Анкета залогодателя юр. лица

АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(Заполняется Залоготаделем. Просим Вас заполнять анкету разборчиво. Информацию в нужных
окошках, пожалуйста отмечайте крестиком (  ).
1. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЕМЩИКЕ
Фамилия Имя Отчество
(В случае если заемщиком является физическое лицо,
т.е. за кого оформляете поручительство)
Наименование организации
(В случае если заемщиком является юридическое лицо/
Индивидуальным предпринимателем,
т.е. за кого оформляете поручительство)
Запрашиваемая сумма кредита
Цель кредита
Запрашиваемый срок пользования кредитом
Предполагаемая процентная ставка за пользованием кредита
Источники погашения кредита
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАЛОГОДАТЕЛЕ
Полное и сокращенное
фирменное наименование
юридического лица
Юридический адрес
Фактическое место
нахождение
Контактная
информация
р.тел.
Факс
Адрес электронной почты:
Наименование
регистрирующего
органа
Место регистрации
ОГРН
Дата регистрации
ИНН
ОКПО
Наименование банков где открыты расчетные счета
Номер расчетного счета
1.___________________________________________
1.________________________________________________
2.___________________________________________
2.________________________________________________
3.___________________________________________
3.________________________________________________
4.___________________________________________
4.________________________________________________
Кредиты*
Имеете ли вы на момент заполнения анкеты непогашенные кредиты
Наименование банка
 Да
Сумма и валюта кредита
Дата выдачи кредита
Остаток задолженности
Дата окончания кредитного договора
Ежемесячная сумма погашения
(основной долг+%)
 Нет
* при наличии оформленного кредита в ООО «Промрегионбанк», данные не заполняются
Поручительства*
Имеете ли вы на момент заполнения анкеты поручительства  Да
 Нет
ФИО/Наименование организации (за кого
оформлено поручительство)
Наименование банка
Сумма и валюта кредита
Дата прекращения обязательств
* при наличии оформленного поручительства в ООО «Промрегионбанк», данные не заполняются
Виды деятельности
Доля в %
Наименование организации, Ф.И.О.
Доля в %
Основные виды
деятельности
Уставный капитал
Основные учредители
(указать долю в УК)
Ф . И. О.
Должность:
Руководитель
(Ф.И.О., должность,
телефон, номер
паспорта, кем и когда
выдан, адрес места
регистрации)
ст.
Наименование документа удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
 - паспорт  - иной
Код
подразделения
Кем выдан
Адрес регистрации (прописки)
Индекс, область
Населенный пункт
Улица
Ф . И. О.
Корпус
квартира
р.т.
Главный Бухгалтер
(Ф.И.О., телефон,
номер паспорта, кем и
когда выдан, адрес
места регистрации)
р.т.
Дом
эл. Почта
С.т.
Наименование документа удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
 - паспорт  - иной
Код
подразделения
Кем выдан
Адрес регистрации (прописки)
Улица
Дом
Данные о наличии неудовлетворенных претензий со
стороны государственных, налоговых и других
органов, а также со стороны других лиц:
Данные о наличии незаконченного судебного и(или)
арбитражного разбирательства, а также о
выполнении действующих решений по отношению к
юридическому лицу и физическим лицам
(руководству):
Индекс, область
Населенный пункт
Корпус
квартира
Штат сотрудников
2
3. СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛАДЫВАЕМОМ ИМУЩЕСТВЕ
Сведения об автотранспортном средстве (при наличии более одного транспортного средства, заполнять приложение
№1)
Наименование автомобиля (марка, модель)
Год выпуска
Гос. номер
Номер свидетельства о регистрации транспортного средства
Характер владения:
 - в собственности
Способ получения в собственность
 - наследство/дар  - покупка из собственных средств
 - покупка на вторичном рынке
Рыночная стоимость
Дата выдачи ПТС
Дата выдачи свидетельства о регистрации
 - по генеральной доверенности
 - покупка в кредит
 - покупка в автосалоне.
Информация о недвижимом имуществе (при наличии более одного объекта недвижимости, заполнять приложение №2)
Укажите тип принадлежащего вам имущества
 - квартира
 - частный дом/дача
 - земельный участок
 - иное (укажите)
Общая площадь
Адрес недвижимости
Характер владения:
 - в собственности
ФИО
 - долевая
Способ получения в собственность
 - наследство/дар
 - покупка из собственных средств
 - приватизация
Иное:
Рыночная стоимость
 отметьте если находится в залоге
Размер доли
 - покупка в кредит
 предполагается в качестве объекта залога
Предоставление данных о кредитной истории
Согласен на предоставление информации (в соответствии со статьей 4 ФЗ от 30.12.2004 №218 ФЗ
"О кредитных историях" в бюро кредитных историй, характеризующей своевременность
исполнения обязательств перед ООО «Промрегионбанк»
Согласен на осуществление ООО «Промрегионбанк» запросов по моей кредитной истории в бюро
кредитных историй, в соответствии со ст. 4 ФЗ от 30.12.2004 №218 ФЗ "О кредитных историях»
Код субъекта кредитной истории1
 - нет  - да
 - нет  - да
Заполнив и подписав настоящее Анкету, я понимаю и соглашаюсь с тем, что:

в случае принятия отрицательного решения, Банк не обязан возвращать мне настоящую Анкету;

я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящей Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и
обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений;

любые сведения, содержащиеся в анкете, могут быть в любое время проверены и перепроверены Банком.

