СЕРДЮКОМ ОЛЕГОМ МИХАЙЛОВИЧЕМ на тему
advertisement
На правах рукописи Cердюк Олег Михайлович МЕСТНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КОЛОБОВ Сергей Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЗАРИЧАНСКИЙ Владимир Адамович доктор медицинских наук, профессор ЛОБАКОВ Александр Иванович Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет Защита диссертации состоится: « » 2010г. в 14.00. часов на заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10а. Автореферат разослан «_____»___________________ 2009г. Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б.М. 1 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из самых распространенных повреждений и составляют от 36% до 40% от всех видов травм. Наиболее часто поражаются лица в возрасте от 25 до 40 лет, т.е. наиболее мобильная и работоспособная часть населения, что в настоящее время, на фоне общего “старения” общества и низкой рождаемости, имеет очень важное социальное и экономическое значение. По данным разных авторов утрата работоспособности при тяжелой ЧМТ составляет от 50 до 90%, а смертность до 20% [Непомнящий В.П., Ярцев В.В., 1994; Таtе R.L., 1998]. Особое место среди пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой занимают больные с внутричерепными гематомами, летальность при которых и по настоящее время остается очень высокой. В нашей стране она составляет от 40% до 60% в зависимости от локализации, вида (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая) и объема гематомы, что объясняется не только сдавлением мозга, но и, в основном, тяжестью травмы головного мозга по типу тяжелых сопутствующих его ушибов и повреждений на аксональном уровне [Лебедев В.В., Крылов В.В., Гринь А.А., 1998]. Частота встречаемости внутричерепных гематом по Российской Федерации возрастает. Для примера, количество пострадавших со сдавлением мозга в 60-е годы было 1,7% (от всей ЧМТ), а в 80-е годы этот процент вырос до 5%. В 2002 году тяжелая ЧМТ, требующая нейрохирургического вмешательства, составляла 18,5%. Операции по поводу травматических внутричерепных гематом производились у 56% больных, оперированных по поводу ЧМТ. Увеличение числа больных с внутричерепными гематомами объясняется тем, что лечебные учреждения стали оснащаться компьютерными томографами, что позволило своевременно диагностировать внутричерепные гематомы как малые по объему, так и со стертой клинической картиной [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000]. Операции по поводу травматических внутричерепных гематом стали проводить в более ранние часы с момента получения травмы. Безусловными показаниями к операции у таких больных являются смещение срединных структур мозга более чем на 4-5 мм, наличие дислокационного синдрома, грубой неврологической симптоматики и нарушения витальных функций. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от каждого конкретного случая и должен иметь индивидуальный подход [Лебедев В.В., Корыпаева И.В., Гринь А.А., Шарифуллин Ф.А., 2000]. Успех оперативного вмешательства во многом зависит от интенсивной терапии в послеоперационном периоде в отделении реанимации, направленной на восстановление витальных функций, устранение дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, борьбу с отеком головного мозга, поддержанием перфузионного давления в сосудах головного мозга, профилактику вторичных ишемических изменений вещества головного мозга, профилактику гнойносептических осложнений [Исаев Ю.В., Бичурина В.А., Финогенов Ю.В., Булацев С.М., 1988]. 2 3 Большой интерес вызывают иммунологические нарушения, возникающие при черепно-мозговой травме непосредственно в зоне патологического процесса, характер которых, безусловно, оказывает влияние на течение послеоперационного периода и развитие инфекционно - воспалительных осложнений [Ковалев Г.И., 1994]. Наиболее значительным фактором, снижающим эффективность лечения больных оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний и способствующим прогрессированию и ухудшению результатов оперативного лечения, является вторичный иммунодефицит [Караулова А.В., 1999-2000]. Оперированные больные относятся к группе риска в отношении развития послеоперационной интракраниальной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией [Мартынов Б.В., 1997]. По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период 1996 – 2005 гг. из 2285 больных, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ, гнойные внутричерепные осложнения развились у 222 больных (9,72%). Летальность же при всех видах послеоперационных гнойных осложнений в 2005г. составила 49% [Лебедев В.В., Талыпов А.Э., 2007]. Общеизвестным является тот факт, что хирургическое вмешательство приводит к подавлению основных механизмов клеточного и гуморального звена иммунитета и фагоцитоза. Больше нарушается клеточное звено иммунитета, что связано с операционной травмой, кровопотерей, анестезией. Следовательно, исходная недостаточность клеточного иммунитета у больных с внутричерепными гематомами усугубляется операцией, что способствует развитию послеоперационных осложнений [Горбунов В.И., Лихтерман Л.Б., Ганнушкина И.