Физические жалобы и психопатология

Для информации
Van der Wee N.J.A. Lichamelijke klachten en depressie: Verslag van een symposium op
het APA-Congres 2004.
- Psychiatrie Actueel, 2004, Vol. 4, No. 4, p. 1-5. (перевод с нидерландского)
Физические жалобы и депрессия: информация о симпозиуме в рамках
ежегодного Конгресса АПА в 2004 г.
Во время 157-й ежегодной встречи АПА в Нью-Йорке (2004) один из симпозиумов
в рамках Американской системы повышения квалификации был посвящен риску
недостаточного выявления и недостаточного лечения депрессии и недостижения
полной ремиссии. Симпозиум под названием «Коварная депрессивная триада» был
спонсирован Wyerth International.
Физические жалобы и психопатология
Kurt Kroenke, профессор Общей внутренней медицины и гериатрии в Медицинской
школе Университета шт. Индиана в Индианаполисе провел со своей группой
научных работников многочисленные исследования, посвященные
взаимоотношениям между физических жалобами и (недовыявленными)
психиатрическими расстройствами. При этом речь не идет, как подчеркивает
Kroenke, о тем жалобах, которые относятся к коморбидным физическим болезням,
типа сердечно-сосудистых расстройств или диабета. Kroenke подходит к теме
взаимосвязей между физическими жалобами и психопатологией с позиции
сообщаемых жалоб. По данным Национального центра статистики в области
здравоохранения, в США причиной более чем половины из примерно 800 тыс.
посещений в год амбулаторных служб являются жалобы на физическое состояние.
Среди них 50% - жалобы на боль, 30% - на проблемы дыхательных путей и 20% прочие (1). Среди жалоб на боль доминируют жалобы на боль в области поясницы.
Насколько часто не находят соматического объаснения физическим жалобам?
Обзор пяти исследований, выполненных с применением разных методов, часть из
них проспективные, а часть кросс-секционные, и в разных условиях – как в
поликлиниках, так и в специализированных клиниках, - показывает, что примерно
в трети случаев найти соматическое обоснование жалобам не представляется
возможным (2). В исследовании Kroenke et al. это количество доходило до 75%
жалоб! (2). «Во-первых, наиболее часто встречающеся физические жалобы заметно
выступают в сочетании с психиатрическими расстройствами, что нередко не
распознается», - говорит Kroenke. Так, исследование, выполненное Kroenke et al. в
1994 году на материале 1000 пациентов, показало, что в 63% случаях
необъяснимые боли в области живота сочетались с депрессией, а в 53% - с
тревожным расстройством. Аналогичные процентные величины установлены и для
других часто встречающихся необъяснимых жалоб, таких, например, как боль в
спине, в груди, головная боль, головокружение и одышка.В том же самом
исследовании было установлено, что депрессия или тревога чаще присутствуют
при большем количестве физических жалоб: от 2% при одной жалобе до 48-60%
при девяти или более жалобах. Эту связь подтвердило крупномасштабное
проспективное исследование Kroenke et al. 1997 года, выполненное на когорте из
500 пациентов, посещающих амбулаторную клинику (таблица 1) (3).
Таблица 1. Физические жалобы и частота психопатологии (3)
Кол-во симптомов
Кол-во
Пациентов
Тревожное
рас-во
Расстройство
настроения
Оба
рас-ва
0-1
106
3 (3%)
3 (3%)
4 (4%)
2-3
131
10 (8%)
17 (13%)
23 (18%)
4-5
129
17 (13%)
25 (32%)
40 (31%)
6-8
96
25 (26%)
40 (42%)
50 (52%)
≥9
37
19 (51%)
21 (57%)
29 (78%)
Недавно проведенное исследование ВОЗ, выполненное на 5447 лицах в западных и
незападных странах показало ту же самую ассоциацию в исследованных культурах
(4). В этом исследовании ещё сильнее проявилась ассоциация между количеством
жалоб и психопатологией при физических жалобах, не находящих объяснения. При
единичной физической жалобе психиатрическое расстройство отмечалось в 4%
(прежде всего, тревога или депрессия), и этот процент доходил почти до 70% при
пяти или более жалобах, не находящих объяснения (Таблица 2) (4). «Имеется также
достаточное количество исследований, указывающих на то, что количество
физических жалоб может служить индикатором присутствия психопатологии, как
показатель оседания эритроцитов является индикатором для внутренней
медицины» – говорит Kroenke (3).
Таблица 2. Необъяснимые физические жалобы и психиатрическая
коморбидность (4) (CIDI = Composite International Diagnostic Instrument)
Кол-во необъяснимых
физических симптомов
0
1–4
5
CIDI + психиатрическое
расстройство (%)
4
18
69
Причем, согласно имеющимся данным, тип телесной жалобы не имеет большого
значения. Примечательно, что переживание врачом консультации как «трудной»
является предиктором присутствия депрессии или тревожного расстройства.
