КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.01.08 – педиатрия

На правах рукописи
Кораблёва Элеонора Владимировна
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Владивосток 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский
университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с
курсами поликлиники и детских инфекционных болезней Владивостокского
государственного медицинского университета»
Мирошниченко Валентина Авраамовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии с
курсами пропедевтики детских болезней и основами формирования здоровья
детей Владивостокского государственного медицинского университета»
Лучанинова Валентина Николаевна
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе
Детской городской клинической больницы №3, г. Владивосток,
Иванова Галина Григорьевна
Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет,
г. Москва, кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детской
гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ педиатрического факультета
Защита состоится «___» ___________2010 г. в _____________ч. на заседании
диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном
медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, д. 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
государственного медицинского университета
Владивостокского
Автореферат разослан «____» ________________2010 года
Ученый секретарь диссертационного Совета
кандидат медицинских наук, доцент
Шестакова Н.В.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Инфекция Helicobacter pylori (H.рylori)
представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему.
H. рylori-инфекция – главная причина хронического гастрита, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, мальтомы желудка. Она является
важнейшим фактором риска рака желудка. В 1994 г. Международным
агенством по изучению рака ВОЗ H. рylori была отнесена к канцерогенам
желудка I класса, т.е. к несомненным канцерогенам человека.
Эпидемиологические
исследования
показали,
что
рак
желудка
у инфицированных
H. рylori
встречается в 4-6 раз чаще, чем
у неинфицированных (A. Jemal, 2002, M. Kato, 2006, A. Korrola, 2005).
В экономически развитых странах в последние десятилетия наблюдается
заметное снижение частоты рака желудка, обусловленное улучшением условий
жизни и снижением распространенности H. рylori. Для защиты населения
России от рака желудка необходим комплекс профилактических мер, и прежде
всего профилактика хеликобактерной инфекции, по показаниям – её
эрадикация в случаях заражения.
Однако отечественные работы, как правило, базируются на клинических
данных, т.е. на результатах обследования уже больных людей.
Распространенность инфекции у практически здоровых лиц изучалась лишь
в Сибири (С. А. Курилович и соавт., 2002). Оказалось, что она варьирует от 71%
в Якутии до 86% в Тыве. Имеются единичные исследования, касающиеся
инфицирования H. рylori военнослужащих и доноров (В. Т. Ивашкин,
С. Д. Положенцев, 1993, А.Д. Калинин и соавт., 1993, С.В. Герман и соавт., 2010).
Каждому региону свойственны свои эпидемиологические особенности
H. рylori инфекции, знание которых позволит определить как организационные
так и медицинские, и фармацевтические проблемы этой инфекции.
Данные литературы показывают, что заболеваемость хеликобактерной
инфекцией не снижается. Это связано
и с поздней диагностикой,
и с неэффективностью проводимого лечения и с возможностью заражения
Helicobacter pylori инфекцией в семье, а также при проведении инвазивных
методов
исследования
и
т. д. (Т. А. Видманова
и
соавт.,
2009,
П. Л. Щербаков, 2010).
4
Разработка стратегии ранней диагностики, лечения и профилактики
инфекции и ассоциированных с ней заболеваний требует знания её
эпидемиологии.
В условиях Дальневосточного региона г. Владивостока имеются
единичные исследования. Не разработана программа ранней диагностики,
лечения и профилактики Helicobacter pylori инфекции.
Цель исследования: Совершенствование ранней диагностики, лечения и
профилактики хеликобактерной инфекции в условиях поликлиники с учетом её
эпидемиологии.
Задачи исследования.
1. Выявить распространенность и структуру хеликобактерной инфекции
у детей 3 – 18 лет.
2. Установить факторы риска заболеваний хеликобактерной инфекцией
у детей 3 – 18 лет.
3. Определить ранние клинические, эндоскопические и морфологические
проявления Helicobacter pylori инфекции у детей на основании комплексного
обследования больных.
4. Сопоставить результаты выявления H.pylori с помощью уреазного теста и
полимеразно-цепной реакции (определение ДНК в биоптате слизистой
оболочки желудка).
5. Оценить эффективность некоторых протоколов лечения хеликобактерной
инфекции.
6. Разработать программу ранней диагностики, лечения и профилактики
хеликобактерной инфекции у детей.
Научная новизна. Впервые на территории г. Владивостока установлена
распространенность хеликобактерной инфекции у детей.
Впервые
выявлены
ранние
клинические,
эндоскопические,
морфологические критерии хеликобактерной инфекции у детей.
Определены факторы риска возникновения хеликобактерной инфекции
у детей и её неблагоприятного течения.
Оценена эффективность различных протоколов лечения хеликобактерной
инфекции у детей в настоящий эпидемиологический период.
Разработана программа ранней диагностики, лечения и профилактики
хеликобактерной инфекции у детей.
5
Практическая значимость. Данные о распространенности хеликобактерной
инфекции позволят правильно организовать материально-техническую
оснащенность детских поликлиник, а также планировать развертывание коек
дневного стационара в отношении гастроэнтерологических больных.
Определение факторов риска возникновения хеликобактерной инфекции
у детей позволит предотвратить неблагоприятное течение ее, проводить
профилактику Helicobacter pylori инфекции у детей.
Определение значимости методов диагностики позволит правильно
диагностировать заболевания, вызванные хеликобактерной инфекцией.
Оценка эффективности
вариантов терапии хронического гастрита,
гастродуоденита хеликобактерной этиологии позволит проводить эффективную
терапию.
Разработанная и внедренная программа ранней диагностики, лечения и
профилактики позволит снизить заболеваемость Helicobacter pylori инфекции у
детей.
Положения, выносимые на защиту.
1. Helicobacter pylori инфекция является заболеванием различных периодов
детства с преобладанием девочек и сопровождается поражением слизистой
желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличивающаяся с возрастом детей,
сопровождающаяся ростом эрозивно-язвенных поражений и нарушений
моторики верхних отделов пищеварительного тракта и билиарной системы.
