КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТА
реклама
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТА ОБУЗ «Центр медицинской профилактики» комитета здравоохранения Курской области Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации больных пневмонией Учебно-методические рекомендации для студентов и врачей. КУРСК – 2014г. 2 УДК 616.127-005.8-058.57-0.72 ББК 54.101 К 63 Печатается по решению редакционно-издательского совета КГМУ И.Л. Бровкина, Н.Я. Прокопенко Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации больных пневмонией, Курск, КГМУ – 2000, стр. 13 Настоящее учебно-методическое пособие содержит материал, не нашедший достаточного отражения в учебной литературе по клиническим дисциплинам, изучаемым в медицинском ВУЗе: тренировка дыхания, дыхательные упражнения, активизация и тренировка больных затяжной пневмонией. Рецензент: зав. кафедрой терапии, д.м.н., профессор Л.И. Князева. И.Л. Бровкина, Н.Я. Прокопенко 3 В 1978 г. ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (под ред. Н.В. Путова и Г.В. Федосеева) представил новую классификацию неспецифических заболеваний легких, где изложены современные представления, касающиеся таких практических важных форм легочной патологии, как хронический бронхит, эмфизема легких, хроническая пневмония, бронхиальная астма. Авторы обращают внимание на то, что именно хронический бронхит (зачастую вначале мало беспокоящий больного, склонный к прогрессированию), т.е. первичное поражение бронхиального дерева и определяет постоянную инвалидизацию большей части больного ХНЗЛ (Путов Н.В. и др. 1978). Такой подход к изучению патогенеза острых и хронических пневмоний и их осложнений очень важен для специалистов ЛФК, ибо последняя является методом патогенетической терапии, применяемым с лечебными и профилактическими целями. Изменения механизма дыхательного акта (нарушение правильного сочетания фазы вдоха и выдоха, появление поверхностного и учащенного дыхания, дискординации дыхательных движений) приводит к нарушению легочной вентиляции и функции внешнего дыхания, что приводит к развитию дыхательной недостаточности. Нарушение газообмена при заболеваниях легких может обуславливаться уменьшением их дыхательной поверхности за счет сдавления части легких плевральным экссудатом, вследствие воспалительного процесса, наличия инфильтрата, развитие соединительной ткани, нарушения бронхиальной проходимости, застойных явлений в малом круге кровообращения. Нарушению легочной вентиляции способствуют также плохое отхождение мокроты, уменьшение экскурсий диафрагмы и грудной клетки, снижение сократительной способности дыхательной мускулатуры, общая малая активность больных. Основная роль в регуляции дыханий принадлежит нервным механизмам. Установлено, что сокращение мышц при физической работе или во время физических упражнений активизирует дыхание. Большую роль в регуляции дыхания играют хеморецепторы легочной ткани и воздухоносных путей при расширении легких на вдохе увеличивается импульсация с рецепторов легочной ткани в дыхательный центр по волокнам блуждающего нерва. Сокращение мышечных волокон в стенке трахеи и главных бронхов при тренировке аппарата внешнего дыхания лечебными физическими упражнениями приводит к сужению, удлинению, расширению и укорачиванию их. Лечебная физкультура назначается на фоне комплексного проводимого лечения. Тренировка дыхания. В известной мере эффективность лечения зависит от тренировки дыхания. Важная роль при этом принадлежит диафрагмальному дыханию. 