Акт разбора НС от 26 февраля 2015, в. Байчечекей, м

АКТ
Контрольно-технической комиссии ФАР разбора несчастного случая, произошедшего 26 февраля
2015 г. в горах Тянь-Шаня в Киргизском хребте при восхождении на в. Байчечекей 4515 м по
ледовому кулуару западной стены (м-т Ильющенко) 4Б к.сл.
Спортивная группа из Санкт-Петербурга в составе: Кашевник А.А., КМС, инструктор 3 кат., тренер и
организатор мероприятия, Гуторов Ф.В., Ефимов М.И., Ивукин И., Орлов К., - все 2 сп.р-д., 15
февраля прибыла в район Алла-Арча, предварительно посетив бишкекский офис компании
«Аксай-Тревел». Переговоры по условиям пребывания и проведения сбора Кашевник вел с
менеджерами компании, оговаривая с ними как вопросы трансфера и питания, так и вопросы
спортивного характера и оформления документов. Собственно с ОБ круглогодичного мероприятия
Д. Грекововым общения не произошло ни при подготовке выезда, ни при пребывании в Бишкеке
ни при пребывании в горах. Соответственно, не удалось согласовать и действия по безопасности и
оформлению документов выпуска и зачета маршрутов. Так же выяснилось, что в
запланированный группой период пребывания в ущелье Ала-Арча смены круглогодичного
мероприятия не планировались и не проводились.
Группа прибыла между сменами и смогла договориться только о трансфере, питании и
проживании. На хижине Рацека находились лишь повар и работник приюта, не имеющие
спортивной квалификации. В сложившейся ситуации Кашевник А. должен был самостоятельно
обеспечить своё мероприятие оформлением необходимой документации и спасательным
отрядом. В данном районе в это же время работали сборы Томской федерации и республики
Беларусь. В Правилах горовосхождений, в Разделе 6 - Обеспечение безопасности п.п. 6.6,
отмечено: ответственному за безопасность разрешается принятие контрольного срока и
регистрация выходов других групп, не участвующих в данном мероприятии, при условии
соблюдениями ими настоящих Правил и возможности обеспечения для них необходимых мер
безопасности. При проведении в горном районе одновременно нескольких АМ, координация
деятельности по обеспечению безопасности может осуществляться одним ответственным за
безопасность (руководителем спасательных работ) с учетом его мнения по соглашению между
организаторами АМ.
Кашевник не воспользовался возможностью решить вопрос обеспечения безопасности. Он взял
риск на себя и, грубо нарушив Правила, позиционировал себя и как выпускающим, и как
ответственным за безопасность.
Перед выездом в горы, по словам А. Кашевника, на скалодроме в Петербурге группа провела
занятия по теме «Спасение в двойке». С 17 по 20 февраля на леднике Аксай были проведены
ледово-снежные занятия и совершены акклиматизационные и тренировочные восхождения. 18
февраля 1Б Байчечекей, и Учитель 1Б ( двумя группами – 2 и 3 человека). 21 февраля - 2-я башня
Короны 3Б, 23 февраля 1-я башня Короны - 4А. Восхождения проходили с отклонениями от
намеченных планов.
Накануне НС, 25 февраля, двойка Гуторов - Орлов совершила восхождение на в. Байчечекей.
Двойка выпустилась на м-т 4Б (по ледовому кулуару 3ападной стены, м-т Ильющенко), но
поскольку не смогла сориентироваться, то не нашла заявленный маршрут, и, двигаясь наобум,
вышла в итоге на линию м-та 3Б.
26 февраля было запланировано восхождение на в. Бокс по маршруту Селиверстова 4А к.сл.
тройкой в составе: Кашевник А.- рук., Гуторов Ф., Ефимов М. Кашевником был оформлен
маршрутный лист в качестве выпускающего и без согласования и подписи ОБ. Записи в Книге
регистрации выходов в высокогорную зону в нарушение пункта 3.5.3 Правил не производилось.
Кроме того, Кашевник, приняв на себя функции выпускающего, не убедился в подготовленности
группы для прохождения заявленного маршрута (пункт 3.5.2 Правил).
