10. выплаты страхового обеспечения

«Утверждаю»
Генеральный директор
ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ»
______________________ Д.Н. Малых
Приказ № 28/4-Ю от 25.05.2012
(взамен первоначальной редакции, утвержденной Приказом от 14 июня 1996 г.)
ПРАВИЛА
СТРАХОВАНИЯ
от несчастных случаев
(редакция № 2)
г. Москва, 2012 г.
-1-
1.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
1.1. Открытое акционерное общество ”ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ” (далее по тексту - Страховщик) заключает договоры
коллективного страхования от несчастных случаев с предприятиями, организациями всех форм собственности,
иными юридическими лицами (далее по тексту - Страхователи) в пользу работников предприятий и других лиц
(далее по тексту Застрахованные) и договоры индивидуального страхования от несчастных случаев с
дееспособными физическими лицами в возрасте от 18 лет (далее по тексту – Страхователи).
1.2. Страхователи могут заключать договоры индивидуального страхования в свою пользу, или в пользу других
физических лиц до достижения ими 80 летнего возраста на момент окончания договора страхования (далее по
тексту – Застрахованные). Договоры коллективного страхования заключаются в пользу работников предприятий.
Страховщик имеет право отказать в заключении договора страхования в отношении физических лиц, которые
являются инвалидами I, II группы, а также подвержены психическим расстройствам и состоят на учете в
психоневрологическом диспансере.
1.3. Страхователь, заключивший договор страхования, обязан поставить в известность Застрахованного о том, что он
имеет право назначить любое лицо (несколько
лиц) в качестве получателя страхового обеспечения –
Выгодоприобретателя на случай своей смерти, а также заменять их до наступления страхового случая, письменно
уведомив об этом Страховщика, однако Выгодоприобретатель не может быть заменен на другое лицо после того, как
он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил Страховщику требование о
страховой выплате.
2.
ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
2.1. Объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем и трудоспособностью
Застрахованного.
3.
СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
3.1. Страховыми случаями являются события, предусмотренные договором страхования, с наступлением которых
возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Страхователю (Застрахованному лицу)
независимо от сумм, получаемых по другим договорам страхования, а также по государственному социальному
страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда.
3.2. Страхованием покрываются несчастные случаи, произошедшие в период действия договора страхования как на
производстве, так и в быту. По желанию Страхователя договор страхования может быть заключен как на случай
наступления всех рисков, так и отдельных из них.
3.3. По настоящим Правилам страховыми случаями (несчастными случаями) признаются внезапные непредвиденные и
непреднамеренные для Страхователя (Застрахованного лица) обстоятельства, произошедшие в период действия
договора страхования и приведшие к:
постоянной полной или частичной утрате Застрахованным лицом общей трудоспособности (стойкому или
частичному расстройству функций организма – для Застрахованных в возрасте до 16 лет);
временной утрате Застрахованным лицом общей трудоспособности;
травме;
смерти Застрахованного лица, вследствие:
- ожога в результате пожара, взрыва, удара молнии, действия электрического тока;
- обморожения;
- ушиба в результате падения самого Застрахованного лица, обвала, падения предметов;
- ранений в результате нападения животных, противоправных действий третьих лиц, использования Застрахованным
лицом или третьими лицами средств транспорта, инструментов, оборудования, оружия и т.д.;
Страховые случаи должны быть подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленными
законом порядке.
4.
СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
4.1. Страховой взнос уплачивается Страхователем единовременно за весь срок страхования, если иное не установлено
договором, наличными деньгами или путем безналичных расчетов.
5.
СТРАХОВАЯ СУММА. СТРАХОВЫЕ ВЫПЛАТЫ.
5.1. Размеры страховой суммы на каждого Застрахованного, определяется в Договоре страхования по соглашению
сторон.
5.2. При наступлении Страхового Случая, предусмотренного настоящими Правилами страхования, Страховщик
обязуется произвести выплату страхового обеспечения Застрахованному или Выгодоприобретателю (наследнику),
определенную в Договоре страхования.
6.
СРОК СТРАХОВАНИЯ
6.1. Договор вступает в силу со дня следующего после уплаты страхового взноса наличными деньгами, либо путем
безналичных расчетов, если иное не оговорено в договоре страхования.
-2-
7.
ТЕРРИТОРИЯ ДЕЙСТВИЯ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ
7.1. Страховое покрытие по данному Договору страхования обеспечивается по всему миру 24 часа в сутки, если иное не
оговорено в договоре страхования.
8.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ
8.1. Страхованию по данным Правилам Страхования подлежат все пригодные в соответсвии с п. 1 настоящих Правил к
страхованию, работники страхователя в соответствии с прилагаемым к Договору коллективного страхования
списком. Невключение в список работников или не уплата соответствующих взносов делают договор страхования
недействительным в отношении этих лиц.
9.
ИСКЛЮЧЕНИЯ
9.1. Страховыми случаями не являются обстоятельства, повлекшие увечья или иные повреждения здоровья, вызванные:
9.1.1. профессиональными или общими заболеваниями, в т.ч. хроническими;
9.1.2. Самонанесением травм (членовредительство), самоубийством или покушением на самоубийство, в т.ч.
утоплением, которое является следствием самоубийства;
9.1.3. умышленными действиями Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя), направленными на
наступление страхового случая;
9.2. Также страховыми не являются случаи, произошедшие вследствие:
9.2.1. нахождения Застрахованного лица в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
9.2.2. управления Застрахованным лицом средством транспорта без права такого управления, а также заведомой
передачи управления лицу, не имевшему права управления или находившемуся в состоянии опьянения;
9.2.3. Перемещения Застрахованного по воздуху, за исключением пребывания в статусе пассажира надлежащим
образом лицензированного многомоторного самолета, используемого лицензированным коммерческим
авиаперевозчиком или принадлежащего и используемого коммерческим концерном.
9.2.4. совершения Застрахованным лицом и/или Страхователем любых противоправных или уголовных действий,
включая приведших к тюремному заключению, если компетентным органом будет доказано, что Застрахованный
(Страхователь) был инициатором обстоятельств, приведших к несчастному случаю;
9.2.5. кровоизлияния в мозг, приступа эпилепсии и других причин конвульсий тела и болезненного состояния
Застрахованного лица.
9.3. Страховщик вправе отказать в страховой выплате, если страховые случаи явились прямым следствием или
произошли в связи с:
9.3.1. участием Застрахованного в любых спортивных занятиях, тренировках, соревнованиях, профессиональных
и/или опасных видах спорта или играх и любых гонках, если иное не оговорено договором страхования;
9.3.2. участием Застрахованного в военной службе или боевых операциях;
9.3.3. работой или использованием радиоактивных, токсических или взрывчатых веществ или страховые события
возникли в результате любой формы ядерного облучения;
9.3.4. Преднамеренным подвержением себя неоправданному риску (за исключением попыток спасения жизни
другому человеку).
9.3.5. Войной, вторжением, враждебными действиями, действиями зарубежного врага, независимо от того, была или
не была объявлена война, гражданской войной, гражданскими волнениями, военным переворотом или захватом
власти, взрывом военного снаряжения.
9.3.6. Беспорядками, террористическими действиями, если иное не оговорено договором страхования.
9.3.7. повреждениями, возникшими в результате инфекции после укуса насекомых, например, малярия и тиф.
Страховщик несет ответственность при локальном инфицировании и возникшем в результате него "заражении
крови" (сепсис).
