СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА
advertisement
На правах рукописи Незнамова Любовь Владимировна СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА 14.00.13 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2006 2 Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Барабанова Марианна Анатольевна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич; доктор медицинских наук Верижкина Евгения Витальевна. Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет. Защита состоится « » 2006 г. в ………часов на заседании диссертационного совета К.208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Автореферат разослан «…16.» …ноября ..2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Хроническая ишемия мозга по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний (Котов С.В., Исакова Е.В., Рябцева А.А. и соавт., 3 2002; Путилина М.В., 2005; Суслина З.А., Румянцева С.А., Федин А.И. и соавт., 2005). Число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга составляет не менее 700 на 100000 населения (Суслина З.А. и соавт., 2005). В связи с этим интенсивно изучаются вопросы патогенеза, диагностики и лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения. Для диагностики цереброваскулярной патологии следует исследовать всю сосудистую систему мозга, от магистральных сосудов головы до микроциркуляторного русла (Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В., 2006). Значительное число исследований, в том числе с использованием неинвазивных методов, посвящено изучению артериального звена церебральной гемодинамики. В результате были получены новые данные об особенностях мозгового кровотока и микроциркуляции в норме и патологии, о механизмах, компенсирующих нарушения церебральной гемодинамики. Изучая лишь отдельные сегменты сосудистой системы, невозможно понять всю сложность возникающих гемодинамических взаимоотношений в каждом отдельном случае и выявить комплекс главных и второстепенных факторов, способствующих развитию ишемии мозга, влияющих на процессы восстановления неврологического подтверждают, что дефицита. Результаты терминальное многих сосудистое русло исследований конъюнктивы отражает состояние микроциркуляторной системы организма в целом (Волосок Н.И., Степанова Н.А., Малкоч А.В., 1999; Knisely M.N., Bloch E.H., Elliott T.S., 1950). Анатомическое единство сосудистого русла глазного яблока и головного мозга служит основанием для использования биомикроскопии микрососудов конъюнктивы в оценке состояния мозговой гемодинамики (Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., 2004). Малоизученным остается вопрос о динамике микроциркуляторных расстройств в бульбарной конъюнктиве при цереброваскулярных заболеваниях, а именно, при хронической ишемии головного мозга. Биомикроскопия микрососудов конъюнктивы глазного яблока позволяет проводить 4 детальную оценку состояния всех звеньев микроциркуляторного русла: артериол, капилляров, венул, а также особенностей кровотока в микрососудах и состояние периваскулярного пространства (Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., 2003). Высокая информативность, безопасность и простота конъюнктивальной биомикроскопии предопределили в последние годы ее ведущее значение среди методов исследования терминального сосудистого русла в клинике. Однако исследования, посвященные изучению изменений микроциркуляторного русла, проводились без учета допплерографического паттерна и характера цереброваскулярных реакций. В связи с вышеизложенным представляется необходимым проведение конъюнктивальной биомикроскопии с использованием компьютерного анализа у больных с хронической ишемией мозга на разных стадиях заболевания, сопоставление выявленных нарушений микроциркуляци с параметрами церебрального кровотока для объективизации стадии хронической ишемии мозга и прогнозирования течения заболевания. Цель работы Исследовать изменения церебральной гемодинамики на разных стадиях хронической ишемии головного мозга по степени выраженности микроциркуляторных нарушений конъюнктивы глазного яблока с определением их значимости для диагностики и прогноза заболевания. Задачи исследования: 1. Выявить нарушения микроциркуляции в конъюнктиве глазного яблока у больных с хронической ишемией мозга на разных стадиях заболевания. 2. Изучить взаимосвязь допплерографических параметров церебральной гемодинамики и показателей микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока у больных с хронической ишемией мозга. 3. Изучить взаимосвязь клинико-неврологических проявлений хронической ишемии головного мозга и параметров состояния церебральной гемодинамики и микроциркуляции на разных стадиях заболевания. 5 4. Разработать критерии объективизации степени выраженности хронической ишемии мозга и прогноза течения заболевания. Научная новизна Предложен и реализован комплексный подход к изучению церебральной гемодинамики и микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока с целью объективизации степени выраженности хронической ишемии мозга. Впервые предложена новая микроциркуляторных программы «Видео методика нарушений тест» - и с количественной помощью определением оценки компьютерной показателя площади функционирующих капилляров. Впервые методом биомикроскопии яблока проведена микрососудов конъюнктивы глазного качественно-количественная оценка всех звеньев микроциркуляторного русла на разных стадиях хронической ишемии головного мозга. Впервые определены микроциркуляции: наиболее площадь значимые показатели функционирующих церебральной капилляров, индекс конъюнктивальной микроциркуляции, позволяющие прогнозировать течение хронической ишемии мозга, выделять группы высокого риска ишемических церебральных осложнений. Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость количественных изменений показателей микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока и степени выраженности хронической ишемии головного мозга. Впервые методом биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока выделены четыре формы нарушения мироциркуляции у больных с хронической ишемией мозга на различных стадиях болезни: спастическая, спастикоатоническая, застойная и стазическая. Установлено, что объективным показателем декомпенсации состояния церебрального микроциркуляторного русла является изменение индекса конъюнктивальной микроциркуляции. Выделены три степени компенсации микроциркуляторных нарушений на разных стадиях хронической ишемии 6 мозга. Для каждой степени компенсаторных нарушений определен свой количественный диапазон. Впервые изучена взаимосвязь между параметрами церебральной гемодинамики, цереброваскулярной реактивностью и микроциркуляторными нарушениями конъюнктивы глазного яблока с использованием компьютерного анализа на разных стадиях хронической ишемии мозга. На основании комплексной оценки показателей микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока и цереброваскулярного резерва разработаны критерии, дающие возможность прогнозировать течение заболевания, определять компенсаторные нарушения микроциркуляции, что создает предпосылки для своевременной коррекции проводимой патогенетической терапии. Практическая значимость исследования Разработан новый комплексный подход к изучению состояния церебральной гемодинамики и микроциркуляторных нарушений конъюнктивы глазного яблока при хронической ишемии головного мозга. Предложена новая методика оценки микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока с определением количественных показателей, объективизирующих степень микроциркуляторных нарушений на различных стадиях хронической ишемии головного мозга. Определены прогностические критерии течения хронической ишемии мозга по показателям микроциркуляторных нарушений и величине цереброваскулярного резерва. Основные положения, выносимые на защиту 1.Степень выраженности хронической ишемии мозга зависит от состояния церебральной гемодинамики, степени микроциркуляторных нарушений и реактивности церебральных артерий, что проявляется в сопряженных изменениях индекса вазомоторной реактивности, площади 7 функционирующих капилляров, индекса конъюнктивальной микроциркуляции. 2.Определены три степени компенсации нарушений микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока в зависимости от тяжести хронической ишемии мозга. Каждая степень нарушений микроциркуляции имеет четкие параметры индекса конъюнктивальной микроциркуляции и допустимых пределов его изменений. Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на ХI и ХII российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005); конференции межрегиональной диагностической медицинской ассоциации (Тула, 2005); на краевом обществе неврологов (Краснодар, 2005). Результаты проведенного исследования доложены на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом ФПК и ППС Кубанского медицинского университета (2006). Практическое внедрение результатов. Полученные результаты исследования внедрены в научно-практическую деятельность кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ); в клиническую практику неврологических отделений 2-й городской клинической больницы г. Краснодара; Краевой клинической больницы №1; консультативного отдела Консультативно-диагностического центра г.Краснодара. По результатам исследования опубликованы 4 работы. Структура и объем работы. Материал диссертации изложен на 149 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, глав собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 126 отечественных и 59 зарубежных авторов. Текстовая часть работы иллюстрирована 27 рисунками и 20 таблицами, 3 клиническими примерами. 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В исследование включены 105 пациентов с хронической ишемией мозга (ХИМ) на разной стадии заболевания (64 мужчин и 41 женщина) в возрасте от 48 до 72 лет (средний возраст 58,2±5,1 года). В зависимости от стадии заболевания все больные были распределены на 3 группы. Первую группу составили 32 больных с ХИМ I ст., вторую группу – 39 пациентов с ХИМ II ст., третью – 34 больных с ХИМ III ст. Контрольная группа состояла из 75 пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения. Критериями исключения из исследования служили: локальные воспалительные регионарную состояния микроциркуляцию, органа выраженная зрения, влияющие патология на сердца, злокачественная гипертензия, злокачественные новообразования, печеночная или почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, выраженные когнитивные нарушения (менее 20 баллов по шкале ММSЕ). