На правах рукописи Родионов Петр Анатольевич Эффективность вальвулотомов различных конструкций при
реклама
На правах рукописи Родионов Петр Анатольевич Эффективность вальвулотомов различных конструкций при аутовенозном шунтировании “in situ” 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск - 2007 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава, ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница». Научный руководитель: заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Яновой Валерий Владимирович Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Николаев Евгений Витальевич к.м.н., доцент Воронов Александр Викторович Малышев Юрий Павлович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» (г. Владивосток) Защита диссертации состоится «01» ноября 2007 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный университет Росздрава» (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета Автореферат разослан «25» сентября 2007 г. университет Ученый секретарь диссертационного совета Добрых Вячеслав Анатольевич 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. хроническими Актуальность проблемы лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский А.В., 2004). Данная патология составляет более 20% от всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% от общей численности населения (Кугеев А.В. и соавт., 2006). При этом количество больных с ишемией конечностей тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997; Казьмин З.В., 2006). Бедренно-подколенно-берцовый сегмент в настоящее время остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Реконструктивные операции при этой патологии, по мнению Е.Р. Лысенко и соавт. (2001) и А.В. Покровского (2004), являются основным способом лечения. Однако, по данным А.В. Гавриленко и соавт. (1998), Ю.И. Бузиашвили и соавт. (2004), Т.Г. Гюрджиян (2006), результаты этих операций не столь блестящи. Для реконструкций указанного артериального сегмента наиболее часто применяют шунтирование, протезирование, эндартерэктомию, эндоваскулярную ангиопластику и стентирование (Фокин А.А. и соавт., 2001; Покровский А.В., 2004). Аутовенозное шунтирование большой подкожной веной по методике “in situ” является операцией выбора, по мнению В.Н. Дан и соавт. (2001), Curi M.A. et al. (2002). Наилучшим материалом для проведения реконструктивных операций при окклюзионных поражениях артерий ниже паховой связки служит аутовена (Дан В.Н. и соавт., 2001; Scheltinga M.R. et al., 2003; Metcalfe M.J. et al., 2007). 4 Методика «in situ», впервые предложенная C.G. Rob (1956), подразумевает оставление большой подкожной вены в ее собственном ложе без выделения на всем протяжении. При этой методике не нарушается кровоснабжение дистального венозной конца стенки вены к и происходит лучшая мелкому диаметру более адаптация артерии соответствующего уровня (Покровский А.В. 2004; Oderich G.S. et al., 2001). Ключевым этапом данного способа шунтирования является – разрушение клапанов большой подкожной вены с помощью специальных устройств – вальвулотомов (Лосев Р.З. и соавт., 1990; Белов Ю.В., 2000; Грус Й.Д., 1995; Schanzer H., Skladany M., 1998). Большой проблемой реконструктивной сосудистой хирургии до сих пор остается развитие тромботического процесса в реконструируемых артериях, шунтах и протезах, из-за несовершенства методик операций и вальвулотомных конструкций (Кузнецова М.Р. и соавт., 2002). Несовершенство последних в ряде случаев является причиной технических неудач – это пропущенные или частично разрушенные створки клапанов, перфорация стенки вены (Dardik H. et al., 1995; Malmstedt J. et. al., 2005). Ряд авторов относят к техническим погрешностям и неадекватное устранение артерио-венозного сброса по перфорантным и коммуникантным ветвям большой подкожной вены (Гавриленко А.В., и соавт., 1998; Покровский А.В., 2002; Бокерия Л.А. и соавт., 2004). За последние полвека развитие техники “in situ” совпадает с эволюцией инструментов для атравматичного и адекватного разрушения клапанов, способов ликвидации артерио-венозного сброса и методов контроля, позволяющих оценить готовность аутовены к использованию ее в качестве шунта (Балацкий О.А., 1993; Грусс И.Д., 1995; Schanzer H., Skladany M., 1998). Вальвулотомы А.А. Шалимова (1979), И.Д. Грус (1995), K.V. Hall (1964), G.D. LeMaitre (1996), N. Mills (1976) полностью не решают проблему адекватной и атравматичной вальвулотомии. 