АНКЕТА - КРЕДИТНАЯ ЗАЯВКА Анкета заполняется разборчиво, печатными буквами, каждая графа должна быть заполнена, в случае отсутствия данных в графе ставится прочерк. -------------------------------------------------------------------------¬ ¦Данные о кредите ¦ +--------T----------T--------T---------------T---------------------------+ ¦Сумма ¦Ставка (% ¦Срок ¦Целевое ¦Способ возврата кредита ¦ ¦кредита ¦годовых) ¦кредита ¦использование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(мес.) ¦кредита ¦ ¦ +--------+----------+--------+---------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________ ежемесячно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦равными частями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________ проценты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежемесячно, основной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦долг - в конце ¦ L--------+----------+--------+---------------+---------------------------- -------------------------------------------------------------------------¬ ¦Сведения о Клиенте ¦ +-------------------T----------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. ¦ ¦ +-------------------+-T--T-T-T-T--T--T-T--T-T-----------------T----------+ ¦Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ +-------------------+-+--+-+-+-+--+--+-+--+-+-----------------+----------+ ¦Паспорт ¦серия ¦ ¦N ¦ ¦Кем выдан, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-T-T--T-T-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------+------+--+------+-----------------+-+-+--+-+-+ ¦Адрес регистрации ¦ ¦ +-------------------+------------------------T-----------------T---------+ ¦Адрес ¦ ¦Гражданство ¦ ¦ ¦фактического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦места жительства ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------T------T-------+-T------T--------+-T-------+ ¦Телефоны ¦рабочий ¦ ¦домашний ¦ ¦мобильный ¦ ¦ +-------------------+---------+------+---------+------+----------+-------+ ¦Семейное ¦_ женат/замужем __ в разводе Брачный да __ ¦ ¦положение ¦_ холост/не замужем _ другое контракт: нет __ ¦ +-------------------+----------------------------------------------------+ ¦Иждивенцы ¦Дети: количество _______ возраст _______ ¦ ¦ ¦Супруг(а): _______ возраст _______ ¦ ¦ ¦Родители: количество _______ возраст _______ ¦ ¦ ¦Другие: количество _______ возраст _______ ¦ L-------------------+----------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------¬ ¦Сведения об образовании Клиента ¦ +-------------------T----------------------------------------------------+ ¦Образование ¦Высшее _________ Незаконченное высшее ________ ¦ ¦ ¦Среднее специальное _________ Среднее ________ ¦ ¦ ¦Курсы повышения квалификации _________________ ¦ ¦ ¦Количество курсов ____________________________ ¦ +-------------------+----------------------T--------------T--------------+ ¦Учебное заведение ¦ ¦Квалификация ¦ ¦ L-------------------+----------------------+--------------+--------------- -------------------------------------------------------------------------¬ ¦Сведения о занятости Клиента ¦ +-------------------T----------------------------------------------------+ ¦Занятость ¦Наемный работник _____________________________ ¦ ¦ ¦Собственный бизнес (указать долю) ____________ ¦ ¦ ¦ПБОЮЛ _________________ Иное _________________ ¦ +-------------------+--------------T------------------T------------------+ ¦Наименование ¦ ¦Род деятельности ¦ ¦ ¦работодателя ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------+-------T----------+------------------+ ¦Фактический адрес ¦ ¦телефон ¦ ¦ +-------------------+--------------T-------+-----T----+------------------+ ¦Должность ¦ ¦обязанности ¦ ¦ +-------------------+--------------+-T-----------+----T-T--------------T-+ ¦Стаж ¦На последнем ¦ ¦На предыдущем ¦ ¦Общий ¦ ¦ ¦ ¦месте ¦ ¦месте ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-T------------+-+-----------T----+-+------------T-+-+ ¦Стаж в этом виде ¦ ¦Должность на предыдущем ¦ ¦Род ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦месте работы ¦ ¦деятельности ¦ ¦ L-------------------+-+--------------------------+----+--------------+---- -------------------------------------------------------------------------¬ ¦Сведения о собственности семьи Клиента ¦ +-----------T------------------------------------------------------------+ ¦Квартира ¦Собственная ____________ Социальный наем ____________ ¦ ¦ +--------------T------------T---------------T----------------+ ¦ ¦Ф.