Иммуносупрессивная терапия Вашей иммунной системой

Иммуносупрессивная терапия
Вашей иммунной системой пересаженная почка воспринимается чужеродным объектом,
так как содержит несвойственные Вашему организму антигены, вследствие чего после
трансплантации она наверняка будет подвержена атаке со стороны лимфоцитов. В этом
случае принято говорить об отторжении пересаженного органа.
Для предотвращения этого процесса врачи назначают пациенту так называемую
иммуносупрессивную терапию, задача которой и заключатся в том, чтобы не допустить
развития отторжения почки и вместе с тем не оставить организм незащищенным от
инфекций. Такое балансирование достигается комбинацией и определенной дозировкой
медикаментозных средств. Схема их назначения постоянно меняется в зависимости от
срока, исчисляемого с момента операции, состояния здоровья пациента и функции
пересаженной почки.
Иммуносупрессоры - компоненты, входящие в состав иммуносупрессивной терапии принимаются в течение всей жизни трансплантата, их действие должно находиться под
постоянным врачебным контролем. Все они имеют побочные эффекты, но, комбинируя
эти препараты, врачи достигают наименьшего их проявления. Больным назначают
различные схемы лечения и различные их комбинации, поэтому схема лечения, избранная
для других пациентов, может отличаться от той, которая была назначена именно Вам. В
частности, это связано с тем, что у каждого пациента по-разному может проявиться
действие этих побочных эффектов.
Иммуно cyпрессивныепрепараты
Препараты, применяемые в качестве «базовой» терапии, регулярно принимаются на
протяжении всей жизни больного с пересаженной почкой. Это - циклоспорин А,
азатиоприн (или СеллСепт) и кортикостероиды (Prednisolone, Methypred).
Существенное улучшение, наблюдаемое по результатам трансплантации органов в
последнем десятилетии, в значительной степени произошло благодаря использованию
новых и улучшенных иммунодепрессантов. Данный феномен в значительной степени стал
проявляться с года, когда был открыт циклоспорин А и, особенно, при его использовании
в рецептуре Неорал. Данный препарат имеет своеобразие действия, и он получил
заслуженное уважение как у пациентов спересаженными органами, так и в среде
специалистов- трансплантологов.
В период отторжения пересаженной почки наряду с «базовой» терапией применяются
следующие препараты: метилпреднизолон, АЛг, АТГ и ОКТ.
Препараты зенапакс, симулект, АТГ, АЛГ, ортоклон также используются для
профилактики отторжения в несоразмерно меньших дозах и с меньшим по
продолжительности курсом.
Циклоспорин А является основным в этой группе медицинских препаратов. Он
дезактивирует действие Т-лимфоцитов (Т-лимфоциты - один из видов белых кровяных
телец), чтобы они теряли способность атаковать пересаженную почку. Его принимают
перорально в комбинации с азатиоприном, кортикостероидами или Селл-Септом, но
первые несколько дней циклоспорин А вводят внутривенно. Контроль уровня его
содержания осуществляется специальным анализом крови и, исходя из его результата,
назначается схема дальнейшего приема иммунодепрессантов. Концентрацию
циклоспорина А на ранних сроках после операции удерживают на уровне 200-300 нг/мл, а
к концу первого полугодия -100-150 нг/мл.
Циклоспорин А выпускается под торговой маркой Sandimmun/Neoral в жидкой форме и в
капсулах.
Неорал - циклический полипептид, его действие направлено на подавление иммунитета в
отношении аллотрансплантата.
Режим дозирования циклоспорина А врач установит Вам индивидуально. При его выборе
и коррекции будут учтены клинические и лабораторные параметры, а также его
концентрация в плазме крови.
Внутривенно циклоспорин А назначают только в течение 1-2 дней после операции в дозе
из расчета 2 -2.5 мг/кг массы тела внутривенно или 10-15 мг/кг перорально, затем под
контролем содержания циклоспорина А в крови дозировку постепенно увеличивают до 5 7 мг/кг массы тела в сутки внутривенно и переходят исключительно на пероральный
прием.
Циклоспорин А чаще назначают в комбинации с кортикостероидами и азатиоприном (или
Селл-Септом), что позволяет уменьшать дозировку этих препаратов.
Принимают препарат ежедневно в одно и то же время. Если Вы принимаете циклоспорин
А два раза в день, разница во времени приема должна быть 12 часов.