9.3.8. отравлениями пищей или напитками.
9.3.9. Нарушением застрахованным лицом норм, правил техники безопасности при исполнении должностных
обязанностей, инструкций или правил пользования электрическими приборами и инструментами.
9.3.10. Очевидным пренебрежением риска или участием Застрахованного Лица в драке.
9.3.11. Воздействием термических или механических или радиационных, или других факторов, обусловленных
изменением атомной структуры материи. Искусственное ускорение атомных частиц и последствия
радиационного воздействия изотопов.
9.4. В случае неисполнения Застрахованным лицом обязанности по обращению в лечебное учреждение в течение одних
суток, Страховщик вправе уменьшить размер страховой выплаты до 50%.
10. ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
10.1. В случае смерти Застрахованного:
10.1.1. Если смерть наступает в течение одного года с момента несчастного случая, страховые выплаты
осуществляются в размере 100% от страховой суммы, указанной в Договоре страхования, указанному в полисе
(договоре) Завещательному лицу (Выгодоприобретателю) за вычетом той части страхового обеспечения,
которая была выплачена ранее в связи с этим повреждением.
10.1.2. В случае смерти Застрахованного лица после истечения одного года с момента несчастного случая,
страховое обеспечение не выплачивается.
10.2. Потеря Трудоспособности
10.2.1. Если несчастный случай в течение трех лет привел к потере общей трудоспособности, которая
рассматривается как постоянная, выплачивается пособие по нетрудоспособности. В случае полной постоянной
потери общей трудоспособности страховая сумма выплачивается в размере 100%; в случае постоянной
-3-
частичной потери общей трудоспособности выплачивается: 50% - при наступлении 2 группы инвалидности, 25%
- при наступлении 3 группы инвалидности; в случае неполной и временной потери общей трудоспособности
выплачивается меньшая сумма соответственно Таблице нетрудоспособности.
11. Таблица нетрудоспособности.
ТАБЛИЦА ВЫПЛАТ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ВРЕМЕННОЙ УТРАТЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Таблица 1
№
Характер повреждения
Размер страхового
п
обеспечения в %
п/п
от
страховой
суммы
Кости черепа, нервная система
1
Перелом
1
костей черепа:
5
- перелом наружной пластинки костей свода
- свода
15
- основания
20
- свода и основания
25
При открытых переломах
+5
2
Внутричерепное посттравматическое кровоизлияние:
15
- субарахноидальное
- эпидуральная гематома
20
- субдуральная гематома
25
3
Разможжение вещества головного мозга
50
4
Ушиб головного мозга
10
5
Сотрясение головного мозга
5
При трепанации черепа
+10
6
Острое отравление бытовыми и промышленными ядами, клещевой или
послепрививочный энцефалит, поражение электротоком, атмосферным
электричеством, столбняк, при стационарном лечении:
- до 7 дней включительно
5
- до 21 дня включительно
10
- до 30 дней включительно
15
- свыше 30 дней
25
7
Повреждение спинного мозга на любом уровне, а также конского хвоста:
- сотрясение
5
- ушиб
10
- частичный разрыв, сдавление, полиомиелит
40
- полный разрыв
100
8
Периферическое повреждение одного или нескольких черепно-мозговых
10
нервов.
Если указанное повреждение наступило при переломе основания черепа,
То страховое обеспечение выплачивается только по п.1, а п.8 не
применяется
9
Повреждение шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений и
10
нервов
- травматический плексит
- частичный разрыв сплетений
30
-разрыв сплетений
60
нервов на уровне:
10
- лучезапястного, голеностопного сустава
- предплечья, голени
20
- плеча, локтевого сустава, бедра, коленного сустава
40
10
Повреждение нервной системы, повлекшее за собой:
- воспаление головного мозга, его оболочек, эпилепсию
10
- парез одной конечности (монопарез)
10
- парез двух конечностей (геми- или парапарез)
25
- паралич одной конечности (моноплегию)
35
- парез всех конечностей (тетрапарез), нарушение координации движений,
55
нарушение функции тазовых органов
- паралич двух конечностей (геми-параплегию)
65
- паралич всех конечностей (тетраплегию)
100
Органы зрения
11
Сужение поля зрения одного глаза
А) неконцентрическое
10
Б) концентрическое
15
-4-
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Паралич аккомодации одного глаза, выпадение поля зрения (гемианопсия),
Повреждение мышц глазного яблока (травматическое косоглазие, птоз, ми
опия)
Пульсирующий экзофтальм одного глаза
Проникающее ранение глазного яблока
Нарушение функции слезопроводящих путей одного глаза
Ожоги II - III степени, непроникающие ранения глазного яблока, гемофтальм,
Смещение хрусталика, немагнитные инородные тела глазного яблока и
глазницы, конъюнктивит, кератит, рубцы оболочек глазного яблока, не
вызвавшие снижение зрения, эрозия роговицы
Повреждение глаза, повлекшее за собой полную потерю зрения
единственного глаза, обладавшего любым зрением, или обоих глаз,
обладавших зрением не ниже 0,01
Органы слуха
Повреждение ушной раковины, повлекшее за собой:
- рубцовую деформацию или отсутствие ее до 1/3
- отсутствие ее на 1/2
- полное ее отсутствие
Повреждение уха, повлекшее за собой снижение слуха:
- шепотная речь от 1 до 3 метров
- шепотная речь до 1 метра
- полная глухота
Разрыв барабанной перепонки, наступивший в результате травмы, без
снижения слуха
Разрыв барабанной перепонки при переломах основания черепа отдельно не
оплачивается
Повреждение уха, повлекшее за собой хронический посттравматический отит
Дыхательная система
Перелом костей носа, передней стенки лобной, гайморовой пазухи:
- без смещения
- со смещением
Повреждение легкого, подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмония,
экссудативный плеврит, инородное тело грудной полости:
- с одной стороны
- с двух сторон
Повреждение легкого, повлекшее за собой:
- удаление части, доли легкого
- удаление легкого
Перелом грудины
Переломы ребер:
- одного ребра
- каждого последующего ребра
Проникающее ранение грудной клетки, торакотомия по поводу травмы:
- при отсутствии повреждения органов грудной полости
- при повреждении органов грудной полости
Если в связи с повреждением грудной клетки было произведено удаление
легкого или его части, то ст. 26 не применяется
Повреждение гортани, трахеи, перелом подъязычной кости, трахеостомия,
произведенная в связи с травмой, бронхоскопия с целью удаления
инородного тела
Повреждение гортани, трахеи, подъязычной кости, щитовидного хряща,
трахеостомия, произведенная в связи с травмой, повлекшие за собой:
- осиплость или потерю голоса, ношение трахеостомической трубки в течение
не менее 3-х месяцев после травмы
- потерю голоса, ношение трахеостомической трубки в течение не менее 6-ти
месяцев после травмы
- постоянное (более 9-ти месяцев) ношение трахеостомической трубки
Если выплата произведена по п. 27, п. 28 не применяется
Сердечно-сосудистая система
Повреждение сердца, его оболочек и крупных магистральных сосудов,
повлекшее за собой сердечно-сосудистую недостаточность:
- I степени
- II степени
- III степени
Повреждение крупных периферических сосудов, повлекшее за собой
сосудистую недостаточность
-5-
15
20
10
5
5
100
5
10
15
5
15
25
5
10
5
10
5
10
30
60
5
5
3
10
20
10
10
20
40
25
40
70
25
Примечание: К крупным магистральным сосудам относятся: аорта, легочная, безымянная, сонная
артерии, внутренние яремные вены, верхняя и нижняя полые вены, воротная вена, а также магистральные
сосуды, обеспечивающие кровоснабжение внутренних органов.