В., 1988-2000]. Вместе с тем, значение нарушений иммунитета, особенно на уровне местного иммунного ответа, и возможность их коррекции у больных в послеоперационном периоде в комбинированном и комплексном лечении изучено недостаточно [Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991]. При черепно-мозговой травме в твердой мозговой оболочке с помощью методов прямой и непрямой иммунофлюористенции, при использовании моноклональных антител к Т- и В- лимфоцитам и иммуноглобулинам было выявлено снижение активности тканевых иммунных реакции, что требует проведения иммунокоррекции [Горбунов В.И., 1994]. Накоплен опыт использования местной иммунотерапии в хирургии, гастроэнтерологии, травматологии, урологии, стоматологии, реаниматологии [Ярема И.В., Магомедов М.А., Шишло В.К., 1997; Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц Г.О., 2001; Колобов С.В., Ярема И.В., 2001]. Однако, при черепно – мозговой травме местная иммунотерапия не нашла еще достаточно широкого применения. Использование местной иммунотерапии путем введения иммуномодулятора с использованием катетеризации поверхностной височной артерии способствовало бы повышению эффективности лечения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями в послеоперационном периоде. 3 4 Лечебная ценность местной иммунотерапии и методика ее проведения при оперативном лечении внутричерепных гематом, направленная на коррекцию вторичного иммунодефицита, изучена недостаточно. Отсюда вытекает обоснованность цели и задачи наших исследований. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить и оптимизировать методику катетеризации поверхностных сосудов покровов головы с целью использования ее в комплексном лечении у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить ангиоархитектонику поверхностных сосудов головы и выявить их анастомозы с сосудами твердой мозговой оболочки и костей черепа. 2. Разработать метод инфузии иммуномодулятора через поверхностные сосуды головы в область патологического очага для активации иммунного ответа. 3. Выбрать наиболее оптимальный способ и определить схему введения иммуномодулятора тактивина для проведения регионарной инфузионной иммунотерапии при лечении и профилактике осложнений в послеоперационном периоде у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями. 4. Оценить эффективность методики местной инфузионной терапии при катетеризации поверхностной височной артерии у больных с тяжелой черепномозговой травмой. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ - Разработан и внедрен в практику метод катетеризации поверхностной височной артерии для проведения регионарной иммунотерапии с целью иммунокоррекции вторичных иммунодефицитов в комплексном лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами. - Показана возможность и обоснована необходимость применения в нейрохирургической практике иммунокоррегирующих препаратов. Определенны показания и противопоказания для включения в комплекс лечебных мероприятий тактивина и осуществлена оценка эффективности лечения больных с внутричерепными гематомами в послеоперационном периоде. Обоснованы рекомендации к внедрению метода в широкую хирургическую практику. НАУЧНО – ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Простота метода введения позволяет на практике, используя доступный иммуномодулятор тактивин, добиться снижения числа интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями. 4 5 2. Выявленные изменения оболочек головного мозга в зоне операции при применении иммуномодулятора позволили подтвердить целесообразность иммуномодулирующей терапии у больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями. 3. Клиническое применение тактивина позволило добиться снижения неврологического дефицита, сокращения сроков стационарного лечения больных (с 24,4±1,3 до 22,7±2,0) и в 1,32 раза снизить летальность, с 37 до 28%. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, оперированных по поводу травматических внутричерепных кровоизлияний, зависит от распространенности и глубины повреждения головного мозга, множественности и локализации поражения, развития синдрома вторичного иммунодефицита. 2. Для коррекции местного иммунного статуса в оболочках головного мозга целесообразно регионарное применение иммуномодулятора, что позволяет снизить риск развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений. 3. Внутриартериальное введение тактивина в составе комплексной терапии интракраниальных внутричерепных кровоизлияний позволило уменьшить частоту гнойных осложнений, сроки стационарного лечения, улучшить общие клинические показатели, снизить выраженность и продолжительность лихорадочного периода. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты проведенных исследований использованы в послеоперационном периоде у больных с травматическими внутричерепными гематомами, проходивших комплексное лечение в отделениях нейрохирургии, общей хирургической реанимации, нейрореанимации и гемодиализа городской клинической больницы № 33 имени проф. А.А. Остроумова г. Москвы. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 1. V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 13 – 16 ноября, 2004г.); 2. Межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005г.); 3. II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11 – 14 апреля, 2006г.); 4. IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18 – 22 июня, 2006г.). 5 6 Апробация работы состоялась 03 июля 2008г. на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии МГМСУ, лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, сотрудников ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в 5-ти изданиях, рекомендованных ВАК РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. С.В. Колобов) МГМСУ (ректор – заслуженный врач России, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) на базе городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А. Остроумова. В основу работы положено исследование 300 пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами, оперированных в нейрохирургическом отделении за период с 2004 по 2006 гг. Диссертация изложена на 105 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 34 рисунками (диаграммы, графики, фотографии) и 8 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 115 отечественных и 50 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для выполнения поставленной цели и задач нами проведены следующие исследования, материалом для которых явились 15 целых небальзамированных трупов, умерших в возрасте от 45 до 78 лет, смерть которых не связана с черепно-мозговой травмой и заболеваниями головного мозга. Исследовано 15 поверхностных височных артерий у 9 женских и 6 мужских трупов (табл. 1). Таблица №1 Распределение по полу и возрасту. ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ПОЛ 45-50 51-60 61-78 ИТОГО МУЖСКОЙ 3 2 1 6 ЖЕНСКИЙ 1 3 5 9 ИТОГО 4 5 6 15 6 7 I. Макроскопическое исследование: Для макроскопического исследования поверхностной височной артерии проводилось ее препарирование, катетеризация с последующим инъецированием красящим веществом. Инъецирование сосудов производилось в трех направлениях: 1. Антероградное введение катетера на уровне бифуркации общей сонной артерии (рис. 1); 2. Антероградное введение катетера в поверхностную височную артерию (рис. 2); 3. Ретроградное введение катетера в поверхностную височную артерию (рис. 3). рис. 1 рис. 2 рис. 3 Распределение трупов осуществлялось из расчета по 5 на каждое исследование независимо от возраста, пола и причины смерти. Подготовка к исследованию осуществлялась следующим образом: В первом случае на трупе осуществлялся подход к а. carotis communis в области “сонного” треугольника. Выделялись поочередно на лигатурах общая сонная артерия и ее ветви: а. carotis externa и а. carotis interna. 7 8 Над общей и внутренней сонными артериями лигатуры затягивались, а наружная сонная артерия оставлялась свободной. Катетеризация производилась эластичным сосудистым катетером Сertofix Моno S120 фирмы BRAUN, длиной 30-40 см, с наружным диаметром сечения 0,9 мм, дистально, на глубину до 5-6 см. Один конец катетера снабжен канюлей для соединения с рекордовским шприцом. Во втором и в третьем случаях вся работа проводилась только с поверхностной височной артерией. При этом варьировалась только методика введения красящего вещества (дистально - по ходу сосуда, или проксимально - в сторону отхождения поверхностной височной артерии от наружной сонной артерии). Для этого, в височной области производился разрез около 3,0-4,0см параллельно ушной раковины на 1,5 см кпереди от большого козелка. В этой области выделялась поверхностная височная артерия. В сосуд, поочередно, в обоих направлениях, вводился эластичный сосудистый катетер Сertofix Моno S120 фирмы BRAUN на глубину до 5-6 см, над которым накладывалась фиксирующая лигатура. Обычным одноразовым пластиковым шприцом №20 проводилось инъецирование сосуда. В качестве вещества для прокрашивания мы пользовались чернилами производственного объединения «Мосбытхим», синего или черного цвета, разведенными водой 1:4 (2-3 мл чернил и 8-12 мл воды). При этой концентрации хорошо инъецируются кровеносные сосуды диаметром от 0,5 до 3 мм. Мы не стремились получить изображение более мелких сосудов, так как наше исследование заключалось в макро-морфологической оценке результатов. При установке катетера мы столкнулись с некоторыми трудностями его проведения, так как поверхностная височная артерия в дистальной части имеет анатомический изгиб до 80 градусов, который мы преодолели за счет гибкости и атравматичности данного катетера. II. Морфологическое исследование: После прокрашивания сосудов твердой мозговой оболочки забирался участок твердой мозговой оболочки для последующего гистологического исследования. Для гистологического исследования образцы ткани по общепринятой методике фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафиновые блоки и на микротоме «Leica» (Германия) изготавливали гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм. Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону и толуидиновым синим. III. Ангиография: В нашем исследовании, с точки зрения практической значимости, наиболее важным являлось выявление коллатеральных связей, существующих с внутричерепными сосудами, и в частности, с сосудами твердой мозговой оболочки. 