глава 6 результаты исследования и их обсуждение
advertisement
ГУ"Луганский государственный медицинский университет" На правах рукописи Солодкая Мария Михайловна УДК 611.716.1:611.133.22:616-053.85 КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ И ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ЕЕ ОДНОИМЕННОЙ АРТЕРИИ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА 14.03.01. – нормальная анатомия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: заслуженный работник народного образования Украины, доктор медицинских наук, профессор Вовк Юрий Николаевич Рубежное – 2015 2 Стр. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………… 3 ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ДАННЫХ О СТРОЕНИИ И КРОВОСНАБЖЕНИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ………………………………………………………… 9 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………. 38 ГЛАВА 3. КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА………………………... 48 ГЛАВА 4. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ АРТЕРИИ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА ………………………………………………………………. 66 ГЛАВА 5. КРАНИОТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ АРТЕРИИ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА ………………………………………... 95 ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ…………………………..……………………………… 109 ВЫВОДЫ………………………………………………………………… 123 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………… 126 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….. 127 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Одной из проблем современной морфологии и краниологии является краниотопография верхнечелюстной артерии и её роль в кровоснабжении лицевого отдела головы и черепа. В наше время быстро развивается челюстно-лицевая хирургия и реконструктивная стоматология, основанная на современных данных строения лица, верхней и нижней челюсти, их зубных рядов. Общеизвестны анатомические сведения о топографии, взаимоотношениях и особенностях ветвления верхнечелюстной артерии [2, 23, 40, 64, 85, 146] Учитывая широкий спектр кровоснабжения ветвями верхнечелюстной артерии различных отделов головы, а также её участие в кровоснабжении твердой оболочки головного мозга, в последнее время, имеется множество исследований посвященных детализации этих вопросов [46, 87, 98, 142, 171] Сведения о пространственном расположении и топографии верхнечелюстной артерии по отношению к верхней челюсти неполные и противоречивые. По данным [16, 29] основное кровоснабжение лицевого отдела головы осуществляет наружная сонная артерия, которая обычно отдаёт 15 – 20 ветвей к различным структурам, участкам и полостям. По мнению этих авторов, бассейн кровоснабжения верхнечелюстной артерии значительно больше, чем наружной височной. Однако данных о диаметре стволовой части, калибре ветвей, диапазоне расхождения этих сосудов в доступной литературе мы не встретили. Ряд авторов [11, 15, 39] изучили крыло-небную артерию как концевую ветвь верхнечелюстной артерии. Однако, до настоящего момента отсутствуют данные о плоскостной ориентации различных отделов верхнечелюстной артерии, что важно для проведения оперативных 4 вмешательств и медико-диагностических манипуляций [41, 94, 107-109, 172]. Знание топографии верхнечелюстной артерии необходимо при выполнении различных способов остеотомии нижней челюсти [63, 99.]. При оперативных вмешательствах в глубокой области лица нередко повреждаются ветви верхнечелюстной артерии, что требует немедленной остановки кровотечения и лигирования сосудов [130-132, 137, 138]. Связь диссертации с научными программами, планами, темами. Тема диссертации утверждена Проблемной комиссией МЗ и НАМН Украины «Морфология человека» 27 ноября 2007 г. (протокол № 81) и на заседании Ученого совета Государственного учреждения «Луганский государственный медицинский университет» МЗ Украины (протокол № 2 от 07.02.2008 г.). Диссертация выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований ГУ «Луганский государственный медицинский университет» в пределах темы кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии «Изменчивость, морфологические особенности, взаимоотношения образований головы, черепа, головного мозга, и их практическое значение» № госрегистрации – 0109U002006. Цель исследования. Определение индивидуальной анатомической изменчивости формы, размеров, положения и взаимоотношений верхней челюсти и одноименной артерии у людей зрелого возраста. Задачи исследования. 1. Установить краниометрические особенности индивидуального строения верхней челюсти у людей зрелого возраста. 2. Выделить крайние формы расположения верхнечелюстной артерии у людей зрелого возраста. 3. Определить морфометрическую характеристику ствола верхнечелюстной артерии в зависимости от пола и индивидуального типа строения головы. 5 4. Выделить основные варианты отхождения ветвей верхнечелюстной артерии на протяжении. 5. Установить проекционную анатомию трех отделов верхнечелюстной артерии у людей зрелого возраста. 6. Определить краниотопографические, пространственные взаимоотношения между верхней челюстью и одноименной артерией у людей зрелого возраста. Объект исследования – индивидуальная анатомическая изменчивость верхней челюсти и одноименной артерии. Предмет исследования – краниометрические, морфометрические и топографические особенности верхней челюсти и верхнечелюстной артерии у людей зрелого возраста. Методы исследования: краниометрия верхней челюсти и морфометрия инъекционных препаратов; стереотопометрия основного ствола верхнечелюстной артерии и её ветвей; инъекция сосудов лица; изготовление коррозионных гистологические методики препаратов изучения верхнечелюстной тканей сосудистой артерии; стенки; вариационно – статистический и компьютерно – графический анализ полученных данных. Научная принципиально новизна новые полученных данные об результатов. индивидуальной Получены анатомической изменчивости верхней челюсти у мужчин и женщин зрелого возраста. Определены крайние формы расположения верхнечелюстной артерии в зависимости от типа строения лицевого черепа и верхней челюсти. При этом детализирована топография верхнечелюстной артерии, ее отделов по отношению к анатомическим структурам верхней челюсти. Выделены верхнечелюстной три основных артерии. варианта Определена отхождения ветвей стереотопографическая характеристика пространственного расположения отделов верхнечелюстной 6 артерии. Уточнена пространственная анатомия расположения данной артерии относительно общепризнанных краниометрические точек лицевого отдела головы, впервые предложена, обоснована с позиции стереотопометрии и краниометрии, проекционная линия верхнечелюстной артерии у людей зрелого и пожилого возраста. При горизонтальном (нисходящем) положении, что встречается наиболее часто, она проводится на один поперечный палец ниже наружного слухового прохода, или ниже краниометрические точки порион (ро) до выпуклой части скуловой дуги, известной как точка зигион (zy). При косом (восходящем) положении, что встречается реже, проекционная линия верхнечелюстной артерии проводится от вышеуказанной точки ро к фронто-маляро-орбитальной точке (fmo), что находится посередине латерального края глазницы. В этой связи нами выделен краниотопографический проекционный треугольник ствола верхнечелюстной артерии, который ограничен краниометрическими точками на боковой области лица zy-fmo-po. С учетом отхождения и расположения ветвей верхнечелюстной артерии, установлен большой проекционный треугольник между точками go-fmo-po, он полностью отражает границы крылонёбной ямки у людей зрелого и пожилого возраста. Практическое значение полученных результатов. Результаты проведенного исследования имеют значение для челюстно-лицевой хирургии, так как дополняют наши представления о краниотопографии верхней челюсти и одноименной артерии и могут применяться при выполнении оперативных вмешательств в пределах глубокой области лица, которые связанны с резекцией верхней челюсти, остановкой кровотечения в бассейне верхнечелюстной артерии. По результатам нашего исследования впервые предложен и апробирован новый хирургический инструмент – лигатурный крючок (патент Украины на полезную модель № 38999 от 26.01.09 г.), он предназначен для улучшения условий манипулирования на верхнечелюстной артерии. Этот инструмент можно использовать при 7 препарировании глубокой области лица и удержании сосуда, который исследуется, а также во время оперативных вмешательств в данной области. Кроме этого, разработан новый способ перевязки наружной сонной артерии с сохранением кровоснабжения органов шеи и предотвращением повреждений каротидной рефлексогенной зоны (патент Украины на полезную модель № 39769 от 10.03.09 г.). Материалы диссертации внедрены в учебно-методический и научный процесс на кафедрах нормальной и топографической анатомии ГУ «Луганский государственный медицинский университет» (г. Рубежное), Харьковского национального медицинского университета, Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Буковинского государственного медицинского университета (г. Черновцы), Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского. Личный вклад соискателя. Автором лично осуществлен информационный поиск и анализ литературных данных, проведены исследования по изучению индивидуальных особенностей строения верхней челюсти в зависимости от возраста, пола и формы головы, а также ее взаимоотношения с одноименной артерией, измерены костные препараты, изготовлены акриловые слепки, исследованы краниограммы, статистически и математически обработаны результаты, сделан их анализ. Автор принял участие в разработке и создании новых измерительных устройств, усвоил современные морфометрические методики исследования. Автором проведено обобщение полученных результатов, написаны все разделы диссертации, выводы и практические рекомендации, подготовлены и представлены к печати научные публикации. Апробация диссертации результатов представлены и диссертации. обсуждены на: Основные положения научно-практической I Межрегиональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы 8 биологии и медицины» (г. Луганск, 20-21 мая 2003), научно-практической конференции «Опыт и проблемы применения современных морфологических методов исследований органов и тканей в норме и при диагностике патологических процессов» (г. Тернополь, 24-25 мая 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы биоминералогии» (г. Луганск, 23 апреля 2008), научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной клинической анатомии и оперативной хирургии» (г. Луганск, 26-28 сентября 2013), научно-практической конференции «Морфология человека и животных» (г. Николаев, 23-25 октября 2014), конференциях студентов и молодых ученых университет» ГУ «Луганский (2007-2013 гг.). государственный Диссертация медицинский апробирована на межкафедральном научном заседании ГУ «Луганский государственный медицинский университет» Украина 6 ноября 2015 (протокол № 1). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, среди которых 6 статей, из них 5 – в специализированных профильных журналах Украины, 1 – в зарубежном периодическом издании медицинского направления (Россия); 4 тезиса в материалах научных конференций, получено 2 патента Украины на полезную модель, 5 научных работ опубликовано без соавторов. 9 ГЛАВА 1 АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ДАННЫХ О СТРОЕНИИ И КРОВОСНАБЖЕНИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Сведения о стереоархитектуре верхнечелюстной артерии неполны и разноречивы, особенно с позиции учения В.Н. Шевкуненко об индивидуальной анатомической изменчивости. По известным данным, основу кровоснабжения лицевого отдела головы осуществляет наружная сонная артерия, конечными ветвями которой являются поверхностная височная и верхнечелюстная артерии. По мнению исследователей, бассейн кровоснабжения артерии значительно больше, поверхностной чем верхнечелюстной височной [16, 29]. Однако исчерпывающих данных о диаметре стволовой части, калибре ветвей, диапазоне различий этих сосудов в доступной литературе мы не встретили. Верхнечелюстная артерия относится к артериям мышечного типа и в состав её стенки входят эндотелий с базальной мембраной, подэндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана. Средняя оболочка содержит гладкие мышечные клетки, расположенные по пологой спирали, между которыми находятся в небольшом числе соединительнотканные клетки и волокна (коллагеновые и эластические) [1]. Согласно имеющимся данным, расположение изменяется в зависимости от высотного показателя данного сосуда черепа [52]. В большинстве случаев, в норме у человека отмечается горизонтальный ход и направленность верхнечелюстной артерии [53]. Установлено, что конечной ветвью верхнечелюстной артерии является подглазничная артерия [27]. Другие авторы считают ее конечной ветвью крылонёбную артерию [16]. 10 Верхнечелюстная артерия обычно отходит от наружной сонной артерии под углом 90º на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти и лежит между наружной крыловидной и височной мышцей. При этом она отдаёт 15-20 ветвей, имеющие различное направление [51]. Топографически её ствол условно подразделяется на три отдела: челюстной (pars mandibularis), который располагается позади шейки и ветви нижней челюсти; крыловидный (pars pterygoidea), соответствующий расположению промежутка между наружной крыловидной и височной мышцами; крыловидно-нёбный (pars palatina sphenomaxillaris), который соответствует крылонёбной ямке (fossa pterygopalatina) [37]. В конечные крылонёбной ямке верхнечелюстная артерия делится на ветви: нижнечелюстную, крыловидную и крылонебную. При этом, установлено, что нижнечелюстная часть верхнечелюстной артерии отходит от основного ствола вблизи шейки суставного отростка ветви нижней челюсти и образует следующие ветви: глубокую ушную артерию (a. auricularis profunda), кровоснабжающую суставную сумку височнонижнечелюстного сустава, нижнюю стенку наружного слухового прохода и барабанную перепонку; переднюю барабанную артерию (a. tympanica anterior), являющуюся кровоснабжает ветвью слизистую альвеолярную глубокой оболочку артерию (a.alveolaris ушной барабанной артерии, которая полости; нижнюю inferior), проходящую в канал нижней челюсти и отдающую ветви: ячеечные - к зубным луночкам; зубные - к зубам; десенные - к десне; диплоические - к губчатому веществу [37, 51]. Наряду с этим необходимо выделять челюстно-подъязычную артерию, (a.mylohyoideus), отходящую от нижней альвеолярной артерии вблизи подъязычного канала и кровоснабжающую одноимённую мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы [55]. Подбородочная артерия (a.mentalis) представляет собой продолжение 11 нижней альвеолярной артерии (a. alveolaris inferior) и выходит через ментальное отверстие в область подбородка и нижней губы [51]. Вторым крыловидный, отделом от верхнечелюстной которого отходит артерии средняя принято считать оболочечная артерия (a.meningea media), проходящая в полость черепа через остистое отверстие и делящаяся на переднюю и заднюю ветви (rr. anterior et posterior) [51]. Непосредственной ветвью средней оболочечной артерии является добавочная (r. meningeus accessories), которая отходит от основного ствола и принимает участие в кровоснабжении крыловидных мышц, слуховой трубы и мышц нёба. Через овальное отверстие она проникает в полость черепа и дальше кровоснабжает полулунный узел тройничного нерва [5]. Известно, что верхняя барабанная артерия (a. tympanica superior) кровоснабжает слизистую оболочку барабанной полости, а поверхностная каменистая ветвь (r.petrosus superficialis) входит в лицевой канал и анастомозирует с ветвью задней ушной артерии [61]. Задняя глубокая височная артерия (a. temporalis profunda posterior) проходит вверх, располагаясь между черепом и височной мышцей, и её основная функция – кровоснабжение глубоких отделов височной мышцы [44]. Передняя глубокая височная артерия(a. temporalis profunda anterior) может быть задней глубокой височной артерией, которая питает глубокие отделы височной мышцы [4]. Артерия жевательной мышцы (a.masseterica) обычно является ветвью задней глубокой височной артерии, проходящей через полулунную вырезку нижней челюсти и кровоснабжающей одноимённую мышцу [7]. В то же время верхняя задняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior) чаще проходит через соответствующее отверстие и проникает в одноимённый каналец верхней челюсти [15]. Артерия щечной мышцы (a. buccinatoria) проходит вдоль щечной 12 мышцы, кровоснабжая слизистую оболочку полости рта, десну верхних зубов и прилежащие мимические мышцы, а её ветви (rr.pterigoidei) идут к наружной и внутренней крыловидной мышце [54]. Третий отдел верхнечелюстной артерии официально называется крыло-нёбный, от которого отходят: подглазничная артерия (a. infraorbitalis), расположенная в полости глазницы; глазничные ветви (rr. orbitales), принимающие участие в кровоснабжении мышц глазного яблока; верхние передние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiors anteriores), проходящие в наружной стенке верхнечелюстной пазухи и кровоснабжающие слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, зубы верхней челюсти, десну [57]. Нисходящая нёбная артерия (a.palatina descendens) в начальном отделе отдаёт артерию крыловидного канала и делится на малые и большие нёбные артерии (a.palatina minores et major) [56]. Малые нёбные артерии обычно кровоснабжают мягкое нёбо и нёбные миндалины, а большая нёбная артерия – слизистую оболочку твёрдого нёба, железы и дёсны. Основно-нёбная артерия (a.sphenopalatina) является конечным сосудом верхнечелюстной артерии, входящим в полость носа. Её верхней ветвью является глоточная артерия (a.pharingea suprema), которая кровоснабжает верхние отделы глотки [25]. Задние латеральные носовые артерии (a.nasales posteriores laterals) в данном отделе самые крупные, которые кровоснабжают слизистую оболочку средней и нижней раковин, боковую стенку полости носа, достигая слизистой оболочки лобной и верхнечелюстных пазух [19]. Задняя артерия носовой перегородки (a. nasalis posterior septi), как правило, делится на верхнюю и нижнюю, принимая участие в кровоснабжении слизистой оболочки перегородки носа [51]. Определена важная роль подглазничной артерии и ветвей верхнечелюстной артерии в кровоснабжении разных тканей боковой 13 области лица [35, 2]. Также описаны три изгиба челюстной артерии, два из них соответствуют расположению крыловидных мышц, в соответствии с межкрыловидым и крыловидно-височным клетчаточными пространствами [37]. В большинстве случаев отмечается, что верхняя челюстная артерия имеет форму спирали, расположенной у верхнего края латеральной крыловидной мышцы или средней её части [26]. Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) отходит от ствола челюстной артерии снизу и по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, направляется к отверстию нижнечелюстного канала. Эта артерия вступает в одноимённый канал нижней челюсти и отдаёт ветви к зубам (rr. dentales). После этого она покидает канал и через подбородочное отверстие в виде подбородочной артерии (a.mentales), разветвляется в мимических мышцах и коже данной области [48]. До входа в канал от нижней альвеолярной артерии отходит тонкая челюстно-подъязычная ветвь (r.mylohyoideus) к одноимённой мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы [39]. Известно, что средняя менингеальная артерия (a.meningea media) является наиболее крупной ветвью челюстной артерии и проникает в полость черепа через остистое отверстие (foramen spinosum) большого крыла клиновидной кости [1]. Здесь она отдаёт верхнюю барабанную артерию (a.tympanica superior) к слизистой оболочке барабанной полости; лобную и теменную ветви (rr.frontalis et parietalis) к твёрдой оболочке головного мозга. Согласно имеющимся данным, до входа в остистое отверстие отходит менингеальная добавочная артерия (r.meningeus accesorius), которая до входа в полость черепа кровоснабжает крыловидные мышцы и слуховую трубу. Затем она проходит через овальное отверстие и посылает ветви к 14 твёрдой оболочке головного мозга и тройничному узлу (rr. meningea) [20]. В крыловидном отделе глубокой области лица расположены ветви жевательной артерии (a. masseterica), которая перекидывается через вырезку нижней челюсти и вступает к внутренней поверхности одноимённой мышцы. Наружная и внутренняя крыловидные артерии (aа. pterygoidea interna et externa) идут внутрь к крыловидным мышцам [27]. Здесь же расположена щечная артерия (a. buccalis), проходящая вниз и вперёд по наружной поверхности щечной мышцы и кровоснабжающая одноимённую мышцу и слизистую оболочку щеки [17]. Задняя верхняя альвеолярная артерия чаще отходит книзу и вблизи бугра верхней челюсти спускается по его поверхности. Затем она проникает в верхнечелюстную пазуху и питает её слизистую оболочку[14]. Параллельно с этим установлено, что зубные ветви (rr. dentales) питают верхние коренные зубы и десну. Дополнительно определено, что передняя глубокая височная артерия (a. temporalis profunda anterior) вступает в височную мышцу с внутренней стороны и вдоль неё располагается задняя глубокая височная артерия (a. temporalis profunda posterior) [34]. Сложную структуру имеет крыловидно-нёбный отдел, от которого отходят три конечные ветви. Среди них - подглазничная артерия (a. infraorbitalis), идущая в глазницу через верхнюю глазничную щель (fissura infraorbitalis inferior) по нижнеглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), где отдаёт артериальные сосуды к нижней прямой и косой мышцам глаза; нисходящая нёбная артерия (a.palatina descendens), кровоснабжающая слизистую оболочку твёрдого нёба, железы, дёсна; основно-нёбная (a.sphenopalatina), отдающая верхнюю глоточную артерию, задние латеральные носовые артерии и заднюю артерию носовой перегородки [31]. Установлено, что через подглазничное отверстие выходит подглазничная артерия, которая через одноимённый канал попадает на лицо 15 и кровоснабжает мимические мышцы, расположенные в толще верхней губы, в области носа и нижнего века. Здесь они анастомозируют с ветвями лицевой и поверхностной височной артерии [20]. В пределах собачьей ямки (fossa canina) отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa.alveolares superiores anteriores), отдающие зубные ветви к верхней челюсти (rr. dentales). Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) представляет собой тонкий сосуд, проходящий по крылонёбному каналу (canalis pterygopalatinus) и отдающий вначале артерию крыловидного канала (a. canalis pterygoidei) к верхней части глотки и слуховой трубе. Затем она проникает в большой нёбный канал (canalis palatinum majus), где кровоснабжает твёрдое и мягкое нёбо. За счёт большой и малой небных артерий анастомозируют с ветвями нисходящей нёбной артерии [51]. Также установлено, что длина наружной сонной артерии от бифуркации до отхождения от неё затылочной и лицевой артерий составляет, в среднем, 2-4 см [3]. Другие исследования показали, что длина наружной сонной артерии от бифуркации до отхождения от неё поверхностной височной и челюстной артерий может достигать 2-5 см [8]. Длина наружной сонной артерии находится в прямой зависимости от уровня расположения бифуркации общей сонной артерии: при низком расположении она увеличивается с магистральным типом ветвления; при высоком уровне – длина ствола наружной сонной артерии укорачивается и сопровождается рассыпным типом отхождения ветвей [49]. Известно, что верхнечелюстная артерия является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии, отходящей в толще околоушной слюнной железы на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. Диаметр этой артерии, в среднем, составляет у взрослых 3-4 мм, у детей – 2-3 мм [47]. Клиновидно-нёбная артерия (a.sphenopalatina) обычно проникает в 16 полость носа и отдаёт задние носовые латеральные и перегородочные артерии (aa. nasales posteriorеs lateralis et septi), кровоснабжая слизистую оболочку носовой полости [32]. Был описан случай отхождения лицевой артерии от общего ствола наружной сонной артерии, причем, челюстная артерия поднималась по заднему краю медиальной крыловидной мышцы, а затем переходила на наружную поверхность латеральной крыловидной мышцы [60]. Также впервые описана вариантная анатомия средней оболочечной артерии в зависимости от ветвления: необычное начало и положение ствола в полости черепа, индивидуальные особенности ветвления этой артерии (магистральный и рассыпной тип) [11]. Установлено, что средняя оболочечная артерия может одновременно отдавать глубокую височную и мышечную артерии для крыловидной мышцы. Как вариант, глубокая височная артерия отдаёт слёзную артерию, которая через нижнюю глазничную щель или через скуловисочный канал проникает к слёзной железе [18]. Глубокая височная артерия может отходить в 1,3% случаев от средней оболочечной артерии, а нижнеглазничная артерия – на уровне нижнеглазничного канала, где анастомозирует с ветвями глазничной артерии и верхней альвеолярной артерии [16, 43]. Щечная артерия может иметь общее начало с жевательной, глубокой височной или верхней альвеолярной артериями, причем, артерия крыловидного канала может отходить от крылонёбной или нисходящей нёбной артерии [72]. Эти особенности челюстной артерии необходимо учитывать для восстановления коллатерального кровообращения при перевязке общих сонных артерий. Верхнечелюстная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями лицевой артерии, особенно по ходу мышечных пучков и вокруг естественных отверстий лица [13]. 