5 Все вышесказанное определило актуальность темы, постановку цели и задач исследования и явилось побудительным мотивом для их выполнения. Цель исследования: Улучшить непосредственные результаты операции аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования in situ за счет создания принципиально новой конструкции вальвулотома, позволяющей эффективно и атравматично выполнять разрушение клапанов в аутовенозном шунте. Задачи исследования 1. Проанализировать вальвулотомии, наиболее распространенные положительные стороны устройства и для недостатки, эффективность их применения в клинической практике. 2. Улучшить непосредственные результаты операций выполняемых по методике “in situ” за счет уменьшения времени и повышения качества подготовки аутовенозного шунта, разработав вальвулотом отвечающий требованиям максимальной атравматичности, адекватности и простоты использования. 3. Апробировать устройство в эксперименте и оценить его эффективность 4. Внедрить устройство в клинику и дать всестороннюю клиническую оценку его эффективности. 5. Повысить эффективность операций выполняемых по методике in situ и снизить количество типичных «раневых» осложнений разработав новый аппаратный способ быстрого, атравматичного устранения артерио-венозного сброса по притокам большой подкожной вены. 6 Научная новизна исследования Выявлены недостатки и преимущества существующих моделей вальвулотомов различных конструкций. Дана сравнительная клинико- экспериментальная оценка их эффективности. Впервые разработано новое устройство, отличающееся от известных аналогов принципом обеспечения атравматичности венозной стенки в момент разрушения эффективность и клапана. В эксперименте атравматичность новой доказана конструкции высокая вальвулотома. Обоснована целесообразность применения разработанного устройства в клинике. Впервые разработан аппаратный, атравматичный, быстрый способ клиппирования притоков большой подкожной вены для устранения сброса артериальной крови в притоки БПВ, обоснована его эффективность и возможность избежания типичных осложнений. Практическая значимость Внедрение в клиническое применение разработанного устройства для разрушения клапанов позволило широко применять методику in situ, как наиболее оптимальную для реконструкции бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, благодаря более простой и более эффективной подготовке аутовенозного шунта. Следовательно и снизить процент осложнений связанных с неадекватной и травматичной вальвулотомией, что уменьшило количество тромбозов аутовенозных шунтов в послеоперационном периоде, и соответственно улучшило непосредственные результаты лечения пациентов с окклюзионными поражениями бедренноподколенного артериального сегмента. Внедрение нового аппаратного способа устранения притоков БПВ во время операций “in situ” позволило значительно сократить длительность 7 операции, уменьшить количество типичных «раневых» осложнений, повысить эффективность данного метода оперативного лечения. Основные положения выносимые на защиту: 1. Основной причиной развития тромбозов аутовенозного шунта в послеоперационном периоде в реконструктивной хирургии бедренноподколенно-берцового артериального сегмента является неадекватная и травматичная вальвулотомия. 2. Новое устройство для разрушения клапанов при аутовенозном бедренно-подколенному шунтировании in situ является высокоэффективным и атравматичным. Публикации По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 в журналах рекомендуемых ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение, 1 положительное решение на выдачу патента. Апробация работы Материалы работы представлены: на 57-й итоговой студенческой конференции Амурской ГМА г. Благовещенск 2004 г.; IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых г. Москва 2005; XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва 2006 г.; Пленуме общества эндоскопических хирургов России г. Барнаул 2006 г.; VII региональной межвузовской научно- практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» г. Благовещенск 2006 г.; заседании научного медицинского общества хирургов Амурской области в 2007 г. 8 Объем и структура работы Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главу собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. В указателе литературы приведено 127 отечественных и 103 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 52 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Экспериментальная часть работы выполнена на 42 подколеннобедренных сегментах большой подкожной вены от 21 трупа людей умерших от различных заболеваний, не связанных с приобретенными или врожденными заболеваниями и травмой вен нижних конечностей. Вены после предварительно выполненного разрушения клапанов, извлекались из трупа методом препарирования и рассекались сосудистыми ножницами по боковой поверхности. Мы акцентируем внимание на этот нюанс, т.