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу Возраст До 50 лет 50-60 лет >60 лет Итого: Мужчины 10 (9,5%) 32 (30,5) 22 (21%) 64 (61%) Женщины 5 (4,7)% 21 (20%) 15 (14,3%) 41 (39%) Всего 15 (14,2) 53 (50,5%) 37 (35,3%) 105 (100%) Как видно из таблицы 1, распределение больных по полу и возрасту было неравномерным. Имелась отчетливая тенденция к повышению частоты заболевания к шестому десятилетию жизни, а также преобладание лиц мужского пола. На основании жалоб и неврологической симптоматики, в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга (Шмидт Е.В., 1985), выделено три стадии хронической ишемии мозга (дисциркуляторной энцефалопатии). Распределение больных по возрасту и 9 полу в зависимости от стадии хронической ишемии мозга представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных по возрасту и полу в зависимости от стадии хронической ишемии мозга Возраст До 50 л ет 5 0-6 0 л ет >6 0 л ет Все го: ХИМ I ст . М уж. Ж ен . 7 3 6,67%) (2,86%) 10 5 (9,52%) (4,76%) 4 3 (3,81%) (2,86%) 21 11 (20%) (10,48%) ХИМ II ст . М уж. Ж ен . 3 2 (2,86%) (1,9%) 13 7 (12,38%) (6,67%) 9 5 (8,57%) (4,76%) 25 14 (23,81%) (13,33%) ХИМ III ст . М уж. Ж ен . 9 (8,57%) 9 (8,57%) 18 (17,14%) Ит ого 15 (14,29%) 9 53 (8,57%) (50,47%) 7 37 (6,67%) (35,24%) 16 105 (15,24% (100%) ) При ХИМ I ст. преобладали мужчины в возрасте от 50 до 60 лет, при ХИМ II ст. также преобладали мужчины данной возрастной группы. Распределение больных при хронической ишемии III ст. было достаточно равномерным. Анализ половой и возрастной зависимости исследуемых показал преобладание лиц мужского пола (61%) и большой удельный вес лиц среднего возраста (64,8%), что важно в социальном плане и подчеркивает актуальность исследования. В генезе развития ХИМ наблюдалось преимущественно несколько этиологических факторов, но наиболее часто встречающимися были атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Причины развития хронической ишемии мозга основной группы больных представлены в таблице 3. Таблица 3 Этиологические факторы хронической ишемии мозга Факторы 1 Арт ери аль н ая ги п ерт ен з и я Ат ероск лероз С очет ан и е ат ероск лероз а и арт ери аль н ой ги п ерт ен зи и 1 Абс. % 2 13 10 3 12,4 9,5 82 78,1 2 3 10 С п он ди лоп ати и шей н ого от дела п оз вон очн ик а С ах арн ый ди абет 30 19 29 18 Ишеми че ск ая болез н ь сердц а (в т ом чи сле с н ар ушен и ем с ердеч н ого ри т ма) Ал к оголь Из б ыт очн ая масс а т ела (ожи рен и е) 46 43,8 12 28 11,4 26,6 Причиной развития хронической ишемии мозга у 18 пациентов (12,4%) явилась артериальная гипертензия. Продолжительность артериальной гипертензии варьировала от 6 до 28 лет (в среднем 14,63,2 года). Максимальные значения систолического АД равнялись 18619,2 (170-230) мм рт.ст., максимальные значения диастолического АД-110,710,8 мм рт. ст. (100-150). У 10 пациентов (9,5%) - атеросклероз, у 82 пациентов (78,1% случаев)- их сочетание. 46 больных (43,8%) страдали ишемической болезнью сердца. При этом из них в 17,3% случаев (8 пациентов) в анамнезе имелись указания на перенесенные ранее инфаркты. У 14 больных (13,3%) отмечались нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), связанные либо с ревматическим, либо с постинфарктным поражением сердца, что являлось предпосылкой для развития эмболии мозговых сосудов. 19 пациентов (18%) страдали сахарным диабетом. У 74 больных (70,4%) было выявлено наличие выраженных психоэмоциональных перегрузок, 28 пациентов (26,6%) страдали ожирением и 12 больных (11,4%) злоупотребляли алкоголем (табл.4).У 29% больных отмечались клинические проявления дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника дисгормональная (остеохондроз, спондилопатия) (верифицированные деформирующий различной рентгенографически), что степени может спондилез, выраженности указывать на определенный вклад патологии шейного отдела позвоночника в патогенез хронической ишемии мозга. Для оценки ультразвуковой допплеровского мозговой диагностики комплекса гемодинамики (с использовался использованием «Ангиодин», фирмы метод ультразвукового Биосс (Россия) и 11 ультразвукового сканера «Аcuson 128 ХР») в импульсном допплеровском режиме, режиме цветового допплеровского кодирования и дуплексном режиме. Всем обследованным проводилось исследование экстра- и интракраниальных артерий. Для объективной оценки функционального состояния мозгового кровообращения выполнялась транскраниальная допплерография (ТКД) с инсонацией средней мозговой артерии в покое и на фоне тест–нагрузок (гиперкапнические - проба с произвольной задержкой дыхания и гипокапнически – гипероксические – спонтанная гипервентиляция в течение 20 с). По результатам функциональных проб рассчитывались коэффициенты реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр+) и на гипокапническую нагрузку (Кр-). Весь диапазон «подвижности» системы в ответ на изменение химизма крови отражался индексом вазомоторной реактивности (ИВМР). На основании результата анализа допплерограмм выделены допплерографические паттерны в различных сегментах исследуемых артерий в зависимости от характера патологии сосудов (учитывалась средняя ЛСК и ее межполушарная асимметрия, индексы периферического сопротивления, спектральные характеристики потока). Всем больным с ХИМ для выявления структурных нарушений произведена компьютерная или магнитно- резонансная томография головного мозга на компьютерном томографе фирмы Siemens (Erlander, Germany), магнитно-резонансном томографе фирмы Direx (Израиль). Исследование микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока проводилось путем фотосъемки темпорального участка конъюнктивы, получаемой с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б с увеличением в 20 раз, цифрового фотоаппарата и компьютера. Оценивались микроциркуляторные нарушения по методике В.