17 Известно, что количество артерий, вступающих в кожу лица различно, но наибольшая их концентрация наблюдается вокруг век, губ, углов рта, крыльев носа и ушных раковин. Направление петель внутрикожной артериальной сети совпадает с направлением линий натяжения кожи Лангера, что важно при выполнении разрезов [54]. Указывается, что возрастные изменения артерий лица заключаются в поступательном увеличении их диаметра, длины, изменении хода и топографии [17]. Верхнечелюстная артерия отдаёт ветви к различным отделам головы, формирующие конечные и боковые анастомозы. Установлено, что подглазничная артерия проникает из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, а затем через подглазничный канал и отверстие входит на переднюю поверхность лица. В области глазницы от данной артерии отходят веточки к альвеолярному отростку и зубам верхней челюсти, образуя передние и задние верхние альвеолярные артерии [37]. Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) обычно входит на внутренней поверхности ветви нижней челюсти в одноимённый канал и кровоснабжает челюсть и зубы. Её конечный отдел образует одноимённую артерию (a. mentalis), которая кровоснабжает мягкие ткани подбородка и анастомозирует с одной из ветвей лицевой артерии (a. submentalis) [51]. Отмечается, что нижний альвеолярный нерв и верхнечелюстная артерия имеют различную топографию в начальном и конечном отделах, что связано с разделением на две ветви основного ствола вышеуказанного сосуда и возможностью их прижатия нервом. Это может стать причиной нижнечелюстной невралгии [135]. Также изучены анатомические особенности нижнего альвеолярного нерва и второго отдела верхнечелюстной артерии, что имеет значение при операциях в этой области [65]. Дополнительно установлены различия расположения 18 верхнечелюстной артерии: на основании поднижнечелюстной железы в 60% сл.; в толще железы в 38 % сл.; на её поверхности в 1.71 % сл. При этом конечные ветви лицевого нерва могут достигать поверхности верхнечелюстной артерии в 90 % сл.; передней лицевой вены и основания поднижнечелюстной железы – в 6.7 % сл.; проходить сквозь паренхиму железы, сопровождая артерию в 5 % сл., находиться на поверхности железы, не сопровождая артерию – 88.3 % сл [194]. В литературе описаны различия ветвления верхнечелюстной артерии по отношению отделов крылочелюстного пространства и нисходящей нёбной артерии в следующей поочерёдности: верхняя задняя альвеолярная; подглазничная; крыловидная; нисходящая нёбная и основно-нёбная артерии [78]. Согласно данным M.E. Ustun (2004), средний калибр верхнечелюстной артерии перед отхождением подглазничной артерии достигает 2,54 ± 0,31 мм, на участке анастомоза – 2,76 ± 0,14 мм, и после отхождения средней оболочечной артерии – 3,46 ± 0,32 мм. При этом длина данной артерии на участке между средней менингеальной и подглазничной артерией составляет, в среднем, 43,4 ± 2,35 мм, и до анастомоза – 37,64 ± 1,68 мм, что необходимо использовать для хирургического лечения пациентов с опухолями подвисочной ямки [177]. Были изучены особенности кровоснабжения костей и надкостницы верхней и нижней челюстей в норме и при периоститах. Установлено, что наибольшее скопление сосудов имеются в местах прикрепления мышц, области бугра верхней челюсти, подбородочного отверстия, угла и внутренней поверхности нижней челюсти. Их форма ветвления чаще может быть рассыпной и реже – магистральной [29]. Некоторые авторы пришли к выводу, что при острых и хронических периодонтитах не происходит гемодинамических изменений в бассейне верхнечелюстной артерии [3,12,63]. 19 По мнению В.Г. Центило (1998), при изучении хирургической анатомии наружной сонной артерии, необходимо обращать особое внимание на различия длины, диаметра и углов отхождения сосудистых ветвей [59]. Согласно данным К.И. Прокофьева (2004), лигирование наружной сонной артерии должно производится на 1 см выше отхождения верхней щитовидной артерии, так как есть опасность тромбирования бифуркации общей сонной артерии [40]. Также уточнена топография поперечной артерии лица и её взаимоотношения с нижнечелюстным отверстием, суставным бугорком, скуловой дугой, верхнечелюстной протоком артерией. околоушной Последнее слюнной необходимо железы учитывать и при различных оперативных вмешательствах в области лица [72]. H. R. Schwartzbauer и соавт. (2003) уточнили анатомические особенности основно-нёбных и задних носовых артерий с целью эндоскопической остановки носовых кровотечений, а также применили трансназальное артериальное лигирование при артериографическом контроле [159]. В отдельном исследовании определили средний диаметр верхнечелюстной артерии перед отхождением подглазничной ветви (2.6 +/0.3) мм, а средний диаметр наибольшего ствола средней оболочечной артерии обычно не превышал 2.3 +/-0.3 мм [177]. По данным, имеющимся в литературе, в 95 % случаев глазные артерии образуются от внутренней сонной артерии, и только в 5 % случаев от средней менингеальной артерии [125]. Дополнительно описана морфология верхнечелюстной артерии и её конечных ветвей, которую следует учитывать при остеотомиях верхней челюсти и операциях в области крылочелюстного пространства [66]. Большое значение придается изучению анатомии основно-нёбной 20 артерии и места её отхождения, с целью остановки носового кровотечения и наложения лигатуры [125, 132]. N. Elian и соавт. (2005) уточнили топографию верхнечелюстной артерии по отношению к верхнечелюстной пазухе, определяя расстояние между различными костными образованиями [92]. Другими авторами выделены морфологические варианты ветвления верхнечелюстной артерии, размеры углов, их отхождения по отношению к наружной сонной и поверхностной височной артериям [20]. Согласно классическим описаниям, верхнечелюстная артерия имеет нижнечелюстной, крыловидный и крыло-нёбный отделы. Так, нижнечелюстной отдел расположен на медиальной поверхности шейки суставного отростка нижней челюсти, где от него отходят: нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior); передняя барабанная артерия (a.tympanica anterior); средняя оболочечная артерия (a. meningea media) и небольшая добавочная оболочечная артерия (a. meningea accessories). Нижняя альвеолярная артерия, пройдя в канале нижней челюсти, заканчивается подбородочной артерией, выходящей из одноимённого отверстия. Последняя проецируется на пересечении двух линий: вертикальной, опущенной от границы между внутренней и средней третями надглазничного края; горизонтальной, проведённой через середину между альвеолярным и нижним краями тела нижней челюсти [21]. Одной из основных ветвей верхнечелюстной артерии является средняя оболочечная артерия (a. meningea media), которая проходит в полость черепа через остистое отверстие. Две другие ветви, обычно, небольшого калибра, кровоснабжают барабанную полость (a.tympanica anterior и a. auricularis profunda) и твёрдую оболочку головного мозга (r. meneningeus accessories), направляющаяся через овальное отверстие черепа [51]. Крыловидный отдел верхнечелюстной артерии находится в 21 подвисочной ямке между жевательными мышцами и отдаёт к каждой из них специальную артерию. В подвисочную ямку, перегнувшись через подвисочный гребень, поднимаются передняя и задняя височные артерии. Через вырезку нижней челюсти к внутренней поверхности жевательной мышцы направляется одноимённая артерия, а к щёчной мышце – щёчная артерия (a. buccalis), анастомозирующая с ветвями лицевой артерии [37]. Крылонёбный отдел верхнечелюстной артерии находится в крылонёбной ямке и заканчивается нижнеглазничной артерией (a. infraorbitalis), которая проходит через нижнюю глазничную щель, а затем через костный канал в нижней стенке глазницы в подглазничную область. Данная артерия заканчивается обычно верхними передними артериями верхней челюсти (aa. alveolares superiores anteriores) [51]. От третьего отдела верхнечелюстной артерии отходит верхняя задняя артерия верхней челюсти, кровоснабжающая зубы верхнего ряда, а затем через большой нёбный канал из крылонёбной ямки проникает в область твёрдого нёба, образуя нисходящую нёбную артерию (a. palatina descendes). В крыловидном канале проходит одноимённая артерия (a. canalis pterigoidei), а клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), через одноимённое отверстие вступает в полость носа, кровоснабжая боковую и медиальную стенки носа с помощью задних носовых сосудов (aa. nasales posteriores laterales et mediales) [30]. Согласно исследованию, проведенному на 30 трупных препаратах в Корее, в третьем отделе верхнечелюстной артерии наиболее часто (85,7% случаев) отходят пять ветвей в следующем порядке: задняя верхняя альвеолярная артерия, подглазничная артерия, артерия крыловидного канала, нисходящая небная артерия и крылонебная артерия [79]. Передняя барабанная артерия имеет следующие особенности отхождения: от верхнечелюстной артерии в 44,7 % сл.; от поверхностной височной – в 45,5 % сл.; от наружной сонной артерии – в 1 % сл [155]. 22 Поверхностная височная артерия, обогнув сзади и снаружи суставной отросток нижней челюсти, выходит из верхнего края околоушной слюнной железы и располагается впереди ушной раковины. От её начального отдела отходят поперечная артерия лица (a. transversa faciei) и поверхностная височная артерия, расположенные позади суставного отростка нижней челюсти. Их диаметр у взрослых людей не превышает 3-4 мм, у детей – 2-3 мм. Длина поверхностной височной артерии от верхнечелюстной артерии до верхнего края козелка обычно достигает справа 0,4-4,2 см., слева – 0,5-4 см [38]. Выделяются также две крайние формы строения наружной сонной артерии: одна характеризуется низким уровнем деления общей сонной артерии с вилообразной или параллельной формой бифуркации и большой длиной ветвей наружной сонной артерии на шее; другая – высоким уровнем деления общей сонной артерии с вилообразной или луковичной формой бифуркации с меньшей длиной её ветвей и большим их диаметром. Первая крайняя форма чаще встречается у людей с длинной узкой шеей; вторая – у лиц с короткой и широкой шеей. Характер ветвления наружной сонной артерии связан с индивидуальной формой шеи: у лиц с длинной шеей – она чаще делится по магистральному типу (долихоморфность), а у лиц с короткой шеей – по рассыпному (брахиморфность) [20]. Большинство ветвей наружной сонной артерии имеют значение для развития коллатерального кровообращения в области лица и шеи, за счёт внутричерепных анастомозов между средней оболочечной (a. meningea media), нижнеглазничной (a. infraorbitalis), угловой (a. angularis) и затылочной (a. occipitalis) артериями [67]. Некоторые исследователи пришли к выводу, что в случае прогнатии нижнечелюстной канал обычно располагается книзу от центра ветви нижней челюсти, а язычок смещается на одну треть расстояния от сигмоидальной метки до нижнего края ветви. При этом верхнечелюстная 23 артерия находится близко к ветви нижней челюсти и ниже латеральной крыловидной мышцы [99]. Изучена топография верхнечелюстной артерии в крылочелюстном пространстве на 202 трупах людей разного возраста и пола, отметив при этом анатомические изменения сосуда по отношению к язычному нерву [90]. В одном из исследований выявлен необычный случай отхождения нижней альвеолярной артерии от наружной сонной артерии [116]. В ходе исследования источников кровоснабжения головы обнаружено одностороннее отсутствие лицевой артерии и компенсированное увеличение поперечной артерии лица [174]. Дополнительно описано отхождение нижней альвеолярной артерии от верхнечелюстной артерии в области нижнечелюстного отверстия, сопровождаемой одноимёнными нервом и веной [111]. В литературе рассмотрен случай отхождения от верхнечелюстной артерии небольшой артерии, кровоснабжающей латеральную крыловидную мышцу вместо средней менингеальной артерии, что сопровождалось отсутствием остистого отверстия [115]. Также сообщается о редком случае отсутствия ветвления левой внутренней сонной артерии и аномалии дуги аорты, когда был обнаружен анастомоз между верхнечелюстной и подключичной артериями слева [86]. Ещё до вступления в полость черепа, средняя оболочечная артерия нередко делится на основной ствол и добавочную оболочечную ветвь [9]. При этом добавочная оболочечная ветвь иногда отходит от верхнечелюстной артерии и разветвляется в крыловидных мышцах, слуховой трубе и мышце, поднимающей мягкое нёбо, а затем входит через овальное отверстие в полость черепа, где кровоснабжает узел тройничного нерва и прилежащие отделы твёрдой мозговой оболочки. Ещё реже средняя оболочечная артерия даёт добавочную соединительную слёзную ветвь, 24 которая вступает в полость глазницы через менинго-орбитальное отверстие и образует здесь анастомоз с ветвью внутренней сонной артерии [58]. По имеющимся данным, между верхнечелюстной артерией и канальной частью внутренней сонной артерии находятся три группы анастомозов: первая образована ветвями артерии каменистого канала, проходящих вместе с большим и глубоким каменистыми нервами; вторая ветвями сонно-барабанной артерии с передней барабанной артерией; третья - ветвями персистирующей стремечковой артерии, которые соединяются со средней оболочечной вблизи остистого отверстия [20]. Другие авторы тоже подробно описали структурные и морфофункциональные особенности верхнечелюстной артерии, наличие многочисленных анастомозов между её ветвями [160]. Артерии, соединяющие пещеристую часть внутренней сонной артерии с верхнечелюстной артерией, как правило, проходят через наружный отдел верхней глазничной щели и овальное отверстие черепа [51]. В последнее время применяется селективная внутриартериальная полихимическая ангиография крупных артерий лица при диагностике опухолевых процессов васкуляризации цитостатических полости рта. новообразования веществ, что Авторы создали сверхвысокую позволило достичь в бассейне концентрацию максимального повреждающего воздействия на опухолевую ткань. Параллельно с этим, необходимо производить перевязку наружной сонной артерии и катетеризацию язычной, верхнечелюстной, лицевой и поверхностной височной артерий [41]. М.П. Комский (2002) изучил технические условия обеспечения регионарной внутриартериальной лимфотропной терапии в челюстнолицевой области и разработал методику антибактериального лечения гнойно-воспалительных процессов. С этих позиций важным является поиск 25 и разработка новых путей введения лекарственных препаратов [23]. Встречаются предложения новых хирургических доступов к крылонёбной и подвисочной областям с наложением провизорной лигатуры на наружную и внутреннюю сонную артерии, а также перевязку верхнечелюстной артерии с поперечной остеотомией нижней челюсти [31]. [30] оценили местную гемодинамику у больных с верхней микро- и ретрогнатией в процессе хирургического лечения, так после остеотомии верхнечелюстного комплекса у больных сохраняется достаточный уровень кровоснабжения данной области через сосуды в дистальных отделах верхней челюсти. Получены артериовенозной положительные фистулы результаты верхнечелюстной лечения артерии, врождённой используя эндоваскулярный способ [117]. Также были установлены необходимые параметры для трансназального эндоскопического лигирования верхнечелюстной артерии при массивном носовом кровотечении у подростков [110]. Дополнительно выявлен клинический эффект электрокатетеризации основно-нёбной артерии при лечении носового кровотечения с помощью эндоскопа, введённого трансназально [173]. Другие авторы предложили новый метод лечения гемангиом челюстно-лицевой области с эмболизацией лицевой, верхнечелюстной и поверхностной височной артерий [112]. Сообщается о случае повреждения и образования псевдоаневризмы левой верхнечелюстной артерии, возникших после перелома суставного отростка нижней челюсти [73]. Описан случай возникновения псевдоаневризмы после остеотомии по Ле-Фор I, связанной с травмированием верхнечелюстной артерии и её ветвей [75]. M.M. Suarez-Cunqueiro (2002) сообщили об атеросклерозе сосудов 26 челюстно-лицевой области и кальцификаций стенок лицевой, язычной и верхнечелюстной артерий [167]. В другом исследовании отмечается гиперваскуляризация в бассейне правой верхнечелюстной артерии у пациента с носоглоточной ангиофибромой [84]. Предложено эндоскопическое лечение носоглоточной ангиофибромы у молодых людей с предварительной эмболизацией верхнечелюстной артерии и перевязкой наружной сонной артерии [105]. По мнению специалистов, хирургическое лечение носоглоточных ангиофибром должно включать эмболизацию верхнечелюстной артерии с трансназальной эндоскопией и использованием активизированного ультраакустического скальпеля [139]. Ангиографически обнаружили у 54-летней женщины медленно растущую и пульсирующую подкожную опухоль над правой скуловой костью, формируемой из ветвей верхнечелюстной артерии и одноимённой вены [118]. Y. Cui и соавт. (1999) впервые применили интервенционную химиотерапию при носоглоточной карциноме, путём катетеризации восходящей глоточной и верхнечелюстной артерии [81]. При лечении карцином верхней губы успешно была применена катетеризация наружной сонной, поверхностной височной, лицевой и верхнечелюстной артерий [119]. При карциномах лицевого отдела головы и шеи проводили лучевую терапию совместно с артериальной инфузией карбоплатина через верхнечелюстную, язычную, лицевую и наружную сонную артерии [101]. Исследования показали, что эмболизиция платиновой спиралью верхнечелюстной артерии эффективна и безопасна при раннем носовом кровотечении [182]. Другие авторы пришли к выводу, что покрытые коллагеном 27 платиновые спирали могут произвести наиболее быструю и устойчивую эмболизацию верхнечелюстной артерии, подтверждённую экспериментальными исследованиями на собаках [169]. Предлогается верхнечелюстной проводить артерии при селективную массивных ангиографию носовых ветвей кровотечениях травматического происхождения [93]. Считается оправданным применение тампонады нисходящей нёбной артерии и ветвей верхнечелюстной артерии при тяжелых носовых кровотечениях после челюстно-лицевой травмы [104]. Эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация глазных ветвей верхнечелюстной артерии для предупреждения невосприимчивых носовых кровотечений [161]. Также для устранения носового кровотечения предложена тампонада задних отделов носа с помощью катетера Фоля, и одновременно эмболизацию верхнечелюстной артерии [165]. Изучено влияние переломов костей лица на возникновение носовых кровотечений, и при этом значение ангиографии за счет ветвей верхнечелюстной артерии [159]. Проводилась эмболизация верхнечелюстной артерии желатиновой губкой при идиопатических носовых кровотечениях и при этом обнаружили новые коллатеральные ветви между ней и лицевой артерией [140]. Проведённые исследования [152] показали, что низкая доза ßоблучения после эмболизации верхнечелюстной артерии платиновой спиралью значительно улучшает результаты эндоваскулярного лечения аневризм ветвей наружной сонной артерии. M. M. Cullen, Т. А. Tami (1998) сравнили преимущества и недостатки легирования и эмболизации верхнечелюстной артерии при тяжелом носовом кровотечении, и пришли к выводу, что более частые осложнения возникают при внутрисосудистых манипуляциях [82]. 28 Также предложено лечение псевдоаневризм путём иссечения сосудистых фрагментов в области лица, но при этом существует опасность повреждения ветвей лицевой и верхнечелюстной артерий, приводящих к тяжёлым кровотечениям [191]. Согласно новым данным, при выполнении трансмаксилярного доступа через подвисочную ямку, необходимо оградить верхнечелюстную артерию и крыловидное венозное сплетение [154]. Установилено, что основным осложнением после ортогнатических операций являются кровотечения из бассейна верхнечелюстной артерии, требующие переливания крови и эмболизации её ствола [143]. Специалисты приходят к выводу, что склеротические изменения верхнечелюстной артерии, питающие отделы нижней челюсти, постепенно увеличиваются с возрастом [93]. В последнее время чаще применяется эндоскопическая электрокоагуляция одновременно с лигированием основно-нёбной артерии при обильных носовых кровотечениях [151]. Предложено использовать трансантральный подход лигирования верхнечелюстной артерии для лечения носовых кровотечений [157]. Доказано, что традиционное лигирование верхнечелюстной артерии трансантральным доступом при носовых кровотечениях опасно из-за повреждений подглазничного нерва, зачатков постоянных зубов и формирования оро-антральной фистулы [150]. Существует мнение, что метод эндоскопического легирования основно-нёбной артерии при носовых кровотечениях является наиболее эффективным и щадящим по сравнению с перевязкой верхнечелюстной артерии [185]. При эндоскопическом лигировании основно-нёбной артерии при носовых кровотечениях, необходимо особенности гребня решетчатой кости [74]. учитывать морфологические 29 При тяжелом носовом кровотечении предложено эндоскопическое лигирование основно-нёбной артерии, используя транссептальный подход для исключения осложнений [91]. В литературе описаны клинические наблюдения артериовенозных фистул верхнечелюстной артерии [133]. Согласно имеющимся данным, эмболизация верхнечелюстной артерии является наиболее эффективным методом эндоваскулярного лечения решетчатых артериовенозных фистул [124]. Клиницисты пришли к выводу, что при остеотомиях нижней челюсти чаще всего повреждаются ветви верхнечелюстной артерии, и поэтому необходимо лигирование наружной сонной артерии [83]. Для эндоваскулярной эмболизации верхнечелюстной артерии и её ветвей при лечении различных повреждений головы рекомендуется использование специального микрокатетера [102]. Дополнительно изучены особенности артериального кровоснабжения верхнечелюстной пазухи путём изготовления анатомических препаратов из смеси сульфата бария и латекса [186]. Были проведены внутриглазного физиологические давления и исследования артериального на давления, собаках включая верхнечелюстную артерию. Установлено, что глазное давление обычно ниже аортального и незначительно отличается от давления верхнечелюстной артерии [135]. При сосудистом введении препаратов и местной анестезией возникает до 20-30% осложнений, которые сопровождаются обильными кровотечениями и образованием гематомы [42]. Описан клинический случай мандибулярной анестезии, причиной которой стала внутрисосудистая инъекция анестетика в верхнечелюстную и среднюю менингеальную артерии [184]. С.П. Осинский, В.