доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица
advertisement
ДОВЕРЕННОСТЬ на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации г. Уфа «12» ____02____________ 2011 г. Я, _________________Иванов Пётр Михайлович___________________________________________, паспорт __8006__ N _165934__, выданный__Калининским РОВД г. Уфы 24.05.2003 г.______________ _____________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу __г. Уфа, ул. Кольцевая, д. 23, кв. 126_____________________________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю __Баимову Гульнару Наилевну_______________________ ______________________________________________, паспорт _8006_N _236548___, выданный _Кировским РОВД г. Уфы 26.05.2003 г._____________________________________________________, проживающего(ую) по адресу _г. Уфа, ул. Пархоменко, д. 15, кв. 5___________________________, быть моим представителем в выбранной мной страховой медицинской организации ОАО СМК «Югория-Мед» для чего предоставляю право подавать от моего имени заявление, установленное Правилами Обязательного медицинского страхования от 28.02.2011 г. № 158н, получить полис обязательного медицинского страхования, а также расписываться за меня и совершать все юридические и иные действия, связанные с выполнением этого поручения. Доверенность выдана сроком до ____31.12.2011 г.________ включительно без права передоверия. Подпись доверителя ______Иванов___________________/______Иванов П.М.___________________ (расшифровка подписи)
