ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 31.05.01. лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 2. Топография нижней конечности.
Занятие № 3.
Топография задней поверхности голени, области голеностопного сустава.
Топография стопы.
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №
Методическая разработка составлена
Биджиева Ф.А.
г. Ставрополь, 2015
Тема № 2. Топография нижней конечности.
Занятие № 3.
Топография задней поверхности голени, области голеностопного сустава.
Топография стопы.
Учебные вопросы занятия:
1. Топография задней области голени.
2. Топография латеральной области голени.
3. Топография области голеностопного сустава.
4. Топография стопы.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить топографическую анатомию областей
проксимальной части верхней конечности и дать топографо-анатомическое
обоснование оперативных вмешательств.
-изучить травматические повреждения стопы и голени, сосудистую
патологию, воспалительные процессы, врожденные пороки развития служат
показаниям к оперативным вмешательствам на этих областях.
б) частные цели - изучить строение области голеностопного сустава,
послойную топографию заднего ложа голени, сосудисто-нервные
образования стопы.
-знать каналы голени и стопы.
-знать виды косолапости и плоскостопия.
Должен знать:
1. Границы заднего ложа голени, области голеностопного сустава, стопы.
2. Боковую область голени, заднюю область голени, слои, фасциальные
ложа, каналы голени: верхний мышечно-малоберцовый, голеноподколенный, нижний мышечно-малоберцовый, связь клетчаточных
пространств голени с подколенной ямкой и стопой.
3. Области голеностопного сустава: передняя, задняя, медиальная и
латеральная, границы, содержимое. Костно-фиброзные каналы,
сосудисто-нервные образования.
4. Стопа. Тыльная область, подошвенная область. Слои, фасции, мышцы,
каналы стопы (пяточный и подошвенный). Клетчаточные пространства,
и их связь с клетчаткой голени и тыла стопы.
Должен уметь показать:
Показать:
1. Медиальную и латеральную лодыжки.
2. Проекционную линию задней большеберцовой артерии.
3. Голено-подколенный канал.
4. Верхний мышечно-малоберцовый канал.
5. Нижний мышечно-малоберцовый канал.
6. Переднее костно-фиброзное влагалище голени.
7. Наружное костно-фиброзное влагалище голени.
8. Среднее фасциальное ложе подошвы.
9. Икроножную мышцу.
10. Камбаловидную мышцу.
11.Сухожильную дугу камбаловидной мышцы.
12. Пяточное (Ахиллово) сухожилие.
13.Подошвенную мышцу.
14.Подколенную мышцу.
15.Заднюю большеберцовую мышцу.
16. Подошвенный апоневроз.
17.Заднюю большеберцовую артерию и вены.
18.Тыльную артерию стопы.
19.Медиальную подошвенную артерию и нерв.
20.Латеральную подошвенную артерию, вену и нерв.
21.Малую подкожную вену ноги.
22.Общий малоберцовый нерв.
Владеть:
-знанием проекции сосудов на кожу
-методикой пункции голеностопного сустава
-знанием топографии сосудисто-нервного пучка задней поверхности голени
Обладать набором компетенций:
Рассмотрение каждой области начинают с определения и показа на трупе
границ, внешних ориентиров, используемых в качестве
опознавательных при осуществлении тех или иных вмешательств.
1. Изучение топографической анатомии задней области голени начинают с
ее границы, а потом послойное ее строение.
Между листками поверхностной и собственной фасциями обращают
внимание на расположенные под поверхностной фасцией поверхностные
вены с сопровождающими ее кожными нервами. Указывают на наличие в
нижней трети голени анастомозов, идущих от поверхностных вен в сторону
глубоких. Подходя к собственной фасции голени, обращают внимание на ее
прочность, наличие отрогов (двух – к малоберцовой и одного – к
большеберцовой костям), посредством которых и межкостной
мембраны образуются три костно-фиброзных вместилища для задней,
передней и боковой групп мышц.
Дают характеристику поверхностным слоям и обращают внимание на
поверхностные сосуды и нервы. Собственную фасцию и мышцы переднего
футляра разделяют по ходу сосудисто-нервного пучка. Изучают состав и
топографию элементов пучка.
Более подробно рассматривают голеноподколенный канал, выполненный
жировой клетчаткой и сосудисто-нервными образованиями. В канале
находят верхнее, переднее, боковое и нижнее отверстия, изучают
образования, ограничивающие отверстия и стенки канала. Рассматривают
топографию большеберцового нерва, подколенных сосудов и нервов,
возникающих из них.
2.При изучении топографической анатомии области голеностопного сустава
особое внимание обращают на топографию переднего и медиального
отделов, на особенности строения кожи и подкожной
клетчатки, на расположенные между поверхностной и собственной
фасциями медиально большую скрытую вену и сопровождающий нерв, в
среднем отделе – ветви поверхностного малоберцового нерва, в латеральном
– малую скрытую вену с сопровождающим ее кожным нервом голени.
Подчеркивают особенности строения собственной фасции в области
голеностопного сустава спереди, приобретающей здесь характер связки, от
которой отходят перегородки, ограничивающие каналы, содержащие
сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами.
Отмечают, что вместе с сухожилием длинного разгибателя большого пальца
проходит передняя большеберцовая артерия, вена, а также сопровождающая
их глубокая ветвь малоберцового нерва. При изучении медиального отдела
области
голеностопного сустава обращают внимание на строение
собственной фасции, которая, утолщаясь, приобретает характер связки,
образующей вместе с лодыжкой, пяточной костью и медиальным отделом
капсулы сустава лодыжковый канал, изучают синтопию проходящих в нем
сухожилий глубоких сгибателей, элементов сосудисто-нервного пучка. В
латеральном отделе обращают внимание на утолщение собственной фасции
– малоберцовые связки, образующие вначале общий, а затем отдельные
каналы, содержащие синовиальные влагалища для соответствующих мышц.