8 9 Для исследования микро- и макроангиоархитектоники поверхностной височной артерии проводилось ее препарирование по указанной выше схеме с последующим инъецированием и ангиографией. В качестве контрастного вещества мы пользовались сульфатом бария в разбавлении с водой 1:5 ( 200 мл бария и 1000 мл воды ), который легко инъецируется, равномерно распределяется, хорошо поглощает рентгеновские лучи. При этой концентрации инъецируются кровеносные сосуды диаметром около 1 мм. Инъецирование кровеносных сосудов проводили шприцом Жанэ. Под давлением в поверхностную височную артерию вводили около 30 мл контрастного вещества. Мы не стремились получить изображение более мелких сосудов. Контрастное вещество вводилось в кровеносный сосуд на рентгеновском столе, после чего сразу делали снимки. Для изучения нижних ветвей наружной сонной артерии производили шейный снимок, а вышележащих ветвей - снимок черепа. Рентгеновские снимки изготавливались нами с помощью российского аппарата «МобиРен-МТ», на пленках «Ретина». Типичные снимки делались на пленках, находящиеся в кассете «Ренекс КРП», снабженной усиливающим экраном ЭУ-В2, размеры пленки 35х35 см. Наилучший результат был достигнут при экспозиции при типичных снимках КVp-65, МАS-2,5. При проведении исследования происходит посмертное перемещение крови, которое не влияет на условия съемки, проводившейся через 2-6 часов после наступления смерти. IV. Микроскопическое исследование: Микроскопическое исследование сосудов ветвей поверхностной височной артерии проводилось с целью выбора оптимального размера катетера. В своей работе мы использовали эластический катетер фирмы Сertofix Mono S120 фирмы Braun с диаметром сечения 0,9 мм. Для того чтобы выяснить соответствие диаметра данного катетера просвету поверхностной височной артерии и ее ветвей нам необходимо было определить средний диаметр исследуемых сосудов. Полученные результаты представлены в таблице №2. Исследование проводилось на 2-3 сутки после смерти на 7 незабальзамированных трупах (возраст от 52 до 64 лет). Причины смерти пострадавших не были связаны с поражением центральной нервной системы и повреждением покровов головы. В секционной, после скальпирования волосистой части головы, определялось анатомическое расположение поверхностной височной артерии, которое в большинстве случаев соответствовало следующей проекции - 1,5 – 2,0 см кпереди от козелка ушной раковины. Кроме этого, изучалась топография основных ветвей (лобная и теменная) на внутренней поверхности кожно– апоневротического лоскута. На участке от 1,0 до 1,5 см с помощью стандартного хирургического инструментария произведен забор сегментов ветвей поверхностной височной артерии по одному из следующих вариантов: в области основного ствола, теменной и лобной ветвей. 9 10 В дальнейшем отобранный материал направляли на патогистологическое исследование, проводили измерение диаметра сосудов. V. Клинические исследования: Клинические исследования включали медико-статистический анализ обследования и лечения больных с острыми травматическими внутричерепными кровоизлияниями, поступивших в городскую клиническую больницу №33 имени профессора А.А. Остроумова по каналам скорой помощи в приемное отделение и отделения общей хирургической и нейрореанимации. Анализ проведен на материале, представленном картами стационарных больных (историями болезней) и протоколами судебно-медицинских вскрытий 200 пациентов (основная группа), после хирургического лечения и проведения терапии по стандартной схеме, а также у 100 пострадавших (группа сравнения), у которых лечение было дополнено внутриартериальным введением в поверхностную височную артерию тактивина. Из общего числа больных (300 человек), оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, мужчины были в возрасте от 20 до 93 лет (средний возраст – 40,8 ± 11,5 лет), женщины – от 21 до 76 лет (средний возраст - 49,7 ± 9,5 лет, разница с мужчинам достоверна, р < 0,05) Преобладали мужчины в возрасте 30 – 49 лет, а женщины были в среднем на 10 лет старше (60 и >). Все больные были разделены в две клинические группы: основную группу – 100 человек и группу сравнения – 200 человек. Распределение и сравнительная характеристика основных показателей у больных по группам выглядела следующим образом (табл. №2,3). Таблица №2 Распределение больных в клинических группах по полу и возрасту Возраст, лет Мужчины Женщины Число больных Общее число больных I II I II I II 30 и менее 54 13 8 3 62 (31%) 16 (16%) 78 (26%) 31 – 40 40 31 4 3 44 (22%) 34 (34%) 78 (26%) 41 – 50 38 11 6 4 44 (22%) 15 (15%) 59 (19,6%) 51 – 60 22 16 - 3 22 (11%) 19 (19%) 41 (13,6%) 61-70 12 9 2 2 14 (7%) 11(11%) 25 (8,3%) 71 и более 10 4 4 1 14 (7%) 5 (5%) 19 (6,3%) ВСЕГО 176 84 24 16 200 (100%) 100 (100%) 300 (100%) 10 11 Таблица №3 Сравнительная характеристика основных показателей I и II клинических групп. Показатель Вид гематомы (число больных в %): СГ ЭГ ВГ Сочетанные Возраст больных (лет) Соотношение Мужчин и женщин Крупноочаговые гематомы (в %) Число часов до операции после поступления в стационар (число больных в %): 1,5 – 2 часа Средний обьем гематомы (мл) Наличие хронического алкоголизма (число больных в %) I группа II группа 76,0% 61% 13,5% 4,5% 6% 31,3 ± 11,7 11,0% 18% 10% 39,5 ± 10,2 3,3 : 1 6:1 71% 75% 100% 100% 68,0 ± 9,3 61,3 ± 10,7 54% 59% Методы исследования В предоперационном и в послеоперационном периодах пациентам основной группы и группы сравнения производим следующий комплекс современных методов исследования и лечения: 1. Клиническое обследование больного. 