Парциальное давление газов
реклама
Глава 6. Дыхательная недостаточность Э. Квеббеман I. Острая дыхательная недостаточность А. Диагностика. Остановка дыхания распознается без труда и требует экстренных лечебных мероприятий. Об угрозе остановки дыхания или тяжелого нарушения функции легких (например, ателектаз, аспирация желудочного содержимого, тотальная пневмония) свидетельствуют и многие другие признаки, при появлении которых нужно обеспечить проходимость дыхательных путей и приступить к ИВЛ. Своевременность лечения имеет жизненно важное значение. 1. Симптомы а. Верхние дыхательные пути 1) Стридор — шумное, свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Причины: ларингоспазм, инородное тело, сдавление дыхательных путей извне (например, гематомой). Существует угроза полной обструкции дыхательных путей; значительно повышена работа дыхания. 2) Охриплость и потеря голоса — симптомы повреждения гортани или возвратного гортанного нерва. б. Психический статус 1) Возбуждение у больных с дыхательной недостаточностью обусловлено гиперкапнией и увеличением работы дыхания. Среди множества причин психомоторного возбуждения (боль, интоксикация, психоз) острая дыхательная недостаточность наиболее опасна, и ее нужно исключить в первую очередь. 2) Патологическая сонливость тоже может быть обусловлена различными причинами, в том числе — гипоксией, развивающейся при угнетении дыхательного центра и слабости дыхательных мышц. Гипоксию легко выявить путем измерения газов крови или пульс-оксиметрии. 3) Одышка — ощущение затруднения дыхания. Надо обязательно выяснить причину одышки, предварительно исключив психогенную гипервентиляцию (истерию). в. Цианоз. Оценка насыщения крови кислородом по цвету кожи и слизистых носит приблизительный характер и часто бывает ошибочной. Симптом не выявляется при анемиях; искусственное освещение также затрудняет диагностику. Обычно при осмотре врач сравнивает окраску кожи и слизистых больного с цветом собственной кожи и ногтей. Если кожа и слизистые больного имеют синюшную окраску, следует предположить тяжелую гипоксемию, начать ингаляцию кислорода и измерить газы артериальной крови. г. Ослабленное дыхание 1) Пневмоторакс. На стороне пораженного легкого дыхание ослаблено или отсутствует; при перкуссии определяется громкий тимпанический (коробочный) звук. Смещение трахеи в сторону здорового легкого — признак напряженного пневмоторакса. Если нарушения дыхания и гипоксемия отсутствуют, срочно проводят рентгенографию грудной клетки для дифференциального диагноза с ателектазом противоположного легкого. При напряженном пневмотораксе показано экстренное дренирование плевральной полости (см. рис. 25.20). 2) Ателектаз легкого возникает при скоплении слизи в дыхательных путях, закупорке просвета бронха инородным телом или опухолью, при попадании эндотрахеальной трубки в один из бронхов. Характерно ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуторного звука; возможно смещение трахеи в сторону пораженного легкого. Для диагностики и лечения может потребоваться бронхоскопия. 2. Физиологические показатели а. Частота дыхания 1) Частота дыхания больше 35 мин–1. Тахипноэ — один из самых ранних признаков дыхательной недостаточности. Тахипноэ часто сочетается с психомоторным возбуждением и тахикардией. Дифференциальный диагноз проводят с сепсисом и гиповолемическим шоком, однако при этих состояниях тоже нередко требуется ИВЛ. 2) Частота дыхания меньше 10 мин–1. Брадипноэ наблюдается при угнетении дыхательного центра наркотическими и другими лекарственными средствами, а также при черепно-мозговой травме. б. Газы артериальной крови 1) paO2 меньше 60 мм рт. ст. при дыхании кислородом через маску. 2) paCO2 больше 50 мм рт. ст. (в отсутствие ХОЗЛ). Оба признака, особенно в сочетании с ацидозом, указывают на гиповентиляцию (повышение paCO2) и несоответствие между вентиляцией и перфузией альвеол (снижение paO2). Обычно необходима интубация трахеи и ИВЛ с высокой FiO2. в. ЖЕЛ характеризует силу дыхательных мышц и объем легких, участвующий в вентиляции. В норме ЖЕЛ составляет 65—75 мл/кг. ЖЕЛ ниже 15 мл/кг — показание к интубации трахеи и проведению ИВЛ. У больных в тяжелом состоянии ЖЕЛ довольно трудно измерить, не прибегая к интубации. Низкая ЖЕЛ в сочетании с тахипноэ (в отсутствие хронических заболеваний легких) — признак дыхательной недостаточности. Б. Лечение 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей — первоочередная задача, которая может быть решена несколькими способами. В каждой ситуации выбирают наиболее подходящий. а. Ротовой воздуховод — пластиковая трубка, которую вводят в ротоглотку за корень языка. Установка воздуховода технически несложна, но возможна только у больных, находящихся в бессознательном состоянии. При сохраненных рефлексах высока вероятность рвоты и аспирации желудочного содержимого. Воздуховод обычно применяют при отравлениях наркотическими средствами, а также для облегчения масочной вентиляции перед интубацией трахеи. б. Интубация трахеи 1) Назотрахеальную интубацию можно проводить вслепую (без ларингоскопа), но только при сохраненном самостоятельном дыхании. Используют трубку меньшего диаметра, чем при оротрахеальной интубации. Назотрахеальная трубка причиняет меньше неудобств больному, ее легче фиксировать, однако через несколько суток повреждаются носовые раковины и часто развиваются синуситы. 2) Оротрахеальную интубацию используют чаще всего. Оротрахеальная трубка короче, чем назотрахеальная, и имеет больший диаметр, что уменьшает работу дыхания и облегчает отсасывание мокроты. При остановке дыхания всегда прибегают к оротрахеальной интубации, так как эта процедура быстрее и осуществляется под контролем ларингоскопа. в. Коникотомия и трахеотомия. В экстренных случаях (при тяжелой челюстно-лицевой травме, когда оротрахеальная интубация невозможна) и в плановом порядке для обеспечения длительной ИВЛ прибегают к коникотомии или трахеотомии. При дыхании через трахеостому работа дыхания минимальна, а отсасывание мокроты не вызывает затруднений. 2. ИВЛ. Режим ИВЛ и параметры вентиляции определяются характером заболевания и зависят от пола, возраста и антропометрических данных больного. При установке начальных настроек респиратора можно руководствоваться общими правилами. а. Режим 1) Принудительная ИВЛ. Режим, при котором фиксированный объем газовой смеси с заданной частотой поступает из респиратора в дыхательные пути. При попытке самостоятельного вдоха респиратор не запускается. Принудительная ИВЛ необходима при полной неспособности больного к самостоятельному дыханию (отравление наркотическими средствами, тяжелое повреждение головного мозга, использование миорелаксантов). Для больных с сохраненным самостоятельным дыханием режим очень неудобен. Такие больные обычно сопротивляются работе респиратора. 2) Вспомогательно-принудительная ИВЛ. При каждой попытке самостоятельного вдоха респиратор подает в дыхательные пути заданный объем газовой смеси. При тахипноэ любой этиологии высок риск гипервентиляции. 3) Синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ позволяет больному дышать самостоятельно. Респиратор включает подачу газовой смеси в заданном объеме синхронно с самостоятельным дыханием, но не при каждой попытке больного сделать вдох. Частота вдуваний в этом режиме ниже, чем при принудительной или вспомогательно-принудительной ИВЛ. Режим позволяет поддерживать работоспособность дыхательных мышц и не вызывает неудобств для больного. 4) ИВЛ с поддерживающим давлением. Положительное давление на вдохе помогает больным с самостоятельным дыханием преодолеть сопротивление дыхательных путей, эндотрахеальной трубки и дыхательного контура респиратора, а также позволяет увеличить дыхательный объем без дополнительных усилий дыхательных мышц. б. Дыхательный объем обычно устанавливают в пределах 12—15 мл/кг. Эта величина больше, чем при нормальном дыхании (4—8 мл/кг). Высокий дыхательный объем позволяет улучшить оксигенацию крови и эластические свойства легких, а также отказаться от периодических удвоенных вдохов. в. Частота дыхания. В норме частота дыхания составляет 15—20 мин–1, но из-за высокого дыхательного объема при ИВЛ частоту вдуваний изначально устанавливают равной 10 мин–1. г. ПДКВ позволяет увеличить функциональную остаточную емкость легких. Сразу после начала ИВЛ необходимости в ПДКВ нет (при нормальном самостоятельном дыхании ПДКВ = 0). Если при FiO2, превышающей 60%, не удается обеспечить достаточного насыщения крови кислородом, то для предотвращения спадения альвеол устанавливают ПДКВ, равное 5 см вод. ст. Поскольку при более высоком ПДКВ возможно снижение сердечного выброса, измеряют сердечный индекс и определяют доставку кислорода к тканям. д. FiO2 выбирают в зависимости от степени имеющейся или ожидаемой гипоксемии. Первоначально FiO2 устанавливают в пределах 50—90%, а затем снижают под контролем пульс-оксиметрии или измерения газов крови. Не следует устанавливать FiO2 равной 100%, поскольку при этом происходит спадение плохо вентилируемых, но хорошо кровоснабжаемых альвеол. е. Лекарственные средства 1) Миорелаксанты. Сопротивление больного работе респиратора обычно свидетельствует о несоответствии настроек потребностям больного. Нужно вновь оценить состояние больного и перенастроить респиратор. Однако, если больной никак не может приспособиться к работе респиратора, а также при психомоторном возбуждении и чрезмерной подвижности больного, способной привести к тяжелым последствиям, назначают миорелаксанты. Действие векурония (0,08 мг/кг в/в) длится 30—60 мин. Миорелаксанты отменяют, как только это станет возможным. 2) Обезболивающие и седативные средства. Интубированные больные часто испытывают дискомфорт, тревогу, боль, не имея возможности выразить свои ощущения. Поэтому при ИВЛ обязательно назначают наркотические анальгетики (например, морфин), что в конечном счете облегчает синхронизацию дыхания с респиратором. II. Ранняя диагностика и профилактика. Своевременная диагностика дыхательной недостаточности имеет жизненно важное значение. Однако еще важнее заранее предвидеть и предотвратить развитие острой дыхательной недостаточности. Для этого необходимо постоянно следить за функцией органов дыхания и признаками, свидетельствующими об угрозе острой дыхательной недостаточности. А. Наблюдение 1. Частота дыхания. Тахипноэ — признак надвигающейся дыхательной недостаточности. Тахипноэ может встречаться при шоке, сепсисе, боли, алкогольном абстинентном синдроме, а также у больных, испытывающих страх или тревогу. Поэтому, если частота дыхания превышает 25 мин–1, необходимо установить причину тахипноэ. 2. Работу дыхания количественно оценить очень сложно. Чрезмерная работа дыхания может привести к усталости дыхательных мышц и развитию острой дыхательной недостаточности. а. Западение межреберий во время вдоха и участие в акте дыхания вспомогательных мышц (обычно мышц шеи) — признаки чрезмерной работы дыхания. Западение надключичных ямок во время вдоха указывает на избыточное отрицательное плевральное давление, обусловленное обструкцией дыхательных путей или бронхоспазмом. б. Парадоксальное дыхание. В норме во время вдоха грудная клетка расширяется и поднимается, а брюшная стенка движется вперед из-за опускания купола диафрагмы. При парадоксальном дыхании направление движений противоположное. Если во время вдоха грудная клетка или брюшная стенка движутся в противоестественном направлении, следует заподозрить неврологическое заболевание, при котором нарушена функция диафрагмального или межреберных нервов. Парадоксальное дыхание неэффективно и лишь усугубляет дыхательную недостаточность. в. Обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана многими причинами, в том числе отеком Квинке, отеком слизистой трахеи после экстубации, повреждением голосовых складок или возвратного гортанного нерва, гематомой, травмой. Эти состояния часто встречаются у хирургических больных и приводят к затруднению дыхания и усталости дыхательных мышц. г. Снижение податливости легких. Отек легких, аспирация желудочного содержимого, РДСВ, пневмония, вдыхание токсических веществ приводят к ограничению экскурсии легких и увеличению работы дыхания. 3. Мокрота а. Кашель и отсасывание мокроты. При скоплении мокроты в дыхательных путях уменьшается поток воздуха, закупориваются мелкие бронхи, возрастает риск ателектаза и пневмонии. В послеоперационном периоде и у больных, находящихся в отделении реанимации, продуктивный кашель обычно затруднен. Для удаления мокроты и стимуляции кашля нужна назотрахеальная или оротрахеальная аспирация (см. рис. 25.14). Прогрессирующая одышка и потребность в частом отсасывании мокроты — признаки дыхательной недостаточности. В этом случае показана интубация трахеи (см. гл. 6, п. I.Б.1.б) или трахеостомия. б. Альтернативный способ удаления мокроты — пункционная коникотомия (см. рис. 25.16). Пунктируют перстнещитовидную связку и вводят в трахею тонкую трубку без манжетки. 4. Пульс-оксиметрия. Насыщение крови кислородом можно определить неинвазивным способом, используя эффект светопоглощения. Датчик прибора (фотоэлемент) прикладывают к пальцу, мочке уха или носу. Благодаря своей простоте метод широко используется для диагностики гипоксемии. 5. Газы артериальной крови. Регулярное измерение pH, pCO2 и pO2 артериальной крови дает наиболее полное представление о вентиляции, оксигенации и кислотно-щелочном равновесии. Особенно важно проводить эти измерения при любых резких изменениях дыхания. Б. Обезболивание. Боль, которую испытывают больные после травм и хирургических вмешательств на брюшной и грудной полости, затрудняет дыхание и может послужить причиной ателектаза или пневмонии. Назначение обезболивающих средств — наркотических анальгетиков и НПВС — способствует появлению продуктивного кашля, облегчает дыхательные движения и ускоряет реабилитацию больного (позволяет двигаться в постели, начать ходить). Следует помнить, что передозировка наркотических анальгетиков вызывает сонливость и угнетение дыхательного центра. Для правильного выбора дозы нужно регулярно осматривать больного. В. Дыхательная гимнастика проводится под наблюдением медицинского персонала с помощью спиротренажеров. Больного подбадривают, предлагают дышать как можно глубже. Задержка дыхания на высоте вдоха на 5—10 с способствует расправлению спавшихся альвеол. Если с помощью спиротренажера достичь нормального дыхательного объема не удается, существует угроза острой дыхательной недостаточности. III. Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание начинают как можно раньше, чтобы избежать неблагоприятных последствий длительной интубации. Этот процесс занимает от нескольких минут (при пробуждении после общей анестезии) до нескольких недель (у больных с хроническими заболеваниями легких, находящихся в отделении реанимации). А. Способы. В настоящее время используют два основных приема — метод проб и ошибок и режим перемежающейся принудительной вентиляции. Метод проб и ошибок заключается в чередовании периодов ИВЛ и самостоятельного дыхания. Больного переводят на дыхание через T-образную трубку или на самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением. Периоды самостоятельного дыхания, во время которых дыхательный объем полностью зависит от усилий больного, постепенно удлиняют. При перемежающейся принудительной ИВЛ больной дышит самостоятельно, но через определенные интервалы времени респиратор подает заданный объем газовой смеси (например, 6 вдуваний в минуту). Частоту вдуваний постепенно снижают, пока необходимость в респираторе не отпадет полностью. При использовании обоих методов нужно внимательно следить за основными физиологическими показателями и измерять газы артериальной крови. При появлении гипоксемии, гиперкапнии, тахипноэ, возбуждения, признаков усталости дыхательных мышц (вследствие увеличенной работы дыхания) перевод на самостоятельное дыхание приостанавливают и возвращаются к ИВЛ. Б. Предпосылки успеха: состояние нервной системы и дыхательных мышц позволяет больному совершать самостоятельные дыхательные движения; частота дыхания не превышает 25 мин–1; при FiO2 ниже 50% нет гипоксемии. При пережатии эндотрахеальной трубки на вдохе должно создаваться отрицательное давление, равное 20 см вод. ст. ЖЕЛ должна быть выше 15 мл/кг (нормализация ЖЕЛ свидетельствует также о том, что больной в сознании и способен выполнять инструкции врача). Минутный объем дыхания не должен превышать 10 л/мин. Нормализация газов артериальной крови — необходимое, но не достаточное условие для успешного перевода на самостоятельное дыхание. В. Причины неудач. Неспособность к самостоятельному дыханию может быть обусловлена: (1) неврологическими нарушениями, действием седативных средств или миорелаксантов; (2) слабостью дыхательных мышц, развившейся из-за длительного бездействия, атрофии, истощения; (3) избыточным сопротивлением дыхательных путей или увеличением мертвого пространства из-за использования длинных узких шлангов или слишком тонкой эндотрахеальной трубки; (4) патологией органов дыхания (гиперволемия и отек легких, пневмония, ателектаз, бронхоспазм, ХОЗЛ, пневмосклероз как осложнение РДСВ). Для успешного перевода больного на самостоятельное дыхание необходимо выяснить и устранить причину неудачи. IV. Дополнительные показатели функции легких А. Для расчета p(A-a)O2 измеряют газы артериальной крови и определяют парциальное давление кислорода в альвеолярном газе (pAO2) по формуле: pAO2 = (pB – pH2O) FiO2 (%)/100 – paCO2/ДК, где pB — атмосферное давление (760 мм рт. ст. на уровне моря); pH2O — давление насыщенного водяного пара (47 мм рт. ст. при 37°C); FiO2 — фракционная концентрация O2 во вдыхаемой газовой смеси (для атмосферного воздуха FiO2 = 21%); ДК — дыхательный коэффициент, характеризующий отношение выделенного CO2 к поглощенному O2 (в среднем равен 0,8). p(A-a)O2 рассчитывают по формуле: p(A-a)O2 = pAO2 – paO2. В норме при дыхании атмосферным воздухом p(A-a)O2 составляет 5—10 мм рт. ст.; при дыхании чистым кислородом — 25—65 мм рт. ст.; p(A-a)O2, превышающая 450 мм рт. ст., является показанием к ИВЛ. Б. Фракция шунта (QS/QT) — отношение шунтового кровотока к общему легочному кровотоку. Раньше этот показатель определяли при дыхании чистым кислородом. Считалось, что в этом случае измеряется только кровоток по анатомическим шунтам, а участки легких с низким вентиляционноперфузионным отношением включаются в газообмен (то есть шунтирование в них прекращается) и перестают быть источником гипоксемии. В настоящее время этим методом не пользуются. Выяснилось, что чистый кислород вызывает спадение хорошо кровоснабжаемых, но плохо вентилируемых альвеол и измеренное значение шунтового кровотока оказывается завышенным. При измерении фракции шунта следует использовать дыхательную смесь, создающую такое парциальное давление кислорода в альвеолярном газе, которое достаточно для 100% saO2 (то есть смесь с FiO2 40%). Однако и в этом случае измеряемый шунтовой кровоток включает кровоток через участки легких с низким вентиляционноперфузионным отношением. QS/QT = (ccO2 – caO2)/(ccO2 – cvO2), где ccO2 — объемная концентрация кислорода в крови легочных капилляров; caO2 — объемная концентрация кислорода в артериальной крови; cvO2 — объемная концентрация кислорода в смешанной венозной крови. В норме фракция шунта составляет примерно 5%. Фракция шунта, превышающая 15%, является показанием к ИВЛ. В. Объемная концентрация кислорода в крови (cO2) складывается из концентрации O2, связанного с гемоглобином, и концентрации O2, растворенного в крови: cO2 (мл O2/100 мл крови) = [Hb 1,34 sO2 (%)/100] + (pO2 0,0031), где Hb — концентрация гемоглобина (г%). Объемная концентрация O2 отражает общее количество кислорода, переносимое кровью. В норме этот показатель составляет 19—20 мл O2/100 мл крови. Г. Доставка кислорода к тканям рассчитывается следующим образом: доставка O2 (мл/мин/м2) = СИ caO2, где СИ — сердечный индекс (мл/мин/м2), caO2 — объемная концентрация кислорода в артериальной крови. В норме доставка кислорода составляет 550—650 мл/мин/м2. Потребление кислорода рассчитывают по формуле: потребление O2 (мл/мин/м2) = СИ (caO2 – cvO2), где СИ — сердечный индекс (мл/мин/м2); caO<sub Глава 3. Физика газовых смесей Подводникам необходимы базовые знания по физике, чтобы понимать ограничения подводных погружений. Некоторые могут задать вопрос: зачем? Ответ прост: чтобы избежать проблем! Давайте используем закон Бойля, чтобы доказать это. Подводник, который не понимает реального применения этого принципа физики, может иметь проблемы под водой. Вот правдивая история, доказывающая это. Вскоре после завершения тренировочных погружений в открытой неглубокой воде, один водолаз провел глубокое океанское погружение с опытным инструктором, но у него закончился воздух через 15 минут и он сделал быстрый подъем наверх, что привело к декомпрессионной болезни. Конечно, первоначальной причиной аварийной ситуации явилась его ошибка в проверке измерения давления. Однако во время мелководных погружений он мог находиться под водой более часа с 12-и литровым баллоном на 200 бар. Он не выработал привычку