2. Ранними клиническими проявлениями являются чаще поздние боли в
эпигастрии, обложенность языка белым налетом у корня, его отечность с
отпечатками зубов по боковым поверхностям, неприятный запах изо рта,
болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. С
возрастом уменьшается интенсивность болевого синдрома, увеличивается
частота сочетанного поражения слизистой оболочки антрального отдела
желудка и двенадцатиперстной кишки. Лейкоцитарная инфильтрация уступает
место лимфолликулярной гиперплазии и эрозивным изменениям, снижаются
показатели лизоцима слюны, присоединяются симптоматика поражения
поджелудочной железы.
3. Факторами атрибутивного риска неблагоприятного течения Helicobacter
pylori инфекции являются наследственная отягощенность по гастриту, язвенной
болезни, раку желудка у родственников, проживание в семье с низким
6
достатком, несоблюдения гигиенических навыков, курение, несоблюдение
диеты и отсутствие противорецидивного лечения.
4. Некоторые протоколы лечения хеликобактерной инфекции у детей
эффективнее в эпидемиологический период.
5. Разработанная программа ранней диагностики, лечения и профилактики
позволит предупредить хеликобактерную инфекцию у детей.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации
обсуждались на научных конференциях молодых ученых и студентов с
международным участием (2003, 2004, 2006, 2008, 2010 гг.) г. Владивостока,
Заседаниях Приморского отделения Ассоциации педиатров России (20042010 гг.), г. Владивосток. На заседании Проблемной комиссии «Материнство и
детство» ВГМУ г. Владивосток, 2006, 2008, 2010 гг. На заседаниях XVI
Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 9-13 октября 2010 года).
Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городских детских
поликлиник №2, №12, №15 г. Владивостока. Материалы диссертации используются
в лекционных курсах для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и
слушателей ФПК кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и
детских инфекций ГОУ ВПО ВГМУ.
Публикации. По материалам исследований опубликовано 10 научных работ (в том
числе 2 статьи в реферируемых изданиях).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице, состоит
из 4 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов
исследования, результаты собственных исследований и обсуждения, выводы,
практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список
использованной литературы, содержащий 215 источников (из них 90 отечественных
и 125 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 2 клиническими примерами,
иллюстрирована 40 таблицами и 3 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования: Изучению клинической симптоматики,
эндоскопических, морфологических исследований в возрастном аспекте при
H.pylori инфекции предшествовало эпидемиологическое исследование, что было
обусловлено отсутствием современной информации по данному вопросу. Все дети
были обследованы за период с 2004 по 2009 год.
7
Исследования осуществлялись поэтапно. На первом этапе на каждого
ребенка была заполнена «Карта по изучению гастроэнтерологической
заболеваемости», предложенная В.А. Мирошниченко с соавторами (1992г.),
которая включала социально-гигиеническую характеристику, условия жизни,
питания, перенесенные заболевания, данные о наследственности, клиническую
симптоматику, результаты обследования и др.
Второй этап включал целенаправленное обследование детей в дневном
стационаре поликлиник с помощью современных методов лабораторной и
инструментальной диагностики. Использованы следующие клинические
методы: ретроспективный и проспективный анализ индивидуальных карт
развития ребенка и историй болезни; объективный осмотр с консультациями
специалистов: гастроэнтеролог, офтальмолог, эндокринолог, отоларинголог,
хирург, ортопед, стоматолог, дерматолог, невролог.
Всем детям проведено комплексное исследование, включающее
эзофагогастродуоденофиброскопию аппаратом фирмы «Olympus», модель GIFXPE; «Pentax», модель FG-23H. ЭФГДС позволяла последовательно, в течение
одной процедуры, осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и
прицельно произвести биопсию слизистой оболочки (СО) этих органов для
морфологического изучения из мест с максимально выраженной гиперемией и
отеком.
Характеристика
состояния
СОЖ
проводилась
путем
микроскопического исследования депарафинированных срезов, полученных из
биопсийного материала. В качестве фиксатора использовали 10% нейтральный
формалин (забуференный по Лилли). Окраска препаратов проводилась по
стандартному методу с использованием гематоксилина и эозина. Состояние
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалось
согласно раздела «Сиднейской классификации» с учетом модификации ее в
1996 году (M.F. Dixon, 1996), а также визуально-аналоговой шкалы для оценки
морфологических изменений. Состояние печени, желчевыводящих путей,
поджелудочной железы оценивалось при проведении ультразвукового
исследования аппаратом фирмы «Shimadzu» SDU-400 (Япония) в режиме
реального времени; «ALOKA» SSD 1700, с остановкой кадра и
фотографированием в различные периоды времени.
Применяли клинико-лабораторные методы принятые в клинике:
клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на обнаружение яиц
гельминтов, соскоб на энтеробиоз, копрологическое исследование, реакция
8
кала на скрытую кровь. Для определения трофологического статуса
использовали соматометрические показатели такие как: индекс массы тела,
окружность средней трети плеча нерабочей руки и толщина кожно-жировой
складки над трицепсом по задней поверхности плеча. Индекс массы тела (ИМТ)
вычисляли по следующей формуле: соотношение показателя массы тела (в кг) и
показателя роста (в метрах) в квадрате: ИМТ= Вес (кг)/Рост (кв.м).
Выявление Helicobacter pylori проводились двумя из следующих методов:
непрямой иммуноферментный анализ качественного и количественного
определения антител класса IgG и IgA к НР в сыворотке крови человека,
уреазного теста в биоптате и дыхательного теста на H. pylori инфекцию.
Материалом для исследования уреазного теста служили биоптаты из
антрального и фундального отдела желудка. Для определения достоверности
диагностики хеликобактерной инфекции провели сопоставление методов:
уреазного теста и полимеразно-цепной реакции (ПЦР) (определение ДНК
H.pylori в биоптате слизистой оболочки желудка методом тест системы
«Литекс» (г. Москва). Исследования проводили в лаборатории морской
биохимии ТИБОХ ДВНЦ (директор института, академик В.А. Стоник,
г. Владивосток).
Полученные данные обрабатывали с использованием методов Фишера и
Стьюдента, с помощью статистического пакета программ Microsoft Excel 2007
Professional и «Statistica 6».