В 6:00 группа вышла под склоны в. Бокс с хижины «Лайт-Хаус». Преодолев нижнюю часть
маршрута, группа сочла его лавиноопасным и, отказавшись от восхождения, спустилась на ледник
(приблизительно в 9.30 утра). Учитывая, что на следующий день у Гуторова был самолёт, и у него
не было резерва времени для совершения восхождения, группа решила поменять маршрут и
объект восхождения. Решили тут же идти на в Байчечекей по м-ту Ильющенко, 4Б . В нарушение
Правил замена маршрута и объекта восхождения вообще никак не оформлялись. В 12:40 (?!)
группа была под маршрутом и начала восхождение. Кашевник А., как руководитель группы, не
оценил ни объективную опасность решения о начале работы на маршруте в то время, при
котором группа очевидно не могла закончить восхождение в светлое время суток, ни физическое
состояние и самочувствие участников, проигнорировав заявление участника (Ефимова М.) об
усталости и неготовности для прохождения маршрута.
В 15:40 Кашевник прошел «ключ» маршрута (30 м льда крутизной 80-85 градусов) и организовал
станцию. Лед был пористый и его верхнюю часть приходилось срубать инструментом. В 16:30 к
Кашевнику поднялись Гуторов и Ефимов. Кашевник предлагает группе возвращаться, но Гуторов
настаивает на дальнейшем продолжении восхождения. Руководитель поддается на уговоры
участника и принимает компромиссное и, как оказалось, роковое решение - продолжить
восхождение до 17:00 ч.
Таким образом, в нарушение пункта 4.1.4 Правил Кашевник, как руководитель группы, не принял
решение о прекращении восхождения в условиях, угрожающих безопасности участников
восхождения (очевидная невозможность закончить прохождение маршрута в светлое время суток
при отсутствии бивачного снаряжения).
Гуторов начал подъём от станции в 16:35, в 5 метрах от станции завинтил ледобур (по мнению
Ефимова – в 10 м), предварительно не зачистив поверхность от фирна и пористого льда, еще через
12 метров вщелкнул веревку в петлю, оставленную в ледовой проушине другими восходителями,
прошел ещё 15-20 метров и в 16:44 сорвался. Что конкретно послужило причиной срыва
(проскальзывание кошек, потеря равновесия), участники группы сказать не могли. При этом оба
ледовых инструмента, которыми пользовался Гуторов, не сыграли никакой роли, и были утеряны,
т.к. не были застрахованы на альпиниста. Позже участники увидели, что сломан передний зуб
одной из кошек (Гуторов использовал кошки с монозубьями).
При падении все точки промежуточной страховки, поставленные Гуторовым, вырвались. Петля от
рывка срезала проушину, ледобур вырвался изо льда. Гуторов скользил по льду, вращаясь в узком
кулуаре, вероятно в результате первого рывка, пришедшегося на низкосидящую на нем обвязку.
При падении он ударялся о скальную стену кулуара. Гуторов упал на глубину 60-70 метров и был
задержан Кашевником в районе «ключа» (завис в положении вниз головой). Станция не была
разрушена, вырванный ледобур остался на веревке без каких-либо повреждений, а оттяжка с
петлей из проушины и карабинами без муфт выстегнулась из веревки (была подобрана позже под
маршрутом). Гуторов находился без сознания, каска в районе виска была разбита, был пробит
висок, и из раны и из разбитого носа шла кровь. Обвязка сползла до колен и осталась на
пострадавшем только благодаря тому, что одна его нога была согнута в колене, зацепившись
кошкой за пристегнутую к обвязке петлю.
Группа, проявив самообладание, не растерялась. Сообщила Орлову и Ивукину о НС по рации.
Спасательные работы по спуску пострадавшего к началу маршрута и оказанию первой
медицинской помощи Кашевник и Ефимов провели самостоятельно. Руководство спасработами
взял на себя А. Кашевник и справился с ними в полной мере, на всех этапах, в том числе,
благодаря помощи участников других сборов. Первая медицинская помощь пострадавшему была
оказана на леднике под маршрутом участниками сборов Томской федерации и республики
Беларусь, прибывших для участия в спасработах, получив сообщение от Кашевника по
радиосвязи. Гуторов был доставлен в отапливаемую хижину «Лайт-Хаус» и тщательно осмотрен.