И.Козлова, Г.А.Азизова, О.А.Гуровой (2004). Рассчитывался индекс конъюнктивальной микроциркуляции (ИКМ), дающий суммарную характеристику всех наблюдаемых изменений в системе микроциркуляции. Оценка морфологического состояния стенок и формы 12 микросоудов (морфометрия) проводилась в компьютерной программе «Видео Тест Морфология». Вычислялись: артерио-венулярный коэффициент (АВК), коэффициент извитости артериол (КИА) и венул (КИВ), коэффициент поперечной деформации - неравномерность калибра артериол (НКА) и венул (НКВ) (Волосок Н.И., Степанова Н.А., Малкоч И.Ю., и соавт., 1999). Для определения площади функционирующих капилляров (ПФК) в 3 мм² конъюнктивы выделялись объекты диаметром 12 мк и менее, что соответствовало диаметрам капилляров (Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев В.С., 1985) и определялась общая их площадь (мк²). Исследовались показатели гемостаза: протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), содержание фибриногена (ФГ, г/л), растворимые фибрин-мономерные комплексы в плазме (РФМК). Статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM-совместимом компьютере с помощью пакета программ Statistica 5.0. Все данные представлены как среднее значение + стандартное отклонение. Достоверность результатов оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента: уровень значимости - р<0,05. Связь между различными показателям изучалась с помощью корреляционного анализа (непараметрический критерий Спирмена), достоверными считались значения коэффициента корреляции, соответствующие 95% -ному уровню значимости. Результаты исследований Общая характеристика гемодинамических изменений и системы ауторегуляции мозгового кровообращения при хронической ишемии мозга. У 62,5% пациентов с хронической ишемией мозга I ст. преобладали атеросклеротические стенотические изменения поражения без встречались признаков редко у стенозирования; (6,25% больных). Патологические извитости магистральных артерий головы регистрировались у 9,3% больных, Steal-синдром выявлен у 3,1% пациентов. У 18,7% больных не выявлено патологии сосудов головного мозга. В артериях Виллизиева круга доминировал магистральный симметричный кровоток - у 94% 13 больных; магистральный асимметричный кровоток был выявлен у 6% больных, намечалась лишь тенденция к депрессии мозгового кровотока по средней мозговой артерии по сравнению с контрольной группой. При ХИМ II ст. атеросклеротические проявления были более выраженными. У 66,6% пациентов выявлен атеросклеротический паттерн без признаков стенозирования; стеноз сонных артерий на экстракраниальном уровне до 75% обнаружен у 10,2% больных; стенозы более 75% - у 5,1% больных; у 7,6% больных выявлены признаки односторонней окклюзии сонных артерий. В артериях Виллизиева круга по-прежнему доминировал магистральный симметричный кровоток, но по сравнению с контрольной группой и ХИМ I ст. он уменьшился на 35,9% и 29,9% соответственно (p<0,05), при этом увеличилось количество пациентов с магистральным асимметричным кровотоком до 20,5%. У 15,4% больных выявлен паттерн остаточного кровотока. При ХИМ III ст. наблюдались грубые атеросклеротические проявления. Преобладали признаки стенозирования сонных артерий на экстракраниальном уровне до 75% у 17,6% и стенозы более 75% также у 17,6% больных; при этом у 5,8% больных процесс был двухсторонним. Увеличилось количество больных с окклюзирующими поражениями до 23,5%. В артериях Виллизиева круга магистральный симметричный кровоток обнаружен лишь у 23,5%, при этом продолжало увеличиваться количество пациентов с магистральным асимметричным кровотоком и паттерном остаточного кровотока до 41,2% и 29,5% соответственно; у 5,8% больных выявлен паттерн интракраниального стеноза. При оценке результатов цереброваскулярной реактивности (ЦВР) у больных с ХИМ I ст. было выявлено снижение реактивности у 46,8% больных; у 53,1% больных показатели не отличались от контроля. При анализе средних показателей у пациентов ХИМ I ст. по сравнению с контролем было выявлено снижение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр+) и коэффициента реактивности на 14 гипокапническую нагрузку (Кр-) - на 16,6% и 14,3% соответственно. Индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) уменьшился на 14,1% (р<0,05). Среди пациентов с ХИМ II ст. у 71,8% больных отмечалось снижение показателей ЦВР, у 28,2% показатели реактивности достоверно не отличались от контроля. При анализе средних показателей при ХИМ II ст. по сравнению с контролем выявлено снижение Кр+ и Кр- на 37,5% и 21% , по сравнению с ХИМ I ст. на 25% и 7,8% соответственно. ИВМР уменьшился по сравнению с контролем на 22,8%, по сравнению с ХИМ I ст. - на 16,6% (р<0,05). В группе пациентов с ХИМ III ст. у 100% больных отмечалось снижение показателей ЦВР. При этом Кр+ и Кр- снизились по сравнению с контролем на 56,1% и 31,4%, по сравнению с ХИМ I ст. - на 47,3% и 20%, по сравнению с ХИМ II ст. - на 29,8% и 13,3% соответственно. ИВМР уменьшился по сравнению с контролем на 39,4%, по сравнению с ХИМ I ст. - ЦВР,% на 34,8%, по сравнению с ХИМ II ст. - на 21,8% (р<0,05) (рис.1). 