Диагноз H.pylori инфекции был верифицирован у 1151 ребенка
в соответствии с критериями, рекомендованными ESPGHAN (B. Drumm et al.,
2000). Гистологический метод с окраской по Giemsa был использован нами
в качестве «золотого стандарта» (Л.В. Кудрявцева и соавт., 2005). Контрольную
группу составили дети без H.pylori инфекции с функциональными
нарушениями желудочно-кишечного тракта, выявленные у 171 обследованного
ребенка.
Результаты исследования и обсуждение. Изучение распространенности
Helicobacter pylori инфекции проводилось при углубленных осмотрах в детских
дошкольных учреждениях и школах. Все дети и их родители
были
информированы о целях и задачах работы, получено их согласие на проведение
необходимых мероприятий и согласие этического комитета ГОУ ВПО ВГМУ.
Подробному исследованию подверглись 2100 детей. Показанием для
проведения эндоскопических исследований, теста на Helicobacter pylori
9
Хеликобактерная
инфекция
Обследованная
группа
являлись: случаи заболеваний гастродуоденальной области в семьи (рак
желудка, язвенная болезнь, гастрит); жалобы на боли в животе; при отсутствии
жалоб: обложенность белым налетом и отечность языка, болезненность при
пальпации живота, неприятный запах изо рта.
Из 2100 детей у 1151 была обнаружена НР инфекция, что составило 548
на 1000 детей. Распределение по полу и возрасту детей с хеликобактерной
инфекцией отражено в табл.1.
Таблица 1
Распределение детей с хеликобактерной инфекцией по полу и возрасту,
(абс.ч., P±mp,%)
3-6 лет
7-11 лет
М
Д
84
97
126
Д
156
Всего
15-18
М
Д
М
Д
М
Д
122
167
189
210
521
630
7,3±0,7 8,4±0,8 11,0±0,9 13,5±1,0 10,5±0,9 14,5±1,0 16,4±1,0 18,2±1,0 45,2±2,1 54,7±1,9
Р
Всего
М
12-14 лет
р1<0,05
р1<0,05
181
282
289
399
15,7±1,0
24,5±1,2
25,2±1,2
34,6±1,4
Примечание:
р2<0,001
1151
р1 - достоверность различий между девочками и мальчиками 7-11 лет, 12-14 лет
р2 - достоверность различий между девочками и мальчиками в общей группе
*
<0,05; **<0,02; ***<0,01; ****<0,001
Кривая динамики заболеваемости хеликобактерной инфекции показала
значительный подъем заболеваемости в 1,5 раза с началом обучения в школе
с 8 лет (15,7±1,0% до 24,5±1,2%) и в подростковый период (до 34,6±1,4%).
Наши данные показали достоверную разницу в соотношении мальчиков и
девочек между детьми с H.pylori инфекцией во всех возрастных группах. Эти
результаты совпадают с исследованиями (M. Replogle, S. Glaster, R. A. Hiatt, et
al. 1995; T. Shimatani, M. Inoue, R. Iwamoto et al, 2005; Ali Zamani et al., 2008),
которые сообщают о зависимости между полом и распространенностью
серопозитивной реакции. Последние исследования в Японии дали аналогичные
результаты. Исследователи полагают, что эти различия могут быть связаны с
10
зависящими от пола отличиями в реакции эпителия и цитокинов слизистой
оболочки на H.pylori у людей (T. Shimatani, 2005). Кроме того, М.Couit et al.,
2003 выявили зависимость от пола при формировании воспалительного
и эпителиального ответа желудка на H.felis при экспериментах на подопытных
животных.
Мы отмечали рост распространенности хеликобактерной инфекции
в зависимости от возраста. H.pylori инфекция распространялась с 3 до 6 лет
по 3,9% в год, с 7 до 11 лет по 2,2%, с 15 до 18 лет - 2,3% в год. В среднем
распространение инфекции с 3 до 18 лет шло со скоростью 1, 6% в год.
В распространении хеликобактерной инфекции имели значение условия
жизни ребенка. Так неблагополучные семьи, подопечные сироты, инвалиды
(ДЦП,
слабослышащие
и
слабовидящие)
составили
27,4%,
неудовлетворительные условия проживания, проживание в общежитие 42,9%.
У 82,1% больных хеликобактерной инфекцией находили заболевания
желудка и 12-перстной кишки у родственников 1-й и 2-й степени родства. Чаще
(62,0±1,4%) наследственная отягощенность прослеживалась по материнской
линии. Для выявления роли наличия инфекции у родителей в передаче
НР-инфекции детям нами было проведено популяционное исследование у детей
и родителей. Родители заполняли стандартную анкету, которую получили
заранее. Анкета содержала вопросы относительно состава семьи, социального и
экономического положения, условий проживания, факт приема антибиотика в
анамнезе и переносимость его (да/нет), плотность населения (количество м2 на
человека).
В исследовании приняли участие 110 семей, все (110) матерей и 80 (72,7%)
отцов инфицированных детей. Из 110 матерей 108 (98,1±1,3%) были
инфицированы H.pylori. Из 80 отцов, участвующих в исследовании,
70 (87,5±4,0%) были инфицированы H.pylori (р <0,01).
В настоящем исследовании продемонстрирована достаточно выраженная
взаимосвязь между НР-ассоциированным статусом родителей и детей.
Несмотря на то, что риск выявления НР-инфекции у ребенка при наличии
НР-инфекции у отца был повышенным, всё же связь между инфицированием матери
и наличием НР-инфекции у ребенка была сильновыражена, т.е. факт наличия
НР-инфекции у матери играет ключевую роль в передаче H.pylori внутри семьи.
