Клиническая эффективность и технические аспекты
advertisement
На правах рукописи САДОВНИКОВ СТАНИСЛАВ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ 14.00.27 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Богданов Дмитрий Юрьевич Дибиров Магомедбег Дибирмагомедович Доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение: Протасов Андрей Витальевич ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» Защита диссертации состоится «_____»_________________2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а. Автореферат разослан «_____»_______________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Современные хирургические технологии позволяют с минимальной травматичностью и с высокой степенью эффективности выполнять оперативные вмешательства на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Начало освоения эндовидеохирургических технологий при операциях на надпочечниках приходится на 1992 год (Gagner M., Lacronix A. et al.,1992; Suzuki K., 2006), в Российской Федерации – на 1996 год (Емельянов С.И., 1996; Майстренко Н.А., 2003). Накопленный, опыт выполнения эндовидеохирургической адреналэктомии свидетельствует о наибольшем применении для операции трансабдоминальных оперативных доступов. Авторы достаточно четко отмечает преимущества данного доступа существование исходно "сформированной" полости (брюшной полости), которая способна обеспечить широкое оперативное поле; большие возможности для оперативного маневра; многообразие вариантов расположения троакаров; наличие постоянных анатомических ориентиров (Hsu T.H., 2002; Луцевич О.Э., 2005; Liao C.H. et al., 2006). Анализ результатов выполнения лапароскопической адреналэктомии продемонстрировал ряд преимуществ, по сравнению с "традиционным" хирургическим подходом меньшая травматичность, значительное уменьшение числа раневых осложнений и увеличение комфортности послеоперационного периода для пациента, косметический эффект (Suzuki K. et al., 2001; Кузнецов Н.С., Шулутко А.М., 2003; Прудков А.И., 2005; Слесаренко С.С. и др., 2005; Brunt L.M. et al., 2006). Однако, широкое внедрение лапароскопических технологий для выполнения адреналэктомии выявило и нерешенные проблемы – отсутствие единой и рациональной концепции выбора оперативного доступа, необходимость совершенствования техники оперативных манипуляций и разработки индивидуализированного подхода к оперативной технике (Kebebew E. et al., 2001; Brunt L.M., 2002; Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А. и др., 2005). Накопленный практический опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии демонстрирует, что данная операция обладает достаточно сложной оперативной техникой - 4 технические сложности, связанные с мобилизацией надпочечника и созданием экспозиции операционного поля; часть лапароскопических адреналэктомий в ходе выполнения подвергается конверсии при отсутствие четко определенных диагностических критериев технической выполнимости операции; отсутствует единая целостная система применения рациональных технических приемов; частота развития осложнений в послеоперационном периоде колеблется на значимом уровне 13-17% при отсутствии практических рекомендаций по повышению степени эффективности и безопасности операции (Propiglia F. et al., 2002; O’Boyle C.J. et al., 2003; Palazzo F.F. et al., 2006; Pampaloni F. et al., 2006; Емельянов С.И. и др., 2008). Таким образом, исследование, разработка и внедрение в клиническую практику принципов эффективного применения эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомии, с учетом их положительных отличий, является актуальным. Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных c новообразованиями надпочечников путем разработки и внедрения оптимальных принципов использования эндовидеохирургических оперативных технологий при выполнении адреналэктомии. Задачи исследования 1. Обосновать показания и противопоказания к лапароскопической адреналэктомии, условия выбора способа оперативного вмешательства. 2. Сравнить оперативную технику и результаты лапароскопических адреналэктомий, выполняемых посредством различных оперативных доступов. 3. Усовершенствовать оперативные технические приемы для лапароскопической адреналэктомии, позволяющие повысить эффективность и безопасность операции. 4. Выделить факторы хирургического риска при выполнении лапароскопической адреналэктомии применительно к способам выполняемых оперативных вмешательств. 