На правах рукописи - Национальный медико

На правах рукописи
СТЕПАНЮК
Илья Викторович
ПРОФИЛАКТИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.00.27 – хирургия
Москва – 2009 год
Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр
им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
ЛЕВЧУК
Александр Львович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ЗУБРИЦКИЙ
Владислав Феликсович
доктор медицинских наук, профессор
ЖИБУРТ
Евгений Борисович
Ведущая организация:
академика Н.Н. Бурденко.
Главный
военный
клинический
госпиталь
имени
Защита диссертации состоится «___» _________ 2009 г. в ___часов на заседании
диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический
центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70,
стр. 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Национальный медикохирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Автореферат разослан «___» __________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых и
трудно прогнозируемых осложнений в хирургии, встречающееся по данным литературы в
14-27% всех осложнений (Вашетко Р.В., 2000; Луцевич Э.В., 2001; Нестеренко Ю.А.,
2004; Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Савельев В.С., 2006). Летальность при
деструктивных формах ОПП составляет 50-85% (Кубышкин В.А., 2003; Брискин Б.С.,
2006; Филимонов М.И., 2006; Зубрицкий В.Ф., 2007; Пугаев А.В., 2007; Стойко Ю.М. и
соавт., 2008). Своевременная диагностика этого опасного осложнения затруднена
вследствие стертости клинической картины на фоне основного заболевания и
предшествующего перенесенного оперативного вмешательства (Костюченко А.Л., 2000;
Затевахин И.И., 2002; Гельфанд Б.Р., 2002; Томашук И.П., 2002; Ветшев П.С., 2007;). ОПП
имеет свои клинические особенности, а его диагностика включает свои патогномоничные
инструментальные и лабораторные методы исследования (Саенко В.Ф., 2000; Решетников
Е.А., 2005; Paran H., 2000; Besselink M.G., 2006) Своевременный диагноз ОПП
выставляется только в 14,3-60,4% случаев (Филин В.И., 2000; Томашук И.П., 2002;
Толстой А.Д., 2005; Ветшев П.С. и соавт., 2008; Pezzilli R., 2004; Lankisch P.G., 2006).
Послеоперационный панкреатит (ПП) характеризуется ранним появлением некротических
и гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы (ПЖ), брюшной полости и
забрюшинного пространства (Дадвани С.А., 2000; Шулутко А.М., 2000; Ермолов А.С.,
2007; Beger H.G., 2005). До сих пор это осложнение может быть неожиданной находкой
во время релапаротомии 15-20% или на аутопсии - 10-15% (Брехов Е.И., 2006; Бронтвейн
А.Т., 2006; Schneider A., 2000).
В последние годы для профилактики и в комплексном лечении ОПП с высокой
эффективностью
широко применяются блокаторы
сандостатин, октреотид
экзокринной функции
ПЖ
-
(Карпов О.Э. и соавт., 2006; Foitzik T., 2001; Connor S., 2005).
В настоящее время разработаны пролонгированные формы данных препаратов соматулин, октреотид-депо (Иванов Ю.В., 2005; Сафаров А.Н., 2006; Bush Z.M., 2003).
Оценка эффективности их применения в лечебном алгоритме
может внести
существенные коррективы в профилактику и лечение ОПП (Затевахин И.И., 2002; Иванов
Ю.В., 2005; Nathens A.B., 2004).
Вместе с тем, на современном этапе до сих пор отсутствует полноценная информация
об алгоритме диагностики ОПП в зависимости от характера перенесенного оперативного
вмешательства. Немногочисленны сведения о «факторах риска» и предпосылках его
3
возникновения. Несмотря на совершенствование медицинской техники и применение
высокотехнологичных методов исследования, в современной литературе недостаточно
данных для составления диагностической программы их последовательного применения
при ОПП. Также отсутствуют сведения об эффективности применения профилактических
мероприятий в пред- и послеоперационном периодах для предупреждения развития ОПП.
Таким образом, изучение причин возникновения, особенностей клинической картины
ОПП, определение последовательности диагностического алгоритма и составление
лечебно-диагностических программ, - являются актуальной проблемой абдоминальной
хирургии.
Цель исследования:
Изучить особенности развития и течения ОПП для определения профилактических и
лечебно-диагностических программ.
Задачи исследования:
1. Выделить «группы риска» пациентов с угрозой развития ПП.
2. Изучить характер и частоту осложнений, сопровождающих ОПП.
3. Определить критерии применения лабораторных и инструментальных
методов исследования в послеоперационном периоде при «высоком риске»
развития ОПП.
4. Оценить эффективность применения ингибиторов экзокринной секреции
ПЖ в профилактике и лечении ПП.
5. Создать Протокол диагностической программы при ОПП.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выделение «группы риска» пациентов с угрозой развития ПП позволяет
выработать эффективную программу его профилактики и лечения.
2. Выполнение
специфических
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследования в предоперационном периоде позволяет осуществлять оценку
возможности развития ПП и применить наиболее оптимальную тактику его
профилактики и лечения.
3. Применение непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в
дооперационном периоде существенно улучшает эффективность профилактики и
лечения ПП.
4
4. Внедрение в клиническую практику разработанных
схем диагностики и
применение непролонгированных ингибиторов секреции ПЖ в Протоколе
многокомпонентной интенсивной терапии и профилактики ПП, значительно
улучшит результаты лечения этого грозного осложнения.
Научная новизна исследования
В данном научном исследовании на основании изучения полученных результатов
выделены «группы риска» и произведено определение «степени риска» развития ОПП при
выполнении оперативных вмешательствах на различных анатомических областях.
Последовательно изучен характер и частота осложнений, сопровождающих ПП,
которые часто выходят на первый план, «маскируя» непосредственную причину их
развития. Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и
профилактики ОПП. Проведен анализ применения непролонгированных ингибиторов
экзокринной секреции ПЖ у пациентов с различной «степенью риска» развития ПП.
Практическая значимость работы
Полученные
результаты
позволили
построить
диагностическую
программу
предоперационного обследования пациентов с целью определения «степени риска»
развития ПП и его послеоперационной диагностики, что позволило, наиболее адекватно и
эффективно проводить профилактику и лечение этого осложнения. Выполнение
предлагаемой профилактической программы ПП ингибиторами экзокринной секреции
ПЖ экономически выгодно в общей финансовой оценке затраченных на лечение средств.
Реализация и внедрение результатов исследования в практику
Полученные при выполнении работы результаты используются в лечебных
отделениях ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Росздрава», а также в учебном процессе кафедры хирургии с курсом травматологии и
ортопедии ИУВ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV международном конгрессе
хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 1921
сентября
2007г,
Санкт-Петербург;
на
Российском
обществе
хирургов
гастроэнтерологов, конференции «Заболевания поджелудочной железы» г. Сочи 7-10
ноября
2007г.;
на
Научно-практической
5
конференции
хирургов
Центрального
федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии», Ярославль 2008г. 27-28 мая; на
заседании Московского общества хирургов 15 мая 2008г; на XV международном конгрессе
хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г.
Казань 17-19 сентября 2008г; на Республиканской научно-практической конференции
«Актуальные
проблемы
хирургии»,
г.
Ташкент
6-7
сентября
2009г;
на
XVI
Международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы
хирургической гепатологии», г. Екатеринбург 16-18 сентября 2009 г; на Научнопрактической конференции «Актуальные вопросы хирургии», г. Владимир 25 сентября
2009г.
Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании № 11 от «2» ноября
2009г. института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический
центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том
числе шесть - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из
введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и
указателя литературы, содержащего 202 источника (из них отечественных – 122,
иностранных – 80), иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу клинического исследования включен анализ 316 историй болезни
пациентов, находившихся на лечении в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2004 г. по 2008 г. Для
решения поставленных задач исследование проводилось в четыре этапа. На первом этапе
изучены 217 пациентов с ПП и явлениями гиперамилаземии и гиперлипаземии в
послеоперационном
периоде.