И. Лунгу (2004), изобрели безопасный метод 30 туберальной анестезии области нижнего отдела площадки бугра верхней челюсти, для блокирования задних альвеолярных нервов. При этом необходимо учитывать расположение ветвей верхнечелюстной артерии, особенно верхних задних альвеолярных артерий [33]. При этом сообщается, что наиболее опасными осложнениями анестезий являются повреждения лицевого нерва и верхнечелюстной артерии [176]. Имеются данные, что нижний альвеолярный нерв и верхнечелюстная артерия имеют различную топографию в начальном и конечном отделах, а в одном случае обнаружено необычное расположение. Последнее связано с разделением на две ветви основного ствола верхнечелюстной артерии и возможностью сжатия нервом этого сосуда, что может стать причиной нижнечелюстной невралгии [157]. Была проведена эмболизация сосудистыми спиралями обеих верхнечелюстных артерий у пациента с болезнью Рандю-Ослера, и на серии ангиограмм определяются обширные телеангиэктазии носа, получающие питание из ветвей верхнечелюстной, лицевой и глазничной артерий [154]. Также разработана внутриартериальная регионарная лимфотропная терапия с введением лимфостимулирующих веществ и антибиотиков через верхнечелюстную артерию для лечения остеомиелитных процессов верхней и нижней челюсти [22]. Для предупреждения кровотечений предложили метод предоперационной эмболизации хорошо васкуляризированных экстра- и интракраниальных опухолей. Причинами недостаточно радикальной эмболизации опухоли послужил отказ от суперселективной эмболизации: дистальных ветвей верхнечелюстной артерии, при наличии видимых анастомозов с глазничной артерией; шилососцевидной артерией, в связи с риском ишемии лицевого нерва; ветвей кожных сосудов, в связи с риском ишемии мягких тканей. По мнению этих авторов, предоперационная 31 эмболизация является относительно безопасным, контролируемым и эффективным средством профилактики кровотечений и предупреждения осложнений при опухолях головного мозга и основания черепа [46]. Обращалось альвеолярных внимание ветвей на кровотечения верхнечелюстной артерии из задних при верхних использовании многокортикальных костных блоков из бугра верхней челюсти [36]. Было описано клинико-экспериментальные обоснования применения аллогенного кортикального костного матрикса для лечения привычных вывихов нижней челюсти. Это направлено на увеличение высоты суставного бугорка височно-нижнечелюстного сустава и уменьшения опасности повреждения ветвей лицевого нерва и височных сосудов [38]. Описаны примеры использования специальных платиновых съемных катушек для эмболизации верхней глазной вены при лечении артериовенозных фистул и мальформаций [168]. В случаях возникновения раковых образований верхнечелюстной пазухи, предложено использовать радикальное удаление верхней челюсти с учетом топографии ствола и ветвей верхнечелюстной артерии [77]. D. Kademani и соавт. (2004) сообщили о новой технике лечения артериовенозных аномалий с использованием эндоваскулярной эмболизации через прямой внутрикостный прокол [113]. Установлено, что эндоваскулярное лечение с помощью поливинила и контрастного жидкого раствора, практически не вызывает осложнений, по сравнению с использованием лигатурной перевязки верхнечелюстной артерии [89]. Доказана зависимость появления псевдоаневризмы верхнечелюстной артерии от использования эндоваскулярной техники при пулевых ранениях лицевой области [122]. Применение трансартериальной эмболизации поливинилом верхнечелюстной артерии и других крупных сосудов является безопасным 32 и эффективным методом в лечении массивных кровоизлияний в челюстно лицевой области [163]. Для лечения внутричерепных аневризм впервые предложено использовать золотые стенты, что подтверждается гистологическими исследованиями [141]. При лечении гемангиоперицитомы области головы предложена эмболизация верхнечелюстной артерии, которая вместе с радикальной операцией в большинстве случаев приводит к выздоровлению [166]. Исследования показали, что острые носовые кровотечения могут создать опасную ситуацию для жизни человека, а 60 % сл. из них нуждаются в медицинской помощи и госпитализации [180]. Некоторые авторы утверждают, что эндоскопическое лигирование основно-нёбной артерии является единственно доступным хирургическим методом лечения тяжелых носовых кровотечений [96, 97, 123, 183,175]. При этом метод ангиографической эмболизации верхнечелюстной артерии показал эффективность в 94 % случаев при лечения носовых кровотечений [73]. По мнению других исследователей, эмболизация верхнечелюстной артерии также эффективна у больных с вторичными носовыми кровотечениями и после травм носа [70, 71,144]. Согласно другим данным, эмболизация верхнечелюстной артерии безопасна и эффективна у пациентов с синдромом Рандю-Ослера [114]. Эту точку зрения подтвердили дополнительные исследования, которые установили носовые точки для остановки кровотечения [134, 187]. Пациентам с челюстно-лицевой патологией, сопровождающейся опасными кровотечениями, рекомендуется использовать транскатетерную артериальную эмболизацию крупных сосудистых стволов [77]. При этом отмечается хороший результат лечения носовых кровотечений и носослёзных гематом после эмболизации верхнечелюстной 33 артерии [70, 162]. По данным одного из исследований уточнено, что височнонижнечелюстной сустав кровоснабжается за счет ветвей глубокой ушной, средней менингеальной и передней барабанной артерий, отходящих от верхнечелюстной артерии [49]. При операциях на височно-нижнечелюстном суставе, связанных с травмой наружной сонной артерии и ее ветвей, поверхностной височной и верхнечелюстной артерии, обычно возникают осложнения. В этой связи авторами предложен метод использования биполярного электрокатетера, лазерного удаления местных анестезирующих средств с вазоконстрикторами, а также наложение лигатур на повреждённые сосуды [80]. У больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, предложен рациональный хирургический доступ к наружной сонной артерии с осуществлением разреза кожи длиной 7-8 см вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы [59]. Также предложена предоперационная эмболизация и пластика сосудистых дефектов с помощью ивалона [60]. Изучение особенностей регионарной гемодинамики при переломах нижней челюсти показывает высокое значение основных притоков верхнечелюстной артерии [47, 13]. Иногда верхнечелюстная артерия по своему ходу соприкасается с латеральной и медиальной крыловидными мышцами, что имеет значение при повреждениях указанной области [50]. Описаны анатомо-физиологические особенности системы брахицефальных артерий и выделены 9 ветвей наружной сонной артерии: терминальные ветви лицевой; поверхностной височной и верхнечелюстной артерий, которые анастомозируют с конечными ветвями глазничной артерии [27]. 34 Описан редкий случай образования псевдоаневризмы средней менингеальной артерии у пациентов после травмы головы [162]. Имеется данные по использованию трансантрального подхода к средней мозговой артерии, минуя лигирование верхнечелюстной артерии [67, 68]. А.И.Белов и А.Г. Винокуров применили височную мышцу для закрытия послеоперационных дефектов с сохранением её задненижних отделов, где имеются передняя и задняя глубокие височные артерии, отходящие от верхнечелюстной артерии. Наличие этих источников кровоснабжения позволяет использовать височную мышцу для формирования комбинированных лоскутов [6]. Встречаются уточненные особенности развития кровеносной и лимфатической систем головы и лица. Образуются 6 пар аортальных дуг, а из оставшихся частей 1-й пары - образуются верхнечелюстные артерии [136]. Считается, что ангиофибромы являются сосудистыми аномалиями лица и объясняются неполным регрессом первой жаберной дуги и нарушением ветвления верхнечелюстной артерии [158]. Установлено, что гистологическая структура стенок верхнечелюстной артерии меняется в зависимости от возраста, величины просвета и функциональной нагрузки на него. Морфологическая архитектоника сосудистой стенки на протяжении жизни человека постоянно меняется. В этой связи происходит увеличение просвета сосуда, утолщаются его оболочки, и начинается возрастная дифференцировка тканевых элементов. В старческом возрасте отмечаются регрессивные явления, выражающиеся в накоплении хромотропных веществ, изменении свойств эластической ткани, обильном развитии коллагеновых волокон в средней оболочке и, наконец, старческом расширении сосуда [7]. Также описана ультраструктура эндотелиальных клеток кровеносных 35 капилляров дёсен больных с хроническим катаральным гингивитом на фоне дисплазии соединительной ткани [45]. Возможно, что сосудистые аномалии развития лица связаны с образованием гемангиом верхнечелюстной артерии и артериовенозного [148]. соустья Например, в выявлен бассейне случай артериовенозной аномалии развития между левой верхнечелюстной, глазничной артериями и одноимёнными венами [189]. Диагностировать артериовенозные аномалии верхней и нижней челюстей вполне возможно используя компьютерную графику и обычный рентген [181]. В клинической практике был отмечен случай образования артериовенозной фистулы верхнечелюстной артерии после остеотомии по Ле-Фор 1 и артериографии сонной артерии [120]. E.Klemm и соавт. (2001) описали аномалии развития сосудов среднего уха, связанные с односторонней гипоплазией внутренней сонной артерии и увеличенной верхнечелюстной артерией [106]. Определенную роль в развитии и тяжести носовых кровотечений может играть недоразвитие терминальных отделов верхнечелюстной артерии [81]. Встречаются описания добавочных внечерепных ветвей средней менингеальной артерии, связанных с раздвоением общей сонной артерии на уровне второго затылочного позвонка [121]. Также возможны аномалии развития глазничной артерии, от которой отходит средняя оболочечная артерия, а от верхнечелюстной артерии - её задняя ветвь [129]. В современных исследованиях представляют интерес варианты взаимоотношений задней верхней альвеолярной артерии с верхнечелюстным синусом [109, 127, 128, 179, 194]. Так, установлено, что расстояние между задней верхней альвеолярной артерией и медиальной стенкой гайморовой пазухи, а также диаметр этой артерии положительно коррелирует с количеством отсутствующих зубов. К тому же, диаметр 36 задней верхней альвеолярной артерии расширяется с увеличением возраста [96, 97, 110]. Особый интерес в хирургической стоматологии и оторинолярингологии верхнечелюстной артерии представляют с взаимоотношения латеральной и нижней ветвей стенками верхнечелюстной пазухи [109,150, 180]. Новые данные по особенностям строения верхнечелюстной артерии необходимы с позиции выполнения в данной области операций по шунтированию между верхнечелюстной артерией и средней мозговой артерией с использованием венозного трансплантата [100, 111, 129]. Важными в клиническом плане являются данные о вариантах анастомозов ветвей верхнечелюстной артерии с глазничной артерией, особенно у пациентов с гиперваскуляризированными поражениями в области турецкого седла [70]. Описаны некоторые варианты ветвления верхнечелюстной артерии в ключе взаимоотношений с латеральной крыловидной мышцей, среди которых может встречаться отхождение тонкой мышечной ветви от экстракраниального отдела средней оболочечной артерии [64, 138]. Актуальным вопросом является предоперационное обнаружение верхнечелюстной артерии и ее ветвей УЗИ-методом или КТ, определение особенностей их строения и кровотока с целью минимизации рисков при обширных оперативных вмешательствах [87, 90, 139]. Для минимизации интра- и послеоперационных осложнений при операциях в области верхнечелюстной пазухи рекомендуется предоперационная 3D визуализация, особенно с целью определения анатомических отклонений кровеносных сосудов [147]. Часто встречаются посттравматические аневризмы верхнечелюстной артерии, что требует подробных знаний анатомии этого сосуда для правильного выбора лечебной тактики [131, 171]. Описаны возможности перевязки отдельных ветвей верхнечелюстной артерии с целью лечения кластерной головной боли или при тяжелых 37 носовых кровотечениях вариабельность [148, 165]. взаимоотношений Установлено, что верхнечелюстной широкая артерии с субкондилярным участком нижней челюсти может быть причиной ее повреждения при выполнении операций в подвисочной области [132, 133]. Клиническая анатомия верхнечелюстной артерии и ее анастомотических связей с другими крупными артериями лица играет решающую роль в расширении возможностей восстановительной хирургии и трансплантологии лица и его частей [79, 89, 143, 172.]. Анализ литературных данных показывает, что верхнечелюстная артерия является сложным анатомическим образованием. В последние годы много уделяется внимания различным оперативным вмешательствам в челюстно-лицевой области. Однако недостаточно хорошо изучены морфои краниометрические верхнечелюстной особенности артерии, формы, особенно в размеров аспекте и положения индивидуальной изменчивости. До настоящего времени отсутствуют данные о плоскостной ориентации отделов верхнечелюстной артерии и их краниотопографии, что имеет практическое значение для челюстно-лицевой хирургии. Не освещен вопрос о возрастных особенностях и преобразованиях верхнечелюстной артерии и её ветвей, что необходимо для обоснования новых реконструктивных и пластических операций. Резюме. Установлено, что с развитием современной челюстнолицевой и стоматологической хирургии необходимы новые данные относительно формы, размеров, положения и взаимоотношений верхней челюсти и её одноимённой артерии. Исходя из обзора литературных источников последних лет возникает необходимость дальнейшего комплексного изучения верхней челюсти и её одноимённой артерии с позиции учения В.Н.Шевкуненко об индивидуальной анатомической изменчивости, учитывая возраст, пол, форму головы. 38 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для исследования послужило 50 костных препаратов черепа, взятых у трупов взрослых людей, а также 50 тотальных и фрагментированных инъекционных препаратов верхнечелюстной артерии. В исследовании применялась возрастная периодизация человека, принятая на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии. Весь изученный материал распределён в зависимости от возраста, пола и индивидуального строения головы у людей зрелого возраста (табл. 2.1). Таблица 2.1 Количество препаратов черепа и верхнечелюстной артерии в зависимости от индивидуального строения головы Исследуемые препараты Костные препараты Сосудистые препараты Форма головы Брахицефалы муж. жен. муж. жен. 18 7 22 8 Мезоцефалы 11 4 7 4 Долихоцефалы 7 3 6 3 Итого: 36 14 35 15 В соответствии с требованиями, проведена биоэтическая экспертиза диссертационного исследования, которая обсуждалась на заседании комитета по биоэтике Государственного учреждения «Луганский государственный медицинский университет» от 04 сентября 2015 г. (протокол № 2), согласно которого робота признана выполненной в рамках международных биоэтических норм, принципов и правил. В нашем исследовании применялись следующие методики: 39 1. Краниометрия верхней челюсти и морфометрия инъекционных препаратов. 2. Стереотопометрия основного ствола верхнечелюстной артерии и её ветвей. 3. Инъекция сосудов лица. 4. Изготовление коррозионных препаратов верхнечелюстной артерии. 5. Гистологическое исследование ткани артерии с использованием методов окраски гематоксилином и эозином. 6. Вариационно – статистический анализ морфометрических данных. 7. Компьютерно – графический анализ полученных данных. Краниометрия проводилась с помощью набора измерительных инструментов (линейки, транспортира, тазового угломера, циркуля, измерительной ленты). С целью определения индивидуальной формы головы (черепа) трупов людей вычислялся черепной индекс, по формуле: Поперечный размер головы (см) IND = ——————————————————— x 100. Продольный размер головы (см) Согласно методике вычисления черепного индекса по (В.Н. Шевкуненко) продольный размер черепа определяется с помощью краниоциркуля от надпереносья (glabella) до наружного затылочного бугра (opistocranion); поперечный – между наиболее удаленными точками теменных бугров (euryon). При черепном показателе ниже 74,9 расположены долихоцефалы (долихокраны); при 75-79,9 – мезоцефалы (мезокраны); при 80 и более – брахицефалы (брахикраны). Проводилась морфометрия коррозионных препаратов верхнечелюстной артерии и определялись: общая длина сосуда; диаметр; площадь поперечного сечения; угол отклонения основного ствола; 40 количество ветвей; особенности их хода; наличие и виды сосудистых анастомозов. Кроме этого, проводились измерения проекционных зон верхнечелюстной артерии в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях с учетом общепринятых краниометрических точек: ро – порион; gl – глабелла; zy – зигион; go – гонион; gn – гнатион. Рис. 2.1. Краниометрические точки, используемые для анализа: А – мозгового отдела; Б – лицевого отдела. Для проведения необходимых измерений использовались: наборы линеек; транспортир; краниоциркуль, штангенциркуль, угломер. Для простейших измерений верхней челюсти применялись необходимые устройства, которые разработаны на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией. В первую очередь, использовался «Измерительный инструмент повышенной точности» (патент № 49208А от 16.09.02, соавторы Дьяченко А.П., Вовк Ю.Н., Фоминых Т.А.). Внешний вид этого инструмента представлен на рисунке 2.2. 41 Этот инструмент позволил провести уточненные измерения верхней челюсти в различных плоскостях и отделах, а также сопоставить с размерами верхнечелюстной артерии и краниометрическими точками лицевого черепа. Рис. 2.2. Измерительный инструмент повышенной точности:1 – муфта, 2 – горизонтальные линейки, 3 – вертикальные боковые линейки, 4 – вертикальная центральная линейка,5 –щуп центральной линейки, 6 – губки боковых линеек,7 –дисковый угломер. Для улучшения условий измерений ствола и ветвей верхнечелюстной артерии применялся новый инструмент «Анатомический измеритель» (декл. патент № 69641 от 15.09.04, соавторы Вовк Ю.Н. с соавт.). Внешний вид инструмента приведен на рис. 2.3. 42 Рис. 2.3. Анатомический измеритель: 1 – неподвижный стержень,2 – подвижный стержень, 3 – рукоятка, 4 – стержень глубиномера, 5 – шкала, 6 –верхняя грань, 7 – нижняя грань, 8 – паз для глубиномера, 9 – нижняя грань, 10 – неподвижный отметчик, 11 – подвижный отметчик, 8 - верхняя грань; 10 – паз для глубиномера; 11– нижняя грань, 12 – неподвижный отметчик;13 – подвижный отметчик. Стереотопометрия применялась для изучения пространственных соотношений в трех плоскостях верхнечелюстной артерии с окружающими структурами лицевого отдела головы. Согласно рекомендациям В.С. Сперанского (1971), прослежены краниотопографические и стереотопометрические особенности хода верхнечелюстной артерии в системе координатных плоскостей и краниологических точек (рис.2.1). Последнее имеет значение для уточнения локализации, положения и плоскостной ориентации различных отделов данного артериального сосуда. В исследовании применялись следующие инъекционные массы: киноварь, свинцовая оранжевая, для изготовления коррозионных препаратов акрилатовые массы (АКР – 7, АКР – 15, этакрил, протакрил). Инъекционные массы обязательно подогревались до температуры 50 60º. Инъекция сосудов лица обычно производилась на целых трупах с 43 предварительным разогреванием инъекционной массы и введением канюли в грудную часть нисходящей аорты. Для удобного введения и фиксации иглы в нисходящей аорте производилось следующее: изначально выполнялась анатомическая торакотомия. Грудина и хрящевые отделы ребер (VII – III) откинуты вверх и пережаты зажимом. Левое легкое смещено вправо. Заканюлирован нисходящий отдел аорты. Левое легкое откинуто влево. Вскрыт перикард, перевязана восходящая аорта и легочной ствол. Пережаты корни обоих легких. В сосудистое русло вводилось около 40 мл протакрила, в соотношении 1:3, окрашенного киноварью и свинцовой оранжевой. Одноразовым шприцем в просвет артериального русла медленно вводилась инъекционная масса. Конечное введение осуществлялось пульсаторно. Для ускорения полимеризации каждый препарат двукратно обрабатывался кипятком. После того, как произошла полимеризация, отделялась голова и помещалась в цветной перфорированный мешочек, и заливалась концентрированной соляной кислотой. Подготовленная серия коррозионных препаратов верхнечелюстной артерии последовательно изучалась путем измерений и сопоставлений, что необходимо для уточнения топографоанатомических особенностей положения и формы артериального ствола и его ветвей. Внешний вид одного из коррозионных препаратов данной артерии представлен на рис. 2.4. 44 Рис. 2.4. Общий вид верхнечелюстной артерии взрослого человека. Корр. преп. № 17 муж, 48 лет. Гистоструктура верхнечелюстной артерии изучалась с помощью окраски гематоксилином и эозином (Куприянов В.В., 1965). При этом исследовались наружный, мышечный, внутренний слои данного сосуда, особенности гистострутуры, клеточные элементы. Изучения производились при помощи МБИ-6, с использованием градуированной сетки и фотографированием через «Зенит – Е», делались зарисовки внешнего вида препарата. С практической точки зрения для улучшения условий манипулирования на верхнечелюстной артерии, нами впервые разработан и апробирован новый инструмент «Лигатурный крючок» (патент на полезную модель № 38999U от 26.01.2009, соавторы Вовк Ю.Н., Ткаченко Д.А., Быстрова М.М.), этот инструмент можно использовать при препаровке глубокой области лица и удержания изучаемого сосуда, а также 45 во время оперативных вмешательств в данной области. На рисунке 2.5. изображен лигатурный крючок с основными частями. Рис. 2.5. Лигатурный крючок состоит из: 1 – рукоятки, 2 – крючковидно изогнутой части, 3 – расплющенного тупого конца, 4 – ушкообразного отверстия для нити. Наряду с этим предложен новый способ перевязки сосуда, имеющего отношение к верхнечелюстной артерии. «Способ привязки наружной сонной артерии» (патент 39769 от 10.05.2009г. с соавт: Вовк Ю.Н., Ткаченко Д.А., Ткачева Н.А., Быстрова М.М.). Этот способ заключается в том, что лигирование сосуда производится на уровне угла нижней челюсти на расстоянии 1,5-3,0 см от внутренней сонной артерии. Здесь учитывая 46 дистальное отхождение проксимальных ветвей наружной сонной артерии, в первую очередь, верхнечелюстной артерии, уровень отхождения которой соответствует шейке суставного отростка. Вариационно-статистический анализ данных измерений осуществлялся при помощи компьютерной программы "SPSS Statistics 17.0", которая на сегодняшний день является одной из наиболее известных и широко применяемых. Нами определялся целый ряд статистических показателей, среди них: средняя арифметическая величина ( М ), ошибка средней (m), сигмальное (квадратичное) отклонение (δ). Для установления корреляционных признаков использовался метод Пирсона, показатель достоверности, рассчитанный по формуле Стьюдента, находился в пределах р<0,05. Работа выполнена на персональном компьютере (Intel(R) Core(TM) i52500K CPU @ 3.30GHz BIOS Ver: 08.00.10 Video: NVIDIA GeForce GTX 560 RAM: 8,00 GB) с использованием операционной системы Windows XP и пакетом программ Microsoft Office, некоторые рисунки выполнены при помощи программы Corel Draw X5 (trial version). Используемые фотографии получены с помощью фотоаппарата Sony Cyber-shot DSC-320. Данные измерений заносились в специальные протоколы исследований, производилась фотосъемка, изготавливались рисунки и схемы. 47 Рис. 2.6. Координатно-плоскостная (трехмерная) схема для изучения топографических особенностей верхнечелюстной (окрашена её пространственная локализации). артерии 48 ГЛАВА 3 КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА Достижения современной челюстно-лицевой хирургии предъявляют все новые требования к уточненной краниотопографии структур лицевого отдела головы и черепа. Особенно их взаимоотношений с важными сосудисто-нервными образованиями, источниками кровоснабжения и путями венозного оттока. Установлено, что верхняя челюсть (maxilla) является парной костью, которая принимает участие в образовании полостей для органов глазницы, носа и рта (рис. 3.1). Рис. 3.1. Внешний вид верхней челюсти. Фото с преп. № 23, муж. 48 лет. 49 Верхняя челюсть состоит из тела (corpus maxilla) и четырех отростков: лобного, альвеолярного, поднёбного и скулового. Полостью челюсти является гайморова воздухоносная пазуха (sinus maxillaris). Основные анатомические образования верхней челюсти показаны на рис. 3.2. Рис. 3.2. Верхняя челюсть и ее структуры: 1 – тело верхней челюсти; 2 – лобный отросток; 3 – скуловой отросток; 4 – альвеолярный отросток. Фото с преп. № 23, муж. 48 лет. Согласно нашим данным, размеры верхней челюсти у взрослых людей варьируют в зависимости от индивидуальной формы строения черепа (табл. 3.1). У людей с брахикранной формой черепа наблюдается укороченный и расширенный тип строения верхней челюсти. При показателях черепного индекса от 80,2 до 91,5 длина тела верхней челюсти (слева и справа) не превышает 4,5-5,8 см. Соответственно, у мезокранов (76,2-79,9) этот 50 параметр варьирует от 4,7 до 5,3 см. У долихокранов черепной индекс находится в пределах 70,8-74,9, а длина тела верхней челюсти изменяется от 5,0 до 5,8 см. Таблица 3.1 Краниометрическая характеристика верхней челюсти у людей зрелого возраста в зависимости от индивидуальной формы черепа (в см) Иссл. признак Форма черепа Тело верхней челюсти Черепной индекс Длина Ширина Брахикраны 80,2-91,5 4,5-5,0 5,7-6,8 Мезокраны 76,2-79,9 4,7-5,3 5,0-6,1 Долихокраны 70,8-74,9 5,0-5,8 4,5-5,5 Для челюстного поперечного параметра характерны следующие соотношения: у брахикранов 5,7 – 6,8 см, у мезокранов 5,0 – 6,1 см, у долихокранов 4,5 – 5,5 см. Это указывает на постоянное уменьшение ширины верхней челюсти от брахикрании к долихокрании, что связано с преобладанием у них конкретных размеров черепа. Таким образом, у взрослых людей с брахиморфной формой черепа наблюдается более широкий тип лицевого отдела и, соответственно, верхней челюсти. С мезо- и долихоморфной формой строения, наоборот, чаще встречается средний и узкий тип верхней челюсти (рис. 3.3). 51 Рис. 3.3. Индивидуальные различия строения верхней челюсти у взрослых людей: А – долихокранов, Б – мезокранов, В – у брахикранов. Фото с преп. №23, 35, 47. Установлено, что у взрослых людей вариационно-статистически подтверждаются взаимоотношения внешней формы черепа и основных параметров верхней челюсти (табл. 3.2). Эти данные указывают, что для людей брахиморфного типа строения головы характерна средняя арифметическая черепного индекса X = 84,87 с наибольшим размахом показателей (интервал 11,4). В соответствии с чем наблюдаются максимальные значения ширины обеих половин верхней челюсти до 6,1-6,8 см (при X=6,45) и уменьшением их длины до 4,5-5,0 см (X=4,78). При мезоморфном телосложении черепной индекс не превышает X = 77,75 (с интервалом 4,6), а длина верхней челюсти достигает 4,7-5,3 см (при X=5,00), ее ширина не превышает X = 5,0-6,1см (при X=5,36). 