СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
ИЗ ДВУХ ДОСТУПОВ, КАК ВАРИАНТ SILS+
Коссович М.А. (1,2), Нечаенко А.М. (1), Нурмухаммадов Ж.К. (1).
Москва
1) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН,
2) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ.
Улучшение техники выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ)
вполне закономерно сопровождается минимизацией хирургического доступа, что
повышает косметический эффект и уменьшает операционную травму.
Цель. Улучшение результатов лечения больных с патологией желчевыводящей
системы, требующей выполнения хирургического вмешательства, путем разработки и
внедрения нового способа ЛХЭ.
Материалы и методы. Нами предложен способ ЛХЭ из двух доступов (вариант
SILS+), новизна которого заключается в оригинальной установке троакаров для введения
инструментов и определенном изменении методики выделения желчного пузыря (Патент
на изобретение № 2398547 от 10.09.2010).
При выполнении ЛХЭ из двух доступов через умбиликальный разрез вводят два
троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой и стандартных
рабочих инструментов, а через боковой разрез устанавливают один или два троакара,
служащих для проведения тракционных зажимов.
Предлагаемый способ дает возможность одновременного применения до трех
лапароскопических инструментов, как и в стандартной методике, что позволяет достичь
адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без технических трудностей. В
случае необходимости дренирования подпеченочного пространства трубка устанавливается
через боковой доступ. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости выполняется
через умбиликальный доступ. Косметический эффект предлагаемого способа довольно
высок, так как умбиликальный разрез замаскирован естественными контурами и
складками пупочного кольца, а боковой – имеет небольшие размеры и практически не
заметен.
Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов была предпринята у 112 пациентов.
Среди них женщин было 93, мужчин – 19. При этом хронический холецистит наблюдался
у 72 человек, острый – у 40. Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, составив в
среднем 54,3±7,8 года, индекс массы тела – от 18 до 55 кг/м2, в среднем – 35,7±5,9 кг/м2.
Пациентов пожилого и старческого возраста было 42 человека.
Выбрав за основной критерий удобства выполнения операции угол пересечения
рабочих инструментов в зоне вмешательства, так называемый манипуляционный угол, мы
измерили данный показатель при выполнении ЛХЭ традиционным способом из четырех
доступов и по предлагаемой методике из двух доступов. В качестве манипуляционного
угла приняли угол между крючком, служащим для выделения элементов печеночнодвенадцатиперстной связки, и зажимом, фиксирующим желчный пузырь за шейку.
Описанные инструменты были выбраны нами на том основании, что именно они в данной
операции реализуют основной принцип лапароскопической хирургии, позволяющий
эффективно и безопасно выполнять различные действия в брюшной полости, а именно –
«тракция – контртракция».
Результаты. Нами успешно выполнено 112 ЛХЭ из двух доступов по описанной
методике без конверсии. Время вмешательства составило от 42 до 157 минут, в среднем
73±11 минуты. Все пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома и отличный
косметический результат вмешательства. Через 18 часов после операции больные
самостоятельно ходили и принимали пищу, через 72 часа – покидали стационар.
Измерения манипуляционного угла показали, что при традиционной ЛХЭ его
величина составляет 38±3°, а при операции из двух доступов – 47±5°. Последний
показатель значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла при
выполнении лапароскопических операций, равной 45°. Вмешательство из двух доступов
по удобству выполнения в большинстве случаев не хуже традиционной операции, а порой
даже лучше в связи с тем, что угол атаки рабочего инструмента, введенного в
умбиликальной области, примерно одинаков при обработке медиальной и латеральной
стенок желчного пузыря, в то время как при введении рабочего инструмента в эпигастрии
эти углы различны, что менее удобно, хотя и более привычно.
Предлагаемый способ ЛХЭ из двух доступов не требует дополнительного
оборудования и лапароскопического инструментария, легко воспроизводим, применим у
людей с различным типом телосложения, имеет достаточно хороший косметический
эффект и снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж, так как
ушивание раны в умбиликальной области выполняется послойно ad oculus.
Выводы. Минимизация доступа при выполнении ЛХЭ – закономерное и
обоснованное явление современной лапароскопической хирургии. Опыт выполнения ЛХЭ
из двух доступов (вариант SILS+) свидетельствует о том, что предложенный способ имеет
преимущества перед традиционной методикой выполнения ЛХЭ в косметическом плане,
не потеряв при этом ее удобств при минимуме экономических затрат и операционных
рисков.