к. большинство клапанов в БПВ двухстворчатые и створки, как правило, расположены по передней и задней полуокружностям вены. Такой прием позволяет более объективно оценить эффективность вальвулотомии и исключить артефакты возникающие при вскрытии вены. Для описания и характеристики найденных клапанов в сегментах вен использовали терминологию и классификацию предложенную В.Н. Ванковым (1974). Согласно его рекомендациям мы в составе клапанной створки различаем два края – свободный и прикрепленный к стенке. Обе боковые части створки обозначали как рожки. Соседние рожки двух створок своими верхушками образуют комиссуральное возвышение. Линейное выпячивание венозной стенки в месте прикрепления клапанной створки 9 обозначали как клапанный валик, а участок венозной стенки ограниченный клапанным карманом – клапанным синусом. По количеству створок различали одно, двух, трех и четырехстворчатые клапаны. Клапаны, у которых створки прикрепляются по всей окружности просвета мы считали полными, а остальные – неполными. Вышеотмеченные анатомические особенности строения клапанного аппарата во многом определяют эффективность вальвулотомии. Адекватность вальвулотомии оценивали под бинокулярным микроскопом МБС-9. Производили подсчет количества разрушенных и пропущенных створок венозных клапанов. Результаты фиксировали в разработанной нами карте эксперимента. Микрофотографии клапанов выполнялись цифровым фотоаппаратом Nikon CoolPix 4300 с трехкратным оптическим увеличением. На окрашенных гематоксилином-эозином гистологических препаратах изучали общую архитектонику венозной стенки в области клапанного валика и клапанного синуса. Обращали внимание на состояние интимы (эндотелий, субэндотелиальный слой, внутренняя эластическая мембрана), медии (циркулярный мышечный слой) и адвентиции (соединительная ткань, продольные мышечные волокна). Клинические исследования проведены на окклюзионными поражениями 145 бедренно-подколенного пациентах с артериального сегмента, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы в период с 1998 по 2007. Средний возраст больных 57,3±9,2 лет. Мужчин было – 136 (93,8%), женщин - 9 (6,2%). Из всех пациентов 133 (91,3%) госпитализированы первично, 12 (8,7%) повторно. Основной причиной патологического процесса был атеросклероз артерий нижних конечностей – 134 (92,4%), аортоартериит - 6 (4,1%) и тромбангиит Бюргера – 5 (3,4%). По характеру ишемии распределении было следующим – у 121 (83,4%) пациентов ишемия была хронической, у 24 (16,6%) острой. 10 С целью установления характера основного заболевания проводилось предоперационное обследование пациентов с использованием анамнестических, физикальных, лабораторных и инструментальных методов. Предоперационное обследование, предоперационная подготовка, и послеоперационное ведение пациентов было одинаково во всех группах. Пациентам производилось аутовенозное бедренно-подколенное (берцовое) шунтирование большой подкожной веной по методике in situ выше и ниже уровня суставной щели. Все больные были разделены на три группы, в зависимости от использованного во время операции вальвулотома. В первой группе (n=100) использовано устройство предложенное J.E. Connolly (1965). Во второй группе (n=32) вальвулотом собственной конструкции. В третьей (n=5) расширяющийся вальвулотом LeMaitre. Пациенты в группах были рандомизированы, достоверно не отличались друг от друга. Анамнестические методы – сбор жалоб и анамнеза заболевания у обследуемых пациентов с фиксированием их в разработанной карте. Тяжесть хронической артериальной недостаточности нижних конечностей определяли в соответствии с классификацией А.В. Покровского (А.В. Покровский, 2004). Тяжесть острой артериальной недостаточности определяли с использованием классификации В.С. Савельева (В.С. Савельев, 1985). Физикальные методы – осмотр нижних конечностей, определение пульсации магистральных сосудов и их аускультация. Измерение артериального давления на всех конечностях по методу Короткова. Лабораторные методы - проводили общеклиническое обследование, включающее в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови на билирубин, глюкозу, белок, гематокрит, холестерин. Определяли группу крови и резус фактор, время свертывания крови по Ли-Уайту, длительность кровотечения, агрегацию тромбоцитов, содержание антитромбина-III. 11 Инструментальные методы. Наиболее предоперационном обследовании считаем важным моментом в комплексную ангиологическую ультразвуковую диагностику, включавшую ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием ультразвукового сигнала (УЗДС). Ультразвуковое дуплексное сканирование проводили с целью предоперационной оценки пригодности большой подкожной вены для шунтирования бедренно-подколенного сегмента. При этом определяли: диаметр большой подкожной вены в ее устье, верхней, средней и нижней третях; количество стволов большой подкожной вены; дополнительно маркировали клапаны и притоки вены. Данные фиксировались в разработанном протоколе. У ряда больных, с сочетанным поражением бедренного и берцового артериальных сегментов, выполняли рентгеноконтрастную ангиографию. Для ограничения следующими возникновения показаний к ангиографии мы руководствовались соображениями: осложнений; небезопасность метода и инвазивность; достаточная возможность сложность; дороговизна; а также невысокая информативность в целом ряде случаев. Ангиографию производили на ангиографической установке SINANTEC (Германия), стандартно, чаще всего через трансфеморальный доступ по Сельдингеру, реже транслюмбальный. Использовали водорастворимые рентгеноконтрастные вещества – триомбраст, тразограф, урографин, омнипак, телебрикс. При этом исследовали: степень стеноза артерий нижних конечностей; локализацию и протяженность поражения; этажные поражения берцового и бедренного сегментов. В интраоперационном периоде использовалась техника шунтирования большой подкожной веной in situ. (Балацкий О.А., 1990; Гавриленко А.В., 1997; Белов Ю.В. 2000; Покровский А.В., 2004; Gruss J.D. 1995). Первым этапом операции производилась ревизия подколенной артерии (в проксимальном или дистальном сегментах) и артерий голени. Определялась 12 пригодность большой подкожной вены для шунтирования. При этом использовали доступы к проксимальному отделу подколенной артерии в нижней трети бедра и медиальный доступ к сосудистому пучку в верхней трети голени (Белов Ю.В., 2000; Покровский А.В., 2004).. Выполняли доступ по передней поверхности бедра в верхней трети, от паховой связки по линии Кэна, длиной до 10 см. Всегда выделяли общую, глубокую и поверхностную бедренные артерии, и большую подкожную вену в ее устье. Осуществляли кроссэктомию большой подкожной вены, оставляя на проксимальной части шунта верхний приток для последующей ангиографии. Формировали анастомоз большой подкожной вены с бедренными сосудами. После чего «на кровотоке» осуществляли анастомоз. Притоки вальвулотомию. большой Формировали подкожной вены дистальный перевязывали или клиппировали по предложенной нами методике. Разрушение клапанов выполняли с использованием вальвулотомов собственной конструкции (патент на изобретение №2251392 от 10.05.2005. «Устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата»), LeMaitre Expandable фирмы LeMaitre (1997) и вальвулотома J.E. Connolly (1965). Адекватность вальвулотомии оценивали при помощи интраоперационной артериографии. В послеоперационном периоде, на пятые сутки, всем пациентам производили ультразвуковое дуплексное сканирование. Выполнялся контроль зоны проксимального и дистального анастомозов, регистрировали объемную скорость кровотока по аутовенозному шунту, характер кровотока в шунте и артериях дистальнее анастомоза. Непосредственные результаты операций оценивали комплексно по степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду. За основу была принята шкала изменений в клиническом статусе Rutheford et al. (1997), рекомендованная в качестве стандарта консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 13 Статистическая обработка полученных результатов - весь цифровой материал был занесен в электронные таблицы Microsoft Excel 2003 и Microsoft Access 2003 там же производилось вычисление основных статистических показателей: среднее арифметическое –μ, стандартное отклонение среднего – q; ошибку среднего арифметического – m ; сравнения для достоверности различий в группах использовали критерий Стьюдента - t, на основании которого определяли достоверность различий – p. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенный эксперимент дал следующие результаты: эффективность вальвулотомии при использовании устройства J.E. Connolly достигает 72,5%, а при использовании модели LeMaitre Expandable 90,9%, полученная разница достоверна (p<0,001). Перфорация стенки вены была зарегистрирована в 3 (21,4%) случаях в первой группе и в 4 (28,6%) случаях во второй. При анализе функциональности этих устройств в эксперименте выявлены следующие закономерности: 1. При прохождении устройств в просвете вены, возможен контакт режущей кромки с ее стенкой. 