4 Хорошо известно значение диафрагмы в дыхательных движениях, но к сожалению ее роль в тренировке и выработке правильного режима дыхания для здорового и больного человека еще не всегда учитывается. Изменения положения диафрагмы связаны со способностью ее сокращаться. Кроме того, следует учитывать пассивное смещение диафрагмы под влиянием мышц грудной клетки и брюшного пресса, а также изменения внутриплеврального и внутрибрюшного давления и давления соседних органов при дыхательных движениях. Величина дыхательной экскурсии у людей неодинакова и зависит от пола, возраста, физического развития, осанки и от характера дыхания (грудной или брюшной типы). При вдохе поднимаются ребра и опускается диафрагма, вследствие этого расширяется грудная полость и создается большое добавочное пространство, которое заполняется легкими при их расширении. Систематическими упражнениями дыхания следует добиваться гармоничного усиления дыхательных движений ребер и диафрагмы. Это особенно важно для профилактики легочных заболеваний, особенно у лиц предрасположенных к легочным заболеваниям. Наиболее удобным для тренировки диафрагмального дыхания является положение больного лежа или стоя. В положении сидя больной не достигает желаемой цели, так как в этом случае диафрагма оказывается высоко приподнятой и движения ее ограничиваются. Одним из хороших упражнений для увеличения амплитуды движения диафрагмы является упражнение выполняемое стоя с широко расставленными ногами, отводя руки в стороны делают вдох, затем переводя руки вперед и наклоняясь вниз, производят медленный выдох, во время которого втягивают мышцы живота, нужно помнить, что чем медленнее и длиннее выдох, тем глубже последующий вдох. Лежа для тренировки дыхания рекомендуют расслабляющие упражнения, чем длиннее выдох, тем выше купол диафрагмы. Для увеличения силы диафрагмы рекомендуют произношение звуков или короткие следующие друг за другом серии выдыхаемых движений толчками, диафрагма как бы вибрирует. Путем тренировки необходимо изменять имеющуюся у части больных привычку дышать ртом на физиологически правильное дыхание носом. От этого во многом зависит улучшен6ие аэрации легких. Наиболее эффективным методом для выработки правильного дыхания является дозированная ходьба с установлением необходимого режима вдоха и выдоха, например вдох на 3 шага, выдох на 5-6 шагов. У тренированного человека настолько выработана потребность в правильном дыхании, что он уже непроизвольно меняет ритм, сохраняя правильное дыхание даже во время ускоренной ходьбы и при выполнении физической работы. Все упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса, делают на вдохе, и все они способствуют более продолжительному и усиленному выдоху, следовательно, вырабатывают более правильный ритм дыхания. 5 Дыхательные упражнения. Применяются у больных пневмонией для обучения правильному дыханию (гигиена дыхания), для снижения интенсивности физической нагрузки и для специального воздействия на дыхательный аппарат. Если требуется создать лучшие условия для вентиляции верхушек легких нужно применить статические дыхательные упражнения и и.п. рук на талии, когда плечевой пояс не отягощен даже тяжестью верхних конечностей. Дыхательные упражнения статического или динамического характера с положением или движением рук на уровне головы или над головой обуславливают наиболее активную дыхательную функцию в нижней части грудной клетки. При наклонах туловища в сторону усиление функции дыхания наиболее в нижней части грудной клетки. Дыхательная гимнастика в чистом виде не должна иметь места. Дыхательные упражнения включают в большей или меньшей мере во все занятия ЛФК. При сочетании дыхательных фаз с движением нужно соблюдать следующие правила: 1. вдох соответствует выпрямлению корпуса, разведению или поднятию конечностей. 2. выдох – сгибания корпуса сведению или опусканию конечностей. Можно применять и произвольное дыхание. Лечебная физкультура является методом патогенетической терапии способствующим усилению действия медикаментов и одновременно лечебнопедагогическим процессам, гармонично включающим обучение, воспитание и тренировку больного, обеспечивается положительное влияние ЛФК с помощью различных ее средств лечебной гимнастики и широким применением дыхательных упражнений, изменений положения тела больного при постельном режиме, дозированной ходьбой, массажем, закаливанием и др. Нужно стремиться к возможно раннему назначению ЛФК, примерно на 4-6 день болезни, т.