В день визита к врачу не принимают циклоспорин А до взятия анализа крови. Возьмите с
собой препарат, чтобы принять его, как только у Вас возьмут кровь на циклоспорин А.
В случае невозможности по месту проживания определить концентрацию циклоспорина А
необходимо взять кровь в специальную пробирку, поместить ее в термос со льдом и с
посыльным передать в Центр трансплантации, затем по телефону узнать результат и
скорректировать дозировку.
Поддержание необходимой концентрации циклоспорина А имеет важнейшее значение в
течение всей жизни трансплантата.
В последние годы в связи с появлением новых лекарственных форм нередко возникает
необходимость замены на другой препарат, также относящийся к группе циклоспорина А.
Логично возникают опасения, связанные с риском использования нового препарата. Из
общих рекомендаций можно выделить следующее:
- Если есть возможность использовать хорошо себя зарекомендовавший Неорал, то нет
никаких оснований для его замены на другой циклоспорин А.
- Если перспектива замены циклоспорина А неотвратима, то рекомендуется провести
повторное исследование концентрации препарата в крови для выявления индивидуальных
различий во всасываемости и реакции пациента на препарат.
- Лекарственные формы циклоспорина А изготавливаются различными способами и по
отличающейся технологии, они НЕ являются полностью взаимозаменяемыми и поэтому
имеют различную клиническую эффективность.
- Относительно небольшое преимущество в стоимостном выражении не должно заслонять
риск возможной потери бесценного трансплантанта, стоимости расходов на диализ и
новый трансплантат, если произошло отторжение.
Правила приема пероральных форм циклоспорина А
Капсулы принимают в два приема, при этом необходимо проглатывать их целиком.
Капсульная форма значительно упрощает прием циклоспорина А.
Пациенту достаточно запить капсулу какой-либо жидкостью (нельзя использовать
грейпфрутовый сок) сразу же после приема. Капсулы с циклоспорином А имеют
характерный запах, что считается нормальным.
Капсулы необходимо хранить при комнатной температуре.
Следует отметить, что капсульная форма предпочтительней жидкой, так как позволяет
избегать контакта циклоспорина А со слизистой ротовой полости, что предупреждает
развитие стоматита или кандидоза.
При приеме жидкой формы циклоспорина А с помощью прилагающегося шприца
набирают необходимую дозу в стеклянную или керамическую посуду. Циклоспорин А
при комнатной температуре размешивают с молоком, какао или фруктовым соком(в
зависимости от Вашего желания), затем тщательно перемешивают и немедленно
выпивают. Шприц для набора циклоспорина А при этом не должен входить в контакт с
жидкостью, которой его разбавляют. После этого стакан дополнительно споласкивают
разбавителем и выпивают, чтобы обеспечить принятие дозы в полном объеме. Шприц
после принятия дозы циклоспорина А можно вытирать только сухой салфеткой. Не мойте
его водой или другими моющими средствами.
После приема циклоспорина А в жидкой форме прополощите ротовую полость. При
возникновении грибковых заболеваний или стоматита необходимо немедленно
произвести соответствующую терапию.
Жидкая форма циклоспорина А для перорального приема является нестабильной при
длительном нахождении на свету.
Раствор циклоспорина А можно использовать только в течение двух месяцев с момента
вскрытия флакона.
Храните циклоспорин А в сухом, прохладном месте, вдали от света, также не держите его
в холодильнике.
Наиболее часто имеет место преходящее нарушение функции пересаженной почки,
которое проявляется повышением концентрации мочевины и креатинина в крови, в
особенности в первое время лечения циклоспорином А. При длительном приеме
циклоспорина А могут развиваться структурные изменения в пересаженной почке,
которые необходимо дифференцировать от изменений, вызванных хроническим
отторжением трансплантата. Явления нефротоксичности купируются снижением дозы.
Очень редко возникают гастроэнтерологические проблемы: потеря аппетита, тошнота,
рвота, диарея, панкреатит, нарушения функции печени, повышение содержания в крови
биллирубина, печеночных ферментов. Может повыситься артериальное давление,
сопровождающееся головной болью. Иногда могут наблюдаться судороги, мышечная
слабость, анемия. Возможны также аллергические реакции, повышенное содержание
калия и магния, увеличение концентрации мочевой кислоты в крови, тремор рук,
ощущение жжения в конечностях, чувство усталости, появление отеков, увеличение
массы тела, возможно увеличение содержания липидов в крови. Также может
наблюдаться воспаление десен и нежелательный рост волос.
