Вниманию потенциальных поставщиков: информация в данной анкете предоставляет возможность и основание рассмотреть вопрос о включении потенциального поставщика в Перечень участников электронных торгов проводимых ТОО «КазБизнесКонсалтинг» Данная информация может быть предоставлена Заказчику торгов по его требованию ИНФОРМАЦИОННАЯ АНКЕТА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ПОСТАВЩИКА (юридического лица) 1. Наименование: 2. Страна регистрации: 3. Ф.И.О. первого руководителя главного бухгалтера 4. Свидетельство о регистрации (кем выдано, дата и номер): _____________________________________________________________________________ 5. Фактический адрес: Телефон: Факс: E - mail: 6. Юридический адрес: Телефон: Факс E - mail: Сайт: ______ 7. Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, адрес банка): Примечание: если потенциальный поставщик является клиентом нескольких банков (филиалов, РКО и иное), то следует указать информацию по каждому банку (филиалы, РКО и иное). 8. Форма собственности: (государственная, смешанная, частная, с участием иностранного капитала): _______________________________________________________________________________ 9. Основной вид деятельности: реализация товаров (работ ,услуг) ___ 10. Другие виды деятельности: ___ 11. Наименование и дата выдачи лицензий, патентов, свидетельств, сертификатов, дипломов и других документов, подтверждающих право на выполнение/оказание/ поставку работ/услуг/товара _________________________________________________ 12. Сведения о наиболее значительных объемах выполненных/оказанных/поставленных/ работ/услуг/товара за 3 (три) предшествующих года: Наименование, адрес, телефоны Наименование товаров, № организации, в интересах которой работ и услуг с краткой Год п/п выполнены/оказаны/поставлены/ характеристикой работы/услуги/товары 13. Сведения о наличии в собственности (аренде, субаренде) офисных, производственных и складских помещений с указанием их местонахождения, сроков аренды (субаренды)_____________________________________________________________________. Собственное Сроки № п/п Наименование Местонахождение (арендованное, аренды субарендованное) 14. Сведения о нахождении в процедуре банкротства или ликвидации (на момент заполнения информационной анкеты) ____нет___ (да/нет). 15. Общая численность работников потенциального поставщика ________________ (в т.ч. руководители, специалисты, служащие, рабочие). Настоящим подтверждаем согласие на включение в Перечень участников электронных торгов формируемый ТОО «КазБизнес-Консалтинг». Имеющий полномочия подписать информационную анкету от имени (необходимо предоставить оригинал/нотариально засвидетельствованную копию подтверждающего документа) __________________________________________ и подтверждающий, что указанная (вставить полное наименование потенциального поставщика) информация точно соответствует фактическому состоянию дел на момент предоставления. Достоверность и полноту всех сведений, указанных в настоящей анкете подтверждаю. "____" _________ 200____г. печать _______________________________________ (должность, подпись, ФИО) Примечание: 1. Все пункты обязательны для заполнения. 2. Информационная анкета потенциального поставщика должна предоставляться в отпечатанном виде. 3. Потенциальный поставщик обязан незамедлительно уведомить ТОО «КазБизнес-Консалтинг» в случае любых изменений указанных в анкете сведений.