Директору филиала МПУ «Гомельмежрайгаз»

Директору филиала МПУ «Гомельмежрайгаз»
Алейникову Д.В.
(Ф.И.О. заявителя)
Проживающего по адресу
паспорт:
(номер, серия, кем и когда выдан)
тел.
ЗАЯВЛЕНИЕ №______________
Прошу выдать технические условия на газификацию моего жилого дома
№
по улице (переулку)
в г. (н.п.)
для
Наличие:
системы водяного отопления
системы водоснабжения
вентиляционного канала
дымового канала
Все необходимые подготовительные работы обязуюсь выполнить за счет
собственных средств до окончания строительно-монтажных работ:
устройство дымоходов, вентиляционных каналов, подрезку дверей и других
подготовительных работ.
Источник финансирования
Приложения:1. технический паспорт жилого дома;
2. регистрационное удостоверение на земельный участок и
капитальное строение;
3. проект на строительство жилого дома (дело застройщика);
4. разрешение местного исполнительного и распорядительного
органа на выделение участка под новое строительство.
5. схема размещения объекта;
(прилагаемые документы подчеркнуть)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(подпись)
«
(Ф.И.О.)
»
20
г.