Для
определения
частоты
сопровождающих
ОПП
осложнений и летальности в зависимости от объема перенесенного оперативного
вмешательства, пациенты были распределены на четыре группы: I группа (n=51) пациенты после операций на ПЖ; II группа (n=73) - после операций на органах брюшной
полости, анатомически граничащих с ПЖ («верхний этаж» брюшной полости); III группа
(n=69) - после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с ПЖ
(«нижний этаж» брюшной полости); IV группа (n=24) - после операций на других
анатомических областях тела. В исследуемых группах проведена оценка характера и
6
частоты осложнений в зависимости от объема перенесенного оперативного вмешательства
и общая летальность.
Задачей второго этапа исследования явилась разработка алгоритма применения
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследования
для
определения
эффективности применения непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ
(октреотид и сандостатин). С этой целью проанализированы истории болезни 175
пациентов, которым выполнялись различной сложности и объема оперативные
вмешательства (табл. 1). Пациенты были распределены по «группам риска» развития ОПП
(низкая, средняя и высокая), в зависимости от объема и характера оперативного
вмешательства.
Табл. 1. Количество пациентов и объем выполненных оперативных вмешательств.
Объем оперативного вмешательства
Количество
пациентов
абс.
%
Панкреатодуоденальная резекция
Корпоро-каудальная резекция
Атипичная резекция поджелудочной железы
Операции по поводу ложных кист поджелудочной железы в
объеме цистоеюностомии
Гастрэктомия
Резекция желудка
Правосторонняя гемиколэктомия
Левосторонняя гемиколэктомия
Резекция поперечной ободочной кишки
Резекция тонкой кишки
Резекция сигмовидной кишки
Лапароскопическая холецистэктомия
«Открытая» холецистэктомия
Кардиохирургические операции с использованием аппарата
искусственного кровообращения
ВСЕГО
15
20
12
10
8,6
11,4
6,9
5,7
16
19
12
15
14
7
10
12
8
5
9,1
10,7
6,9
8,6
8
4
5,7
6,9
4,6
2,9
175
100
У всех больных до предстоящего оперативного вмешательства оценивалось
исходное
состояние
ПЖ
с
анализом
первичных
лабораторных
показателей
и
инструментальных методов исследования по разработанной схеме:
I Лабораторная диагностика:
1. Определение активности тканевых ферментов: эластазы и трансаминазы крови,
общей ЛДГ, ЛДГ1, ЛДГ2 и ЛДГ5, АСТ, АЛТ и определение коэффициента де Ритиса
(АСТ\АЛТ).
7
2. Определение содержания электролитов: кальций, калий, хлор, натрий, магний,
цинк.
3. Исследование форменных элементов и свертывающей системы крови: протромбин,
АЧТВ, фибриноген, МНО.
4. Биохимические исследования крови: амилазы, липазы, креатинина, мочевины,
глюкозы крови, билирубина связанного и несвязанного, общего белка, альбумина,
триглециридов.
II Инструментальные методы исследования.
Обязательные:
1. Обзорная
рентгенограмма
брюшной
полости
(при
необходимости
с
контрастированием).
2. Эзофагогастродуоденоскопия.
3. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием
допплерографии.
4. Определение степени риска развития ПП.
Дополнительные:
1. СКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным усилением.
2. МРТ в холангиогенном режиме.
Пациенты были распределены на четыре группы:
I.
Пациенты с «низким риском» развития ПП (n = 40).
II.
Пациенты со «средним риском» развития ПП (n = 50).
III.
Пациенты со «средним риском» развития ПП (n = 50).
IV.
Пациенты с «высоким риском» развития ПП (n = 35).
Всем группам пациентов в качестве профилактики и в комплексном лечении
применялись непролонгированные ингибиторы экзокринной секреции ПЖ.
Оценка эффективности применения непролонгированных ингибиторов экзокринной
секреции ПЖ у данных групп пациентов проводилась с помощью лабораторных и
инструментальных методов исследования по схеме:
1. Определение активности ферментов: амилазы и липазы крови, диастазы мочи. При
этом, как экспресс метод, проводился качественный тест
обнаружения
«трипсиногена
основан
–
2»
иммунохроматографии.
в
моче
При
–
«actim
этом
Pancreatitis».
использовали
два
Тест
различных
на
типа
моноклональных антител с распознаванием «трипсиногена – 2» человека. Первый
тип антител связан с голубыми частицами, второй тип нанесен непосредственно на
8
несущей мембране, где при положительном результате теста появляется видимая
полоса. При погружении желтой зоны тестовой полоски в пробу мочи жидкость
начинает подниматься вверх по полоске. Если проба содержит «трипсиноген – 2»,
то он связывается антителами, фиксированными на латексе, которые в свою
очередь фиксируются в зоне нанесения антител второго типа на несущей мембране.
Таким образом, в тестовом поле появляется голубая полоса (положительный
результат), если проба содержит больше «трипсиногена – 2», чем определенное
пороговое значение. Вторая голубая полоса (контроль) свидетельствует о том, что
тест был выполнен правильно.
2. Определение активности ферментов ПЖ в экссудате из брюшной полости.
3. Определения активности тканевых ферментов крови (общей ЛДГ, ЛДГ1, ЛДГ2 и
ЛДГ5, АСТ, АЛТ).
4. Определение содержания электролитов в крови.
5. Исследование форменных элементов и свертывающей системы крови.
6. Биохимическое исследование крови.
7. Прокальцитониновый тест при появлении признаков СВО.
8. УЗИ
брюшной
выполнялось
полости
и
забрюшинного
пространства
по
«программе»
на 2-е и 5-е сутки после операции. В случае возникновения
клинических признаков развития ПП и «отклонения» лабораторных показателей, УЗИ выполняли по «требованию». Исследования проводили на полностью
цифровой универсальной ультразвуковой системе GE Logic P5 с использованием
линейных и конвексных датчиков
9. СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным
усилением. Показанием к выполнению являлось: неоднозначная трактовка данных
клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования,
выполненных на предыдущих этапах (УЗИ); определение характера поражения ПЖ
и распространенности процесса в забрюшинном пространстве (по системе
«Balhtasar» и «Balhtasar-Ranson»); определение наиболее рационального объема
операции, оперативного доступа и/или доступа для осуществления малоинвазивных
лечебных манипуляций; уточнение характера осложнений при
деструктивных
формах ОП (аррозивное кровотечение, тромбоз системы воротной и селезеночной
вен и т.д.).
10. МРТ брюшной полости (в ангиогенном и холангеогенном режимах). Показанием к
выполнению являлись: затруднения при трактовке результатов СКТ, определение
архитектоники дуктальной системы ПЖ, наличие
9
и локализация скопления
жидкости в парапанкреатической клетчатке. МРТ выполнялась на сверхпроводящем
магнитно-резонасном томографе Gyrosan Intera Nova Philips
с индукцией
магнитного поля 1,5 тесла.
11. Фиброгастродуоденоскопия выполнялась для уточнения характера возможных
осложнений при деструктивных формах ОПП, таких как аррозивное или язвенное
кровотечение, с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка с целью
исключения наличия папиллита, «вклиненного» конкремента, гемобилии и т.д. При
этом исследовании в диагностической программе
расширялось до выполнения
РХПГ, по показаниям проводилось ПСТ, назобилиарное дренирование или
внутреннее стентирование.
Всем пациентам ежедневно проводилась общая оценка клинической картины,
динамики лабораторных показателей по шкале «APACHE II» и Ranson в сочетании с
анализом данных инструментальных методов исследования (УЗИ, СКТ, МРТ). Больным,
которым была выполнена СКТ, оценка степени тяжести ОПП, степень изменения и
деструкция ткани ПЖ, распространенность некроза и прогноз течения проводился по
системе «Balhtasar» и «Balhtasar-Ranson».
На
третьем
этапе
исследования
на
основании
полученных
результатов
проанализирован характер и частота развития осложнений, а также летальность, у
пациентов с ОПП при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной
полости, забрюшинного пространства и на различных анатомических областях тела.
Задачей четвертого этапа ретроспективного исследования являлись выработка и
составление алгоритма профилактики ПП.
ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ОПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА
ПЕРЕНЕСЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
При постановке диагноза ОПП и анализе причин его развития использовался
«Первичный протокол диагностики ОП» (2006), разработанный в ФГУ «Национальный
медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова».
В зависимости от «степени риска» развития ОПП, 217 пациентов были распределены
на четыре группы.
I группа (n=51) - пациенты после операций на ПЖ.
II группа (n=73) - после операций на органах брюшной полости, анатомически
граничащих с ПЖ («верхний этаж» брюшной полости).
III группа (n=69) - после операций на органах брюшной полости, анатомически не
связанных с ПЖ («нижний этаж» брюшной полости).
IV группа (n=24) - после операций на других анатомических областях тела.
10
ОПП после операций на ПЖ (I группа). В данной группе пациентов причиной
развития ОПП явилась непосредственная прямая интраоперационная травма ПЖ при
выполнении оперативного вмешательства.
Объем выполненных оперативных вмешательств у пациентов данной группы
представлен в таблице 2.
Табл. 2. ПП после операций на ПЖ с учетом объема оперативного
вмешательства.
№
Объем оперативного
вмешательства
Количество
1
2
3
Панкреатодуоденальная резекция
Корпоро-каудальная резекция ПЖ
Атипичная резекция ПЖ
4
5
Панкреатовирсунгоеюностомия
Цистопанкреатоеюностомия
ВСЕГО
абс.
17
14
9
%
33,34
27,45
17,65
5
6
51
9,80
11,76
100
В данной группе пациентов среди осложнений чаще всего наблюдались ранние
гнойно-некротические - 7 (13,73%) на 5-7 сутки после операции и несостоятельность
панкреатоеюновирсунгоанастомоза
на
6-10
сутки
послеоперационного
периода.
Несостоятельность анастомоза явилась первым клиническим проявлением ПП, что
говорит об агрессивности и молниеносности течения патологического процесса и
трудности диагностики связанной с проявлением ПП под «маской» других осложнений со
стороны органов брюшной полости. У 3 (5,88%) пациентов этой группы отмечено
формирование свищей ПЖ и у 2 (3,92%) - аррозивное кровотечение (Табл. 3) в более
позднем послеоперационном периоде (14-28 суток).
Табл. 3. Характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, у пациентов I
группы.
№
Характер осложнений
1
Несостоятельность
панкреатовирсунгоеюноанастомоза
Аррозивное кровотечение
Наружный свищ ПЖ
Гнойно-некротические осложнения
(в т.ч. - панкреонекроз - 5)
ВСЕГО
2
3
4
Количество
абс.
%
5
9,81
11
2
3
7
3,92
5,88
13,73
17
33,34
ОПП
после
операций
на
органах
брюшной
полости,
анатомически
граничащих с ПЖ.
Объем выполненных оперативных вмешательств у пациентов данной группы
представлен в таблице 4 (Табл. 4).
Табл. 4. ПП после операций на органах «верхнего этажа» брюшной полости с
учетом объема оперативного вмешательства
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Объем оперативного
вмешательства
Гастрэктомия
Резекция желудка
Холецистэктомия
Холедохоеюностомия
Спленэктомия
Левосторонняя адреналэктомия
Удаление забрюшинной
опухоли
Левосторонняя
гемигепатэктомия
ЭРХПГ
ВСЕГО
Количество
абс.
%
19
26,04
12
16,44
20
27,40
7
9,59
2
2,74
1
1,37
2
2,74
1
1,37
9
73
12,33
100
Также как и в I группе несостоятельность анастомозов явилась первым клиническим
проявление ПП. Из этого следует, что при возникновении ранних признаков
несостоятельности анастомозов ЖКТ причиной может являться ОПП, вследствие этого у
пациентов I и II группы с «высоким риском» развитии ПП необходимо выполнять
алгоритм диагностики ОПП в раннем послеоперационном периоде, который будет
рассмотрен далее. У 3 (4,11%) пациентов этой группы отмечены желудочно-кишечные
кровотечения, у 2 (2,74%) пневмония и плеврит и у 2 (2,74%) - инфаркт миокарда (Табл.
5).
Табл. 5. Характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, у пациентов II
группы.
№
1
2
3
4
5
Характер осложнений
Несостоятельность
эзофагоеюноанастомоза
Несостоятельность
гастроэнтероанастомоза
Несостоятельность
культи
перстной кишки
Желудочно-кишечные
кровотечения
Инфаркт миокарда
Количество
12-
12
абс.
4
%
5,48
1
1,37
3
4,11
3
4,11
2
2,74
Пневмония, плеврит
Гнойно-некротические осложнения
(в т.ч. - панкреонекроз - 5)
ВСЕГО
6
7
2
19
2,74
26,03
34
46,58
Особенностью осложнений II группы пациентов явились тяжелые последствия
несостоятельности анастомозов ЖКТ, развившиеся в ближайшие сутки (1-2 сутки), на
фоне «молниеносного» развития ОПП, которые потребовали повторных оперативных
вмешательств – релапаротомий, направленных одновременно на купирование ОПП
(дренирующие операции) и восстановление анастомозов ЖКТ или «отграничения» и
изоляции от брюшной полости зон несостоятельности.
Если у пациентов I группы преобладали признаки деструкции ПЖ, что и
обуславливало в основном тяжесть СВР, то у пациентов II группы причиной развития
перитонита
и
абдоминального
панкреатогенного
и
сепсиса
колибациллярного
явилось
(анаэробного)
сочетание
ферментативного
перитонита,
как
следствие
несостоятельности анастомозов ЖКТ. Если в I группе больных у 80% удалось справиться
с ОПП консервативными мероприятиями и применением малоинвазивных методик
(лапароскопическое дренирование, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование
брюшной полости под УЗ наведением), тогда как у пациентов II группы, как правило,
необходимо было выполнение релапаротомии с целью ушивания несостоятельности
анастомоза, отграничения зоны несостоятельности, заведение назоинтестинального зонда
Миллера – Эббота. У 14,7% пациентов этой категории были необходимы релапаротомии
санационного характера (15% по требованию, 85% - по плану).
При хорошо разработанной системе дренирования после операций на ПЖ большую
часть осложнений ОПП у пациентов I группы удалось вести без повторных оперативных
вмешательств,
активно
работая
с
дренажами
(промывание,
смена,
коррекция,
редренирование).
ОПП после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с
ПЖ.
В исследуемой группе преобладали пациенты после перенесенной левосторонней
гемиколэктомии – 14 (20,29%), резекции поперечной ободочной кишки – 13 (18,84%) и
правосторонней гемиколэктомии – 8 (11,60%), что объясняется характером и степенью
распространения
процесса
по
поводу
которого
были
выполнены
оперативные
вмешательства на толстой кишке, степени вовлечения в патологический процесс ПЖ, ее
исходное состояние и особенностями мобилизации окружающих ПЖ органов и тканей,
вследствие которой происходит повреждение ткани ПЖ. У пациентов данной группы
13
ОПП возник после резекции тонкой кишки – 9 (13,04%), резекции аневризмы
абдоминального отдела аорты, аорто-бифеморального шунтирования – 6 (8,7%),
эстирпации матки и др. гинекологических операций – 5 (7,25%), резекции сигмовидной
кишки – 4 (5,8%), удалении забрюшинной неорганной опухоли – 4 (5,8%)(Табл. 6).
В III группе пациентов существенное влияние на возникновение ОПП оказала
травматичная мобилизация забрюшинных структур (правой и левой половин ободочной
кишки, забрюшинных опухолей
и аневризм сосудов), которая повлекла за собой
нарушение кровоснабжения в ткани ПЖ. В основном в зоне хвоста и тела ПЖ - 54%
пациентов, реже в области головки ПЖ - 46% больных. Чрезмерная травматизация зоны
верхней и нижней брыжеечных, чревной артерий в ходе лимфодиссекции и удаления
опухолей забрюшинного пространства и тонкой кишки больших размеров с выраженным
параканкрозным процессом, несомненно приводили
к возникновению зон ишемии в
ткани паренхимы ПЖ. ОПП у этих пациентов развился в более поздние сроки (5-6 сутки),
хотя биохимические реакции (уровень амилазы и липазы крови) указывали на реакцию
ПЖ с 3-х суток послеоперационного периода.