Научные и практические значение имеет выделение эндогенных и
экзогенных факторов в течение заболевания. Для выявления этих факторов мы
11
адаптировали методику расчета коэффициентов относительного и атрибутивного
риска (ОР и АР), рекомендуемую ВОЗ (1984) для проведения
эпидемиологических исследований (Г. И. Сидоренко, М. П. Захарченко,
В. Г. Маймуров и др., 1995). Всего было проанализировано влияние
98 факторов, которые были разбиты на 2 комплекса: особенности
биологического анамнеза и социально-гигиенические факторы. В результате
исследования выявлены факторы высокой значимости (ОР >2,0; АР>30%) и
дополнительные факторы (1,5≤ОР≤2,0; 20%≤АР≤30%). К факторам высокой
значимости отнесены: наследственность, отягощенная по раку желудка,
язвенной болезни, гастрит, персистенция H.pylori, проживание в многодетной
семье; неудовлетворительные социальные условия (низкий заработок
родителей), неудовлетворительный рацион питания (отсутствие фруктов и
овощей,
клетчатки,
пищевых
волокон
в
питании),
отсутствие
противорецидивного лечения, лямблиоз, курение, раннее и неправильное
искусственное вскармливание, низкий культурный уровень семьи, высокая
плотность проживания в семье, наличие кошек и собак в семье.
К дополнительным факторам отнесены: патология родов, гельминтозы в
анамнезе, сочетанная патология органов пищеварения; аллергические
заболевания; наличие хронических очагов инфекции; неблагоприятный
эмоциональный климат в семье; дезадаптация в детских учреждениях;
неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка (холерический
тип
темперамента, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость,
раздражительность и др.).
Все факторы риска хронического течения хеликобактерной инфекции
разделены на неуправляемые: наследственная отягощенность по раку желудка,
язвенной болезни, гастриту, гельминтозы и лямблиоз в анамнезе, проживание в
многодетной семье, неудовлетворительное благосостояние в семье. К
управляемым факторам относили: курение; персистенция H.pylori; сочетанная
патология желудочно-кишечного тракта; аллергические заболевания; наличие
хронических очагов инфекции; неудовлетворительное питание; отсутствие
противорецидивного лечения; дезадаптация в детских учреждениях;
неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка; низкий
культурный уровень.
Возрастные особенности нами обнаружены в структуре эндоскопических
изменений H.pylori инфекции по локализации процесса.
12
Чаще всего поражалась слизистая оболочка желудка преимущественно
антрального отдела достоверно чаще (р<0,001) у детей 3-6 лет (82,3±3,0%).
Сочетанные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки находили в 1/3 cлучаев, но наиболее часто у детей 15-18 лет
(46,6±3,7%), в 3 раза реже у детей 3-6 лет (15,5±7,0%). Поражение слизистой
оболочки только двенадцатиперстной кишки встречали редко от 1,6% в
возрасте 3-6 лет до 3,2% в 15-18 лет. Поражение слизистой оболочки пищевода
находили в среднем у 6,7±0,7% пациентов.
Возрастные особенности и преобладание отдельных эндоскопических
изменений обнаружены и в структуре эндоскопических форм при
хеликобактерной инфекции. Так эрозивные формы не встречались у детей 36 лет, затем их количество достоверно увеличивалось с 10,6±1,8 у детей 8-11
лет до 20,0 ±2,0% у детей 15-18 лет.
Наиболее частой эндоскопической формой у детей с серопозитивной
реакцией был гипертрофический гастрит, а по описанию – нодулярный
(50,9±1,5%), затем эритематозный (25,8±1,3%). Только у 3 детей (0,3±0,2%)
обнаружены полипы (1-полип пищевода; 2- полипа желудка). Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки обнаружена от 0,6±0,5% у детей 3-6 лет до
5,0±1,1% у детей 15-18 лет, в среднем 2,4±0,5%.
Таким образом, существует прямая связь между эндоскопическим
нодулярным гастритом и НР – инфекцией. Интерес представляет и тот факт, что у
всех детей с H.pylori инфекцией и эндоскопически выявленным нодулярным
гастритом гистологически выявлялись лимфоидные фолликулы (Рис.1)
Рис. 1. Лимфоидный фолликул со светлым центром
в подслизистой оболочке желудка
Морфологические признаки хронического гастрита, полуколичественно
оцененные по Сиднейской системе (1996) (от 0-отсутствие признака, до 3-
13
выраженные проявления признака), до и после эрадикации НР, отражены в
табл.2 в виде представления средней арифметической и стандартного
отклонения.
Таблица 2
Морфологические признаки хронического гастрита в антральном отделе
желудка у детей до и после эрадикации НР, (Р±mp,%)
Исследовательская точка
Признаки хронического гастрита
Воспаление
Активность
До эрадикации
2,1±0,3
1,9±0,3
Через
4-6
недель
от окончания эрадикации
1,2±0,2
0,4±0,2*
Примечание: * <0,05 ( р - достоверность различий показателей до эрадикации и через 4-6
недель после окончания эрадикации)
Нами определена структура заболеваний, ассоциированных с H. pylori .
Наиболее частым заболеванием был хронический гастрит (60,0±1,5%), затем
гастродуоденит (36,5±1,4%). Распространенность язвенной болезни - 2,4±0,5%.
Эрозивный гастрит отмечали у 12,3±1,0% детей. Полип пищевода (0,1±0,1%),
полип желудка (0,2±0,1%) встречались редко.
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто во всех возрастных
группах (74,6±1,2%) встречалась патология желчевыводящих путей,
преимущественно по типу дискинезии. Но в старшей возрастной группе
встречался у детей холецистит (0,2±0,1%), в том числе калькулезный. Следует
отметить, что уже в младшей группе желчнокаменную болезнь (ЖКБ) отметили
у двух трехлетних детей. У одного ребенка впервые ЖКБ диагностировали в
1 г. 9 мес.
У 9,8± 0,8% находили глистную инвазию и лямблиоз (от 3,3 до 13,8%) от
младшей к старшей группе обследованных.
Редко встречали заболевания тонкого и толстого кишечника (0,52±0,2%)
(полипы, трещины заднего прохода, запоры). Частота функциональных
отклонений вегетососудистой регуляции значительно варьировала в
зависимости от возраста больных от 5,5±1,6% у дошкольников до 28,8±2,2% у
детей 15-18 лет. Это закономерно связано с нейроэндокринными изменениями,
происходящими в пре- и пубертатном возрасте. Такая же закономерность
достоверно прослеживалась и в отношении эндокринной системы (увеличение
числа заболеваний с возрастом, от 6,4±1,4% до 24,8±2,1%).