К крупным периферическим сосудам относятся: подключичные, подмышечные, плечевые, логтевые
и лучевые артерии, подвздошные, бедренные, подколенные, передние и задние большеберцовые артерии,
плечеголовные, подключичные, подмышечные, бедренные и подколенные вены.
31
32
33
34
35
36
37
38
38.1
38.2
38.3
38.4
39
Органы пищеварения
Повреждение челюстей:
- перелом скуловой кости
5
- перелом или вывих челюсти
5
- двойной перелом челюсти
10
Примечания: Если при переломе альвеолярного отростка имеется
потеря зубов, то за его перелом страховое обеспечение не выплачивается.
При переломах верхней и нижней челюстей, а также при переломах
обеих скуловых костей страховое обеспечение выплачивается с учетом
повреждения каждой из них путем суммирования.
Привычный вывих нижней челюсти, если он наступил в результате
5
травмы в период страхования
Повреждения челюсти, повлекшие за собой:
- отсутствие части челюсти
30
- отсутствие челюсти
50
В размере страхового обеспечения по п. 33 учтена и потеря зубов,
поэтому страховое обеспечение по п. 35 в этом случае не выплачивается
Повреждение языка, повлекшее за собой:
- образование рубцов (независимо от размера)
5
- отсутствие языка на уровне дистальной трети
15
- отсутствие языка на уровне средней трети
30
- на уровне корня, полное отсутствие
40
Потеря зубов
А) одного зуба
5
Б) 2-3 зубов
10
В) 4-6 зубов
15
Г) 7-9 зубов
20
Д) 10 и более зубов
25
Потерей зуба считается перелом или отлом более 1/4 коронки зуба.
При повреждении в результате травмы несъемных протезов и
имплатированных зубов, страховое обеспечение выплачивается только за
повреждение опорных зубов
Повреждение (ранение, разрыв, ожог) полости рта, пищевода, желудка,
5
не повлекшее за собой функциональных нарушений
Повреждение пищевода, вызвавшее:
- сужение пищевода
30
- непроходимость пищевода (при наличии гастростомы), а также
50
состояние после пластики пищевода.
Страховое обеспечение по п. 37 выплачивается не ранее, чем через 6
месяцев со дня травмы. Ранее этого срока страховое обеспечение
выплачивается предварительно по п. 36.
Повреждение органов пищеварения, случайное острое отравление,
повлекшее за собой:
колит, энтерит, гастроэнтероколит, гепатит, реактивный панкреатит,
10
проктит, парапроктит
спаечную болезнь (состояние после операции по поводу спаечной
20
непроходимости), рубцовое сужение (деформацию) желудка, кишечника,
заднепроходного отверстия
-кишечный свищ, свищ поджелудочной железы
40
- противоестественный задний проход (калостома)
70
При осложнениях, предусмотренных в подпунктах 38.1 и 38.2, страховое обеспечение
выплачивается не ранее, чем через 3 месяца после повреждения.
По подпунктам 38.1, 38.2, 38.4 страховое обеспечение выплачивается только в том случае,
если перечисленных заболеваний не было у застрахованного на момент острого отравления.
По подпунктам 38.3 и 38.4 страховое обеспечение выплачивается не ранее , чем через 6
месяцев со дня травмы. Ранее этого срока страховое обеспечение выплачивается в соответствии с п.
37.
Если возникли осложнения, перечисленные в одном подпункте п. 38, то страховое
обеспечение выплачивается однократно.
Если возникли осложнения, перечисленные в разных подпунктах п. 38, то страховое
обеспечение выплачивается по каждому из них путем суммирования.
Грыжа, образовавшаяся на месте повреждения передней брюшной
10
стенки, диафрагмы или в области послеоперационного рубца, если операция
-6-
40
41
42
43
44
44.1
44.2
45
46
47
48
проводилась по поводу травмы.
Страховое обеспечение по п. 39 выплачивается дополнительно к
страховой сумме в связи с травмой органов брюшной полости.
Повреждение печени в результате травмы, повлекшее за собой:
- подкапсульный разрыв печени, не потребовавший оперативного
вмешательства, гепатит, развившийся в связи с травмой.
- разрыв печени, в связи с которым произведено хирургическое
вмешательство
- удаление части печени в связи с травмой
Удаление желчного пузыря в связи с травмой
Повреждение селезенки, повлекшее за собой:
- подкапсульный разрыв селезенки, не потребовавший оперативного
вмешательства
- удаление селезенки
Повреждение желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшины,
повлекшие за собой:
- образование ложной кисты поджелудочной железы
- удаление до 1/3 желудка, 1/3 кишечника
- удаление 1/2 желудка, до 1/3 хвоста поджелудочной железы, до 1/2
кишечника
- удаление 2/3 желудка, 2/3 поджелудочной железы
- удаление желудка, 2/3 поджелудочной железы, кишечника
- удаление желудка с кишечником и частью поджелудочной железы
Повреждение органов брюшной полости, в связи с которым
произведены:
- лапаротомия при подозрении на повреждение органов
- лапаротомия при повреждении органов
Примечания: Если страховое обеспечение выплачивается по п.п. 4043, то п. 44 не применяется.
Если при лапаротомии будет установлено, что был поврежден
болезненно измененный орган и произведено частичное или полное его
удаление в связи с имевшимся ранее заболеванием, то выплата производится
только по п. 44.1.
Страховое обеспечение по п. 44.2. при повреждении нескольких
органов брюшной полости выплачивается однократно.
Мочеполовая система
Повреждение почки, повлекшее за собой:
- подкапсульный разрыв почки, не потребовавший оперативного
вмешательства
- ушивание почки
- удаление части почки
- удаление почки
Повреждение органов мочевыделительной системы, повлекшее за
собой:
- цистит, уретрит
- пиелит, пиелонефрит, пиелоцистит, уменьшение объема мочевого
пузыря
- гломерулонефрит, сужение мочеточника, мочеиспускательный канал
- почечную недостаточность
- непроходимость мочеточника, мочеиспускательного канала,
мочеполовые свищи.
По пункту 46 страховое обеспечение выплачивается только в том
случае, если перечисленных заболеваний не было у застрахованного на
момент травмы.
Если в результате травмы наступит нарушение нескольких органов
мочевыделительной системы, размер страхового обеспечения определяется по
одному из подпунктов п.46, учитывающему наиболее тяжелые последствия
повреждения.
Страховое обеспечение по п.46 выплачивается не ранее, чем через 3
месяца после травмы.