к. при этом наблюдается более быстрое восстановление функциональных нарушений легких, что способствует сокращению сроков лечения в среднем на 6-7 дней. Занятия с больными проводятся с учетом самочувствия больного, его общего состояния, показателей врачебно-педагогического контроля и данных клинического инструментального исследования (спирометрия, спирография, пневмотахометрия и др.). Острая пневмония. Ранняя физическая активность. Лечебная физическая культура призвана содействовать выполнению основных задач общей терапии пневмонии, ликвидации воспалительного процесса, профилактике затяжных форм заболевания, рассасыванию экссудата, предотвращению образования спаек и ателектазов, восстановлению нормальной дыхательной функции 6 легких, улучшению подвижности грудной клетки и дренажной функции бронхов (уменьшение и ликвидация патологических изменений в бронхиальной системе), а также положительным воздействием на другие органы и системы. Показанием к назначению ЛФК служат улучшение одышки в покое, отсутствие значительной тахикардии (менее 100 уд. в мин.), нормализация температуры или стойкий субфебрилитет, тенденция к снижению лейкоцитоза и нормализация формулы крови. Занятия в остром периоде заболевания начинают с поисков оптимального положения больного с целью уменьшения болевых ощущений. В этот период упражнения выполняются в положении лежа на больном боку с ограничением глубины вдоха и направлены на активизацию дыхания в здоровом легком и периферического дыхания. По мере уменьшения болевого синдрома и усиления кашля с отделением мокроты включают дыхательные упражнения с удлиненным выдохом. Одновременно производят надавливание рукой на грудную клетку с легким вибрационным массажем. На выдохе больной кашляет. Положительное действие периодического самостоятельного покашливания на предупреждение и лечение легочных осложнений (ателектазов, нагноения, парнификации и др.) объясняется тем, что периферическое, кратковременное повышение внутригрудного давления в момент кашлевого толчка способствует более полному расправлению легкого. Общеукрепляющие и дыхательные упражнения применяются в соотношении 1:1. По мере улучшения состояния больного следует включать упражнения способствующие восстановлению подвижности грудной клетки и диафрагмы. Для решения этих задач в комплексе в сочетании с грудным и диафрагмальным дыханием включают упражнения для верхнего плечевого пояса, туловища в частности упражнения с гимнастической палкой в и.п. полусидя и сидя. Например, подъем палки вверх (вдох), отведение ее стороны, наклоны туловища вперед и в стороны. В дальнейшем для активизации периферического кровообращения и адаптации сердечнососудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам следует включать упражнения для мышц ног, туловища, чередуя их с дыхательными упражнениями в сочетании 2:1. Дальнейшая адаптация больного идет за счет постепенного увеличения нагрузки (большее число упражнений, большее число повторений каждого упражнения, увеличение темпа выполнения их), включение в комплекс динамических дыхательных упражнений. Вводятся отягощения в виде упражнений с булавами, гантелями, медицинболами, занятие у гимнастической стенки и на гимнастической скамейке. Для растяжения плевральных стенок, лучшего распределения поврежденного легкого, профилактика образования спаек необходимо 7 включать упражнения в положении лежа на здоровом боку, примерно на 3-5 день начала занятий ЛГ. Например, подъем руки вверх с одновременным вдохом, затем на вдохе подтягивание ноги к груди, надавливание на грудную клетку во время выдоха и покашливания. В таком положении (на здоровом боку) очень эффективно надувание резиновых игрушек или выдох через тонкую трубочку. Для этого, чтобы увеличилась экскурсия легкого на больной стороне применяются следующие методические приемы: И.П. лежа 1) больной укладывается на здоровую сторону, рука другой стороны вытягивается вдоль головы с одновременным выдохом; 2) под «здоровую сторону» подкладывается рука или твердая подушка, валик, очень эффективно надувание резиновых игрушек или выдох через тонкую трубочку. И.