52 Таблица 3.2 Статистические показатели черепного индекса и размеров верхней челюсти у людей зрелого возраста (в см) Форма головы Брахикраны Мезокраны Статистические показатели Исследуемые признаки σ X m Интервал Черепной индекс 84,87 3,30 0,88 Длина верхней челюсти 4,78 1,84 0,97 1,2 Ширина верхней челюсти 6,45 1,26 0,81 1,1 Черепной индекс 77,75 1,74 0,61 4,6 Длина верхней челюсти 5,00 0,98 0,72 2,0 Ширина верхней челюсти 5,56 0,83 0,63 2,3 Черепной индекс 73,60 1,56 0,64 4,0 5,45 1,05 0,98 1,0 4,89 0,99 0,86 1,3 Долихокраны Длина верхней челюсти Ширина верхней челюсти 11,4 Соответственно, у людей с долихоцефалической формой черепа (X= 73,60) отмечается увеличение длины верхней челюсти до 5,5-5,8 при X=5,45 и незначительным уменьшением ее общей ширины до 5,3-5,5см (при X=4,89). Установлено, что наибольший размах амплитуды черепного индекса характерен для людей с брахикранией. Это ведет к формированию более расширенных и укороченных форм строения верхней челюсти. Высотно-продольный индекс черепа также имеет характерный диапазон индивидуальных различий. Впервые прослежена зависимость строения верхней челюсти у взрослых людей от установленных показателей данного индекса (табл. 3.3). 53 Таблица 3.3 Статистические показатели высотно-продольного индекса черепа и размеров верхней челюсти у людей зрелого возраста (в см) X σ m Интер вал Брахикраны Высотно-продольный индекс 72,56 3,75 1,00 16,4 Высота тела верхней челюсти 1,26 0,98 1,10 6,0 Длина верхней челюсти 4,78 1,84 0,97 1,2 Мезокраны Статистические показатели Высотно-продольный индекс 73,07 2,92 0,14 4,7 Высота верхней челюсти 1,52 0,62 0,96 8,0 Длина верхней челюсти 5,00 0,88 0,72 2,0 Долихокраны № п/п Высотно-продольный индекс 77,96 1,76 0,91 2,3 Высота верхней челюсти 2,10 0,58 0,90 9,0 Длина верхней челюсти 5,45 1,05 0,58 4,0 Форма головы 1 2 3 Так, у брахикранов высотно-продольный индекс варьирует от 68,5 до 74,9 (X=72,56), а высота тела верхней челюсти (слева и справа) находится в пределах от 1,0 до 1,5 см (X = 1,26). Соответственно, у мезокранов установлены следующие соотношения этих параметров: индекс колеблется от 72,1 до 76,1 (при X = 73,07), что приводит к вариабельности высоты верхней челюсти от 1,2 до 1,7 см (при X = 1,52). Для долихокранов характерна изменчивость высотно-продольного индекса от 73,1 до 81,0 (при X = 77,96), что влияет на высотный размер изучаемой челюсти в диапазоне от 1,8 до 2,5 см (при X = 2,1). 54 Следует отметить, что высота верхней челюсти постепенно увеличивается у людей с мезо- и долихоморфным типом строения лица, что подтверждается вариационно-статистическим анализом. Длина верхней челюсти является менее зависимым показателем от значений высотно-продольного индекса черепа. Так, у людей с брахицефалической формой головы длина верхней челюсти варьирует от 4,5 до 5,0 см (при X = 4,78), с мезоцефалической – от 4,7 до 5,3 см (при X = 5,0), и с долихоцефалической – от 5,0 до 5,8 см (при X = 5,45). Здесь наблюдается тенденция увеличения продольного размера при брахикрании и незначительного уменьшения при мезо- и долихокрании. У первых людей происходит укрупнение и расширение тела височной кости, у вторых, наоборот, уменьшение и сужение челюстных отделов. В схематическом изображении эти краниометрические соотношения представлены на рис. 3.4. 78 77 76 75 74 6 Брахикрания 5 Мезокрания 4 Долихокрания 3 73 72 2 71 1 70 69 0 Высотно-продольный индекс Длина верхней челюсти Высота тела верхней челюсти Рис. 3.4. Индивидуальные различия соотношения высотно-продольного индекса, высоты и длины тела верхней челюсти (в мм). В зависимости от значений высотно-широтного индекса черепа выявлены также некоторые особенности индивидуального строения верхней челюсти (табл. 3.4). 55 Установлено, что у брахикранов зрелого возраста высотно-широтный индекс черепа колеблется в пределах от 84,7 до 97,7 (при X= 90,26), а высота верхней челюсти варьирует от 1,0 до 1,5 см (при X = 1,26). Соответственно, ширина верхней челюсти находится в диапазоне от 5,7 до 6,8 см (при X = 6,45). Таблица 3.4 Статистические показатели высотно-широтного индекса, высоты и ширины верхней челюсти у людей зрелого возраста (в см) № п/п 1 2 3 Исследуемые признаки Форма головы Брахикраны Мезокраны Высотно-широтный индекс Высота верхней челюсти Ширина верхней челюсти Статистические показатели X σ m Интервал 90,26 3,85 1,03 13,0 1,26 0,98 1,10 6,0 6,45 1,26 0,81 1,1 Высотно-широтный индекс 94,96 1,51 0,53 4,1 Высота верхней челюсти 1,52 0,62 0,96 8,0 5,56 0,83 0,63 2,3 108,18 1,52 0,62 4,3 Ширина верхней челюсти Высотно-широтный индекс Долихокраны Высота верхней челюсти Ширина верхней челюсти 2,10 1,05 0,98 9,0 4,89 0,99 0,86 1,3 У мезокранов этот индекс не превышает 93,0 – 97,1 (при X = 94,96) и имеет тенденцию к увеличению. Это приводит к вариабельности высоты верхней челюсти от 1,2 до 1,7 см (при X = 1,52) и челюстной ширины от 5,0 до 6,1 см (при X = 5,56). 56 У долихокранов отмечается увеличение показателей высотноширотного индекса до 105,8 – 110,1 (при X = 108,18), что влияет на высотно-широтные параметры верхней челюсти. У них высота верхней челюсти достигает 1,8 - 2,5 см (при X = 2,10), а ширина постепенно уменьшается до 4,5 - 5,5 см (при X = 4,89). В этой связи находятся закономерности индивидуальной анатомической изменчивости формы, размеров и индексов лицевого черепа, а также отделов и образований верхней челюсти. Согласно полученным данным, брахикрания характеризуется широкой и уплощенной формой черепа (X = 0,26), которая называется тапейнокранической. При этой форме встречается расширенный тип строения верхней челюсти (X = 6,45) с уменьшенной высотой (X = 1,26). Мезокрания обычно сопровождается средней формой черепа (М = 94,96), носящей название метриокраническая. Она сочетается со средним типом строения верхней челюсти с пропорциональным соответствием ее высоты (X =1,52) и ширины (X = 5,56). Долихокрания проявляется узкой и длинной формой черепа – акрокранической (X = 108,18), при которой наблюдается суженный и уменьшенный тип строения верхней челюсти (X = 5,45). В этих случаях высота челюсти не превышает X = 2,10, а ширина - X = 5,45. Эти данные необходимо учитывать при хирургических доступах к сосудистонервным образованиям боковой области лица и крылонебной ямки. Наряду с этим, важное значение имеют линейные размеры лицевого черепа, которые влияют на диапазон индивидуальной анатомической изменчивости формы, положения и размеров верхней челюсти. В первую очередь это касается поперечных размеров лицевого черепа: лобной ширины (ft – ft1) и скуловой ширины (zy – zy1). Их статистические данные приведены в таблице 3.5. 57 Таблица 3.5 Статистические показатели поперечных размеров лицевого черепа и верхней челюсти у людей зрелого возраста (в см) Форма головы Брахикраны Мезокраны Статистические показатели Исследуемый признак σ m Интервал Лобная ширина (ft – ft1) 9,25 4,76 1,23 16 Скуловая ширина (zy – zy1) 13,11 7,19 0,85 23 Ширина верхней челюсти 6,45 1,26 0,81 1,1 Лобная ширина (ft – ft1) 9,15 4,34 1,30 14 Скуловая ширина (zy – zy1) 12,70 6,76 0,40 24 Ширина верхней челюсти 5,56 0,83 0,63 2,3 Лобная ширина (ft – ft1) 9,00 1,41 0,57 4,0 11,96 1,21 0,49 3,0 4,89 0,99 0,86 1,3 Долихокраны Скуловая ширина (zy – zy1) Ширина верхней челюсти Для Х взрослых людей характерна особенность постепенного уменьшения поперечных размеров лицевого черепа от брахикранов к мезои долихокранам. Так, лобная ширина (ft – ft1) у брахиморфных людей варьирует от 8,9 до 10,10 см (при X = 9,25), а скуловая ширина – от 12,5 до 14,0 см (при X = 13,11). Соответственно, ширина верхней челюсти находится в пределах от 5,7 до 6,8 см (при X = 6,45). Для мезоморфных людей характерны следующие соотношения: лобная ширина не превышает 8,80 – 9,50 см (при X = 9,15), при этом 58 скуловая ширина находится в пределах от 11,9 до 13,5 см (при X = 12,70), а ширина верхней челюсти колеблется от 5,0 до 6,1 см (при X = 5,56). У долихоморфных людей установлено: лобная ширина варьирует от 86,0 до 22,0 см (при X = 90,00), скуловая – от 11,0 до 12,1 см (при X = 11,96), а ширина верхней челюсти не превышает 4,5 – 5,5 см (при X = 4,89). Полученные данные подтверждают имеющиеся закономерности индивидуального строения лицевого черепа и верхней челюсти, подтвержденные статистически. Согласно нашим данным, более значимый диапазон индивидуальных различий имеет скуловая ширина (zy – zy1). Наибольшее значение средней арифметической отмечается при брахикрании (X = 131,13) с высоким значением сигмального отклонения (σ = ±7,19). Эта тенденция сохраняется и при мезокрании (X = 127,00 при σ = ±6,76). Долихокрания характеризуется уменьшением значения средней арифметической до X = 119,66 (при σ = ±1,21). В связи с этим, конкретные (широтные) параметры верхней челюсти у взрослых людей находятся в пределах зависимости от вышеперечисленных линейных показателей лицевого черепа. Итак, у брахикранов общая ширина верхней челюсти находится в пределах от 5,7 до 6,8 см (при X = 6,45), у мезокранов – от 5,0 до 6,1 см (при X = 5,56), а у долихокранов – от 5,7 до 6,8 см (при X = 6,45). С уменьшением лобной и скуловой ширины лицевого черепа, начиная от брахикранов к долихокранам, происходит постепенное уменьшение у них и поперечных параметров верхней челюсти. Дополнительно имеет значение и соотношение линейных высотных параметров лицевого черепа и высоты верхней челюсти (слева и справа). Установлено, что высота черепа у взрослых людей, обычно, колеблется от 12,2 до 14,3 см, причем, у брахикранов – от 12,2 до 14,0 см, у 59 мезокранов – от 13,4 до 14,1 см, у долихокранов – от 13,9 до 14,3 см (табл. 3.6). Таблица 3.6 Диапазон индивидуальных различий высоты черепа и верхней челюсти у людей зрелого возраста (в см) Исследуемый признак Высота черепа Высота верхней части лицевого черепа Высота верхней челюсти Брахикраны 12,2 – 14,0 5,5 – 7,1 1,0 – 1,5 Мезокраны 13,4 – 14,1 5,8 – 7,4 1,2 – 1,7 Долихокраны 13,9 – 14,3 6,1 – 7,8 1,8 – 2,5 Форма черепа Высота верхней части лицевого черепа находится в пределах от 55 до 78 мм и также имеет тенденцию к увеличению от брахикранов (55 – 71 мм), к мезокранам (58 – 74 мм) и долихокранам (61 – 78 мм). Пропорционально с этим наблюдается увеличение высоты верхней челюсти также в зависимости от особенностей индивидуального строения лицевого черепа и его высотных показателей. У брахикранов высота верхней челюсти достигает 1,0 – 1,5 см (X =1,26), у мезокранов – 1,2 – 1,7 см (X =1,52), у долихокранов увеличивается до 1,8 – 2,5 см (X = 2,10). Установленные соотношения высотных параметров лицевого черепа и верхней челюсти отражены на рис. 3.5. 60 30 30 30 25 25 25 20 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 5 0 0 0 1 2 3 1 2 А 1 3 2 Б 3 В Рис. 3.5. Диапазон индивидуальных различий высоты лицевого черепа и верхней челюсти у людей зрелого возраста: 1 – высота черепа, 2 – высота верхней части лицевого черепа, 3 – высота верхней челюсти; А – брахикраны, Б – мезокраны, В – долихокраны. Анализируя полученный цифровой материал, определяем, что у взрослых людей чаще встречается широкая форма лицевого черепа, которая приводит к эурипрозопическому типу строения верхней челюсти, что встречается обычно у людей с брахикранией. Реже встречается промежуточная (усредненная) форма лицевого черепа с мезопрозоническим типом строения верхней челюсти, что характерно для мезокрании. Еще реже встречается узкая форма лицевого черепа, сочетаемая с лептопрозоническим типом строения верхней челюсти, что соответствует долихокрании (рис. 3.6). 61 Рис. 3.6. Установленные крайние типы индивидуального строения верхней челюсти: А – лептопрозопический, Б – мезопрозопический, В – эурипрозопический. В зависимости от индивидуальных различий основных параметров верхней челюсти находится длина и ширина верхней альвеолярной дуги. По нашему мнению, эти данные важны в изучении краниотопографических особенностей верхнечелюстной артерии, особенно ее ствола и отделов. Установлено, что длина альвеолярной дуги верхнего ряда зубов имеет следующий диапазон изменчивости: при брахикрании варьирует от 45 до 58 мм, мезокрании – от 48 до 60 мм, долихокрании – от 50 до 65 мм (табл. 3.7). 62 Таблица 3.7 Диапазон индивидуальных различий верхней альвеолярной дуги у людей зрелого возраста (в мм) № Исследуемые признаки Форма черепа Длина Ширина Периметр наружного края 1. Брахикраны 45-58 65-76 122-150 2. Мезокраны 48-60 62-72 116-136 3. Долихокраны 50-65 52-60 94-130 Это объясняется тем, что продольные размеры лицевого черепа и верхней челюсти преобладают у людей с долихоморфным строением. В то же время, широтные параметры верхней альвеолярной дуги, наоборот, более увеличены у людей особенности индивидуальных с мезо- и долихоморфным типом. Эти различий подтверждены вариационно- статистическими данными (табл. 3.8). Таблица 3.8 Статистические показатели длины и ширины верхней альвеолярной дуги (в мм) Форма черепа Брахикраны Мезокраны Долихокраны Статистические показатели Исследуемый признак X σ m Интервал Длина 50,42 4,20 1,00 12 Ширина 68,02 6,55 1,65 24 Длина 53,62 3,30 1,03 10 Ширина 66,80 6,65 2,10 21 Длина 58,38 4,51 2,00 11 Ширина 58,70 3,10 1,40 8 63 Следовательно, у брахикранов наблюдается максимальная ширина верхней альвеолярной дуги (X = 68,02) с минимальной длиной (X = 50,42) при достаточно высоких показателях сигмального отклонения (σ = ±6,55 и σ = ±4,20). Промежуточные величины этих параметров характерны для мезокранов, соответственно (X = 66,80 и X = 53,62). У долихокранов отмечается максимальная длина верхней альвеолярной дуги (X = 58,38 при σ = ±4,51) с минимальным значением ее ширины (X = 58,70 при σ = ±3,10). Впервые установлен диапазон индивидуальной изменчивости периметра альвеолярной дуги верхней челюсти, который характерен для людей зрелого возраста. У брахикранов он достигает 122-150 мм, у мезокранов – 116-136 мм, у долихокранов – 94-130 мм (табл. 3.7). Общий диапазон данного параметра колеблется от 94 до 150 мм и составляет 56 мм. В этой связи важна топография нижнего края верхней челюсти по отношению к трем отделам ствола верхнечелюстной артерии. Последнее имеет практическое значение для наложения лигатур и остановки кровотечения. Детализируя эти вопросы, установлены статистические показатели вариабельности периметра верхней альвеолярной дуги (табл. 3.9). Таблица 3.9 Статистические показатели периметра верхней альвеолярной дуги у людей зрелого возраста (в мм) Статистические показатели X σ m Интервал Брахикраны 133,10 11,00 2,75 35 Мезокраны 129,70 8,02 2,54 22 Долихокраны 122,00 4,20 3,35 38 Форма черепа 64 Согласно полученным данным, наибольший периметр верхней альвеолярной дуги и соответствующего зубного ряда отмечается у людей с брахикранным черепом (X = 133,51 мм); средний вариант характерен для людей с мезокранным черепом (X = 129,70 мм); минимальный периметр встречается у людей с долихокранным черепом (X = 122,00 мм). Исходя из вышесказанного, можно отметить варианты существующей кривизны верхней альвеолярной дуги в зависимости от индивидуального строения лицевого черепа (рис. 3.7). Рис. 3.7. Индивидуальные различия кривизны верхней альвеолярной дуги (схема): А – у брахикранов, Б – мезокранов, В – долихокранов. Так, у взрослых людей брахиморфного телосложения наблюдается расширенно-укороченный тип строения переднего края верхней челюсти и более пологая кривизна верхней альвеолярной дуги и соответствующего ряда зубов. У людей с мезоморфным телосложением обычно встречается промежуточный тип строения верхней челюсти и ее переднего отдела, что характеризуется кривизной со средней пологостью верхней альвеолярной дуги и верхнего ряда зубов. Люди зрелого и пожилого возрастов 65 долихоморфного телосложения имеют удлиненно-суженный тип переднего края и альвеолярной дуги верхней челюсти, приводящих к уменьшению кривизны расположения верхнего ряда зубов. Эти особенности верхней челюсти отражены на рис. 3.8. Рис. 3.8. Крайние формы строения верхней альвеолярной дуги и соответствующего ряда зубов: А – у долихокранов; Б – мезокранов; В – брахикранов. 66 ГЛАВА 4 ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ АРТЕРИИ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА Наиболее сложное топографоанатомическое строение имеет верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), т.к. находится в глубоких слоях латеральной области лица. Известно, что эта артерия является важнейшей сосудистой и анастомотической магистралью головы, и относится к четвертой группе ветвей наружной сонной артерии (a. carotis externa). Учитывая общепринятые анатомические описания, нами также условно выделены три основных отдела верхнечелюстной артерии: 1 – нижнечелюстной (начальный), который находится на уровне ветви нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава; 2 – крыловидный (средний), расположенный в пределах подвисочной ямки между крыловидными мышцами; 3 – крылонебный (конечный), в пределах одноименной ямки. Краниотопографическая схема этой артерии и ее отделов представлена на рис. 4.1. Рис. 4.1. Топография основного ствола верхнечелюстной артерии и ее трех отделов (схема): 1 – нижнечелюстной (начальный); 2 – подвисочный (средний); 3 – крылонёбный (конечный). 67 Внешний вид верхнечелюстной артерии у взрослых людей приведен на рис. 4.2. Рис. 4.2. Характерное расположение верхнечелюстной артерии у взрослого человека (корр. препарат №15, муж. 48 лет, - акриловая смесь с добавлением красной краски). Установлено, что на всем протяжении верхнечелюстная артерия находится в глубоких тканях лица, и каждый ее отдел прикрывают жизненно важные образования. Начальный отдел артерии полностью находится за верхней частью ветви нижней челюсти и частично височнонижнечелюстного сустава. Исключение составляет место отхождения верхнечелюстной артерии от наружной сонной артерии. По нашим данным, это происходит в позадинижнечелюстной ямке у латерального края ветви нижней челюсти на расстоянии 1,2-1,8 см от наружного слухового прохода (точка порион – ро). Иначе, место деления наружной сонной артерии обычно происходит на середине расстояния между точками po-go, которое соответствует длине ветви нижней челюсти. Причем, наружная височная 68 артерия у взрослых людей, как правило, идет вверх почти вертикально или с небольшим уклоном кпереди и всегда впереди наружного слухового прохода. Общеизвестный факт, что это происходит в толще в околоушножевательной области в толще околоушной слюнной железы. Другими словами, начальный отдел изучаемой артерии является позадикостным и практически закрытым для обнажения и выполнения хирургических действий. Средний (крыловидный) отдел верхнечелюстной артерии находится еще глубже, проникая между наружной крыловидной и височной мышцами, занимая большую часть височно-лестничного пространства. Снаружи ее ствол закрыт частью скуловой дуги и жевательной мышцей (m.masseter). Соответственно, третий – конечный (крылонебный) отдел самый глубокий и достигает скулового отростка и тела верхней челюсти, разветвляясь на концевые ветви. Снаружи она прикрыта расширенной частью скуловой кости и ее дуги. Установлено, что ствол верхнечелюстной артерии имеет многообразие хода, ориентации и локализации с учетом индивидуальной анатомической изменчивости. Так, ствол артерии обычно проходит в косом направлении, снизу вверх до наружного края глазницы. Это зависит от угла деления наружной сонной артерии на свои конечные ветви (рис. 4.3). 69 Рис. 4.3. Вариабельность угла деления наружной сонной артерии на височную и верхнечелюстную артерии. В соответствии с этим, существует различный уровень расположения ствола верхнечелюстной артерии: высокий; промежуточный и низкий (рис. 4.4). Для людей с брахиморфным типом головы наиболее характерен горизонтально-низкий уровень положения данной артерии за счет увеличенных поперечных параметров лицевого черепа и его структур. 70 Рис. 4.4. Различные уровни расположения ствола верхнечелюстной артерии: А – высокий (вертикальный); Б – промежуточный; В – низкий (горизонтообразный). У людей с долихоморфным типом строения головы чаще встречается высокий или вертикальнообразный уровень расположения ствола и ветвления ветвей верхнечелюстной артерии. Для людей с мезоморфным типом головы характерен промежуточный уровень положения ствола и ветвей данной артерии. Последнее связано с тем, что у долихо- и мезокранов происходит увеличение длины и высоты лицевого черепа, и, соответственно, увеличивается глубина крылонебной ямки. По нашему мнению, это способствует вариабельности хода и локализации ствола верхнечелюстной артерии (рис. 4.5). 71 Рис. 4.5. Многообразие хода ствола верхнечелюстной артерии. Ствол верхнечелюстной артерии у взрослых людей имеет различную форму: линейнообразную; волнообразную; извилистую; изогнутую (кверху, книзу); смешанную (петлистообразную); сетевидную. Схематично они изображены на рис. 4.6. 72 Рис. 4.6. Различные формы ствола верхнечелюстной артерии: А - прямолинейная; Б - дугообразная; В - извилистая (рис. с преп. № 9, 37, 10). Чаще встречаются извилистая и волнообразная формы основного ствола артерии с характерным отхождением группы ветвей по его ходу. Морфометрически установлены следующие особенности строения верхнечелюстной артерии (табл. 4.1). Таблица 4.1 Морфометрическая характеристика верхнечелюстной артерии у людей зрелого возраста Исслед. признаки Отделы артерии Начальный отдел Длина (см) 1,5-2,0 Диаметр (мм) 2,8-4,2 Количество ветвей 3-5 Средний 2,2-3,8 2,5-3,7 3-6 Конечный 1,7-2,4 1,8-2,5 3-4 Общие параметры 5,4-8,2 1,8-4,2 9-15 73 Согласно полученным данным, длина начального отдела верхнечелюстной артерии колеблется от 1,5 до 2,0 см; среднего - от 2,2 до 3,8 см; конечного - от 1,7 до 2,4. Их диаметр варьирует: в первом отделе от 2,8 до 4,2 мм; во втором - от 2,5 до 3,7 мм; в третьем - от 1,8 до 2,5 мм. Калибр ствола верхнечелюстной артерии всегда больше в начальном отделе и превышает на 1,4 мм. Вариабельность размеров сосуда по отделам представлена на рис. 4.7. Рис. 4.7. Соотношение параметров длины ствола верхнечелюстной артерии в разных отделах: А – начальный; Б – средний; В – конечный. Общая длина верхнечелюстной артерии находится в пределах от 5,4 до 8,2 см, причем, более длинный сосуд встречается у людей с брахиморфным строением черепа и увеличением поперечных параметров, таких как: zg-zg, po-or, go-go и др. Общая длина верхнечелюстной артерии у них превышает на 1,0-1,2 см. У людей с мезо- и долихоморфным строением черепа и увеличением продольных и высотных параметров происходит уменьшение общей длины артерии от 0,8 до 1,2 см. 74 В зависимости от крайних форм строения головы у мужчин и женщин зрелого возраста установлен следующий диапазон изменчивости и размеров верхнечелюстной артерии (табл. 4.2). Таблица 4.2 Индивидуальные различия параметров верхнечелюстной артерии у людей зрелого возраста Исслед. признаки муж Общая длина (см) 5,4-6,9 Диаметр (мм) 3,2-4,2 Количество ветвей 13-15 жен 5,6-6,8 3,2-4,0 12-14 муж 6,4-7,5 2,7-3,5 11-13 жен 6,2-7,3 2,6-3,4 10-13 муж 7,0-8,2 1,8-2,6 9-12 жен 7,1-8,0 1,8-2,5 9-12 Форма головы Брахикраны Мезокраны Долихокраны Приведенная таблица свидетельствует о том, что существуют определённые особенности индивидуальной изменчивости размеров верхнечелюстной артерии. Так, у брахицефалов обоих полов общая длина сосуда колебалась в пределах 5,4-6,9 см, у мезоцефалов – 6,2-7,5 см, у долихоцефалов – 7,0-8,2 см. При этом диаметр верхнечелюстной артерии изменяется в диапазоне от 1,8 до 4,2 мм, причем, у представителей с брахиморфным строением головы и черепа варьирует от 3,2 до 4,2 мм – у мужчин, и от 3,2 до 4,0 мм – у женщин; у людей с мезоморфным строением – от 2,7 до 3,5 мм (муж.) и от 2,6 до 3,4 мм (жен.); с долихоморфным строением – от 1,8 до 2,6 мм и от 1,8 до 2,5 мм, соответственно. Количество ветвей, отходящих от общепринятых трех отделов верхнечелюстной артерии, находится в пределах 9-15 с небольшим увеличением у представителей круглоголовых людей (брахицефалов). 75 Полученные результаты морфометрии подтверждены вариационностатистическими показателями. На табл. 4.3 приведены расчеты по общей длине верхнечелюстной артерии. Таблица 4.3 Статистические показатели общей длины верхнечелюстной артерии (в см) № 1. 2. 