного тромбоза. ОИМ может завершиться формированием
вентрикулярной аневризмы и разрывом миокарда. Десятилетием позже
последовал классический доклад Образцова и Стражеско, Херрика, которые
описали клиническую картину ОИМ и установили, что она отличается от
симптомов стенокардии.
Сразу же, как стало ясно, что после острой коронарной окклюзии, возможно
выжить. В связи с этим всё внимание было направлено на лечение данной
патологии. В 1912 году в своей газете, Херрик заявил, что после ОИМ важен
постельный режим на несколько дней. Это изречение стало краеугольным
камнем терапии на пол века. Предвидение Херрика сбылось, когда он выяснил,
что постельный режим обеспечивает улучшение кровоснабжения поврежденного
миокарда и восстанавливает быстрее его функциональную целостность. Херрик
также внедрил использование электрокардиограммы (ЭКГ), которую предложил
Уильям Эйнтховен в 1902 году, для распознавания ОИМ. С тех пор ЭКГ остается
самым главным аппаратным методом в распознавании данного заболевания.
В 1923 году в больнице Питера Бента Бригхама, Верн описал клиникопатологические параллели у первых 19 пациентов с ОИМ. Он рекомендовал
пациентам экономить силы для предотвращения внезапной смерти от сердечного
приступа. Больным с легочными хрипами вводился дигиталис. Стимуляторы
кофеин и камфара, которые были тогда доступны, использовались для
предотвращения гипотензии, обморока и сердечной блокады. В 1928 году
Паркинсон и Бэдфорд подвели итоги своих исследований 100 пациентов с ОИМ в
журнале Lancet. Они рекомендовали морфий против боли, но настоятельно
советовали не использовать нитраты из-за их эффекта снижать давление.
Выживших после острой атаки они предупреждали, что выздоровление будет
длительным и возвращение к нормальной жизни должно быть отложено как
можно на более длительный срок.
В 1929 году, в первой книге полностью посвящённой этой проблеме, Самуэль
Левайн описал группу из 145 своих пациентов с ОИМ. Он выяснил частоту и
риск заболеваний, происходящих от различных аритмий и рекомендовал
guinidine для лечения желудочковой тахикардии и адреналин внутримышечно
для терапии сердечной блокады и обморока. Выделив, возможно впервые,
важность выявления аритмий, Левайн предложил сёстрам следить внимательно
за частотой и ритмом верхушечного толчка. При использовании стетоскопа они
могли быстрее диагностировать аритмии и начинать их лечение в отсутствие
врача. Это было важной рекомендацией и предшествовало развитию отделений
интенсивной терапии в эти годы. Однако предписание постельного режима
продолжало оставаться очень важным. В 30-х – 40-х годах проходили рьяные
дискуссии по поводу того, когда пациенту можно разрешать сидеть в кресле,
передвигаться, уходить из больницы и заниматься полной нормальной
деятельностью. В 1952 году Левайн и Лоун предложили “сидячее лечение’’
ОИМ. Эта новая радикальная идея в то время вызвала жаркие дискуссии.
К середине века стало ясно, что ОИМ самая распространённая патология в
индустриальном мире. Жёсткое ограничение двигательной активности не
уменьшала сферу действия этого смертельного заболевания, и продолжительный
постельный режим мог вызвать серьёзные, иногда смертельные, осложнения,
такие как венозный тромбоз и лёгочную эмболию. Вследствие этого лечение
изменилось. Это привело к более быстрому восстановлению пациентов и к
раннему возвращению их к нормальной жизни. Фармакологическое лечение
ОИМ стало более всесторонним. В 1950 году в журнале Principles of Internal
Medicine Тинсли Харрисон рекомендовал вводить жидкости (если необходимо,
то внутривенно) во избежания дегидратации, давать кислород при наличии
хрипов и цианоза. Для предотвращения или снижения коронарного спазма
советовалось вводить атропин и папаверин подкожно, нитроглицерин. Для
профилактики повторного инфаркта, интрамурального тромбоза и лёгочной
эмболии вводились антикоагулянты.