При отграниченном перитоните зоны несостоятельности кишечного анастомоза
выполняли «отключение» кишки с санацией и дренированием брюшной полости. При
распространенном перитоните осуществляли санацию и дренирование брюшной полости
в обязательном порядке проведение назоинтестинальной интубации зондом МиллераЭббота.
Табл. 6. ПП после операций на органах «нижнего этажа» брюшной полости с
учетом объема оперативного вмешательства.
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Объем оперативного вмешательства
Правосторонняя гемиколэктомия
Левосторонняя гемиколэктомия
Резекция поперечной ободочной кишки
Экстирпация и резекция прямой кишки
Резекция сигмовидной кишки
Резекция тонкой кишки
Удаление забрюшинной неорганной
опухоли
Резекция аневризмы абдоминального
отдела аорты, аорто-бифеморальное
шунтирование
Экстирпация матки и др.
гинекологические операции
ВСЕГО
14
Количество
абс.
8
14
13
6
4
9
4
%
11,60
20,29
18,84
8,70
5,80
13,04
5,80
6
8,70
5
7,25
69
100
Чаще
всего
наблюдались
следующие
осложнения
несостоятельность
толстокишечного анастомоза – 11 (15.94%), ранние гнойно-некротические – 7 (10,14%) и
внутрибрюшное кровотечение – 2 (2,90%), что по своему характеру не отличается от
осложнений возникших в предыдущих группах. Однако у данных пациентов отмечается
увеличение частоты сердечно-сосудистых и легочных осложнений (10 (14,49%)), что
объясняется превалированием у данной группы пациентов фазы токсиемии ОПП (Табл. 7).
Табл. 7. Характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, у пациентов III
группы.
№
Характер осложнений
1
Несостоятельность
толстокишечного анастомоза
Внутрибрюшное кровотечение
ТЭЛА
Пневмония, плеврит
Инфаркт миокарда
Гнойно - некротические осложнения
(в т.ч. панкреонекроз - 3)
2
3
4
5
6
Количество
ВСЕГО
абс.
11
%
15,94
2
1
6
3
7
2,90
1,45
8,69
4,35
10, 14
30
43,47
ОПП после операций на других анатомических областях тела.
Послеоперационный
панкреатит
после
кардиохирургических
операций
с
использованием ИК нами был диагностирован у 14 (58,34%) пациентов (Табл. 8).
Особенностью
возникновения
и
течения
так
называемого
постперфузионного
(«химического») послеоперационного панкреатита (ППП), является первостепенно
возникающая абдоминальная ишемия на фоне централизации кровообращения при ИК, а
затем «включение» кровотока на фоне больших доз кардиотоников и инотропной
поддержки, усугубляющих нарушение микроциркуляции в зоне ПЖ. Ответной реакцией
служит
стойкая
амилаземия
в
крови
практически
у
всех
пациентов
после
кардиохирургических вмешательств в условиях ИК, что является реактивным фактором
панкреатита. Как правило, у большинства больных на фоне профилактических
мероприятий удается купировать ответный ферментативный процесс. Однако у 14
пациентов с 2-3 суток отмечено повышение липазы крови, появление «стертых»
клинических признаков ОПП (боли в верхних отделах живота, послеоперационный парез
кишечника, тошнота, рвота, повышение температуры).
15
Табл. 8. ОПП после операций на различных анатомических областях тела с
учетом объема оперативного вмешательства.
Объем оперативного вмешательства
№
Кардиохирургические операции с ИК
Эндопротезиривание тазобедренного
сустава
Пульмонэктомия
Краниотомия, удаление менингиомы
Транспедикулярная фиксация
позвоночника
Гемиструмэктомия
Эндоскопическая полипэктомия
Геморроидэктомия
ВСЕГО
1
2
3
4
5
6
7
8
Количество
абс.
14
3
%
58,34
12,50
1
1
1
4,17
4,17
4,17
2
1
1
24
8,33
4,17
4,17
100
Табл.9. Характер и частота осложнений, сопровождающих ПП, у пациентов IV
группы.
Характер осложнений
Количество
№
Внутриплевральное кровотечение
ТЭЛА
Пневмония, плеврит
Инфаркт миокарда
Гнойно - некротические осложнения ( в
т.ч. - панкреонекроз - 5, гнойный
медиастинит - 4)
ВСЕГО
1
2
3
4
5
абс .
4
2
5
2
9
%
16,67
8,33
20,83
8,33
37,50
22
91,67
Особенностью осложнений ОПП больных IV группы (Табл. 9) явилось развитие
тяжелого,
распространенного
панкреонекроза
(n=5)
в
сочетании
с
гнойным
медиастенитом (n=4), что в совокупности привело к тяжелому сепсису и высокой
летальности этих пациентов 12.50 %. Однако у III и IV группы пациентов отмечено
увеличение количества осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной
систем по сравнению с другими группами. При этом клиническая картина данных
осложнений превалировала, при отсутствии клинических проявлений ПП, что затрудняло
диагностический поиск причин их возникновения.
Выявленная особенность развития
осложнений в данных группах пациентов указывает, что при возникновении в раннем
послеоперационном периоде агрессивно протекающих осложнений не характерных для
сроков и объема оперативного вмешательства, нельзя исключить, что причиной
16
возникновения данных осложнений явился ОПП.
У данных пациентов необходимо
выполнение диагностической программы ОПП.
Частота развития осложнений, сопровождающих ПП, составила: после операций
на ПЖ - 33,34% (летальность - 5,88%); после операций на органах «верхнего этажа»
брюшной полости - 46,58% (летальность - 5,48%); после операций на органах «нижнего
этажа» брюшной полости - 43,47% (летальность - 5,80%); после операций на различных
анатомических областях тела - 91,67% (летальность - 12.50%) (Рис. 1,2).
91,67%
100
90
80
70
46,58 %
60
43,47%
50
40
33,34%
30
20
10
0
I
II
III
IV
Группы
Рис. 1. Частота осложнений при ОПП в исследуемых группах.
12,5%
14
12
10
8
5,88%
5,8%
5,48%
6
4
2
0
I
II
III
IV
Группы
Рис. 2. Послеоперационная летальность в исследуемых группах.
Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на редкость возникновения
ОПП при операциях на других анатомических областях, наиболее часто тяжелые
осложнения, сопровождающие течение ОПП, развиваются практически у всех больных
(91,67%), что приводит к наибольшей летальности в этой группе пациентов, по сравнению
с остальными - 12,50%.
перенесенных
Основную часть группы (n=14) составили пациенты после
кардиохирургических операций с использованием ИК. В процессе
исследования были выявлены особенности развития и течения ОПП в данной группе
пациентов:
1. «Молниеносное» развитие процесса со скудной клинической симптоматикой.
2. Ранняя «химическая» ферментемия на фоне ПОН после гипоперфузии.
17
3. Быстрое проявление некротических и гнойных осложнений со стороны ПЖ,
брюшной полости,
забрюшинного пространства и органов грудной клетки (гнойный
медиастинит, плеврит, перикардит).
4. Сложность диагностики и многокомпонентного лечения в связи с крайне тяжелым
состоянием пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО
КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПП.
На втором этапе исследования проанализировано лечение 175 пациентов. Используя
результаты исследования, полученные на первом этапе, в зависимости от «степени риска»
развития ОПП, больные были распределены на 4 группы. Всем пациентам проводилась
профилактика и лечение непролонгированными ингибиторами экзокринной секреции ПЖ
октреотидом и сандостатином в разной дозировке, в зависимости от «степени риска»
развития ОПП в объеме:
I. Пациентам первой группы (n=45), с «низким риском» развития ОПП, в качестве
профилактики и лечения проводилась терапия непролонгированными ингибиторами
экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного
вмешательства и в дозировке
100 мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток после
операции.