смотреть на манометр так часто, как положено при глубоководных погружениях. Он не предвидел быстрый расход воздуха и не понял настоящего применения закона Бойля – это видно из цитирования его фразы в газете: "Я не знаю, почему мой часовой баллон проработал только 15 минут? Наверное, что-то случилось с ним!" Очевидно, он или пропустил, не понял или забыл, что если воздуха в баллоне хватает на час на поверхности, то его хватит только на минут на 15 на 30 м. Под водой водолаз дышит газовой смесью под абсолютным давлением. Абсолютное давление-это сумма действующего на нас давления воды и атмосферы. Давление на поверхности Земли обычно называется атмосферным давлением. На уровне моря оно равняется одной атмосфере Как вы помните, при погружении давление увеличивается на 1 атмосферу каждые 10 метров. Чтобы определить ограничение глубины по кислороду, нам нужно знать, как перевести глубину на абсолютное давление. Закон Дальтона гласит: "В смеси газов каждый газ имеет свое давление. Давление газовой смеси равно сумме давлений газов, составляющих эту газовую смесь." Или перефразированный закон Дальтона: "Давление газовой смеси равно сумме давлений ее составляющих." Формула закона Дальтона выглядит следующим образом: Р=Рг1+Рг2+Рг3 и т.д. P абсолютное давление газовой смеси Рг давление отдельно взятого газа, обозначенного цифрами 1,2,3 и т.д., называется парциальным давлением газа Мы знаем, что воздух-это смесь молекул кислорода и азота и при любом данном соотношении, 21% общего давления газа из кислорода и 79% общего давления от азота. Та часть общего давления, которую оказывают кислород или азот называется парциальным давлением. РО2 - это парциальное давление кислорода, а PN2 - это парциальное давление азота. Ограничения по глубине и времени у подводников для обоих газов прямо пропорционально парциальному давлению каждого газа. Формула Дальтона для воздуха или нитрокса: Р=РО2+PN2 Ограничения глубины и времени у подводников - результат физиологических пределов, установленных для РО2 и PN2. Если нам известны парциальное давление газа и абсолютное давление газовой смеси, то мы можем определить процентное содержание этого газа в смеси. Если парциальное давление газа поделить на общее давление, то получим эквивалент процентного содержания газа. Фракция газа Fg –это процентное содержание газа в смеси. Fg = Pg / P Процентное содержание того или иного газа, так же как и фракции газов, не изменяются во время погружений с аппаратами открытого цикла. Однако парциальное давление газов меняется. Если мы погружаемся, используя воздух, то FO2 будет равна 0.21 как на поверхности, так и на дне, а парциальные давления кислорода и азота будут возрастать прямо пропорционально увеличению абсолютного давления (давления окружающей среды). Соответственно, во время всплытия парциальные давления будут уменьшаться также пропорционально уменьшению давления окружающей среды. Ниже приведены три формулы, которые используются для расчетов при использовании смесей нитрокс. 1. PO2 = FO2 x P – доза 2. P = PO2 / FO2 – глубина 3. FO2 = PO2 / P – смесь 1. Зная парциальное давление кислорода (РО2), мы можем определить максимально допустимое кислородом время погружения (кислородный лимит времени). 2. Вычислив давление (Р), мы определяем максимальную глубину погружения для данной смеси нитрокс (кислородный лимит глубины). 3. Рассчитав фракцию кислорода (FO2), мы находим оптимальный процент содержания кислорода в смеси нитрокс для погружения на определенную глубину. Кислородные таблицы NOAA приводят разовые и суточные лимиты времени пребывания под водой для РО2 от 0.6 АТА до 1.6 АТА, так как парциальное давление кислорода меньше 0.6 АТА можно не учитывать, а превышающее 1.6 АТА считается опасным. Международная организация технического дайвинга придерживается этих установленных кислородных лимитов, как и другие обучающие организации. Максимальное значение парциального давления кислорода при погружениях никогда не должно превышать 1.6 АТА. А время нахождения под водой под давлением кислорода (РО2) в 1.6 АТА не должно превышать 45 минут. Если время нахождения под водой более 45 минут, но меньше 120 минут, используйте давление кислорода 1.5 (или меньше). Давление в 1.4 рекомендуется для погружений с тяжелой физической нагрузкой или в холодной воде. NOAA рекомендует сделать интервал между погружениями на поверхности минимум 2 часа, если вы исчерпали разовый кислородный лимит погружения. Если же исчерпан суточный кислородный лимит погружения, необходим интервал минимум 12 часов. Наступление и интенсивность проявлений кислородной интоксикации зависят от величины парциального давления вдыхаемого кислорода (т.е. от глубины погружения) и времени его воздействия. Превышение допустимой глубины или времени погружения может привести к кислородной интоксикации прямо под водой и иметь летальный исход Более высокое содержание кислорода означает, что в нитроксе меньше азота, чем в воздухе. Это приводит к меньшему насыщению азотом, чем при погружении с воздухом на такую же глубину и такое же время. Преимущества EANx перед воздухом: 1. Вы можете нырять с нитроксом, как будто это воздух для увеличения безопасности. Это также может уменьшить усталость после погружения. 2. Нитрокс может быть использован, чтобы увеличить время нахождения под водой или для сокращения интервалов между повторными погружениями. В любой из этих ситуаций кислородный лимит времени погружения не должен быть превышен. Само собой разумеется, что лимит азота тоже не должен быть превышен! Парциальное давление некоторых газов, входящих а состав воздуха при нормальных условиях (t=0 C, p=101 325 Па) Газ Азот Объемная доля газа в воздухе, % 78,09 Парциальное давление газа кПа мм рт. ст. 79,1 593,4 Кислород 20,95 21,2 159,2 Аргон 0,93 0,94 7,07 Углекислый газ 0,03 0,031 0,23 Неон 0,0018 0,0019 0,014 Давление и температура. Еще один взгляд на общее уравнение показывает, что при объеме давление пропорционально абсолютной температуре. Такая ситуация имеет м заполнении баллона сжатым воздухом. По мере возрастания давления возрастает и те P/T = KV или P = KV * T, где К - константа, согласующая размерности величин, нижн обозначает "при постоянном объеме", как, например, в случае закачивания газа в балл уравнение часто называется законом Гей-Люссака. Он может быть сформулирован в д P1/T1 = P2/T2 Объем и температура. Еще одно правило (называемое законом Шарля) формулирует давление газа поддерживать постоянным, то объем пропорционален температуре. Эта нечасто встречается в дайвинге. Этот закон часто путают с предыдущим. Закон Шарл сформулировать следующим образом: V/T = KP или V = KP * T Это выражение гово при возрастании температуры возрастает и объем, при том условии, что давление оста постоянным. Смеси газов: парциальное давление и химические свойства. В смеси газов общее давление формируется как сумма давлений отдельных компонен компонент оказывает свое воздействие в соответствии с создаваемой им долей общег Ptotal = P1 + P2 + P3 + :: + Pn Степень химического воздействия