5. Определить клиническую и медико-социальную эффективность лапароскопической адреналэктомии. 5 Научная новизна исследования Впервые исследованы и объединены в целостную систему оптимальные принципы использования эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомий. Впервые проведена детальная оценка технических аспектов лапароскопических адреналэктомий, выполняемых посредством различных оперативных доступов. Впервые исследованы и определены рациональные и технически безопасные оперативные приемы выполнения лапароскопической адреналэктомии. Впервые исследованы результаты выполнения лапароскопических адреналэктомий, оценена клиническая и медикосоциальная эффективность операций. Практическая значимость Практическая значимость работы определяется снижением частоты развития осложнений при хирургическом лечении новообразований надпочечников, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре, снижением экономических затрат, которое является результатом внедрения в клиническую практику оптимальных принципов использования эндовидеохирургических оперативных технологий в лечении больных с новообразованиями надпочечников. Усовершенствование технических приемов для лапароскопической адреналэктомии позволило существенно улучшить результаты выполнения операций, уменьшить частоту возникновения интраоперационных осложнений, повысить эффективность хирургического лечения. Основные положения, выносимые на защиту 1. Применение лапароскопических оперативных технологий обеспечивает высокую степень эффективности и безопасности выполнения адреналэктомии. 2. Лапароскопическая адреналэктомия успешно выполнима при размерах новообразования надпочечника не более 50 мм. 3. Трансабдоминальный боковой лапароскопический доступ для адреналэктомии обеспечивает оптимальную степень доступности зоны хирургического интереса и безопасности оперативных манипуляций. 6 4. Условиями эффективного выполнения лапароскопической адреналэктомии является соблюдение принципов этапности хода оперативного вмешательства и прецизионности хирургических манипуляций, достаточности квалификационного уровня оперирующей бригады и уровня аппаратного и инструментального оснащения. Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: X-ой Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2008); XII-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО и общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета. Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 научные статьи в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Внедрение результатов исследования Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) и НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД» (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ. Степень личного участия в работе Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении лапароскопических адреналэктомий по поводу новообразований надпочечников; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа 7 полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (222 литературных источника, из которых - 84 отечественных и 138 зарубежных). Текст иллюстрирован 8 таблицами, 7 диаграммами и 34 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на анализе результатов клинических исследований проведенных нами с 2004 по 2009 год, на клинических базах кафедры эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета - НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД» и Больница Центросоюза РФ (г. Москва). Было оперировано 75 пациентов с новообразованиями надпочечников, посредством трансабдоминального лапароскопического доступа. Возраст пациентов колебался от 21 года до 73 лет. Для определения клинической эффективности лапароскопических адреналэктомий дополнительно был проведен анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу новообразований надпочечников посредством традиционного лапаротомного доступа. Таким образом, были сформированы группы сравнения: I (основная) – 75 больных, которым была выполнена лапароскопическая адреналэктомия, и II (контрольная) – 67 больных, оперированных посредством лапаротомии. Группы были репрезентативны по полу и возрасту (Табл. 1). Наибольшее количество составили пациенты средней возрастной группы, в возрасте от 31-40 лет и от 41 года до 50 лет, соответственно 48 человек (33,8%) и 39 (27,4%). Количество мужчин превышало количество женщин, в среднем, в 1,6 раза, как по группам