3. Статистические показатели Форма черепа Брахикраны Мезокраны Долихокраны X σ m муж 6,25 0,81 0,61 жен 6,22 0,76 0,58 муж 6,95 0,73 0,48 жен 6,75 0,65 0,36 муж 7,61 0,83 0,54 жен 7,50 0,77 0,46 Согласно нашим данным, общая длина верхнечелюстной артерии достигает у брахицефалов мужского пола – X = 6,25 см при (σ = 0,81 и m = 0,61), женского пола – X = 6,22 см при (σ = 0,76 и m = 0,58); у мезоцефалов наблюдается постепенное увеличение параметра до X = 6,95 см при (σ = 0,73 и m = 0,48) и X = 6,75 см при (σ = 0,65 и m = 0,36); при этом, у долихоцефалов отмечается повышение значения средней арифметической длины сосуда до X = 7,61 см при (σ = 0,83 и m = 0,54) – у мужчин, и до X = 7,50 см при (σ = 0,77 и m = 0,46) – у женщин. Наряду с этим, установлены вариационно-статистические показатели диаметра основного ствола верхнечелюстной артерии (табл. 4.4). 76 Таблица 4.4 Статистические показатели диаметра основного ствола верхнечелюстной артерии (в мм) № 1. 2. 3. Статистические показатели Форма черепа Брахикраны Мезокраны Долихокраны X σ m муж 3,73 0,72 0,34 жен 3,58 0,66 0,41 муж 3,10 0,82 0,60 жен 2,96 0,67 0,58 муж 2,28 0,63 0,38 жен 2,16 0,57 0,42 Определено, что калибр стволовой части артерии имеет наибольшие значения средней арифметической у брахицефалов обоих полов – X = 3,73 мм при (σ = 0,72 и m = 0,34) и X = 3,58 мм при (σ = 0,66 и m = 0,41). Средние значения характерны для мезоцефалов мужского пола X = 3,10 мм при (σ = 0,82 и m = 0,60) и женского пола X = 2,96 мм при (σ = 0,67 и m = 0,58). У людей с долихоцефалической формой головы отмечается уменьшение диаметра данного сосуда у мужчин до X = 2,28 мм при (σ = 0,63 и m = 0,38), у женщин – X = 2,16 мм при (σ = 0,57 и m = 0,42). Установленный диапазон изменчивости общей длины ствола верхнечелюстной артерии у людей зрелого возраста отображен графически на рис. 4.8. 77 Рис. 4.8. Графическое отображение изменчивости длины ствола верхнечелюстной артерии в зависимости от формы строения головы и пола Следует учесть, что общая длина артериального ствола может увеличиваться за счет его характерной извилистости и волнообразности, при определяемой стабильности диаметра данного сосуда. С практической точки зрения, очень важна топография ветвей верхнечелюстной артерии. На всем протяжении от нее отходит, в среднем, 12-15 сосудов, но может быть от 8 до 20, что зависит от особенностей ее строения и генетического типа (магистрального или сетевидного). В соответствии с тремя отделами верхнечелюстной артерии, нами установлена наибольшая частота ветвления: в начальном - три сосуда; в среднем - шесть; в конечном - три (рис. 4.9). 78 Рис. 4.9. Характерное ветвление верхнечелюстной артерии (фото с препарата №21). Такое ветвление верхнечелюстной артерии встречается в 65 % случаев и является основополагающим. Однако, наблюдаются и другие варианты: отхождение 8-10 сосудов на всем протяжении, что составляет 25 % случаев; 13-15 сосудов не превышает 9% случаев, а 16-20 сосудов - еще реже, только в 0,5-1% случаев (встречается на отдельных препаратах). Установлено, что в начальном (нижнечелюстном) отделе обычно отходят три основные ветви: нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), которая идет вниз и проникает в отверстие нижней челюсти (foramen mandibulare); глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), идущая назад и вверх по направлению наружного слухового прохода; передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior) - наиболее короткая и изогнутая из них, направлена кпереди и внутрь (рис. 4.10). 79 Рис. 4.10. Топография ветвей начального отдела верхнечелюстной артерии: 1 - нижняя альвеолярная артерия; 2 - глубокая ушная артерия; 3 - передняя барабанная артерия (схема, стрелками показан ток крови). Характерное расположение и места отхождения этих трех сосудов в пространственном отношении подтверждены на коррозионных препаратах (рис. 4.11). Установлено, что первая группа ветвей верхнечелюстной артерии имеет различный ход и локализацию. Нисходящее направление характерно для нижнеальвеолярной артерии, которая имеет наибольшую протяженность из-за кровоснабжения нижнего ряда зубов. К тому же, эта артерия всегда проходит по средней части шейки ветви нижней челюсти и проникает в ее отверстие, становясь внутрикостным сосудом. 80 Рис. 4.11. Топографоанатомическое расположение ветвей начального отдела (фото с коррозионного препарата №12). Глубокая ушная артерия – второй по размерам сосуд начального отдела верхнечелюстной артерии обычно идет назад и вверх, кровоснабжая наружный слуховой проход и барабанную перепонку. При этом хорошо анастомозирует с затылочной и задней ушной артериями. Передняя барабанная артерия может отходить самостоятельно или одним общим стволом с глубокой ушной артерией, а дальше проникает в барабанную полость через каменисто-височную щель, обеспечивая кровоснабжение ее слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что из первой группы ветвей верхнечелюстной артерии одна артерия - нижняя альвеолярная, всегда отходит от нижней грани ствола и чаще почти под прямым углом (∟=90º), а два остальных сосуда отходят от верхней грани ствола, обычно под ∟=30-45º. Причем, третья артерия может отходить от общего ствола с предыдущим сосудом или почти параллельно к основной части верхнечелюстной артерии. 81 Калибр этих трех артерий варьирует от 0,6 мм до 1,5 мм, что приведено в таблице 4.2. Наиболее крупным сосудом является нижняя альвеолярная артерия, которая в диаметре достигает 1,2-1,5 мм; меньший калибр имеет задняя ушная артерия - от 1,1 до 1,3 мм. Наименьшим сосудом является передняя барабанная артерия 0,6-0,8 мм (табл. 4.5). Таблица 4.5 Морфометрическая характеристика первой (начальной) группы ветвей верхнечелюстной артерии (в мм) Исследуемый Диаметр ветвей признак Основных Отходящих Анастомозирующих Название артерии Нижняя альвеолярная 1,2-1,5 0,7-1,0 0,15-0,25 Задняя ушная 1,1-1,3 0,6-0,9 0,1-0,17 Передняя барабанная 0,6-0,8 0,5-0,7 0,08-0,12 На протяжении среднего (крыловидного) отдела о верхнечелюстной артерии отходит обычно шесть артериальных ветвей (рис.4.12). Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) – наиболее крупная ветвь верхнечелюстной артерии, проходит по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем проникает через остистое отверстие (foramen spinosum) в череп, где кровоснабжает твердую оболочку головного мозга, узел тройничного нерва и слизистую оболочку барабанной полости. 82 Рис. 4.12. Топография ветвей среднего отдела верхнечелюстной артерии: 1 – средняя менингеальная артерия; 2 – глубокие височные артерии (передняя и задняя); 3 – жевательная артерия;4 – задняя верхняя альвеолярная артерия; 5 – щечная артерия; 6 – крыловидные ветви. Стрелками показано направление тока крови (схема). Рядом с вышеотмеченной артерией отходят одним стволом глубокие височные артерии - передняя и задняя (aa. temporales profunda anterior et posterior), которые поднимаются кверху и кровоснабжают височную мышцу. У начальной части среднего отдела также отходит жевательная артерия (a.masseterica), которая подходит к жевательной мышце через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae). Затем от ствола верхнечелюстной артерии образуется задняя верхняя альвеолярная артерия (a.alveolaris superior posterior), проникающая внутрь 83 самой верхней челюсти через отверстия ее бугра, кровоснабжая большие коренные зубы, десна и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. От нижней грани ствола данного отдела последовательно отходят щечная артерия (a.buccalis), которая кровоснабжает щечную область и анастомозирует с ветвями лицевой артерии; крыловидные ветви (rr. pterygoidei) питают одноименные мышцы. Естественное расположение средней группы артериальных ветвей верхнечелюстной артерии, выявленных у взрослых людей, отображено на рис. 4.13. Рис. 4.13. Топографоанатомическое расположение ветвей среднего отдела верхнечелюстной артерии (фото с препарата №23). 84 Согласно нашим данным, средний отдел ствола верхнечелюстной артерии по протяженности занимает отрезок, в среднем, от 2,2 до 3,8 см, но может удлиняться до 4,0 см. Последнее объясняется тем, что он расположен косо и имеет изогнутую конечную часть, выпуклостью кверху. Кроме того, к значительной части ствола этого отдела примыкает наружная крыловидная мышца, поэтому средний отдел артерии можно назвать мышечно-подвисочным. Последний является наиболее сложным для выполнения хирургических манипуляций и, особенно, легирования. Установлено, что от верхней грани среднего ствола верхнечелюстной артерии обычно отходит три артерии: средняя менингеальная; глубокая височная артерия (или два стволика - передний и задний); задняя верхняя альвеолярная (рис. 4.14). Рис. 4.14. Топографическое расположение артерий, отходящих от верхней грани ствола верхнечелюстной артерии: (фото с коррозионного препарата № 14). 85 Отмеченные три артерии составляют восходящую группу сосудов верхнечелюстной артерии, ориентированных вверх: в полость черепа; височную область и зубной ряд верхней челюсти. Три следующих сосуда среднего отдела верхнечелюстной артерии имеют нисходящее направление (сверху вниз) и составляют соответствующую группу: жевательная артерия; щечная, крыловидная (рис 4.15). Рис. 4.15. Топографическое расположение нисходящей группы сосудов среднего отдела верхнечелюстной артерии: (фото с препарата № 16). Для этих трех артерий характерна нисходящая ориентация и разветвления в соответствующих мышцах, расположенных в лицевой части головы: щечной, околоушно-жевательной области и глубокой области лица. Вторая группа ветвей верхнечелюстной артерии имеет морфометрические особенности, выявленные у взрослых людей (табл. 4.6). 86 Таблица 4.6 Морфометрическая характеристика второй (средней) группы ветвей верхнечелюстной артерии (в мм) Исследуемый признак Название артерии Диаметр Основной ветви Отходящих Анастомотических ветвей ветвей Средняя менингеальная 1,0-2,0 0,8-1,5 0,6-1,0 Глубокая височная 1,5-1,9 0,7-1,3 0,5-0,9 Задняя верхняя альвеолярная 0,8-1,2 0,6-1,0 0,4-0,8 Жевательная 0,8-1,0 0,6-0,9 0,4-0,7 Щечная 0,7-0,9 0,5-0,8 0,4-0,7 Крыловидные ветви 0,6-0,7 0,5-0,7 0,3-0,6 Из приведенной таблицы видно, что наибольший диаметр имеют средняя менингеальная артерия, которая у взрослых людей достигает 1,01,5 мм и 1,5-2,0 мм; задняя верхняя альвеолярная артерия- 0,8-1,2 мм. Остальные сосуды варьируют от 0,6 до 1,0 мм. Соответственно, калибр отходящих ветвей 1-2 порядка находился в пределах 0,3-0,6 мм (300-600 мкм), а их конечные анастомотические веточки не превышают 150-200 мкм. Следует отметить, что начальные участки основных стволиков средней менингеальной и глубокой височной артерий чаще прямолинейны и вертикальны, в среднем на расстоянии 1,0-1,3 см. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на данной области. Начальный ствол задней верхней альвеолярной артерии обычно изогнут или расположен косо, направляясь через костное отверстие в бугре верхней челюсти. Длина этого сосудистого отрезка не превышает 1,0-1,5 см, редко 87 увеличивается до 2,0 см. Подгруппа нисходящих ветвей среднего отдела ствола верхнечелюстной артерии имеет наибольшие и короткие участки основных стволиков. Их протяженность не превышает 0,5-1,0 см. Особенно ветвистый характер и изначальное деление ствола на 3-4 ветви имеют крыловидные ветви (rr. pterygoidei). Одностволовой характер обычно имеют начальные участки щечной и жевательной артерий. Их протяженность не превышает 0,7-1,0 см. Это также имеет важное практическое значение при осуществлении хирургических доступов и перевязке сосудов в бассейне верхнечелюстной артерии. Установлено, что третий конечный отдел верхнечелюстной артерии обычно имеет три сосудистые ветви, которые расположены в пределах крылонебной ямки (рис. 4.16). Рис. 4.16. Топография ветвей конечного отдела верхнечелюстной артерии: 1 – подглазничная артерия; 2 – нисходящая небная артерия; 3 – клиновидно-небная артерия (схема). Подглазничная артерия (a.infraorbitalis), расположена в верхнемедиальном (восходящем) направлении и проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель (fissure orbitalis inferior), ложится через 88 одноименное отверстие на лицо. Обычно в области дна подглазничной борозды от нее отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa.alveolares superiores anteriores). Известно, что подглазничная артерия обычно кровоснабжает мышцы глазного яблока, часть верхней челюсти и кожу щечной области. Второй артерией этого отдела ствола верхнечелюстной артерии является нисходящая небная артерия (a.palatina descendens), ориентированная вниз по большому небному каналу (canalis palatinus major) достигает твердого и мягкого неба, где разветвляется на большую и малую небные артерии (aa.palatina major et minor), отдавая веточку к носовой части глотки (a. canalis pterygoidei). Клиновидно-небная артерия (a.sphenopalatina) обычно ориентирована в нижнемедиальном направлении, проникает в полость носа через одноименное отверстие и разветвляется на конечные носовые ветви: задние, латеральные и перегородки носа (aa.nasales posteriores, laterals et septi). Установлено, что конечный или крылонебный отдел верхнечелюстной артерии самый короткий и имеет дугообразную форму с выпуклостью, обращенной кверху. Типичное расположение этого отдела и третей группы ветвей представлено на рис. 4.17. 89 Рис. 4.17. Топография ветвей конечного отдела верхнечелюстной артерии (фото с коррозионного препарата № 8). Согласно нашим данным, длина конечного (крылонёбного) отдела верхнечелюстной артерии всегда наименьшая и варьирует в пределах от 1,7 до 2,4 см. Характер его ветвления на конечные ветви различен. Чаще наблюдается их извитой и волнообразный ход. Начальные отделы артериальных стволиков также разнотипны: встречается форма равнокалиберных нисходящей небной и клиновидно-небной; другая клиновидно-небная артерия является продолжением основного ствола верхнечелюстной артерии, от которого отходит вниз незначительный стволик нисходящей небной артерии (утонченный до 200 мкм). На большинстве препаратов клиновидно-небная артерия перед окончательным разделением образует своеобразную дугу различной протяженности выпуклостью обращенной вверх. Параллельно с этим, установлены морфометрические особенности третьей группы ветвей верхнечелюстной артерии (табл. 4.7). Таблица 4.7 90 Морфометрическая характеристика конечной группы ветвей верхнечелюстной артерии (в мм) Исследуемый признак Диаметр Основной ветви Отходящих ветвей Анастомотических ветвей Подглазничная 0,7-0,8 0,5-0,6 0,4-0,5 Нисходящая небная 0,3-0,4 0,1-0,2 0,15-0,18 Клиновидно-небная 0,2-0,3 0,1-0,2 0,15-0,17 Название артерии Диаметр основного (начального) ствола подглазничной артерии варьирует от 0,7 до 0,8 мм; его отходящие ветви I-II порядка - от 0,5 до 0,6 мм. Анастомотические ветви имеет незначительный диапазон калибра, который не превышает 0,4-0,5 мм. Нисходящая небная и клиновидно-небная артерии могут иметь одинаковый диаметр от 0,2 до 0,4 мм. Их ветви варьируют в пределах 0,10,2 мм. Наименьший диаметр имеют анастомотические веточки 0,15-0,8 мм. Установлены следующие варианты отхождения ветвей от отделов верхнечелюстной артерии. Наиболее часто их топографическое расположение соответствует: на уровне І отдела (нижнечелюстного) отходят 3 сосуда - нижняя альвеолярная артерия (a.alveolaris inferior); глубокая ушная (a.auricularis profundus); передняя барабанная (a. tympanica anterior); на уровне II отдела (крыловидного) отходят 6 сосудов - средняя оболочечная артерия (a.meningea media); глубокие височные (передняя и задняя) - aa. temporales profundae anterior et posterior; жевательные артерии (a.masseterica); задняя верхняя альвеолярная (a.alveolaris superior et posterior); щечная артерия (a.buccalis); крыловидные ветви (rr.pterygoideus); на уровне III отдела (крылонебного) отходят 3 сосуда - подглазничная артерия (a.infraorbitalis); нисходящая небная (a.palatina descendens) и клиновидно-небная артерии (a.sphenopalatina). Наличие по отделам 3+6+3 91 артерии (всего 12) составляет первый вариант ветвления верхнечелюстной артерии (рис. 4.18). Рис. 4.18. Первый вариант ветвления верхнечелюстной артерии по отделам (схема). 1- нижняя альвеолярная артерия; 2- глубокая ушная; 3-передняя барабанная; 4 - средняя оболочечная артерия; 5-глубокие височные (передняя и задняя); 6жевательные артерии; 7 – задняя верхняя альвеолярная; 8щечная артерия;9 - крыловидные ветви; 10 - подглазничная артерия; 11 - нисходящая небная; 12 – клиновидно-небная артерии. Второй вариант ветвления верхнечелюстной артерии: на уровне I отдела отходят 4 сосуда - глубокая ушная артерия (a.auricularis profundus); передняя барабанная (a. tympanica anterior); нижняя альвеолярная (a.alveolaris inferior); средняя менингеальная артерия (a.meningea media); на уровне II отдела отходят 5 сосудов - жевательная артерия (a.masseterica); глубокие височные (aa. temporales profundae), щечная (a.buccalis); задняя верхняя альвеолярная (a.alveolaris superior et posterior); крыловидные ветви (rr.pterygoideus); на уровне III отдела отходят 3 сосуда - подглазничная 92 артерия (a.infraorbitalis), нисходящая небная (a.palatina descendens) и клиновидно-небная артерия (a.sphenopalatina). Таким образом, для второго варианта ветвления характерно 4+5+3 артерии (рис. 4.19). Рис. 4.19. Второй вариант ветвления верхнечелюстной артерии по отделам (схема): 1 – глубокая ушная артерия; 2 – передняя барабанная; 3 – нижняя альвеолярная; 4 – средняя менингеальная артерия; 5 – жевательная артерия; 6 – глубокие височные, 7 – щечная; 8 – задняя верхняя альвеолярная; крыловидные ветви; 10 – подглазничная артерия; 9– 11 – нисходящая небная; 12 – клиновидно-небная артерия. Третий вариант ветвления верхнечелюстной артерии: на уровне I отдела могут отходить 5 сосудов - глубокие височные (aa. temporales profundae); барабанная артерия (a. tympanica); средняя менингеальная артерия (a.meningea media); добавочная менингеальная (a.meningea parva); нижняя альвеолярная (a.alveolaris inferior); на уровне II отдела могут отходить 3 сосуда - жевательная артерия (a.masseterica); крыловидные 93 артерии (аа.pterygoideus) щечная (a.buccalis); на уровне III отдела могут отходить 4 сосуда - нисходящая небная (a.palatina descendens); задняя верхняя альвеолярная (a.alveolaris superior et posterior); подглазничная артерия (a.infraorbitalis), артерия крыловидного pterygoideus). Соответственно комбинация канала (a. ветвей данного canalis варианта составляет 5+3+4 сосудов (рис. 4.20). Рис. 4.20. Третий вариант ветвления верхнечелюстной артерии по отделам (схема):1– глубокие височные; 2 – барабанная артерия; 3 – средняя менингеальная артерия; 4 – добавочная менингеальная; 5 –нижняя альвеолярная; 6 – жевательная артерия;7 – крыловидные артерии; 8 – щечная; 9 – нисходящая небная; 10 – задняя верхняя альвеолярная;11 – подглазничная артерия, 12 – артерия крыловидного канала. С практической точки зрения необходимо учитывать установленные варианты отхождения и локализации всех ветвей верхнечелюстной артерии. Так, в I отделе ствола данного сосуда отходит от 3 до 5 ветвей, учитывая его протяженность, он является наиболее густорасположенным участком. Все 94 они имеют восходящую ориентацию, за исключением, нижней альвеолярной артерии. По нашим данным, во II отделе может отходить от 3 до 6 ветвей, что также является участком с близкорасположенными сосудами двух основных направлений - половина из них имеет восходящее, а другая - нисходящее. Исключение составляет третий вариант ветвления, когда хорошо выражена нисходящая - мышечная группа в составе только 3 сосудов. В третьем отделе обычно локализуется 3-4 конечных ветвей, в основном, образующие анастомотический бассейн самой крылонебной ямки. 95 ГЛАВА 5 КРАНИОТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ АРТЕРИИ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА С практической точки зрения очень важна уточненная макро- и микроструктурная топография верхнечелюстной артерии по отношению к окружающим костным образованиям лицевого черепа. С развитием челюстно-лицевой хирургии и расширением объема пластических и реконструктивных операций нами впервые предложено комплексное исследование по изучению краниоморфологических и краниометрических особенностей взаимоотношений верхней челюсти и отделов одноименной артерии. Согласно нашим данным, верхнечелюстная артерия является наиболее крупной и конечной ветвью наружной сонной артерии и относится к сосудистому образованию глубокой области лица. Однако в функциональном плане ее зона кровоснабжения значительна, а именно: щечная область, околоушно-жевательная область, включая верхнюю и нижнюю челюсть, верхний и нижний ряд зубов, околоушная область, височная и, непосредственно, глубокая область лица, а также в полости черепа кровоснабжение твердой оболочки головного мозга (рис. 5.1). 96 Рис 5.1. Зоны кровоснабжения верхнечелюстной артерии: 1 – щечная; 2 – околоушно-жевательная; 3 – околоушная; 4 – глубокая область лица; 5 – височная; 6 – твердая оболочка головного мозга. Установлено, что краниотопографические расположение ствола и ветвей верхнечелюстной артерии зависит от формы и размеров лицевого черепа и его структур. В первую очередь имеют значение поперечные, продольные и высотные размеры верхней челюсти, твердого неба, скуловой кости ветви нижней челюсти. В зависимости от этого изменяется кривизна тела верхней челюсти, и, соответственно, глубина и ширина крылонебной ямки. В этой связи, впервые обнаружены особенности стереотопометрии ствола верхнечелюстной артерии, согласно общепринятой координатноплоскостной ориентировки в пространстве (рис. 5.2.). 97 Рис.5.2. Схематическое изображение стереотопометрических особенностей расположения основного ствола верхнечелюстной артерии: 1 – горизонтальная плоскость (ОХ – ось абсцисса); 2 – сагиттальная плоскость (ОУ – ось ординат); 3 – фронтальная плоскость (ОZ – ось аппликат). Начальный (нижнечелюстной) отдел ствола верхнечелюстной артерии имеет характерную горизонтальную ориентацию и полностью совпадает с горизонтальной плоскостью. Протяженность этого отдела сосуда не превышает 1,5-2,0 см и проходит сзади наперед на уровне шейки ветви нижней челюсти. Здесь ствол артерии имеет наибольший диаметр, который колеблется от 2,8 до 4,2 мм, и во всех случаях превышает калибр поверхностной нижнечелюстной височной отдел артерии (1,5-2,5 верхнечелюстной мм). артерии Замечено, обычно что имеет 98 незначительную горизонтальную дугообразность, выпуклостью обращенной медиально (рис 5.3). Лишь на одном препарате конечная часть этого отдела артерии смещается книзу на 2-3 мм от исходной точки. На этом уровне может отходить одна из крупных ветвей – средняя менингеальная артерия (как вариант). Рис. 5.3. Характерная ориентация нижнечелюстного отдела верхнечелюстной артерии. Фото с препарата №12 Средний (крыловидный или мышечный) отдел ствола верхнечелюстной артерии наиболее длинный и расположен в косом и 99 несколько восходяще-дугообразном направлении, имея при этом сагиттальную ориентацию (см. рис. 5.4). Рис. 5.4. Сагиттальная ориентация крыловидного (менингиального) отдела верхнечелюстной артерии. Фото с препарата № 22 Его протяженность варьирует, в среднем, от 2,2 до 3,8 см. Здесь сосуд может иметь форму скобообразной дуги, которая лежит в плоскости между сагиттальной и горизонтальной. Этот отдел имеет наибольшие различия по своему краниотопографическому положению. Угол подъема ствола верхнечелюстной артерии обычно составляет от 10 до 45º. В первом случае следует отмечать горизонтальное положение сосуда, а в другом - косое 100 положение. По нашему мнению, это характеризует две основные крайние формы индивидуальной анатомической изменчивости. Диаметр ствола верхнечелюстной артерии во втором отделе колеблется у взрослых людей от 2,5 до 3,7 мм, с тенденцией постепенного уменьшения и перехода в конечную часть. Конечный (крылонебный) отдел ствола верхнечелюстной артерии имеет извилистый ход и характерную ориентацию во фронтальной плоскости(см. рис.5.5). Его протяженность составляет 1,7-2,4 см. Обычно ствол сосуда распадается на 2-3 конечные ветви, которые образуют густую анастомотическую сеть в пределах крылонебной ямки. Диаметр артериального ствола не превышает 1,8-2,5 мм. Рис. 5.5. Расположение ветвей конечного (крылонебного) отдела верхнечелюстной артерии. Фото с преп. № 7 Наряду с этим, установлено, что у взрослых людей имеется характерный диапазон различий положения и расстояния между исходной и конечной точками верхнечелюстной артерии. Это дополняет наши 101 представления о пространственном и краниотопографическом расположении сосуда в глубоких слоях лицевого отдела головы. Иначе, так произведено дополнительное изучение общей длины верхнечелюстной артерии и их пространственные взаимоотношения. Если рассмотреть положение верхнечелюстной артерии от исходной до конечной точки только в соответствии проекции в горизонтальной плоскости, то протяженность сосуда составляет у взрослых людей от 4,2 до 5,6 см, а диапазон различий примера не превышает 1,4 см. Проекционная длина верхнечелюстной артерии в сагиттальной плоскости находится в более значительных пределах - от 1,6 до 4,2 см с диапазоном примера 2,6 см. Соответственно, протяженность сосуда между искомыми точками во фронтальной плоскости варьирует от 2,7 до 3,4 см с диапазоном только 0,7 см. Исходя из этого, наибольшие различия проекционной протяженности изучаемой артерии отмечены в сагиттальной плоскости, что подтвердило выделения двух крайних форм направления, проекции и локализации. Наиболее часто артерия занимает горизонтальное (нисходящее) положение, не выходя за пределы скуловой кости и одноименной дуги. По нашим данным, это отмечается в 75-80% случаев. Реже верхнечелюстная артерия имеет косое (восходящее) положение, превышая уровень скуловой дуги, достигает середины латерального края глазницы. Это наблюдается в 20-25 % случаев. Согласно чему, впервые выделен краниотопографический треугольник на боковой поверхности лица (Δ zy-fmo-po), который соответствует расположению основного ствола верхнечелюстной артерии (рис. 5.6). При горизонтальном (нисходящем) положении верхнечелюстной артерии проекционная линия проводится на один поперечный палец ниже наружного слухового прохода (точка ро) до соединения с выпуклой частью скуловой дуги (точка zy). 