14
Хронические заболевания почек зафиксированы от 11,0±1,8 до 16,0±2,7
больных с хеликобактерной инфекцией без видимой разницы в возрастных
группах.
Аллергические заболевания представленные в большинстве случаев
атопическими дерматитами, встречались в 19,8±1,1% чаще в группе 12-14 лет
(27,6±1,1%).
Уровень сопутствующих заболеваний лор-органов составил 9,4±0,8%,
причем максимально высоким он оказался в младшей группе (11,0±2,3%) за
счет распространенности у них патологии лимфоглоточного кольца. В группу
лор-заболеваний включались: аденоиды, вазомоторный ринит, гипертрофия
миндалин, хронический тонзиллит.
Клинически хеликобактерная инфекция у обследованных детей
проявлялась следующими синдромами: абдоминальным, желудочной и
кишечной диспепсии.
Частота абдоминального болевого синдрома, синдрома желудочной и
кишечной диспепсии в зависимости от возраста достоверно не отличалась.
Наиболее частой (р<0,001) локализацией боли была боль в эпигастрии и
пилородуоденальной области. В группе детей от 3 до 6 лет у 66,6±3,5% боль
локализовалась в эпигастрии, у 19,3±2,9% в пилородуоденальной области. Эта
же локализация боли была характерна и для других возрастных групп. Чем
старше группа детей, тем чаще присоединялась боль в правом подреберье, в
связи с присоединением дискинетических явлений со стороны гепатобилиарной
системы. Боль в левом подреберье встречалась от 5,5±1,7% в группе детей 3-6
лет до 10,0±1,7% у подростков (р<0,05). Боли объяснялись явлениями
диспанкреатизма. Диагноз хронический панкреатит не был подтвержден ни в
одном случае.
Симптомы желудочной диспепсии присутствовали во всех возрастных
группах больных. Наиболее частым симптомом был неприятный запах изо рта.
Он достоверно часто встречался у всех больных от 70,9±2,7% у детей 7-11 лет
до 87,7±1,6% у детей 15-18 лет (p<0,001). Симптом изжоги не встречался у
детей 3-6 лет, частота его увеличивалась с возрастом и у детей 15-18 лет
отмечали в 64,9±2,4%. Тошнота и отрыжка встречалась примерно одинаково во
всех возрастных группах от 16,5±2,8% до 25,0±2,2%.
Следует отметить, что рвота чаще встречалась у детей 3-6 лет (38,6±3,6),
в то время как у детей 15-18 лет только у 2,5±0,8%.
15
У детей 3-6 лет часто отмечалась повторная рвота, а иногда, так
называемая,
ацетонемическая
рвота.
Дети
госпитализировались
в
инфекционное отделение, где оказывалась неотложная помощь, выписывались
домой. В поликлинике при обследовании находили только инфицированность
H.pylori. Глюкоза крови была в норме. После эрадикации H. pylori рвота
прекращалась. Среди симптомов кишечной диспепсии наиболее частым был
метеоризм, который во всех группах встречался от 46,8±6,3% до 62,6±2,4% как
в основной, так и в контрольной группах (p<0,01). Второй симптом по частоте
– запоры от 41,9±3,7% в группе детей 3-6 лет, до 46,8±6,3% у подростков.
Неустойчивый стул в контрольной группе встречался чаще (6,25±3,0% до
25,0±6,9%), чем в основной – от 5,5±1,7% до 11,3±1,6 (p<0,001) .
124 больным с хроническим гастритом хеликобактерной этиологии и 33
детям контрольной группы проведено определение кислотообразующей
функции желудка. У большинства больных с хеликобактерной инфекцией
отмечался повышенной уровень кислотообразующей функции желудка
(75,0±3,9%), среди пациентов контрольной группы также находили
повышенный уровень кислотообразования (72,7±7,9%). Нормальный уровень
кислотообразующей функции желудка у детей основной группы составил
16,1±3,3%, а у пациентов контрольной группы несколько меньше – 15,1±6,3%.
Пониженная секреция у детей обеих групп отмечалась редко (8,8±2,6% и
12,1±5,8%
соответственно).
Достоверных
различий
в
уровне
кислотообразующей функции желудка у детей с хеликобактерной инфекцией и
у пациентов контрольной группы выявлено не было. У большинства больных
обеих групп регистрировался повышенный уровень кислотообразования.
Определение лизоцима слюны, как ведущего фактора естественной
неспецифической защиты пищеварительного тракта, выполняющего роль
первого защитного барьера на пути антигенов, попадающих в ротовую полость,
показало достоверное его снижение как в группе детей с дисфункциональными
нарушениями (15,2±0,9г/л), так и у детей с H.pylori инфекцией (4,7±1.2г/л) по
сравнению со здоровыми детьми (22,2±1,9 г/л) (p<0,001).
При исследовании копрограммы находили, что креаторея чаще
встречалась в группе детей 3-6 лет, что, вероятно связано с возрастной
недостаточностью секреторно-протеолитической функции желудка. С
возрастом мышечные волокна встречаются реже. Количество нейтрального
жира, крахмала и жирных кислот в копрограмме несколько увеличивается от
16
младшей группы к подростковой. Это, очевидно, свидетельствует о нарушении
функции желчевыводящей системы.
Результаты бактериологического исследования микрофлоры показали,
что нарушение состава нормальной микрофлоры наблюдали во всех изучаемых
группах детей. На фоне количественного дефицита бифидо - и лактобактерий
изменяется и качественный состав условно-патогенных микроорганизмов. При
хеликобактерном гастрите отмечали увеличение числа детей с дефицитом
бифидо- и лактофлоры (84,6±3,2%), условно-патогенной флоры (73,1±4,0%) и
ассоциированных форм дисбактериоза (23,1±3,7%). Все нарушения
микроэкологии кишечника достоверно чаще (р<0,05) встречались в периоде
обострения заболевания.
У 152 детей с хроническим хеликобактерным гастритом и 30 детей
контрольной группы проведено трансабдоминальное эхографическое
обследование с акустическим контрастированием желудка путем перорального
заполнения желудка 5% раствором глюкозы или яблочным соком.