каждого газа определяется давлением этого газа, ко зависит от давлений других газов (до тех пор пока все газы ведут себя, как идеальные взятое давление каждого газа носит название парциального давления, а вышеприведен называется законом Дальтона. Понимание парциальных давлений - важное условие бе дайвинга на смесях, отличных от воздуха, включая и нитрокс. В Главе 3 концепция па давления рассматривается более подробно. Можно переформулировать то же правило способом: парциально дадление некоего газа g есть произведение общего давления на смеси. Pg = Fg * P total Таково определение парциального давления. Здесь Pg - парци давление газового компонента g, Fg - доля данного компонента в смеси, Ptotal - общее смеси. Давление может исчисляться в любых единицах, в частности, в дайвинге чаще используются atm или bar. Доля безразмерна и выражается десятичной дробью либо к процентное содержание, поделенное на 100. Большая буква P по соглашению использ медиками и физиологами для обозначения парциального давления компонента (и име используется в данной книге). Для описания парциального давления определенного г обозначение дополняется химической формулой: PO2 или PN2. Инженеры использую ppO2. Следует избегать использования одной маленькой буквы p, так как это может п путанице. Растворимость. Было очень важно объяснить концепцию парциального давления до объяснения концепции ра газов в жидкостях. При достижении равновесия между жидкостью и контактирующим с ней газ газа, растворенного в жидкости, прямо пропорционально давлению газа над жидкостью. В час следует отметить наличие равновесия между газом, находящимся в альвеолах, и кровью, про через легкое. Закон Генри утверждает, что количество газа, растворенного в жидкости, прямо пропорционально давлению газа над жидкостью. Растворимость зависит от свойств газа и жи (растворяемого вещества и растворителя). Некоторые газы (в частности, азот) растворяются тканях раз в 5 лучше, чем в водных тканях. Растворимость также зависит от температуры. Газ растворяются в жидкостях лучше при низких температурах. Температура крови изменяется не поэтому данный принцип практически не оказывает прямого влияния на декомпрессию. Однак влияет на декомпрессию косвенно - посколько она влияет на стостояние организма и циркуля вдохнутый в легкие, слегка разбавлен углекислым газом, являющимся продуктом метаболизм паром. Результирующие парциальные давления жизненно важны для дайвера. Альвеолярное давление кислорода PAO2 крайне важно с точки зрения метаболизма и связано со степенью кислорода. Альвеолярное парциальное давление азота PAN2 важно с точки зрения декомпре наркоза. Альвеолярное парциальное давление углекислого газа PACO2 определяет влияние газа на метаболизм в каждой конкретной ситуации. Помните, что уравнения, приведенные в д уточняют единиц измерения и размерностей величин. Единицы измерения и размерности дол правильными, чтобы получались правильные результаты. За исключением парциальных давл количественное описание данных законов выходит за рамки данного текста. Дыхательная недостаточность Э. Квеббеман Публикуется глава 6 книги “Клиническая хирургия” (под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса, пер. с англ. М., Практика, 1998, 716 c.). Книгу можно приобрести в Москве (“Медицинская книга”, Комсомольский пр., 25), Санкт-Петербурге (“Дом книги”, Невский пр., 28) или заказать в издательстве “Практика” по телефону (095) 203-61-02, 203-60-35, 203-66-50 или электронной почте: [email protected]. См. также www.practica.ru Принятые в тексте сокращения ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИВЛ- искусственная вентиляция легких ПДКВ - положительное давление в конце выдоха РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых ХОЗЛ - хроническое обструктивное заболевание легких FiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси раО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови раСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови I. Острая дыхательная недостаточность А. Диагностика. Остановка дыхания распознается без труда и требует экстренных лечебных мероприятий. Об угрозе остановки дыхания или тяжелого нарушения функции легких (например, ателектаз, аспирация желудочного содержимого, тотальная пневмония) свидетельствуют и многие другие признаки, при появлении которых нужно обеспечить проходимость дыхательных путей и приступить к ИВЛ. Своевременность лечения имеет жизненно важное значение. 1. Симптомы а. Верхние дыхательные пути 1) Стридор - шумное, свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Причины: ларингоспазм, инородное тело, сдавление дыхательных путей извне (например, гематомой). Существует угроза полной обструкции дыхательных путей; значительно повышена работа дыхания. 2) Охриплость и потеря голоса - симптомы повреждения гортани или возвратного гортанного нерва. б. Психический статус 1) Возбуждение у больных с дыхательной недостаточностью обусловлено гиперкапнией и увеличением работы дыхания. Среди множества причин психомоторного возбуждения (боль, интоксикация, психоз) острая дыхательная недостаточность наиболее опасна, и ее нужно исключить в первую очередь. 2) Патологическая сонливость тоже может быть обусловлена различными причинами, в том числе - гипоксией, развивающейся при угнетении дыхательного центра и слабости дыхательных мышц. Гипоксию легко выявить путем измерения газов крови или пульс-оксиметрии. 3) Одышка - ощущение затруднения дыхания. Надо обязательно выяснить причину одышки, предварительно исключив психогенную гипервентиляцию (истерию). в. Цианоз. Оценка насыщения крови кислородом по цвету кожи и слизистых носит приблизительный характер и часто бывает ошибочной. Симптом не выявляется при анемиях; искусственное освещение также затрудняет диагностику. Обычно при осмотре врач сравнивает окраску кожи и слизистых больного с цветом собственной кожи и ногтей. Если кожа и слизистые больного имеют синюшную окраску, следует предположить тяжелую гипоксемию, начать ингаляцию кислорода и измерить газы артериальной крови. г. Ослабленное дыхание 1) Пневмоторакс. На стороне пораженного легкого дыхание ослаблено или отсутствует; при перкуссии определяется громкий тимпанический (коробочный) звук. Смещение трахеи в сторону здорового легкого - признак напряженного пневмоторакса. Если нарушения дыхания и гипоксемия отсутствуют, срочно проводят рентгенографию грудной клетки для дифференциального диагноза с ателектазом противоположного легкого. При напряженном пневмотораксе показано экстренное дренирование плевральной полости (рис. 1). 2) Ателектаз легкого возникает при скоплении слизи в дыхательных путях, закупорке просвета бронха инородным телом или опухолью, при попадании эндотрахеальной трубки в один из бронхов. Характерно ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуторного звука; возможно смещение трахеи в сторону пораженного легкого. Для диагностики и лечения может потребоваться бронхоскопия. Рис. 1. Дренирование плевральной полости В экстренных ситуациях дренаж устанавливают в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии (А). Процедура быстра и безопасна, так как в этой области нет крупных нервных стволов и мощных мышц. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком. Разрез кожи длиной 3 см делают на одно межреберье ниже предполагаемого места пункции. Зажим Келли с сомкнутыми браншами вводят в разрез и проводят над вышележащим ребром в плевральную полость (Б). Осторожно раскрывая бранши зажима, расширяют подкожный канал. Удаляют зажим и вводят в канал палец. Это позволяет еще больше расширить канал, удалить сгустки крови, разорвать спайки и удостовериться в проникновении в плевральную полость, нащупав раздувающееся при вдохе легкое (В). После извлечения пальца в плевральную полость вводят дренажную трубку (Г). При травматическом гемотораксе и эмпиеме плевры используют дренажную трубку диаметром 36 F. В случае эмпиемы подкожный канал не нужен: разрез кожи делают в том межреберье, где будет производиться пункция. Убедившись, что все дренажные отверстия находятся в плевральной полости, трубку фиксируют швами и присоединяют к вакуумной дренажной системе. Края кожного разреза должны плотно облегать трубку. Накладывают повязку (Д). Рис 2. Коникотомия Коникотомия - вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки. Операция безопасна и выполняется быстрее, чем трахеотомия. В экстренных ситуациях коникотомия позволяет быстро обеспечить доступ воздуха к легким. Перстнещитовидная связка прощупывается между верхним краем перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Между кожей и просветом гортани здесь нет важных анатомических структур, которые можно повредить. Скальпель вводят поперечно (пунктирная линия на рисунке) и поворачивают его на 90о лезвием вниз, обеспечивая доступ воздуху. Пункционная коникотомия позволяет получать из трахеи и бронхов материал для посева. Больного укладывают на спину и запрокидывают голову. Обрабатывают шею антисептическим раствором. Надев стерильные перчатки, нащупывают перстнещитовидную связку и проводят инфильтрационную анестезию. Перстнещитовидную связку пунктируют сосудистым катетером (Angiocath 18 G). О попадании катетера в трахею свидетельствует поступление воздуха при отсасывании. Придерживая катетер, удаляют иглу и вводят в трахею 5-10 мл физиологического раствора (без бактериостатических добавок). Сразу же отсасывают содержимое. Полученный материал отправляют в лабораторию для бактериологического исследования (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев). Катетер удаляют, накладывают повязку из лейкопластыря Рис. 3. Отсасывание мокроты через назотрахеальную трубку Желательно использовать мягкую резиновую трубку с изогнутым рабочим концом. Если больной получает кислород, ингаляцию не прекращают, поручив контроль за ней ассистенту. Больного усаживают и через нос в ротоглотку вводят хорошо смазанную трубку. Запрокидывают голову и осторожно вытягивают язык вперед, чтобы поднять надгортанник. Если приложить к уху свободный конец трубки, можно услышать дыхательные шумы и по ним определить уровень голосовой щели. Дождавшись вдоха, быстро продвигают трубку вниз. О попадании в трахею свидетельствуют кашель и исчезновение голоса. Перед тем, как включить отсос, мы рекомендуем врачу задержать дыхание. Отсасывание не должно длиться дольше, чем врачу удается без затруднений сдерживать собственное дыхание. Слишком долгое отсасывание - одна из самых частых причин тяжелой гипоксии в отделениях реанимации. 2. Физиологические показатели а. Частота дыхания 1) Частота дыхания больше 35 мин-1. Тахипноэ - один из самых ранних признаков дыхательной недостаточности. Тахипноэ часто сочетается с психомоторным возбуждением и тахикардией. Дифференциальный диагноз проводят с сепсисом и гиповолемическим шоком, однако при этих состояниях тоже нередко требуется ИВЛ. 2) Частота дыхания меньше 10 мин-1. Брадипноэ наблюдается при угнетении дыхательного центра наркотическими и другими лекарственными средствами, а также при черепно-мозговой травме. б. Газы артериальной крови 1) paO2 меньше 60 мм рт. ст. при дыхании кислородом через маску. 2) paCO2 больше 50 мм рт. ст. (в отсутствие ХОЗЛ). Оба признака, особенно в сочетании с ацидозом, указывают на гиповентиляцию (повышение paCO2) и несоответствие между вентиляцией и перфузией альвеол (снижение paO2). Обычно необходима интубация трахеи и ИВЛ с высокой FiO2. в. ЖЕЛ характеризует силу дыхательных мышц и объем легких, участвующий в вентиляции. В норме ЖЕЛ составляет 65-75 мл/кг. ЖЕЛ ниже 15 мл/кг - показание к интубации трахеи и проведению ИВЛ. У больных в тяжелом состоянии ЖЕЛ довольно трудно измерить, не прибегая к интубации. Низкая ЖЕЛ в сочетании с тахипноэ (в отсутствие хронических заболеваний легких) признак дыхательной недостаточности. Б. Лечение 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей - первоочередная задача, которая может быть решена несколькими способами. В каждой ситуации выбирают наиболее подходящий. а. Ротовой воздуховод - пластиковая трубка, которую вводят в ротоглотку за корень языка. Установка воздуховода технически несложна, но возможна только у больных, находящихся в бессознательном состоянии. При сохраненных рефлексах высока вероятность рвоты и аспирации желудочного содержимого. Воздуховод обычно применяют при отравлениях наркотическими средствами, а также для облегчения масочной вентиляции перед интубацией трахеи. б. Интубация трахеи 1) Назотрахеальную интубацию можно проводить вслепую (без ларингоскопа), но только при сохраненном самостоятельном дыхании. Используют трубку меньшего диаметра, чем при оротрахеальной интубации. Назотрахеальная трубка причиняет меньше неудобств больному, ее легче фиксировать, однако через несколько суток повреждаются носовые раковины и часто развиваются синуситы. 2) Оротрахеальную интубацию используют чаще всего. Оротрахеальная трубка короче, чем назотрахеальная, и имеет больший диаметр, что уменьшает работу дыхания и облегчает отсасывание мокроты. При остановке дыхания всегда прибегают к оротрахеальной интубации, так как эта процедура быстрее и осуществляется под контролем ларингоскопа. в. Коникотомия и трахеотомия. В экстренных случаях (при тяжелой челюстно-лицевой травме, когда оротрахеальная интубация невозможна) и в плановом порядке для обеспечения длительной ИВЛ прибегают к коникотомии (рис. 2) или трахеотомии. При дыхании через трахеостому работа дыхания минимальна, а отсасывание мокроты не вызывает затруднений. 2. ИВЛ. Режим ИВЛ и параметры вентиляции определяются характером заболевания и зависят от пола, возраста и антропометрических данных больного. При установке начальных настроек респиратора можно руководствоваться общими правилами. а. Режим 1) Принудительная ИВЛ. Режим, при котором фиксированный объем газовой смеси с заданной частотой поступает из респиратора в дыхательные пути. При попытке самостоятельного вдоха респиратор не запускается. Принудительная ИВЛ необходима при полной неспособности больного к самостоятельному дыханию (отравление наркотическими средствами, тяжелое повреждение головного мозга, использование миорелаксантов). Для больных с сохраненным самостоятельным дыханием режим очень неудобен. Такие больные обычно сопротивляются работе респиратора. 