Рассматривают особенности строения и функции голеностопного
сустава, его связочный аппарат, кровоснабжение и иннервацию.
При изучении тыльной поверхности стопы обращают внимание на
расположенное в поверхностных слоях венозное сплетение, дающее начало
большой и малой скрытым венам, поверхностные нервы. Отмечают, что
собственная фасция вместе с глубоким листком образует мешок,
заключающий сухожилия длинных и коротких разгибателей, а также
основной сосудисто-нервный пучок, изучают его состав и синтопию.
Подчеркивают особенности положения ветвей тыльной артерии стопы. В
области подошвенной поверхности стопы обращают внимание на
особенности строения кожи (толщина), ячеистый характер строения
подкожной клетчатки, плотность собственной фасции, которая приобретает
здесь характер апоневроза, и подчеркивают значение этих особенностей в
течении патологических процессов (воспаление). подапоневротическом
пространстве выделяют
три вместилища: латеральное, срединное и
медиальное. Обращают внимание на образования, расположенные в каждом
из них. Подчеркивают возможность перехода воспалительного процесса из
срединного вместилища вдоль
червеобразных мышц в межпальцевые промежутки, в подкожную
клетчатку тыла стопы и вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии
стопы, образующей с латеральной артерией подошвы дугу, в заднюю область
голени по ходу подошвенных, а затем заднего большеберцового сосудистонервного пучка.
При пункции коленного сустава обращают внимание на возможность
выполнения ее с наружной, внутренней стороны надколенника или чаще
всего в области верхних заворотов.
Рассмотрев
показания
для
вскрытия
коленного
сустава,
подчеркиваютвозможность
парапателлярной
артротомии,
а
также
обосновывают
необходимость
в
некоторых
случаях
наложения
контрапертур(ы).
Иметь представление:
1. О путях распространения гноя из задней области голени.
2. О крупных сосудах и нервах голени области.
3. О строении голеностопного сустава, обратив внимание на то, чем
образовании сустав, как прикрепляется капсула сустава, чем
укрепляется, какие слабые места она имеет.
4. Проекционные линии задней суставной большеберцовой, тыльной
артерии стопы на кожу.
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2.
Тестовые вопросы:
1. При поражении, какого нерва стопа принимает патологическое
положение, которое называют « конская стопа»?
а) nervus peroneus profundus
б) nervus tibialis
в) nervus obturatorius
г) nervus ishiadicus
д) nervus safenus
2. Тромбофлебит и варикозное расширение, какой подкожной вены чаще
наблюдается на бедре и голени?
а) vena femoralis
б) vena safena magna
в) vena obturatoria
г) vena safena parva
д) vena profunda femoris
3. Укажите, какую стенку
ущемленной бедренной грыже:
а) переднюю
б) заднюю
в) латеральную
г) медиальную
д) никакую
бедренного
кольца
рассекают
при
4. Укажите, с какой стороны от бедренной артерии располагается
бедренная вена у основания бедренного треугольника:
а) медиально
б) латерально
в) сзади
г) спереди
д) перпендикулярно
5. Какие анатомические образования входят в голеноподколенный
сустав?
а) подколенная артерия и вена
б) передняя большеберцовая артерия и вена
в) задняя большеберцовая артерия и вена
г) малоберцовая вена
д) прободающая ветвь малоберцовой артерии
е) латеральные лодыжковые ветви
ж) большеберцовый нерв
з) глубокий малоберцовый нерв
и) поверхностный малоберцовый нерв
к) икроножный нерв
6. Какие анатомические образования выходят через нижнее выходное
отверстие голеноподколенного канала?
а) подколенная артерия и вена
б) передняя большеберцовая артерия и вена
в) задняя большеберцовая артерия и вена
г) малоберцовая вена
д) прободающая ветвь малоберцовой артерии
е) латеральные лодыжковые ветви
ж) большеберцовый нерв
з) глубокий малоберцовый нерв
и) поверхностный малоберцовый нерв
к) икроножный нерв
7. Какие анатомические образования входят в нижний мышечно-малоберцовый канал?
а) подколенная артерия и вена
б) передняя большеберцовая артерия и вена
в) задняя большеберцовая артерия и вена
г) малоберцовая вена
д) прободающая ветвь малоберцовой артерии
е) латеральные лодыжковые ветви
ж) большеберцовый нерв
з) глубокий малоберцовый нерв
и) поверхностный малоберцовый нерв
к) икроножный нерв
8. Где обычно происходит деление заднего большеберцового сосудистонервного пучка?
а) выше лодыжки
б) на уровне лодыжки
в) ниже лодыжки
Правильные ответы: 1-а, 2-б, 3-а, 4-а, г, 5-а, ж, 6-в, ж, 7-г, 8-в.
Ситуационные задачи:
Вопрос №1.
Вы врач ЦРБ, и к Вам доставлен пострадавший, у которого имеется
резаная рана голени с изолированным повреждением задней большеберцовой
артерии. При ревизии установлено, что дистальная культя артерии
пульсирует. Вы не владеете техникой шва или пластики артерий такого
диаметра. Ваша врачебная тактика? Дайте анатомическое обоснование.
Ответ:
Необходимо выполнить ИХО раны и перевязать артерию. Ишемии не
наступит, т. к. в данной зоне имеется развитая сеть коллатералей