У 15 из 45 пациентов отмечалась гиперамилаземия до 300 U\l (норма от 30 до 140
U\l) в первые сутки после операции, что расценено как начальные проявление ПП, на
вторые сутки снизилась до 200 U\l и нормализовалась (130U/l), после коррекции вводноэлектролитных нарушений на третьи сутки после операции. Качественный тест
обнаружения трипсиногена – 2 в моче – actim Pancreatitis в первые сутки после операции
отрицательный. Повышение уровня амилазы в экссудате из брюшной полости, по
дренажам у данной группы пациентов отмечено не было. Повышение уровня липазы
крови не отмечено. Дозировка препарата в послеоперационном периоде не увеличивалась.
У 30 пациентов I группы развитие раннего ПП отмечено не было. Полученные результаты
говорят
о
высокой
эффективности
ингибиторов
экзокринной
секреции
ПЖ
в
профилактике и комплексном лечении у пациентов с «низким риском» развития ПП.
II. Пациентам второй группы (n=50), со «средним риском» развития ПП, в качестве
профилактики и лечения проводилась терапия непролонгированными ингибиторами
экзокринной секреции ПЖ в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до
оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток
после операции.
18
У
18
пациентов
в
послеоперационном
периоде
отмечена
выраженная
гиперамилаземия до 424 ± 24 U\l и гиперамилазурия до 1500 Ед/л, при отсутствии
повышения амилазы по дренажам, лейкоцитарной реакции, повышения уровня липазы
крови и типичной клинической картины, что расценено как начальные проявление ПП.
Эхографические признаки ОП отсутствовали. В связи с увеличением уровня ферментов и
средней «степенью риска» развития ПП пациентам доза препарата в профилактических и
лечебных целях с 100 мкг х 1 раз п/к в сутки была увеличена до 100 мкг х 3 раза п/к в
сутки. На первые сутки после начала терапии в лечебной дозировке амилаза крови – 320
U/l, диастаза мочи – 1300 Ед/л. Качественный тест обнаружения трипсиногена – 2 в моче
– actim Pancreatitis в первые сутки после операции отрицательный. На вторые сутки после
начала терапии в лечебной дозировке отмечается стабилизация уровня ферментов.
Амилаза крови – 115 ± 9 U\l, диастаза мочи – 960 Е/л. Препарат применялся в
комплексной терапии в течение семи суток в дозировке 100 мкг х 3 раза п/к в сутки.
Амилаза крови на пятые сутки после начала терапии - 60 ± 6 U\l, диастаза мочи – 520Е/л.
(Рис. 3,4).
450
0,1 х 3р. п/к
400
350
Уровень амилазы
крови
300
250
200
150
100
50
0
Исходный
уровень
Операция
I
II
III
IV
V
VI
VII
Сутки
0,1 х 1р. п/к
p < 0,05
Рис. 3. Динамика уровня амилазы крови у пациентов II группы.
Повышение амилазы крови в первые сутки после операции, при отсутствии клинической
картины и выраженного системного воспалительного ответа.
0,1 х 3р. п/к
1600
1400
1200
1000
Уровень диастазы
мочи
800
600
400
200
0
Исходный
уровень
Операция
I
0,1 х 3р. п/к
II
III
IV
V
VI
Сутки
VII
p < 0,05
Рис. 4. Динамика уровня диастазы мочи у пациентов II группы.
19
Повышение диастазы мочи в первые сутки после операции, при отсутствии клинической
картины и выраженного системного воспалительного ответа.
У семи пациентов второй группы в первые сутки после оперативного
вмешательства отмечен подъем амилазы и липазы крови, а также диастазы мочи до
верхней границы нормы. Качественный тест обнаружения трипсиногена – 2 в моче –
actim Pancreatitis в первые сутки после операции положительный. На вторые сутки
отмечена типичная клиническая картина, выраженная гиперамилаземия до 749 ± 38 U\l,
гиперамилазурия диастаза мочи – 1800 Е/л, липаза крови – 320 ед\л, подъем амилаза по
дренажам до 650 ±54 Е/л, лейкоцитоз до 15.2 ± 1,5. У четырех из семи пациентов по
данным УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства выполненного на вторые
сутки после операции отмечалось увеличение размеров, отек головки и изъеденность
контуров ПЖ. По данным СКТ брюшной полости и забрюшинного пространства
отмечалось увеличение размеров, утрата четкости контуров, очаговое снижение плотности
паренхимы ПЖ, наличие интрапанкреатических жидкостных образований (до 3 см) в
головке ПЖ. Оценка данных СКТ проводилась в системе Balhtasar и Balhtasar-Ranson. У
данной группы пациентов была определена степень тяжести острого панкреатита – «В»,
прогноз частоты осложнений – 8% и летальность – 3%.
У этих пациентов была диагностирована средняя степень тяжести ферментативной
интоксикации. Прокальцитониновый тест < 5 ± 1. Интенсивная консервативная терапия
проводилась согласно Протоколу интенсивной терапии нетяжелого ОП, с применением
ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 3 раза в сутки.
В первые сутки после начала терапии по Протоколу уровень амилазы и липазы крови,
диастазы
мочи,
амилаза
в
экссудате
из
брюшной
полости
по
дренажам,
прокальцитонинового теста оставались прежними. На вторые сутки после начала
применения препарата в комплексной терапии в лечебной дозировке отмечалось
уменьшение клинических проявлений (болевого синдрома, тахикардии, стабилизация
нормальных цифр АД), снижение уровня амилазы крови до 516 ± 36 U\l, липазы крови до
270 ± 22 Ед\л, лейкоцитоза до 10.0 ± 1, диастаза мочи - 1400 Е/л, прокальцитониновый тест 3 ± 1, амилазы по дренажам до 230 ± 24 Е/л. При контрольном УЗИ брюшной полости и
забрюшинного пространства на четвертые сутки после операции отмечалась положительная
динамика в виде уменьшения размеров и появления четкости контуров ПЖ. При
контрольном СКТ брюшной полости отмечается положительная динамика в виде
однородности и четкости контуров ПЖ. Пациентам проводился динамический контроль
уровня амилазы крови и амилазы по дренажам на третьи сутки после начала терапии
20
октреотидом амилаза крови снизилась до 157 ± 12 U\l, липаза крови до 180 ± 15 Ед\л,
диастаза мочи - 1250 Е/л, амилаза по дренажам снизилась до 50 ± 24 Е/л. На четвертые сутки
после начала комплексной терапии ПП с применением ингибитора экзокринной секреции
ПЖ в дозировке 0,3 мг в сутки отмечается исчезновение клинических проявлений,
стабилизация лабораторных показателей (амилаза крови - 132 ± 13 U\l, липаза крови до 80 ±
12 Ед\л, диастаза мочи - 800 Е/л, амилаза по дренажам – 20 ± 8 Е/л, прокальцитониновый
тест <2) и при контрольном УЗИ и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства
эхографические признаки ОП отсутствовали. Препарат применялся в комплексной терапии
ПП в течение семи суток от момента первых признаков развития в дозировке 0,3мг в сутки
п/к. Амилаза крови на седьмые сутки 129 ± 15 U\l, липаза крови 40 ± 10 Ед\л диастаза мочи
– 230 Е/л (Рис. 5,6,7).
Уровень амилазы и липазы крови
800
600
0,1 х 1р. п/к
Амилаза крови
400
Липаза крови
200
0
Исходный Операция
уровень
I
II
III
IV
V
VI
VII
0,1 х 3р. п/к
Сутки
p < 0,05
Рис. 5. Динамика уровня амилазы и липазы крови у пациентов II группы.
Повышение амилазы и липазы крови на вторые сутки после операции, при выраженной
клинической картине и выраженном системном воспалительном ответе.
1800
0,1 х 3р. п/к
1600
0,1 х 1р. п/к
1400
1200
Уровень диастазы
мочи
1000
800
600
400
200
0
Исходный
уровень
I
III
Сутки
V
VII
p < 0,05
Рис. 6. Динамика уровня диастазы мочи у пациентов II группы.
21
Повышение диастазы мочи на вторые сутки после операции при выраженной клинической
картине и выраженном системном воспалительном ответе.