У всех детей хроническим хеликобактерным гастритом отмечали
утолщение стенки желудка более 4 мм. У 88,8±2,6% детей с хроническим
хеликобактерным гастритом находили увеличение содержания жидкости в
желудке натощак.
Наиболее часто у детей с хеликобактериозом регистрировался симптом
«расслоения» стенки желудка, что мы связывали с наличием воспалительного
экссудата. Только у детей с хроническим хеликобактерным гастритом
наблюдалось появление неровности внутреннего контура стенки желудка
19,7±3,2 % в местах локализации эрозий.
Характерные эхографические изменения (диффузное или локальное
утолщение стенки желудка более 4 мм, «расслоение» стенки желудка,
появление неровности внутреннего контура стенки желудка) позволяли
использовать этот метод в скрининговой программе, как первоначальный метод
диагностики хронического гастрита у детей.
Методом ультразвуковой холецистографии с последовательной
стимуляцией ксилитом обследовано 129 детей с хроническим гастритом
хеликобактерной этиологии в период обострения.
Сбалансированная регуляция функции желчевыводящей системы
наблюдалась редко как у детей основной 15,3±3,2%, так и контрольной
15,2±6,3% группы. Причиной нарушения оттока желчи в равной степени
17
являлся спазм сфинктера Одди как у детей с хеликобактериозом 33,8±4,3%, так
и у детей контрольной группы (36,4±8,5%). Слабое сокращение мышечного
слоя желчного пузыря в группе детей с хеликобактерной инфекцией составило
30,6±4,1%, в контрольной группе 23,6±7,5%. Гипермоторный тип дискинезии
выявлялся значительно реже. В основной группе данный тип дискинезии
составил 20,2±3,6% случаев, в контрольной группе – 21,2±7,2%. При
обследовании только у 2 детей выявлены признаки воспалительных изменений
желчного пузыря.
В качестве сопутствующего заболевания у детей с хеликобактерной
инфекцией выявляли нарушение двигательно-эвакуаторной функции
желчевыводящих путей. Преобладала гипомоторная дискинезия как в
основной, так и в контрольной группе. Одинаково часто причиной нарушения
оттока как в основной 33,8 ±4,3%, так и в контрольной 36,4%±8,5% группе
являлся спазм сфинктера Одди. Реже имело место слабое сокращение
мышечного слоя желчного пузыря: в 30,6±4,1% случаев у детей с хроническим
гастритом хеликобактерной этиологии и 23,6±7,5% случаев у пациентов
контрольной группы. Гипермоторный тип дискинезии выявлялся в 20,2±3,6%
случаев в основной группе и у 21,2±7,2% детей контрольной группы.
Достоверных различий в типе дискинезии между детьми с хеликобактериозом и
с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта выявлено
не было.
Изучение нутриционного статуса больного важно, так как он отражает как
пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного,
обеспечивающих его функционирование с целью поддержания гомеостаза и
обеспечения процессов адаптации. В связи с чем своевременная диагностика и
коррекция трофологической недостаточности приобретает немаловажное
значение. Оценка состояния питания была комплексной и включала в себя
антропометрические показатели. Наиболее информативным и простым
показателем, отражающим состояние питания является индекс массы тела
(ИМТ), или индекс Кетле.
ИМТ возможно определять с 12-летнего возраста. У детей до 12 лет
состояние оценивала по отношению фактической массы тела и идеальной
тела в процентном соотношении. По нашим данным каждая 7-я девочка и
каждый 7-й мальчик имели пониженное питание, а 8,6% девочек (каждая 11я) имели избыточную массу тела. У мальчиков с хеликобактерной инфекцией
18
избыточная масса тела не наблюдалась. При функциональном обследовании
у детей с пониженной массой тела отмечали выступание костей скелета,
чаще грудины и лопаток; потерю эластичности кожи; тонкие волосы; участки
депигментации и волос; мышечную слабость; снижение умственной и
физической работоспособности. На основании разности в плотности
различных тканей оценивали жировую составляющую. Методика основана
на оценке средней кожно-жировой складки (КЖС) калипером. Если
антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о
периферических запасах белка, то биохимические показатели отражают
состояние висцерального пула.
Среди них наиболее часто применяется оценка содержания в сыворотке
крови общего белка, альбумина, ферритина и абсолютного количества
лимфоцитов в периферической крови. Снижение содержания альбумина,
отражающим, как правило, белковую недостаточность, мы наблюдали у 10%
больных, что может свидетельствовать о длительной предшествующей
недостаточности белка в питании и позволяет отнести больных с дефицитом к
группе риска по неблагоприятному течению любого заболевания. У 8,3% НР
позитивных отмечали снижение ферритина.
Мы проанализированы 98 детей со сниженным ферритином (<15 мкг/л).
Снижение ферритина отмечалось у детей НР позитивных чаще, чем у НР
негативных (р<0,05), особенно у детей с 11 лет, т.е. при большей длительности
НР-инфекции.
Чем длительнее инфицирован ребенок, тем более, вероятно, истощение
запасов железа и развитие ЖДА у НР - позитивных детей. Проведение
эрадикационной терапии привело к нормализации показателей Нв без
назначения препаратов железа.
Одной из задач данного исследования была оценка эффективности
различных схем эрадикационной терапии, которая была проведена
у 223 пациентов из числа обследованных. Первая группа (73) детей получала
антибактериальный препарат группы полусинте тических пенициллинов,
антибактериальный препарат группы макролидов, блокатор протонной
помпы в возрастных дозировках, курс - 10 дней. Вторая группа (50) детей
получала антибактериальный препарат группы полусинтетических
пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день) фуразолидон
(20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день), курс – 10 дней.
19
Третья группа группа (50) детей получала антибактериальный препарат
группы полусинте тических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута
(8 мг/кг/день), фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор)
(15 мг/кг/день) – 10 дней, лизобакт, пробиотики – 10 дней. Четвертая группа
(50) детей: антибактериальный препарат группы полусинтетических
пенициллинов (амоксициллин (50 мг/кг), омепразол (1 мг/кг), метронидазол
(40 мг/кг) – 7 дней.
