Автореферат диссертации (125 кбайт)
advertisement
На правах рукописи ВОЛОБУЕВ Евгений Владимирович ОТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ И РОДСТВЕННИКОВ ПАЦИЕНТОВ В СИСТЕМЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация: доктор медицинских наук Шипунов Дмитрий Александрович доктор медицинских наук, профессор Зборовская Ирина Александровна доктор социологических наук, доцент Фомина Татьяна Константиновна Северо-Западный государственный медицинский университет Защита диссертации состоится 26 марта 2011 года в 9 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « » февраля __________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, профессор Фирсова И.В. 2 Актуальность темы исследования. Проблема повышения качества медицинской помощи всегда была и остается актуальной в нашей стране (Решетников А.В., 2002, Морозов П.Н., 2005, Щепин О.Д., 2006, 2007, Шипунов Д.А., 2008, и др.) Именно ее решение является целью реформы отечественного здравоохранения, целью разработки и реализации Национального проекта «Здоровье». Однако эти и другие подобные мероприятия направлены, в основном, на изменение в самой системе здравоохранения и адресованы, главным образом, работникам здравоохранения. В то же время активными участниками процесса медицинской помощи являются и ее потребители – пациенты (Ефименко С.А., 2007, Фирсова И.В., 2009, Седова Н.Н. и Сергеева Н.В., 2010 и др.). Пациенты могут не следовать указаниям врача (некомплаентность), заниматься самолечением, предъявлять необоснованные требования к медицинским работникам, вести нездоровый образ жизни и так далее. Такое поведение делает усилия медицинских работников неэффективными, что обусловило появление в последние годы достаточно большого количества исследований, посвященных роли пациента как активного участника лечебного процесса. Но, несмотря на достаточный интерес к проблеме, за пределами внимания исследователей до сих пор остается еще один важный агент влияния на взаимоотношения медицинских работников и пациентов. Это – родственники и близкие люди тех, кто нуждается в медицинской помощи. Их права закреплены «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г. с последующими редакциями), некоторыми подзаконными актами, а также регламентирующими документами ЛПУ. Родственники пациентов стали активно влиять на лечебный процесс с того времени, как принцип уважения автономии пациента был признан в нашей стране, а обязательность получения информированного согласия на лечение закреплена вышеупомянутым законом. Именно они, чаще всего, инициируют иски к медицинским работникам по 3 поводу врачебных ошибок (см. раздел «Практикум» журнала «Биоэтика», 2008, 2009 гг.). Но родственники пациента – это те, кто чаще всего оказывает ему первую помощь и контактирует с врачом на протяжении всего процесса лечения. Они ухаживают за своими родными, но, зачастую, дают им некомпетентные советы по поводу лечения. Во многих случаях родственники пациента финансируют его лечение. Они же, как правило, берут на себя ответственность в реабилитационный период. Но ни одна из перечисленных функций, выполняемых родными и близкими больного, не стала предметом рассмотрения в нашей литературе, хотя в западной социологии медицины в последние годы проявился большой интерес к этой проблеме (Brown V.P., 2002, Gold M. A., 2004, Monterio L.A. и Reeder L.G., 2007, Suchman E.A., 2009 и др.). Так, англоязычные родственников работниками социологи пациента, и считают, особенностей медицинским что их персоналом исследование поведения отношений с социальными больниц, их медицинская компетентность должны быть тщательно изучены и учтены при разработке программ медицинской помощи. Тем более это важно для России, где в большей степени, чем на западе, сохранились патерналистские настроения. Цель исследования. Цель исследования – определить влияние отношений врачей и родственников пациентов на процесс оказания медицинской помощи и разработать рекомендации по их оптимизации. Данная цель реализуется решением следующих научных задач: провести компаративный анализ отношения пациентов и их родственников к качеству медицинской помощи; выяснить на материале социологического опроса отношение пациентов и их родственников к врачам; дифференцировать отношения врачей к пациентам родственникам по критерию моделей врачевания; 4 и к их по материалам фокус-группы описать отношение врачей к посещению родственниками больных в стационаре; показать роль семьи по формированию прав и обязанностей родственников в отношении здоровья. Объект исследования. Врачи, пациенты и их родственники Предмет исследования. Отношения врачей и родственников их пациентов Гипотеза исследования. Главными субъектами оценки качества медицинской помощи выступают ее потребители – пациенты. Они же инициируют защиту своих прав в этой области. Проблема пациента как субъекта защиты своих прав на качественную медицинскую помощь имеет достаточно хорошее методологическое обоснование в концепции прав человека. Однако это – теория. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты. Прежде всего, этими субъектами выступают родственники пациента и медицинские работники. Такая позиция находится в русле широко распространенной в России патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Здесь просто пролонгируются отношения врача и пациента в системе «пациент – общество». Так же как больной предоставляет врачу возможность полностью взять на себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет обществу возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников. Роль родственников пациента в этом процессе мало изучена, если изучена вообще, но мы предполагаем, что они становятся первыми, к кому пациент обращается за помощью и, более того, являются самыми за интересованными в его выздоровлении людьми. Если сами врачи воспринимают их именно в этом качестве, то должны выработать определенные 5 стереотипы отношения с ними. Но, возможно, врачи не принимают во внимание позицию родственников, считая впечатлениями от болезни их загруженными эмоциональными близкого человека, неспособными компетентно реагировать на медицинскую информацию и т.п. Строго говоря, родственники имеют право вмешиваться в ход лечения только тогда, когда пациент некомпетентен, а они являются его официальными представителями. Поэтому врачи могут не принимать во внимание их мнение во всех других случаях. Проблема взаимоотношений врача и родственников пациента пока не нашла адекватного решения. Нам представляется, что это происходит из-за неправильной ее постановки. Кто такие родственники пациента? Это люди, которые сами были или будут пациентами, поэтому они переносят на больного свое восприятие его социальной роли. Какие особые отношения связывают их с пациентом? Это отношения кровного или близкого родства, предполагающие ценностное отношение друг к другу. Пациент и его родственники – это, как правило, члены одной семьи. И мы считаем, что для решения заявленной в теме диссертации проблемы, необходимо применить данные социологии семьи, рассмотреть не просто родственников отдельно, а пациента – отдельно. Необходимо выяснить их отношение к здоровью, болезни и врачам с позиций их социальных ролей как членов семьи. Тем более, что в медицинских кругах России в настоящее время все настойчивее ставится вопрос права семьи на здоровье в контексте реформирования здравоохранения. Научная новизна исследования Научная новизна исследования состоит в экспликации роли родственников пациента как агентов влияния на процесс лечения, определении оптимальной модели взаимоотношения с ними врачей и других медицинских работников. Диссертант выяснил, что родственники пациентов занимают более активную позицию в отстаивании права на качественную медицинскую 6 помощь. Это объясняется их социальной независимостью от медицинских работников и сугубо психологическим механизмом формирования поведения, именуемым «страх за другого». Все это позволяет утверждать, что в концепцию информированного согласия необходимо включать информацию для родственников как обязательный пункт, независимо от уровня качества жизни пациента. Диссертант на основе обобщения материала эмпирических исследований показал, что врачам психологически удобнее общаться с родными пациента, если те не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство родственников в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Определяя здоровье как социальную, биологическую и экономическую ценность, сохраняемую и воспроизводимую в семье, диссертант констатировал, что изменившиеся формы семьи уже не соответствуют той модели семейного здоровья, которая была характерна для прошлого. Смена патриархальной семьи нуклеарной уже многое меняет, а поливариантность форм организации семьи делает вопрос о здоровьесохраняющей функции семьи еще более сложным. Изменение отношений в семье в связи с деструкцией ее прежних форм являются одним из принципиальных патогенных факторов в развитии нового типа патологии. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Образ врача в глазах родственников пациентов не ассоциируется с субъектом защиты прав пациента. Но даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают только моральные претензии. Более конкретные суждения касаются только сферы оплаты медицинской помощи. 7 Родственники пациентов в большей степени склонны прибегать к 2. помощи государственных структур, чем пациенты, которым ближе в разрешении активнее конфликтов выражают администрация доверие ЛПУ. общественным Родственники организациям, пациентов достоверно предпочитая общества по защите прав потребителей. Среди пациентов отмечается больший разброс мнений по этому вопросу, что свидетельствует об отсутствии твердых внутренних установок. 3. Врачи, открыто или косвенно, выражают сомнение в компетентности родственников пациента, а потому не считают обсуждение с ними его болезни и лечения полезным. В то же время, одной из причин негативных эффектов общения с родственниками врачи признают плохое материально-техническое состояние отечественных лечебных учреждений. 4. Большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений не только с пациентами, но и с их родственниками. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Родственники пациентов, наоборот, предпочитают коллегиальную модель взаимоотношений с лечащими врачами своих близких. 