Повреждение органов мочевыделительной системы, в связи с которым
произведено оперативное вмешательство:
- при повреждении органов
Если было выплачено страховое обеспечение по п. 45, т п. 47 не
применяется
Повреждение органов мочеполовой системы, повлекшее за собой:
- потерю одного яичника, яичника и трубы, яичника и двух труб
- потерю двух яичников, яичек, части полового члена
-7-
5
10
25
15
5
30
15
30
40
60
80
100
5
10
10
20
30
60
5
10
30
35
50
15
10
25
- потерю матки с трубами
45
- потерю матки у женщин в возрасте до 40 лет
35
от 40 до 50 лет
20
50 и старше
10
- потерю полового члена (в том числе и с обоими яичниками)
35
Мягкие ткани
49
Ушибы мягких тканей головы, лица, туловища и нижних конечностей,
повлекшие за собой потерю трудоспособности 14 и более дней
3
Повреждение мягких тканей лица, передне-боковой поверхности шеи,
век, подчелюстной области, повлекшие за собой после заживления:
- нарушение внешнего облика, поддающееся коррекции
15
- нарушение внешнего облика, не подающееся коррекции
30
Примечания: Для выплаты по п. 49 обязательно соответствующее заключение экспертакосметолога-хирурга. Выплата производится не ранее, чем через 1 месяц, после травмы после заживления
раневых поверхностей.
Если нарушение внешнего облика произошло в результате переломов лицевых костей черепа либо
в результате операций в связи с такими переломами, то страховое обеспечение выплачивается и за
перелом и за нарушение внешнего облика путем суммирования.
50
Повреждение (кроме термических ожогов) мягких тканей волосистой части
головы, туловища, конечностей, повлекшее за собой образование рубцов
площадью:
10
- от 0,5% до 4% поверхности тела
- от 4% до 10% поверхности тела
20
- 10% поверхности тела и более
25
При открытых переломах костей и операциях выплата за рубцы не
производится
51
Повреждение (кроме термических) мягких тканей туловища, конечностей,
повлекшее за собой образование пигментных пятен площадью:
- от 6 до 10% поверхности тела
5
от 10% и более
10
Примечания: Общая сумма выплат по п.п. 50 и 51 не может превышать
40% от страховой суммы. Выплата страхового обеспечения по п.п. 50 и 51
производится не ранее, чем через 1 месяц после травмы. При определении
площади рубцов и пигментных пятен следует учитывать и рубцы (пятна),
образовавшиеся на месте взятия для замещения пораженного участка кожи
кожного трансплантанта.
52
Ожоговая болезнь, ожоговый шок
10
53
Ожоги и обморожения
Согласно
таблицам 2,3
54.1
Закрытое повреждение мягких тканей, повлекшее за собой возникновение
5
мышечной грыжи, посттравматический периостит, перихондрит, полный и
частичный разрыв связок и сухожилий, взятие мышечного и фасциального
трансплантанта для проведения пластической операции в связи с травмой, а также
неудаление инородного тела мягких тканей, нерассосавшаяся гематома, разрыв
мышц
Примечание: Выплата страхового обеспечения по п. 54.1 производится не
ранее, чем через 1 месяц после травмы
54.2
Открытая рана головы (волосистой части головы), шеи, живота, нижней
части спины и/или таза, плечевго пояса и/или плеча, локтя и /или предплечья,
конечностей, в том числе укушенная, требующая наложения швов
А) при сроках лечения от 7 до 14 дней
2
Б) при сроках лечения от 14 до 21 дней
4
В) при сроках лечения свыше 21 дня
6
Позвоночник
55
Перелом или вывих тел, дужек и суставных отростков позвоночников:
- одного-двух
15
- трех-пяти
25
- шести и более
35
56
Частичный или полный разрыв межпозвоночных связок, подвывих
5
позвонков
57
Перелом поперечных или остистых отростков:
- одного-двух
5
- трех и более
10
58
Перелом крестца, копчика, вывих копчиковых позвонков
10
59
Удаление копчика в связи с травмой
20
Верхняя конечность. Лопатка, ключица
60
Перелом лопатки, ключицы, полный или частичный разрыв акромиальноключичного, грудинно-ключичного сочленений:
-8-
- перелом одной кости или разрыв одного сочленения
5
- перелом двух костей, разрыв двух сочленений или перелом одной кости
10
и разрыв одного сочленения
- несросшийся перелом, ложный сустав, разрыв двух сочленений и
15
перелом одной кости, перелом двух костей и разрыв одного сочленения.
При несросшемся переломе, ложном суставе страховое обеспечение
выплачивается не ранее 9 месяцев со дня травмы
Плечевой сустав
61
Повреждения в области плечевого сустава:
- разрыв сухожилий, капсулы сустава, отрывы костных фрагментов,
5
перелом большого бугорка плечевой кости, перелом суставной впадины лопатки,
подвывих плеча при сроке лечения 14 и более дней, частичный разрыв
(растяжение) связок при сроке лечения 14 и более дней
- вывих плеча
5
- перелом головки, анатомической, хирургической шейки плеча
15
- перелом и вывих плеча
15
62
Повреждение плечевого сустава, повлекшее за собой:
- умеренное ограничение движений в плечевом суставе (отведение плеча
5
вперед или в сторону 120 - 150, отведение назад 20 -30)
- значительное ограничение движений в плечевом суставе (отведение
10
плеча вперед и в сторону 75 - 115 , назад - 10 - 15)
- резкое ограничение движений в плечевом суставе (отведение плеча
20
вперед или в сторону - менее 75, отведение назад - менее 10)
- отсутствие движения в суставе (анкилоз)
30
- привычный вывих плеча
10
Примечание: Выплаты страхового обеспечения по осложнениям, перечисленным в п. 62 (кроме
привычного вывиха плеча), производятся не ранее, чем через 6 месяцев после травмы. Если в связи с
травмой плечевого сустава производилась выплата страхового обеспечения по п. 61, а затем возникли
осложнения, перечисленные в п. 62, страховое обеспечение по осложнениям выплачивается
дополнительно, в соответствии с одним из подпунктов п. 62. Страховое обеспечение при привычном вывихе
плеча выплачивается лишь в том случае. если этот вывих наступил в результате первичного вывиха,
происшедшего в период действия договора страхования. Диагноз привычного вывиха плеча должен быть
подтвержден лечебным учреждением, в котором производилось его вправление. При рецидивах привычного
вывиха плеча страховое обеспечение не выплачивается.
Плечо
63
Перелом плеча на любом уровне (кроме области локтевого и
плечевого суставов):
10
- без смещения
- со смещением
20
64
Перелом плечевой кости, осложнившийся образованием ложного
45
сустава (несросшегося перелома)
Примечания: Страховое обеспечение по п. 64 выплачивается не ранее, чем через 9 месяцев
после травмы. Несросшиеся внутрисуставные переломы и отрывы костных фрагментов не дают
основания для выплаты по п. 64. В этом случае выплата страхового обеспечения производится по
п.63 с учетом состояния функции сустава.
65
Травматическая ампутация верхней конечности или тяжелое
65
повреждение ее, приведшее к ампутации:
- плеча на любом уровне
- плеча с лопаткой, ключицей или их частью
70
- единственной конечности на уровне плеча
100
При выплате по п.65 дополнительная выплата за послеоперационные
рубцы не производится.
Локтевой сустав
66
Повреждение области локтевого сустава:
- перелом, вывих лучевой или локтевой кости, отрывы костных
5
фрагментов (в том числе надмыщелков плеча), частичный разрыв (растяжение)
связок при лечении не менее 14 дней
- вывих предплечья
5
- внутрисуставный перелом плечевой кости
15
Примечание: Если в результате травмы локтевого сустава наступят
переломы разных костей или их вывих, то страховое обеспечение
выплачивается с учетом каждого из повреждений путем суммирования.