Взглянув назад можно сказать, что лечебные воздействия, разработанные в
первой половине 20 века, не принесли большую пользу пациентам. Однако,
установив диагностический критерий и открыв происхождение этого состояния,
врачи исследователи заложили основу для улучшений в будущем.
Отделение интенсивной терапии для больных с острой коронарной
недостаточностью (ОИТ).
ОИТ – самое важное улучшение в лечении ОИМ. Оно базируется на результатах
4-х разработок:
o
o
o
o
важность оценки аритмий, как основных причин ранней смерти при
ОИМ;
возможности продолжительного снятия ЭКГ с помощью катоднолучевого осциллоскопа. Данное устройство было улучшено
военными во время 2-й Мировой Войны;
развитие непрямой сердечной реанимации;
обучение медсестер алгоритмам лечения жизнеугрожающих
аритмий, особенно желудочковых фибриляций, которые они
должны были выполнять в отсутствие врачей.
Концепция ОИТ была предложена 16 июля 1961 года в газете Торакального
Научного общества Великобритании Десмондом Юлианом, впоследствии
ставшим главным медицинским регистратором в Королевской больнице в
Эдинбурге. Его статья, которая была немедленно опубликована в “Ланцете”,
начиналась так: “Все палаты, принимающие пациентов с ОИМ, должны иметь
систему, где звуковой сигнал извещает об изменениях сердечных ритмов и
автоматически записывает это на ЭКГ… обеспечение не будет дорогим, если эти
пациенты будут приняты в отделение ОИТ. В этих отделениях должны работать
круглосуточно опытные врачи’’. Хью Дей много работал над созданием
подобного отделения в США и в принципе ввёл понятие ОИТ.
В течение 5 лет лечение ОИМ при помощи ОИТ стало стандартным во всём
мире. Смертность от аритмий в ОИТ сократилось наполовину (примерно c 30%
до 15%), и ведущей причиной гибели пациентов стала остановка сердца –
вторичная причина смерти после обширного повреждения миокарда. Улучшение
потоконаправленного катетера Свана-Ганца в 1970 году позволил проводить
вентрикулярный мониторинг в ОИТ, что позволяло корригировать терапию в
любой момент.
Она состояла из внутривенного ведения жидкости и мочегонных средств для
нормализации вентрикулярной преднагрузки; сосудосуживающих и
сосудорасширяющих препаратов для нормализации общего периферического
сопротивления и левожелудочковой постнагрузки; положительные инотропные
агенты (сердечные гликозиды, агонисты  -адренорецепторов) для желудочковой
недостаточности.
Последующие преимущества.
Предбольничный уход.
Высокая смертность пациентов с ОИМ возникает из-за аритмий и наступает до
того как больной попадёт в больницу. Поэтому, были приложены усилия для
того, чтобы условия ОИТ в лечение желудочковой тахикардии и желудочковой
фибрилляции были доступны до того как пациент прибудет в больницу. Бригады
скорой помощи с высококвалифицированным персоналом и оснащенные
мониторами ЭКГ, лекарствами и оборудованием для дефибрилляции и
реанимации, спасли много жизней.
Ограничение размера инфаркта.
У пациентов, которых доставили в ОИТ с купированными аритмиями
нарушение функции левого желудочка оказалась критическим фактором. Размер
инфаркта стал главной причиной смертности и заболеваемости. В связи с этим
большое внимание было сфокусировано на попытках уменьшить размер
инфаркта. Была разработана концепция, которая позволяла влиять на размер
инфаркта препаратами, улучшающая баланс между поступающим и требуемым
кислородом в поврежденной зоне. Это привело к использованию блокаторов
бета-адреноцепторов внутривенно, не только для купирования желудочковых
аритмии, но и для уменьшения ишемических повреждений. Препарат
изопротеренол и тахикардия усиливали потребность миокарда в кислороде,
увеличивали размер инфаркта. и потенциальная ценность ранней переперфузии,
для увеличения поставки кислорода к опасным зонам миокарда, была показана
экспериментально.
