Документ 4015180

Офтальмология 2004 г.
СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Сосуды глазного дна изменяются аналогично сосудам всего организма.
Окулист отчесливо видит артерии, артериолы, капилляры, вены.
В 1978 г. Эрнест доказал, что артерии имеют ауторегуляцию, но ей обладают только сосуды сетчатки.
Нормальное глазное дно: то что мы видим – это столбики крови. Артерии уже вен. А:V=2:3.
ЦСП – центральная световая полоска – в центре сосуда, она связана со сферичностью сосуда.
На венах ЦСП – 1/12d – в месте первой бифуркации у места входа в v.opticus.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
I стадия – гипертоническая ангиопатия - транзиторная, сопровождается спазмом артерий, полнокровием вен, соотношение a:v=1:3.
Центральная световая полоска стала уже и ярче на артериях.
Из-за флебопатии – ЦСП появляется на венах второго и третьего порядка.
Сужение артерий приводит к закрытию части капилляров – артериальное дерево бледное.
Вены расширены, полнокровны, +ЦСП (флебопатия).
Неравномерность калибра артерий по протяжению – ангиоспазм из-за неполного срабатывания
ауторегуляции.
Симптом Гвиста – штопорообразная извитость венул из-за многократного повышения АД.
Из-за многократного повышения АД развивается флебопатия, т.е. повышается венозное давление и происходит сжатие и расширение сосудов, появляется гипоксия сосудов, развивается гиалиноз стенок сосуда (склероз) – ЦСП становится желтоватого цвета (в норме – розовая)и более
широкой.
Когда сосуд начинает склерозироваться, то при спазме возникает симптом сосисок (гибнут перициты – клетки мышечного типа, сокращаются) – начинаются склеротические изменения.
Симптом белой полоски – сопровождающая полоска связана со слеротическими изменениями
стенки сосуда (помутнение рядом со столбиком крови).
Симптом «тюльпана» или «бычих рогов» - в норме бифуркация артерии под острым углом.
При повышении АД оказывается воздействие на место удара, происходит разворот бифуркации
– образуется тупой угол.
Симптом Буннасалюса (Рельмана-Салюса, Салюса-Гунна) – при наличии близко расположенных (прилежащих) вен и артерий. Артерия должна быть над веной и близко + перекрещиваться. В основе – «бетонированная» артерия и мягкая, податливая вена.
В зависимости от выраженности склероза стенки артерии могут быть 3 варианта симптома:
 сужение вены в месте перекреста с артерией
 приводящий отрезок вены шире, чем отводящий и сужение в месте сдавления
 приводящий отрезок широкий, отводящий еле виден, почти нет кровотока после места
пересечения с артерией.
Стенка артерии по другому начинает преломлять свет из-за гиалиноза сосуда, подсвечивания
крови (медный цвет) – опасно гемофтальмом из-за разрыва вены.
Симптом «медной» и «серебряной» проволоки:
 медной – нарастает склероз и содержимое видим другим цветом
 серебряной – гиалиноз через всю стенку, кровоток может отсутствовать
Внутри сосудистой стенки могут откладываться различные образования, что приводит к неравномерному внутреннему калибру сосудов.
I стадия – гипертоническая ангиопатия
 гипертензивный ангиоспазм (м.б. у беременных): спазм --- ишемия --- склероз
 сужение артерий, расширении вен
 бедное артериальное дерево
 расширенное венозное дерево
 ЦСП узкая, яркая на артериях
 ЦСП на венах второго и третьего порядка
 неравномерность калибра артерий по протяжению
 симптом Гвиста
Дата печати 30.04.2016 22:42:00
стр. 1 из 6
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
 гипертензивный ангиоспазм с явлениями начального артериосклероза
 ЦСП желтоватого цвета на артериях
 сопровождающие полоски
 симптом сосисок, тюльпана
 гипертензивный ангиоспазм с явлениями выраженного склероза
 симптом «медной» и «серебряной» проволоки
 неравномерность внутреннего калибра сосудов
 симптом Рейнона – Сайлюса
«Бетонированные» артерии и повышенное АД приводит к развитию парозности сосудов, выходу эритроцитов, фибрина и появляются кровоизлияния на глазном дне (поражается сетчатка),
что приводит к формированию II стадии – ангиоретинопатии.
II стадия – ангиоретинопатия
Кровоизлияния – рассасываются за 2-3 недели и более, важна локализация кровоизлияния.