Kroenke показывает, что пациенты с многочисленными непонятными физическими
жалобами составляют также значительную часть популяций в специализированных
соматических службах второго и третьего эшелона. Недавнее ретроспективное
исследование, выполненное в амбулаторных службах второго эшелона помощи в
Англии, обнаружило, что в изученных гастроэнтерологических и неврологических
поликлиниках примерно 50% пациентов с высокой частотой посещаемости имеют
необъяснимые физические жалобы. Для кардиологических, ревматологических,
ортопедических и ЛОР-клиник эта цифра составляет 30%. Много необъяснимых
жалоб (на боль) в практике в конечном итоге собирается под зонтик
«функциональных соматических синдромов», таких, как фибромиалгии, синдром
раздраженного кишечника (СРК) и боль в пояснице. Мета-анализ 244
наблюдательных исследований, выполненный в 2003 г. Henningsen e.a., показывает,
что при функциональных соматических синдромах, по которым в мета-анализе
было достаточно данных, а именно, при СРК, неязвенной диспепсии и
фибромиалгии, депрессия и тревожное расстройство наблюдались чаще, чем у
здоровых, а также чем в контрольной группе лиц с соматическими расстройствами,
сопровождаемыми аналогичными жалобами (6). Величина эффекта была довольно
скромна (0,68), на основании чего Kroenke замечает, что данные функциональные
соматические синдромы соотносятся с данными психиатрическими
расстройствами, но они не могут быть полностью объяснены присутствием
последних. Этот мета-анализ также дал некоторые указания на существование
линейной связи между количеством неясных физических жалоб и вероятностью
существования психиатрического расстройства.
Жалобы на боль при депрессии
Во второй части доклада Kroenke обратил внимание на другую сторону
ассоциации: распространенность физических жалоб при психиатрических
расстройствах, и в частности, при депрессиях, и их презентацию. В первую
очередь он упомянул о международном мультицентровом исследовании ВОЗ
1999г. , которое было посвящено изучению психологических и психиатрических
проблем в общей системе здравоохранения (7). С помощью структурированного
интервью было выявлено 1146 депрессивных пациентов. Около 69% из них
обратились к врачу с сугубо соматическими жалобами. В большинстве случаев
соматической презентации депрессий у пациентов отмечалось 3 и более не
находящих объяснения физических жалобы. Уровни презентации пациентов через
соматические жалобы различались не столько по странам, сколько по типам служб.
Соматическая презентация депрессий чаще отмечалась в так называемых службах
разового посещения (англ. ‘walk-in’ settings), а не в службах, обеспечивающих
непрерывность и последовательность помощи.
Далее Kroenke перешел к теме взаимоотношений между болью и депрессией:
«Складывается впечатление, что депрессия и боль в значительной мере
перекрывают друг друга». В 2003 году его группа опубликовала расширенное
исследование литературы о коморбидности депрессии и боли. В это исследование
было включено 14 исследований по теме распространенности жалоб на боль среди
пациентов с депрессивным расстройством без предварительного исследования
коморбидных соматических расстройств. Жалобы на боль присутствовали в
среднем у 65% депрессивных пациентов в разных службах (в диапазоне от 15% до
100%). В том же исследовании изучалась распространенность депрессии среди
пациентов с жалобами на боль. Эта часть исследования охватила 42 исследования в
самых разнообразных службах, при этом 31 исследование имело дело с жалобами,
продолжающимися в течение 6 месяцев или более. Распространенность депрессии
при жалобах на боль составила в первой линии помощи в среднем 27% (в
диапазоне от 6% до 46%, на основе 10 исследований), и поднималась до 85% (в
диапазоне от 35% до 100%) в стоматологических клиниках, специализирующихся в
лечении лицевых болей (3 исследования). Недавно также было проведено большое
исследование в общей популяции на основе структурированного телефонного
интервью с общим охватом 18 900 респондентов в пяти европейских странах,
которое показало частое сочетание жалоб на хронические боли и депрессий (9). В
исследованной популяции у 17% были жалобы на боль, у 16,5% - жалобы
депрессивного характера и у 4% - депрессии. Среди лиц с жалобами депрессивного
характера у 27%, а среди респондентов с полной картиной депрессии у 43%,
отмечались жалобы на хронические боли, что в 4 раза превышало тот же
показатель в оставшейся части выборки. При применении логистической
регрессионной модели в расширенным перечнем переменных, оказалось, что
соотношение вероятности депрессии при определенном состоянии к вероятности
депрессии в контрольных условиях составило в случае присутствия медицинского
расстройства (не связанного с болью) 2,2; при наличии хронических жалоб на боль
– 3,6; и при сочетании и того и другого (болевое медицинское расстройство) – 5,2.