сравнения, так и в целом. Адреналэктомии выполнялись по следующим показаниям: 8 гормонально и клинически неактивные новообразования (инциденталомы) – 79 случаев (55,63%); гормонально активные новообразования надпочечников – 63 случая (44,37%). Таблица 1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту. I группа (N=75) II группа (N=67) Возраст Мужчины Женщины Мужчины Женщины Всего: (лет) (%) (%) (%) (%) (%) 19-30 8 (5,6) 4 (2,8) 7 (5,0) 7 (5,0) 26 (18,3) 31-40 18 (12,7) 7 (5,0) 13 (9,1) 10 (7,0) 48 (33,8) 41-50 12 (8,5) 9 (6,3) 10 (7,0) 8 (5,6) 39 (27,4) 51-60 9 (6,3) 6 (4,2) 7 (5,0) 4 (2,8) 26 (18,3) 61-70 1 (0,7) 0 (0) 1 (0,7) 0 (0) 2 (1,4) 71-80 1 (0,7) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0,7) Всего: 49 (34,5) 26 (18,3) 38 (26,8) 29 (20,4) 142 (100) (%) 75 (52,8) 67 (47,2) Лапароскопические адреналэктомии были выполнены посредством трансабдоминального прямого и трансабдоминального бокового оперативного доступа, предпочтение мы отдавали боковому трансабдоминальному доступу (49 операций – 65,3% от числа операций в данной группе), в 34,7% случаев использовался прямой трансабдоминальный доступ (26 операций). При выборе способа оперативного вмешательства мы учитывали клинические и технические условия, ограничивающие возможность выполнения лапароскопической операции. Единственным ограничением для выполнения лапароскопической адреналэктомии являлись размеры новообразования надпочечника – до 50 мм в диаметре. Новообразования надпочечников большего размера ограничивают визуализацию сосудистых структур при операции и с большей частотой подвержены злокачественному перерождению, что закономерно снижает безопасность оперативного пособия. В нашем исследовании пациенты были оперированы при размерах новообразований надпочечников от 23 до 52 мм в диаметре. 87 адреналэктомий (61,3%) было выполнено при правосторонней локализации новообразования и 55 (38,7%) – при левосторонней, с 9 двухсторонней локализацией новообразований мы не сталкивались (Табл. 2). Таблица 2. Распределение операций в зависимости от вида и локализации новообразования надпочечника. № Вид патологии Локализация (%) Всего (%) Справа Слева 1. Аденома 43 (30,3) 21 (14,8) 64 (45,1) 2. Гиперплазия коры 17 (12,0) 12 (8,5) 29 (20,5) 3. Киста 11 (7,8) 9 (6,3) 20 (14,1) 4. Альдостерома 10 (7,0) 8 (5,6) 18 (12,6) 5. Феохромоцитома 6 (4,2) 5 (3,5) 11 (7,7) Всего (%) 87 (61,3) 55 (38,7) 142 (100) Гормонально активные новообразования были представлены в 5 случаях (3,52%) аденомами надпочечников, в 29 (20,42%) – гиперплазией, в 11 (7,75%) – феохромоцитомой и в 18 случаях (12,68%) – альдостеромой. В клинической картине гормонально активных новообразований преобладала симптоматика синдрома Кушинга или синдрома Конна артериальная гипертония (78%), нарушение толерантности к глюкозе (32%), вирилизация (62%), нарушения менструального цикла (18% от числа пациенток женского пола), гипотрофия мышц конечностей (23%), остеопороз (21%), полиурия и полидипсия (11%). Среди гормонально неактивных новообразований надпочечников в 20 случаях (14,08%) мы столкнулись с кистами, в 59 (41,55%) – с аденомами надпочечников, данная патология была выявлена у пациентов случайно (инциденталомы) и проистекала без видимой клинической симптоматики. В качестве основных диагностических методов нами использовались ультрасонографическое, рентгенологическое исследование, компьютерная и ядерно-магнитная томография, лабораторная диагностика. Для получения ультразвуковых изображений и их оценки использован аппаратно-программный комплекс "сонографперсональный компьютер". Основой данного комплекса являлся сонограф "Aloka-650" фирмы Toshiba, а также специальное электронное устройство, способное к захвату ультразвукового изображения с видеовыхода и передаче его в память компьютера. 