80 70 60 50 40 30 20 10 0 #* * * * #* Кр+-коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку ^#* #* ^#* ^#* Кр- -коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку * контроль ХИМ I ст. ХИМ II ст. ИВМР- индекс вазомоторной реактивности ХИМ III ст. Рис.1. Распределение показателей цереброваскулярной реактивности на разных стадиях хронической ишемии мозга. * - достоверность с контрольной группой (p<0,05); # - достоверность с ХИМ I ст. (p<0,05); ^ - достоверность с ХИМ II ст. (p<0,05). Выявление диапазона сосудистого реагирования позволило объективизировать деятельность регуляторных механизмов, обеспечивающих устойчивость мозгового кровообращения и послужило «маркером» нарастания ишемии мозга. Они отражали степень компенсации церебрального кровообращения. В ходе проведенного исследования выявлено не только снижение реактивности, реактивности но и обнаружена со стадиями корреляция цереброваскулярной ХИМ. Для определения корреляционной 15 зависимости у пациентов с паттерном остаточного кровотока и интракраниального стеноза индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) исследовался на не пораженной стороне. Если в контрольной группе ИВМР составил 77+ 8,1%, то при хронической ишемии мозга I ст. он снижался до 66+6,3%; при хронической ишемии мозга II ст. - до 55+9,7%, при хронической ишемии мозга III ст. - до 43+9,4%. Между стадиями ХИМ и показателями ИВМР выявлена достаточно тесная корреляционная связь (r=0,9) (рис.2). индекс вазомоторной реактивности, % 80 60 40 y = -7,5x + 63,333 R2 = 0,9643 r= -0,9 20 0 0 1 2 3 Стадии хронической ишемии мозга Рис.2. Зависимость индекса вазомоторной реактивности от стадий хронической ишемии мозга. По оси Х: 1 - ХИМ I ст., 2 - ХИМ II ст., 3 ХИМ III ст., по оси У: индекс вазомоторной реактивности. Таким образом, среди всех допплерографических признаков дисгемии наибольшее значение имели выраженность нарушений магистральности церебрального кровообращения и количественные изменения диапазона реактивности церебральных сосудов, которые характеризовали функциональное состояние системы мозгового кровообращения и служили критерием объективизации хронической ишемии мозга. Оценка состояния микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока при хронической ишемии мозга. Методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы у 102 пациентов (97%) основной группы обнаружены признаки нарушения микроциркуляции – изменение нормального соотношения артерий и вен, расширенная венозная часть капилляров, неровный калибр артерий, расширение и повышенная извитость венул, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, замедление скорости кровотока. У всех больных обнаружены снижение количества функционирующих 16 капилляров бульбарной конъюнктивы, нарушение тонического напряжения сосудистой стенки в виде спазма или патологической дилатации, ведущее к уменьшению интенсивности транскапиллярного обмена и развитию ишемии. Выявлены четыре основные формы нарушения микроциркуляции: спастикоатоническая, спастическая, стазическая и застойная, соответствующие общей классификации микроциркуляторных нарушений (Козлова В.И., Азизова Г.А., Гуровой О.А., 2004). При спастической форме отмечены спазм артериол, снижение числа функционирующих капилляров, замедление кровотока и усиление агрегации эритроцитов (рис.3). Застойная форма характеризовалась венозной гиперемией и венозным застоем. Венулярные сосуды извиты, неравномерны по диаметру. Повышена проницаемость стенки микрососудов зарегистрированы (рис.4). выраженное При спастико-атонической нарушение форме артериоло-венулярного соотношения диаметров микрососудов, расширение и повышенная извитость венул. Наблюдались признаки реологических нарушений (некоторая зернистость или прерывистость кровотока в капиллярах и посткапиллярных венулах) и расстройства барьерной функции микрососудов (увеличение проницаемости их стенки, что приводит к мутности окружающего их фона) (рис.5). Для стазической формы характерны наибольшие расстройства микроциркуляции: микроциркуляция резко ослаблена, определялись очаговые стазы (рис.6). К А А В К В 17 Рис. 3 .Спастический тип нарушения микроциркуляции. ИКМ 0,42. . А - артериола; В - венула; К – капилляр. Биомикрофото, ув.×20. Рис. 4. Застойный тип нарушения микроциркуляции. ИКМ 0,58. т. А - артериола; В - венула; К - капилляр. Биомикрофото, ув.×20. В А К К В Рис.5. Спастико-атонический тип нарушения Рис.6.Стазический тип нарушения микромикроциркуляции. ИКМ 0,67. . А микроциркуляции. ИКМ 0,95. . А-артериола; В-венула; К-капилляр. Биомикрофото, ув.×20. А - артериола; В - венула; К – капилляр. Биомикрофото, ув.