Имеет ли какое-либо значение локализация жалоб на боль? «Это возможно» –
замечает Kroenke. Упомянутое литературное исследование выявило некоторые
тенденции, равно как и ранее упомянутое исследование физических жалоб и
психопатологии, выполненное Kroenke e.a. на 1000 поликлинических пациентов. В
этом последнем исследовании оказалось, что с депрессией или тревожным
расстройством ассоциировались в первую очередь жалобы на боли в пояснице,
головные боли, а также боли в груди и в области желудка. Ассоциации
оказывались еще более выраженными при отсутствии объяснений для болей в
данных областях.
Антидепрессанты и жалобы на боль при депрессии
Несмотря на частое проявление жалоб на боль при депрессиях, пока еще мало
известно о том, влияют ли боли на ответ пациента на терапию стандартными
антидепрессантами, и как влияют антидепрессанты на жалобы на боль при
депрессии. Это происходит потому, что в целом в исследованиях, посвященных
лечению депрессивных пациентов, не используются шкалы боли. Группа Kroenke
недавно провела исследование, в ходе которого такие шкалы использовались. Это
проспективное исследование, выполненное на материале 537 пациентов с
депрессией из первого эшелона помощи, рандомизированное по трем условиям
медикаментозного лечения (флуоксетин, пароксетин или сертралин), выявило
жалобы на боль примерно у двух третей пациентов (10). Тяжесть жалоб на боль
оказалась важным предиктором отсутствия ответа на лечение и довольно
умеренного качества жизни. Соотношение (oddsratio) для плохого ответа на
терапию после трех месяцев лечения составляло 1,5 для легких и 4,1 для сильных
жалоб на боль. В этой работе также исследовалось, как боль и иные физические
жалобы реагировали на лечение антидепрессантами (11). Оказалось, что по
физическим жалобам в первый месяц лечения СИОЗС отмечалось улучшение, но
потом следовало плато. Что касается эффекта антидепрессантов на жалобы на боль,
то в целом он оказался меньше эффекта на депрессивные жалобы. Недавно было
выполнено плацебо-контролируемое исследование с СИОЗН, которое показало, что
при лечении антидепрессантами этой группы также отмечалось уменьшение жалоб
на боль, которое можно было в равной мере отнести как за счет редукции
депрессивных жалоб, так и за счет непосредственного эффекта СИОЗН на жалобы
на боль (12). Облегчение болевых жалоб оказалось связано с повышенной
вероятностью достижения ремиссии, причем независимо от изменения тяжести
ядерных эмоциональных симптомов депрессии.
Затем Kroenke вкратце остановился на современной модели связи между
депрессией и физическими (болевыми) жалобами. По его мнению, следует прежде
всего говорить о более общей модели, согласно которой депрессия и физические
жалобы могут быть результатом так называемого «общего пути» (в случае боли
вероятна дисрегуляция моноаминергических систем, которые также модулируют
периферические болевые сигналы), но могут быть также следствием или причиной
присутствия друг друга. Исходя из данной модели, предполагается, что препараты
селективного серотнергического и норабренергического захвата, такие, например,
как трициклические антидепрессанты и препараты группы СИОЗН венлафаксин и
дулоксетин (в Европе не зарегистрирован), могут оказывать наибольший эффект
как на ядерные эмоциональные симптомы депрессии, так и на сопутствующие им
жалобы на боль, и таким образом, может достигаться более высокий процент
ремиссий (13). Но Kroenke добавил, что «многое еще пока не очень хорошо
изучено, и исследования должны быть продолжены».
Антидепрессанты при функциональных (болевых) синдромах
Идея «общего пути» боли и депрессии подтверждается результатами
эффективности лечения различных функциональных соматических (болевых)
синдромов с помощью антидепрессантов. O’Malley e.a. выполнил в 1999 году метаанализ 94 плацебо-контролируемых исследований, примерно по18 исследований на
один функциональный синдром (14). Установлена явная действенность
антидепрессантов: соотношение улучшения в экспериментальных условиях против
плацебо-контроля было в зависимости от исследуемого болевого синдрома от 2,0
до 5,1 (в среднем 3,4). Причем «улучшение» было дихотомно
операционализировано. Для продолжительного измерения результата абсолютная
разница в изменения показателей между антидепрессантами и плацебо составила
32%. При этом количество лиц, которых необходимо пролечить (англ. number
needded to treat – NNT), равно трем. То есть для получения большего эффекта у
одного пациента необходимо пролечить антидепрессантами в среднем 3-х
пациентов. Примерно в половине исследований (N=49) проводился скрининг на
выявление депрессии и антидепрессивный эффект препаратов устанавливался с
помощью валидизированных инструментов. К сожалению, только в 24
исследованиях изучалась корреляция между улучшением жалоб на боль и
антидепрессивным эффектом препаратов. В больнистве случаев такой корреляции
найти не удавалось.