10 Для топической диагностики использовалось компьютернотомографическое исследование, проводившиеся на компьютерном томографе PHILIPS TOMOSCAN SR 7000, представляющий собой мультипроцессорную систему с разделенными функциями сбора и обработки информации. Это позволяло осуществлять одновременное сканирование пациента, просмотр и обработку получаемых изображений. Все исследования проводились в плановом порядке, после соответствующей стандартной подготовки пациентов. Компьютерно-томографическое исследование надпочечников в большинстве случаев проводилось в двух плоскостях, по отношению к телу пациента (сагиттальной и фронтальной). Для более детальной топической диагностики и точного определения размеров надпочечников и их образований, помимо общепринятой ширины «шага» компьютерного томографа равной 8 мм, использовалась ширина «шага» - 4 мм. С целью более точной топической диагностики и выявления взаимоотношения надпочечника с окружающими структурами в ряде случаев была выполнена ядерно-магнитная томография. Диагноз новообразования надпочечника устанавливался нами на основании тщательной клинической оценки симптоматики, результатов лабораторной и инструментальной диагностики. Лабораторная диагностика была основана на результатах исследования уровня гормонов и электролитов в крови пациентов и суточных анализов мочи на предмет наличия производных гормонов надпочечников. Операции выполнялись с использованием сертифицированных, стандартных комплектов инструментов и оборудования для эндоскопической хирургии фирм Karl Storz (Германия), Wolf (Германия), Olympus (Япония), МФС (Россия). В ходе проведения ряда лапароскопических адреналэктомий нами применялись аппараты LigaSure и Auto Sonix™. Применения данного аппаратного обеспечения проводилось на этапах выделения надпочечника из клетчатки забрюшинного пространства, т.е. в условиях необходимости выделения и пересечения сосудистых структур. Применение данного аппаратного обеспечения выявило ряд существенных технических преимуществ, обеспечивающих более высокую степень безопасности проведения операций - отсутствие нейтрального электрода и, соответственно, отсутствие прохождения тока через тело пациента; минимальная теплоотдача и 11 дымообразование обеспечивают предотвращение обугливание тканей и высокую степень визуализации зоны операции. Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m) и критерия достоверности (p). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при p<0,05. Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel для Windows XP. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ результатов исследования технических аспектов лапароскопических адреналэктомий проводился нами по следующим показателям: длительность операции и отдельных ее этапов; количество интраоперационных осложнений; наличие случаев конверсии лапароскопических операций. Соблюдение принципа этапности хода оперативной техники лапароскопических адреналэктомий позволило сравнить не только длительность лапароскопических операций посредством различных оперативных доступов, но и отдельных этапов данных оперативных вмешательств. Анализ продолжительности этапов лапароскопической адреналэктомии посредством бокового и прямого оперативных доступов проводился на основании разделения всего хода оперативного вмешательства на пять стандартизированных этапов (Табл. 3). Продолжительность 1 и 2 этапов выполнения лапароскопической адреналэктомии посредством прямого доступа была выше, чем соответствующие этапы при выполнении операции посредством бокового доступа, а соответственно и средняя продолжительность операции. Данные различия обусловлены более сложными техническими условиями выполнения этапов операции, которые обеспечивал прямой оперативный доступ. Продолжительность последующих этапов операций посредством прямого и бокового доступа практически не отличалась друг от друга. Таким образом, средняя продолжительность операций посредством бокового эндовидеохирургического доступа была в 1,2 раза меньше при сравнении с аналогичным показателем при 12 использовании прямого оперативного доступа. Таблица 3. Продолжительность основных этапов адреналэктомий*. Средняя № Этап операции продолжительность (мин.) этапа Прямой Боковой доступ доступ 1 Создание экспозиции 26,5±1,52 19,3±1,03 операционного поля 2 Идентификация центральной 23,7±4,23 20,1±3,47 вены 3 Лигирование и пересечение 17,1±1,34 16,7±1,74 центральной вены надпочечника 4 Выделение надпочечника 16,5±1,05 12,6±1,32 5 Экстракция надпочечника 10,6±1,08 10,1±1,12 Средняя продолжительность операции: 94,4±2,13 78,8±1,71 * р≤0,05 В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 4 случая (5,33% от числа выполненных эндовидеохирургических операций) развития интраоперационных осложнений. Все случаи интраоперационных осложнений относятся к осложнениям, связанных с нарушением принципа прецизионности техники выполнения операции. Данные осложнения были представлены случаями возникновения кровотечения из печени и селезенки (Табл. 4). Таблица 4. Зафиксированные интраоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения Доступ (%) ВСЕГО: Кровотечение Кровотечение из печени из селезенки Боковой 1 (1,33%) 0 1 (1,33%) Прямой 2 (2,67%) 1 (1,33%) 3 (4,0%) ВСЕГО: 3 (4,0%) 1 (1,33%) 4 (5,33%) Следует отметить, что при применении бокового оперативного доступа данные осложнения были зарегистрированы в 3 раза реже, 13 что свидетельствует о большей степени безопасности для пациента операций выполняемых посредством данного доступа. Возникшие случаи интраоперационного кровотечения не повлияли на ход операций, гемостаз проводился по ходу выполнения операции с применением тампонирования зоны кровотечения, электрокоагуляции, аргонусиленной коагуляции. В одном случае (1,3% от общего числа лапароскопических адреналэктомий) мы были вынуждены прибегнуть к конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный. Данное оперативное вмешательство выполнялось посредством прямого трансабдоминального доступа. Причинами конверсии доступа явилось интимное предлежание ткани надпочечника с новообразованием к нижней полой вене, что делало дальнейшие лапароскопические манипуляции по выделению надпочечника небезопасными. Проведенное предоперационное обследование не выявило данного факта, размеры новообразования надпочечника не превышали 50-52 мм. Полученные результаты свидетельствуют, что частота развития интраоперационных осложнений, при выполнении лапароскопических адреналэктомий посредством бокового трансабдоминального доступа в 3 раза меньше, чем при аналогичных операциях посредством прямого эндовидеохирургического доступа. Мы можем констатировать, что соблюдение принципа прецизионности оперативных манипуляций и этапности хода операции является основным условием технически успешного выполнения оперативного пособия. Исследование клинической эффективности лапароскопических адреналэктомий проводилось нами по следующим показателям, полученным при выполнении лапароскопических операций и при проведении анализа историй болезни пациентов, оперированных посредством лапаротомного доступа: количество и характер послеоперационных осложнений; интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде; сроки активизации пациентов; длительность стационарного лечения; продолжительность временной нетрудоспособности пациентов; количество рецидивов заболевания. Нами было зарегистрировано 19 случаев осложнений (13,38%) в послеоперационном периоде, из них 5 осложнений (3,52% от общего числа операций и 6,67% от числа операций в группе) было 14 зарегистрировано в I группе сравнения и 14 осложнений (соответственно 9,86% и 20,89%) – во II группе (Табл. 5). Таблица 5. Зафиксированные послеоперационные осложнения. Группы сравнения Осложнения Всего: I II (%) (%) Лапароскопический Лапаротомный доступ доступ Боковой Прямой Реактивный 1 (0,7%) 3 (2,12%) 4 (2,82%) 8 (5,63%) панкреатит Гематома 0 1 (0,7%) 1 (0,7%) 2 (1,41%) забрюшинного пространства Воспалительного 0 0 5 (3,52%) 5 (3,52%) характера со стороны операционной раны Ранняя спаечная 0 0 2 (1,41%) 2 (1,41%) кишечная непроходимость Послеопер-ные 0 0 2 (1,41%) 2 (1,41%) вентральные грыжи Всего: (%) 1 (0,7%) 4 (2,82%) 14 (9,86%) 19 (13,38%) 5 (3,52%) В послеоперационном периоде основные осложнения были связаны с интраоперационной травмой предлежащих к зоне операции органов – поджелудочной железы - 8 случаев (5,63%). Данное осложнение было зарегистрировано в равном процентном соотношении (2,82%) как при лапароскопических операциях, так и при адреналэктомиях посредством лапаротомии. При применении бокового трансабдоминального лапароскопического доступа реактивный панкреатит был зарегистрирован в одном случае (0,7%), т.е. в 3 раза реже, чем при применении прямого трансабдоминального лапароскопического доступа. 15 Таким образом, мы можем констатировать, что применение бокового трансабдоминального доступа обеспечивает оптимальные условия оперирования, большую безопасность манипуляций и доступность зоны хирургического интереса, снижает вероятность травматизации предлежащих к зоне операции органов в 3 раза, при сравнении с результатами использования прямого трансабдоминального лапароскопического доступа. Также в равном процентном соотношении (0,7%) были зафиксированы случаи формирования гематом забрюшинного пространства, как при лапароскопических операциях, так и при использовании лапаротомного доступа. Данное осложнение в I группе было зафиксировано нами в начале выполнения операций с