Диагностику эрадикации хеликобактерной инфекции мы проводили при
помощи неинвазивного метода диагностики хеликобактериоза - Хелик-теста,
разработанного Е. А. Корниенко, В. Е. Милейко (1997) и уреазного теста в
биоптате. Наиболее эффективными оказались протоколы лечения во I, II и III
группах детей. Применение данных протоколов лечения приводило к
улучшению самочувствия на 2-3 день лечения 50 из 73 пациентов в I группе , 40
из 50 во II группе, в III группе 30 из 50 пациентов и выраженной
положительной динамики клинической симптоматики. Более эффективно
купировался болевой синдром, быстрее уменьшались явления желудочной и
кишечной диспепсии. Прослеживалась ярко выраженная положительная
динамика эндоскопических показателей.
При
оценке динамики морфологических показателей у детей с
хеликобактерной инфекцией до и после лечения выявлено, что через 10 дней
после лечения во всех обследуемых группах исчезла нейтрофильная
инфильтрация СОЖ, мононуклеарная инфильтрация уменьшилась. Однако
в биоптатах обнаружены НР: в I группе у 2 больных, во II группе у 4,
в III группе у 3, в IV группе у 15 больных.
Наблюдался высокий уровень эрадикации HP при использовании
протоколов: антибактериальный препарат группы полусинтетических
пенициллинов, антибактериальный препарат группы макролидов, блокатор
протонной помпы в возрастных дозировках – 10 дней; антибактериальный
препарат группы полусинте тических пенициллинов, коллоидный субцитрат
висмута (8 мг/кг/день), фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор - 15 мг/кг/день) – 10 дней; антибактериальный препарат группы
полусинтетических
пенициллинов,
коллоидный
субцитрат
висмута
(8 мг/кг/день) фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор)
(15 мг/кг/день) – 10 дней, лизобакт, пробиотики – 10 дней.
20
В IV группе эрадикация составила 30%. Повышение процента эрадикации в
I, II, III, группе больных, очевидно, произошло за счет увеличения
длительности терапии с 7 до 10 дней, а также за счет введения в терапию
лизобакта и пробиотика.
Поскольку антихеликобактерная терапия сопровождается развитием
антибио тик-ассоциированного дисбактериоза кишечника у большинства
пациентов, что значительно ухудшает переносимость и приверженность
терапии, перспективным направлением в лечении хеликобактерной инфекции
является применение пробиотиков. В целом ряде экспериментов было
показано, что лактобактерии (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus salivarius)
могут подавлять адгезию Н. pylori к мембранам эпителиоцитов и размножение
Н. pylori. Наши исследования показали, что включение этих препаратов в
стандартные схемы терапии позволяет повысить частоту эрадикации и
уменьшить частоту возникновения побочных явлений.
В течение 2-х лет мы наблюдали 2 группы больных. I группа - 17 детей,
которым после проведения эрадикационной терапии, 2 раза в год в осенневесеннее время после обследования проводилась
противорецидивная
терапия. Дети обучались правилам личной гигиены, проводилась санация
зубов и их гигиена. В случае обострения заболевания проводилась
эрадикационная терапия, и затем дальнейшее наблюдение. II группа – 17
семей, в этой группе были обследованы и пролечены 17 детей, 17 матерей, 10
отцов, 2 - обслуживающий персонал (няни). Во 2 группе детей после
эрадикации с целью противорецидивной терапии 2 раза в год (сентябрь,
апрель) проводилось лечение лизобактом и пробиотиками. Строго
соблюдались правила личной гигиены, санация зубов и их гигиена. Через 2
года анализировались результаты терапии. В 1 группе больных у 8 человек
обнаружена Нр инфекция, во 2 группе только у двух. Таким образом,
больший эффект приносит наблюдение и лечение детей и всех членов семьи,
а для профилактики обострения назначение лизобакта и пробиотиков. С
целью раннего выявления больных хеликобактерной инфекцией показано
обследование всех детей с отягощенной наследственностью и создание групп
риска по гастриту, язвенной болезни. Схема наблюдения представлена в виде
алгоритма (рис.2).
21
Рис. 2. Алгоритм ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения H.pyloriассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей в условиях поликлиники
ВЫВОДЫ
1. Распространенность H.pylori инфекции составляет у детей 3-18 лет 548
детей на 1000 обследованных при углубленных осмотрах. Чаще (Р<0,001) болеют
девочки, чем мальчики. В структуре заболеваний, ассоциированных с H.pylori
инфекцией наиболее частым является хронический гастрит (60,0±1,5%), затем
гастродуоденит (36,5±1,4%). Распространенность язвенной болезни 2,4±0,5%.
Эрозивный гастрит отмечали у 12,3±1,0%. Полип пищевода (0,1±0,1%), полип
желудка (0,2±0,1%) встречались редко.
2. Определены
факторы
высокой значимости, способствующие
распространению и пролонгированному течению H.pylori инфекции (ОР >2,0;
АР>30%). Из них управляемые факторы: курение, персистенция H.pylori,
сочетанная
патология
желудочно-кишечного
тракта,
аллергические
22
заболевания, наличие хронических очагов инфекции, неудовлетворительное
питание, отсутствие противорецидивного лечения, дезадаптация в детских
учреждениях, неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка,
низкий культурный уровень семьи.
3. Ранними клиническими проявлениями хеликобактерной инфекции
являлись: неприятный запах изо рта, ранние боли в эпигастрии (66,6%), у детей
3-6 лет, и поздние (44,6%), локализующиеся в эпигастрии (72,7%) и
пилородуоденальной области (36,2%) у детей старших возрастных групп. У
всех детей чаще поражалась СОЖ преимущественно антрального отдела
(60,0±1,4%). Достоверно (Р <0,001) чаще у детей 3-6 лет (82,3±3,0%).
Сочетанные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки находили у 46,6±3,7% пациентов. Характерной эндоскопической
формой был нодулярный гастрит. Характерным морфологическим проявлением
H.pylori инфекции является наличие лимфоидных фолликулов СОЖ.
4. Сопоставление результатов уреазного теста, полимеразно-цепной реакции
(определение ДНК в биоптате СОЖ) показало, что при проведении уреазного
теста может быть ложноотрицательный результат у 6% пациентов и у 3,4% ложноположительный.