Были обнаружены травмы: открытая черепно-мозговая травма головы, перелом правого плеча, на
которое была наложена шина. Рана на голове была обработана, наложена повязка, шея
зафиксирована. Периодически, через 2-3 часа делались инъекции обезболивающего.
Пострадавший, не выходивший из состояния комы, утром был доставлен вертолётом в больницу
Бишкека.
Непосредственными причинами срыва Гуторова Ф. и падения его на большую глубину являются
технические ошибки, допущенные им при преодолении сложного ледового рельефа под прессом
общей усталости и дефицита времени (11 часов работы: с 5:00 до 16:44; поздний выход на
маршрут: в 12:40).
Обстоятельствами несчастного случая являются:
1. Грубые нарушения Правил проведения альпмеропрятий, допущенные организатором и
руководителем данного АМ - инструктором 3 категории Кашевником Антоном Александровичем.
2. Пробелы в знаниях Правил проведения альпинистских мероприятий у участников спортивной
группы: Ефимова М., Гуторова Ф., Ивукина И., Орлова К.
3. Изъяны в теоретической и тактической подготовке участников группы - альпинистов АК
«Штурм» и «Политехник» - по темам: Обеспечения безопасности в АМ и анализ НС.
4. Недостаточная техническая подготовка участников (в частности, Гуторова Ф.) для работы на
ледовом маршруте, выразившаяся в неспособности организовать на льду надежную точку
страховки с помощью ледобура, а так же ненадежном пользовании ледовым инструментом.
5. Грубые нарушения техники страховки на ледовом рельефе, выразившиеся в использовании
ледовых проушин в качестве точек страховки при движении группы вверх (с возможностью
динамической нагрузки на ледовую проушину в случае срыва участника).
6. Использование снаряжения, несоответствующего маршруту восхождения (оттяжек с
карабинами без муфт на ледовом маршруте, отсутствие верхней обвязки, которая могла бы
стабилизировать положение тела при срыве, отсутствие самостраховок у ледовых инструментов,
позволяющих зависнуть при срыве).
КТК ФАР согласна с решением КТК ФАСиЛ Санкт-Петербурга по данному НС, утвержденным
Правлением ФАСил СПб (27.04.15), и считает верным:
- За грубые нарушения Правил проведения АМ лишить Кашевника А.А. звания инструктораметодиста полностью, без возможности поступления в школу инструкторов в течение 2-х лет.
- Участникам спортивной группы и её руководителю не засчитывать все восхождения,
совершенные на данном АМ.
- Правлению ФАСиЛ СПб обратиться с требованием к руководству АК «Штурм» и АК «Политехник»
о существенном улучшении изучения членами клубов Правил проведения АМ.
- Провести Правлению ФАСиЛ СПб перед началом летнего сезона 2015 г. общегородское собрание
руководителей коллективов и альпмероприятий, инструкторов - членов ФАСиЛ СПб, по вопросам
обеспечения безопасности при проведении АМ.
КТК ФАР так же обратила внимание, что при разборе данного случая КТК ФАСиЛ СПб звучали (и
это зафиксировано в протоколе) высказывания, что А. Кашевнику перед поступлением в ЦШИ
руководство ФАСиЛ СПб не хотело давать рекомендацию, считая, что альпинист еще не созрел
для работы именно в качестве инструктора. Однако была дана рекомендация клуба «Штурм».
После ЦШИ у А. Кашевника возникли и проблемы при прохождении стажировки. Тем не менее,
опять рекомендации были даны, и молодой инструктор двигался вперед по лестнице роста. Так
нежелание ряда ответственных товарищей занимать принципиальную позицию, но идти по пути
ложного товарищества, в итоге, тоже привело к трагедии.
Подписи председателя и членов КТК ФАР:
С.А. Шибаев, КМС, инструктор 1 категории,
К.К. Зайцев, МС, инструктор 1 категории,
С.В. Егорин, МС, инструктор 1 категории,
О.В. Капитанов, МС, инструктор 1 категории,
Е.В. Кузнецова, КМС, инструктор 1 категории.
20 мая 2015 г.