ЗАКЛЮЧЕНИЕ Психотерапия должна быть эффективной и ... краткой (10—12 сеансов). Эффект обычно появляется быстро, а
advertisement
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Психотерапия должна быть эффективной и максимально краткой (10—12 сеансов). Эффект обычно появляется быстро, а если его нет — надо менять методики. Лечение следует заканчивать так называемой «заключительной фазой», цель которой заключается в закреплении достигнутого успеха, профилактике рецидивов. Для этого используются избегание зависимости, повторяющаяся двусторонняя оценка результатов лечения, акцентуация внимания на будущее с обсуждением возможных опасных ситуаций, постепенное увеличение интервалов между сеансами для воспитания самостоятельности и закрепления эффекта преодоления внешних конфликтов, применение пауз в лечении, преследующее те же цели. Уже первые сеансы покажут, имеем ли мы дело с серьезными расстройствами или обращение к врачу связано с тревогой, мнительностью родителей. В выработка оптимистических процессе лечения установок. необходима Лечение нельзя заканчивать сразу после исчезновения симптоматики. При улучшении состояния можно попробовать уменьшить дозы и проконтролировать эффект. Опыт показывает большую опасность рецидивов и необходимость в связи с этим длительной поддерживающей терапии. Возникновение рецидивов еще не означает перехода в хроническое течение. Необходимо выяснить причину рецидива и, по возможности, устранить ее. В связи с большей или меньшей очевидностью генеза психогенных расстройств у детей и подростков, с одной стороны, и наличием традиционно достаточно мощных используемых психотропных при этих средств, расстройствах (транквилизаторы и антидепрессанты), с другой, их лечение, на первый взгляд, не должно представлять особых трудностей. Однако так обстоит дело лишь в теории. Что же касается практики, то здесь мы встречаемся с рядом факторов, без учета которых успешное лечение невозможно. Во-первых, это — соматоневрологическое состояние детей и подростков, которое в последние годы в нашей стране ухудшается особенно быстрыми темпами. Следовательно, мы/обязательно при выборе психотропных Средств должны не забыть о соматических противопоказаниях к их использованию. Так, во всех случаях применения транквилизаторов следует исключить лекарственную и алкогольную зависимость; феназецам и рудотель (мезапам) не надо использовать при нарушениях функции печени и почек, фризиум — при дыхательной недостаточности и нарушениях дыхания во сне, при выраженных нарушениях функции печени. Из числа антидепрессантов соматические противопоказания отсутствуют лишь у азафена и инказана (за исключением возможной повышенной чувствительности к этим препаратам). При острых заболеваниях печени и почек не следует применять мелипрамин, герфонал, петилил, пиразидол, при состояниях повышенной судорожной готовности — амитриптилин, триптизол, лудиомил, сшитриптилин, петилил, триптизол, при гипертиреозе мелипрамин. — Нарушения сердечного ритма и проводимости исключают применение амитриптилина, петилила. триптизола, Многие лудиомила, антидепрессанты герфонала, нецелесообразно применять при инфекциях и интоксикациях. Не рекомендовано использование фризиума в возрасте до 6 месяцев, триптизола (в отличие от амитриптилина и доксепина) —до 12 месяцев, а коаксила в возрасте до 15 лет. Не изучено у детей действие гептрала. Наличие соматически неблагополучной «почвы» диктует необходимость назначения средств, направленных на нормализацию соматоневрологического состояния пациента. С этой целью используются вегетотропные препараты: беллатаминал (белласпон), беллоид, эрготал, сандомигран и др. с обязательным учетом допустимых для данного возраста дозировок. При остаточных явлениях органического поражения ЦНС используются дегидрата-ционные средства (сернокислый магний, триампур, (циннаризин, меркузал кавинтон, и ксантинола др.), вазопротекторы никотинам, сермион), рассасывающие