2. Вальвулотом J.E. Connolly полностью иссекает не только створку клапана, но и клапанный валик под его основанием. Вальвулотом LeMaitre Expandable не иссекает створку, а продольно рассекает ее. Благодаря этому последняя «выворачивается» в обратную сторону по току крови. 3. Устройство J.E. Connolly на достаточно протяженном расстоянии повреждает интиму вены, а под основание клапанного валика и поверхностные слои медии создавая предпосылки к ее расслоению с последующим тромбозом шунта. После прохождения вальвулотома LeMaitre в ряде случаев отмечено врезание режущей кромки в стенку вены с ее перфорацией, при попытке расположенный в 2 см от дистального ее конца. разрушить клапан, 14 С целью создание оптимального инструмента для интраоперационной вальвулотомии и профилактики повреждения интимы в области основания створки клапана и перфорации стенки трансплантанта нами было проведено макро-микроскопическое большой подкожной и вены гистологическое (n=106) с исследование последующей клапанов морфометрией. Установлено, что отношение ширины створки клапана к ее длине постоянно и соответствует в среднем - 1,66±0,3. При изучении гистологических препаратов мы обратили внимание на разную степень выраженности клапанных валиков. Для их оценки предлагаем использовать высотноширотный индекс (отношение высоты клапанного валика к ширине его основания). По высотно-широтному индексу классифицировали клапанные валики на слабо выраженные (менее 0,25), хорошо выраженные (0,3-0,5) и очень хороши выраженные (более 0,6). Клапанные валики имеющие индекс 0,5 и выше мы относим к группе высокого риска, так как вальвулотомы существующих конструкций срезают их у самого основания, повреждая стенку вены вплоть до меди. Повреждение последней создает предпосылки к расслоению венозной стенки или ее перфорации. Исходя собственной из этих результатов конструкции (авторское нами смоделирован свидетельство на вальвулотом изобретение №2251392). Режущая кромка которого имеет соотношение высоты и ширины – 1,66, как и у клапана вены. Устройство содержит канал для подачи жидкости непосредственно в синус клапана, в результате чего образуется гидроподпор, исключающий контакт режущей кромки устройства с клапанным валиком вне зависимости от степени его выраженности. Отсекается только клапанная створка у места ее прикрепления к клапанному валику. Устройство апробировано в эксперименте на сегментах большой подкожной вены (n=14). Эффективность вальвулотомии составила - 91,8%. Повреждений стенки вены с ее перфорацией не было зарегистрировано. При 15 анализе функциональности собственного устройства в эксперименте выявлены следующие закономерности: 1. При прохождении устройства в просвете вены, контакта режущей кромки со стенкой не происходит. 2. При прохождении в области клапана и подачи жидкости в надклапанную область - режущая кромка практически не контактирует с основанием клапанного валика, а срезает непосредственно сам клапан. 3. После прохождения вальвулотома клапанный валик остается целым, но с небольшим по протяженности участком поврежденной интимы по линии прикрепления основания створки. Протяженность повреждения интимы и характер отсечения створки подтверждены макромикроскопическим и гистологическим исследованием препаратов клапанов БПВ. Экспериментальные данные эффективности устройства. Все это свидетельствуют позволило нам о высокой внедрить его в практическое применение и дать клиническую оценку. Всего было выполнено 145 оперативных пособий. Из них шунтирование выше уровня суставной щели произведено в 30 (20,7%), ниже уровня суставной щели – 97 (66,9%), с берцовыми артериями в 18 (12,4%) случаях. Одномоментные реконструкции аорто-подвздошного и бедренноподколенного сегмента были выполнены 28 (21,5%) пациентам. Из них аорто-бедренное бифуркационное аллошунтирование произведено в 24 (18,5%) случаях, а аорто-бедренное линейное аллошунтирование в 4 (3%). В группе с использованием устройства собственной конструкции вальвулотомию осуществляли следующим образом: после наложения проксимального анастомоза БПВ с ОБА, снимались зажимы с бедренных артерий. При этом появлялась отчетливая пульсация на аутовене до первого неразрушенного клапана. Через дистальный конец вены в проксимальном направлении проводился вальвулотом до анастомоза. После чего 16 осуществлялось обратное движение вальвулотома одновременно с подачей шприцем физиологического раствора в область клапанного валика через канюлю устройства. При появлении ощущения сопротивления, свидетельствующего о контакте режущей кромки с клапаном - подачу физиологического раствора увеличивали и продолжали движение вальвулотома, разрушая створки. Во всех трех группах операцию завершали послойным ушиванием ран с их дренированием перчаточными