применением прямого трансабдоминального доступа, когда сосудистые структуры надпочечника обрабатывались и пересекались при помощи электрокоагуляции. Вторую большую группу осложнений составили осложнения воспалительного характера со стороны операционной раны (формирование сером, гематом, инфильтратов) – 5 случаев (3,52%). В двух случаях (1,41%) мы столкнулись в послеоперационном периоде с развитием ранней спаечной кишечной непроходимости. Также в 2-х случаях (1,41%) у пациентов, оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа было зафиксировано формирование послеоперационных вентральных грыж на сроках от 1,5 до 3 месяцев. Следует отметить, что данные осложнения (воспалительного характера со стороны операционной раны, развитие кишечной непроходимости в послеоперационном периоде и формирование послеоперационных вентральных грыж) были зарегистрированы только во II группе сравнения, что подтверждает обширность и высокую степень травматичности лапаротомного доступа при выполнении адреналэктомий. Летальных исходов в нашем исследовании не было. Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность лапароскопического подхода к выполнению адреналэктомий и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в послеоперационном периоде в 2,8 раза по сравнению с аналогичными результатами у больных оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа. 16 Сравнительный анализ результатов применения бокового и прямого трансабдоминальных доступов для лапароскопической адреналэктомии позволил нам сделать заключение о том, что степень безопасности применения бокового лапароскопического доступа более чем в 3 раза выше, чем степень безопасности применения прямого трансабдоминального доступа. В раннем послеоперационном периоде нами была изучена субъективная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе – выраженность и длительность болевого синдрома, а также потребность больных в обезболивании; вид и кратность применяемых в послеоперационном периоде анальгетиков. Выраженность болевого синдрома оценивали через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10 балльной вербальной шкале. Отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2 – 3 балла – незначительная боль, 4 – 7 баллов – умеренная боль, 8 – 9 баллов – сильная, 10 баллов – очень сильная боль (Табл. 6). Время после операции (час.) Таблица 6. Субъективная оценка пациентами интенсивности болевого синдрома*. Средний показатель Лапароскопический доступ Лапаротомный доступ Прямой Боковой Оценка Оценка при Оценка Оценка Оценка Оценка в покое кашлевой в покое при в покое при пробе кашлевой кашлевой пробе пробе 4 4,9±1,12 6,3±1,21 4,8±1,22 6,5±1,07 7,3±1,12 9,2±1,37 8 3,8±1,24 5,4±1,17 3,7±0,92 5,0±1,14 6,8±1,04 8,8±1,67 12 3,3±0,79 4,0±1,08 3,1±1,02 4,1±1,21 6,4±1,08 7,9±1,63 24 2,6 ±1,25 3,0±1,13 2,7±1,21 2,9±1,04 5,6±1,31 7,0±1,03 48 1,7±0,53 1,9±0,17 1,7±1,01 1,8±0,52 3,1±1,11 3,9±0,78 *р≤0,05 Приведенные данные закономерно свидетельствуют о практическом соответствии значений оценки интенсивности болевого синдрома при применении прямого и бокового трансабдоминальных лапароскопических доступов. 17 Несмотря на невыраженность болевого синдрома все больные, вне зависимости от используемого лапароскопического доступа, получали инъекции ненаркотических анальгетиков, которые в первые сутки послеоперационного периода, в 100% случаях, вводились пациентам до 3-х раз в день, внутримышечно. На вторые сутки послеоперационного периода состояние 10 пациентов (13,7%), оперированных посредством бокового доступа, и 11 пациентов (15,1%), оперированных посредством прямого доступа, потребовало ненаркотического обезболивания до 3-х раз в сутки. Инъекций наркотических анальгетиков не потребовалось ни одному больному в данной группе сравнения. Состояние пациентов и степень выраженности интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после адреналэктомий посредством лапаротомного оперативного доступа во всех 67 случаях (47,2% от общего числа пациентов и 100% от числа пациентов в данной группе) потребовало наркотического обезболивания, двукратно, внутримышечно. На вторые сутки послеоперационного периода – обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками, однократно, внутримышечно, на ночь, 42 пациентам (соответственно 29,58% и 62,69%) и дополнительно ненаркотическими анальгетиками до 3-х раз в сутки у всех пациентов данной группы сравнения. Таким