средства (препараты йода, аскорбиновая кислота, пиридоксин, фламин, рутин и др.). Отличными тонизирующими свойствами обладают безусловно показанные в этих случаях пантогам и церебролизин. Во-вторых, не последнюю роль в снижении эффективности лечения играет его плохая организация. Очень часто допускается несистематичность приема лекарственных средств из-за отсутствия должного контроля со стороны как родителей, так и медперсонала. Курсовое лечение обычно до конца не доводится: при появлении признаков улучшения оно прекращается. Однако во избежание рецидива при лечении любой депрессии оно должно продолжаться еще месяц после нормализации состояния. При амбулаторной терапии старших школьников родители иногда доверяют детям самим принимать и хранить лекарства, что совершенно недопустимо, особенно в случаях появления суицидальных тенденций. В последнем варианте подросток не должен иметь самостоятельного доступа к лекарствам, более того, он вообще не должен знать, где они находятся. В-третьих, выбор назначаемых лекарственных средств должен осуществляться с учетом соответствующих клинических характеристик. Так, при преобладании тревоги и страхов из числа фитотранквилизаторов валерианы, пустырника, химиоантидепрессантов показаны боярышника, — а амигприптилин, препараты из числа триптизол, лудиомил, синекван, герфонал, азафен, после 15 лет — коаксил. При превалировании безрадостности — тоски, заторможенности, фитоантидепрессант зверобой перфорированный (в капсулах — немецкий аристофорат) и такие мощные антидепрессанты, как мелипрамин, петилил, инказан, пиразидол. При тревоге и расстройствах сна — амитриптилин в комбинации с феназенамом, имован, радедорм, рогипнол. При повышенной валерианы в раздражительности таблетках, фенибут, — экстракт рудотель, элениум, реланиум, сигнопам. При раздражительной слабости - фенибут, пантогам, малые дозы пикамилона. При преобладании астенические проявлений в сочетании с адинамией— ноотропил, нейролептиков, комбинирование у.ак пиридитол, эглонил, малые френолон, антидепрессантов дозы таких этаперазин, стимулирующего действия (мелипрамича, пети-лила или др.) с седирующими антидепрессантами (амитриптилин и др.). При преобладании соматоформных расстройств — комбинирование амитриптилина с реланиумом, лексотаном, эглонилом. В случаях дисфорических эпизодов — фризиум, феназепам, «поведенческие» нейролептики (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс). Если в рамках имеющихся болезненных расстройств отмечаются панические атаки, ипохондрические раптусы, аффективно-вегетативные кризы, необходимо комбинирование транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, реланиум, сигнопам и др.) с карбамазепином (финлепсин, тегретол, зептол и др.), в случае кардиофобических, кардиал- гических расстройств, сердцебиений и т.п. — с экстрактом или настойкой боярышника. При наличии суицидальных намерений анти-депрессантам стимулирующего характера (мелипра-мин и др.) целесообразно предпочесть антидепрессанты с выраженным анксиолитическим (амитриптилин, триптизол, герфонал) или комбинированным действием (азафен, пиразидол, лудиомил, анафранил). При резко выраженной эмоциональной лабильности целесообразно комбинирование транквилизаторов бензодиазепинового ряда с нормотимиками (при преобладании депрессивных расстройств — карбамазепина, при преобладании гипоманий — солей лития). При появлении поведенческих расстройств в том числе с алкогольными эксцессами, в схему лечения должны быть включены «поведенческие» нейролептики, а из числа антидепрессантов — синекван (доксепин). Если при лечении указанных выше расстройств в большинстве случаев можно ограничиться приемом лекарств внутрь, то при психогенных психозах акцент переносится на парентеральное введение препаратов, внутривенное капельное, внутривенное струйное медленное или внутримышечное введение реланиума (детям в зависимости от возраста — от 2 до 10 