67
Повреждение области локтевого сустава, повлекшее за собой:
5
- умеренное ограничение движений в локтевом суставе (сгибание - 50 60, разгибание - 170 - 160)
- значительное ограничение движений в локтевом суставе (сгибание 15
65 - 90, разгибание - 155 - 140)
- резкое ограничение движений в локтевом суставе (сгибание - менее
30
-9-
90, разгибание - менее 140)
- отсутствие движений в локтевом суставе
40
Примечания: Страховое обеспечение по п.67 выплачивается не ранее, чем через 6 месяцев после
травмы дополнительно к страховому обеспечению, выплаченному по п.66
Предплечье
68
Перелом костей предплечья (кроме области суставов):
- перелом одной кости
10
- двух костей, перелом одной кости и вывих другой
15
69
Перелом одной или обеих костей предплечья, осложнившийся
образованием ложного сустава:
- одной кости
25
- обеих костей
40
- одной кости предплечья и сросшийся перелом второй
30
При ложном суставе страховое обеспечение выплачивается дополнительно не ранее 9
месяцев со дня травмы. Несросшиеся внутрисуставные переломы и отрывы костных фрагментов не
дают основания для выплаты по п. 69. В этом случае выплата производится по п.66 с учетом
состояния функции сустава.
70
Травматическая ампутация или тяжелое повреждение, приведшее к
ампутации предплечья:
60
- на любом уровне
- единственной верхней конечности на любом уровне предплечья
100
Примечание: При выплате по п.70 дополнительные выплаты страхового обеспечения за
послеоперационные рубцы не производятся.
Лучезапястный сустав
71
Повреждение области лучезапястного сустава:
- перелом лучевой или локтевой кости
5
- перелом лучевой кости и отрыв шиловидного отростка локтевой
10
- перелом кости (костей) запястья, кроме ладьевидной
5
- перелом ладьевидной кости
10
- перелом-вывих или вывих кисти
15
- полный или частичный разрыв (растяжение) связок при сроке лечения
5
14 дней и более
Примечание: если в результате травмы наступят повреждения, перечисленные в разных
подпунктах п.71, то страховое обеспечение выплачивается по каждому из них путем суммирования.
72
Повреждение лучезапястного сустава, повлекшее за собой:
- умеренное ограничение движений в лучезапястном суставе (сгибание
5
и разгибание - 30 - 40)
- значительное ограничение движений в лучезапястном суставе
10
(сгибание и разгибание - 20-25)
- резкое ограничение движений в лучезапястном суставе (сгибание и
15
разгибание - 0 - 15)
- отсутствие движений в лучезапястном суставе
20
- несросшийся перелом (ложный сустав) ладьевидной кости
10
Примечания: Страховое обеспечение по п.72 выплачивается дополнительно к страховому
обеспечению, выплаченному по п.71, не ранее чем через 6 месяцев после травмы. Страховое обеспечение
в связи с несросшимся переломом (ложным суставом) выплачивается не ранее, чем через 6 месяцев после
травмы.
73
Перелом пястной кости
5
74
Травматическая ампутация или тяжелое повреждение кисти,
приведшее к ее ампутации:
60
- на уровне пястных костей или запястья
- кисти единственной руки
100
Примечание: при выплате по п.74 дополнительная выплата за послеоперационные рубцы не
производится
Первый (большой) палец кисти
75
Повреждение первого пальца:
- перелом, вывих фаланги (пальца), повреждение сухожилия
5
разгибателя, травматическое удаление ногтевой пластинки или хирургическое
ее удаление вследствие травмы
- повреждение сухожилия сгибателя
5
76
Повреждение пальца, повлекшее за собой отсутствие движений:
- в двух суставах
10
Примечания: Страховое обеспечение по п.76 выплачивается дополнительно к страховому
обеспечению, выплаченному по п. 75, не ранее, чем через 6 месяцев после травмы
77
Травматическая ампутация пальца или повреждение, повлекшее за
собой ампутацию пальца на уровне:
- ногтевой фаланги или межфалангового сустава
10
- основной фаланги, пястно-фалангового сустава (потеря пальца)
15
- 10 -
- пястной кости
20
Примечание: Если страховое обеспечение выплачивается по п.77, то дополнительная
выплата за послеоперационные рубцы не производится.
Второй, третий, четвертый, пятый пальцы кисти
78
Повреждение второго, третьего, четвертого или пятого пальцев:
- перелом, вывих фаланги (фаланг) пальца, повреждение сухожилия
5
разгибателя, травматическое удаление ногтевой пластинки или хирургическое
удаление ее вследствие травмы
- повреждение сухожилия сгибателя
10
79
Повреждение пальцев, повлекшее за собой:
- ограничение движений в каждом суставе
5
- отсутствие движений в каждом суставе
5
Примечание: Страховое обеспечение по п.79 выплачивается дополнительно к страховому
обеспечению, выплаченному по п. 78, не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.
80
Травматическая ампутация пальца или повреждение, повлекшее за
собой ампутацию пальца на уровне:
- ногтевой фаланги (потеря фаланги)
5
- средней фаланги (потеря двух фаланг)
10
- основной фаланги (потеря пальца)
15
- пястной кости
20
Травматическая ампутация или повреждение, повлекшее за собой
60
ампутацию всех пальцев одной кисти
Примечания: При выплате страхового обеспечения по п. 80 дополнительная выплата за
послеоперационные рубцы не производится. При повреждении в результате травмы енскольких пальцев
кисти страхвое обеспечение выплачивается за каждый палец, но в сумме не более 50% для одной кисти
100% для единственной кисти или обеих кистей.
Нижняя конечность. Тазобедренный сустав
81
Перелом костей таза:
- перелом крыла подвздошной кости
5
- перелом лонной, седалищной кости, тела подвздошной кости
10
- перелом двух и более костей
20
82
Разрыв лонного, крестцово-подвздошного сочленения:
- одного сочленения
10
- двух сочленений
15
- трех сочленений
20
83
Повреждение области тазобедренного сустава:
- отрыв костного фрагмента (фрагментов)
5
- вывих бедра
5
- изолированный перелом вертела (вертелов)
10
- перелом головки, шейки бедра, вертлужной впадины (в том числе с
20
центральным вывихом бедра)
- полный или частичный разрыв (растяжение) связок при сроках
10
лечения 14 дней и более
При сочетании различных повреждений тазобедренного сустава страховое обеспечение
выплачивается однократно в соответствии с одним из подпунктов п.83, предусматривающим
наиболее тяжелое повреждение
84
Повреждение тазобедренного сустава, повлекшее за собой:
- ограничение движений в тазобедренном суставе
20
- отсутствие движений в тазобедренном суставе
50
Примечание: Страховое обеспечение по п.84 выплачивается дополнительно к страховому
обеспечению, выплаченному по п.п. 81-83, не ранее, чем через 9 месяцев после травмы.
Бедро
85
Перелом бедра на любом уровне (за исключением области суставов):
- без смещения отломков
15
- со смещением отломков
25
86
Перелом бедра, осложнившийся образованием ложного сустава
20
(несросшегося перелома), не ранее, чем через 9 месяцев после травмы.