2) Вспомогательно-принудительная ИВЛ. При каждой попытке самостоятельного вдоха респиратор подает в дыхательные пути заданный объем газовой смеси. При тахипноэ любой этиологии высок риск гипервентиляции. 3) Синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ позволяет больному дышать самостоятельно. Респиратор включает подачу газовой смеси в заданном объеме синхронно с самостоятельным дыханием, но не при каждой попытке больного сделать вдох. Частота вдуваний в этом режиме ниже, чем при принудительной или вспомогательно-принудительной ИВЛ. Режим позволяет поддерживать работоспособность дыхательных мышц и не вызывает неудобств для больного. 4) ИВЛ с поддерживающим давлением. Положительное давление на вдохе помогает больным с самостоятельным дыханием преодолеть сопротивление дыхательных путей, эндотрахеальной трубки и дыхательного контура респиратора, а также позволяет увеличить дыхательный объем без дополнительных усилий дыхательных мышц. б. Дыхательный объем обычно устанавливают в пределах 12-15 мл/кг. Эта величина больше, чем при нормальном дыхании (4-8 мл/кг). Высокий дыхательный объем позволяет улучшить оксигенацию крови и эластические свойства легких, а также отказаться от периодических удвоенных вдохов. в. Частота дыхания. В норме частота дыхания составляет 15-20 мин-1, но из-за высокого дыхательного объема при ИВЛ частоту вдуваний изначально устанавливают равной 10 мин -1. г. ПДКВ позволяет увеличить функциональную остаточную емкость легких. Сразу после начала ИВЛ необходимости в ПДКВ нет (при нормальном самостоятельном дыхании ПДКВ = 0). Если при FiO2, превышающей 60%, не удается обеспечить достаточного насыщения крови кислородом, то для предотвращения спадения альвеол устанавливают ПДКВ, равное 5 см вод. ст. Поскольку при более высоком ПДКВ возможно снижение сердечного выброса, измеряют сердечный индекс и определяют доставку кислорода к тканям. д. FiO2 выбирают в зависимости от степени имеющейся или ожидаемой гипоксемии. Первоначально FiO2 устанавливают в пределах 50-90%, а затем снижают под контролем пульсоксиметрии или измерения газов крови. Не следует устанавливать FiO 2 равной 100%, поскольку при этом происходит спадение плохо вентилируемых, но хорошо кровоснабжаемых альвеол. е. Лекарственные средства 1) Миорелаксанты. Сопротивление больного работе респиратора обычно свидетельствует о несоответствии настроек потребностям больного. Нужно вновь оценить состояние больного и перенастроить респиратор. Однако, если больной никак не может приспособиться к работе респиратора, а также при психомоторном возбуждении и чрезмерной подвижности больного, способной привести к тяжелым последствиям, назначают миорелаксанты. Действие векурония (0,08 мг/кг в/в) длится 30-60 мин. Миорелаксанты отменяют, как только это станет возможным. 2) Обезболивающие и седативные средства. Интубированные больные часто испытывают дискомфорт, тревогу, боль, не имея возможности выразить свои ощущения. Поэтому при ИВЛ обязательно назначают наркотические анальгетики (например, морфин), что в конечном счете облегчает синхронизацию дыхания с респиратором. II. Ранняя диагностика и профилактика Своевременная диагностика дыхательной недостаточности имеет жизненно важное значение. Однако еще важнее заранее предвидеть и предотвратить развитие острой дыхательной недостаточности. Для этого необходимо постоянно следить за функцией органов дыхания и признаками, свидетельствующими об угрозе острой дыхательной недостаточности. А. Наблюдение 1. Частота дыхания. Тахипноэ - признак надвигающейся дыхательной недостаточности. Тахипноэ может встречаться при шоке, сепсисе, боли, алкогольном абстинентном синдроме, а также у больных, испытывающих страх или тревогу. Поэтому, если частота дыхания превышает 25 мин-1, необходимо установить причину тахипноэ. 2. Работу дыхания количественно оценить очень сложно. Чрезмерная работа дыхания может привести к усталости дыхательных мышц и развитию острой дыхательной недостаточности. а. Западение межреберий во время вдоха и участие в акте дыхания вспомогательных мышц (обычно мышц шеи) - признаки чрезмерной работы дыхания. Западение надключичных ямок во время вдоха указывает на избыточное отрицательное плевральное давление, обусловленное обструкцией дыхательных путей или бронхоспазмом. б. Парадоксальное дыхание. В норме во время вдоха грудная клетка расширяется и поднимается, а брюшная стенка движется вперед из-за опускания купола диафрагмы. При парадоксальном дыхании направление движений противоположное. Если во время вдоха грудная клетка или брюшная стенка движутся в противоестественном направлении, следует заподозрить неврологическое заболевание, при котором нарушена функция диафрагмального или межреберных нервов. Парадоксальное дыхание неэффективно и лишь усугубляет дыхательную недостаточность. в. Обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана многими причинами, в том числе отеком Квинке, отеком слизистой трахеи после экстубации, повреждением голосовых складок или возвратного гортанного нерва, гематомой, травмой. Эти состояния часто встречаются у хирургических больных и приводят к затруднению дыхания и усталости дыхательных мышц. г. Снижение податливости легких. Отек легких, аспирация желудочного содержимого, РДСВ, пневмония, вдыхание токсических веществ приводят к ограничению экскурсии легких и увеличению работы дыхания. 3. Мокрота а. Кашель и отсасывание мокроты. При скоплении мокроты в дыхательных путях уменьшается поток воздуха, закупориваются мелкие бронхи, возрастает риск ателектаза и пневмонии. В послеоперационном периоде и у больных, находящихся в отделении реанимации, продуктивный кашель обычно затруднен. Для удаления мокроты и стимуляции кашля нужна назотрахеальная или оротрахеальная аспирация) (рис. 3). Прогрессирующая одышка и потребность в частом отсасывании мокроты - признаки дыхательной недостаточности. В этом случае показаны интубация трахеи или трахеостомия. б. Альтернативный способ удаления мокроты - пункционная коникотомия (рис. 2). Пунктируют перстнещитовидную связку и вводят в трахею тонкую трубку без манжетки. 4. Пульс-оксиметрия. Насыщение крови кислородом можно определить неинвазивным способом, используя эффект светопоглощения. Датчик прибора (фотоэлемент) прикладывают к пальцу, мочке уха или носу. Благодаря своей простоте метод широко используется для диагностики гипоксемии. 