700
0,1 х 3р. п/к
600
Уровень амилазы в
эксдате из брюшной
полости
500
400
300
200
100
0
Операция
I
II
III
IV
V
VI
VII
Сутки
0,1 х 1р. п/к
p < 0,05
Рис. 7. Динамика уровня амилазы в экссудате из брюшной полости у пациентов II группы.
У трех пациентов II группы с выраженной воспалительной реакцией на вторые сутки
после операции по данным СКТ брюшной полости и забрюшинного пространства
выявлена нечеткость контуров ПЖ, скопление жидкости в свободной брюшной полости.
Проводилась комплексная консервативная терапия согласно Протоколу интенсивной
терапии ОП. На третьи сутки после операции по данным СКТ брюшной полости у одного
из трех пациентов выявлены интрапанкреатические жидкостные образования (более 3см)
в области хвоста ПЖ, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости
в сальниковой сумке и свободной брюшной полости до 600мл, выявлено, что 1/3 ПЖ
некротизированна. Всем больным проводилась комплексная консервативная терапия,
согласно
Протоколу,
с
проведением
экстракорпорального
метода
детоксикации
(гемосорбция, ультрагемофильтрация).
Двум из этих трех
ферментативного
пациентов с диагностированными на СКТ признаками
перитонита
было
выполнено
лапароскопическое
дренирование
брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. На фоне
проведения проточного диализа, экстракорпоральной дезинтоксикационной терапии,
комплексной консервативной терапии, на вторые сутки после дренирования отмечено
снижение уровня ферментов в крови, диастазы мочи, амилазы по дренажам и показателей
прокальцитонинового теста. На третьи сутки после лапароскопического дренирования
отмечается нормализация лабораторных показателей. По данным контрольной СКТ
брюшной полости отмечается положительная динамика в виде отсутствия скопления
жидкости в сальниковой сумке и свободной брюшной полости. Дренажи убраны на
22
четвертые сутки после лапароскопического дренирования. На 12 сутки у больных
отмечается нормализация лабораторных показателей (амилазы и диастазы крови, диастазы
мочи). Прокальцитониновый тест нормализовался на пятые сутки после дренирования.
В этой группе больных умерли четверо пациентов. Двое из этих больных
перенесли гастрэктомию по поводу рака желудка, осложненных несостоятельностью
эзофагоеюноанастомоза с развитием перитонита и сепсиса. Еще у одного пациента некроз
ПЖ привел к развитию абдоминального сепсиса и ПОН. И, наконец, у одного пациента из
этой группы после кардиохирургической операции с применением АИК было отмечено
развитие тяжелой формы ПП с ПОН, нарастающей сердечно-легочной недостаточности,
которая послужила причиной летального исхода. У 23 пациентов II группы развитие
раннего ПП отмечено не было.
Проанализировав
результаты
профилактики
и
лечения
ингибиторами
экзокринной секреции ПЖ в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до
оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток
после операции, у пациентов II группы со «средним риском» развития ПП, можно сделать
заключение, что применение препаратов в вышеуказанной дозировке в этой группе
больных оказалось недостаточно эффективно.
III. Пациентам третей группы (n=50) со «средней степенью» риска развития ПП
в качестве профилактики и лечения применялись ингибиторы экзокринной секреции ПЖ
в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке
100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции. Течение
послеоперационного периода
у них протекало без осложнений. У десяти пациентов
развились признаки раннего ПП (на первые сутки после операции) с умеренным
повышением уровня амилазы крови до 514 U\l, липазы крови до 210 Ед\л и амилазы по
дренажам до 348 Е/л, дастаза мочи 1450 Е/л, прокальцитониновый тест < 0,5 которые
нормализовались к третьим суткам послеоперационного периода - амилаза крови 87 U\l
(норма от 30 до 140 U\l), липазы крови – 150 Ед\л (норма от 0 до 190 Ед\л) диастаза мочи 460 Е/л, амилаза по дренажам - 50 Е/л. Качественный тест обнаружения трипсиногена - 2
в моче - «actim Pancreatitis» в первые сутки после операции отрицательный. (Рис. 8). У 40
пациентов III группы развитие раннего ПП отмечено не было. Результаты исследования
показывают высокую эффективность ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке
100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз
п/к в сутки в течение 5 суток после операции в профилактике и лечении у пациентов со
«средним риском» развития ПП.
23
Уровень амилазы, липазы и диастазы
1400
Амилаза крови
1200
Липаза крови
1000
Диастаза мочи
800
600
400
200
0
Исходный Операция
уровень
I
II
III
IV
V
VI
Сутки
VII
p < 0,05
Рис. 8. Динамика уровня амилазы крови, липазы крови и диастазы мочи у пациентов III
группы.
IV. Пациентам четвертой группы (n=30) с «высокой степенью» риска развития ПП
проводилась профилактика и лечение ингибиторами экзокринной секреции ПЖ
в
дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100
мкг х 1 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.
На третьи сутки после операции у 20 пациентов была отмечена гиперамилаземия,
гиперлипаземия, гиперамилазурия, повышение уровня амилазы в экссудате из брюшной
полости по дренажам.
С четвертых суток послеоперационного периода пациентам в
комплексной терапии была увеличена дозировка ингибитора до 100 мкг х 3 раз п/к в
сутки. Терапия проводилась в течение 7 суток. После повышения дозировки препарата до
лечебных доз дальнейшего роста лабораторных показателей отмечено
не было, они
нормализовались через 48 ч. после начала комплексной терапии (Рис. 9). У 10 пациентов
Уровень амилазы,липазы и диастазы
IV группы развитие раннего ПП отмечено не было.
1600
1400
1200
Амилаза
крови
Липаза
крови
Диастаза
мочи
1000
800
600
400
200
0
Исходный
уровень
Операция
I
II
III
IV
V
Сутки
VI
VII
p < 0,05
Рис. 9. Динамика уровня амилазы крови, липазы крови и диастазы мочи у пациентов IV
группы.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности
применения
ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до
24
оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток
после операции в профилактике и комплексном лечении ПП у пациентов с «высоким
риском» его развития.
Частота развития ОПП панкреатита в проанализированных группах составила - 5%
(n=76), частота развития осложнений сопровождающих ПП – 5,2%(n=4), общая
летальность – 5,2%(n=4).
Применение
разработанных
профилактических
схем
с
использованием
непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ позволило снизить частоту
развития ОПП до 5% (7,2%), общую летальность до 5,2 (6,4%) (Рис. 10).
Без применения ингибиторов
экзокринной секреции ПЖ
10
9
8
7,2%
7
6
6,4%
5,2%
5%
Применение октреотида и
сандостатина в профилактических и
лечебных дозировках
5
4
3
2
1
0
Частота развития
ОПП
Летальность
Рис.10. Результаты применения протоколов профилактики, диагностики и лечения
ОПП. Частота развития ОПП и летальность у больных без применения разработанных
протоколов профилактики, диагностики и лечения (синие столбцы) и у больных после
применения разработанных протоколов (красные столбцы).
Таким образом, наиболее результативным методом профилактики ОПП является
применение ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2
часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5
суток после операции, особенно у больных со «средним» и «высоким» риском
послеоперационного
панкреатита
с
объемом
оперативного
вмешательства
соответствующего I группе (операции на ПЖ). У больных с «низким» риском развития
ОПП допустимо применение ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дозировке 100 мкг
х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в
сутки в течение 5 суток после операции, однако при появлении первых признаков
(лабораторных и инструментальных) развития ОПП, а также особенностей объема
операции (травма ПЖ, перевязка сосудов, вызывающих ишемию ткани железы и т.д.)
необходимо применение препарата в лечебной дозировке.