5. Для лечения H.pylori инфекции в качестве терапии I линии целесообразно
использовать традиционные схемы лечения в течение не менее 10 дней с
включением в схему лечения лизобакта и пробиотика. Схемы с метронидозолом
имеют 30% эрадикации H.pylori инфекции, поэтому не рекомендуются для
применения в лечении хеликобактерной инфекции.
6. Разработан алгоритм ранней диагностики, лечения и диспансерного
наблюдения, включающий организацию дополнительной группы риска по
развитию хеликобактерной инфекции у детей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью профилактики H.pylori инфекции у детей необходимо создание
групп риска по гастриту и язвенной болезни. В эту группу рекомендовано
определить детей из семей, где есть гастрит, язвенная болезнь, рак желудка.
2. Для верификации диагнозов у всех детей из этих семей рекомендуется
обследование членов семьи на H.pylori инфекцию (неивазивный тест),
определение лизоцима слюны, проведение ЭФГДС.
3. Наиболее эффективным тестом на определение H.pylori инфекции
является определение ДНК в биоптате СОЖ.
23
4. Для лечения H.pylori инфекции в качестве терапии первой линии
целесообразно использовать тройные схемы лечения на основе ингибитора
протонной помпы и двух антибактериальных препаратов в течение не менее 10
дней. В схемы лечения без кларитромицина рекомендуется включать
лизобакт
(как антисептик эффективно санирует ткани пародонта) и
пробиотики (для предупреждения антибиотикоассоциированной диареи).
Схемы с метронидозолом, омепразолом и амоксициллином имеют 30%
эрадикации H.pylori инфекции, поэтому не рекомендуются для применения в
лечении хеликобактерной инфекции у детей.
5. На этапах первичного звена здравоохранения рекомендуется
использовать разработанный нами алгоритм ранней диагностики, лечения и
диспансерного наблюдения H.pylori-ассоциированных гастродуоденальных
заболеваний у детей, включающий организацию группы риска по развитию
хеликобактерной инфекции, проведение эрадикационной терапии и
диспансерное наблюдение таких детей 2 раза в год до полной эрадикации
хеликобактерной инфекции.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кораблёва, Э.В. Применение БАВ морских гидробионтов (альгинат натрия)
в комплексном лечении гастродуоденальной патологии / Э. В. Кораблёва,
Ю. Е. Полуэктова, Н. Н. Лосева // Актуальные проблемы эксперимент., профил. и
клинич. мед-ны: тезисы докладов IV Тихоок. науч. - практ. конф. студентов
и молодых ученых с междунар. участием. – Владивосток, 2003. – С. 69.
2. Кораблёва, Э. В. Ранняя диагностика эрозивного поражения гастродуоденальной
слизистой оболочки у подростков методом конъюктивальной биомикроскопии /
Э. В. Кораблёва Н. Н. Лосева, В. А. Мирошниченко, // Тихоокеанский медицинский
журн. – 2005. – №3. – С. 57–58.
3. Гастроэнтерологическая
патология
у
подростков
/ Э. В. Кораблёва,
В. А. Мирошниченко, Р. В. Жулдыбин, М. А. Ивановская, Т. Я. Янсонс //
Подросток, проблемы роста и развития: М-лы V Региональной конф. «Подросток,
проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина». Медицина ДВ
г. Владивосток. – 2007. – С. 140 – 142.
4. Кораблёва, Э. В. Выявление групп детей с угрозой развития желчно-каменной болезни в
условиях поликлиники / О. Г. Боченина, В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва //
Тихоокеанский медицинский журнал. – 2008. – №3 (21). – С. 65–67.
5. Заболевания гастродуоденальной системы – наиболее распространенная патология
органов пищеварения у детей и подростков / В. А. Мирошниченко,
24
Э. В. Кораблёва. Т. Я. Янсонс, М. А. Ивановская, Р. В. Жулдыбин, Л. М. Матиенко,
И. Е. Слезка, Е. В. Петрушина // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2008. –
№3. – С. 53–55.
6. Кораблёва, Э. В. Инфекция Helicobacter pylori у детей / Э. В. Кораблёва,
И. К. Точилин, М. А. Ивановская // Актуальные проблемы экспериментальной,
профилактической, клинической медицины: тезисы докладов X Тихоок. науч. практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Владивосток,
2009. – С. 160–161.
7. Кораблёва,
Э.
В.
Клинико-анамнестические
данные
Helicobacter
pyloriассоциированного гастрита у детей, проживающих в районах г. Владивостока
/ Э. В. Кораблёва, И. К. Точилин, Ю. В. Ляликова // Актуальные проблемы
экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов
XI Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар.
участием. – Владивосток, 2010. – С. 188.
8. Лечение подростков с зрозивным гастритом в условиях поликлиники /
В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва, Н. Н.Лосева, Л. М. Матиенко // Вопросы
повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном
здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150летия г. Владивостока. – Владивосток, 2010. – С. 142.
9. Современные
стратегии
наблюдения
подростков
с
заболеваниями
гастродуоденальной области в условиях поликлиники / Э. В. Кораблёва,
Е. М. Лукьяненко, В. А. Мирошниченко, М. А. Ивановская, Н. И. Склярук // Вопросы
повышения
качества
оказания
медицинской
помощи
в муниципальном
здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия
г. Владивостока. – Владивосток, 30 июня 2010. – С. 141.
10.
Применение полимеразно-цепной реакции в диагностике хеликобактерной
инфекции у детей / Э. В. Кораблёва, В. А. Мирошниченко, Ю. В. Ляликова,
М. П. Исаева, // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: тезисы
докладов IX Российского конгресса. – Москва, 19-21 октября 2010. - С. 68 – 69.
Список сокращений
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
НР
- Helicobacter pylori
H. pylori - Helicobacter pylori
ПЦР - полимеразно-цепная реакция
СОЖ– слизистая оболочка желудка
СО – слизистая оболочка
ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия
Кораблёва Элеонора Владимировна
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
14.01.08 – педиатрия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Уч. изд. л. 1,0
Тираж 100 экз.
Формат 60  84/16
Заказ № 986
Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского
690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а