5. Газы артериальной крови. Регулярное измерение pH, pCO2 и pO2 артериальной крови дает наиболее полное представление о вентиляции, оксигенации и кислотно-щелочном равновесии. Особенно важно проводить эти измерения при любых резких изменениях дыхания. Б. Обезболивание. Боль, которую испытывают больные после травм и хирургических вмешательств на брюшной и грудной полости, затрудняет дыхание и может послужить причиной ателектаза или пневмонии. Назначение обезболивающих средств - наркотических анальгетиков и НПВС - способствует появлению продуктивного кашля, облегчает дыхательные движения и ускоряет реабилитацию больного (позволяет двигаться в постели, начать ходить). Следует помнить, что передозировка наркотических анальгетиков вызывает сонливость и угнетение дыхательного центра. Для правильного выбора дозы нужно регулярно осматривать больного. В. Дыхательная гимнастика проводится под наблюдением медицинского персонала с помощью спиротренажеров. Больного подбадривают, предлагают дышать как можно глубже. Задержка дыхания на высоте вдоха на 5-10 с способствует расправлению спавшихся альвеол. Если с помощью спиротренажера достичь нормального дыхательного объема не удается, существует угроза острой дыхательной недостаточности. III. Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание начинают как можно раньше, чтобы избежать неблагоприятных последствий длительной интубации. Этот процесс занимает от нескольких минут (при пробуждении после общей анестезии) до нескольких недель (у больных с хроническими заболеваниями легких, находящихся в отделении реанимации). А. Способы. В настоящее время используют два основных приема - метод проб и ошибок и режим перемежающейся принудительной вентиляции. Метод проб и ошибок заключается в чередовании периодов ИВЛ и самостоятельного дыхания. Больного переводят на дыхание через Tобразную трубку или на самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением. Периоды самостоятельного дыхания, во время которых дыхательный объем полностью зависит от усилий больного, постепенно удлиняют. При перемежающейся принудительной ИВЛ больной дышит самостоятельно, но через определенные интервалы времени респиратор подает заданный объем газовой смеси (например, 6 вдуваний в минуту). Частоту вдуваний постепенно снижают, пока необходимость в респираторе не отпадет полностью. При использовании обоих методов нужно внимательно следить за основными физиологическими показателями и измерять газы артериальной крови. При появлении гипоксемии, гиперкапнии, тахипноэ, возбуждения, признаков усталости дыхательных мышц (вследствие увеличенной работы дыхания) перевод на самостоятельное дыхание приостанавливают и возвращаются к ИВЛ. Б. Предпосылки успеха: состояние нервной системы и дыхательных мышц позволяет больному совершать самостоятельные дыхательные движения; частота дыхания не превышает 25 мин-1; при FiO2 ниже 50% нет гипоксемии. При пережатии эндотрахеальной трубки на вдохе должно создаваться отрицательное давление, равное 20 см вод. ст. ЖЕЛ должна быть выше 15 мл/кг (нормализация ЖЕЛ свидетельствует также о том, что больной в сознании и способен выполнять инструкции врача). Минутный объем дыхания не должен превышать 10 л/мин. Нормализация газов артериальной крови - необходимое, но не достаточное условие для успешного перевода на самостоятельное дыхание. В. Причины неудач. Неспособность к самостоятельному дыханию может быть обусловлена: (1) неврологическими нарушениями, действием седативных средств или миорелаксантов; (2) слабостью дыхательных мышц, развившейся из-за длительного бездействия, атрофии, истощения; (3) избыточным сопротивлением дыхательных путей или увеличением мертвого пространства из-за использования длинных узких шлангов или слишком тонкой эндотрахеальной трубки; (4) патологией органов дыхания (гиперволемия и отек легких, пневмония, ателектаз, бронхоспазм, ХОЗЛ, пневмосклероз как осложнение РДСВ). Для успешного перевода больного на самостоятельное дыхание необходимо выяснить и устранить причину неудачи. IV. Дополнительные показатели функции легких А. Альвеолярно-артериальная разница парциальноо давления кислорода - p(A-a)O2. Для расчета p(A-a)O2 определяют парциальное давление кислорода в альвеолярном газе (pAO2) по формуле: pAO2 = (pB - pH2O) і FiO2 (%)/100 - paCO2/ДК, p(A-a)O2 = paO2 - pAO2, где pB - атмосферное давление (760 мм рт. ст. на уровне моря); pH2O - давление насыщенного водяного пара (47 мм рт. ст. при 37°C); FiO2 - фракционная концентрация O2 во вдыхаемой газовой смеси (для атмосферного воздуха FiO2 = 21%); ДК - дыхательный коэффициент, характеризующий отношение выделенного CO2 к поглощенному O2 (в среднем равен 0,8). В норме при дыхании атмосферным воздухом альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода составляет 5-10 мм рт. ст.; при дыхании чистым кислородом - 25-65 мм рт. ст. Альвеолярно-артериальная разница, превышающая 450 мм рт. ст., является показанием к ИВЛ. Б. Фракция шунта (QS/QT) - отношение шунтового кровотока к общему легочному кровотоку. Раньше этот показатель определяли при дыхании чистым кислородом. Считалось, что в этом случае измеряется только кровоток по анатомическим шунтам, а участки легких с низким вентиляционноперфузионным отношением включаются в газообмен (то есть шунтирование в них прекращается) и перестают быть источником гипоксемии. В настоящее время этим методом не пользуются. Выяснилось, что чистый кислород вызывает спадение хорошо кровоснабжаемых, но плохо вентилируемых альвеол и измеренное значение шунтового кровотока оказывается завышенным. При измерении фракции шунта следует использовать дыхательную смесь, создающую такое парциальное давление кислорода в альвеолярном газе, которое достаточно для 100% saO2 (то есть смесь с FiO2 ? 40%). Однако и в этом случае измеряемый шунтовой кровоток включает кровоток через участки легких с низким вентиляционно-перфузионным отношением. QS/QT = (ccO2 caO2)/(ccO2 - cvO2), где ccO2 - объемная концентрация кислорода в крови легочных капилляров; caO2 - объемная концентрация кислорода в артериальной крови; cvO2 - объемная концентрация кислорода в смешанной венозной крови. В норме фракция шунта составляет примерно 5%. Фракция шунта, превышающая 15%, является показанием к ИВЛ. В. Объемная концентрация кислорода в крови (cO2) складывается из концентрации O2, связанного с гемоглобином, и концентрации O2, растворенного в крови: cO2 (мл O2/100 мл крови) = [Hb і 1,34 і sO2 (%)/100] + (pO2 і 0,0031), где Hb - концентрация гемоглобина (г%). Объемная концентрация O2 отражает общее количество кислорода, переносимое кровью. В норме этот показатель составляет 19-20 мл O2/100 мл крови. Г. Доставка кислорода к тканям рассчитывается следующим образом: доставка O2 (мл/мин/м2) = СИ і caO2, где СИ - сердечный индекс (мл/мин/м2), caO2 - объемная концентрация кислорода в артериальной крови. В норме доставка кислорода составляет 550-650 мл/мин/м2. Потребление кислорода рассчитывают по формуле: потребление O2 (мл/мин/м2) = СИ і (caO2 cvO2), где СИ - сердечный индекс (мл/мин/м2); caO2 - объемная концентрация кислорода в артериальной крови; cvO2 - объемная концентрация кислорода в смешанной венозной крови. В норме потребление кислорода составляет 100-170 мл/мин/м2. Экстракцию кислорода рассчитывают по формуле: экстракция O2 (%) = (caO2 - cvO2)/caO2, где caO2 - объемная концентрация кислорода в артериальной крови; cvO2 - объемная концентрация кислорода в смешанной венозной крови. В норме экстракция кислорода составляет 22-30%.