П. сидя, стоя 3) туловище наклоняется или поворачивается в «здоровую сторону» во время глубокого вдоха; 4) напрягается мускулатура на стороне противоположной стороне поражения, для чего соответствующей рукой удерживается набивной мяч, гантель, булава; 5) руками сдавливаются различные отделы грудной клетки и этим способствуют усилению дыхания в ее нефиксированных отделах; 6) при наличии воспалительного процесса или спаек в верхних отделах легких даются упражнения в и.п. сидя с фиксированным тазом (сидя верхом на стуле, сидя верхом на гимнастической скамейке), если больной находится на постельном режиме, то положение на спине с согнутыми ногами; при локализации очага воспаления или спайки в нижних отделах следует давать упражнения из положения «лежа на спине с вытянутыми ногами; сидя, стоя – руки разведены в стороны или кисти находятся на затылке. Выполняется ЛГ через 2 часа после еды или 1,5 часа до приема пищи, в течение дня часть упражнений больной может выполнять сам. Необходимо акцентировать внимание больных, что вдох нужно делать только носом, а выдох – ртом. Методист ЛФК на каждом занятии ЛГ контролирует реакцию больного на физическую нагрузку по общепринятым признакам утомления и частоте пульса. При адекватной реакции на физическую пульс должен восстановиться в течение 5-10 минут до исходного уровня, если же он не восстанавливается за этот период, то нагрузки на следующем занятии следует снизить. В условиях отделения реабилитации и санатория комплекс усложняется, увеличивается время занятий, дополнительно включается дозированная ходьба, элементы спортивных игр и др. При затяжных формах острой пневмонии и обострении хронической пневмонии показания к применению ЛФК определяются по степени интоксикации, выраженности температурной реакции и воспалительных изменений в легких, изменением картины периферической крови, общим 8 состоянием и самочувствием больного, наличием изменений со стороны других органов. При отсутствии тахикардии, улучшении общего состояния больного на 2-3 день после снижения температуры желательно и возможно назначение ЛФК. (А.А. Лепорский, В.Н. Мошков, 1963г.). Особенно важно назначение лечебной физкультуры для лиц пожилого возраста, поскольку течение воспалительного процесса протекает у них медленно, и часто с осложнениями. Активный режим при затяжных и хронических пневмониях обеспечивается сменой покоя движением, применением лечебной гимнастики (активных мышечных движений) и специальными дыхательными упражнениями в зависимости от общего состояния организма и состояния органов кровообращения. Задачи лечебной физкультуры: Ликвидация или уменьшение дыхательной недостаточности. Нормализация функции внешнего дыхания. Стимуляция тканевого дыхания – уменьшение гипоксемии. Ускорение рассасывания воспалительного процесса за счет активизации крово- и лимфикообращения. 5. Профилактика осложнений. 6. Улучшение дренажной функции бронхов, рассасывание экссудата. 7. Улучшение подвижности грудной клетки. 8. Улучшение функции сердечно-сосудистой и других систем организма. 9. Повышение защитных приспособлений через возбуждение Ц.Н.С., усиление эндокринной системы, активизации обменных процессов, антиаллергических воздействий. 10. Повышение общего тонуса организма. 11. Воздействие упражнений на иммунобиологические механизмы защиты. 12. Устранение неблагоприятных последствий гиподинамии. Дозировка физических упражнений осуществляется различно в различные периоды заболевания. При постельном режиме нагрузка не должна быть большой из-за нарушений сердечно-сосудистой деятельности вследствие интоксикации. Больные с пневмонией предпочитают лежать на больном боку и после прекращения болей. Задача методиста назначить положение лежа на здоровом боку, в течение 2-4 часов в сутки, примерно на 3-5 день от начала занятий ЛГ. Такая доза улучшает аэрацию пораженного легкого, уменьшает возможность образования плевральных спаек в диафрагмально-реберном углу. Положение лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает возможность образования спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Рекомендуется и положение лежа на спине с разгрузкой пораженной стороны, при котором рука, соответствующая пораженной стороне, поднята вверх и повернута кнаружи с целью растяжения грудных мышц. При таком положении уменьшается возможность 1. 