102 Рис. 5.6. Проекционная линия верхнечелюстной артерии у взрослого человека (сплошная линия при горизонтальном положении; пунктирная - при косом положении). При косом (восходящем) положении верхнечелюстной артерии проекционная линия располагается между указанной выше точкой ро и фронто-малярно-орбитальной точкой (fmo), лежащей на пересечении наружного края орбиты с лобно-скуловым швом (см. рис. 5.6). С практической точки зрения следует выделить большой краниотопографический треугольник, соответствующий проекционной зоне всех ветвей верхнечелюстной артерии, который находится на соединении известных краниологических точек ро, fmo и go (рис .5.7). В пределах верхнечелюстной этого треугольника артерии, располагаются образующие кровообращения, согласно трех отделов. все определенные ветви зоны 103 Рис. 5.7. Проекционный треугольник ветвления верхнечелюстной артерии (схема). В зависимости от краниометрических особенностей строения лицевого черепа, верхней челюсти, твердого неба и верхнего ряда зубов изменяется морфометрия верхнечелюстной артерии (табл. 5.1). Таблица 5.1 Краниометрические соотношения расположения верхнечелюстной артерии по отношению окружающих костных структур у людей зрелого возраст (в мм) Исследуемые признаки Длина Ширина Диаметр 110-134 - - - 52-76 - Твердое небо 45-59 42-71 - Верхнечелюстная артерия 54-82 4,2-5,6 0,3-0,5 Образование Расстояние между zy-zy Верхняя челюсть 104 Так при увеличении расстояния zy-zy, до 134 мм, происходит увеличение общей ширины верхней челюсти от 52 до 76 мм, и твердого неба -71 мм. Ранее было установлено, что при брахиморфном типе лицевого черепа всегда преобладает ширина, что способствует более уплощенному и горизонтальному положению верхнечелюстной артерии. При этом уменьшается высота и глубина крылонебной ямки, а это ведет к разреженному варианту отхождения ветвей. При долихоморфном типе, наоборот, наблюдается увеличение длины этих образований, что приводит к увеличению высоты и глубины ямки и сближенному варианту ветвления верхнечелюстной артерии. Впервые произведена уточненная краниотопография верхнечелюстной артерии (ее ствола и основных ветвей) по отношению боковой поверхности тела верхней челюсти, начиная от ее бугра или возвышения. Учитывая полученные результаты исследования и статистические показатели, соотношения между артерией и верхней челюстью изменяются в зависимости от их размеров (табл. 5.2). Таблица 5.2 Краниометрические характеристики соотношений верхнечелюстной артерии и верхней челюсти у людей зрелого возраста (в см) Образования Верхняя челюсть Верхнечелюстная артерия Длина 5,0-5,8 5,4-8,2 Ширина (протяженность сосуда) 5,8-6,8 4,2-5,6 Высота (диаметр сосуда) 4,3-5,7 0,18-0,42 Исследуемые признаки Однако положение артериального ствола по отношению бугра верхней челюсти различное, целесообразно выделить три уровня: низкий, средний и высокий (рис. 5.8). 105 Рис. 5.8. Различный уровень расположения верхнечелюстной артерии по отношению бугра верхней челюсти: А – низкий; Б – средний; В – высокий (схема). При низком положении ствол верхнечелюстной артерии несколько смещен книзу и находится вдоль верхней альвеолярной дуги. В этой связи основная ветвь имеет дугообразно – восходящий ход по отношению возвышения тела верхней челюсти. При среднем уровне положения ствола артериальные ветви соответствуют анатомическому расположению этого бугра и имеют характерный прямолинейный ход. При высоком уровне верхнечелюстная артерия смещена кверху, и достигает середины латерального края глазницы. Последний уровневый вариант наиболее часто встречается, т.к. соответствует косому (восходящему) положению сосуда. При этом основные ветви отходят, как правило, сверху вниз или имеют нисходящую направленность по отношению бугра челюсти. Многообразие локализации ствола и ветвей верхнечелюстной артерии представлены на рис. 5.9. 106 Рис. 5.9. Многообразие локализации ствола и ветвей верхнечелюстной артерии (фото с корр.преп. №26,14) Учитывая вышесказанное, нами впервые разработан способ перевязки наружной сонной артерии для предупреждения кровотечений из верхнечелюстной артерии при различных сосудистых операциях в области головы (декл. патент № 39769 от 10.03.09, соавторов Вовк Ю.Н., Ткаченко Д.А., Быстрова М.М., Ткачева Н.А.). Данный способ позволяет выбрать наиболее рациональное место наложения лигатуры на наружную сонную артерию, при этом сохраняя кровоснабжение органов шеи (гортани, глотки) и предупреждает повреждения каротидной рефлексогенной зоны. Суть нашего изобретения заключается в том, что перевязка наружной сонной артерии производится дистальнее отхождения ее проксимальных ветвей на определенном отхождении от внутренней сонной артерии. В этой связи наш способ отличается тем, что перевязка наружной сонной артерии выполняется на уровне угла нижней челюсти, отступая, в среднем, на 1,53,0 см от внутренней сонной артерии. Во всех случаях необходимо учитывать индивидуальные особенности строения наружной сонной артерии и варианты ветвления верхнечелюстной артерии (рис. 5.10., 5.11). 107 Рис. 5.10. Магистральный тип строения ветвей верхнечелюстной артерии. Фото (корр. преп. № 26) Рис. 5.11. Рассыпной тип ветвления верхнечелюстной артерии. Фото (корр. преп. № 4) Установлено, что у взрослых людей существуют два основных типа строения и ветвления верхнечелюстной артерии: магистральный с 108 характерными изолированными сосудами, между которыми отсутствует анастомотическая сеть; рассыпной – представлен наличием большого количества коротких и сообщающихся ветвей, между которыми выражена сильная анастомотическая сеть. Эти особенности индивидуальной изменчивости верхнечелюстной артерии необходимо придавать особое значение при выполнении хирургических доступов к верхней челюсти, лигировании ствола и ветвей верхнечелюстной артерии, удалении аневризмы и мн.др. 109 ГЛАВА 6 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного исследования установлено, что существует выраженный диапазон индивидуальных различий в строении, форме, размерах и положении верхней челюсти, одноименной артерии и окружающих образований лицевого отдела головы. Нами впервые проведено краниометрическое исследование взаимоотношений образований верхней челюсти с верхним рядом зубов и отделом верхнечелюстной артерии, выявленных у людей зрелого и пожилого возрастов. Между ними имеются различия индивидуального происхождения и этнических признаков, подтверждаемые вычислением основополагающих индексов черепа и его лицевого отдела. Так, у взрослых людей черепной индекс обычно варьирует от 70,8 до 91,5 и имеет тенденцию к увеличению у брахикранов (80,2-91,5) и постепенному уменьшению от мезо- (76,2-79,9) к долихокранам (70,8-74,9). Соответственно, высотно-продольный индекс у людей данного возраста не превышает 68,5-74,9, при брахикранной форме и увеличивается до 76,1-79,2, при мезо- и долихокранной форме черепа. Наряду с этим определен уровень изменений высотно-широтного индекса: для брахикранов характерна его вариабельность от 84,7 до 97,7 (Х=84,87); для мезокранов – от 93,0 до 97,1 (Х=77,73); для долихокранов – от 105,8 до 110,1 (Х=73,60). В каждом случае нами проводился статистический анализ с обязательным вариационно- вычислением средней арифметической (Х), сигмального отклонения (σ); средней ошибки (m) и интервала показателей. Полученные данные указывают, что у людей с брахикранным строением черепа наблюдается более широкий тип лицевого отдела и, соответственно, верхней челюсти; с мезо- и долихокранным строением - их средний и узкий типы. Детализируя эти вопросы, необходимо отметить, что для брахикранов и мезокранов характерна ортокраническая форма черепа (Х=72,56 и Х=73,07), что ближе к среднеголовому типу строения. 110 Для долихокранов характерна гипсикраническая форма черепа (Х=77,96), что отражает узкоголовый тип. Последний связан с преобладанием высотных показателей и выраженностью выпуклости свода черепа. В нашей коллекции черепов отсутствует платикраническая форма, которая описана краниологами у брахикранов. Установлено, что у людей с брахицефалической формой головы наблюдается наибольшая амплитуда колеблемости высотно-продольного индекса (σ=3,75) и более значительный интервал (16,4). У мезо- и долихокранов происходит снижение этих показателей (σ=2,92 и σ=1,76 и интервалов до 4,7 и 2,3), что также указывает на имеющиеся индивидуальные особенности строения лицевого черепа и верхней челюсти. Согласно полученным данным, для брахикранов характерна широкая и уплощенная (тапейнокраническая) форма черепа, на что указывают значения высотно-широтного индекса (Х=90,26). У мезокранов обычно встречается средняя (метриокраническая) форма (Х=94,96). У долихокранов выявляется узкая и длинная (акрокраническая) форма (Х=108,18). Проведенная краниометрия показала, что признаки индивидуальной анатомической изменчивости строения черепа полностью зависят от диапазона основных параметров лицевого черепа: поперечных размеров eu-eu, zg-zg, ft-ft, go-go; а также продольных - gl-op, n-pr, длины твердого неба; высоты верхней челюсти, высоты неба, длины и периметра верхней альвеолярной дуги. Они позволили нам определить индивидуальные различия лицевого индекса, поперечно-скулового и лобно-скулового индексов. Так, лицевой индекс по верхней части черепа варьирует у брахикранов от 42,9 до 57,5 (Х=44,84, σ=2,03 с интервалом 17); у мезокранов – от 48,1 до 59,5 (Х=49,74, σ=4,03 с интервалом 16); у долихокранов – от 44,3 до 65,2 (Х=52,93, σ=3,80, интервал 9). Это указывает на то, что у брахиморфных людей всегда преобладает скуловая ширина (zg- 111 zg) и она является ведущим параметром в индивидуальном строении верхней челюсти. При этом происходит постепенное снижение другого важного параметра (n-pr), который влияет на высоту верхней челюсти и индивидуализацию его образований. В первую очередь это касается тела верхней челюсти, твердого неба и верхней альвеолярной дуги. Чему и посвящена первая часть нашего исследования. Полученные результаты показали, что у взрослых людей чаще встречается широкая форма лицевого отдела черепа с расширенноукороченным вариантом строения тела верхней челюсти. Это характерно для брахиморфной формы головы. Можно сказать, что у таких людей чаще встречается эврипрозопный тип лицевого отдела черепа и, соответственно, верхней челюсти. Для мезоморфных людей характерен мезопрозопный тип лицевого черепа, что составляет промежуточную или среднюю форму верхней челюсти. Среди них редко встречается узкая форма лицевого отдела с удлиненно-зауженной формой верхней челюсти, т.е. строение по лептопрозопному типу, что характерно для долихоморфных людей. В нашем исследовании достаточно полно проведен вариационностатистический анализ вышеперечисленных поперечных и продольных параметров лицевого черепа, верхней челюсти и ее образований. Параллельно с этим, установлен диапазон индивидуальных различий основных параметров твердого неба. Так, его длина находится в пределах от 45 до 59 мм с тенденцией постоянного увеличения у мезо- и долихокранов (Х=50=61 и Х=51,22). Этот параметр всегда меньше у людей с брахиморфной формой черепа (Х=49,02 при σ=4,64 и интервалом 13). Соответственно, ширина твердого неба также имеет выраженный диапазон изменчивости у людей зрелого возраста от 42 до 71 мм. У брахикранов она наибольшая (Х=57,70), у мезокранов (Х=52,50) и наименьшая у долихокранов (Х=50,00). Высота твердого неба имеет не столь значительно вариабельный диапазон и колеблется от 9 до 21 мм. Причем, при 112 уменьшении поперечного размера и увеличении продольного происходит постепенное снижение высоты твердого неба. Что отмечено у долихокранов (Х=11,60) при σ=1,54. У мезо- и брахикранов наблюдается ее увеличение (Х=13,25 и Х=13,40). В этой связи определяется небный индекс, который у людей с брахикранной формой черепа колеблется в пределах от 108,0 до 138,5 (Х=113,5); с мезокранной – от 96,5 до 133,2 (Х=112.30); с долихокранной – от 100,5 до 127,9 (Х=102,82). Таким образом, более короткая и широкая форма твердого неба встречается у людей с брахиморфным строением черепа в сочетании с тапейнокраническим типом лицевого черепа и верхней челюсти (тип 1). При мезоморфном строении черепа наблюдается метриокранический тип лицевого черепа с промежуточным типом лицевого черепа и верхней челюсти (тип 2). При долихоморфном строении черепа чаще встречается длинная и узкая форма твердого неба в сочетании с акрокраническим типом лицевого черепа и, непосредственно, верхней челюсти (тип 3). Впервые в исследовании приведены морфометрические данные соотношений размеров твердого неба и верхней альвеолярной дуги, дополняющие наши представления об индивидуальной анатомической изменчивости внешнего строения верхней челюсти. У взрослых людей длина верхней альвеолярной дуги колеблется от 45 до 65 мм, ширина от 52 до 76 мм и периметр уменьшается до 94-130 мм (Х=122,00). Другие вычисленные статистические показатели также указывают на определенный диапазон индивидуальной изменчивости изученных образований верхней челюсти. С учетом вышеотмеченного, в настоящем исследовании детально изучены краниометрические и топографоанатомические особенности верхнечелюстной артерии. Впервые установлен диапазон индивидуальной изменчивости параметров верхнечелюстной артерии, присущие мужчинам и женщинам зрелого возраста. Так, у брахицефалов, амплитуда вариант общей длины 113 колеблется от 5,4 до 6,9 см (муж.) и от 5,6 до 6,8 см (жен.), соответственно, у мезоцефалов – от 6,4 до 7,5 см и от 6,2 до 7,3 см; у долихоцефалов обоих полов от 7,0 до 8,2 и от 7,1 до 8,0 см. Эти данные получили статистическое подтверждение, что указывает на постепенное увеличение общей длины верхнечелюстной артерии у мужчин и женщин зрелого возраста с долихоцефалической формой головы, которое характеризуется преобладанием продольных параметров. Анализируя диаметр основного ствола верхнечелюстной артерии, установлены определённые изменения параметра в зависимости от крайних форм строения головы. Наибольший диаметр ствола сосуда выявлен у представителей с брахицефалической формой головы – от 3,2 до 4,2 мм (муж.) и от 3,2 до 4,0 мм (жен.), со значениями средней арифметической – Х = 3,7 и Х = 3,5 мм. У представителей мезоцефалического типа строения головы параметр сосуда изменялся незначительно, находясь в пределах – от 2,7 до 3,5 мм (Х = 3,10) у мужчин и от 2,6 до 3,4 мм (Х = 2,96) у женщин. Диаметр верхнечелюстной артерии у людей с долихоцефалической формой головы варьирует от 1,8 до 2,6 мм (Х = 2,28) и от 1,8 до 2,5 мм (Х = 2,16). Данный параметр имеет максимальное значение у брахицефалов с постепенным уменьшением у мезо- и долихоцефалов, что обусловлено преобладанием поперечных размеров головы у лиц брахиморфного типа телосложения. Установлено, что верхнечелюстная артерия имеет очень сложное расположение и проникает в глубокие слои лица, разветвляясь в крылонебной ямке. Эта артерия относится к четвертой группе ветвей наружной латералью сонной артерии, лицевого отдела являясь важнейшей головы. Учитывая анастомотической общепринятые анатомические описания, нами также условно выделены три основных отдела верхнечелюстной артерии: 1 – нижнечелюстной (начальный), который находится на уровне ветви нижней челюсти и височно- 114 нижнечелюстного сустава; 2 – крыловидный (средний), расположенный в пределах подвисочной ямки между крыловидными мышцами; 3 – крылонёбный (конечный), в пределах одноименной ямки. Установлено, что в начальном (нижнечелюстном) отделе обычно отходят три основные ветви: нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), которая идет вниз и проникает в отверстие нижней челюсти (foramen mandibulare); глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), идущая назад и вверх по направлению наружного слухового прохода; передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior) – наиболее короткая и изогнутая из них, направлена кпереди и внутрь Первая группа ветвей верхнечелюстной артерии имеет различный ход и локализацию. Нисходящее направление характерно для нижнеальвеолярной артерии, которая имеет наибольшую протяженность изза кровоснабжения нижнего ряда зубов. К тому же, эта артерия всегда проходит по средней части шейки ветви нижней челюсти и проникает в ее отверстие, становясь внутрикостным сосудом. Глубокая ушная артерия – второй по размерам сосуд начального отдела верхнечелюстной артерии обычно идет назад и вверх, кровоснабжая наружный слуховой проход и барабанную перепонку. При этом хорошо анастомозирует с затылочной и задней ушной артериями. Передняя барабанная артерия может отходить самостоятельно или одним общим стволом с глубокой ушной артерией, а дальше проникает в барабанную полость через каменисто-височную щель, кровоснабжая ее слизистую оболочку. На протяжении среднего (крыловидного) отдела верхнечелюстной артерии отходит обычно шесть артериальных ветвей. Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) – наиболее крупная ветвь верхнечелюстной артерии, проходит по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем проникает через остистое 115 отверстие (foramen spinosum) в череп, где кровоснабжает твердую оболочку головного мозга, узел тройничного нерва и слизистую оболочку барабанной полости. Рядом с вышеотмеченной артерией отходят одним стволом глубокие височные артерии – передняя и задняя (aa. temporales profunda anterior et posterior), которые поднимаются кверху и кровоснабжают височную мышцу. У начальной части среднего отдела также отходит жевательная артерия (a.masseterica), которая подходит к жевательной мышце через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae). Затем от ствола верхнечелюстной артерии образуется задняя верхняя альвеолярная артерия (a.alveolaris superior posterior), проникающая внутрь самой верхней челюсти через отверстия ее бугра, кровоснабжая большие коренные зубы, десна и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. От нижней грани ствола данного отдела последовательно отходят щечная артерия (a.buccalis), которая кровоснабжает щечную область и анастомозирует с ветвями лицевой артерии; крыловидные ветви (rr. pterygoidei) питают одноименные мышцы. Установлено, что от верхней грани среднего ствола верхнечелюстной артерии обычно отходит три артерии: средняя менингеальная; глубокая височная артерия (или два стволика – передний и задний); задняя верхняя альвеолярная. Отмеченные три артерии составляют восходящую группу сосудов верхнечелюстной артерии, ориентированных вверх: в полость черепа; височную область и зубной ряд верхней челюсти. Три следующих сосуда среднего отдела верхнечелюстной артерии имеют нисходящее направление (сверху вниз) и составляют соответствующую группу: жевательная артерия; щечная, крыловидная. 116 Для этих трех артерий характерна нисходящая ориентация и разветвления в соответствующих мышцах, расположенных в лицевой части головы: щечной, околоушно-жевательной области и глубокой области лица. Установлено, что третий, конечный отдел, верхнечелюстной артерии обычно имеет три сосудистые ветви, которые расположены в пределах крылонебной ямки. Подглазничная артерия (a.infraorbitalis), расположена в верхнемедиальном (восходящем) направлении и проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель (fissure orbitalis inferior), ложится через одноименное отверстие на лицо. Обычно в области дна подглазничной борозды от нее отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa.alveolares superiores anteriores). Известно, что подглазничная артерия обычно кровоснабжает мышцы глазного яблока, часть верхней челюсти и кожу щечной области. Второй артерией этого отдела ствола верхнечелюстной артерии является нисходящая небная артерия (a.palatina descendens), ориентированная вниз по большому небному каналу (canalis palatinus major) достигает твердого и мягкого неба, где разветвляется на большую и малую небные артерии (aa.palatina major et minor), отдавая веточку к носовой части глотки (a. canalis pterygoidei). Клиновидно-небная артерия (a.sphenopalatina) обычно ориентирована в нижнемедиальном направлении, проникает в полость носа через одноименное отверстие и разветвляется на конечные носовые ветви: задние, латеральные и перегородки носа (aa.nasales posteriores, laterals et septi). Установлено, что у взрослых людей обычно конечное деление наружной сонной артерии происходит на середине расстояния между точками порион (ро) и гонион (go), которое соответствует длине ветви нижней челюсти. Точнее, верхнечелюстная артерия отходит позади нижнечелюстной ямки у латерального края вышеуказанной ветви на расстоянии 1,2-1,8 см от наружного слухового прохода (ро). Длина 117 начального (нижнечелюстного) отдела этой артерии находится в пределах от 1,5 до 2,0 см с наибольшим диаметром 2,8-4,2 мм. Для среднего (крыловидного) отдела верхнечелюстной артерии характерно более глубокое положение между височной и наружной крыловидной мышцами и прохождение височно-лестничного пространства. Снаружи ее ствол полностью закрыт скуловой дугой и жевательной мышцей. Протяженность этого отдела верхнечелюстной артерии варьирует от 2,2 до 3,8 см и имеет калибр не превышающий 2,5-3,7 мм. Соответственно, конечный (крылонебный) отдел верхнечелюстной артерии самый глубокий, занимает большую часть крылонебной ямки и достигает скуловой кости и боковой поверхности тела верхней челюсти. Согласно нашим данным, длина третьего отдела артерии колеблется от 1,7 до 2,4 см с диаметром 1,8-2,5 мм. У людей зрелого и пожилого возрастов общая длина верхнечелюстной артерии обычно достигает 5,4-8,2 см. Причем, имеет своеобразную дугообразность отделов и значительную извилистость хода, особенно в конечном отделе. Установлены следующие варианты отхождения ветвей от отделов верхнечелюстной артерии. Наиболее часто их топографическое расположение соответствует: на уровне І отдела (нижнечелюстного) – отходят 3 сосуда – нижняя альвеолярная артерия (a.alveolaris inferior), глубокая ушная (a.auricularis profundus), передняя барабанная (a. tympanica anterior); на уровне II отдела (крыловидного) отходят 6 сосудов – средняя оболочечная артерия (a.meningea media); глубокие височные (передняя и задняя) – aa. temporales profundae anterior et posterior; жевательные артерии (a.masseterica); задняя верхняя альвеолярная (a.alveolaris superior et posterior); щечная артерия (a.buccalis); крыловидные ветви (rr.pterygoideus); на уровне III отдела (крылонебного) отходят 3 сосуда – подглазничная артерия (a.infraorbitalis); нисходящая небная (a.palatina descendens) и клиновидно-небная артерии (a.sphenopalatina). Наличие по отделам 3+6+3 118 артерии (всего 12) составляет первый вариант ветвления верхнечелюстной артерии. Второй вариант ветвления верхнечелюстной артерии: на уровне I отдела отходят 4 сосуда – глубокая ушная артерия (a.auricularis profundus); передняя барабанная (a. tympanica anterior); нижняя альвеолярная (a.alveolaris inferior); средняя менингеальная артерия (a.meningea media); на уровне II отдела отходят 5 сосудов – жевательная артерия (a.masseterica); глубокие височные (aa. temporales profundae), щечная (a.buccalis); задняя верхняя альвеолярная (a.alveolaris superior et posterior); крыловидные ветви (rr.pterygoideus); на уровне III отдела отходят 3 сосуда – подглазничная артерия (a.infraorbitalis), нисходящая небная (a.palatina descendens) и клиновидно-небная артерия (a.sphenopalatina). Таким образом, для второго варианта ветвления характерно 4+5+3 артерии. Третий вариант ветвления верхнечелюстной артерии: на уровне I отдела могут отходить 5 сосудов – глубокие височные (aa. temporales profundae); барабанная артерия (a. tympanica); средняя менингеальная артерия (a.meningea media); добавочная менингеальная (a.meningea parva); нижняя альвеолярная (a.alveolaris inferior); на уровне II отдела могут отходить 3 сосуда – жевательная артерия (a.masseterica); крыловидные артерии (аа.pterygoideus) щечная (a.buccalis); на уровне III отдела могут отходить 4 сосуда – нисходящая небная (a.palatina descendens); задняя верхняя альвеолярная (a.alveolaris superior et posterior); подглазничная артерия (a.infraorbitalis), артерия крыловидного pterygoideus). Соответственно комбинация канала (a. ветвей данного canalis варианта составляет 5+3+4 сосудов. Таким образом, вдоль ствола верхнечелюстной артерии отходит три группы ветвей: первая (нижнечелюстная или позади костная) с преобладанием нисходящего типа ветвления (кровоснабжение нижнего ряда зубов); вторая (крыловидная или мышечная) с преобладанием 119 восходящего типа сосудов (кровоснабжение твердой оболочки головного мозга); третья (крылонебная или верхнечелюстная) смешанного типа (кровоснабжение верхнего ряда зубов). Согласно полученным данным, начальный (нижнечелюстной) отдел ствола верхнечелюстной артерии имеет характерную горизонтальную ориентацию и полностью совпадает с горизонтальной плоскостью. Согласно координатно-плоскостной схеме (по В.