форме1 - Государственные услуги в Санкт

Заявление принято:
__________________
_____
(дата)
и зарегистрировано
под №
_________________
Специалист________
_____
В администрацию _________________________
района Санкт-Петербурга
от
*Ф.________________________________________
И._________________________________________
О._________________________________________
адрес
места
жительства
(пребывания):
индекс_____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
адрес фактического места проживания _________
___________________________________________
___________________________________________
тип документа удостоверяющего личность
___________________________________________
серия и номер документа: _______ № __________
кем выдан__________________________________
дата выдачи ________________________________
дата рождения ______________________________
номер телефона ____________________________
адрес электронной почты заявителя (при наличии)
___________________________________________
Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся
без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в сфере медицинского обслуживания в виде денежной
компенсации на проезд к месту лечения и обратно
Прошу предоставить
___________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на предоставление
денежной компенсации (далее – получатель)
меру социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания в виде денежной
компенсации на проезд к месту лечения и обратно в соответствии со статьей 11 Закона
Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 «Социальный кодекс Санкт-Петербурга»
(далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
25.11.2014 № 1044 «О реализации главы 3 «Социальная поддержка детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей» Закона
Санкт-Петербурга «Социальный кодекс СанктПетербурга» (далее – постановление Правительства Санкт-Петербурга).
Проезд
осуществляется
___________________
(осуществлялся)
по
следующему
маршруту:
(указать пункт отправления и пункт
прибытия)
_______________________________________________________________________________________________________
_____
_____________________________________________________________________________
____
2
При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на
меры социальной поддержки:
1. Свидетельство о рождении детей-сирот, детей, оставшихся без попечения
родителей (для детей в возрасте до 14 лет).
2. Документ, удостоверяющий личность детей-сирот,
детей, оставшихся без
попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей (далее - ребенок-сирота) в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина
Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его
замены).
3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (представителя)
ребенка-сироты (паспорт гражданина Российской Федерации или временное
удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий
полномочия законного представителя (представителя) (акт органа опеки и попечительства
о назначении опекуном или попечителем, акт органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя
о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей (для негосударственных организаций) (в случае представления
документов через законного представителя (представителя) ребенка-сироты).
_____________________________________________________________________________
____
(нужное подчеркнуть)
4. Документ, подтверждающий, что ребенок-сирота принадлежит к категории детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей (решение суда о лишении (ограничении)
родителей родительских прав, решение суда о признании родителей безвестно
отсутствующими (умершими), решение суда о признании родителей недееспособными,
решение суда о признании ребенка оставшимся без попечения родителей, решение суда об
уклонении родителей от воспитания и содержания ребенка без уважительных причин,
решение суда об исключении матери из актовой записи о рождении, свидетельство о
смерти родителей (родителя).
_____________________________________________________________________________
____
(нужное подчеркнуть)
5. Заключение врача о наличии медицинских показаний к стационарному либо
амбулаторному медицинскому лечению, санаторно-курортному лечению;
6. Копия медицинского заключения из медицинской организации о прохождении
лечения.
7. Копия отрывного талона к путевке с отметкой санаторно-курортного учреждения о
прохождении санаторно-курортного лечения.
8. Проездной документ, подтверждающий расходы, связанные с обеспечением
проезда к месту лечения и обратно.
9. Документ, выданный транспортной организацией, подтверждающий приобретение
проездного документа (при утере указанного проездного документа).
10. Документ, подтверждающий предстоящие расходы, связанные с обеспечением
проезда к месту лечения и обратно (в отношении детей-сирот, проезд которых организуют
представители, являющиеся организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей).
Представленные документы после копирования возвращены.
Денежную
компенсацию
прошу
____________________________________
перечислить:
_____________________________________________________________________________
____.
(указать номер счета в кредитной организации)
3
Достоверность
и
полноту
сообщенных
сведений
подтверждаю.
Предупрежден(а) об
ответственности за
предоставление
недостоверных
и
неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся
в
представленных мною документах, не возражаю.
С порядком и условиями предоставления мер социальной поддержки в сфере
медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и
обратно, в соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга и постановлением
Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а).
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления
мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга.
"___" _________ 20__ г.
___________________________________
(подпись)
_________________________________
(расшифровка подписи)
*в заявлении указываются сведения о получателе мер социальной поддержки в сфере
медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и
обратно.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------линия отреза
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении меры социальной
поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере
отдыха и медицинского обслуживания в виде денежной
компенсации на проезд к месту лечения и обратно
Заявление
и
документы
____________________________________________________приняты
(фамилия, имя, отчество)
____________________________
_______________
должность лица, принявшего документы
________
дата
_________________
зарегистрировано под №
подпись
___________
расшифровка подписи