87
Травматическая ампутация или тяжелое повреждение, приведшее к
ампутации бедра на любом уровне:
- одной конечности
70
- единственной конечности
100
Коленный сустав
88
Повреждение области коленного сустава:
- перелом надмыщелка (надмыщелков) бедра, отрыв костного
10
фрагмента
(фрагментов),
перелом
межмыщелкового
возвышения
большеберцовой кости
- повреждение мениска (менисков)
10
- перелом или вывих надколенника
10
- 11 -
- перелом мыщелка (мыщелков) большеберцовой кости
10
- перелом костей, составляющих коленный сустав (дистальный эпифиз
15
бедра и проксимальный эпифиз большеберцовой кости), вывих голени
- гемартроз
5
- полный или частичный разрыв (растяжение) связок при сроках
5
лечения 14 дней и более
При сочетании различных повреждений коленного сустава страховое обеспечение выплачивается
однократно в соответствии с одним из подпунктов п.88, предусматривающим наиболее тяжелое
повреждение
89
Повреждение коленного сустава, повлекшее за собой отсутствие
35
движения в суставе
Примечание: Выплата страхового обеспечения по п.89 производится дополнительно не ранее 6 месяцев
после травмы.
Голень
90
Перелом костей голени:
- малоберцовой кости
5
- большеберцовой кости
15
- обеих костей
20
91
Перелом одной или обеих костей голени, осложнившийся
образованием ложного сустава (несросшегося перелома), не ранее, чем через
9 месяцев после травмы:
10
- малоберцовой кости
- большеберцовой кости
25
- обеих костей
30
- малоберцовой и сросшийся перелом большеберцовой
20
- большеберцовой и сросшийся перелом малоберцовой
30
92
Травматическая ампутация или тяжелое повреждение, приведшее к
ампутации голени:
50
- на уровне верхней, средней или нижней трети
- на уровне коленного сустава (экзартикуляция)
70
- единственной конечности на уровне голени или коленного сустава
100
Примечание: При выплате страхового обеспечения по п. 92 дополнительная выплата за послеоперационные
рубцы не производится.
Голеностопный сустав
93
Повреждение голеностопного сустава:
- полный или частичный разрыв (растяжение) связок со сроком
5
лечения не менее 14 дней
- перелом одной из лодыжек или края большеберцовой кости
5
- перелом обеих лодыжек с краем большеберцовой кости, разрыв
10
дистального межберцового синдесмоза
- перелом обеих лодыжек или одной лодыжки с краем большеберцовой
15
кости, разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом
(вывихом) стопы
94
Повреждение голеностопного сустава, повлекшее за собой:
- значительное ограничение движений в голеностопном суставе
10
- отсутствие движений в голеностопном суставе
20
- отсутствие движений (артродез) в одном из суставов стопы 25
подтаранном, поперечном суставе предплюсны или предплюсне-плюсневом
Примечание: Выплата страхового обеспечения по п.94 производится дополнительно к страховому
обеспечению по п.93, не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.
95
Повреждение ахиллова сухожилия:
- при консервативном лечении
5
- при оперативном лечении
10
Стопа, пальцы стопы
96
Повреждение стопы:
- растяжение связок, полный или частичный разрыв связок, повлекший
3
за собой потерю трудоспособности до 14 дней
- растяжение связок, полный или частичный разрыв связок, повлекший
5
за собой потерю трудоспособности 14 дней или более
- перелом пяточной или таранной кости
10
- перелом (вывих) одной или двух костей, за исключением пяточной и
5
таранной
97
Несросшийся перелом (ложный сустав) кости (костей) голеностопного
15
сустава или стопы
Страховое обеспечение выплачивается не ранее, чем через 6 месяцев
после травмы
98
Травматическая ампутация или тяжелое повреждение стопы,
повлекшее за собой ее ампутацию на уровне:
- 12 -
- плюсне-фаланговых суставов (отсутствие всех пальцев стопы)
25
- предплюсны
35
- таранной, пяточной костей, голеностопного сустава
40
Примечание: При выплате страхового обеспечения по п.98 выплата дополнительного страхового
обеспечения за послеоперационные рубцы не производится.
99
Переломы, вывихи фаланг, повреждение сухожилий пальца (пальцев)
одной стопы:
- перелом или вывих одной или нескольких фаланг, повреждение
5
сухожилий, травматическое или хирургичесоке удаление ногтевой пластинки
вследствие травмы одного или двух пальцев
- перелом или вывих одной или нескольких фаланг, повреждение
10
сухожилий, травматическое или хирургическое удаление ногтевых пластинок
вследствие травмы трех-пяти пальцев
100
Травматическая ампутация или повреждение, повлекшее за собой
ампутацию пальцев:
Первого пальца:
5
- на уровне ногтевой фаланги (потеря ногтевой фаланги)
- на уровне основной фаланги (потеря пальца)
10
Второго, третьего, четвертого, пятого пальцев:
- одного-двух пальцев на уровне ногтевых или средних фаланг
5
- одного-двух пальцев на уровне основных фаланг (потеря пальцев)
10
- трех-четырех пальцев на уровне ногтевой или средней фаланг
15
- трех-четырех пальцев на уровне основных фаланг (потеря пальцев)
20
Примечание: При выплате страхового обеспечения по п.100 выплата дополнительного страхового
обеспечения за послеоперационные рубцы не производится.
101
Повреждение, повлекшее за собой развитие посттравматического
10
тромбофлебита, лимфостаза,, остеомиелита, нарушение трофики
Примечание: П.101 применяется при тромбофлебите, лимфостазе и нарушениях трофики,
наступивших вследствие травмы верхних или нижних конечностей (за исключением повреждения крупных
периферических сосудов и нервов) не ранее, чем через 6 месяцев после травмы. Гнойные воспаления
пальцев кисти и стоп не дают оснований для выплат по п.101
1.
2.
3.
ПРИМЕЧАНИЯ:
Если в Таблице 1 не указано иное, в случае, когда в результате одной травмы наступят повреждения, перечисленные
в одном пункте, страховое обеспечение выплачивается по одному из подпуктов этого пункта, учитывающему
наиболее тяжелое повреждение. При повреждениях, указанных в разных пунктах, страховое обеспечение
выплачивается по каждому из них.
В случае неисполнения Застрахованным лицом обязанности по обращению в лечебное учреждение в течение одних
суток, Страховщик вправе уменьшить размер страховой выплаты до 50%.
Эксперты с медицинским образованием, при принятии решения о размере страховой выплаты, вправе увеличивать
размер страховых выплат (но не более чем на 10%) в случаях осложненного течения заболевания и (или) при
необходимости дополнительного неоднократного хирургического вмешательства.
Следующая шкала применяется к различным видам потери трудоспособности:
Если Застрахованный является левшой, выплаты меняются на противоположные.
Никакая компенсация не выплачиваются при потере или повреждении конечности или органа, который полностью не
функционировал до наступления несчастного случая. Если часть конечности или частичное использование конечности или
органа были утрачены до наступления несчастного случая, при оценке степени нетрудоспособности будет сделано
соответствующее уменьшение размера пособия.
Размер выплаты по одному и тому же случаю не может превышать 100%, даже если в результате него было повреждено
несколько конечностей и органов.
Оценка степени нетрудоспособности будет производиться спустя один год с момента наступления несчастного случая. Если
любая из сторон считает, что степень нетрудоспособности может измениться, то она может потребовать отсрочки
окончательного заключения, но не более чем на три года с момента несчастного случая. В этом случае пособие будет
устанавливаться в соответствии со степенью нетрудоспособности, которая считается окончательной. Застрахованный обязан
разрешить осмотреть себя врачу, назначенному Страховщиком. Если Застрахованный не выполняет этого условия,
Страховщик может прекратить выплаты всех компенсаций. Расходы по медицинскому обследованию несет Страховщик. Если
предполагается, что состояние Застрахованного может улучшиться в результате операции или другого лечения, а
Застрахованный отказывается от них без разумных причин, предполагаемое улучшение, которое могло бы быть достигнуто в
результате такого лечения, будет рассматриваться в качестве основы при оценке степени нетрудоспособности.