×20. При ХИМ I ст. преобладала спастико-атоническая форма нарушений микроциркуляторного русла (МЦР) – у 40,6% больных, по сравнению с контролем она увеличилась на 18% (р<0,05). Спастическая форма была выявлена у 25% больных; по сравнению с контролем она уменьшилась на 4,3% (р>0,05). Застойная форма наблюдалась у 18,75%, стазическая – у 6,25%, по сравнению с контролем они увеличились на 12,15% (р<0,05) и на 2,25% (р>0,05) соответственно. Не выявлено нарушений микроциркуляции у 9,38% пациентов. При ХИМ II ст. продолжала преобладать спастико-атоническая форма 28,2% больных. По сравнению с контролем она увеличилась на 5,6% (р>0,05), но по сравнению с ХИМ I ст. наблюдалось ее достоверное уменьшение на 12,4% (р<0,05). Спастическая форма составила 23,07%, по сравнению с ХИМ I ст. и по сравнению с контролем она уменьшилась на 1,93% и 6,23% (р<0,05) соответственно. Застойная форма выявлена также у 23,07% больных, она нарастала по сравнению с ХИМ I ст. и контролем на 4,3% и на 16,47% (р<0,05) соответственно. Стазическая форма 18 регистрировалась у 25,6%, по сравнению с ХИМ I ст. и контролем наблюдалось ее достоверное увеличение на 19,35% и 21,6% соответственно (р<0,05). При ХИМ III ст. преобладала стазическая форма нарушений микроциркуляции – 44,1% больных; наблюдалось ее достоверное увеличение по сравнению с ХИМ II ст. на 18,5%, с ХИМ I ст. и контролем - на 37,75% и 40,1% соответственно (р<0,05). Спастическая форма составила 20,58%; по сравнению с ХИМ II ст. она уменьшилась на 2,5%, с ХИМ I ст. и контролем на 5,58% и 8,72% (р<0,05) соответственно. Спастико-атоническая форма нарушения микроциркуляции наблюдалась у 17,64% пациентов. Она снижалась по сравнению с ХИМ II ст. на 10,56%, с ХИМ I ст. и контролем на 32,9% (р<0,05) и 4,9% соответственно. Застойная форма регистрировалась также у 17,64% больных. По сравнению с ХИМ II ст. и I ст. наблюдалось ее уменьшение на 5,4% и 1,1% соответственно (р>0,05) и достоверное увеличение по сравнению с контролем на 11% (р<0,05). Качественно-количественная оценка степени расстройств микроциркуляции крови у пациентов с ХИМ определялась выраженностью внутрии внесосудистых изменений по величине индекса конъюнктивальной микроциркуляции (ИКМ). В зависимости от величины ИКМ выделено 3 степени расстройств микроциркуляции: 1 - компенсированная (ИКМ=0,150,4), 2 - субкомпенсированная (ИКМ=0,4-0,7), 3 - декомпенсированная (ИКМ=0,7-1,0) (рис.7). 70 ^* % больных 60 * ^* 50 * 40 I ст. ИКМ 0,15-0,4 (компенсация) ^ * 30 ^* 20 * 10 0 контроль ХИМ I ст ХИМ II ст. норма ИКМ 0-0,15 ХИМ III ст. Рис.7. Расстройства микроциркуляции по степени нарушений. II ст. ИКМ 0,4-0,7 (субкомпенсация) IIIст. ИКМ 0,7-1,0 (декомпенсация) 19 * - достоверность различий с контрольной группой (p<0,05); ^ - достоверность различий между ХИМ I cт. (p<0,05). Для ХИМ I ст. была характерна компенсированная степень нарушений микроциркуляции - 50% больных. Субкомпенсированная и декомпенсированная степени были выявлены у 34,4% и 9,3% пациентов соответственно. При ХИМ II ст. компенсированная степень нарушений микроциркуляции уменьшилась до 30,8%, при этом декомпенсированная увеличилась до 41% . Субкомпенсированная степень наблюдалась у 28,2% больных. Декомпенсированная форма нарушений микроциркуляции преобладала при ХИМ III ст. - 58,5% больных, выявлена наибольшая степень расстройства микроциркуляции. Субкомпенсированная и компенсированная степени при этом уменьшились до 23,5% и 17,6% больных соответственно. Анализ нарушений микроциркуляции в зависимости от стадии заболевания показал, что у пациентов с III стадией ХИМ по сравнению с больными I-II стадий изменения были наиболее выраженными, что косвенно свидетельствует о более тяжелых изменениях в МЦР головного мозга у этих пациентов. Достоверных различий при исследовании микроциркуляторного русла в зависимости от этиологического фактора не выявлено, так как причиной развития хронической ишемии мозга являлась совокупность нескольких этиологических факторов. С помощью компьютерной программы «Видео-тест» проведена морфометрия всех звеньев микроциркуляторного русла у пациентов с хронической ишемией мозга для выявления нарушений в структуре микрососудов. Ремоделирование микроциркуляторного русла выражалось в уменьшении площади функционирующих капилляров в одинаковом объеме конъюнктивы, появлении чрезмерной извитости микрососудов, изменении соотношения диаметров микрососудов, неравномерности их калибра. Уменьшение величин, характеризующих артериоло-венулярное соотношение, происходило одновременно за счет констрикции резистивных и дилатации емкостных сосудов. Перепады диаметров, отмеченные по ходу 20 сосудов, были связаны с фрагментарным расширением венул и локальным спазмом артериол небольшой (30-60 мкм) протяженности. Результаты морфометрии микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока представлены в таблице 4. Таблица 4 Результаты морфометрии микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока у пациентов с хронической ишемией мозга I-III степеней Структурные нарушения МЦР Контроль ХИМ I ст. ХИМ II ст. ХИМ III ст. Неравномерность калибра артериол 1,15+0,04 1,16+0,03 1,23+0,07*^ 1,32+0,07*^# Неравномерность калибра венул 0,89+0,01 0,88+0,01 0,86+0,02*^ 0,84+0,04*^# Коэффициент извитости артериол 0,92+0,04 0,91+0,04 0,89+0,02*^ 0,82+0,02*^# Коэффициент извитости венул 0,79+0,04 0,78+0,06 0,76+0,02* 0,75+0,04*^ Артериовенулярный коэффициент 0,34+0,02 0,33+0,02 0,28+0,02*^ 0,23+0,01*^# Площадь функционирующих капилляров мк² в 3 мм² 17139+ 15838+ 9933+ 5500+ 1569 2064* 1378**^ 1428**^# Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой (p<0,05) ** (p<0,001); ^ - достоверность различий между ХИМ I cт. (p<0,05); # - достоверность между ХИМ II cт. (p<0,05). В зависимости от степени выраженности хронической ишемии мозга выявлено: неравномерность калибра артериол при ХИМ I cт. по сравнению с 21 контролем увеличилась на 0,8%, при ХИМ II ст. – на 6,9%, при ХИМ III ст. – на 14,7%. Однако достоверные различия показателей по сравнению с контролем выявлены при хронической ишемии мозга II и III ст. (p<0,05). Неравномерность калибра венул при ХИМ I ст. по сравнению с контролем увеличилась на 1,1%, при ХИМ II ст.