образом, степень выраженности интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде в I группе сравнения была в среднем в 1,8 раза ниже, чем во II группе пациентов. После выполнения лапароскопических адреналэктомий больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 8,37±1,32 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 11 до 29 часа, в среднем 18,12±4,23 часа. При выполнении операций посредством лапаротомного оперативного доступа больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 15,27±4,52 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 17 до 45 часов, в среднем 30,27±8,31 часа. Длительность стационарного лечения больных I-ой группы колебалась от 6 до 10 суток, в среднем 7,15±1,12 суток. Во II-ей группе сроки стационарного лечения колебались от 7 до 16 суток, средний койко-день составил 10,52±1,49 суток. 18 Продолжительность временной нетрудоспособности изучалась путем опроса пациентов при контрольном осмотре. У пациентов, оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа, продолжительность временной нетрудоспособности составила в среднем 14,27±2,27 дня, во II-ой группе – 24,15±1,32 дня. Сравнительный анализ результатов по срокам активизации пациентов в послеоперационном периоде, длительности стационарного лечения и продолжительности временной нетрудоспособности в I группе при применении бокового и прямого трансабдоминальных лапароскопических доступов не выявил различий. Мы можем констатировать, что применение эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии позволяет получить более высокие медико-социальные и экономические результаты, сокращая сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде в 1,8 раза, количество койко-дней в среднем в 1,4 раза и ускоряя реабилитацию пациентов в среднем в 1,7 раза. Основным показателем эффективности хирургического лечения является наличие стойкого положительного эффекта от проведенного лечения, т.е. отсутствие рецидивов новообразований. В нашем исследовании, при наблюдении за пациентами на сроках от 3-х месяцев до 2-х лет, рецидивов новообразований надпочечников выявлено не было, в том числе и в 2-х случаях выполнения субтотальных лапароскопических резекций надпочечников, что говорит о высокой степени эффективности хирургического лечения новообразований надпочечников. Анализ результатов применения эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии (интраоперационные и послеоперационные осложнения, конверсии оперативного доступа) в группах сравнения позволил выявить степень клинической эффективности лапароскопических адреналэктомий. Так из 75 выполненных лапароскопических адреналэктомий успешными были признаны 69 операций (92,0%). В I группе сравнения в одном случае (1,33%) была зафиксирована конверсия, при применении прямого трансабдоминального доступа. В 5 случаях (6,67%) в послеоперационном периоде в данной группе имели место осложнения. Два случая выполнения субтотальной 19 лапароскопической резекции надпочечника были признаны успешными, т.к. наблюдение за пациентами не выявило рецидивов новообразования. В группе операций выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа в 14 случаях (20,90%) были зафиксированы осложнения, т.о. успешными признаны 53 операции (79,10%). Таким образом, клиническая эффективность лапароскопических адреналэктомий в 1,16 раза выше эффективности операций посредством лапаротомного оперативного доступа. Исследование медико-экономических и социальных показателей при применении эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии свидетельствует об их превалировании при сравнении с аналогичными показателями при использовании лапаротомного оперативного доступа. Полученные в ходе исследования результаты позволили сделать нижеследующие выводы. 1. 2. 3. 4. 5. ВЫВОДЫ Лапароскопическая адреналэктомия методологически обоснована и эффективна для хирургического лечения новообразований надпочечников диаметром до 50 мм. Трансабдоминальный боковой оперативный доступ обладает оптимальными критериями для технически успешного и безопасного выполнения лапароскопической адреналэктомии, обеспечивая снижение частоты развития интраоперационных осложнений в 3 раза и сокращая в 1,2 раза время выполнения операции. Применение эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений в 2,8 раза, степень выраженности интенсивности болевого синдрома в 1,8 раза; в 1,4 раза сокращает количество койко-дней и в 1,7 раза - продолжительность временной нетрудоспособности пациентов. Использование высокотехнологичного аппаратного обеспечения лапароскопических адреналэктомий позволяет эффективно выполнять органосохраняющие операции при доброкачественных новообразованиях надпочечников. Лапароскопическая техника выполнения адреналэктомии обеспечивает высокую степень клинической 20 эффективности по сравнению с операциями, выполняемыми посредством лапаротомного оперативного доступа, увеличивая в 1,16 раза количество успешных оперативных вмешательств. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Техническим ограничением к применению эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии являются размеры новообразования надпочечников диаметром более 50 мм. Разделение хода выполнения лапароскопической адреналэктомии на пять стандартизированных этапов является условием успешного выполнения оперативного пособия. Вне зависимости от применяемого для выполнения лапароскопической адреналэктомии оперативного доступа идентификация центральной вены надпочечника, при операциях справа, должна осуществляться при диссекции вдоль стенки нижней полой вены сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении; при левосторонних операциях – в ходе диссекции в направлении антеромедиального края левой почки. Верификация, клиппирование и пересечение центральной вены надпочечника должно осуществляться как можно на более раннем этапе операции, для предотвращения гормонального сброса и развития гипертонического криза у пациента. Клиппирование центральной вены надпочечника должно проводиться на протяжении, тремя клипсами. Диссекция надпочечника с новообразованием должна проводиться прецизионно, без нарушения целостности его капсулы. Верификация, выделение и клиппирование верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий может не осуществляться только при использовании в ходе выполнения лапароскопической адреналэктомии соответствующего аппаратного оснащения - LigaSure и Auto Sonix™. 21 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Резекция надпочечника должна проводиться вместе с новообразованием и возможна только при условии обеспечения надежного гемостаза на толще тканей, т.е. при использовании 10 мм рабочей насадки аппарата LigaSure. Удаление надпочечника из манипуляционной полости мы рекомендуем проводить с использованием контейнера. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Садовников С.В., Матвеев Н.Л. Клиническая и медико-социальная эффективность лапароскопической адреналэктомии. // Труды X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». – 2008. – Сочи. – С.64-65. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников С.В., Курганов И.А. Сравнительный анализ технических аспектов и эффективности применения трансабдоминальных оперативных доступов для лапароскопической адреналэктомии. // Эндоскопическая хирургия. – 2008. - № 4. – С.21-27. Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Демидов Д.А., Садовников С.В., Мацак В.А., Алишихов Ш.А. Современные комбинированные эндовидеохирургические и имплантационные методики операций. // Сборник трудов Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». – 2008. – Москва. - С.111-112. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Курганов И.А., Садовников С.В. Эндовидеохирургическая адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития (обзор литературы). // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – №5. – С.41-49. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников С.В., Курганов И.А. Результаты применения трансабдоминальных оперативных доступов для выполнения лапароскопической адреналэктомии. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. - №1. – С.142143. Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Садовников С.В., Матвеев Н.Л. Клиническая эффективность трансабдоминальных оперативных доступов при выполнении лапароскопической адреналэктомии. 22 // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. - №1. – С.171172. 7. Богданов Д.Ю., Емельянов С.И., Садовников С.В., Матвеев Н.Л. Технические аспекты лапароскопической адреналэктомии. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. - №1. – С.172. 8. Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников С.В., Курганов И.А. К вопросу о безопасной технике лапароскопической адреналэктомии. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. - №1. – С.205-206.