ТАБЛИЦА ВЫПЛАТ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОЖОГАХ
Таблица 2
Степень ожога
Площадь ожога
II
IIIA
IIIБ
(в % поверхности тела)
Размер страхового обеспечения в % от страховой суммы
- 13 -
IV
до 5
----10
13
от 5 до 10
----15
17
от 11 до 20
15
20
25
от 21 до 30
20
25
45
от 31 до 40
25
30
70
от 41 до 50
30
40
85
от 51 до 60
35
50
95
от 61 до 70
40
60
100
от 71 до 80
50
70
100
от 81 до 90
60
80
100
от 91 до 100
65
95
100
При ожогах головы и/или шеи страховое обеспечение выплачивается в размере:
Степень ожога
Площадь ожога
II
IIIA
IIIБ
(в % поверхности тела)
Размер страхового обеспечения в % от страховой суммы
1
3
5
7
2
4
6
9
3
5
8
12
4
6
10
15
5
8
12
20
6
10
15
25
7
12
18
30
8
14
21
35
9
17
25
40
10
20
30
50
Примечения:
При ожогах дыхательных путей выплачивается 30 % от страховой суммы.
При ожогах промежности размер страхового обеспечения увеличивается на 5%.
ТАБЛИЦА ВЫПЛАТ СТРАХОВЫХ ОБЕСПЕЧЕНИЙ ПРИ ОБМОРОЖЕНИЯХ
Таблица 3
№
Характер повреждения
Степень
№
п/п
обморожения
п/п
Характер
повреждения
II
IV
Размер страхового
обеспечения, в %
1
Одной ушной раковины
20
30
основной
фаланги, пястной кости
2
Двух ушных раковин
45
65
6
Кисти на уровне
лучезапястного сустава и
3
Носа
20
35
выше: - правая кисть
4
Щек
20
30
- левая кисть
5
Пальцев кисти:
7
Пальцы стопы:
Первого пальца на уровне:
Первого пальца на уровне:
- ногтевой фаланги
3
5
- ногтевой фаланги
- межфалангового сустава и 5
10
- основной фаланги
основной фаланги
- плюсневой кости
- пястно-фалангового сустава
7
15
Второго,
третьего,
- пястной кости
10
20
четвертого, пятого пальцев
Второго
(указательного)
на уровне:
пальца на уровне:
- ногтевой или средней
- ногтевой фаланги
3
5
фаланги
- дистального межфалангового
- основной фаланги
сустава и основной фаланги
- плюсневой кости
проксимального 5
7
межфалангового сустава и
8
Стопы на уровне:
основной фаланги
7
10
- предплюсной, таранной,
- пястно-фалангового сустава
10
13
пяточной кости
- пястной кости
- голеностопного сустава и
Третьего, четвертого, пятого 12
15
выше
пальцев на уровне:
- ногтевой фаланги, средней
фаланги,
проксимального 3
5
межфаланогового сустава
15
20
35
55
75
90
95
100
100
100
100
IV
10
12
15
20
25
30
35
40
45
55
Степень
обморожения
II
III
IV
Размер
страхового
обеспечения, в %
---10
35
25
65
55
3
6
10
3
4
7
20
25
30
35
50
55
Примечания:
При обморожениях нескольких пальцев, либо обеих кистей или стоп размер страхового обеспечения суммируется (но
не более 100% страховой суммы).
- 14 -
ТАБЛИЦА ВЫПЛАТ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В СВЯЗИ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ
Таблица 4
п/п
Характер повреждения
Размер
п/п
Характер повреждения
страхового
обеспечения,
%
1
Касательные одиночные ранения
каждое последующее ранение
(пулевое или осколочное), раневая
поверхность:
до 2 кв. см
5
10
Шея – первое ранение:
от 2 до 5 кв. см
7
Повреждение сосудов
от 5 до 10 кв. см.
10
Повреждение трахеи
свыше 10 кв. см.
15
Каждое последующее ранение
лица
17
Верхние конечности – 1 рана:
11
каждое последующее ранение
+7
повреждение ключицы
2
Сквозные ранения без повреждения
повреждение костей плечевого пояса
костей,
сосудов
и
внутренних
органов:
20
повреждение плеча
первое ранение
повреждение сосудов или нервов на
каждое последующее ранение
+10
уровне плеча
3
4
5
6
7
8
Слепое ранение без повреждения
костей,
сосудов
и
внутренних
органов:
первое ранение
каждое последующее ранение
При инфицированных ранениях по
п.п. 1, 2, 3
Голова – первое ранение:
без повреждения головного мозга и
оболочек
с повреждением мозговых оболочек
с повреждением головного мозга
каждое последующее ранение
Ранение почек: первое ранение
каждое последующее ранение
Грудная клетка – первое ранение:
без повреждения легкого
с повреждением легкого
повреждение крупных сосудов
сердца
повреждение пищевода
повреждение позвоночника
повреждение спинного мозга
полный разрыв спинного мозга
каждое последующее ранение
60
50
+20
20
30
25
35
30
30
25
повреждение костей локтевого сустава
повреждение сосудов или нервов на
уровне локтевого сустава
+10
+10
повреждение 1 кости предплечья
повреждения 2 костей предплечья
20
30
повреждение нервов или сосудов
предплечья
повреждение 1 кости кисти или запястья
повреждение 2-4 костей предплечья
повреждение 5 костей и более
повреждение сосудов на уровне кисти
повреждение костей 1-2 пальцев
повреждение костей других пальцев
каждое последующее ранение
нижние конечности - 1 рана:
повреждение головки или шейки бедра
повреждение бедра
повреждение сосудов или нервов на
уровне бедра
повреждение коленного сустава
повреждение малой берцовой кости
повреждение большой берцовой кости
повреждение обеих костей голени
повреждение нервов или сосудов
голени
повреждение голеностопного сустава
25
30
40
50
+15
50
+20
20
и
Размер
страхового
обеспечени
я,%
+15
12
30
50
50
60
80
100
+15
при сопутствующем переломе 1-2
ребер
ребер 3-5
Брюшная полость – первое ранение:
без повреждения органов
+10
с
повреждением
желудка
и
кишечника
повреждение поджелудочной железы
повреждение селезенки
повреждение печени
повреждение брюшной аорты
45
каждое последующее ранение
20
+15
30
50
40
50
60
13
14
- 15 -
15
25
35
20
20
15
+15
35
30
35
35
15
25
35
40
30
повреждение пяточной кости
35
повреждение 1-2 костей предплюсны и 20
плюсны
повреждение 3-4 костей предплюсны и 25
плюсны
повреждение 5 и более костей 40
предплюсны и плюсны
повреждение 1 пальца
25
других пальцев
15
Каждое последующее ранение
+20
При
аналогичных
повреждениях
двух
конечностей страховое обеспечение удваивается
При ранениях органов зрения и слуха страховой
обеспечение выплачивается по таблице 1, в
зависимости от степени потери зависимости от степени
потери зрения или слуха с добавлением
15 % за огнестрельное ранение
Ранение мочеточников, мочевого 45
15
При
осложнениях
повреждений
костей
пузыря:
остеомиелитом или образованием ложного сустава
первое ранение
дополнительно выплачивается 20 %
Примечание: если ранение соответствует нескольким пунктам данной таблицы, то выплачивается максимальный процент.