- на 3,5%, при ХИМ III ст. - на 6%. Достоверные различия с контролем выявлены только при ХИМ II и III ст. (p<0,05). Коэффициент извитости артериол (КИА) при ХИМ I ст. по сравнению с контролем увеличился на 1%, при ХИМ II ст. - на 3,4%, при ХИМ III ст. – на 12,2%, различия достоверны по сравнению с контролем при ХИМ II и III ст. (p<0,05). Коэффициент извитости венул (КИВ) увеличивался при ХИМ I ст. на 1,3%, при ХИМ II ст. - на 4%, при ХИМ III ст. - на 5,3% (различия достоверны по сравнению с контролем при ХИМ II и III ст.p<0,05); Артерио-венулярный коэффициент (АВК) увеличился на 3%, 21,4% и 47,8% соответственно - различия достоверны по сравнению с контролем при ХИМ II и III ст.(p<0,05). При морфометрии всех звеньев МЦР выделен наиболее значимый показатель – площадь функционирующих капилляров (ПФК), который имел обратную корреляционную зависимость от клинической тяжести заболевания (r=-0,9). Так, при ХИМ I ст. он составил 15838+2064 мк², при ХИМ II ст. - 9933+1378 мк², при ХИМ III ст. 5500+1428 мк² (p<0,001). Таким образом, результаты биомикроскопических исследований конъюнктивы глазного яблока (КГЯ) с последующим морфометрическим анализом полученных данных свидетельствует о значительной перестройке МЦР при ХИМ. С нарастанием тяжести заболевания наблюдается прогрессирование структурной перестройки МЦР. Взаимосвязь параметров церебральной гемодинамики и микроциркуляции при хронической ишемии мозга. Изучена взаимосвязь между функциональным резервом мозгового кровообращения (ИВМР) и микроциркуляторными нарушениями КГЯ на разных стадиях ХИМ. При ХИМ I ст. выявлена прямая корреляционная зависимость площади 22 функционирующих капилляров (ПФК) от индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) (r=0,6). При снижении ИВМР наблюдалось снижение ПФК конъюнктивы глазного яблока. Обратная корреляционная зависимость индекса конъюнктивальной микроциркуляции от ИВМР (r=-0,6) выявлена на той же стадии заболевания. При ХИМ II ст. обнаружена также прямая корреляционная зависимость ПФК от индекса вазомоторной реактивности, по сравнению с ХИМ I ст. она увеличилась (r=0,7). Зависимость индекса конъюнктивальной микроскопии от ИВМР по сравнению с ХИМ I ст. не изменилась (r=-0,6). При ХИМ III ст. выявлена высокая прямая корреляционная зависимость ПФК от индекса вазомоторной реактивности (r=0,8) (рис.8) и высокая обратная корреляционная зависимость индекса индекс вазомоторной реактивности, % конъюнктивальной микроциркуляции от ИВМР (r=-0,8). 70 60 r=0,8 р<0,05 50 40 30 20 10 0 3000 4000 5000 6000 7000 8000 площадь функционирующих капилляров Рис. 8. Зависимость площади функционирующих капилляров от индекса вазомоторной реактивности при хронической ишемии мозга III ст. Динамика коэффициентов корреляции свидетельствует о том, что характер ремоделирования микроциркуляторного русла у пациентов с ХИМ в значительной мере связан с изменениями цереброваскулярной реактивности. При снижении функционального резерва мозгового кровообращения происходит нарастание микроциркуляторных нарушений в КГЯ. Прогнозирование течения хронической ишемии мозга по результатам оценки ауторегуляции мозгового кровообращения и микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока. Представленные 23 данные, полученные при рассмотрении корреляционной матрицы изученных параметров, которые характеризуют МЦР, и параметров церебральной гемодинамики свидетельствуют, что наиболее значимыми для прогнозирования течения ХИМ являются индекс вазомоторной реактивности, индекс конъюнктивальной микроскопии и площади функционирующих капилляров (соответственно r=0,9; r=1; r=-0,9) (табл.5). Таблица 5 Прогнозирование течения хронической ишемии мозга Стадии ХИМ Прогноз ИВМР% ПФК мк² ИКМ ХИМ Благоприятный 70+6,3 17838+1014 0,3+0,09 I ст. Неблагоприятный 48+5,2 9048+1032 0,8+0,02 Благоприятный 62±5,6 11033±1278 0,5±0,07 ХИМ II ст. Неблагоприятный 41±5,2 6018±932 0,9±0,02 ХИМ III ст. Благоприятный 52±5,6 8033±828 0,8±0,06 Таким образом, проведенное исследование с использованием комплексного подхода, включающего ультразвуковую допплерографию с определением церебральной гемодинамики, выявление диапазона сосудистого реагирования и микроциркуляторных нарушений методом биомикроскопии микрососудов конъюнктивы глазного яблока, позволило объективизировать степень выраженностии хронической ишемии мозга и выделить прогностические критерии течения заболевания. ВЫВОДЫ 1. Степень выраженности хронической ишемии мозга зависит от характера церебральной гемодинамики, степени микроциркуляторных нарушений и реактивности церебральных артерий. Информативными для прогноза хронической ишемии мозга являются: индекс вазомоторной реактивности, площадь функционирующих капилляров, индекс конъюнктивальной микроциркуляции. 