2. 3. 4. 9 образования спаек между диафрагмальной плеврой и передней стенкой грудной клетки. Для улучшения эластичности легочной ткани и профилактики спаек методист использует прием сдавливания руками различных отделов грудной клетки и усилению дыхания в ее нефиксированных отделах. В первом или подготовительном периоде занятия ЛГ больной находится на постельном режиме. Назначаются изменения положения тела, дыхательные упражнения, и отдельные элементы лечебной гимнастики, способствующие нормализации кровообращения и дыхания. Дыхательные упражнения вначале выполняются без движения рук в плечевом поясе для улучшения функции вдоха и выдоха. Вдох выполняется через нос, относительно глубоко для распрямления грудной клетки, выдох через рот длинный, медленный, слегка надавливая на грудную клетку и верхнюю часть живота – такие упражнения рекомендуется делать несколько раз в день. Занятия проводятся в медленном темпе, с паузами для отдыха, сочетая упражнения и дыхание 1:1. Второй период. По мере улучшения состояние больного дыхательные упражнения сочетают с назначением лечебной гимнастики, включая движения для конечностей и туловища, которые еще в большей степени улучшают кровообращение и дыхание. В начале простые движения рук и ног отдельно, затем в комбинации друг с другом, и постепенно усложняют увеличением амплитуды движений, чередуя с дыхательными упражнениями, развивающими фазу вдоха и выдоха с постепенным углублением дыхания, сочетания с упражнениями 2:1. Целью упражнений в дыхании с сопротивлением является увеличение силы дыхательных мышц, активные дыхательные движения грудной клетки и улучшение кровообращения на ограниченных участках. Нажим на тот или иной участок грудной клетки проводится методистом, в дальнейшем необходимо обучать больного самостоятельным занятиям дыхательными упражнениями с преодолением сопротивления. Для активизации дыхательных упражнений при снижении амплитуды дыхания на пораженной стороне производится давление на грудную клетку на той же стороне и осуществляется односторонне направленное дыхание. Такие занятия проводятся до тех пор, пока объем дыхательных движений будет как на здоровой стороне. После этого производится отработка симметрического дыхания. Занятия проводятся с больными на постельном режиме, лежа в постели и преимущественно в медленном темпе. Наиболее удобным для дыхательных упражнений, способствующих выдоху, является положение сидя или еще лучше стоя, так как при этом улучшается функция диафрагмы, поэтому при переходе больного на полупостельный режим отдельные упражнения лечебной гимнастики выполняются им в исходном положении сидя и стоя. 10 В дальнейшем с улучшением состояния больного расширяется общий режим больного. В этом периоде по возможности в занятия включаются ходьба. Таким образом, больного постепенно переводят на 3-х кратный режим в занятиях ЛФК. Следовательно, объем и интенсивность занятий ЛФК у больных затяжной пневмонией зависит от состояния больного. При благоприятном течении, когда симптомы болезни выражены не резко, отмечается положительная динамика и больной достаточно активен, занятия ЛФК начинаются с обучением ритмическому дыханию без массажа. Через несколько дней переходят ко второму, а затем к последующим этапам. При затяжных пневмониях с одновременным вовлечением плевры с самого начала подбирают выгодные положения больного для предупреждения образования спаек. Дыхательная гимнастика проводится с включением статического и динамического упражнения, а также методом локализованного дыхания. Если мышцы грудной клетки слишком напряжены, перед занятием ЛФК проводится массаж грудной клетки. Затем включаются упражнения для развития подвижности грудной клетки и специальные упражнения дыхательной гимнастики. При затяжных