Document 4097279

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Форма заявки.
№ регистрации____________
«_____»_______________2009 г.
ЗАЯВКА УЧАСТНИКА КОНКУРСА НА СОИСКАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОЙ ГОРОДСКОЙ ДЕЛОВОЙ ПРЕМИИ
«ЛИЦОМ К ЛИЦУ»
1. Ф.И.О./полностью/_________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________________________
3. Адрес по прописке, индекс _________________________________________________________
4. Адрес проживания________________________________________________________________
5. Номера контактных телефонов: рабочий _____________________________________________
сотовый _________________________________________________
домашний________________________________________________
6. Образование_____________________________________________________________________
7. Место работы или учебы, род занятий в настоящее время, стаж работы___________________
8. Паспортные данные ( № , серия, кем выдан, когда)____________________________________
9. Социальный номер_______________________________________________________________
10. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования______________________
11. Наименование номинации, в которой участвует соискатель (нужное подчеркнуть)

Уфа - благоустроенный город.

Уфа - город с растущим населением.

Уфа – богатый и экономически развитый город.

Уфа – город больших достижений в науке, культуре и спорте.

Уфа – крупный административный центр.

Общественное признание за заслуги перед городом.
12. Прошлые заслуги соискателя, которые приносят или ПРИНЕСЛИ КОНКРЕТНУЮ И ИЗМЕРИМУЮ
ПОЛЬЗУ ГОРОДУ УФЕ И ЕГО ЖИТЕЛЯМ______________________________________
13. Дело, которым занимается соискатель, ПРИНОСИТ КОНКРЕТНУЮ И ИЗМЕРИМУЮ ПОЛЬЗУ
ГОРОДУ УФЕ И ЕГО ЖИТЕЛЯМ___________________________________________________________
14. Какими результатами в своей жизни Вы гордитесь? ____________________________________
1
15. Какими на Ваш взгляд Вы обладаете качествами и способностями?______________________
16. Представьте основную идею проекта, которым Вы планируете заняться в будущем. Проект должен
быть общественно – значимым и ПРИНОСИТЬ КОНКРЕТНУЮ И ИЗМЕРИМУЮ ПОЛЬЗУ ЖИТЕЛЯМ
ГОРОДУ УФЕ И ЕГО ЖИТЕЛЯМ
1.
Название будущего проекта
2.
Основная идея проекта
3.
Какую очевидную пользу городу и его жителям может принести Ваш проект
Основные требования к проекту:
Проект обязательно должен иметь возможность расширения, тиражирования, т.е. его можно использовать
многократно, принося пользу большему числу жителей города. Полезный результат должен быть измерим,
очевиден. Результат проекта должен быть гарантирован проектантом на срок от 1 до 6 месяцев.
«___»____________2009 г.
Подпись
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОДАЧИ ЗАЯВКИ:
 Ходатайство (письмо обращение) Соискателя на Премию представляется на отдельном бланке
(фирменном для организаций), заверенное подписью и печатью, организации или учебного
заведения.
 Для подтверждения личных успехов допускается представление копий грамот, благодарностей,
статей СМИ.
 Обязательно представить фотографии более 10 штук о Вас и Вашей деятельности в
электронном формате на CD-R, CD-RW.
 Все представленные документы на соискание Премии, должны быть оформлены в папке, а
также в электронном виде на CD-R, CD-RW.
2