 по типу языка пламени в центре
 округлой формы по периферии
 неправильной формы при глубоком поражении
 под хориоидею, развиваются тяжелые осложнения: атрофия сетчатки, снижение зрения
Выход плазмы (фибрина):
 стеариновые очаги (при СД)
 фигура звезды в пожилом возрасте – очень грозный симптом
 ватообразные очаги – после них атрофия, пигментные отложения – образуются из-за капилляросклероза (инфаркт) и являются признаком злокачественного течения
III стадия – нейроретинопатия
Изменения сосудов, сетчатки, что приводит к страданию зрительного нерва – наступает в последнюю очередь.
 отек диска зрительного нерва из-за чего он променирует (выстоит) в стекловидное тело
 диск зрительного нерва увеличен в размере
 отек диска переходит на сетчатку
 м.б. кровоизлияния
 острота зрения обычно не меняется, т.к. органических нарушений нет (снижаться может
при кровоизлиянияхв макулярную зону или парамакулярную зону)
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК
Склеротические изменения, плазморрагии, фигуры звезды.
При спазме артерий или дилятации вен - артериальное дерево бедное.
Развиваются гломерулонефрит, амилоидоз, нефросклероз, ХПН.
I стадия - ренальная ангиопатия – схожа с анологичной стадией при ГБ, м.б. более выраженная
извитость вен из-за токсических влияний на сосудистую стенку, раняя гибель клеток.
II стадия – ренальная ангиоретинопатия – изменения общего фона сетчатки – бледный тусклый с желтоватым компанентом. Часто эти изменения привязаны к крупным сосудам сетчатки.
Токсические изменения основаны на токсическом повреждении сосудов, плазматический и геморрагический компаненты приводят к образованию отека в результате повышения проницаемости сосудистой стенки, отложения фибрина, стеариновые отложения.
 В области пятна формируется фигура звезды (плохой признак). Может сформироваться
и при ОПН у детей, при адекватной терапии рассасывается.
Отек (токсикоз) сетчатки, диска зрительного нерва, м.б. отслойка сетчатки.
III стадия – ренальная нейроретинопатия
НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ
 миопия беременных – глаз растягивается, рвется хориоидея, растягивается сетчатка, которая при потугах может разорваться (травматическая отслойка), что приведет к слепоте.
Миопия 6 диоптрий и более является относительным противопоказанием к родам.
Очень часто возникают кровоизлияния, вторичная отслойка сетчатки:
 из-за повышения АД развивается порозность сосудов:
 кровоизлияния, белые водообразные очаги
Дата печати 30.04.2016 22:42:00
стр. 2 из 6
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
 кровоизлияния через разрыв – в виде языка пламени - это очень плохо при кровоизлияниях в центральную зону – прерывание беременности
 вторичная отслойка сетчатки - транссудативная - из-за выхода жидкости из сосудов
(диапедез) – прерывание беременности
Показания к родоразрешению:
 преэклампсия, эклампсия
 кровоизлияния в области макулы
 плазморрагические очаги
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Изменения могут протекать по типу ишемических, некротических и фибринозных поражений.
 бедное артериальное дерево
 симптом Гвиста –
 симптом неравномерности калибра по протяжению –
 симптом сосисок –
 симптом тюльпана м.б. из-за атеросклероза
кровоизлияния мелкие. Атрофические изменения в макулярной зоне.
Симптом «медной» и «серебряной», симптом Салюса II, III стадии.
ДИАБЕТ
При диабете страдают все виды обмена. Суть:
 новообразованные сосуды – компенсаторный процесс – неполноценные, хрупкие, следовательно развиваются плазморрагии, аневризмы, кровоизлияния
 явления пролиферации – внутрь глаза врастают ткани, по которым идут сосуды. Из-за
движения стекловидного тела рвутся новообразованные пленки, появляются кровоизлияния, которые приводят к слепоте. Из зрительного нерва в сетчатку врастает соединительная ткань, что приводит к слепоте.
Изменения со стороны хрусталика.
Изменения со стороны глазного дна.
I стадия – ангиопатия – флебопатия, расширенные, новообразованные, извитые вены, микроаневризмы в центральной зоне.