пневмониях, протекающих с осложнениями на сердце и явлениями недостаточности кровообращения, занятия проводят с большой осторожностью и с использованием методики, рекомендуемой при сердечно-сосудистых заболеваниях. Занятия начинают с массажа рук и ног для стимуляции кровообращения и пассивных движений с обучением ритмическому дыханию. Если этот объем занятий положительно сказывается на состоянии больного, переходят к занятиям с глубоким диафрагмальным дыханием включая более активные движения с небольшой амплитудой. При всех видах занятий избегают неожиданных резких движений. Последующий этап занятий осуществляется с учетом индивидуальных особенностей и состояния больного, постепенно увеличивая нагрузку. При наличии ателектаза, возникшего в результате закрытия просвета бронха мокротой, в занятия ЛФК включают упражнения с энергичным выдохом открытым ртом с произношением гласных и согласных букв. Проводимые упражнения способствуют откашливанию мокроты с использованием различного положения. Если грудная клетка слишком ригидна, то присоединяется массаж ее. При неправильной осанке больного добавляются корригирующие упражнения для укрепления ослабленных мышц грудной клетки. В тех случаях когда движения грудной клетки на больной стороне резко ослаблены, назначают упражнения с односторонним локализованным дыханием, направленного в сторону пораженного участка. Эти дыхательные упражнения сопровождаются продолжительным резким выдохом. В период выздоровления осуществляется дальнейшее расширение режима. В это время целесообразно увеличить нагрузку и включить упражнения со снарядами, на гимнастической стенке, у гимнастической стенки, с набивными мячами, то есть режим легкой тренировки. 11 При хорошей переносимости нагрузки ЛГ должна сочетаться со спортивными играми. После выписки из стационара необходимо проводить занятия ЛФК с включением упражнений, укрепляющих дыхательный аппарат и способствующих адаптации больного к бытовым нагрузкам. Необходимо стремиться к выполнению упражнений на свежем воздухе и закаливанию. Массаж улучшает кровообращение в легких путем активизации лимфообращения и капиллярного кровотока. Сегментарно-рефлекторный массаж облегчает отхождение мокроты, расслабляет мускулатуру рефлекторно сокращенных мышц грудной клетки и бронхиального дерева, устраняет боли, обусловленные гипертонусом мышц увеличивает ЖЕЛ, экскурсию легких, даже если рентгенологически эти спайки остаются неизмененными. Завершающим этапом тренировки больного является санаторнокурортное лечение при котором наряду с влиянием климатических факторов продолжаются более интенсивные занятия ЛФК. Такое постепенное увеличение нагрузки дает возможность больному быстрее включаться в трудовой процесс и выполнению обычной для него работы. Оценки эффективности комплексного лечения больных осуществляется по клиническим данным и результатам специальных исследований (рентгенологические исследования, анализы крови в динамике, СРБ, белки, ферменты, изоферменты, сиаловые кислоты, оценка функции изменений аппарата внешнего дыхания и кровообращения, ЖЕЛ, показатели других функциональных проб). 12 ЛИТЕРАТУРА 1. В.Н. Мошков. Общие основы лечебной физкультуры, М., 1963. 2. А.А. Лепорский. Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания, М., 1963. 3. М.Р. Могендович, И.Б. Темкин. Физиологические основы лечебной физической культуры. Изд. «Удмуртия», Ижевск, 1975. 4. Руководство по кинезитерапии. Под ред. Л. Бонева и др. Медицина и физкультура. София, 1978. 5. М.И. Кузин и др. Лечебная гимнастика в грудной хирургии. М. Медицина, 1984. 6. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации. Руководство для врачей под ред. А.И. Каптелина и И.П. Лебедевой, М., Медицина, 1995, стр. 262-318. 7. В.И. Дубровский. Лечебная физическая культура. М., Владос, 1999. 13 14 Издательство Курского государственного медицинского университета. 305033, г. Курск, ул. К. Маркса, 3 Лицензия ЛР №0208868 от 14.04.94. Сдано в набор 15.10.99. Подписано в печать 17.01.2000. Бумага типографская. Заказ №705. Тираж 100.