Реперфузия миокарда.
Более чем три десятилетия в середине нашего века клиницисты и
палогоанатомы энергично дискутировали по поводу ведущей роли коронарного
тромбоза как причины инфаркта миокарда. Однако в 50х-60х годах, задолго до
того как разногласия были улажены, Флетчер и его коллеги, а также Верстрет
ввели тромболитическую терапию при ОИМ. В конце 70-х Чазов, Рентроп
показали, что с помощи коронарной артериографии можно провести лизис
коронарных тромбов с введением стрептокиназы непосредственно в
закупоренную коронарную артерию, тем самым, уменьшив размер инфаркта.
Сразу после этого, данный терапевтический подход получил два грандиозных
подтверждения. В 1980 году, Де Вуд и коллеги показали с помощью коронарной
ангиографии, что около 90% пациентов с ОИМ, у которых в течение 4-х часов
присутствовала ST-сегментарный подъём на ЭКГ, имели блокирующий
коронарный тромбоз. Однако большим препятствием для широкого
использования данного метода была необходимость инъекций тромболитических
агентов через интракоронарный катетер. Второе подтверждение необходимости
данной терапии появилось через несколько лет, когда исследователи GISSI и
потом ISIS провели независимо друг от друга масштабные испытания, в которых
показали, что ранний внутривенный ввод стрептокиназы уменьшает смертность
пациентов с ОИМ.
На этот момент тромболитическая терапия ОИМ, проведенная более чем на
250000 пациентов, стала, пожалуй, одной из самых широко изучаемых методов
лечения при жизнеугрожающем заболевании. Тканевой плазменногенный
активатор (t-PA) оказался более эффективным для фибринолиза закупоренных
сосудов, чем стрептокиназа. Однако клинический эффект тромболитических
агентов широко ограничивался для пациентов с ST-сегментарным подъёмом.
Распространение инфаркта и постинфарктное изменение
В начале 70 – 80-х годов появились две схожие концепции. В первые часы после
обширного повреждения миокарда, особенно включая переднюю стенку и
верхушку левого желудочка, большинство инфарктов расширяются и
некротические ткани становятся тонкими. Как только форма левого желудочка
изменяется и становится больше (данный процесс называется желудочковым
ремоделированием), так существенно возрастает риск сбоя работы сердца и
смертельного исхода. Было выяснено, что ингибитор ангиотензина (ACE)
уменьшает постинфарктное изменение и увеличивают выживаемость пациентов.
Аспирин
Агрегация тромбоцитов играют большую роль в образовании коронарных
тромбов. Испытания ISIS-2 недвусмысленно показали огромную эффективность
применения аспирина как простого и хорошо усваемого недорогого препарата в
уменьшении смертности от ОИМ.
Текущие сложности и возможности
Методики лечения, описанные выше, по одиночке или совместно, начиная с
1960 года сократили на 2/3 ранние (в течение 1 месяца) смертельные исходы у
пациентов, доставленных в больницу с ОИМ. Однако уровень смертности
предельно высок – 10% (около 7% это пациенты, перенесшие раннюю
реперфузионную терапию). Он достиг плато, наверно из-за того, что
терапевтические улучшения были недостаточны для данного возраста и
увеличивающихся побочных заболеваний у пациентов с ОИМ. К счастью, теперь
существуют возможность для дальнейшего улучшения результатов лечения.
Ранний уход
В связи с тем, что смерть от ОИМ наступает до того как пациент попадёт в
больницу, были разработаны программы для поощрения пациентов, заботящихся
о своём здоровье, улучшении добольничной диагностики, дальнейшего лечения.
Более ранняя госпитализация больного скорой помощью с уже выполненной ЭКГ
и своевременно начатая тромболитическая терапия увеличивает реперфузию
миокарда в течение 1-го часа ОИМ. И таким образом уменьшает повреждение
миокарда и возможно даже предотвращает инфаркт. Многие отделения скорой
помощи должны ускорять обследование больных с болью в груди.