дренажами. Последние удаляли на следующие сутки. Все операции выполнялись одной и той же бригадой хирургов. В послеоперационном периоде все пациенты получали адекватную терапию направленную на коррекцию скрытых и явных нарушений системы гемостаза и профилактику периоперационных тромботических осложнений. В качестве антикоагулянтов использовали как нефракцанированный гепарин, так и фраксипарин). низкомолекулярные гепарины (клексан, фрагмин, Антикоагулянтная терапия проводилась под контролем показателей коагулограммы. Для контроля послеоперационном функционирования периоде всем аутовенозного пациентам делали шунта, в ультразвуковое триплексное сканирование. Состояние анастомозов оценивали по их геометрическим и гемодинамическим параметрам. При сканировании аутовены особое внимание уделяли наличию неустраненных притоков БПВ, и местам где были локализованы клапаны вены. При наличии крупных притоков производили их устранение по оригинальной методике (положительное решение на выдачу патента на изобретение №2006115279). Данная методика, позволяющая производить чрескожное их клиппирование металлическими скобками через формируемую кожную складку. Этот прием дает возможность сократить общую длительность операционного пособия, улучшить косметический и 17 асептический эффекты в противовес лигатурной перевязки притоков через отдельные разрезы кожи. Контроль эффективности клиппирования осуществляли с помощью ультразвукового триплексного сканирования в послеоперационному периоде. Предложенный способ позволяет быстро устранять сброс артериальной крови после выполнения аутовенозного шунтирования по методике in situ. Анализ послеоперационных осложнений показал следующее. В первой группе (вальвулотом J.E. Connolly) тромбоз аутовенозного шунта диагностирован в 38 (38%) случаях. Причинами развития тромботических осложнений в 12 (31,5%) случаях явились неадекватные пути оттока, оценить которые до операции не представлялось возможным по различным причинам, в 3 (7,9%) – нарушения гемореологии, в 3 (7,9%) - перфорация стенки шунта вальвулотомом, у 20 (52,6%) неадекватная вальвулотомия. Последняя категория достоверно преобладала над остальными (p<0,05). Во второй группе (вальвулотом собственной конструкции) зарегистрировано 6 (17,5%) тромбозов аутовенозных шунтов, причинами которых в 5 (83,3%) явилось неудовлетворительное состояние путей оттока, и у 1 (16,7%) пациента нарушение гемореологии. Не отмечено ни одного случая неадекватной вальвулотомии и травмы интимы вены. В третьей группе (вальвулотом LeMaitre Expandable) тромбозов аутовенозных шунтов не было. Послеоперационная летальность составила 2%, пациенты погибли от острого инфаркта миокарда. При анализе результатов лечения полученных в первой группе пациентов, выявлено, что улучшение разной степени (+3;+2;+1) достигнуто у 58 (58%) пациентов, без динамики (0) – 7 (7%), ухудшение (-1;-2;-3) в 35 (35%) случаях. Количество положительных результатов достоверно выше отрицательных (p<0,05). При статистической обработке результатов лечения второй группы, выявлено, что улучшение разной степени (+3;+2;+1) было у 33 (82,5%) пациентов, без динамики (0) – 2 (5%), ухудшение (-1;-2;-3) в 5 (12,5%) 18 случаях. Количество положительных результатов достоверно выше отрицательных (p<0,001). В третьей группе осложнений нами не было зарегистрировано. При сравнительном анализе результатов лечения всех трех групп можно сделать вывод о том, что наиболее лучшие результаты (+3, +2, +1) получены во второй и третьих группах. Таким образом, применение вальвулотома собственной конструкции, разработанного с учетом морфометрических параметров клапанов вены и наличием гидроподпора, позволило улучшить непосредственные результаты операций выполняемых по методике in situ, за счет снижения процента осложнений связанных непосредственно с вальвулотомией. 19 ВЫВОДЫ 1. Сравнительный клинико-экспериментальный анализ наиболее широко используемых вальвулотомов, конструктивные особенности позволил отметить, что их могут явится причиной неадекватной вальвулотомии (до 50%), повреждения стенки вены (до 30%), тромбоза аутовенозного шунта в послеоперационном периоде (до 38%). 2. Использование разработанной в клинике оригинальной новой конструкции вальвулотома дает возможность эффективно иссекать створки клапанов не повреждая интиму вены в области клапанного валика, за счет создания гидроподпора в клапанном синусе. 3. Экспериментальная апробация устройства собственной конструкции показала высокую эффективность вальвулотомии – 91,8%, сопоставимую с устройством LeMaitre Expandable - 90,9%, и достоверно (p<0,001) выше результатов полученных при использовании вальвулотома J.E. Connolly (72,5%). 