5. Несформированность адекватного отношения к здоровью в семье является одной из причин настороженного отношения врачей к родственникам пациентов и к их желанию принять участие в лечении. Если членам семьи с детства не прививается культура потребления медицинских услуг, то в будущем они не смогут полноценно участвовать в процессе лечения своих родных и собственном оздоровлении, не смогут оценить по достоинству усилия медицинских работников и, скорее всего, не найдут общего языка с лечащим врачом своего близкого человека. Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Диссертант опирался также на теорию социального взаимодействия и теорию 8 социальных ролей (Т.Парсонс). При рассмотрении прав и обязанностей членов семьи за свое здоровье и здоровье своих близких использовались положения социологии семьи. В анализе отношения врачей и родственников пациентов использовались концептуальные положения медицинского права. В работе применялся системный подход, метод структурно- функционального анализа. Конкретными социологическими методами исследования (КСИ) были анкетный опрос, простое интервью и фокус-группа. Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в том, что сформулирована новая для отечественной социологии медицины проблема отношений врачей и родственников пациентов как социального взаимодействия, разработаны направления ее дальнейшего исследования. На практике полученные результаты могут быть использованы как в додипломном, так и в постдипломном образовании врачей, в организационной деятельности администраций ЛПУ, в санитарно-просветительской работе с населением. Полученные данные могут стать основой для разработки административных документов, регламентирующих участие родственников в процессе лечения и обязанности врачей по отношению к ним. Апробация исследования. Материалы диссертации прошли апробацию на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2007, 2010, Москва 2009, Львов, 2009, Киев, 2010, Витебск, 2010 и др.). Включение разработанных автором курсов в учебный план Деканата постдипломного профессионального образования ВолГМУ, Социально – Гуманитарного Центра дополнительного образования ВолГМУ, а также Программа социологического исследования взаимоотношения врачей и родственников пациентов ОРИТ закреплены авторскими свидетельствами. По 9 результатам исследования опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (214 источников) и Приложения. Объем работы – 143 стр. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обосновывается актуальность исследования, дается характеристика его цели и задач, формулируется научная новизна, практическая и теоретическая значимость. Глава 1 «Обзор литературы» содержит два параграфа. В §1.1 «Качество медицинской помощи как цель-ценность взаимоотношений врачей, пациентов и их родственников» проводится обзор литературы с целью найти подходы к определению роли родственников больного в динамике качества оказания медицинской помощи. Диссертант исходит из априорного положения о том, что родственники своим участием в процессе лечения могут способствовать повышению КМП, но могут и мешать врачам эффективно действовать в пользу больного. Оценки пациентов показывают, что существует тесная взаимосвязь и взаимодополняемость всех трех типов КМП по критерию удовлетворенности пациентов ее оказанием. Следовательно, КМП предстает для них как интегративное единство. Но интеграция здесь достигается исключительно за счет повышения каждого типа качества. При этом существующая система контроля КМП не является совершенной в связи с тем, что а) не выступает как пациенториентированная (см. Ефименко С.А., 2007) и б) динамика современного здравоохранения такова, что требует включения в объект 10 контроля все новых элементов. До сих пор роль родственников пациента в качестве такого элемента не рассматривалась. С другой стороны, накоплен большой материал по характеру взаимоотношений врача и пациента, о чем говорится в § 1.2. «Аддитивность моделей врачевания моделям взаимоотношений врачей и родственников пациентов». Но можно ли распространять отработанные методы на отношения с родственниками больных? По данным проанализированных диссертантом социологических исследований у россиян сложилось противоречивое отношение к системе здравоохранения, которое достаточно стабильно существует в массовом сознании. С одной стороны – это безграничное доверие к лечащему врачу, с другой – столь же безграничное недоверие к системе здравоохранения и медицинским чиновникам. Поэтому патерналистские настроения сейчас в большей степени присущи пациентам, их поведение в отношении своего здоровья формируется на основе: а) низкого уровня компетентности в вопросах медицины, б) больших нервно-психических перегрузок и желания переложить часть своих забот на плечи врача, в) дезориентацией в новых формах медицинского обслуживания, ценах и лекарствах. В какой степени данные настроения присущи их родным, принимающим участие в лечении и реабилитации пациентов, можно выяснить путем медико-социологического исследования. В Главе 2 «Материалы и методы исследования» представлено