Более мощные агенты антитромбоцитоза.
Аспирин очень хорошо помогает в уменьшении смертности от ОИМ, но он
довольно слабый антитромбоцитарный препарат. Новое поколение более
мощных антитромбоцитарных агентов, таких как гликопротеиновый блокатор
IIb/IIIa рецепторов, стало доступным и многообещающим дополнением к
тромболитическим агентам при катеторной реваскуляризации. Для пациентов с
ОИМ без SТ-сегментарного подъёма эти агенты могут быть очень полезными.
Добавленные к аспирину гликопротеиновых ингибиторов может предотвратить
повторный инфаркт.
Неинвазивная идентификация неудачной реперфузии.
У трети пациентов, с подтвержденным инфарктом, современная
тромболитическая терапия не может восстановить кровоток в поврежденной
артерии. Разработаны простые тесты для выявления таких пациентов, которым
необходима срочная катеризационная реваскуляризацию.
Ранняя катеризационная реваскуляризация
Первичная транслуминарная коронарная ангиопластика в настоящее время чаще
проводится в США и западной Европе. Насколько эта форма реперфузии лучше
чем тромболитическая терапия ещё не ясно. Но есть данные, которые
показывают, что если эту терапию проводит высококвалифицированная группа
врачей, то появляются лучшие результаты у больных с повышенным риском.
Кроме того первичный stenting может быть лучше, чем ангиопластика.
Маловероятно, что катеторная реваскуляризация для большинства пациентов с
ОИМ будет доступна в обозримом будущем. Однако если такой инвазивный
подход лечения будет принят, то комбинация нового сильного
антитромбоцитарного и тромболитического агентов может дать достаточно
времени для доставки пациента туда, где ему сделают катеторную
реваскуляризацию.
Increasing use of risk stratification assessment
Клинические характеристики и простые лабораторные тесты теперь могут быть
использованы для выявления пациентов с ОИМ на различных стадиях
заболевания и соответственно им корректировать лечение. Наверно треть всех
пациентов, находящихся на начальной стадии заболевания не требуют дорогого
интенсивного лечения и могут быть выписаны из больницы в течение 72 часов.
После этого вернуться к нормальной жизни. Ресурсы, сэкономленные на этом
могут быть направлены на дорогостоящее лечение более тяжёлых больных.
Улучшение медицинской системы ухода за больными
Многие пациенты, даже в развитых странах, которые могут получать
эффективную терапию, не принимают аспирин, тромболитическую терапию и  блокаторы. Исследования, проводимые с целью дальнейшего улучшения
коронарного лечения, как показывает практика, должны быть поддержаны
различными не медицинскими индустриальными улучшениями.
Профилактика
Существует большая возможность в профилактике инфаркта и повторного
инфаркта. В добавление к инвазионному лечению для уменьшения риска
коронарных заболеваний назначается терапия с использованием ACE
ингибиторов и препаратов, которые уменьшают холестерол и гомоцистеин при
ОИМ. Использование этих препаратов может принести большую пользу. Лечение
хламидийной пневмонии антибиотиками и использование IIb/III3a
гликопротеиновых ингибиторов может также быть эффективным.
Заключение
В начале 20 века ОИМ, был расценен как состояние не совместимое с жизнью
после острой тромботической коронарной окклюзии. По истечению века ОИМ
стал самым обычным серьёзным заболеванием в индустриальных странах. Жизни
пациентов с ОИМ могли быть продлены и зависели от своевременного
распознавания и лечения аритмий и блокады сердца. Аспирин и ?-блокаторы
также уменьшили раннюю смертность и увеличили выживаемость. Срочная
реперфузия ИМ уменьшала разрушение миокарда, тогда как лечение
препаратами, блокирующие ренин-ангиотензинную систему, уменьшало риск
постинфарктной сердечной блокады и смерти. Поскольку мы приближаемся к 21
веку, на горизонте появляются новые терапии, которые дальше будут уменьшать
смертность и заболеваемость.