С.Сперанскому), это соответствует общепринятой оси Х. Протяженность этого отдела сосуда обычно не превышает 1,5-2,0 см, и проходит сзади наперед на уровне шейки ветви нижней челюсти. В данном участке артерия имеет наибольший диаметр, который варьирует от 2,8 до 4,2 мм. Во всех случаях он превышает калибр поверхностной височной артерии, который колеблется от 1,5 до 2,5 мм (вторая конечная ветвь наружной сонной артерии). Замечено, что нижнечелюстной отдел верхнечелюстной артерии имеет незначительную горизонтальную дугообразность с выпуклостью обращенной медиально. Лишь на одном препарате конечная часть артерии смещалась книзу на 2-3 мм от исходной точки. На этом уровне может отходить одна из крупных ветвей – средняя менингеальная артерия (один из наших вариантов описания). Наиболее крупным сосудом является нижняя альвеолярная артерия, которая в диаметре достигает 1,2-1,5 мм; меньший калибр имеет задняя ушная артерия – от 1,1 до 1,3 мм. Наименьшим сосудом является передняя барабанная артерия 0,6-0,8 мм. Средний (крыловидный) отдел верхнечелюстной артерии наиболее длинный и расположен чаще в косом и восходящем направлении, имея при этом сагиттальную ориентацию (соответствует координатной оси Y). Протяженность данного отдела ствола находится в пределах от 2,2 до 3,8 см. Здесь сосуд может иметь скобообразной дуги, которая лежит в плоскости между сагиттальной и горизонтальной. Этот отдел наиболее вариабелен, начиная с угла своего подъема (10-45º) и наличия сосудистых 120 изгибов. Диаметр ствола верхнечелюстной артерии во втором отделе у взрослых людей не превышает 2,5-3,7 мм с постепенным уменьшением к своему окончанию. Наибольший диаметр имеют средняя менингеальная артерия, которая у взрослых людей достигает 1,0-1,5 мм и 1,5-2,0 мм; задняя верхняя альвеолярная артерия – 0,8-1,2 мм. Остальные сосуды варьируют от 0,6 до 1,0 мм. Соответственно, калибр отходящих ветвей 1-2 порядка находился в пределах 0,3-0,6 мм (300-600 мкм), а их конечные анастомотические веточки не превышают 150-200 мкм Конечный (крылонебный) отдел ствола верхнечелюстной артерии имеет своеобразный извилистый ход и характерную ориентацию во фронтальной плоскости (соответствует координатной оси Z). Его протяженность составляет, в среднем, 1,7-2,4 см. Обычно этот отдел ствола распадается на 2-3 равноценные конечные ветви с диаметром 1,8-2,5мм. Последние образуют обильную анастомотическую сеть в пределах крыловидной ямки и боковой поверхности тела верхней челюсти. Здесь возможны анастомозы с глубокой височной, поперечной артерией лица, глазничной и угловой артериями. Диаметр основного (начального) ствола подглазничной артерии варьирует от 0,7 до 0,8 мм; его отходящие ветви I-II порядка - от 0,5 до 0,6 мм. Анастомотические ветви имеет незначительный диапазон калибра, который не превышает 0,4-0,5 мм. Нисходящая нёбная и клиновидно-нёбная артерии могут иметь одинаковый диаметр от 0,2 до 0,4 мм. Их ветви варьируют в пределах 0,10,2 мм. Наименьший диаметр имеют анастомотические веточки 0,15-0,8 мм. Стереотопографическая локализация верхнечелюстной артерии в соответствии с общепринятыми тремя плоскостями позволила уточнить ее проекционную протяженность. Так, положение артерии от исходной до конечной точек в горизонтальной плоскости у взрослых людей составляет 4,2-5,6 см, а диапазон различий диаметра не превышает 1,4 см. 121 Проекционная длина верхнечелюстной артерии в сагиттальной плоскости находится в более значительных пределах и достигает 1,6-4,2 см с диапазоном – от 2,6 см. Соответственно проекционная протяженность сосуда во фронтальной плоскости равна 2,7 - 3,4 см с диапазоном только 0,7 см. Исходя из этого, наибольшие различия изучаемая артерия имеет в сагиттальной плоскости, что позволяет нам выделить две крайние формы ее положения. Наиболее часто верхнечелюстная артерия занимает горизонтальное (нисходящее) положение, не превышая классической немецкой горизонтали. Реже она имеет косое (восходящее) положение, достигая середины латерального края глазницы. С помощью вышеизложенного, впервые предложена обоснованная стереотопометрически и краниометрически проекционная линия верхнечелюстной артерии у людей зрелого и пожилого возрастов. При наиболее часто встречаемом горизонтальном (нисходящем) положении она проводится на один поперечный палец ниже наружного слухового прохода. Или ниже краниометрической точки порион (ро) до выпуклой части скуловой дуги, известной как точки зигион (zy). При менее встречаемом косом (восходящем) положении верхнечелюстной артерии проекционная линия проводится от вышеуказанной точки ро до фронто-малярноорбитальной точки (fmo), находящейся посередине латерального края глазницы. В проекционный этой связи треугольник нами выделен ствола краниотопографический верхнечелюстной артерии, ограниченный краниометрическими точками на боковой области лица zyfmo-po. С учетом отхождения и расположения ветвей верхнечелюстной артерии, установлен большой проекционный треугольник между точками go-fmo-po, который полностью отражает пределы крылонёбной ямки у людей зрелого и пожилого возрастов. 122 В пределах этого верхнечелюстной треугольника артерии, располагаются образующие все ветви определенные зоны кровообращения, согласно трех отделов. По результатам нашего исследования впервые предложен и апробирован новый хирургический инструмент – лигатурный крючок (декл. патент 38999 от 26.01.09), предназначенный для улучшения условий манипулирования на верхнечелюстной артерии. Этот инструмент можно использовать при препаровке глубокой области лица и удержания изучаемого сосуда, а также во время оперативных вмешательств в данной области. Кроме этого, разработан новый способ перевязки наружной сонной артерии с сохранением кровоснабжения органов шеи и исключением повреждений каротидной рефлексогенной зоны (патент на полезную модель № 39769 от 10.03.09г.). В результате проведенного исследования получены принципиально новые данные верхнечелюстной о топографии артерии, морфометрии рассмотренные с и стереотопографии позиции учения В.Н. Шевкуненко об индивидуальной анатомической изменчивости. Получена современная научная информация о краниотопографических соотношениях отделов верхней челюсти и прилежащей одноименной артерии. Это имеет практическое значение для челюстно-лицевой хирургии. Основываясь на наших данных, возможна более рациональная хирургическая тактика оперирования в глубокой области лица, непосредственно в крылонебной ямке, на стенках верхней челюсти, особенно при лигировании сосудов и остановки кровотечения. 123 ВЫВОДЫ В данной обобщение и установлению диссертационной новое решение работе проведено актуального индивидуальной теоретическое научного анатомической задания по изменчивости краниометрических, морфометрических и топографических параметров верхней челюсти и верхнечелюстной артерии у людей зрелого возраста. 1. Брахиморфная форма лицевого черепа характеризуется преобладанием всех поперечных (широтных) параметров верхней челюсти, твердого неба, и их тапейнокраническим типом строения. Мезоморфная форма лицевого черепа сопровождается промежуточными размерами, которые сочетаются с метриокраническим типом. Долихоморфная форма характеризуется преобладанием продольных и высотных параметров верхней челюсти, твердого неба, с характерным акрокраническим типом строения. 2. В зависимости от типов строения лицевого черепа и верхней челюсти, выделены две крайние формы расположения верхнечелюстной артерии: горизонтальное (нисходящее), когда ее стволовая часть не превышает уровня скуловой дуги (классической немецкой горизонтали) и косое (восходящее) с направлением до середины латерального края глазницы. Первая крайняя форма характерна для взрослых людей с мезо- и брахиморфным строением головы и встречается в 75-80% случаев; вторая крайняя форма – с долихоморфным строением, что наблюдается в 20-25% случаев. 3. У брахицефалов общая длина верхнечелюстной артерии имеет минимальные значения Х = 6,25 см (муж.) и Х = 6,22 см (жен.); у мезоцефалов – средние Х = 6,95 см (муж.) и Х = 6,75 см (жен.) и у долихоцефалов – максимальные Х = 7,61 см (муж.) и Х = 7,50 см (жен.). При этом, диаметр верхнечелюстной артерии постепенно увеличивается от людей с долихоцефалической формой головы (мужчины – Х = 2,28 124 мм; женщины – Х = 2,16 мм); мезоцефалической формой (мужчины – Х = 3,10 мм; женщины – Х = 2,96 мм); к людям с брахицефалической формой (мужчины – Х = 3,73 мм; женщины – Х = 3,58 мм). 4. Выделены три основных варианта отхождения ветвей от верхнечелюстной артерии по трем отделам: I – отходит 3+6+3 сосуда; II – 4+5+3 сосуда; III – 5+3+4. В первом отделе отходит от 3 до 5 и во втором – от 3 до 6 ветвей, что является наиболее густорасположенными участками; в третьем – обычно 3-4 сосуда, но с извитым ходом. Соответственно, выделена первая группа ветвей с диаметром от 0,8 до 1,5 мм; вторая группа – с диаметром от 0,3 до 0,8 мм; третья группа – с диаметром от 0,25 до 0,3 мм. 5. Впервые установлена проекционная линия верхнечелюстной артерии у взрослых людей: при горизонтальном (нисходящем) положении она проводится на один поперечный палец ниже наружного слухового прохода точки ро до выпуклой части скуловой дуги точки zy; при косом (восходящем) положении – от аналогичной первой до точки фронтомалярно-оксипитальной fmo (середины латерального края глазницы). Соответственно, выделены краниотопографический треугольник проекции ствола верхнечелюстной артерии (Δ zy-fmo-po), а также проекционный треугольник ее ветвления (Δ go-fmo-po). Последний полностью отображает пределы крылонебной ямки у людей зрелого возраста. 6. Стереотопографически верхнечелюстная артерия имеет различные пространственные соотношения (нижнечелюстной) проходит своих вдоль отделов: горизонтальной начальный плоскости (координатная ось х); средний (крыловидный) - вертикальной плоскости (координатная ось y); конечный (крылонебный) - фронтальной плоскости (координатная ось z). Установлено, что проекционная протяженность артерии от исходящей до конечной точек в 125 горизонтальной плоскости у взрослых людей составляет от 4,2 до 5,6 см; в сагиттальной плоскости – от 1,6 до 4,2 см; во фронтальной плоскости от 2,7 до 3,4 верхнечелюстной см. Наибольшая артерии проекционная характерна для протяженность горизонтальной и сагиттальной плоскостей, что и подтверждает установленные крайние формы ее положения (горизонтальное и косое). 126 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В ходе исследования, разработан новый хирургический инструмент – лигатурный крючок – который используется при препарировании глубокой области лица и удержании исследуемого сосуда, и может применяться во время оперативных вмешательств в данной области. 2. Разработан новый способ перевязки наружной сонной артерии с сохранением кровоснабжения органов шеи и предотвращением повреждений каротидной рефлексогенной зоны, который может быть рекомендован в челюстно-лицевой хирургической практике. 3. Предложены новая проекционная линия и краниотопографический треугольник ствола верхнечелюстной артерии, которые рекомендуется учитывать при выполнении оперативных вмешательств в глубокой области лица. 127 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Афанасьев Ю.И. Гистология, цитология и эмбриология / Ю.И. Афанасьев, Н.А.Юрина. –М., 1999. – С. 324 – 330. 2. Бабов Е.Д. Хирургическое лечение деформаций лицевого скелета / Е.Д. Бабов // Вісник стоматології. – 1997. – №3. – С. 25 – 26. 3. Багаутдинова В.И. Посттравматическое течение дисфункций височнонижнечелюстных суставов / В.И. Багаутдинова // Вісник стоматології. – 1999. – №2. – С.37 – 39. 4. Баядин Д.Л. Анатомо-топографические варианты супраорбитальной артерии / Д.Л. Баядин, И.Ф.Калташев, А.А. Фёдоров // Вестник офтальмологии. – 1991. – Т. 107. – № 4. – С. 53 – 55. 5. Беков Д.Б. Атлас артерий и вен головного мозга человека /Д.Б.Беков, С.С.Михайлов. – М.: Медицина, 1979. – 289 с. 6. Белов А.И. Применение послеоперационных дефектов височной / мышцы А.И.Белов, А.Г. для закрытия Винокуров // Стоматология. – 1998. – № 4. – С. 10 – 12. 7. Бисярина В.П. Артериальные сосуды и возраст / В.П.Бисярина, В.М.Яковлев, П.Я. Кукса. –М., 1986. – С. 63 – 65. 8. Бухарин Е.Ю. Оперативные доступы при перевязке наружной сонной артерии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области / Е. Ю. Бухарин, Е. В. Юнкевич // Вісник стоматології. – 1998. – № 1. – С. 40 – 41. 9. Вовк Ю.Н. Аннотированный словарь морфологических терминов / Ю.Н. Вовк, О.П. Антонюк. – Луганск – Черновцы, 2006. – С. 185 – 186. 10. Вовк Ю.Н. Новые устройства для морфометрических исследований головы и её областей / Вовк Ю.Н., Логвинов Ф.В., Чалий В.А. [и др.] // Збірник матеріалів науково-практичної конференції [«Досвід і проблеми застосування сучасних морфологічних методів досліджень 128 органів і тканин у нормі та при диагностиці патологічних процесів»]. – Тернопіль, 2007. – С. 22 – 24. 11. Голубева И. В. Коллатеральное кровообращение в системе сонных артерий / И. В. Голубева // Вопросы сосудистой хирургии. – М., 1958. – С. 109 – 121. 12. Гулюк А.Г. Изменение гемодинамики при остром периодонтите / А.Г.Гулюк, Г.Г.Крыкляс, А.А.Атанасов // Вісник стоматології. – 1999. – №3. – С. 28–31. 13. Гулюк А.Г. Клинический случай пластики тотального дефекта носа / А.Г.Гулюк, Г.Г.Крыкляс, Д.И.Зубок, Н.С.Олейник // Вісник стоматології. – 2005. – №2. – С. 37 – 38. 14. Елизаровский С. И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / С. И.Елизаровский, Р. Р.Калашников. –М., 1979. – С. 151 – 153. 15. Ещенко У.И. Топографо-анатомические особенности ветвей наружной сонной артерии, их роль в кровоснабжении органов зрения / У.И.Ещенко, К.К.Павлюченко // Офтальмологический журнал. – 2001. – № 6. – С. 39 – 42. 16. Золотарёва Т. В. Хирургическая анатомия головы / Т. В.Золотарёва, Г. Н. Топоров. – М., 1968. – С. 7 – 35. 17. Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека: Часть І :Голова и шея / Ю. Л.Золотко. –М.: Медицина. – 1964. – С. 101 – 109. 18. Иващенко О.П. Лечение пациента с болезнью Рандю-Ослера / О.П. Иващенко // Новини стоматології. – 2000. – № 10. – С. 20 – 22. 19. Князев М. Д. Хирургия экстракраниальных аневризм сонных и позвоночных артерий / М. Д. Князев // Вестник хирургии им. Грекова. – 1983. – Т. 131. – № 9. – С. 9 – 13. 20. Кованов В. В. Хирургическая анатомия артерий человека / Кованов, Т. И.Аникина. – М.: Медицина. – 1974. – С. 59 – 61. В. В. 129 21. Козлов У.М. Осложнения при тотальной резекции наружного слухового прохода у собак и кошек / У.М. Козлов // Энималз. – 2000. – №1. – С. 15–16. 22. Комский М.П. Патогенетические факторы остеомиелита челюстей в разработке внутриартериальной регионарной лимфотропной терапии / М.П.Комский // Вісник стоматології. – 2002. – №4. – С. 27 – 28. 23. Комский М.П. Технические условия обеспечения региональной внутриартериальной лимфотропной терапии в челюстно-лицевой области / М.П. Комский // Вісник стоматології.– 2002. – № 1. – С. 27 – 28. 24. Комський М. П. Технічне забеспечення довготривалої регіональної внутрішньоартеріальної лімфотропної терапії запальних процесів щелепно-ліцевої ділянки / М. П. Комський // Збірник Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології : наук.-практ. конф.– Львів, 1998. – С. 123 – 124. 25. Кононенко Ю. Г. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии / Ю. Г.Кононенко, Н. М.Рожко, Г. П.Рузин. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 280 – 281. 26. Крупачёв И. Ф. Топография наружной сонной артерии / И. Ф.Крупачёв //Стоматология. – 1975. – № 4. – С. 40 – 43. 27. Куменко А.И. Анатомо-физиологические особенности системы брахицефальных артерий / А.И.Куменко, Л.К.Астахов // Стоматолог. – 2002. – № 12. – С. 30 – 32. 28. Куприянов В.В. Безинъекционная методика изучения сосудов на пленочных препаратах / В.В. Куприянов. – М., 1965. – С. 20 – 22. – (Морфологические основы циркуляции ) (Тр. 2-го гос. мед.ин-та им. Пирогова : под ред. В.В. Куприянова). 29. Лукьянов В. Г. Формы ветвления сосудов надкостницы челюстей и их прикладное значение в клинике периоститов / В. Г.Лукьянов // Научная 130 конференция, посвящённая столетию со дня рождения В. Н. Шевкуненко. – Л., 1972. – С. 26. 30. Маланчук В. А. Оценка местной гемодинамики у больных с верхней микро – и ретрогнатией в процессе хирургического лечения / В.А. Маланчук, Е. А. Астапенко // Вісник стоматології. – 2000. – № 1 (25). – С. 37 – 38. 31. Маланчук В. А. Хирургические доступы к крылонёбной, подвисочной области и средней черепной ямке / Маланчук В. А. [и др.]// Вісник стоматології. – 1998. – № 2. – С. 48 – 49. 32. Насрединов Т. Х. Перевязка наружной сонной артерии при носовом кровотечении после нижней конхотомии /Т. Х.Насрединов, К. И. Исаев // Медицинский журнал Узбекистана. – 1984. – № 9. – С. 67 – 68. 33. Осинский С.П. Определение содержания лактата в раковых опухолях полости рта под влиянием внутриартериальной регионарной гипергликемии / С.П.Осинский, В.И.Лунгу // Вісник стоматології. – 2002. – №4. – С. 41 –42. 34. Очкуренко А. М. Артерии тела человека : научно-библиографический справочник / А. М. Очкуренко. – К.: Вища школа,1978.– С.79 – 85. 35. Панасюк А.П. Особенности клиники гемангиом подглазничной области / А.П.Панасюк, О.А.Панасюк, Л.П. Рекова // Вісник стоматології. – 1997. – №3. – С. 42 – 43. 36. Параскевич В.Л. Использование многокортикальных костных блоков из бугра верхней челюсти при операции синус-лифтинг / В.Л. Параскевич // Стоматолог. – 2005. – №8. – С.19 – 20. 37. Петровский Б.В. Большая медицинская энциклопедия. В 30-ти томах. Т 13. / [под ред. Б.В. Петровского]. – М.: Советская энциклопедия, 1980. – С. 234. 38. Погосян Ю.М. Применение аллогенного кортикального костного матрикса для лечения привычных вывихов нижней челюсти / 131 Ю.М.Погосян, А.А. Енокян // Стоматолог.– 2006. – №(1-2). – С. 16 – 17. 39. Потапова Е. П. Анатомо-топографические особенности коллатерального кровообращения боковой области лица. Автореферат. / Е. П. Потапова // Научные труды. Новосибирский медицинский институт, 1979. – Т. 99. – С. 61 – 63. 40. Прокофьев К.И. Роль перевязки наружной сонной артерии в лечении злокачественных опухолей языка / К.И.Прокофьев, С.Н.Лебедев // Стоматология. – 2004. – №2. – С. 18 – 19. 41. Процык В. С. Селективная внутриартериальная полихимиотерапия, как первый этап в комбинированном лечении больных раком органов полости рта / В. С.Процык, А. Г. Гулюк // Вісник стоматології. – 1999. – № 3. – С. 38 – 39. 42. Рабинович С.А. Актуальные аспекты безопасности местной анестезии / С.А. Рабинович // Стоматолог. – 2001. – №2. – С. 15 – 16. 43. Райте В. К. Ангиографическая характеристика бассейна наружной сонной артерии / В. К.Райте, А. А.Скагер, Ю. А.Янсон // Стоматология. – 1984. – Т. 63. – № 2. – С. 41 – 43. 44. Рузин Г. П. Основы технологии операций в хирургической стоматологии и челюстно – лицевой хирургии /Г. П.Рузин, М. П.Бурых. – Харьков, 2000. – С.155 – 165. 45. Самойлов К.О. Ультраструктура эндотелиальных клеток кровеносных капилляров дёсен больных с хроническим катаральным гингивитом / К.О.Самойлов, В.А.Шкурутий, Г.Н. Верещагина // Стоматология.– 2004. – №2. – С.31–32. 46. Свистов Д.В. Предоперационная эмболизация вне и внутричерепных опухолей/ Д. В. Свистов, Д. В. Кандыба, А.В. Савелло // Труды военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Санкт-Петербург, 2003. – С. 21-23. 132 47. Семенченко Г.И. Влияние блокады тройничного нерва на состояние регионарной гемодинамики при переломах нижней челюсти / Г.И.Семенченко, Г.Г.Крыкляс // Вісник стоматології.– 1996. – №1. – С.40–41. 48. Семёнов Г. М. Индивидуальная изменчивость проекционной линии общей сонной артерии /Г. М.Семёнов // Вопросы анатомии гистологии и эмбриологии. – 1987. – Т. 93. – Выпуск 12. – С. 30 – 34. 49. Сивовол С.И. Клиническая анатомия височно-нижнечелюстного сустава / С.И. Сивовол // Стоматолог.– 2005. – №11. – С. 13. 50. Сивовол С.И. Лицевые боли неодонтогенного происхождения, дифференциальный диагноз / С.И. Сивовол// Стоматолог. – 2003. – № 5. –С. 25 –26. 51. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека / Р. Д. Синельников. – М. :МедГИЗ,1958. – С. 66 – 70. 52. Сперанский В.С. Основы метрической краниологии / В.С.Сперанский. –М.: Медицина, 1988. – 287с. 53. Сперанский В.С. Форма и конструкция черепа / В.С. Сперанский, А.И. Зайченко. –М.: Медицина, 1980. – 280 с. 54. Хибутия Б.И. Хирургическая анатомия сонных и позвоночных артерий / Б.И.Хибутия, З.С. Ермолова // Хирургия. – 1976. – № 12. – С. 57 – 62. 55. Хилько В. А. Внутрисосудистая нейрохирургия / В. А.Хилько, Ю. Н.Зубков. – Л.: Медицина, 1992. – С. 35 – 47. 56. Хлыстов Ю. А. Травма сонной артерии во время электроакустики нёбных миндалин / Ю. А. Хлыстов //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1976. – № 6. – С. 85 – 86. 57. Ходжаев В.Г. Перевязка наружной сонной артерии при саркоме верхней челюсти / В.Г. Ходжаев // Стоматология. – 1978. – Т. 57. – № 3. – С. 41 – 43. 133 58. Центило В.Г. Безопасный метод туберальной анестезии / В.Г. Центило // Вісник стоматології.– 2002. – №3. – С.25 – 26. 59. Центило В.Г. Оперативные доступы при перевязке наружной сонной артерии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области / В.Г. Центило // Вісник стоматології.–1998. – №1. – С. 42 – 43. 60. Винокуров А.Г. Современные аспекты хирургии ангиофибром основания черепа / А.Г. Винокуров, В.А. Черекаев, С.В. Таняшин // Вісник стоматології. – 1997. – № 1. – С. 27 – 29. 61. Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / А. Г.Шаргородский. – М.: Медицина, 1986. – С. 40 – 41. 62. Шевкуненко В.Н. Типовая анатомия / В.Н.Шевкуненко, А.М.Геселевич. – М.: Медгиз, 1935. – С. 15–20. 63. Шувалов С.М. Методика оперативного доступа к углу и ветви нижней челюсти по Г.Джиллису / С.М.Шувалов // Вісник стоматології.– 1999. – №1. – С. 34–35. 64. Aland R.C. Divided maxillary artery in relation to the lateral pterygoid muscle [Online resource] / R.C. Aland, V. Shaw // Anat Sci Int. – 2015, Jun 16. – Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26077959. 65. Anil A. Variations in the anatomy of the inferior alveolar nerve / A.Anil, T.Peker, H.B.Turgut // Surgery. – 2003. – Vol. 41 (4).– Р. 236– 239. 66. Apinhasmit W. Anatomical study of the maxillary artery at the pterygomaxillary fissure in a Thai population: its relationship to maxillary osteotomy/ W.Apinhasmit// Med Assoc Thai. –2004. –Vol.87 (10). – Р. 1212– 1217. 67. Arbag H. A modified technique to bypass the maxillary artery to supraclinoid internal carotid artery by using radial artery graft: an anatomical study / 134 H.Arbag, M.E.Ustun, M. Buyukmumcu // Laryngol Otol. – 2005. –Vol.119 (7). – Р. 519– 523. 68. Arbag H. Superficial temporal artery graft for bypass of the maxillary to proximal middle cerebral artery using a transantral approach: an anatomical and technical study/ H.Arbag, A.E.Cicekcibasi, I.I. Uysal.// Acta Otolaryngol. – 2005. –Vol.125 (9).– Р. 999–1003. 69. Artery of the Superior Orbital Fissure: An Undescribed Branch from the Pterygopalatine Segment of the Maxillary Artery to the Orbital Apex Connecting with the Anteromedial Branch of the Inferolateral Trunk / H. Kiyosue, S. Tanoue, N. Hongo [et al.] // AJNR Am J Neuroradiol. – 2015. – № 36(9). – Р. 1741-1747. 70. Babin E. Treatments of hereditary hemorrhagic telangiectasia of the nasal mucosa / E.Babin, M.Borsik, S.Braccard // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). – 2005. –Vol.126(1). – Р. 43– 48. 71. Baqain Z.H. Super selective embolization for control of facial hemorrhage / Z.H.Baqain, C.Thakkar, N.Kalavrezos// Injury. – 2004. –Vol.35 (4). – Р. 435– 438. 72. Basar R. Accurate course and relationships of the transverse facial artery in human cadavers / R.Basar, M.F.Sargon, I.Tekdemir, A.Elhan // Morphologie. – 2004. – Vol.88 (283). – Р. 191 – 195. 