Выплаты страхового обеспечения осуществляются только при условии обращения в лечебное учреждение в течение одних
суток после наступления несчастного случая. В случае неисполнения Застрахованным лицом обязанности по обращению в
лечебное учреждение в течение одних суток, Страховщик вправе уменьшить размер страховой выплаты до 50%.
9
12. ПРЕКРАЩЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
12.1. Страховщик имеет право отказать в выплате страхового обеспечения если Страхователь (Застрахованный)
своевременно в течение 30 дней не известил о страховом случае, а также не представил, в установленный
договором срок, документы и сведения, необходимые для установления причин, характера несчастного случая и/или
представил заведомо ложные доказательства.
12.2. Страховщик имеет право расторгнуть договор или отказать в выплате страхового обеспечения, если Страхователь
представил заведомо ложные сведения о Застрахованном или об обстоятельствах, связанных со страховым
случаем.
12.3. Страховщик не несет ответственности, если иск не был предъявлен в течение шести месяцев с
момента, когда лицо, выдвигающее иск, получило полное представление об обстоятельствах, на которых он был основан.
12.4. Страховщик не несет ответственности, если лицо, подающее иск, не предприняло никаких действий в течение
шести месяцев с момента, когда Страховщик уведомил его в письменном виде о том, что не считает себя ответственным, и
одновременно проинформировал о данном временном интервале и последствиях его превышения.
13. НАЧАЛО РАССМОТРЕНИЯ ИСКА
13.1. Договор страхования в части, относящейся к Застрахованному лицу, которому назначались страховые выплаты в
период действия Договора, продлевается на срок рассмотрения Страховщиком страховых претензий, поступивших
по поводу наступления несчастного случая.
13.2. Договор страхования действует в отношении указанного Застрахованного лица в сумме, отределяемой как разница
межу первоночальной устанавливаемой страховой суммой и суммой выплаты.
14. НЕЗАВИСИМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ АРБИТРАЖ
14.1. Если Страховщик и Застрахованный не могут прийти к согласию при оценке степени нетрудоспособности, вопрос
должен решаться независимым медицинским арбитражем, состоящим из трех врачей - практиков, по одному
назначаемых каждой их сторон, а третий, являющий председателем, назначается вышеупомянутыми двумя врачами.
Арбитраж принимает решение большинством голосов, которое является обязательным для обеих сторон. Каждая
сторона самостоятельно оплачивает услуги назначенного ею врача, а также половину стоимости услуг третьего
врача и иных расходов по проведению арбитража.
14.2. Медицинские эксперты должны быть назначены в течение 30 дней с момента, когда одна из сторон обратилась к
другой с просьбой сделать это, а третий эксперт в течение 30 дней с момента назначения второго. При
невыполнении этого любая из сторон может обратиться к Председателю медицинской ассоциации, с просьбой
назначить врача-эксперта - представителя сторон, если они не могут назначить третьего, то назначить и
председателя арбитража.
15. ДЕЙСТВИЯ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
15.1. В случае смерти Застрахованного в результате несчастного случая.
15.1.1. Страховщик должен быть проинформирован о наступлении смерти Застрахованного незамедлительно.
15.1.2. Страховщик имеет право потребовать вскрытия.
15.1.3. Заявление на выплату страхового обеспечения должно быть письменно предъявлено в течение 30 дней
(Приложение к договору страхования №3) с момента наступления несчастногослучая.
15.1.4. Страховщик имеет право отказать в выплате страхового обеспечения, если Страхователь (Застрахованный)
своевременно в течение 30 дней не известил о страховом случае, а также не представил, в установленный
договором срок, документы и сведения, необходимые для установления причин, характера несчастного случая
и/или представил заведомо ложные доказательства.
15.1.5. Для решения вопроса о выплате страхового обеспечения в случае смерти Застрахованного Страховщику
должны быть представлены: оригинал или нотариально заверенная копия свидетельства о смерти, врачебное
свидетельство о смерти Застрахованного; копия протокола патологоанатомического вскрытия (если вскрытие
не производилось – копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из
патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти), выписка из
протокола органа внутренних дел, либо акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае
смерти Застрахованного в результате несчастного случая), выписка из медицинской карты «история болезни»,
оригинал полиса, документ об оплате, документ, удостоверяющий личность, нотариально заверенная копия
свидетельства о вступлении в права наследования (если в полисе не указан Выгодоприобретатель)
15.2. Другие страховые случаи.
15.2.1. Застрахованное лицо должно незамедлительно обратиться к врачу, принять возможные меры к
предотвращению увеличения вреда здоровью, причиненного несчастным случаем, добросовестно выполняя
рекомендации лечащего врача, соблюдать установленные и общепринятые правила и нормы безопасности,
воздерживаться от совершения действий, которые могут повлечь неблагоприятные обстоятельства для
здоровья и сохранения трудоспособности, проводить лечение и точно выполнять предписания врача.
- 16 -
15.2.2. Заявление на выплату страхового обеспечения должно быть письменно предъявлено в течение 30 дней
(Приложение к договору страхования №3) с момента наступления несчастногослучая. Страхователь
(Застрахованное лицо) обязан предоставить Страховщику возможность проводить осмотр и обследование
Застрахованного, а также расследование в отношении причин и размера причиненного здоровью
Застрахованного вреда.
15.2.3. Для решения вопроса о выплате страхового обеспечения в случае временной потери Застрахованным
трудоспособности, наступившей в результате несчастного случая, Страховщику должны быть
представлены: листок нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, справки из
травмпункта, рентгеновские снимки и результаты других исследований, акт о несчастном случае на
производстве по форме Н-1 (в случае получения производственной травмы), выписка из амбулаторной
карты или медицинской карты («истории болезни»), оригинал полиса, документ об оплате, документ,
удостоверяющий личность.
15.2.4. Для решения вопроса о выплате страхового обеспечения в случае постоянной потери
трудоспособности Страховщику должны быть представлены: листок нетрудоспособности из лечебного
учреждения, где проводилось лечение, справка из травмпункта, заключение бюро медико-социальной
экспертизы об установлении группы инвалидности, акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1
(в случае установления потери трудоспособности в результате производственной травмы), выписка из
медицинской карты («истории болезни»), оригинал полиса, документ об оплате, документ, удостоверяющий
личность
16. ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ СТРАХОВАНИЯ
16.1. Изменение страховых взносов осуществляется с учетом профессии Застрахованного. Любые существенные
изменения
в профессиональных обязанностях Застрахованного должны быть незамедлительно сообщены
Страховщику, так чтобы можно было принять решение о продолжении страхования и соответствующем страховом
взносе.
16.2. Прекращение в результате особых обстоятельств со здоровьем Застрахованного.
16.2.1. Страховщик имеет право прекратить Договор страхования с 14-ти дневным уведомлением в форме заказного
письма, если у Застрахованного имели место инсульт, инфаркт миокарда, приступ эпилепсии или другие
серьезные заболевания, а также злоупотребление алкоголем, наркотиками или другими интоксикантами или он
стал частично или полностью нетрудоспособным.
17. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
Страховщин не вправе разглашать сведения о Страхователе и его имущественном положении, если это не вступит в
противоречие с законодательными актами РФ.
Все споры по настоящему Договору страхования рассматриваются в соответствии с действующим законодательство РФ.
- 17 -