2. Рентгенологическое исследование: краниография в 2-х проекциях, пульмонография, компьютерная, магнитно – резонансная томография 3. Эхоэнцефалоскопия. 4. Ликворограмма: для подтверждения интракраниальных осложнений в послеоперационном периоде существенное значение придавалось оценке результатов люмбальной пункции. 5. Лечебные мероприятия включали в себя следующие компоненты: Проведение оптимальной нейровегетативной защиты, для снижения перекисного окисления применяли витамин С, для инактивации протеолиза применяли препараты группы ингибиторов протеаз, антибактериальная терапия, респираторную поддержку проводили в режиме принудительной вентиляции со строгим контролем газового состава крови в комплексе с небулайзерной терапией, нутритивную поддержку рассчитывали с учетом метаболической характеристики, с целью обеспечения энергообмена - энтеральное введение аминокислотных смесей. Методика интраоперационной катетеризации поверхностной височной артерии Катетеризация дистальных отделов ПВА производилась интраоперационно. Этот способ позволяет не наносить дополнительные разрезы в типичном месте расположения основного ствола поверхностной височной артерии. При этом 11 12 катетер устанавливается на стороне оперативного вмешательства и вводимые препараты по катетеру в основной своей массе попадают в сосудистую систему в области гематомы и оперативного вмешательства. После удаления внутричерепной гематомы, производился осмотр кожноапоневротического лоскута с внутренней стороны, при этом определяли уровень наиболее широкого диаметра основного ствола ПВА или ее ветвей (лобная или теменная). В выбранном месте возле сосуда в параллельном направлении надсекался апоневроз и осуществлялось выделение сосуда на участке до 1 см. Артерия бралась на "держалки", после чего наносился надрез стенки сосуда, и в образовавшийся дефект в ретроградном направлении вводился катетер (эластичный сосудистый катетер Certofix Mono S120 фирмы BRAUN, с диаметром сечения до 0,9 мм.), который продвигался внутрь на глубину от 5 до 6 см. Над катетером производилась перевязка сосуда для создания большей герметичности. Свободный конец катетера пункционным способом выводился на поверхность кожи. Производилось послойное ушивание раны. Интраоперационно по установленному катетеру с помощью рекордовского шприца вводилась первая доза тактивина (100 мкг). Затем вводилась гепариновая "пробка" (рис. 4). рис. 4 Последующие инъекции тактивина производились в условиях реанимационного отделения. Схема введения: в течении 10 дней, каждые 3-е суток с перерывом на 1 день, по 200 мг. тактивина в сутки. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате произведенных исследований нами получены следующие результаты: При введении красителя в ретроградном направлении мы получили попадание чернил в сосуды твердой мозговой оболочки. Очевидно, красящее вещество поступает в менингеальные сосуды через верхнюю челюстную и переднюю решетчатую артерии, от которой и отходит передняя и средняя оболочечные артерии. 12 13 При введении красителя в антероградном направлении отмечено интенсивное прокрашивание сосудистой анастоматической сети мягких покровов мозгового отдела головы, как на стороне введения, так и на противоположной стороне, попадание чернил в надкостницу, частичное имбибирование височной мышцы, и окрашивание костей свода черепа вдоль швов. После проведения циркулярной трепанации обнаружено достоверное наличие чернил в сосудах твердой мозговой оболочки и нежное окрашивание самой твердой мозговой оболочки вдоль сагиттальной линии. Полученные данные свидетельствуют о наличии артериальных анастоматических связей между ветвями поверхностной височной артерии и ветвями менингеальных артерий. Мы получили убедительные результаты и добились прокрашивания основного ствола средней оболочечной артерии и ее ветвей до уровня 3-го порядка, при этом была видна связь между поверхностными сосудами головы с сосудами оболочек и корковыми сосудами головного мозга (рис. 5,6,7). рис. 5 рис. 6 рис. 7 13 14 В итоге, при макроскопическом исследовании мы установили, что прокрашивание сосудов твердой мозговой оболочки лучше всего получается при ретроградном введении красящего вещества, при котором положительные результаты имели место на всех 5 трупах. В проксимальном направлении четкое прокрашивание анастоматической сети с ветвями средней оболочечной артерии, получено только у 3 трупов. Красящее вещество меньше поступало в сосуды твердой мозговой оболочки при введении на уровне бифуркации общей сонной артерии – 2 трупа, что связано, по всей видимости, с частичным поступлением красящего вещества в систему внутренней сонной артерии. Стоит заметить, что количество используемого вещества для окрашивания