Вместе с тем имеются все основания полагать, что пациенты, принимающие циклоспорин
А, менее подвержены воздействию инфекций, чем те, кто получает какую-либо другую
иммуносупрессивную терапию.
При лечении циклоспорином А необходимо проводить постоянный контроль
артериального давления, состояния почек и печени а также уровня содержания липидов в
крови.
При тенденции к повышению показателей мочевины, креатинина, биллирубина и
печеночных ферментов доза циклоспорина А должна быть скорректирована лечащим
врачом.
В случае устойчиво повышенного артериального давления необходимо принимать
гипотензивные препараты, а при повышенном уровне содержания липидов в крови ограничить потребление с пищей жиров, а при необходимости - назначить специальные
препараты.
Следует избегать продуктов с высоким содержанием калия и не принимать
калийсберегающие диуретики.
При комбинации циклоспорина А с другими препаратами следует остерегаться
повышенной иммуносупрессии, так как это может привести к инфекциям и развитию
лимфомы.
Низорал, дифлюкан резко повышают содержание циклоспорина А в крови, поэтому при
их применении необходима коррекция дозы под контролем врача.
При случайном приеме высокой дозы циклоспорина А необходимо срочно промыть
желудок.
Следует отметить, что циклоспорин А практически не выводится при гемодиализе.
При регулярном приеме циклоспорина А следует избегать одновременного назначения
некоторых антибиотиков: аминогликозидов, дифлюкана и ряда других, а также
нестероидных противовоспалительных средств вследствие нефротоксичности данных
комбинаций.
Необходимо иметь в виду, что следующие препараты повышают концентрацию
циклоспорина А в плазме крови: эритромицин, доксициклин, пероральные
контрацептивы, пропафенон, верапамил и др., а барбитураты, сульфадимедин, бисептол,
наоборот, снижают его концентрацию. Лечение большими дозами преднизолона также
может повысить концентрацию циклоспорина А в крови.
Большинство побочных эффектов устраняется изменением схемы приема циклоспорина А
и коррекцией его дозы под контролем лечащего врача
Внимание:
Многие медикаменты могут изменять действие циклоспорина д, поэтому любые
другие назначения, включая назначения безрецептурных лекарств, витаминов и пр.,
должны согласовываться с Вашим врачом-трансплантологом.
Азатиоприн относится к группе цитостатиков и своим действием препятствует
способности клеток к процессу деления. Применение азатиоприна позволяет снижать
дозы циклоспорина А и других иммунодепрессантов в общей схеме иммуносупрессии.
Азатиоприн эффективен, если необходимо снижать дозы других иммунодепрессантов
ввиду нежелательного проявления их побочных эффектов, поэтому он назначается не
всем пациентам.
Ваша доза рассчитывается индивидуально исходя из Вашего веса, физического состояния
и времени, прошедшего с момента трансплантации и составляет в среднем -2 мг/кг массы
тела в сутки.
Азатиоприн можно принимать в любое удобное для Вас время, однако это время должно
быть всегда одним и тем же.
Азатиоприн угнетает функцию костного мозга, воздействуя на процесс деления его
клеток.
Пациенты, которым назначен азатиоприн, более чувствительны к инфекциям, а
уменьшение содержания в крови гемоглобина, вызванное его приемом, может привести к
анемии.
Азатиоприн может вызывать лейкопению и тромбоцитопению, поэтому следует
постоянно контролировать количество белых кровяных телец в анализе крови, и, если есть
тенденция к его уменьшению, необходимо прекратить прием препарата на время, когда
костный мозг восстановит свою функцию.
Кроме того, азатиоприн может вызвать развитие вторичных инфекций. Также может
наблюдаться тошнота, рвота, анорексия, кожная сыпь, повышение температуры,
холестатический гепатит, панкреатит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
Имеют место случаи выпадения волос, повышения температуры, возникновения болей в
суставах, ухудшения функции печени. Также возрастает риск развития лимфомы.
Очень важно обращать внимание на нежелательное действие азатиоприна, чтобы вовремя
прекратить его прием.
Однако необходимо отметить, что такое действие азатиоприна на костный мозг обратимо
и прекращается с его отменой.