И.О. ¦ ¦Адрес ¦ ¦ ¦ ¦собственника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+---------------+----------------+ ¦ ¦Количество ¦ ¦Общая площадь ¦Количество ¦ ¦ ¦комнат ¦ ¦____ кв. м ¦лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживающих в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квартире ¦ ¦ +--------------+------------+---------------+----------------+ ¦ ¦Документ, подтверждающий право ¦N __ дата ____ ¦ ¦ ¦собственности ¦ ¦ +-----------+--------------T------------T---------------+----------------+ ¦Частный ¦Ф.И.О. ¦ ¦Адрес ¦ ¦ ¦дом ¦собственника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+---------------+----------------+ ¦ ¦Количество ¦ ¦Общая площадь ____ кв. м ¦ ¦ ¦комнат ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+---------------T----------------+ ¦ ¦Документ, подтверждающий право ¦N __ дата ____ ¦ ¦ ¦собственности ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦Автомобиль ¦Собственный ____ Приобретен по ген. доверенности ____ ¦ ¦ +--------------T------------T---------------T----------------+ ¦ ¦Ф.И.О. ¦ ¦Марка, модель ¦ ¦ ¦ ¦собственника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------T-----+------------+-----T---------+--------T-------+ ¦ ¦Год ¦ ¦Рег. знак ¦ ¦Условия хранения ¦ ¦ ¦ ¦выпуска ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----+------------+---T-+------------------+-------+ ¦ ¦Свидетельство о регистрации ¦NN от ¦ +-----------+--------------T------------T---+-----------T----------------+ ¦Земельный ¦Ф.И.О. ¦ ¦Общая площадь ¦кв. м ¦ ¦участок ¦собственника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+---------------+----------------+ ¦ ¦Адрес ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------------T----------------+ ¦ ¦Документ, подтверждающий право ¦N от ¦ ¦ ¦собственности ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦Другое ¦Ф.И.О. собственника ¦ ¦имущество ¦ ¦ L-----------+------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------¬ ¦Сведения о величине ¦ ¦ежемесячных доходов и расходов Клиента ¦ +------------T-----------------------T-------------T---------------------+ ¦Ежемесячные ¦Основная зарплата ¦Ежемесячные ¦Текущие расходы ¦ ¦доходы +-----------------------+расходы +---------------------+ ¦ ¦Премии и выплаты за ¦ ¦Плата за жилье ¦ ¦ ¦переработку ¦ +---------------------+ ¦ +-----------------------+ ¦Страховые платежи ¦ ¦ ¦Зарплата за работу ¦ +---------------------+ ¦ ¦по совместительству ¦ ¦Обслуживание ¦ ¦ +-----------------------+ ¦кредитов ¦ ¦ ¦Доход от сдачи ¦ +---------------------+ ¦ ¦недвижимости в ¦ ¦Налоги (для ПБОЮЛ) ¦ ¦ ¦аренду ¦ +---------------------+ ¦ +-----------------------+ ¦Расходы на ¦ ¦ ¦Дивиденды ¦ ¦образование ¦ ¦ +-----------------------+ +---------------------+ ¦ ¦Доход в виде ¦ ¦Алименты ¦ ¦ ¦страховых выплат ¦ +---------------------+ ¦ +-----------------------+ ¦Прочие ¦ ¦ ¦Прочие ¦ ¦ ¦ L------------+-----------------------+-------------+---------------------- -------------------------------------------------------------------------¬ ¦Кредитная история Клиента ¦ ¦Сведения о величине ¦ +-------------------------T-------T----------T--T-----------T--T------T--+ ¦Кредитовались ли Вы ¦Да __ ¦Дата ¦ ¦Дата ¦ ¦Сумма ¦ ¦ ¦ ¦Нет __ ¦получения ¦ ¦погашения ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------+----------+--+-----------+--+------+--+ ¦Кредитная организация ¦ ¦ ¦Цель получения кредита ¦ ¦ L-------------------------+----------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------¬ ¦Дополнительные вопросы ¦ +---------------------------------------------------------T------T-------+ ¦1. Существует ли какое-нибудь судебное решение, ¦Да __ ¦Нет __ ¦ ¦которое Вы не выполнили? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦2. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном ¦Да __ ¦Нет __ ¦ ¦процессе? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦3. Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к ¦Да __ ¦Нет __ ¦ ¦какому-либо наказанию? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦4. Имеются ли у Вас просроченные долги? ¦Да __ ¦Нет __ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦5. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов? ¦Да __ ¦Нет __ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦6. Существуют ли или существовали в прошлом решения ¦Да __ ¦Нет __ ¦ ¦суда об ограничении Вашей дееспособности или об ¦ ¦ ¦ ¦установлении над Вами опекунства? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦7. Увлекаетесь ли Вы каким-либо видом спорта на ¦Да __ ¦Нет __ ¦ ¦профессиональном уровне? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦8. Являетесь ли Вы инвалидом I или II группы? ¦Да __ ¦Нет __ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦9. Являетесь ли Вы носителем ВИЧ или больным ¦Да __ ¦Нет __ ¦ ¦СПИДОМ? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦10. Страдаете ли Вы какими-либо психическими ¦Да __ ¦Нет __ ¦ ¦заболеваниями (слабоумием, эпилепсией, другими ¦ ¦ ¦ ¦тяжелыми расстройствами нервной системы)? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦11. Имеются ли у Вас какие-либо ¦Да __ ¦Нет __ ¦ ¦сердечно-сосудистые, онкологические или иные ¦ ¦ ¦ ¦угрожающие жизни заболевания? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+------+-------+ ¦Если Вы ответили "да" на любой из вышеперечисленных вопросов, ¦ ¦предоставьте дополнительную информацию в письменном виде ¦ L------------------------------------------------------------------------- Прошу рассматривать настоящую анкету - кредитную заявку (далее - кредитная заявка) как мое заявление на предоставление мне кредита и открытие ссудного счета. С основными условиями предоставления кредита ознакомлен. Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что, если я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из обязательств, предусмотренных кредитным договором, который может быть заключен со мной ОАО АКБ "____________" (далее - Банк) в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных по нему процентов. Я полностью согласен с тем, что: 1. Кредит, в целях получения которого оформляется данная кредитная заявка, предоставляется Банком строго на цели, предусмотренные настоящей кредитной заявкой и в дальнейшем кредитным договором. Данный кредит будет обеспечен залогом приобретаемого имущества. 2. Я обязан выполнять предусмотренные кредитным договором обязанности. Уклонение от их выполнения может повлечь гражданскую и уголовную (ст. 177 УК РФ) ответственность. 3. Все сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения кредита. 4. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой клиентом информации, а клиент не возражает против такой проверки. 5. Копии предоставленных клиентом документов и оригинал кредитной заявки будут храниться в Банке, даже если кредит не будет предоставлен. 6. Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением кредита, несет клиент. 7. Принятие Банком данной кредитной заявки к рассмотрению, а также возможные расходы клиента (на оформление необходимых для получения кредита документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влечет за собой обязательства Банка предоставить клиенту кредит или возместить понесенные клиентом издержки. Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств в отношении кредита, который может быть предоставлен на основании данной кредитной заявки. В случае принятия отрицательного решения по данной кредитной заявке Банк не обязан мне ее возвращать. -------------------------------T-----T-----------------------------T----¬ ¦Клиент ¦Дата ¦Сотрудник Банка, принявший ¦Дата¦ ¦ ¦ ¦анкету ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----------------------------+----+ ¦фамилия, имя, отчество ¦ ¦фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦подпись ¦ ¦подпись ¦ ¦ L------------------------------+-----+-----------------------------+-----