4. Внедренная в клиническую практику оригинальная конструкция вальвулотома позволила улучшить непосредственные результаты операций по методике in situ. Значительное улучшение и умеренное улучшение получены в 77,5% случаев, что достоверно выше (p<0,001), чем в группе с применением вальвулотома J.E. Connolly (55%). 5. Разработанный в клинике аппаратный способ устранения сброса артериальной крови по притокам БПВ является наиболее быстрым, простым, эффективным и косметичным, что повышает результаты операций выполняемых по методики in situ в реконструктивной хирургии бедренно-подколенного артериального сегмента. 20 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При окклюзионных поражениях бедренно-подколенного сегмента, наличии адекватных путей притока и оттока, а так же соразмерном диаметре большой подкожной вены методом выбора реконструкции является аутовенозное шунтирование по методике in situ. 2. При подготовке большой подкожной вены для использования ее в качестве шунта при аутовенозном шунтировании по методике in situ необходимо применять вальвулотом, обеспечивающий максимальную эффективность и атравматичность вальвулотомии. 3. После выполнения аутовенозного шунтирования по методике in situ устранять сброс артериальной крови в притоки большой подкожной вены целесообразно с помощью чрескожного аппаратного клиппирования. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Родионов, П.А. Новый инструмент для интравазальной атравматичной вальвулотомии. Первые результаты и возможные перспективы. / П.А. Родионов // Материалы 57-й итоговой студенческой конференции. – Благовещенск, 2004. – C.79-80. 2. Родионов, П.А. Ранние тромботические осложнения после бедренноподколенного-берцового шунтирования большой подкожной веной по методике “in situ / П.А. Родионов // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – Москва, 2005. – Том 6. - №3. - С.256. 3. Мазуренко, А.А. Результаты реконструктивных операций у больных с поражением бедренно-подколенного сегмента / А.А. Мазуренко, Ю.А. Коновец, П.А. Родионов, П.В. Толпыгин, А.П. Сахарюк, Р.Б. Колотова, 21 М.В. Хотченков, В.В. Ляшко, И.А. Ачкасов // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – Москва, 2005. – Том 6. - №3. - С.77. 4. Родионов, П.А. Устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата. / П.А. Родионов, В.В. Яновой, А.А. Мазуренко, М.В. Хотченков, В.П. Мухин, А.П. Сахарюк, Ю.А. Коновец // Патент на изобретение №2251392. – 2005. 5. Родионов, П.А. Атравматичная вальвулотомия при шунтировании in situ. / П.А. Родионов // Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва, 2006. – Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - №5. - С.138. 6. Коновец, Ю.А. Новый способ подготовки аутовенозного трансплантата при шунтировании in situ. / Ю.А. Коновец, А.А. Мазуренко, П.В. Толпыгин, Р.Б. Колотова, П.А. Родионов, И.А. Ачкасов // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – Москва, 2006. - №5. - С.127. 7. Яновой, В.В. Атравматичное разрушение клапанов большой подкожной вены при шунтировании по методике in situ / В.В. Яновой, А.А. Мазуренко, миниинвазивной П.А. Родионов хирургии: //Актуальные Материалы Пленума вопросы Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. – Барнаул, 2006. – С.196. 8. Родионов, П.А. Новое устройство для вальвулотомии при шунтировании большой подкожной веной in situ. / П.А. Родионов // Молодежь XXI века: шаг в будущее: Материалы VII региональной межвузовской научно-практической конференции посвященной 150летию основания г. Благовещенска. – Благовещенск, 2006. – Книга 1. С.111. 22 9. Мазуренко, А.А. Новые технологии в лечении окклюзионных поражений артерий нижних конечностей / А.А. Мазуренко, П.А. Родионов, Ю.А. Коновец, П.В. Толпыгин, Р.Б. Колотова, И.А. Ачкасов // Вестник Амурской областной клинической больницы. – Благовещенск, 2006. - №29. - С.9-10. 10. Мазуренко, А.А. Опыт двух-этажных реконструкций при поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. / А.А. Мазуренко, Ю.А. Коновец, П.А. Родионов, П.В. Толпыгин, Р.Б. Колотова, И.А. Ачкасов // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – Москва, 2007. – Том 8. - №3. С.81. 11.Родионов, П.А. Эффективность расширяющегося вальвулотома LeMaitre в эксперименте. / П.А. Родионов // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – Москва, 2007. – Том 8. - №3. - С.252. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БПВ – большая подкожная вена ОБА – общая бедренная артерия УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование УЗДГ – ультразвуковая допплерография