Селл-Септ является современной альтернативой азатиоприна. Сдерживает применение
Селл-Септа только его высокая стоимость.
Селл-Септ угнетает жизнедеятельность лимфоцитов (белых кровяных телец) и всегда
применяется только в составе с другими иммунодепрессантами, в частности,
циклоспорином А и кортикостероидами.
В целях профилактики опоржения аллотрансплантата первую дозу препарата назначают в
течение первых трех суток после операции. В дальнейшем Ваша дневная доза при приеме
должна делиться на две части, принимаемые с разницей в 12 часов и составляет в среднем
2 г/сут. При уменьшении количества нейтрофилов ниже 1300/мм3 необходимо снизить
дозу или прекратить прием препарата.
Извлеките капсулу из упаковки, проглотите, не разжевывая, и запейте небольшим
количеством воды.
Рекомендуется принимать Селл-Септ на пустой желудок за 1 час или через 2-3 часа после
еды.
При применении Селл-Септа снижается количество белых кровяных телец, из-за чего
повышается риск атаки со стороны инфекций и развития инфекционных заболеваний
различной степени тяжести, в частности, инфекций нижних отделов мочевых путей и
цитомегаловирусной инфекции.
Среди побочных эффектов редко отмечаются головные боли и анемия, со стороны
желудочно-кишечного тракта - гастрит, диарея, тошнота, рвота. Возможны нарушения сна
и судороги мышц нижних конечностей. Костный мозгтакже чувствителен к воздействию
Селл-Септа.
Побочные эффекты исчезают при изменении дозировки препарата, а для борьбы с
цитомегаловирусной инфекцией в качестве возможного проявления побочных эффектов
при назначении Селл-Септа в настоящее время эффективно применяются препараты
фамвир или цимевен.
Корmuкосmероuды (Prednisone, Prednisolone, Methypred)
Кортикостероиды уменьшают количество иммунокомпетентных клеток.
Преднизолон и метипред, схожие средства, используются в схеме иммуносупрессии для
профилактики хронического отторжения в малых дозах или в больших дозах - во время
эпизодов острого отторжения.
Кортикостероиды - синтетические аналоги гормона коры надпочечников. Организм
производит эти гормоны В суточном ритме. Их максимальная концентрация достигается
ранним утром и падает в течение дня.
По этой же причине следует принимать эти препараты преимущественно утром, чтобы
максимально копировать природный ритм и не нарушать синтетическую функцию коры
собственных надпочечников. Однако в случае, если существует риск отторжения, доза
приема может дробиться на утренние и вечерние приемы. Кортикостероиды всегда
принимаются совместно с базовым иммунодепрессантом - циклоспорином А.
Доза рассчитывается индивидуально в соответствии с Вашим весом, физическим
состоянием и временем, прошедшим с момента трансплантации и составляет в среднем в
первое время после операции 0,5- 0,8 мг/кг веса, достигая 4-12 мг/сут через год после
операции, что соответствует минимальной эффективной дозе. Таблетки необходимо
принимать с едой. Если Вам прописан прием медикамента один раз в день, принимайте
его утром за завтраком.
При лечении острого отторжения большими дозами кортикостероидов может
наблюдаться снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям, плохое заживление
ран, увеличение уровня содержания сахара в крови, в особенности у пациентов,
страдающих диабетом.
Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать депрессивные состояния и повышение
внутриглазного давления.
Для предупреждения желудочно-кишечных осложнений и подавления секреции соляной
кислоты в желудке особенно на ранних сроках обязательным является назначение Н2блокаторов, таких, как омез, ранитидин и ранитек.
При длительном принятии кортикостероидов может проявляться нарушение
эндокринологического статуса (синдром Иценко-Кушинга), увеличение аппетита,
нарушение углеводного обмена и, как следствие, увеличение веса, остеопороз, утончение
и хрупкость костей, атрофия мышц, предрасположенность к развитию артериальной
гипертонии,утончение кожи, при котором даже незначительные механические
воздействия приводят к кровоподтекам, гастроэнтерологические проблемы - изжога и
возможное развитие язвы желудка и кишечника, диабет, катаракта, рост волос на лице.
Необходимо соблюдать осторожность при комбинировании кортикостероидов с
антикоагулянтами, салицилатами, барбитуратами и диуретиками.
Несмотря на большое количество побочных эффектов, в настоящее время
кортикостероиды находят широкое применение, в особенности для предотвращения
эпизодов острого отторжения почки.
