Комитет по культуре и туризму

Приложение№1
Форма Заявления на возврат электронных билетов
на мероприятия СПБ ГБУК «Кукольный театр сказки».
Заполняется от имени держателя карты, с которой производилась оплата заказа
Вх.№___
Директору СПБ ГБУК
«Кукольный театр сказки»
Лаврову Н.А.
От ______________________________________________
(Ф.И.О. полностью.)
_________________________________________________
Почтовый индекс__________________________________
Адрес регистрации_________________________________
_________________________________________________
Паспортные данные________________________________
Кем и когда выдан__________________________________
_________________________________________________
Контактный телефон_______________________________
Адрес эл. почты __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу вернуть денежные средства за приобретённые билеты на сайте театра
www.teatrskazki.spb.ru
Номер заказа ___________________
Мероприятие__________________________________________________ _____________________
Дата мероприятия___________________________________201___г.
1. Ряд _________ Место__________ Цена билета ____________(руб.)
2. Ряд _________ Место_________ Цена билета ___________(руб.)
3. Ряд _________ Место__________ Цена билета ___________(руб.)
4. Ряд _________ Место__________ Цена билета ___________(руб.)
5. Ряд _________ Место__________ Цена билета ___________(руб.)
Общая стоимость билетов _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью) рублей.
Причина возврата_________________________________________________________________________
(личные обстоятельства, отмена мероприятия организаторами, замена или перенос мероприятия)
Я уведомлен, что возврат денежных средств будет осуществлён на банковскую карту, с которой
производилась оплата.
Я уведомлен и не возражаю против удержания суммы фактически понесённых расходов в размере
9,35% от общей стоимости билетов.
Дата заявления «______» ____________________ 201_ года
Подпись заявителя
_____________________________