25
Таким образом, по нашему мнению, под понятием ОПП следует подразумевать
полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат деструктивные изменения в
ПЖ, перепанкреатической жировой клетчатке и
возникающее
после
выполнения
различных органах и тканях,
оперативных
вмешательств
на
органах
гепатопанкреатобилиарной зоны и других анатомических областях, не связанных с ПЖ,
характеризующееся «молниеносным» развитием процесса со скудной клинической
симптоматикой, быстрым появлением некротических и гнойных осложнений, сложностью
диагностики, многокомпонентностью лечения и развитием стойкого послеоперационного
пареза кишечника
Обобщая клинический и ретроспективный материал, следует отметить, что
контроль
лабораторных
показателей,
использование
инструментальных
методов
исследования (УЗИ, СКТ, МРТ) у больных с высоким риском по «программе», а также в
случае развития клинической картины, повышения уровня ферментов (гиперамилаземия,
гиперлипаземиия, гиперамилазурия) и возникновения СВР (прокальцитониновый тест) по
«требованию» позволяет диагностировать ОПП на ранних стадиях развития, несмотря на
стертость клинической картины, за счет перенесенного оперативного вмешательства, и
применить
комплексную
терапию
с
использованием
не
пролонгированных
медикаментозных форм ССТ.
Полученные
результаты
исследования
свидетельствуют,
что
адекватная
предоперационная подготовка, определение «степени риска» развития ОПП (низкая,
средняя и высокая) до основного оперативного вмешательства, - позволяют подобрать
эффективную программу профилактики
ПП непролонгированными ингибиторами
экзокринной секреции ПЖ, позволяющую избежать и прервать на ранних стадиях
развития такое грозное послеоперационное осложнение как панкреатит.
При применении специфических и неспецифических методов лабораторной и
инструментальной диагностики у 217 пациентов выявлено, что наиболее достоверными
скриненговыми лабораторными показателями в диагностике ОПП является определение
амилазы и липазы крови, которые были отмечены во всех исследуемых группах пациентов
в
послеоперационном
периоде,
чувствительность
составила
-
100%
(n=217),
специфичность составила соответственно 78% и 85%. Чувствительность и специфичность
уротеста составили соответственно 100 (n=217) и 78%. При развитии панкреонекроза
отмечается снижение уровня амилазы и глюкозы крови. Экспресс-методом в диагностике
ОПП является качественный тест
обнаружения «трипсиногена – 2» в моче – «actim
Pancreatitis», который позволил у 80% пациентов выявить ОПП на ранней стадии
заболевания. Скриненговыми инструментальными методами исследования являются УЗИ
26
брюшной полости и забрюшинного пространства и ФГДС, чувствительность которых при
диагностики ОПП составляет 91%.
Выполнение данных исследований возможно
непосредственно у «постели» больного, что делает эти исследования более доступными по
сравнению с СКТ и МРТ при тяжелом состоянии пациентов.
Дополнительными инструментальными методами диагностики являются СКТ и
МРТ. Если объем некроза превышает 30 % от общего объема ПЖ, специфичность КТ
достигает 100 %; если, есть только небольшие очаги, специфичность снижается к 50 %.
Такие области могут соответствовать отеку, которые, могут оказаться, обратимыми. СКТ
наиболее рационально проводить на 3-й день от начала заболевания, то есть при
сформировавшихся зонах некроза, а также при выявлении осложнений. Осуществление
слишком раннего исследования, до формирования некроза, способствует недооценки
тяжести заболевания.
К основным достоинствам МРТ относятся неинвазивность, безвредность (отсутствие
лучевой нагрузки), трехмерный характер получения изображений, естественный контраст
от
движущейся
крови,
отсутствие
артефактов
от
костных
тканей,
высокая
дифференциация мягких тканей, возможность выполнения МР-спектроскопии (для
прижизненного изучения метаболизма тканей). Чувствительность МРТ при отечной
форме ОП составила 93,4%, при деструктивной форме – 96%.
На основании анализа полученных данных определен диагностический Протокол, в
зависимости от специфичности методов исследования.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Обязательно:
1. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.
2. Общий анализ мочи (+ диастаза мочи)
3. Амилаза и липаза крови.
4. Качественный тест трипсиногена-2 в моче
(actim™ Pancreatitis - экспресс-диагностика).
5. АЛТ, АСТ, глюкоза крови, билирубин общий и несвязанный, ЛДГ общий, ЛДГ1,
ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5, креатинин, мочевину, общий белок.
6. Электролиты крови (калий, кальций, натрий, хлор).
7. Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбин).
Дополнительно:
1. Активность в крови: трипсина, гистамина, энтерокиназы.
2. Прокальцитониновый тест.
27
3. Определение уровня ферментов в экссудате из брюшной полости полученного по
дренажам (в случае их наличия) либо при лапароцентезе или лапароскопии.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Обязательно:
1.ЭКГ с целью исключения острой кардиальной патологии.
2.Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.
3.УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дополнительно:
1. СКТ – органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
2. МРТ – в холангиогенном и ангиогенном режимах.
3. Лечебно-диагностическая лапароскопия.
Показанием к выполнению СКТ являлось: неоднозначная трактовка данных
клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования,
выполненных на предыдущих этапах (УЗИ); определение характера поражения ПЖ и
распространенности процесса в забрюшинном пространстве (по системе «Balhtasar» и
«Balhtasar-Ranson»); определение наиболее рационального объема операции, оперативного
доступа и/или доступа для осуществления малоинвазивных лечебных манипуляций;
уточнение характера осложнений при
деструктивных формах ОП (аррозивное
кровотечение, тромбоз системы воротной и селезеночной вен и т.д.).
Показанием к выполнению МРТ органов брюшной полости являлись затруднения
при трактовке результатов СКТ, определение архитектоники дуктальной системы ПЖ,
наличие и локализация скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке.
Лапароскопия с диагностической и лечебной целью выполнена у 24% больных.
Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

Сложность дифференциальной диагностики при перитоните неясной этиологии.

Ферментативный перитонит при клинически диагностированном панкреонекрозе с
целью дренирования (лаважа) брюшной полости и сальниковой сумки.

Выполнение лапароскопической холецистостомии при билиарной гипертензии,
ферментативном и деструктивном холецистите.

Исключение других осложнений со стороны органов брюшной полости в
послеоперационном периоде.
Лечебно-диагностическая лапароскопия при ОПП обладает высокой диагностической
ценностью, позволяя в раннем послеоперационном периоде, при развитии неясной
клинико-лабораторной
картины
и
неоднозначной
трактовки
лучевых
методов
исследования, провести дифференциальную диагностику между ОПП и другими
28
послеоперационными осложнениями. А в случае подтверждения ОПП, лапароскопически
выполняются лечебные манипуляции, определяется дальнейшая тактика лечения.
Основанием
для
установления
диагноза
ОПП
(после
исключения
другой
хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных
признаков:
1. Клиническая
картина:
опоясывающего
интенсивные
характера,
вздутие
некупируемые
живота
спазмолитиками
(явления
пареза
боли
кишечника),
повышение влажности кожных покровов, тахикардия ЧСС = 100-120 в мин,
склонность к гипотонии АД 100-120 мм рт.ст. и т.д.
2. УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров ПЖ,
наличие свободной жидкости в брюшной полости).
3. Лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия, положительный
качественный тест определения трипсиногена-2 в моче).
4. Высокая активность ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая
активность амилазы крови), полученного по дренажам, либо при лапароцентезе.
5. Лапароскопические признаки ОП.
Диагностика ОПП должна обязательно включать ежедневное определение тяжести
состояния больного в динамике, прогноза заболевания и оценку инструментальных
методов обследования с использованием оценочных шкал SAPS, Balhtasar, Balhtasar –
Ranson, APACHE II и Ranson.
Итогом проведенных исследований явилось определение групп риска в отношении
возможного развития ОПП у оперированных больных, для которых разработана схема
профилактики и лечения ПП непролонгироваными ингибиторами секреции ПЖ:
пациентам с «низким риском» развития ОПП - в профилактической дозировке 100 мкг х 1
раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 1 раз п/к в сутки
в течение 5 суток после операции; со «средним риском» и
«высоким риском» -
в
дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100
мкг х 3 раз п/к в сутки в течение 5 суток после операции.
Таким образом, мы считаем, что лечение ОПП на всех стадиях заболевания должно
носить профилактическую направленность. В настоящее время неопровержимым является
факт, что проведение адекватной профилактики и оптимально эффективного лечения ПП
невозможно без препаратов
непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции
ПЖ. Комплексная интенсивная терапия, включающая применение октреотида и
сандостатина, в лечении асептического и инфицированного послеоперационного
деструктивного
панкреатита
с
применением
29
щадящей
хирургической
тактики,
современных методов экстракорпоральной детоксикации – способствует улучшению
результатов
лечения этих пациентов, уменьшая количество послеоперационных
осложнений и снижая летальность.