Снижение влияния побочных эффектов достигается уменьшением доли этих препаратов
за счет увеличения доли других агентов в схеме иммуносупрессивной терапии. Это, в
частности, необходимо для защиты костного мозга от токсического действия
кортикостероидов на пере саженную почку. Надо отметить, что побочные эффекты их
применения проявляются значительно сильнее при длительном приеме этих препаратов. У
некоторых пациентов на определенном этапе становится возможным полная отмена
кортикостероидов.
Даклизумаб содержит моноклональные антитела и своим действием угнетает
пролиферацию Т-клеток (одна из разновидностей белых кровяных телец), которые
побуждают организм атаковать пересаженную почку.
Даклизумаб назначается всегда только в комбинации с другими иммунодепрессантами, в
частности, с циклоспорином А и кортикостероидами непосредственно перед операцией
как профилактическое средство и позволяет существенно снизить риск отторжения.
Даклизумаб назначается внутривенно перед трансплантацией и после нее через каждые 14
дней в общей сложности в пяти дозах -1 мг/кг массы тела каждая.
Побочные явления очень редки. Риска инфекционных заболеваний в связи с
иммуносупрессивным действием данного препарата не отмечено.
Базиликсимаб содержит моноклональные антитела, и, как и даклизумаб, дезактивирует
действие Т-лимфоцитов на длительное время, поэтому также является профилактическим
препаратом.
Базиликсимаб всегда применяется совместно с другими иммунодепрессантами, в
частности, с циклоспорином А, кортикостероидами и Селл-Сеnтом.
Базиликсимаб назначается внутри вен но за два часа до трансплантации в дозе 20 мг.
Следующая доза базиликсимаба назначается также внутривенно четырьмя днями позже.
Отмечается хорошая переносимость данного препарата больными и минимальное
количество инфекционных и вирусных осложнений.
Иммуносупрессивная терапия, назначаемая в периоды отторжения трансплантата
АЛГ и АТГ - препараты, содержащие поликлональные антитела. Активное вещество иммуноглобулин кролика (АТГ и АЛГ) или лошади (Атгам). Действие этих препаратов
направлено на борьбу с различными типами белых кровяных телец. АТГ и АЛГ - очень
эффективные иммунодепрессанты, однако они применяются только в очень короткий
период - сразу после трансплантации или в периоды отторжения.
В течение одной-двух недель с момента трансплантации АТГ и АЛГ назначают по особым
показаниям. При терапии отторжения трансплантата доза рассчитывается индивидуально
исходя из Вашего веса, показателей функции почки, количества белых кровяных телец в
анализе крови и возможности проявления различных побочных эффектов.
АЛГ и АТГ назначаются внутривенно и только в клинических условиях. Время введения
препарата -4-6 часов, а общая продолжительность терапии составляет в среднем 10-14
суток.
Схема дальнейшего назначения иммунодепрессантов после приема АТГ и АЛГ может
быть изменена в зависимости от полученного результата.
Возможны анафилактические реакции в виде резкого снижения артериального давления,
чувства напряженности в грудной клетке, затрудненности дыхания, тошноты, повышения
температуры, озноба, крапивницы.
Могут отмечаться боли в суставах, уменьшение количества лимфоцитов и тромбоцитов,
увеличение риска развития геморрагии.
Также возможны гастроэнтерологические проблемы - тошнота, рвота, диарея.
Ортоклон содержит мышиные антитела, которые выводят из организма (элиминируют) Тлимфоциты.
Это сильный иммунодепрессант и применяется только в течение непродолжительного
времени. Его используют при остром отторжении почки, когда терапия с применением
кортикостероидов оказалась неэффективноЙ. Также используют его для профилактики
отторжения в короткий промежуток времени после трансплантации у больных категории
высокого иммунологического риска.
Ортоклон назначается в дозе 5 мг/сут болюс, но внутривенно в течение минуты в
профилактических целях в течение -7 дней, а для лечения - в течение -14 дней по
соответствующим показаниям к его применению.
Возможны анафилактические реакции - температура, озноб, затрудненность дыхания,
гастроэнтерологические проблемы - тошнота, рвота, диарея, учащенное сердцебиение и т.
д.
Температура и озноб устраняются приемами антигистаминных препаратов. Обычно
побочные эффекты проявляются только после приема нескольких первых доз ортоклона.