Теперь к вопросу о том, есть ли различия в действенности различных
антидепрессантов? Метарегрессивный анализ континуальных переменных не
выявил различий в эффективности между гетерогенной группой трициклических
препаратов и СИОЗС. Если смотреть только на достижение «улучшения», то здесь
шансы выше у трициклических препаратов. Между тем, в исследованиях
показывается действенность более новых препаратов группы СИОЗН –
венлафаксина и дулоксетина – при функциональных (болевых) синдромах, но их
метаанализ пока не проводился.
«Несмотря на действенность антидепрессантов, у нас нет оснований рассматривать
их как панацею в случае с жалобами на боль», - говорит Kroenke. Пока не очень
хорошо изучена действенность этих препаратов в долгосрочной перспективе, а
пациенты с жалобами на боль нередко прекращают прием антидепрессантов из-за
побочных эффектов и чтобы избежать психиатрической «маркировки». Среди
других терапевтических возможностей лечения необъяснимых физических жалоб
(на боль) следует отметить когнитивную поведенческую терапию, краткосрочную
психодинамическую психотерапию, различные психофизические техники и
специальные тренинговые программы (15, 16).
Литература:
1. Schappert S.M. National ambulatory medical care survey: 1989 summary // Vital
Health Stat. – 1992. – Vol.13. – P.1-80.
2. Komaroff A.L. Symptoms: in the head or in the brain? // Ann. Intern. Med. – 2001. –
Vol. 134. – P.783-785.
3. Kroenke K., Jackson J.L., Chamberlin J. Depressive and anxiety disorders in patients
presenting with physical complaints: clinical predictors and outcome // Amer. J. Med.
– 1997. – Vol.103. – P.339-347.
4. Kisely S., Goldberg D., Simon G. A comparison between somatic symptoms with
and without clear organic cause: results of an international study // Psychol. Med. –
1997. – Vol.27. – P. 1011-1019.
5. Reid S., Wessely S., Crayford T., Hotopf M. Medically unexplained symptoms in
frequent attenders of secondary health care: retrospective cohort study // Brit. Med. J.
– 2001. – Vol. 322. – P. 767.
6. Henningsen P., Zimmermann T., Sattel H. Medically unexplained physical
symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review // Psychosom.Med. –
2003. – Vol. 65. – P.528-533.
7. Simon G.E., Von Korff M., Piccinelli M. et al. An international study of the relation
between somatic symptoms and depression // N.Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341. – P.
1329-1335.
8. Bair M.J., Robinson R.L., Katon W., Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a
literature review // Arch. Intern. Med. – 2003. – Vol.163. – P. 2433-2445.
9. Ohayon M.M., Schatzberg A.F. Using chronic painto predict depressive morbidity in
the general population // Arch. Gen. Psychiat. – 2003. – Vol.60. – P.39-47.
10. Bair M.J., Robinson R.L., Eckert G.J. et al. Impact of pain on depression treatment
response in primary care // Psychosom.Med. – 2004. – Vol.66. – P.17-22.
11. Greco T., Eckert G., Kroenke K. The outcome of physical symptoms with treatment
of depression // J. Gen. Intern. Med. – 2004. – Vol.19. – P.813-818.
12. Fava M., Mallinckrodt C.H., Detke M.J. et al. The effect of duloxetine on painful
physical symptoms in depressed patients: do improvements in these symptoms result
in higher remission rates? // J. Clin. Psychiat. – 2004. – Vol. 65. – P. 521-530.
13. Stahl S.M. The psychopharmacology of painful physical symptoms in depression //
J.Clin. Psychiat. – 2002. – Vol.63. – P. 382-383.
14. O’Malley P.G., Jackson J.L., Santoro J. et al. Antidepressant therapy for unexplained
symptoms and symptom syndromes // J. Fam. Pract. – 1999. – Vol.48. – P.980-990.
15. Allen L.A., Escobar J.L., Lehrer P.M. et al. Psychosocial treatments for multiple
unexplained physical symptoms: a review of the literature // Psychosom. Med. –
2002. – Vol. 64. – P.939-950.
16. Kroenke K., Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom
syndromes: a critical review of controlled clinical trials // Psychother. Psychosom. –
2000. – Vol.69. – P.205-215.