Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

1
Самое частое злокачественное заболевание женщин репродуктивного
возраста – рак шейки матки. Оно угрожает жизни больной, а после
хирургического или лучевого лечения сопровождается бесплодием.
Предупреждение этого заболевания - государственная задача.
Развитию Cancer in situ (преинвазивного рака) и инвазивного рака
шейки матки
предшествуют структурные
изменения
эпителия,
обозначаемые общим термином – дисплазии.
Дисплазия – гистологическое упрощение ткани регрессивного
характера, связанное с поражением дифференцировки, если говорить сухим
научным языком. Очаги дисплазии, которые могут быть и
мультицентрическими, локализуются во влагалищной части шейки матки, в
области стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия
(эндоцервикса и эктоцервикса), а также могут быть и в отдалении от
наружного маточного зева в слизистой цервикального канала. Во
влагалищной части диспластические процессы осуществляются за счет
гиперактивности базальных клеток, в цервикальном канале - за счет
гиперактивности резервных клеток.
90% неопластических состояний
исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны
трансформации и только 10% - из цилиндрического эпителия цервикального
канала.
Дисплазии возникают на неизмененной слизистой шейки матки,
но чаще на фоне цервицитов (эктопий, эндоцервикоза), эктропиона, в
полипах при их эпидермизации.
Термин
«дисплазия эпителия шейки матки»
узаконен в
настоящее время гистологической классификацией ВОЗ, в которой
указывается, что дисплазия – это поражение, в котором часть слоя эпителия
замещена клетками с различной степенью атипии. Синонимом термина
дисплазии
является термин
«цервикальная
интраэпителиальная
неоплазия» (CIN). Согласно классификации ВОЗ (1975) дисплазии (CIN)
шейки матки целесообразно подразделять на 3 степени: 1) слабая (CIN 1),
2) умеренная (CIN 2), 3) выраженная (тяжелая, CIN 3), соответственно
степени клеточной атипии и сохранности архитектоники эпителиального
пласта.
С целью лучшего понимания сущности предрковых процессов
шейки матки разработана цитологическая
классификация(Bethesda
system,1988, с последующим пересмотром в 1991г.). В данной
классификации диспластические изменения эпителия и карциному in situ
предлагается именовать «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»
с выделением низкой и высокой степени тяжести((low grade и high grade),
притом низкая степень тяжести ((L-SIL) соответствует лёгкой дисплазии, а
высокая (H-SIL)-включает умеренную и тяжёлую дисплазию, а также
2
карциному in situ. Основанием для выделения плоскоклеточных
интраэпителиальных поражений лёгкой и тяжёлой степени тяжести SIL
послужили результаты клинико-морфологического и вирусологического
исследований патологии шейки матки.
Наименования
предраковых
состояний
шейки
матки
ДИСПЛАЗИЯ
(Международный комитет по гистологической
терминологии, ВОЗ,1961г.)
Слабая
Умеренная
Тяжёлая
Карцинома in situ
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) (R.M. Richart,
1965)
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Плоскоклеточное
интраэпителиальное
поражение
(SIL)
(национальный институт по изучению рака, г.Бетесда, США, 1988; пересмотр
1991г.)
Низкой степени тяжести (Low grade) L-SIL- включает
койлоцитотическую атипию, плоскую кондилому
Высокой степени тяжести (High grade) H-SIL
Предраковые состояния шейки матки:
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (дисплазиякарцинома in situ; цервикальная интраэпителиальная неоплазия-CIN):
Лёгкая дисплазия (CIN 1);
Умеренная дисплазия (CIN 2);
Тяжёлая дисплазия (CIN 3);
Карцинома in situ.
Железистые поражения:
Железистая дисплазия(qlandular dysplasia),
Аденокарцинома in situ.
Поскольку рак шейки матки – это отдаленный результат дисплазий,
основой профилактики этого серьезного заболевания является регулярное
обследование и лечение дисплазий. Для этого существует два
диагностических метода – онкоцитология и биопсия шейки матки.
Онкоцитология
является цервикальным скринингом
(от
«цервикс» - шейка матки, «скрининг» - отбор). С помощью специальной
щеточки или шпателя берется материал с влагалищной порции шейки матки
3
и из цервикального канала и наносится на предметное стекло. Желательно
брать мазки не ранее, чем на 5-й день после менструации и не позднее, чем за
5 дней до предполагаемой менструации.
Биопсия - гистологическое исследование иссеченного кусочка
шейки матки, используется для уточнения факта и степени дисплазии.
Слабая и умеренная дисплазия (CIN 1 и CIN 2), в основном,
наблюдается в возрасте 24-27 лет, тяжелая дисплазия CIN 3) - 35-42
лет. На передней губе шейки матки развитие CIN отмечается в 2 раза
чаще, чем на задней.