мг), внутримышечное — эглонила (детям — из расчета 0,005 г/кг массы тела в сутки); при необходимости психомоторное возбуждение купируют внутримышечным введением тизерцина. В самом крайнем случае последний может быть комбинирован с пероральным приемом малых доз озалептина. Как правило, в этих случаях бывает оправдано применение средних или высоких доз стимулирующего амитриптилина. действия Антидепрессанты здесь категорически противопоказаны. Из числа применяемых нейролептиков в этом случае должен быть исключен аминазин в связи с большим количеством побочных действий, включая аминазиновую депрессию. В-четвертых, огромное значение имеет выбор адекватной дозы препарата. Так, детям школьного возраста амитриптшин назначается 1—3 раза в сутки по 12,5—25 мг; мелипрамин дают внутрь вначале в дозе 10 мг 1 раз в сутки, затем постепенно в течение 10 дней, увеличивают дозу: детям в возрасте 2—7 лет —до 20 мг, 8—14 лет — до 20—50 мг, старше 14 лет —до 50 мг и более в сутки. Диазепам (реланиум, седуксен)-, новорожденным начиная с 5-й недели жизни, 0,5—2 мг внутрь, детям 1—6 лет — 1—6 мг, школьникам 6—14 лет -'-6—10 мг. Фенибут детям до 8 лет — 200—300 мг 3 раза в день. Соответствующие данные более полно представлены в Справочнике «Видаль» за 1995 г. Сведения о наиболее часто используемых дозировках при лечении подростков приведены в следующей таблице. Таблица Дозы психотропных препаратов, применяющихся для лечения подростков В-пятых, необходимо учитывать возможность побочных явлений. Так, дезориентировка, для амитриптилина возбуждение, это психозы, — сонливость, галлюцинации, экстрапирамидные расстройства, сухость во рту, потливость, запоры, кисло-горький привкус во рту, задержка мочи, нарушения зрения, тахикардия, дрожь, утомляемость, ортостатическая гипотония, нарушения сердечной деятельности, гинекомастия, галакторея и некоторые другие. Для мелипрамина — симптомы передозировки, чаще возникающие у детен: головокружение, возбуждение, атаксия; судороги, ступор, кома, мидриаз, синусовая тахикардия, аритмия; атриовентрикулярная блокада, коллапс при высоком венозном давлении, гипотония, угнетение дыхания, цианоз рвота, лихорадка (в этом случае необходимо промывание желудка с использованием физиологического раствора, назначение внутрь активированного угля, внутривенное медленное введение физостигмина салицилата, начиная с 0,0005, с возможным увеличением дозы до максимальной — 0,002; учитывая короткое время действия физостигмина, при необходимости повторяют парентеральное введение индивидуально подобранной, эффективной и безопасной дозы препарата каждые 30—60 мин.симптоматическая терапия). При передозировке препаратов бензодиазепинового ряда возможно появление таких побочных эффектов, как сонливость, мышечная слабость головокружение, тошнота, иногда возможна атаксия. Во всех этих случаях не надо упорствовать в проведении лечения именно этим препаратом, а надо попытаться использовать другой, не вызывающий у данного больного побочных действий. Побочные явления, вызванные приемом психотропных средств, хорошо купируются фитопрепаратами. Так, новопассит эффективен при вегетативных расстройствах, боярышник и валериана — при сердцебиениях, женьшень, радиола, элеутерококк, заманиха — при пониженном АД, вялости и апатии, валериана и пустырник, препараты раувольфии — при бессоннице и повышении АД. Хорошо зарекомендовали себя и снотворные сборы, ранжированные В.И.Гарбузовым (1990) именно для педиатрической практики. При плохой переносимости химиотерапевтических препаратов возможен перевод расстройствами, на больного, лечение страдающего психогенными лекарственными травами (В.Я.Гиндикин, 1996). И, наконец, в-шестых: у больного не должно возникать привыкания к данному препарату. С целью профилактики этого используется ротация близких по действию психотропных средств (чаще транквилизирующих), осуществляемая в случаях длительного лечения не реже, чем каждые 1—1,5 мес.