24 2. Объективными критериями степени выраженности хронической ишемии мозга являются: а) для хронической ишемии мозга I ст.: индекс конъюнктивальной микроциркуляции - 0,15-0,4; площадь функционирующих капилляров - 15838-9933 мк²; индекс вазомоторной реактивности - 66-55%; б) для хронической ишемии мозга II ст.: индекс конъюнктивальной микроциркуляции - 0,4-0,7; площадь функционирующих капилляров - 9933-5500 мк²; индекс вазомоторной реактивности 55-43%; в) для хронической ишемии мозга III ст.: индекс конъюнктивальной микроциркуляции - 0,7-1,0; площадь функционирующих капилляров менее 5500 мк²; индекс вазомоторной реактивности - менее 43%. 3. Имеется три степени компенсации конъюнктивы глазного яблока в нарушений микроциркуляции зависимости от выраженности хронической ишемии мозга. Компенсированная – индекс конъюнктивальной микроциркуляции 0,15-0,4; субкомпенсированная – индекс конъюнктивальной микроциркуляции 0,4-0,7; декомпенсированная – индекс конъюнктивальной микроциркуляции 0,7-0,1. 4. Выделены четыре формы нарушения микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока у больных с хронической ишемией мозга: спастическая, спастико-атоническая, застойная и стазическая. При хронической ишемии мозга I ст. преобладает спастико-атоническая форма. При хронической ишемии мозга II ст. - спастико-атоническая и спастическая формы. При хронической ишемии мозга III ст. преобладает стазическая форма. 5. Благоприятными прогностическими признаками течения хронической ишемии мозга являются: а) индекс вазомоторной реактивности от 70±6,3 до 52±5,6%; б) площадь функционирующих капилляров от 17838 ± 1014 до 8033±828 мк² в 3 мм²; в) индекс конъюнктивальной микроциркуляции от 0,3±0,09 до 0,8±0,06. 6. Неблагоприятными прогностическими признаками течения хронической ишемии мозга являются: а) индекс вазомоторной 25 реактивности от 48±5,2% и ниже; б) площадь функционирующих капилляров от 6018±932 мк² в 3 мм² и ниже; в) индекс конъюнктивальной микроциркуляции от 0,9±0,02 и выше. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью объективизации степени выраженности хронической ишемии мозга рекомендуется проводить детальную оценку всех звеньев микроциркуляторного русла методом биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока для уточнения микроциркуляторных нарушений с целью объективизации степени выраженности хронической ишемии мозга. 2. Оценивать церебральную гемодинамику и микроциркуляторные нарушения конъюнктивы глазного яблока необходимо в комплексе по показателям индекса вазомоторной реактивности, площади функционирующих капилляров, индекса конъюнктивальной микроциркуляции, что позволит прогнозировать течение хронической ишемии мозга, выделять группы высокого риска ишемических церебральных осложнений. 3. Оценка микроциркуляторных нарушений, включающая определение индекса конъюнктивальной микроциркуляции, позволяет выделить степени компенсации микроциркуляторных нарушений на разных стадиях хронической ишемии мозга, что создает предпосылки для своевременной коррекции проводимой патогенетической терапии. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оптимизация венозного мозгового кровообращения при хрони- ческой церебральной ишемии / Л.В. Шагал, Г.Г. Музлаев, Л.В. Незнамова, и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. XI Российского национального конгресса. - М., 2004.- С. 397-398. 2. Незнамова Л.В. 26 Состояние мозговой гемодинамики, функционального сосудистого резерва и микроциркуляции в конъюнктиве глазного яблока у больных с хронической ишемией мозга / Л.В. Незнамова, Е.В. Перова // Материалы ежегодной конференции межрегиональной диагностической медицинской ассоциации. - Тула, 2005.- С.89-90. 3.Незнамова Л.В. Применение парентеральной формы кавинтона у больных с хронической цереброваскулярной патологией / Л.В. Незнамова, С.А. Гиринчир // Человек и лекарство: Тез. докл. XII Российского национального конгресса .- М., 2005.- С. 97-98. 4. Состояние церебральной гемодинамики и микроциркуляции в конъюнктиве глазного яблока у больных на ранней стадии хронической ишемии мозга / Л.В. Незнамова, А.Х. Каде, М.А. Барабанова, А.Н. Петровский // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 1-2 (8283).- С.66-68. СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ИВМР - индекс вазомоторной реактивности ИКМ - индекс конъюнктивальной микроциркуляции КГЯ - конъюнктива глазного яблока Кр+ - коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку Кр- - коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку ЛСК - линейная скорость кровотока МЦР - микроциркуляторное русло НКВ - неравномерность калибра венул НКА - неравномерность калибра артериол ПФК - площадь функционирующих капилляров РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы в плазме ТКДГ - транскраниальная допплерография; ХИМ - хроническая ишемия мозга 27 ФГ - фибриноген Подписано к печати 16.11.06. Объем - 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии
