Желчекаменная болезнь

Желчекаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание, при котором
образуются камни в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке
(холедохолитиаз) или в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).
Распространенность.
По данным клинических наблюдений, за последние 40 лет заболеваемость
желчнокаменной болезнью удваивалась каждые 10 лет, и сейчас желчные камни
обнаруживаются почти у каждого шестого. После 30 лет частота желчнокаменной болезни
постоянно нарастает с возрастом. Среди заболевших преобладают женщины:
соотношение 3-4:1 отмечалось в 50-х годах, а к началу 90-х годов стало 1,7:1 из-за более
быстрого распространения холелитиаза среди мужчин. Клинически явные формы
желчнокаменной болезни встречаются лишь в 10-15% случаев, в остальных - имеет место
латентная форма желчнокаменной болезни (бессимптомное камненосительство).
Этиология.
80-85% всех камней при желчнокаменной болезни - холестериновые
(холестерин составляет более 50%), либо "чисто" холестериновые (холестерин составляет
90% и более). "Чисто" холестериновые камни обычно желто-белого цвета и чаще
одиночные. Холестериновые камни при желчнокаменной болезни образуются по
следующим причинам:
-повышение содержания холестерина в желчи (генетически обусловленное или
приобретенное);
-изменение состава (дискриния) желчи со снижением концентрации желчных
кислот и фосфолипидов, прежде всего - лецитина;
-повышение секреции муцина слизистой желчного пузыря и образование
sludge-феномена;
-нарушение сократительной функции пузыря.
К предрасполагающим факторам образования холестериновых камней
относятся:
-наследственная предрасположенность, группа крови А (II) или О (I),
-семейная гиперлипопротеинемия с гиперглицеридемией (I тип);
-избыточное питание с преобладанием жирной пищи и развитием ожирения;
-сахарный диабет;
-длительный прием некоторых медикаментов - клофибрата и оральных
контрацептивов. Входящие в состав последних эстрогены усиливают синтез и секрецию
холестерина, а прогестерон тормозит моторику желчного пузыря. Клофибрат также
способствует повышению секреции холестерина;
-некоторые заболевания, при которых происходит нарушение всасывания
желчных кислот и общее снижение их пула (кистозный фиброз поджелудочной железы муковисцидоз, болезнь Крона, резекция тонкого кишечника), а также гипокинезия
желчного пузыря (гипотоническая дискинезия желчного пузыря), диафрагмальная грыжа,
в том числе - триада Сейнта: сочетание диафрагмальной грыжи, дивертикулеза толстой
кишки и ЖКБ, последствия операций на органах пищеварительного тракта, в частности,
стволовая ваготомия;
-беременности, особенно повторные - из-за стаза желчи во II и III триместре
беременности и усиления секреции холестерина из-за изменения обмена эстрагенов и
прогестерона.
15-20% камней при желчнокаменной болезни пигментные и содержат
билирубин (в таких камнях холестерина менее 50%). К образованию так называемых
черных пигментных камней, обычно мелких и множественных, содержащих билирубинат
кальция и не имеющих кристаллической структуры, предрасполагает хронический
гемолиз, а также цирроз печени, при котором нарушается конъюгация билирубина.
"Коричневые" пигментные камни формируются в инфицированной желчи.
Патогенез.
В желчи в норме образуются сложные мицеллы, основной составной частью
которых является липидный комплекс.
При образовании холестериновых камней вызванная различными причинами
дискриния желчи (повышение содержания в ней холестерина, снижение содержания
лецитина, желчных кислот, других факторов, препятствующих нуклеации) приводит к
дисбалансу липидного комплекса, дестабилизации мицелл и образованию ядер
камнеобразования - комплекса мицелл, которые, сливаясь, формируют везикулы - центры
кристаллизации и агломерации холестерина и глюкомукопротеинового матрикса. Чаще
всего это происходит в желчном пузыре на фоне снижения его сократительной функции и
нарушения нормальной активности слизистой оболочки, что приводит к повышенному
образованию муцина, изменению рН пузырной желчи. Это вызывает выпадение в осадок
кальция, из-за чего формируется центральное темное ядро холестеринового камня,
состоящее из кальциевой пигментной соли, или образуется вторичная кальциевая
скорлупа вокруг "чистого" холестеринового камня. Такие смешанные холестерино-
пигментно-известковые камни, состоящие в основном из холестерина с небольшой
примесью пигмента и кальция, встречаются чаще всего и бывают различной формы,
размеров и количества. В желчных протоках холестериновые камни чаще всего бывают
мигрантами из желчного пузыря.
Патогенез "черных" пигментных камней так же, как и холестериновых,
возникающих обычно в стерильной желчи, связан с повышенным выделением билирубина
в желчь в результате гемолиза. Такие камни чаще мелкие и множественные и образуются
в желчном пузыре, реже - в желчных протоках, в случае их стриктур.
"Коричневые" пигментные камни образуются в инфицированной желчи и
имеют слоистую структуру. В центре слой кристаллов нерастворимого билирубината
кальция, который образуется благодаря ферментативной активности бактерий,
расщепляющих растворимый конъюгированный билирубин, затем идет слой,
включающий мертвые бактериальные структуры, снова слой билирубината кальция и т. л.
Образованию таких камней способствует стаз желчи и гипокинезия желчного пузыря.
"Коричневые" пигментные камни чаще образуются в желчных протоках, в том числе после холецистэктомии. Среди бактериальных агентов, вызывающих воспаление и
камнеобразование, встречается не только кишечная палочка, но и другая микрофлора, в
том числе анаэробная.
Морфология.
Количество камней при желчнокаменной болезни может быть различным: от
одного до многих сотен и даже тысяч, а размеры - от песчинки до размеров куриного
яйца. Такие большие камни обычно одиночные, могут весить до 50 г, по форме бывают
овальные, круглые, цилиндрические. Поверхность больших камней иногда гладкая, но
может быть неровной, напоминающей малину. Маленькие камни всегда множественные,
различной формы: круглые, плоские, фасетированные, иногда с гладкой поверхностью,
иногда - зернистые. При желчнокаменной болезни камни могут быть как очень твердыми
(холестериновые и известковые), так и более мягкими, легко рассыпающимися.
Длительно существующие камни при желчекаменной болезни могут вызвать
пролежни, при наличии спаечного процесса между пузырем и полым органом образуется
внутренний желчный свищ. При закупорке пузырного протока камнем развивается
водянка желчного пузыря. Изменения в стенке желчного пузыря обусловлены
присоединением воспаления. У некоторых больных возникает холестероз желчного
пузыря: слизистая пузыря при этом усеяна очажками холестериновых отложений из-за
всасывания липидов слизистой оболочкой. Из-за внешнего вида эти отложения называют
"земляничным желчным пузырем". В желчном пузыре у таких больных обычно находят
холестериновые камни.
Классификация.
Выделяют три стадии желчнокаменной болезни.
Первая стадия - физико-химическая - выделение патогенной желчи, что
может быть определено путем исследования дуоденального содержимого. Никаких
клинических проявлений болезни нет, камни не определяются. Длительность этой стадии
может быть многие годы.
Вторая стадия - бессимптомное камненосительство, тоже может длиться
многие годы и диагностируется инструментальными методами.
Третья стадия - клинически явная желчнокаменная болезнь. Выделяют
камни желчного пузыря с сопутствующим холециститом (острым или хроническим) или
без него и камни желчного протока, осложненные холангитом или холециститом.
Хроническое течение, воспаление делится на фазы: обострения и ремиссии.
Клиническая картина.
Выделяют три клинических варианта проявлений желчнокаменной болезни.
Диспепсическая форма желчнокаменной болезни характеризуется ощущением тяжести
в правом подреберье и эпигастрии, изжогой, отрыжкой, метеоризмом, неустойчивым
стулом. Больные обычно плохо переносят жирную, жареную и острую пищу, часто
жалуются на горечь во рту. Все это беспокоит больных постоянно или периодически.
Болевая торпидная форма желчнокаменной болезни протекает с тупыми,
ноющими болями в правом подреберье и (или) эпигастрии. Характерна иррадиация болей
в правую лопатку и плечо и усиление болей после погрешностей в диете, физической
нагрузки, тряской езды, отрицательных эмоций, неблагоприятных метеорологических
обстоятельствах, во время менструаций. Обострение болевого синдрома сочетается с
тошнотой, метеоризмом и другими диспепсическими проявлениями.
Наиболее яркой клинической формой является болевой приступообразный
вариант желчнокаменной болезни , проявляющийся желчной коликой.
Диспепсическая и болевая торпидные формы могут после нескольких лет
течения проявиться желчной коликой, иногда с колик начинаются клинические
проявления желчнокаменной болезни.
Желчная колика - резкая, интенсивная боль режущего, колющего или
раздирающего характера в правом подреберье, иррадиирующая под правую лопатку, в
правое плечо, в правую челюсть и ключицу. Реже возможна иррадиация влево, что может
имитировать приступ стенокардии. Наиболее сильные боли возникают у больных с
мелкими камнями в желчном пузыре, за счет перерастяжения стенки пузыря, вследствие
повышения внутрипузырного давления, а также спазма мускулатуры пузыря.
Во время желчной колики больные беспокойны, не могут найти удобного
положения, стонут, кричат. Длительность приступа обычно несколько часов (6-12), но с
короткими ремиссиями может продолжаться даже двое суток и более. Приступ
заканчивается чаще всего внезапным прекращением болей. Частота приступов желчной
колики вариабельна: интервалы между приступами могут быть от нескольких дней до
нескольких лет. Колика провоцируется погрешностями в диете, приемом алкоголя,
физической или нервно-психической нагрузкой, менструациями, может возникнуть во
время беременности.
Болевой синдром при желчной колике часто сопровождается диспепсией:
возникает тошнота, рвота желчью, вздутие живота. Часто повышается температура тела,
обычно до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобом
- симптом присоединившегося воспаления желчного пузыря. У 10- 20% больных с
камнями в желчном пузыре и у 70% больных с камнями желчных протоков возникает
желтуха. Желтуха может периодически уменьшаться в связи с тем, что под напором
желчи стенка протока растягивается. Когда камень, продвигаясь, попадает в более узкую
часть протока, желтуха вновь нарастает. Такой камень называется вентильным. Желтуха,
обусловленная механическими причинами, проявляется через 12-24 часа после начала
приступа и держится обычно несколько дней, но при вентильном камне может длиться
много дольше. Одновременно с желтухой или незадолго до нее появляется кожный зуд,
связанный с задержкой желчных кислот.
Вне приступов желчной колики у больных желчекаменной болезнью часто
могут быть диспепсические жалобы, а также проявления хронического холецистита из-за
присоединения воспалительного поражения слизистой желчного пузыря при длительном
камненосительстве (субфебрильная температура и другие, как правило, мало выраженные
симптомы интоксикации в сочетании с диспепсическим синдромом).
Лабораторная и инструментальная диагностика.
У многих больных с желчной коликой выявляется умеренный лейкоцитоз,
увеличивается СОЭ. При возникновении механической желтухи в моче появляется
билирубин (желчные пигменты), обесцвечивается кал, в котором отсутствует
стеркобилин. В сыворотке крови при холестазе повышено содержание билирубина
(прямая реакция), ?-липопротеинов, лецитина, а также активность щелочной фосфатазы
(ЩФ) и других элементов холестаза. В остром периоде исследование желчи не
производится.
Уже в первую стадию желчнокаменной болезни при дуоденальном
зондировании могут быть обнаружены кристаллы холестерина и билирубината кальция, а
биохимическое исследование желчи позволяет определить степень ее литогенности.
Типично снижение концентрации билирубина, фосфолипидов, желчных кислот
и нарушение соотношения холевой и дезоксихолевой кислот (4:1 при норме 3:1).
Количество холестерина повышено. Индекс литогенности (соотношение количества
холестерина, находящегося в исследуемой желчи и максимального его количества,
которое может быть растворено в ней при данном содержании желчных кислот и
фосфолипидов) становится больше единицы, а холатохолестериновый коэффициент
снижается.
Основная роль в диагностике желчнокаменной болезни принадлежит УЗИ и
рентгеноконтрастным методам исследования. С помощью УЗИ определяют количество и
величину конкрементов, форму и размер желчного пузыря, состояние его стенок.
Камни, содержащие большое количество кальция, рентгеноконтрастны и видны
на обзорной рентгенограмме. Холестериновые камни рентгенонегативны и определяются
только при контрастировании желчных путей рентгеноконтрастным веществом как
дефекты наполнения на фоне контрастной тени желчного пузыря.
К ретгеноконтрастным методам исследования при желчнокаменной болезни
прибегают при неясных результатах УЗИ, а также для решения вопроса о лечебной
тактике, которая может быть различной при рентгенопозитивных и рентгенонегативных
камнях.
Для профилактики камнеобразования важна диагностика литогенности желчи
на I стадии желчнокаменной болезни, поэтому пациентам, имеющим факторы риска
камнеобразования, показано динамическое наблюдение (дуоденальное зондирование с
определением индекса литогенности, УЗИ для выявления признаков "негомогенной
полости" желчного пузыря - sludge-феномена), начиная с 25-30-летнего возраста.
Течение.
Одним из самых частых и тяжелых осложнений желчнокаменной болезни,
особенно при острой закупорке камнем желчного пузыря, является острый калькулезный
холецистит. При непродолжительной желчной колике острый холецистит обычно не
развивается. Это осложнение чаще возникает у больных с длительно существующей
желчнокаменной болезнью и наличием инфекционного агента (кишечная палочка, протей,
реже другие микроорганизмы и их сочетания) в пузырной желчи и стенках пузыря.
Характерно нарастание симптомов интоксикации, лейкоцитоз. У людей старше 65 лет
местные симптомы гнойного воспаления могут быть выражены мало, и о тяжелом их
состоянии свидетельствуют симптомы общей интоксикации, в частности, сухой язык и
повышение температуры, и то не всегда значительное.
Больные с подозрением на острый калькулезный холецистит должны
госпитализироваться в хирургический стационар.
Для длительно существующей желчнокаменной болезни типично развитие
хронического вторичного холепанкреатита из-за рефлюкса желчи в панкреатический
проток. Длительно существующие камни способствуют инфицированию желчи, развитию
воспалительных изменений во всех слоях стенки желчного пузыря. Обострение
хронического калькулезного холецистита проявляется наряду с диспепсическими
жалобами и той или иной степени выраженности болевым синдромом, признаками
интоксикации. Воспаление в стенке пузыря, доходя до серозной оболочки, вызывает
реактивное изменение местной брюшины и образование спаек - перихолецистита, что
может изменить характеристику болевого синдрома (боли становятся упорными и
расширяется зона их иррадиации).
У пожилых больных с ИБС возможно обострение течения стенокардии,
провоцирующееся болевым синдромом в правом подреберье, вплоть до развития острой
коронарной недостаточности, различных аритмий. Поэтому у больных с ИБС необходимо
динамическое исследование ЭКГ.
Прогноз и исходы.
Несмотря на то, что у многих людей желчнокаменная болезнь не
сопровождается никакими клиническими проявлениями, и камни являются случайной
находкой, прогноз при желчнокаменной болезни, как правило, неясен из-за большой
частоты осложнений, которые могут возникнуть у 18-20% больных. "Самоизлечение"
путем выхода камня в просвет кишечника является казуистической редкостью.
Длительно
существующий
холецистолитиаз
способствует
развитию
воспалительных, в том числе гнойных и деструктивных осложнений, значительно
ухудшающих прогноз. Считается, что длительно существующие камни в желчном пузыре
способствуют развитию рака.
Лечение.
При желчнокаменной болезни в первую очередь рекомендуется соблюдать
диету. Категорически запрещается употребление шоколада, мороженого, газированных
напитков, пива, консервированных соков, жирных сортов мяса и птицы, мозгов,
пряностей, грибов, а также изделий из сдобного теста, тортов и пирожных с кремом,
жареных и тушеных блюд. Рекомендуется использование низкоминерализованных
минеральных вод ("Ессентуки" № 4 и 17, "Нарзан", "Смирновская", "Славянская") в
теплом виде по 100-200 мл перед едой.
Применение "чистых" холекинетиков (препаратов усиливающих моторику
желчного пузыря) противопоказано. Могут использоваться препараты растительного
происхождения, обладающие смешанным (холеретическим и холикинетическим)
действием (препараты, включающие цветки бессмертника, мяту перечную, семена укропа,
кукурузные рыльца, плоды шиповника).
Для купирования болевого синдрома при желчнокаменной болезни
используются спазмолитики. Для растворения холестериновых камней используются
препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот.
Холестериновые камни диаметром до 3 см и числом не более 4 могут быть
разрушены ударно-волновой холелитотрипсией (обязательное условие - нормально
функционирующий желчный пузырь). Разрабатываются методы химического растворения
камней путем вливания растворяющих камни растворов через катетер. Большинство
больных подлежат оперативному удалению желчного пузыря. Методом выбора является
лапароскопическая техника, которая менее травматична по сравнению с открытой
холецистэктомией.
На I стадии желчнокаменной болезни при наличии литогенной желчи,
применяется профилактическое лечение для предотвращения камнеобразования: диета,
препараты урсодезоксихолевой кислоты.
Лечение проводится только под контролем специалиста.