ВЫВОДЫ
1. Определение «степени риска» у пациентов с возможным развитием острого
послеоперационного панкреатита («низкая» – после оперативных вмешательств на
органах брюшной полости, анатомически не граничащих с ПЖ; «средняя» – после
оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной области;
«высокая» – после оперативных вмешательств на ПЖ), позволяет
выработать
оптимальную и эффективную программу профилактики и лечения этого грозного
осложнения.
2. При
возникновении
в
раннем
послеоперационном
периоде
агрессивно
протекающих осложнений, нехарактерных для сроков и объема перенесенного
оперативного
вмешательства,
необходимо
заподозрить,
возникновения данных осложнений явился ОПП.
что
причиной
Вследствие этого у данных
пациентов необходимо выполнять алгоритм диагностики ОПП в раннем
послеоперационном периоде.
3. Применение качественного теста обнаружения трипсиногена -2 в моче («actim
Pancreatitis») в раннем послеоперационном периоде является скриниговым методом
диагностики
ОПП.
В
качестве
лабораторных
прогностических
тестов,
оценивающих характер, глубину и направленность патологического процесса в
ПЖ при ОПП, целесообразно использовать определение уровня липазы и амилазы
крови, диастазы мочи. Определение концентрации прокальцитонина является
высокочувствительным
и
специфическим
биохимическим
тестом
в
дифференциальной диагностике стерильных и инфицированных форм ОПП.
4. Диагностическая информативность УЗИ и СКТ при ОПП - достаточно высокая
(85% и 95% соответственно). УЗИ является основным скрининговым, более
доступным и менее трудоемким методом диагностики ОПП, который позволяет
мониторировать течение патологического процесса в ПЖ. СКТ и МРТ - более
трудоемкие методы, применять которые целесообразно на ранних стадиях
заболевания при трудностях в диагностике и к исходу второй недели болезни для
уточнения распространенности и структуры гнойно-некротических осложнений
(парапанкреатита, забрюшинной флегмоны, секвестрации ПЖ
5. Оптимальным методом профилактики и лечения ПП у пациентов со «средней» и
«высокой»
степенью
риска
развития
30
ОПП
является
применение
непролонгированных
ингибиторов
секреции
ПЖ
в
комплексной
многокомпонентной терапии ПП в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к
за 2 часа до оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки
в течение 5 суток после операции.
6. Применение предложенного Протокола диагностики в раннем послеоперационном
периоде позволяет выявить ПП на ранней стадии развития и своевременно
оптимизировать многокомпонентную интенсивную терапию с применением
ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в лечебной дозировке.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для применения оптимальной и эффективной программы профилактики и лечения
ОПП в дооперационном периоде целесообразно определять степень риска его развития:
высокая – операции на поджелудочной железе; средняя – операции на органах
анатомически граничащих с поджелудочной железой; низкая - после операций на органах
брюшной полости, анатомически не связанных с поджелудочной железой и на других
анатомических областях тела.
2.
У
пациентов
с
высоким
риском
развития
ПП
целесообразно
в
раннем
послеоперационном периоде применять предложенный алгоритм диагностики.
Обязательно:
1.
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.
2.
Общий анализ мочи (+ диастаза мочи)
3.
Амилаза и липаза крови.
4.
Качественный тест трипсиногена-2 в моче
(actim™ Pancreatitis - экспресс-диагностика).
5.
АЛТ, АСТ, глюкоза крови, билирубин общий и несвязанный, ЛДГ общий,
ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5, креатинин, мочевину, общий белок.
6.
Электролиты крови (калий, кальций, натрий, хлор).
7.
Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбин).
8.
ЭКГ с целью исключения острой кардиальной патологии.
9.
Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.
10.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дополнительно:
1. Активность в крови: трипсина, гистамина, энтерокиназы.
2. Прокальцитониновый тест ≥ 2.
3. Определение уровня ферментов в экссудате из брюшной полости, полученном
по дренажам, либо при лапароцентезе или лапароскопии.
31
4. СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
5. МРТ в холангиогенном и ангиогенном режимах.
6. Лечебно-диагностическая лапароскопия.
3 Основанием
для
установления
диагноза
ОПП
(после
исключения
другой
хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных
признаков:
1. Клиническая картина: интенсивные некупируемые спазмолитиками боли
опоясывающего характера, вздутие живота (явления пареза кишечника),
склонность к гипотонии.
2. УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров ПЖ,
наличие свободной жидкости в брюшной полости).
3. Лабораторные
показатели
(гиперамилаземия,
гиперамилазурия,
положительный качественный тест определения трипсиногена-2 в моче).
4. Высокая активность ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая
активность
амилазы
крови),
полученного
по
дренажам,
либо
при
лапароцентезе.
5. Лапароскопические признаки ОП.
4.
У пациентов со «средней» и «высокой» степенью риска развития ОПП
необходимо применение ингибиторов экзокринной секреции поджелудочной
железы в профилактической дозировке 100 мкг х 1 раз п/к за 2 часа до
оперативного вмешательства и в дозировке 100 мкг х 3 раз п/к в сутки в течение
5 суток после операции.
5.
Пациентам со «средним» и «высоким» риском развития ПП в раннем
послеоперационном периоде целесообразно в качестве метода экспресс диагностики применение качественного теста определения трипсиногена -2
(«actim Pancreatitis») в моче, что позволяет диагностировать заболевание на
ранних стадиях развития и начать лечение и инструментальное обследование в
соответствии с разработанными протоколами.
6.
При
возникновении
в
раннем
послеоперационном
периоде
агрессивно
протекающих осложнений, не характерных для сроков и объема оперативного
вмешательства, нельзя исключить, что причиной возникновения данных
осложнений явился ОПП.
У данных пациентов необходимо выполнение
диагностической программы ОПП.
32
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Современные тенденции в лечении
деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания // Врач. - 2007. - №12. С. 18-21.
2. Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Современные методы
профилактики
послеоперационного
панкреатита
//
Вестник
хирургической
гастроэнтерологии. - 2007. - №3. - 69 с.
3. Карпов О.Э., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Лечебно-диагностическая программа при
остром панкреатите // Научные труды. - М. - 2008. - том 1. - С. 56-66.
4. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк
И.В. Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних
стадиях заболевания // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2009. - №6. - С.4-9.
5. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк
И.В. Современные аспекты профилактики и лечения послеоперационного
панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2009. - №7. - С. 67-71.
6. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Роль
сандостатина в профилактике и комплексном лечении острого послеоперационного
панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №3. - 82с.
7. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Ветшев П.С., Левчук А.Л., Степанюк И.В.
Профилактика
и
лечение
послеоперационного
панкреатита
//
Альманах
клинической медицины. - Ярославль. - 2008. - С. 195-196.
8. Ветшев П.С., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Современные методы диагностики и
лечения послеоперационного панкреатита // Хирургия печени и поджелудочной
железы. Сборник тезисов. Материалы первой международной конференции по
торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.
Петровского. - Москва. - 2008. - С 65-66.
9. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанюк
И.В. Диагностика синдрома механической желтухи // Вестник Национального
медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - том 3. - № 2. - С. 3-7.
10. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанюк
И.В. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник
Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - том 4. № 1. - С. 10-13.
11. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанюк
И.В. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи //
33
Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №4. - C. 96-105.
12. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Карпов О.Э., Степанюк И.В. Робототехника в
хирургии - истоки, реалии, перспективы
//
Вестник Национального медико-
хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - том 3. - № 2. - С. 72-76.
13. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В. Выбор метода
хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки
//
Вестник
Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - том 3. № 1. - С. 9-13.
Список сокращений:
ОПП – острый послеоперационный панкреатит
ПЖ – поджелудочная железа
ПП – послеоперационный панкреатит
СКТ – спиральная компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ССТ – соматостатин
34