Опросные листы

1. Перечень исходной документации и данных, необходимых для расчета стоимостипроведения энергоаудита
1. Общие сведения об объекте энергетического обследования
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
1. Организационно-правовая форма __________________________________________
2. Юридический адрес ______________________________________________________
3. Фактический адрес ______________________________________________________
4. Наименование основного общества (для дочерних (зависимых) обществ) _____
5. Доля государственной (муниципальной) собственности, % (для акционерных
обществ) __________________________________________________________________
6. Ф.И.О., должность руководителя, телефон, факс_________________________________
7. Ф.И.О., должность, телефон, факс должностного лица, ответственного
за техническое состояние оборудования _____________________________________
8. Ф.И.О., должность, телефон, факс должностного лица, ответственного
за энергетическое хозяйство _______________________________________________
Информация по зданиям
№№
Наименование объекта
Характеристики
Обследуются (отапливаемые)
1
Административный корпус №1
ПРИМЕР ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Площадь - 2223,3 м², строение – крупнопанельное, перегородки кирпич, 3 этажа, водоснабжение и отопление централизованное.
Не обследуются (не отапливаемые)
4
Компрессорная склада УВП
ПРИМЕР ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Площадь - 133,5 м², строение – кирпич, 1
этаж, неотапливаемое
5
6
7
Количество и стоимость потреблённой электроэнергии за 2012 год
Наименование подразделения
Итого потребление по предприятию, тыс. кВтч
Объем потребления электроэнергии, тыс. руб.
Тариф, руб./кВтч
2012г.
Количество и стоимость потреблённой тепловой энергии за 2012 год
Наименование подразделения
Итого потребление по предприятию, Гкал
Объем потребления тепловой энергии, тыс. руб.
Тариф, руб./Гкал
2012г.
Количество и стоимость потреблённой воды за 2012 год
Наименование подразделения
Итого потребление по предприятию, тыс. м3
Объем потребления воды, тыс. руб.
Тариф, руб./м3
2012г.
Количество и стоимость водоотведения за 2012 год
Наименование подразделения
Итого потребление по предприятию, тыс. м3
Объем потребления, тыс. руб.
Тариф, руб./м3
2012г.
Количество и стоимость потреблённого природного газа за 2012 год
Наименование подразделения
Итого потребление по предприятию, тыс. м3
Объем потребления, тыс. руб.
Тариф, руб./м3
2012г.
Количество и стоимость потреблённого моторного топлива за 2012 год
Наименование подразделения
Бензин, л
Фактическая оплата, руб.
Дизельное топливо, л
Фактическая оплата, руб.
Природный газ, л
Фактическая оплата, руб.
Керосин, л
Фактическая оплата, руб.
2012г.
Сведения об обособленных подразделениях организации
№
п/п
Наименование
подразделения
ИНН/КПП (в случае
Фактический адотсутствия территорирес
альный код ФНС)
Среднегодовая
численность
работников
В т.ч. промышленнопроизводственный
персонал