предоставление о себе ложной и вводящей в заблуждение информации может повлечь за собой отказ в предоставлении
Кредита, требование Банка о досрочном возврате Кредита (если он уже представлен), а также гражданскую и уголовную (ст. 176 УК
РФ) ответственность

я даю согласие на сбор, использование и обработку ООО «Промрегионбанк» с использованием любых способов и средств
обработки моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» №152-ФЗ от 27 июля 2006
года. Настоящее согласие дается мной до принятия банком решения и может быть досрочно отозвано путем направления
соответствующего письменного уведомления ООО «Промрегионбанк». Отказ от предоставления своих персональных данных влечет
1
Код субъекта произвольно формируется Заемщиком и должен состоять из букв русского алфавита и цифр или букв латинского алфавита и цифр
и не должен содержать пробелов. «Минимальная длина кода субъекта кредитной истории не должна быть менее четырех знаков, максимальная не должна быть более пятнадцати знаков».
3
невозможность Банка исполнить свои функции по определению возможности заключения сделки.
Дата заполнения анкеты: «_____» _____________ 20____ г.
Руководитель:
___________________________ (__________________________)
Главный бухгалтер:
Мп
___________________________ (__________________________)
4
Приложение №1 к Заявлению-Анкете Залогодателя юридического лица. Сведения об автотранспортном средстве
Наименование автомобиля (марка, модель)
Год выпуска
Гос. номер
Номер свидетельства о регистрации транспортного средства
Характер владения:
 - в собственности
Способ получения в собственность
 - наследство/дар
 - покупка из собственных средств
 - покупка на вторичном рынке
Рыночная стоимость
 отметьте если находится в залоге
Дата выдачи ПТС
Дата выдачи свидетельства о регистрации
 - по генеральной доверенности
 - покупка в кредит
 - покупка в автосалоне.
 предполагается в качестве объекта залога
Наименование автомобиля (марка, модель)
Год выпуска
Гос. номер
Номер свидетельства о регистрации транспортного средства
Характер владения:
Способ получения в собственность
 - наследство/дар
 - покупка из собственных средств
 - покупка на вторичном рынке
Рыночная стоимость
 отметьте если находится в залоге
Дата выдачи ПТС
Дата выдачи свидетельства о регистрации
 - покупка в кредит
 - покупка в автосалоне.
 предполагается в качестве объекта залога
Наименование автомобиля (марка, модель)
Год выпуска
Гос. номер
Номер свидетельства о регистрации транспортного средства
Характер владения:
 - в собственности
Способ получения в собственность
 - наследство/дар
 - покупка из собственных средств
 - покупка на вторичном рынке
Рыночная стоимость
 отметьте если находится в залоге
Дата выдачи ПТС
Дата выдачи свидетельства о регистрации
 - по генеральной доверенности
 - покупка в кредит
 - покупка в автосалоне.
 предполагается в качестве объекта залога
5
Приложение №2 к Заявлению-Анкете Залогодателя юридического лица. Информация о недвижимом имуществе
Укажите тип принадлежащего вам имущества
 - квартира
 - частный дом/дача
 - земельный участок
 - иное (укажите)
Общая площадь
Адрес недвижимости
Характер владения:
 - в собственности
ФИО
 - долевая
Способ получения в собственность
 - наследство/дар
 - покупка из собственных средств
 - приватизация
Иное:
Рыночная стоимость
Размер доли
 - покупка в кредит
 отметьте если находится в залоге
 предполагается в качестве объекта залога
Укажите тип принадлежащего вам имущества
 - квартира
 - частный дом/дача
 - иное (укажите)
 - земельный участок
Общая площадь
Адрес недвижимости
Укажите тип принадлежащего вам имущества
 - квартира
 - частный дом/дача
 - иное (укажите)
 - земельный участок
Общая площадь
Адрес недвижимости
Характер владения:
 - в собственности
ФИО
 - долевая
Способ получения в собственность
 - наследство/дар
 - покупка из собственных средств
 - приватизация
Иное:
Рыночная стоимость
 отметьте если находится в залоге
Размер доли
 - покупка в кредит
 предполагается в качестве объекта залога
6