Статья "Определение концентрации иммуносупрессоров у

Определение концентрации иммуносупрессоров у пациентов с
трансплантацией органов.
Значительную роль в сохранении пересаженного органа на многие годы
играет терапия, подавляющая иммунную систему. Поскольку донорский
орган воспринимается организмом пациента как чужеродный, после
трансплантации
совершенно
необходима
так
называемая
иммуносупрессивная терапии, которая подавляет иммунитет и
препятствует отторжению пересаженных органов.
Ключевым компонентом схем иммуносупрессивной терапии на
современном этапе развития трансплантологии считаются лекарственные
средства такролимус и циклоспорин. Важной практической особенностью
этих препаратов является то, что они имеют узкий (малый) диапазон между
терапевтическими и токсическими концентрациями. Это означает, что
относительно небольшое падение концентрации такролимуса или
циклоспорина в крови может привести к отторжению пересаженного органа с
угрозой для жизни больного, а увеличение концентрации – к токсичности и
тяжелым инфекционным осложнениям. От надежности лечения и, в
частности, стабильности концентраций иммуносупрессоров во многом
зависят результаты трансплантации.
Одним из новых видов исследования в отделе клинической химии
Забайкальского краевого консультативно – диагностического центра является
определение в сыворотке крови концентрации такролимуса - лекарственного
средства, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов.
Такралимус – международное наименование иммуносупрессивного
препарата из группы природных макролидов. Открыт в 1987 году в Японии.
Препарат используют по назначению врача для предупреждения отторжения
трансплантата после пересадки органов.
По механизмам действия на клетки иммунной системы такролимус
сходен с циклоспорином, но более активен, чем циклоспорин , и более
эффективен в меньших дозах. Реакции отторжения трансплантата на фоне
иммуносупрессивной терапии, включающей такролимус, встречается реже,
чем на фоне терапии, включающей циклоспорин, побочные эффекты легче,
лучше поддаются купированию. Основной клинический эффект такролимуса
связан с мощным избирательным действием, направленным против Тлимфоцитов, которые участвуют в отторжении трансплантата.
Под воздействием такролимуса происходит блокада активации Тлимфоцитов, торможение Т- клеточной пролиферации и функции Т-клеток, в
результате чего уменьшается угроза отторжения трансплантата. Несмотря на
то, что такролимус по сравнению с циклоспорином, имеет лучшие
терапевтические характеристики, его применение все же связано с
вероятностью появления токсических эффектов, преимущественно
нефротоксичности, а также – нейротоксичности, артериальной гипертензии,
бессонницы, тошноты. Поэтому при назначении нужен индивидуальный
подбор дозировки и контроль уровня такролимуса в крови.
Оптимальные дозировки препарата зависят от способа применения.
Такролимус применяют внутривенно или перорально. Характеристики
всасывания препарата из желудочно- кишечного тракта при пероральном
приеме и его кинетика могут различаться у разных пациентов, а также
изменяться у одного и того же человека. Пик концентрации препарата
наблюдается в период от 0,5 до 4 часов после приема. Период полувыведения
препарата из крови (преимущественно путем метаболизма в печени и тонком
кишечники) составляет в среднем 8 – 12 часов, но может варьировать от 4 до
41 часа.
Показано, что цельная кровь является наиболее адекватным
материалом для контроля такролимуса. Но не существует твердо
установленных
терапевтических
рамок
(диапазона)
желательной
концентрации такролимуса в цельной крови. Особенности клинического
состояния,
индивидуального
различия
в
чувствительности
к
иммуносупрессивному и нефротоксическому эффектам такролимуса,
сочетание с другими иммуносупрессорами, тип трансплантата, период после
трансплантации и ряд других факторов вносят существенный вклад в
индивидуальные различия оптимального уровня такролимуса в крови. В
связи с этим, концентрацию такролимуса не следует использовать как
единственный показатель для внесения изменений в режим терапии. Перед
принятием решений об изменении дозы препарата обязательно оценивают
клиническое состояние пациента.
Такролимус применяют также для уменьшения реакции отторжения
трансплантата у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты,
чаще всего циклоспорин.
Одновременное использование циклоспорина и такролимуса
увеличивает период полувыведения циклоспорина и усиливает токсические
эффекты. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при переводе
пациентов с базисной терапии циклоспорином на базисную терапию
такролимусом. Лечение такролимусом должно начинаться после оценки
концентрации циклоспорина в крови и клинического состояния пациента.
При наличии повышенного уровня циклоспорина в крови дозировка должна
быть снижена. На практике лечение такролимусом начинается через 12 – 24
часа после отмены циклоспорина.
Уровень
такролимуса
в
крови
начинают
проверять
в
посттрансплантационном периоде. При назначении препарата внутрь
уровень препарата в крови должен определяться приблизительно через 12
часов, перед приемом следующей дозы. Частота определения зависит от
клинической необходимости. Поскольку такролимус является лекарственным
препаратом с низким клиренсом, коррекция режимов дозирования может
занять несколько дней до явного изменения уровня препарата в крови. В
раннем посттрансплантационном периоде уровень такролимуса в крови
должен определяться два раза в неделю, на 3-6 неделе – 1 раз в неделю, при
амбулаторном наблюдении – 1 раз в 2 – 3 месяца. Уровень такролимуса в
крови следует контролировать также после коррекции дозы, изменении
иммуносупрессивного режима или после совместного назначения веществ,
которые могут изменять концентрацию такролимуса в крови. При этом
необходим регулярный контроль концентрации креатинина, билирубина,
трансаминаз, мочевой кислоты, калия.
За прошедший год в лаборатории клинической химии Забайкальского
краевого консультативно – диагностического центра было проведено 32
исследования концентрации такролимуса в крови.
Для анализа берется цельная кровь из локтевой вены в пробирку –
вакутайнер с антикоагулянтом (ЭДТА, Трилон Б, Комплексон III).
Методика выполняется на наборах для определения такролимуса.
Набор производится компанией Microgenics (США), и предназначен для
работы на биохимическом анализаторе «Синхрон DXC 600» фирмы
BECKMAN (США). Тест программируется как собственная химия, с
использованием
картриджей
UDR.
Методика
имеет
высокую
диагностическую чувствительность и воспроизводимость. Для контроля
используются контрольные сыворотки фирмы «BIO - RAD» (США). При
исследовании сыворотки пациентов, параллельно ставятся контрольные
сыворотки трех контрольных уровней. Уровень контрольных сывороток
сверяется с данными расположенными на официальном сайте фирмы «BIORAD». Полученные результаты соответствуют уровню, полученному в
других лабораториях России.
На данный момент лаборатория клинической химии Забайкальского
краевого консультативно – диагностического центра единственная в
Забайкальском крае проводит исследование концентрации такролимуса в
крови. Исследование возможно и доступно для всех пациентов
принимающих такролимус.
Врачи отдела клинической химии ГУЗ «ЗабКДЦ».
Левашина Е.Ю.
Коршунова С.А.