во всех исследованиях было одинаковым. Учитывая данные проведенного исследования, в дальнейшем, в своей работе, в клинических условиях считаем целесообразным придерживаться ретроградного введения препарата. Кроме этого, при прокрашивании поверхностной височной артерии в антероградном направлении нами выявлены следующие закономерности: - прохождение поверхностной височной артерии и деление ее на ветви в подкожно-жировом слое в височно-нижнечелюстной области вариабельно; - наиболее часто встречается высокое деление основного ствола поверхностной височной артерии на лобную и теменную ветвь (примерно на 2,0-3,0 см выше козелка ушной раковины, располагаясь в подкожном жировом слое височной области) (рис. 8); - низкое ветвление артерии непосредственно в височно-нижнечелюстной области, кпереди на 0,5-1,0 см от козелка. Лобная и теменная ветви сначала идут вверх рядом, а затем выше уровня козелка на 1,5-2,0 см расходятся (рис. 9); - при высоком делении основного ствола ПВА отмечено, что чаще он имеет прямое направление. Реже основной ствол поверхностной височной артерии имел извитое строение (рис. 10). рис. 8 рис. 9 рис. 10 Эти анатомические особенности предопределили преимущественную катетеризацию интраоперационно либо основного ствола ПВА при ее высоком делении, или теменной ветви при низком делении ПВА. При ангиографии нами были получены ангиографические снимки сосудистого русла наружной сонной артерии, ее ветвей и коллатералей, что при 14 15 учете механизма введения контрастного вещества дает основание предполагать возможность проведения регионарной иммунопрофилактики (рис. 11). Стрелками обозначено нахождение красителя в средней оболочечной артерии. рис. 11 (пояснение в тексте) В переднее - задней проекции общая сонная артерия с обеих сторон находится на уровне грудино-ключичных суставов. Начало общей сонной артерии сзади под острым углом пересекает позвоночную артерию. В боковой проекции – две общие сонные артерии проецируются друг на друга у переднего края тел позвонков. Поверхностная височная артерия проходит позади нижнечелюстного сустава в проекции височной кости косо вверх. Средняя оболочечная артерия проходит кверху, начинается напротив нижней альвеолярной артерии, пересекая поперечную лицевую и скулоглазничную артерии и идет по направлению остистого отверстия. Внутричерепной участок средней мозговой артерии проецируется с лобной ветвью поверхностной височной артерией. Необходимо отметить, что в ряде случаев контрастное вещество частично попадало во внутреннюю сонную артерию, контрастируя её основные ветви. При гистологическом исследовании обнаружен краситель в просвете и по ходу внутренней поверхности стенок крупных поверхностных и интратекальных артериальных ветвей и артериолах. Вокруг артериол отмечалось небольшое накопление красителя в капиллярах. В венах краситель не обнаружен. Эти результаты подтвердили возможность проведения регионарной иммунотерапии через поверхностную височную артерию, так как во всех случаях мы обнаружили идентичную картину заполнения красителем сосудов твердой мозговой оболочки. Микроскопическое исследование диаметра поверхностной височной артерии выявило следующее значение диаметров ПВА и ее ветвей, изложенные в таблице №4. Таблица №4 15 16 Внутренний диаметр поверхностной височной артерии и ее ветвей (в мм) № тела Основной ствол Лобная ветвь Теменная ветвь 1 1,57 1,23 0,81 2 1,42 1,13 0,83 3 1,51 0,92 0,72 4 1,35 0,76 0,69 5 1,30 1,07 1,00 6 1,57 0,99 0,87 7 1,32 0,97 0,86 Средний диаметр 1,43 p<0,05 1,01 p<0,05 0,83 p<0,05 Из таблицы видно, что внутренний диаметр сосудов колебался в пределах от 0,69 до 1,57 мм, что позволяет использовать выбранный нами катетер. При этом предпочтительнее катетеризация дистальных сегментов основного ствола поверхностной височной артерии и ее лобной ветви, чей средний диаметр соответствует диаметру катетера Gertofix Mono S120 (0,9 мм). Однако, лобная ветвь отходит от основного ствола под углом, в отличие от теменной ветви, которая чаще является продолжением основного ствола ПВА, следовательно ее катетеризация затруднительна. В заключение можно сделать вывод - данный катетер может быть использован, как основной, при проведении местной внутриартериальной иммунотерапии через поверхностную височную артерию в комплексном лечении больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями. Полученные результаты позволили нам использовать разработанную методику для проведения регионарной иммунотерапии. Сравнительный анализ клинических результатов лечения больных по стандартной схеме и с включением регионарной внутрисосудистой иммуномодулирующей терапии тактивином через поверхностную височную артерию показал, что терапия тактивином в комплексном лечении больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами активирует местный иммунный ответ и усиливает репаративные процессы оболочек головного мозга. Во II клинической группе (основной группе) умерло 28 больных (летальность – 28%). Трупы были направлены на судебно-медицинские вскрытия. Все больные в обеих клинических группах были оперированы в среднем в течение 1,5-2 часов после поступления. У 108 (54%) больных