73. Bignardi E. Pseudoaneurism of the left internal maxillary artery following mandibular condyl fracture: diagnosis by color Doppler ultrasonography / E. Bignardi, F. Pinto, A.Pinto// Radiol Med (Torino). – 2002. –Vol.104 (3). – Р. 232– 235. 74. BolgerW.E. The role of the crista ethmoidalis in endoscopic sphenopalatine artery ligation / W.E.Bolger, R.C.Borgie, P.Melder // Am J Rhinol. – 1999. – Vol.13 (2). – Р. 81– 86. 135 75. Bradley J.P. Delayed presentation of pseudoaneurysm after Le Fort I osteotomy / J.P. Bradley, M. Elahi, H.K. Kawamoto // Craniofac Surg. – 2002. –Vol.13 (6). – Р. 746– 750. 76. Buyukmumcu M. Maxillary-to-petrous internal carotid artery bypass: an anatomical feasibility study / M.Buyukmumcu // Surg Radiol Anat. – 2003. – Vol.25 (5-6). – Р. 368– 371. 77. Bynoe R.P. Maxillofacial injuries and life-threatening hemorrhage: treatment with transcatheter arterial embolization / R.P.Bynoe, A.J.Kerwin, H.H.Parker // Trauma. – 2003. –Vol.55 (1). – Р. 74– 79. 78. Choi J. The clinical anatomy of the maxillary artery in the pterygopalatine fossa / J.Choi, H.S.Park // Oral Maxillofac Surg. – 2003. –Vol.61 (1). – Р. 72– 78. 79. Christensen N.P. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis / N.P.Christensen, D.S.Smith, S.L.Barnwell, M.K.Wax // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2005. –Vol.133 (5). – Р. 748– 753. 80. Cillo J.E. Jr. Management of middle meningeal and superficial temporal artery hemorrhage from total temporomandibular joint replacement surgery with a gelatin-based hemostatic agent / J.E. Cillo Jr., D.Sinn, J.M. Truelson // Craniofac Surg. – 2005. –Vol.16 (2). – Р. 309– 312. 81. Cui Y.The use of intervention chemotherapy in comprehensive treatment of advanced nasopharyngeal carcinoma / Y.Cui, Y.Ma, A.Wang // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. – 1999. –Vol.21 (3). – Р. 217– 219. 82. Cullen M.M. Comparison of internal maxillary artery ligation versus embolization for refractory posterior epistaxis / M.M.Cullen, Т.А.Tami // Otolaryngol Head Neck Surg. – 1998. –Vol.118 (5). – Р. 636– 642. 83. De Santis B. Intraoperative lesions of the maxillary artery and its immediate treatment. Presentation of a clinical case / B.De Santis, E.Fraccari, A.Fior // Minerva Stomatol. – 2000. –Vol.49 (9). – Р. 439– 443. 136 84. Deguchi K. Application of cyberknite tor the treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a case report / K.Deguchi, T.Fukuiwa, K.Saito, Y.Kurono // Auris Nasus Larynx. – 2002. –Vol.29 (4). – Р. 394– 400. 85. Determining the location of the internal maxillary artery on ultrasonography and unenhanced magnetic resonance imaging before orthognathic surgery / S. Arimoto, T. Hasegawa, N. Okamoto [et al.] // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2015. – № 44(8). – Р. 977-983. 86. Dine H. Agenesis of the internal carotid artery associated with aortic arch anomaly in a patient with congenital Horner's syndrome / H.Dine, Z.Alioglu, H.Erdol, A.Ahmetoglu // AJNR Am J Neuroradiol. – 2002. –Vol.23 (6). – Р. 929– 931. 87. Direct access to the middle meningeal artery for embolization of complex dural arteriovenous fistula: a hybrid treatment approach / N.Lin, A.M. Brouillard, M. Mokin [et al.] // J Neurointerv Surg. – 2015. – №7. – Р.24. 88. Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation. / N. Elian, S. Wallace, S.C. Cho [et al.] // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2005. – № 20(5). – Р. 784-787. 89. Duncan I.С. Acute ischemic sialadenitis following facial artery embolization /I.С.Duncan, F.I.Spiro, D.van Staden// Cardiovasc Intervent Radiol. – 2004. –Vol.27 (3). –Р. 300– 302. 90. Earn S.D.Anatomical variations and clinical implications of the artery to the lingual nerve /S.D.Earn, T.M.Durham // Clin Anat. – 2003. –Vol.16 (4). – Р. 294– 299. 91. El-Guindy A. Endoscopic transseptal sphenopalatine artery ligation for intractable posterior epistaxis / A.El-Guindy // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 1998. –Vol.107 (12). – Р. 1033– 1037. 137 92. Elian N. Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation / N.Elian, S.Wallace, S.C.Cho // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2005. –Vol.20 (5). – Р. 784– 787. 93. Espinoza R. Massive epistaxis associated with trauma. An indication for superselective angiography and embolization / R.Espinoza, M.Serrano, P.Azocar // Rev Med Chil. – 1999. –Vol.127 (10). – Р. 1236– 1239. 94. Evaluating the anatomical location of the posterior superior alveolar artery in cone beam computed tomography images [Online resource] / L. Khojastehpour, M. Dehbozorgi, R. Tabrizi, S. Esfandnia // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2015, Oct. 26. – Аccess mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26516028. 95. Evaluation of the posterior superior alveolar artery and the maxillary sinus with CBCT / D. Ilgüy, M. Ilgüy, S. Dolekoglu, E. Fisekcioglu // Braz Oral Res. – 2013. – № 27(5). – Р. 431-437. 96. Feusi B.Posterior epistaxis: systematic review on the effectiveness of surgical therapies / B.Feusi, D.Holzmann, J.Steurer // Rhinology. – 2005. – Vol. 43 (4). –Р. 300– 304. 97. Flanagan D. Arterial supply of maxillary sinus and potential for bleeding complication during lateral approach sinus elevation / D.Flanagan // Implant Dent. – 2005. – Vol.14 (4). – Р. 336 – 338. 98. Forearm Cephalic Vein Graft for Short, "Middle"-Flow, Internal Maxillary Artery to Middle Cerebral Artery Bypass [Online resource] / E. Nossek, P.D. Costantino, D.J. Chalif [et al.] // Neurosurgery. – 2015, Sep 23. – Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26418874. 99. Fujimura K. Anatomical study of the complications of intraoral verticosagittal ramus osteotomy/ K.Fujimura, N.Sugami, S.Kobayashi // Oral Maxillofac Surg. – 2006. –Vol.64 (3) – Р.384 – 389. 138 100. Funakoshi K. Nutrient arteries of the temporomandibular joint: an anatomical and a pathological study / K.Funakoshi // Okajimas Folia Anat Jpn. – 2001. –Vol.78 (1). – Р. 7– 16. 101. Fuwa N.A combination therapy of continuous superselective intraarterial carboplatin infusion and radiation therapy for locally advanced head and neck carcinoma / N.Fuwa, Y.Ito, A.Matsumoto, M.Kamata // Cancer. – 2000. – Vol.89 (10). – Р. 2099– 2105. 102. Gheyi V.K.Endovascular therapy in the treatment of head and neck lesions / V.K.Gheyi, P.Dross, C.Flores, R.N.Uppot // Del Med J. – 2000. –Vol.72 (9). – Р. 391– 395. 103. Har-El G. Combined endoscopic transmaxillary-transnasal approach to the pterygoid region, lateral sphenoid sinus, and retrobulbar orbit / G.Har-El // Ann Otol Rhinolaryngol. – 2005. –Vol.114 (6). – Р. 439– 442. 104. Hashim H.A. Balloon compression oа the intramaxillary sinus for intractable post-traumatic bleeding from the maxillary artery / H.A.Hashim // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. – 1999. – Vol.33 (3). – Р. 321–324. 105. Hazarika P. Endoscopic and KTP laser-assisted surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma / P.Hazarika, D.P.Nayak, R.Balakrishnan // Otolaryngol. –2002. –Vol.23 (5). – Р. 282– 286. 106. Himi T. Anomalous vessels in the middle ear associated with congenital anomalies of the internal carotid artery / T.Himi // ORL J Otorhinolaryngol Reiat Spec. – 1999. –Vol.61 (4). – Р. 219– 223. 107. Identification of the bony canal of the posterior superior alveolar nerve and artery in the maxillary sinus: tomographic, radiographic, and macroscopic analyses [Online resource] / I.J. Santos German, D.V. Buchaim, J.C. Andreo [et al.] // Scientific World Journal. – 2015. – Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4378703/ 139 108. Ilie O.C. Anatomic variation of alveolar antral artery / O.C. Ilie, R.C. Ciuluvică, M.C. Rusu // Folia Morphol (Warsz). – 2015. – №74(2). – Р. 192-194. 109. Internal maxillary artery-middle cerebral artery bypass: infratemporal approach for subcranial-intracranial (SC-IC) bypass / E. Nossek, P.D. Costantino, M. Eisenberg [et al.] // Neurosurgery. – 2014. – № 75(1). – Р. 87-95. 110. Isaacson G. Arterial ligation for pediatric epistaxis: developmental anatomy /G.Isaacson, J.M.Monge // Am J Rhinol. – 2003.–Vol.17 (2).– Р. 75– 81. 111. Jergenson M.A. Unique origin of the inferior alveolar artery / M.A.Jergenson, N.S.Norton, J.M.Opack // Clin Anat. – 2005. – 18 (8). – Р. 597 – 601. 112. Jiang X.Q. Treatment of nasofacial hemangioma with interventional embolization and pingyungmycin injection/ X.Q.Jiang // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. – 2000. –Vol.14 (3). – Р. 114 – 115. 113. Kademani D. An alternative approach to maxillofacial arteriovenous malformations with transosseous direct puncture embolization/ D.Kademani, B.J.Costello, D.Ditty, Р.Quinn// Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2004. – Vol.97 (6). – Р. 701 – 706. 114. Kantor I. The use of superselective embolization of the maxillary artery in treatment of bleedings in the Rendu – Osler – Weber syndrome / I.Kantor, M.Winiarski, D.Jurkiewicz // Otolaryngol Pol. – 2005.–Vol.59 (2). – Р. 215 – 217. 115. Kawai K. Мiddle meningeal artery which arises from the internal carotid artery in which the first brachial artery participates / K.Kawai, K.Yoshinaga, M.Koizumi// Ann Anat. – 2006.–Vol.188 (1). – Р. 33 – 38. 116. Khaki A.A. A rare variation of the inferior alveolar artery with potential clinical consequences / A.A.Khaki // Folia Morphol (Warsz). – 2005.–Vol.64 (4). – Р. 345 – 346. 140 117. Kim B.S. Endovascular treatment of congenital arteriovenous fistulae of the internal maxillary artery / B.S.Kim, S.K.Lee, K.G.Brugge // Neuroradiology. – 2003.–Vol.45 (7). – Р. 445 – 450. 118. Kiratli H. Combined treatment of periorbital arteriovenous malformation: a case report / H.Kiratli, S. Bilgic// Orbit. – 1998.–Vol.17 (2). – Р. 119 – 124. 119. Kishi K. Tl and T2 lip cancer: a superselective method of facial arterial infusion therapy preliminary experience / K.Kishi, M.Matsunaka, M.Sato // Radiology. – 1999.–Vol.213 (1). – Р. 173 – 179. 120. Klemm E. Arteriovenous fistula of the maxillary artery, eustachian tube dysfunction and tinnitus after Le Fort I osteotomy /E.Klemm, F.Stosslein, B.Murbe // HNO. – 2001.–Vol.49 (3). – Р. 216 – 219. 121. Kresimir Lukic I. Extracranial branches of the middle meningeal artery / Lukic I.Kresimir, V.Gluncic, A.Marusic // Clin Anat. – 2001.–Vol.14 (4). – Р. 292 – 294. 122. Krishnan D.G. Pseudoaneurysm of internal maxillary artery secondary to gunshot 'wound managed by endovascular technique / D.G.Krishnan, A.Marashi, A.Malik // Oral Maxillofac Surg. – 2004.–Vol.62 (4). – Р. 500 – 502. 123. Kumar S. Contemporary surgical treatment of epistaxis. What is the evidence tor sphenopalatine artery ligation? / S.Kumar, A.Shetty, J.Rockey, E. Nilssen // Clin Otolaryngol Allied Sci. – 2003.–Vol.28 (4). – Р. 360 – 363. 124. Lawton M.T. Ethmoidal dural arteriovenous fistuiae: an assessment ot surgical and endovascular management /M.T.Lawton // Neurosurgery. – 1999.–Vol.45 (4). – Р. 805 – 810. 125. Liu Y. The clinical anatomy of ophthalmic artery and relative arteries / Y.Liu, H. Zheng, X.Liu // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. – 2005.– Vol.19 (8). – Р. 368 – 369. 141 126. Location of posterior superior Alveolar Artery and Correlation with Maxillary Sinus Anatomy / E. Hayek, I. Nasseh, W. Hadchiti [et al.] // Int J Periodontics Restorative Dent. – 2015. – №35(4). – Р. 60-65. 127. Location of posterior superior alveolar artery and evaluation of maxillary sinus anatomy with computerized tomography: a clinical study / G.N. Güncü, Y.D. Yildirim, H.L. Wang, T.F. Tözüm // Clin Oral Implants Res. – 2011. – № 22(10). – Р. 1164-1167. 128. Ma L. Bypass of the maxillary artery to proximal middle cerebral artery / L. Ma, H.C. Ren, Y. Huang // J Craniofac Surg. – 2015. – № 26(2). – Р. 544547. 129. Maiuri F. Anomalous meningeal branches of the ophthalmic artery feeding meningiomas of the brain convexity / F.Maiuri // Surg Radiol Anat. – 1998.– Vol.20 (4). – Р. 279 – 284. 130. Management of pseudoaneurysm of internal maxillary artery resulting from trauma / S. Chakrabarty, S.K. Majumdar, A. Ghatak, A. Bansal // J Maxillofac Oral Surg. – 2015. – № 14(1). – Р. 203-208. 131. Maxillary artery: anatomical landmarks and relationship with the mandibular Subcondyle / H. Orbay, M. Kerem, R.E. Unlü [et al.] // Plast Reconstr Surg. – 2007. – № 120(7). – 1865-1870. 132. Maxillary artery: functional and imaging anatomy for safe and effective transcatheter treatment / Tanoue S(1), Kiyosue H, Mori H [et al.] // Radiographics. – 2013. – № 33(7). – Р. 209-224. 133. Mehra Р.Arterio – venous fistula of the internal maxillary artery. A clinico – pathologic presentation / Р. Mehra, E.Gagari, M.B.Papageorge // Mass Dent Soc. – 2000.–Vol.49 (3). – Р. 52 – 53. 134. Miller T.R. Economic analysis of the treatment of posterior epistaxis /T.R.Miller, E.S.Stevens, R.R. Orlandi // Rhinol. – 2005.–Vol.19 (1). – Р. 79 – 82. 142 135. Moore K.L. Эмбриогенез. Формирование кровеносной и лимфатической систем / K. L. Moore. – М., 1988. – 213 с. 136. Morgan W.H. Relation between pressure determined by ophthalmo dynamometгу and aortic pressure in the dog / W.H.Morgan // Br J Ophthalmol. – 1998.–Vol.82 (7). – Р. 821 – 825. 137. Nader A. Lateral pterygoid muscle and maxillary artery are key anatomical landmarks for ultrasound-guided trigeminal nerve block / A. Nader, H. Schittek, M.C. Kendall // Anesthesiology. – 2013. – № 118(4). – Р. 957. 138. Non-pulsatile traumatic pseudoaneurysm of the internal maxillary artery following trauma to mandible / H.Y. Soh, A.S. Muda, N.A. Jabar [et al.] // Oral Maxillofac Surg. – 2015. – № 19(4). – Р. 423-425. 139. Ochi K. Endoscopic transnasal resection of a juvenile angiofibroma using an ultrasonically activated scalpel /K.Ochi, S.Watanabe, S.Miyabe // OKL J Otorhinoiaryngol Reiat Spec. – 2002.–Vol.64 (4). – Р. 290 – 293. 140. Oguni T. Super selective embolization for intractable idiopathic epistaxis / T.Oguni // Radiol. – 2000.–Vol.73 (875). – Р. 1148 – 1153. 141. Ohyama T. Development of gold stents for the treatment of intracranial aneurysms: an experimental study in a canine model / T.Ohyama // AJNR Am J Neuroradiol. – 2004.–Vol.25 (1). – Р. 53 – 59. 142. Otake I. Clinical anatomy of the maxillary artery / I. Otake, I. Kageyama, I. Mataga // Okajimas Folia Anat Jpn. – 2011. – № 87(4). – Р. 155-164. 143. Panula K. Incidence of complications and problems related to orthognathic surgery: a review of 655 patients / K.Panula, K.Finne, K.Oikarinen // Oral Maxillofac Surg. – 2001.–Vol.59 (10). – Р. 1128 – 1136. 144. Pino Rivero V. Postraumatic massive epistaxis. An indication for selective arterial emboli zat i on / V.Pino Rivero // An Otorrinolaringol Ibero Am. – 2005.– Vol.32 (5). – Р. 453 – 458. 143 145. Pothier D.D. Sphenopalatine artery ligation: technical note /D.D.Pothier, S.Mackeith, R.Youngs // Laryngol Otol. – 2005.–Vol.119 (10). – Р. 810 – 812. 146. Preoperative 3D imaging in maxillary sinus: brief review of the literature and case report / M.K. Wolf, C. Rostetter, B. Stadlinger [et al.] // Quintessence Int. –2015. – № 46(7). – Р. 627-631. 147. Pritikin J.B. Endoscopic ligation of the internal maxillary artery for treatment of intractable posterior epistaxis / J.B. Pritikin, D.D. Caldarelli, W.R. Panje // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 1998. – № 107(2). – Р. 85-91. 148. Prochazkova L. Arteriovenous malformations of the orofacial area / L.Prochazkova // Acta Chir Plast. – 2000.–Vol.42 (2). – Р. 55 – 59. 149. Rahpeyma A. Alveolar Antral Artery: Does its Diameter Correlate with Maxillary lateral wall Thickness in Dentate Patients? / A. Rahpeyma, S. Khajehahmadi, P. Amini // Iran J Otorhinolaryngol. – 2014. – № 26(76). – 163-167. 150. Ram B. Endoscopic endonasal ligation of the sphenopalatine artery /B.Ram, Р. S.White, H.A.Saleh, // Rhinology. – 2000.–Vol.38 (3). – Р.147 – 149. 151. Rasmussen J.L. Treatment of recurrent epistaxis with endoscopic electrocoagulation of the sphenopalatine artery/ J.L.Rasmussen, C.Buchwald // Ugeskr Laeger. – 2001.–Vol.163 (33). – Р. 4404 – 4406. 152. Raymond J.In situ beta radiation to prevent recanalization after coil embolization of cerebral aneurysms/J.Raymond, Р.Leblanc , A.C.Desfaits // Stroke. – 2002.–Vol.33 (2). – Р. 421 – 427. 153. Ricci G. Treatment of severe epistaxis by super selective embolization: a review of 22 cases /G.Ricci, E.Molini, M.Hamam // Laryngol Otol Rhinol (Bord). – 2004.–Vol.125 (4). – Р. 247 – 251. 154. Roche Р. H. Surgical anatomy of the infratemporal fossa using the transmaxillary approach / Р. H.Roche, H.D.Fournier, L.Laccourreye, Р. Mercier // Surg Radiol Anat. – 2001. –Vol. 23 (4). – Р. 209 – 213. 144 155. Rockey J.G.A critical audit of the surgical management of intractable epistaxis using sphenopalatine artery ligation/diathermy / J.G.Rockey, R.Anand // Rhinology. – 2002.–Vol.40 (3). – Р. 147 – 149. 156. Romagnoli M. Indications for selective arterial embolization in the treatment of epistaxis /M.Romagnoli, R. Marina, L.Sordo// Acta Otorhinolaryngol Ital. – 2000.–Vol.20 (5). – Р. 330 – 335. 157. Roy T.S.Variation in the origin of the inferior alveolar nerve / T.S.Roy, A.K.Sarkar, H.K.Panicker // Clin Anat. – 2002.–Vol.15 (2). – Р. 143 – 147. 158. Schick B. Aetiology of Angiofibromas: Reflection on their Specific Vascular Component / B.Schick, Р. K.Plinkert, A.Preacher // Laryngorhinootologie. – 2002.–Vol.81 (4). – Р. 280 – 284. 159. Schwartzbauer H.R. Endoscopic anatomy of the sphenopalatine and posterior nasal arteries: implications for the endoscopic management of epistaxis / H.R.Schwartzbauer, M. Shete, T.A. Tami // Am J Rhinol. – 2003.–Vol.17 (1). – Р. 63 – 66. 160. Scutariu M.D. Modern morpho – functional conceps in cephalic arterial distribution /M.D.Scutariu, C.Ciupilan // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. – 2005. –Vol. 109 (2). – Р. 332 – 336. 161. Sedat J.Endovascular embolization of ophthalmic artery branches for control of refractory epistaxis: report of one case / J.Sedat // Radiol. – 2001.–Vol.82 (6). – Р. 670 – 672. 162. Shah Q. Spontaneous resolution of traumatic pseudoaneurysm of the middle meningeal artery / Q.Shah, J.Friedman, A.Mamourian // AJNR Am J Neuroradiol. – 2005.–Vol.26 (10). – Р. 2530– 2532. 163. Shang J.B. Clinical application of transarterial embolization for massive hemorrhage in the nasopharyngeal and maxillofacial regions/ J.B.Shang // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. – 2004. –Vol. 24 (2). – Р. 210 – 212. 145 164. Shevel E. A new minimally invasive technique for cauterizing the maxillary artery and its application in the treatment of cluster headache / E. Shevel // J Oral Maxillofac Surg. 2013. – № 71(4). – Р. 677-681. 165. Siwiec H. Epistaxis: causes and management / H.Siwiec, M. Szymanski, A.Szymanska, J.Klatka // Biad Lek. – 2001.–Vol.54 (5 – 6). – Р. 286 – 291. 166. Stomeo F. Sinonasal haemangiopericytoma: a case report / F.Stomeo, V.Fois, A.Cossu // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2004.–Vol.261 (10). – Р. 555 – 557. 167. Suarez-Cunqueiro M.M. Calcification of the branches of the external carotid artery detected by panoramic radiography: a case report / M.M.Suarez Cunqueiro // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Ended. – 2002.– Vol.94 (5). – Р. 636 – 640. 168. Subramanian Р. S. Cook detachable coil embolization of a symptomatic, isolated orbital arteriovenous fistula via a superior ophthalmic vein approach /Р.S.Subramanian// Neuroradiology.– 2005.–Vol.47 (1).– Р. 62 – 65. 169. Tamatani S. Radiologic and histopathologic evaluation of canine artery occlusion after collagen – coated platinum microcoil delivery / S.Tamatani, T.Ozawa, T.Minakawa // AJNR Am J Neuroradiol. – 1999.–Vol.20 (4). – Р. 541 – 545. 170. Thakkur R.K. Traumatic internal maxillary artery pseudoaneurysm with a malunited mandibular Fracture / R.K.Thakkur, S. Kapadia, R. Merchant // J Maxillofac Oral Surg. – 2015. – № 14(1). – Р. 19-20. 171. Touré G. Anatomical study of the vascular territories of the maxilla: role of the facial artery in allotransplantation / G. Touré, J.P. Meningaud / J Plast Reconstr Aesthet Surg. – 2015. – № 68(2). – 213-218. 172. Traxleaxler H. Arterial blood supply of the maxillary sinus/ H.Traxleaxler // Clin Anat. – 1999.–Vol.12 (6). – Р. 417 – 421. 146 173. Tsai H.M. Transnasal sphenopalatine artery electrocautery for posterior epistaxis / H.M.Tsai, C.H.Shu // Zhonghua Yi Xue 3a Zhi (Taipei). – 2002.– Vol.65 (11). – Р. 529 – 533. 174. Tubbs R.S. Unilateral agenesis of the facial artery with compensation by a giant transverse facial artery / R.S.Tubbs, E.G.Salter, W.J.Oakes // Folia Morphol (Warsz). – 2005.–Vol. 64 (3). – Р. 226 – 228. 175. Umapathy N. Persistent epistaxis: what is the best practice? / N.Umapathy, A.Quadri, D.W.Skinner// Rhinology. – 2005.–Vol.43 (4).– Р. 305 – 308. 176. Unlu R.E. An unusual complication of condylectomy: fracture of the temporal bone and intratemporal facial paralysis / R.E.Unlu, A.C.Uysal, M.S.Alagoz // Craniofac Surg. – 2005.–Vol.16 (1). – Р. 185 – 189. 177. Ustun M.E. Radial artery graft for bypass of the maxillary to proximal middle cerebral artery: an anatomic and technical study / M.E.Ustun, M.Buyukmumcu // Neurosurgery. – 2004.–Vol.54 (3). – Р. 667 – 670. 178. Valente N.A. Anatomical Considerations on the Alveolar Antral Artery as Related to the Sinus [Online resource] / Valente N.A. // Clin Implant Dent Relat Res. – 2015, May 12. – Аccess mode: doi: 10.1111/cid.12355. 179. Verification of posterior superior alveolar artery distribution in lateral wall of maxillary sinus by location and defect pattern / T. Watanabe, M. Shiota, S. Gao // Quintessence Int. 2014. – № 45(8). – Р. 673-678. 180. Viehweg T.L. Epistaxis: diagnosis and treatment / T.L.Viehweg, J.B.Roberson, J.V. Hudson // Oral Maxillofac Surg. – 2006.–Vol.64 (3). – Р. 511 – 518. 181. Wakoh M. Three – dimensional volumetric visualization of arteriovenous malformation of the maxilla / M.Wakoh, T. Harada, K.Yamamoto // Dentomaxillofac Radiol. – 2003.–Vol.32 (1). – Р. 63 – 66. 182. Walshe P. Maxillary artery embolisation in the management of epistaxis /P. Walshe // Ir Med J. – 2001. –Vol. 94 (10). – Р. 296 – 298. 147 183. Wasicky R. The human anterior tympanic artery. A nutrient artery of the middle ear with highly variable origin / R.Wasicky, M.L.Pretterklieber// Cells Tissues Organs. – 2000. –Vol.166 (4). – Р. 388 – 394. 184. Weisse C. Use of percutaneous arterial embolization for treatment of intractable epistaxis in three dogs / C.Weisse, M.E.Nicholson, C.Rollings // Am Vet Med Assoc. – 2004.–Vol.224 (8). – Р. 1307 – 1311. 185. Wilkie G.J. Temporary uniocular blindness and ophthalmoplegia associated with a mandibular block injection / G.J. Wilkie // Aust Dent J. – 2000.– Vol.45 (2), – Р. 131 – 133. 186. Wormald Р. J. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery for refractory posterior epistaxis / Р. J.Wormald, D.T.Wee, C.A. van Hasselt // Am J Rhinol. – 2000. –Vol. 14 (4). – Р. 261 – 264. 187. Yang D.Z. Management of intractable epistaxis and bleeding points localization /D.Z.Yang // Zhonghua .Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. – 2005.–Vol.40 (5). – Р. 360 – 362. 188. Yang W.G. Life – threatening bleeding in a facial fracture / W.G.Yang, T.R.Tsai, C.C.Hung, T.C. Tung // Ann Plast Surg. – 2001.– Vol.46 (2). – Р. 159 – 162. 189. Yasuhara T. Multiple cranial arteriovenous malformations in a child with eventual blindness in the affected eye / T.Yasuhara // Am J Ophthalmol. – 1999.–Vol.127 (1). – Р. 99 – 101. 190. Yen M.T. Nasolacrimal sac hematoma masquerading as an orbital mass/ M.T.Yen, W.M. Hipps // Ophthal. Plast.Reconstr.Surg. – 2004.–Vol.20 (2). – Р. 170 – 172. 191. Zachariades N. Embolization for the treatment of pseudoaneurysm and transection of facial vessels / N.Zachariades // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Ended. – 2001.–Vol.92 (5). – Р. 491 – 494. 148 192. Zhang Р. Clinical analysis of selected transarterial embolization in treating uncontrolled epistaxis / Р. Zhang, Y.Chu, Y. Luo // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke ZαZhi. – 2003.–Vol.17 (11). – Р. 657 – 659. 193. Zhitian D. Evaluating the bony canal structure of the posterior superior alveolar arteryusing cone-beam computed tomography / D. Zhitian, Y. Ping, W. Runfa // Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi // 2014. – № 32(6). – Р. 581-583. 194. Zhu Y. Important adjacent relationship of external maxillary artery and clinic significances /Y.Zhu, X.Pi, S.Zhu // Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. – 1999.–Vol.17 (4). – Р. 346 – 347.