II стадия – ангиоретинопатия:
 начальная
 большое количество точечных геморрагий
 экссудативных очагов вокруг желтого пятна
 восковидные (стеариновые) экссудаты
 острота зрения снижается до 0,7-0,9
 выраженная
 множественные кровоизлияния
 тромбоз мелких венозных сосудов
 острота зрения менее 0,7
III стадия – пролиферативная ретинопатия – см. выше явления пролиферации
Лазерная коагуляция эффективна только при I стадии.
НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ СЕТЧАТКИ
Может протекать с продромами и без.
В основе – особенность строения вен – нет циркулярных волокон мускулатуры, только продольные, поэтому при спазме происходит расширении вен, истончение стенки, повышение
проницаемости. Если эти изменения захватывают парамакулярную зону, то происходит искажение зрения, появляются пятна перед глазами.
Если заинтересована только сетчатка, то рефлекс будет нормальным.
Симптом раздавленного помидора – на глазном дне вены расширены, патологическая извитость, плазморрагии, геморрагии.
 может быть рассасывание участков геморрагического, плазматического пропитывания
 неустойчивые, самостоятельно рассасывающиеся и вновь возник. расстройства – продром
Дата печати 30.04.2016 22:42:00
стр. 3 из 6
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
 если макулярная зона практически не задействована, то центральное зрения будет созранно, если поражение макулы – незначительный эффект
 может развиться вторичная глаукома – врастают новообразованные сосуды (патологический, злокачественный процесс), что приводит к повышению ВГД – посттромботическая
глаукома
После геморрагии обязателен контроль ВГД.
Синдром Лутгера – это двустороннее нарушение венозного кровообращения, двустороннее
снижение остроты зрения, в основе которого лежит резкое сдавление грудной клетки, вызывающее переполнение вен в том числе и вен сетчатки.
Тактика:
 ангиопротекторы
 реология крови
 лазикс в/м
 срочная госпитализация в глазное отделение
ПРОДРОМ – феномен Эрнста
«Понервничал и потерял зрение, потом отдохнул – вернулось»
Продром – это кратковременная потеря зрения, из-за образования пристеночного тромба и
спазма, что приводит к временному прекращению кровотока, из-за этого включается ауторегуляция сетчатки и происходит компенсация давления в центральной артерии сетчатки и ишемические явления ликвидируются. Пограничное время 3-4 минуты.
В момент спазма ишемически повреждается не только сетчатка, но и сам сосуд, что ведет к слущиванию (потере) эндотелиальных клеток, следовательно изменяется дзета – потенциал, возникает сладж синдром, приводящий к тромбообразованию и закупорке сосуда, далее может развиться тромбэмболия.
При патологии (склероз, ангиоретинопатия и т.д.) ангиоспазм может затянуться, что приводит к
необратимым изменениям и слепоте. Передний отрезок абсолютно спокоен.
Признаки офтальмологической проблемы:
 ишемия сетчатки – тотальная, что приводит к появлению патологического рефлекса с
глазного дна – носит беловато-желтый оттенок. В норме такой рефлекс можно получить
только с диска зрительного нерва.
Тактика:
Следующий приступ может привести к слепоте. Так как в первый раз больному повезло и он
пришел, то необходимо его обучить (нитроглицерин, руки – массаж) и показать окулисту.
 проверяем остроту зрения, спрашиваем нет ли пятна перед глазом (кровоизлияние в сетчатку), не плавает ли что-нибудь перед глазами (кровоизлияние в стекловидное тело)
 выдаем больничный лист для нормализации АД
 проверяем свертывающую и противосвертывающую системы крови и коррегируем
 антистресс – при эмоциональной лабильности - психотерапевт
Задачи:
1. снять спазм
2. включить ауторегуляцию
 с собой всегда иметь нитроглицерин – снимаем спазм, расширяем сосуды – или
лучше коринфар-ретард под язык для быстрого снижения АД
 предварительно перед волнением принять успокоительное
 массаж глазного яблока (1,2,3,4 – подождал – 1…) для включения ауторегуляции
глаза + надо протолкнуть тромб
 окулист вводит 0,1% атропин ретробульбарно или лучше трентал + лазикс для
снятия давления
ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ
Отслойка сетчатки может быть:
 на здоровых глазах:
 при травме
 по типу контузии или проникающего ранения
Дата печати 30.04.2016 22:42:00
стр. 4 из 6
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
 при этом отслойка сетчатки может сформироваться сразу или в более позднем периоде
 на ослабленныз глазах:
 т.к. сетчатка истончена, имеются участки дегенерации, то она легче травмируется
 Образование и рост опухоли (меланобластомы – опухоли сосудистого тракта) вызывает отслойку сетчатки, при повреждении сосудов образуются кровоизлияния. Лечение оперативное: энукмация глаза, но только на ранних этапах.
