Коммерческий Банк «Банк Развития Технологий» ( акционерное

Коммерческий Банк
«Банк Развития Технологий»
( акционерное общество)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД / PAYMENT ORDER № _____
Дата / Date «_____» ________________ _______ г.
50: Клиент - перевододатель / Ordering customer
Фамилия Имя Отчество
Номер счета / Account number
Адрес/Address:
32А: Дата валютирования / Value date
«
» _____________________ 20
Заполняется Банком
г.
Выражаю: СОГЛАСИЕ 
НЕСОГЛАСИЕ 
на включение в поле 50 данного Заявления на перевод
 адреса регистрации
 адреса пребывания
____________________________________ (Подпись Клиента)
32А: Сумма валюты цифрами, наименование валюты/ Amount currency 20: Номер транзакции / Transaction ref. Number
_______________________________________
Код валюты счета
______________________
Прописью / By words
56: Банк-корреспондент / Intermediary bank
Курс конверсии Банка
______________________
SWIFT :
57: Банк- бенефициара / Beneficiary bank
Наименование
С курсом Банка согласен
Адрес / Address
________________________________________
(Подпись Клиента)
Код страны
З а п о л н я е т с я в с л у ч а е, к о г д а в а л ю т а
счета отличается от валюты платежа
Номер счета / Account number
SWIFT :
59: Бенефициар / Beneficiary
Наименование/ФИО
Номер счета / Account number
Адрес/Address:
Код страны
70: Назначение платежа / Details of payment
Перевод валютных средств за границу не связан с осуществлением
предпринимательской деятельности и не противоречит действующему
законодательству.
Заполняется Банком
Валютный контроль
осуществлен ______________________________________
(Подпись)
_____________________________________
(Дата)
Сальдо счета позволяет
_____________________________________
(Подпись)
_____________________________________
(Дата)
Подписи верны ____________________________________
(Подпись)
____________________________________
(Дата)
 С предоставлением копии отправленного перевода по e-mail
(______@___)/ на бумажном носителе (нужное подчеркнуть)
Поручение отправил ________________________________
(Подпись)
_____________ ________________
71: Комиссии и расходы / Details of charges
(Дата)
(Время)
1.  за счет перевододателя (OUR)_____________________________
2.  за счет бенефициара (BEN)
3.  поделены между перевододателем и бенефициаром (SHA)
Информация для валютного контроля:
Подпись Клиента
_______________________ (__________________)
(Подпись)
Согласие на заполнение Банком заявления по предоставленным
Клиентом реквизитам. _______________________________
Выражаю согласие на списание комиссии Банка.
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению унифицированного бланка
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД
для перевода средств со счета физического лица
1. Заявление на перевод представляется в КБ «БРТ» (АО) (далее Банк) в 1-ом экземпляре - оригинал, скрепленный подписью
Клиента в соответствии с имеющейся в Банке карточкой образцов подписей.
Заявление заполняется печатным текстом.
При заполнении Заявления на перевод от руки к исполнению принимается бланк, оформленный печатными буквами
разборчиво и четко.
Исправления и ошибки при заполнении Заявления на перевод не допускаются.
2. Поля Заявления на перевод с пометкой «Заполняется Банком» Клиентом не заполняются и не должны содержать никаких
посторонних записей.
3. Поле с пометкой «Заполняется в случае, когда валюта счета отличается от валюты платежа» заполняется Клиентом в тех
случаях, когда необходимо проведение конверсии валюты счета в валюту платежа. «Курс конверсии Банка» - заполняется
Банком.
4. При заполнении бланков перевода просим обратить внимание на следующее.
Поле 50:
Указывается полностью Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) Клиента-перевододателя, Номер валютного счета
Клиента-перевододателя в Банке.
Клиент отмечает знаком “Х” свое СОГЛАСИЕ либо НЕСОГЛАСИЕ на указание в Поле 50 Адреса регистрации либо Адреса
пребывания и заверяет данное решение своей подписью.
В случае согласия Клиента на указание в данном поле Адреса регистрации либо Адреса пребывания указывается
соответственно Адрес регистрации либо Адрес пребывания Клиента-перевододателя.
Поле 32А:
Указывается наименование валюты платежа, сумма перевода цифрами и прописью.
Поле 56:
Указывается наименование Банка-корреспондента, в котором у Банка-бенефициара (банка, в котором бенефициар имеет
счет) открыт корреспондентский счет в валюте платежа, банковский код Банка-корреспондента – SWIFT или адрес Банкакорреспондента. Данное поле заполняется Клиентом-перевододателем по его усмотрению и по мере необходимости.
В случае незаполнения Клиентом-перевододателем поля 56, Банк оставляет за собой право выбора Банка-корреспондента
для Банка-бенефициара.
Поле 57:
Указывается наименование Банка-бенефициара (банка, в котором бенефициар имеет счет), номер счета в Банкекорреспонденте (если заполнено поле 56) и SWIFT код. При незаполнении SWIFT кода в обязательном порядке
указывается адрес Банка-бенефициара.
Для целей осуществления Банком функций агента валютного контроля
необходимо указывать Код страны Банка-бенефициара.
Поле 59:
Указывается наименование юридического или физического лица - получателя (бенефициара) перевода, его адрес, код
страны и номер счета в Банке-бенефициаре (поле 57).
Поле 70:
Указывается назначение платежа с конкретизацией: за что осуществляется платеж, номер и дата договора (контракта или
иного документа), на основании которого совершается перевод.
Пометка «Перевод валютных средств за границу не связан с осуществлением предпринимательской деятельности и не
противоречит действующему законодательству» - подтверждает намерение Клиента-перевододателя совершить перевод на
указанных условиях.
Информация между полем 70 и 71:
Отметить знаком “Х” в случае необходимости предоставления копии данного отправленного перевода (в формате SWIFT
MT 103) по электронной почте (с указанием e-mail), либо на бумажном носителе.
Поле 71:
Пометить знаком “Х” за счет кого будут списываться комиссии и расходы.
Комиссии и расходы за счет перевододателя - Банк взимает комиссию согласно действующим Тарифам за исполнение
перевода со счета Клиента-перевододателя.
Комиссии и расходы за счет бенефициара - Банк взимает комиссию за исполнение перевода с бенефициара посредством
уменьшения суммы платежа на величину комиссии Банка согласно действующим Тарифам, комиссии и расходы других
банков также относятся за счет бенефициара посредством уменьшения суммы платежа.
Комиссии и расходы поделены между перевододателем и бенефициаром - Банк взимает комиссию согласно
действующим Тарифам за исполнение перевода со счета Клиента-перевододателя, последующие комиссии, взимаемые
банками на стороне бенефициара, списываются с бенефициара посредством уменьшения суммы платежа.
Поле «Информация для валютного контроля»
Заполняется в случае необходимости Клиентом-перевододателем или работником Службы валютного контроля.
Поле «Согласие на заполнение Банком Заявления» подписывается Клиентом при заполнении бланка Банком по
желанию клиента и за его счет.