группы сравнения и у 59 (59%) – основной группы был диагностирован хронический алкоголизм; из них 133 (80%) составили мужчины. Другие экзогенные интоксикации у больных обеих клинических групп выявлены не были, отсутствовали также инфекционные, инфекционно16 17 аллергические или аутоиммунные заболевания, которые могли бы влиять на их иммунный статус. Результаты лечения в клинических группах оценивались по шкале исходов Глазго (табл. 5). Таблица №5 Распределение больных в клинических группах при оценке состояния по шкале исходов Глазго. БАЛЛЫ Группа Всего I II III IV Группа 38 64 10 14 сравнения (19%) (32%) (5%) (7%) Основная 15 40 12 группа (15%) (40%) (12%) 5 (5,0%) V больных 74 (37%) 200 (100%) 28 (28%) 100 (100%) Как видно, у больных II (основной) клинической группы послеоперационный период протекал с меньшим количеством осложнений. Кроме того, летальность в I группе составила 37%, а во II – только 28% (меньше в 1,32 раза, р<0,05) (табл. 5). Таким образом, клинические группы сравнения и основная были, в целом, сопоставимы по основным показателям (табл. 6), что позволило провести сравнительное исследование клинического эффекта от введения в стандартную схему лечения больных с ОТВГ из основной группы в послеоперационном периоде регионарной иммуномодулирующей терапии тактивином. Таблица №6. Результаты лечения больных в клинических группах Группа сравнения Основная группа Число больных 200 100 Средний койко-день 24,4±1,3 22,7+2,0 74 (37%) 28 (28%) Число экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений 92 (46%) 64 (64%) Число интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений 31 (15,5%) 7 (7%) Показатель Летальность 17 18 В обеих клинических группах имели место интракраниальные гнойные осложнения: гнойный менингит (18 и 5 наблюдений) и менингоэнцефалит (8 и 2 наблюдений). Только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие гнойного пахименингита (3 больных) и вентрикулита (2 больных). В наблюдениях II (основной) группы местная иммуномодулирующая терапия тактивином позволила не только снизить летальность, но и статистически достоверно уменьшить частоту интракраниальных гнойновоспалительных осложнений, время пребывания в стационаре, а также сократить период реабилитации. При анализе интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений отмечено, что их развитие наблюдалось в основном только у больных с открытой ЧМТ, первично-инфицированными ранами в области оперативного вмешательства, а также при наличии у пострадавших хронического алкоголизма, хронической алкогольной интоксикации или тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, анемия и др.). В итоге, в результате положительного клинического эффекта местной регионарной иммуномодулирующей терапии тактивином, средний койко-день пребывания в стационаре в исследуемых группах составил в группе сравнения – 24,4±1,3 дня, а в основной – 22,7±2,0 (табл. 6). Включение в комплексное лечение регионарной иммунотерапии уменьшает число тяжелых гнойно–воспалительных осложнений. На нашем материале только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие гнойного пахименингита (3 больных) и вентрикулита (2 больных). Включение местной регионарной иммуномодулирующей терапии Тактивином, посредством интраоперационной катетеризации ветвей поверхностной височной артерии, в комплексное лечение больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами позволило, при сопоставлении с группой сравнения (больные с острыми травматическими внутричерепными кровоизлияниями, получавшие стандартное лечение) статистически достоверно: - в 1,3 раза снизить число интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (менингита, менингоэнцефалита и др.), с 15,5 до 12,7%. Только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие гнойного пахименингита (3 больных) и вентрикулита (2 больных); - сократить время пребывания больных в стационаре (с 24,4±1,3 до 22,7±2,0 дней), - в 1,32 раза снизить летальность (с 37 до 28%). Среди других преимуществ следует отметить, что метод катетеризации поверхностной височной артерии для проведения регионарной иммунотерапии прост в исполнении и минимально инвазивен. 18 19 ВЫВОДЫ 1. Наличие коллатеральных связей поверхностной височной артерии с интракраниальными сосудами позволяет подводить медицинские препараты интракраниально через катетеризированную ветвь поверхностной височной артерии. 2. Катетеризация дистальных сегментов поверхностной височной артерии интраоперационно позволяет не наносить дополнительных разрезов в типичном месте расположения основного ствола поверхностной височной артерии. При этом катетер устанавливается на стороне оперативного вмешательства и вводимые препараты по катетеру в основной своей массе попадают в сосудистую систему гомолатерально - в область оперативного вмешательства. 