 При токсикозе беременных – транссудативная отслойка сетчатки. Лечение консервативное:
прерывание беременности, рассасывающая, общеукрепляющая, сосудопротекторная терапия.
 При хориоидите – экссудативная отслойка. Лечение консервативное: устранение основного
заболевания, симптоматическое.
Диагностика:
 анамнез
 жалобы:
 снижение зрения
 пелена перед глазами сначала сбоку, затем переходит на весь глаз с периферии
 сразу появилось пятно с центра
Может быть воронкообразное отслоение в терминальные стадии: безболезненное, покраснения
глаза может не быть (если это не травматическое, то нет).
 факт травмы – даже если травма была 6 месяцев назад и более
 операционные травмы глаза
 проверяем остроту зрения и поле зрения:
 при осмотре в проходящем свете можно обнаружить расположение отслойки
 серый оттенок рефлекса, м.б. четкая демаркационная линия или плавный переход розового рефлекса в серый – лучше смотреть широким зрачком (после закапыавния)
 если отслойка старая и не связана с опухолью, то определяется гипотония глаза – Т»-«
Тактика: направляем в стационар.
ПИГМЕНТНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ
Пигментаня дегенерация сетчатки начинается в детстве и прогрессирует.
 наследственность
 начинается со снижения остроты зрения в темноте – гемералопия – куриная слепота
 изменение поля зрения
 двустороннее, симметричное заболевание
 рефлекс серый, черный, чередуется с розовым (неизмененные участки)
 слепота к 40-50 годам
 может быть вторичное косоглазие
 м.б. беспигментная дегенерация – симптомы те же
Сначала развивается кольцевидная скотома, которая субъективно не ощущается, но затем происходит сужение полей зрения, больному становится трудно ориентироваться в пространстве.
Диск зрительного нерва – бледный, на глазном дне появляются костные тельца = пигментные
клетки. Они от периферии надвигаются к центру и их становится все больше, вплоть до слияния.
Тактика: при подозрении на пигментную дегенерацию сетчатки – направить к окулисту поликлиники.
Проводится пожизненная поддерживающая терапия.
НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
 интрабульбарный неврит
 ретробульбарный неврит – за пределами глазного яблока
Причины:
 общие воспалительные заболевания
 воспаление головного мозга и его оболочек
 от соседних органов – ЛОР-органы, ротовая полость
 токсико-аллергические проявления
Дата печати 30.04.2016 22:42:00
стр. 5 из 6
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/
Офтальмология 2004 г.
 токсические – тропность к зрительному нерву
Жалобы:
 интрабульбарный неврит
 снижение остроты зрения
 сужение полей зрения
 снижение цветоощущения
 фотопсии – вспышки – периферия
 ретробульбарный неврит +
 головные боли
 боли за глазом из-за токсического действия на глазодвигательные мышцы – боль
при движении
 м.б. экзофтальм на стороне поражения
 косоглазие
Объективно:
 уменьшение объема движения глазами
 экзофтальм – определяется с помощью экзофтальмометрии – в норме 17-18 мм выстояние
глазного яблока из орбиты
Упрощенный способ определения экзофтальма:
 веки раздвигаются, ширина глазной щели увеличивается – измерение проводится
обычной линейкой в вертикальном направлении в самой широкой части на одинаковом расстоянии от глаза справа и слева. Если разница более 2мм, то это патология, если меньше 2мм – вариант нормы.
 больной берет в руку предмет и смотрит на него. Врач сзади запрокидывает голову больного, приподнимает веки и просит установить предмет так, чтобы передние полюса роговицы были направлены вперед – смотрим на одном ли они
уровне. В норме глазное яблоко выстоит на 1-2мм, если больше – патология.
Дифференциальная диагностика неврита зрительного нерва с застойным диском зрительного нерва:
 учитывается характер жалоб:
 жалобы возникают позже – уже как признак исхода
 головная боль возникает рано
 дообследование – КТ, Rg, офтальмоскопия
Причины одностороннего экзофтальма:
 флегмона орбиты
 опухоль
 ретробульбарная гематома при тупых травмах.
Дата печати 30.04.2016 22:42:00
стр. 6 из 6
Александр Чистяков /E-mail: [email protected]/