Слабая
дисплазия (CIN 1)
характеризуется сохранением
стратификации
и вертикальной анизоморфности поверхностного и
промежуточного слоев. Отмечается базальноклеточная гиперактивность
нижней трети эпителиального пласта. Базальные и парабазальные клетки
мономорфны, округло-овальной и вытянутой формы с сохранившимся,
несколько суженным ободком цитоплазмы, принимающей базофильный
оттенок.
Ядра базальных и парабазальных клеток увеличены, часто
неправильной формы, гипо-, нормо- и гиперхромные. Хроматиновая
структура ядрышка при этом отчертливо вырисовывается в ядрах клеток.
Наблюдается усиление митотической активности гиперплазированных
клеток. Атипические митозы, если и встречаются, то крайне редко. Может
встречаться индивидуальное ороговение клеток промежуточного слоя, а
также ороговение поверхности эпителиального пласта. Иногда отмечаются
неглубокие акантотические разрастания гиперплазированного базального
слоя.
В цитограммах при дисплазии 1 степени - отмечается небольшой
дискариоз ядер: размер ядер увеличен в 3-6 раз; ядерно-цитоплазматическое
соотношение нарушено, но ядро занимает менее половины площади клетки;
ядра нормохромные или слегка гиперхромные; ; ядрышки, как правило,
отсутствуют; клетки с дискариозом единичные и расположены разрозненно,
в небольших скоплениях или одномерных пластах среди нормальных клеток.
Умеренная дисплазия (CIN 2) захватывает половину и более
толщи пласта эпителия (до 2/3 его толщины). Отмечается нарушение
структуры (вертикальной анизоморфности и стратификации) нижних слоев
пласта
за
счет тотальной базально-клеточной гиперактивности.
Гиперплазированные клетки нижних слоев ориентированы перпендикулярно
к базальной мембране, с узким ободоком цитоплазмы. Количество клеток с
митотическим делением ядер нарастает по направлению к базальной
мембране. В то же время в верхних слоях эпителиального пласта клетки
располагаются горизонтально по отношению к базальной мембране. Могут
отмечаться явления гипер- и паракератоза, захватывающие не только
поверхностный, но промежуточный слои.
4
В цитограммах при дисплазии 2 степени – размер клеток с
дискариозом более вариабелен. Кроме патологически измененных
поверхностных могут быть клетки с атипией размера промежуточных и
парабазальных; они часто имеют округлую или овальную форму;
большинство клеток расположены разрозненно; ядерно-цитоплазматическое
соотношение увеличено, контуры ядра неровные, хроматин зернистый,
гиперхромия умеренная.
Тяжелая дисплазия (CIN 3) захватывает большую часть толщи
эпителия
за исключением самого поверхностного слоя из зрелых
клеток.Ниже этого поверхностного слоя вертикальная анизоморфность и
стратификация отсутствуют. Расположение клеток беспорядочное, крупные
клетки с темноокрашенными ядрами обнаруживаются в выше лежащих
слоях. Цитоплазма клеток представлена узким ободком (увеличение ядерноцитоплазматического индекса в сторону ядра), значительно нарастает
количество митозов, а также полиморфизм ядер, часть из которых резко
гиперхромна.
В цитограмме при дисплазии 3 степени – признаки дискариоза
более выражены. Размеры ядер могут быть меньше, чем при дисплазии 1-2
степени, но ядерно-цитоплазматическое соотношение в большей мере
сдвинутов сторону ядра. Хроматин ядер в основном рапределен равномерно,
ядрышки, как правило, отсутствуют. Контуры мембраны неровные, границы
ядер выглядят волнистыми. Чаще встречаются скопления измененных клеток
в пластов, синцитиоподобных структур.
Дисплазия любой степени может сочетаться с инфекциями,
особенно с хламидийной инфекцией. Некоторые авторы отводят хламидиям
роль ко-фактора
в
возникновении дисплазий. Изменения, сходные со
слабой дисплазией могут быть при воспалительных, репаративных,
дегенеративных и других патологиях,
могут включать признаки
папилломавирусного поражения.
От заключения патологоанатома зависит не только объем
медицинского вмешательства, но и судьба больных. У большинства больных
слабо выраженная дисплазия исчезает в динамике без лечения; у части
женщин остается (персистирует); примерно у 15% пациенток воможно
прогрессирование во внутриэпителильный рак.
В 2013г. в ЗабККДЦ при исследовании шейки матки(4130) выявлены
дисплазии эпителия I и II у 162пациенток; дисплазии III (предрак) у 15
женщин; у 12женщин рак, рост которого отмечен в течении последних трёх
лет.
Лечение дисплазий
не представляет никакой сложности и
практически не имеет побочных эффектов.
Каждая женщина
5
репродуктивного
возраста
должна
проходить
обследование
на
онкоцитологию раз в год.
Опыт ряда цивилизованных стран показал, что подобная практика
диагностики дисплазий позволила снизить вероятность заболевания раком
шейки матки более, чем в 1000 раз!
Подготовила врач отдела патоморфологии Долгова Н.Н.
6