3. Введение тактивина в течение 10 дней, каждые 3-е суток с перерывом на 1 день, по 200 мг. в сутки через поверхностную височную артерию во время операции и в послеоперационном периоде способствовало улучшению результатов лечения пострадавших с внутричерепными гематомами, поскольку позволяет целенаправленно концентрировать препарат непосредственно в очаге повреждения мозга и в операционной ране. 4. Проведение местной иммунотерапии путем введения тактивина через поверхностную височную артерию позволило снизить число экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений в 1,4 раза; интракраниальных с 15,5 до 12,7%; уменьшить срок пребывания пострадавших в стационаре с 24,4±1,3 до 22,7±2,0 койко – дня и в 1,32 – снизить летальность (с 37 до 28%). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При ведении пострадавших с острыми травматическими внутричерепными гематомами следует иметь в виду, что группой риска по развитию экстра- и интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений среди них являются больные с двусторонними и левосторонними острыми травматическими внутричерепными гематомами или гематомами любой локализации объемом более 50 мл. 2. В комплексном лечении больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами целесообразно включать регионарную иммунотерапию тактивином. 3. Введение иммуномодулятора в систему наружной сонной артерии через поверхностную височную позволяет подводить иммуномодулятор непосредственно в очаг поражения мозга и область оперативного действия. 4. Разработанная методика регионарной иммунотерапии путем катетеризации поверхностной височной артерии может быть использована в хирургической практике для профилактики и лечения интракраниальных послеоперационных гнойных осложнений. 19 20 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н. Изменения морфологии оболочек головного мозга при использовании иммуномодуляторов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений после травматических внутричерепных кровоизлияний // V Общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов. Материалы. – Казань, Морфологические ведомости, - №1, 2004. – С. 28. 2. Колобов С.В., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Ершов А.А. Профилактика послеоперационных местных гнойных осложнений у больных с травматическими внутричерепными гематомами // VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы. – СПб., 27-29 мая 2004. – С. 38. 3. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Катетеризация поверхностной височной артерии в иммунопрофилактике гнойно – воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Сборник научных работ к 80 – ти летию чл. корр. РАМН России В.А. Карлова, УИО МГМСУ, 2005. 4. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М. Изменения морфологии оболочек головного мозга при использовании иммуномодуляторов у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Неотложная терапия, 2005. – № 3-4. – С. 84-85. 5. Колобов С.В., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Ершов А.А. К вопросу о профилактике послеоперационных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Поленовские чтения, 2005. - № 5. – С. 97. 6. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Структурнофункциональные особенности местного (регионарного) иммунитета оболочек головного мозга при острых травматических внутричерепных гематомах. // Морфологические ведомости, 2005. – № 3-4. – С. 139-144. 7. Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Любимов С.Н., Заратьянц Г.О., Локтионов А.Г. Иммунопрофилактика гнойно – септических осложнений у больных оперированных по поводу тяжелой черепно – мозговой травмы // Сборник работ к 200 – летию Курского медицинского университета. Издательство. Курск, 2005.- С. 58. 8. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Интраоперационное применение иммуномодуляторов у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Неотложная терапия, 2006. – № 3-4, С. 84. 9. Колобов С.В., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М. Местная иммунотерапия у больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами // IV съезда нейрохирургов России. Материалы. Москва. – 18-22 июня 2006. – С. 338-339. 10. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Морфологические особенности регионарного иммунитета 20 21 при проведении иммуномодулирующей терапии у больных с острыми травматическими внутричерепными кровоизлияниями. // Морфология, 2006. №4. – С. 66 - 71. 11. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Кузин А.Н., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М., Миронов С.Н., Голачёв С.В., Локтионов А.Г., Карлицкий Н.Н. Особенности системы местного иммунитета оболочек головного мозга при острых травматических внутричерепных гематомах. // ВНОАГЭ «Анатомические аспекты современных хирургических технологий». Материалы. - Спб, ВНОАГЭ, 2006. - С. 103. 12. Зайратьянц О.В., Колобов С.В., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Изменения регионарной системы иммунитета оболочек головного мозга при местной иммуномодулирующей терапии у больных с острыми травматическими внутричерпными гематомами. // Архив патологии, 2006. - С. 13. 13. Колобов С.В., Зайратьянц Г.О., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Любимов С.Н., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Внутричерепные кровоизлияния травматического генеза, регионарный иммунитет и лечение осложнений. // Хирург, 2007. - №8. – С. 60 - 69. 21