обоснование программы и операциональных процедур, примененных диссертантом. В §2.1 «Характеристика исследовательского поля» приводятся статистические данные по генеральной совокупности. Это было необходимо, поскольку понятия «пациент» и «родственник пациента» являются кроссинговыми – одни и те же люди выполняют в разное время обе эти роли. 11 Данные, собранные диссертантом, показывают, что численный перевес женского населения города определяют женщины в возрасте 45–54 лет и старше 65 лет, в общей численности населения Волгограда 56% составляют женатые и замужние мужчины и женщины, около 70% волгоградцев в возрасте старше 18 лет имеют одного или двух детей. Больше половины от общего числа опрошенных составляет работающее население, около 80% имеют среднее, незаконченное высшее и высшее образование, по специальности занято около 56% респондентов. При этом наблюдается влияние на степень соответствия выполняемой в настоящее время работы и образования со стороны таких факторов как возраст, образование, род занятий и сфера занятости. Представительство этих групп было адекватно отражено в выборке. Операциональный блок исследования описан в §2.2 «Социологические методы исследования». В диссертации применялись традиционные методы социологии медицины: контент-анализ, анкетный опрос, простое интервью и фокус-группа. Исследование проводилось в течение трех лет, на разных его этапах применялись разные или совместимые методики. Репрезентативные группы в полевом исследовании представлены пациентами, их родственниками и врачами МУЗ гг. Волгограда и Волжского. Программа контент-анализа, анкета и сценарий фокус-группы разработаны Лабораторией социологии медицины ВНМЦ ВолГМУ. Для проведения полевых исследований диссертант прошел курс ТУ по методике социологических исследований в медицине в Социальногуманитарном центре при Волгоградском государственном медицинском университете. Для участия в фокус-группе были приглашены врачи разного пола, возраста и с разным стажем работы. В протоколе фокус-группы были приняты следующие обозначения: М – монитор; А – врач-реаниматолог, 36 лет, мужчина; Б – врач–реаниматолог, 47 лет, мужчина; В - врач-реаниматолог, 52 12 года, мужчина; Г- врач отделения ИТ, 50 лет, женщина; Д - врач отделения ИТ, 42 года, мужчина; Е - врач-реаниматолог, 27 лет, мужчина; Ж - врачреаниматолог, 29 лет, мужчина; З - врач отделения ИТ, 32 года, женщина; И врач-реаниматолог, 30 лет, мужчина. Глава 3 «Отношение врачей, пациентов и их родственников как социальное взаимодействие. Собственные результаты и обсуждение» содержит четыре параграфа. В § 3.1 «Компаративный анализ отношения пациентов и их родственников к качеству медицинской помощи» выясняются исходные аттитюды родственников пациентов как участников целевой, но разнородной и временной социальной группы, в защите прав пациентов на качественную медицинскую помощь. Как известно, главными субъектами оценки качества медицинской помощи выступают ее потребители – пациенты. Они же инициируют защиту своих прав в этой области. Проблема пациента как субъекта защиты своих прав на качественную медицинскую помощь имеет достаточно хорошее методологическое обоснование в концепции прав человека. Однако это – теория. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты. Прежде всего, этими субъектами выступают родственники пациента и медицинские работники. Роль родственников пациента в этом процессе мало изучена, если изучена вообще, но, как предположил диссертант в гипотезе исследования, они становятся первыми, к кому пациент обращается за помощью и, более того, являются самыми заинтересованными в его выздоровлении людьми. Результаты опроса, проведенного автором, показали, что родственники пациентов демонстрируют гораздо большую уверенность в знании прав пациентов, чем сами пациенты. Родственники охотнее, чем пациенты, признают 13 хорошее знание прав пациентов, менее охотно признают ограниченность своих знаний и совсем неохотно говорят о том, что не знают каких-то прав. Нежеланием признать свою некомпетентность можно объяснить и гораздо большее количество затруднившихся ответить респондентов среди родственников. В целом родственники признают свою большую осведомленность о таких правах как: Право граждан на бесплатную медицинскую помощь, Право на охрану здоровья граждан, страдающих социально-значимыми заболеваниями и ВИЧ-инфекцией, Право на добровольное согласие на медицинское вмешательство, Право на возмещение ущерба. И пациенты, и их родные считают, что их права защищают, скорее, те, кто вообще защищает права человека в нашем обществе, при этом государственные организации вызывают у респондентов гораздо больше доверия, чем общественные объединения и негосударственные организации. Если сами пациенты в случае некачественного оказания медицинской помощи, чаще всего обращаются к администрации ЛПУ, то их родственники предпочитают судебные иски. Установлено, что в последние годы чаще стали практиковаться обращения родственников пациентов в местные СМИ (до 12% всех жалоб в 2009 г.). При этом число благодарностей, поступивших от родственников в органы здравоохранения в два раза меньше, чем число благодарностей, направленных ими в СМИ. Установить достоверное соотношение жалоб и благодарностей не представлялось возможным, потому что в период исследования в городе проходила акция «Лучший доктор», стимулирующая приток позитивных отзывов о врачах, в которых авторы не были дифференцированы на пациентов и их родственников. Диссертант предположил, что вопросы, непосредственно связанные с оценкой родственниками работы врачей, которые обсуждаются в § 3.2 «Отношение пациентов и их родственников к врачам», будут содержать и 14 оценку выполнения ими такой своей профессиональной обязанности как общение с родственниками пациента. Поэтому в проведенном опросе в центре внимания были два альтернативных вопроса и непосредственно анализировались суждения респондентов по ним. Первый вопрос – «Почему Вы считаете, что наши врачи работают хорошо?» и второй – «Почему Вы считаете, что наши врачи работают плохо?». Респонденты, прежде всего, в качестве положительных отметили те моменты, когда медики не просят их о финансовых затратах на лечение их близкого. Они сочувствовали врачам в вопросе о заработной плате и условиях труда, но выражали претензии по поводу а) внимательности и б) компетентности. При этом родственники пациентов не стремились дать юридические оценки деятельности врачей и медперсонала. Моральные оценки в их ответах присутствовали в общечеловеческом плане, они не носили специфических характеристик суждений представителей определенной социальной группы. Родственники пациентов, равно как и сами пациенты, продемонстрировали в опросе низкую правовую грамотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Это типично как для тех, кто хорошо относится к врачам, так и для тех, кто относится к ним отрицательно. В § 3.3 «Дифференциация отношения врачей к пациентам и их родственникам» диссертант задается вопросом: возможно, именно родственники пациентов являются последовательными защитниками их прав? Если сами врачи воспринимают их именно в этом качестве, то должны выработать определенные стереотипы отношения с ними. Но, возможно, врачи не принимают во внимание позицию родственников, считая их загруженными эмоциональными впечатлениями от болезни близкого человека, неспособными компетентно реагировать на медицинскую информацию и т.п. Строго говоря, родственники имеют право вмешиваться в ход лечения только тогда, когда пациент некомпетентен, а они являются его официальными представителями. 15 Поэтому врачи могут не принимать во внимание их мнение во всех других случаях. Чтобы разобраться в этом вопросе, были опрошены 500 врачей г. Волгограда. Возраст опрошенных, от 27 лет до 67 лет. Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности. Автора интересовало мнение практикующих врачей по поводу патерналистских взаимоотношений между врачом, пациентом и его родственниками. Как следует из полученных данных, большинство врачей в беседах с родными пациента ориентируются на сложившуюся ситуацию (40%), сообщают необходимое - 28%; говорят все как есть - 16%; говорят, что делают все возможное - 12%; не обсуждают с родственниками пациентов этот вопрос 4%. Таким образом, можно предположить, что большинство врачей не склонны вступать в партнерский диалог с родственниками пациентов и хотят оставить право на всю информацию за собой. Из приведенных данных видно, что врачи обсуждают с родственниками пациентов, преимущественно, основные моменты лечения в 36% случаев; обсуждают те моменты, которые требуют их участия, тоже в 36%; обсуждают всегда, в полном объеме в 18% случаев; 9% респондентов, очевидно, вообще не задумываются о полноте обсуждения и удовлетворяются тем, что фиксируют сам его факт. Можно заключить, что здесь большинство врачей склонно играть ведущую роль при лечении пациента, независимо от пола, возраста и стажа работы. Установка на то, что врач для родственников пациента выступает высшей инстанцией, присутствует у 69% респондентов. Большинство врачей считает, непременным условием выздоровления больного полное подчинение врачу не только его самого, но и навещающих его родственников. При этом 12% считают, что родственники пациентов получают ложную информацию из СМИ и не могут судить правильно о болезни своего близкого человека. 57 % не считают родственников пациентов компетентными 16 людьми, которые могут наравне с доктором обсуждать их болезнь. 36% считают, что в силу загруженности эмоциональными переживаниями родственники не могут достоверно оценить состояние их здоровья. Вопросы разные, но суть одна, может ли родственник пациента быть компетентным собеседником по вопросу болезни? И все врачи, несмотря на возраст и стаж работы, ответили отрицательно. Родных пациента равным себе компетентным партнером в борьбе с болезнью в силу ряда причин они не считают, причем, только 12 % респондентов - это врачи, которым легче иметь дело с теми родственниками, кто хоть что-то знает о медицине. 24% респондентов хотят иметь дело с теми, которые не обладают медицинскими знаниями, но бережно относятся к здоровью своих близких и полностью доверяют врачу. 18% полагают, что под активной жизненной позицией в борьбе с болезнью подразумевается полное подчинение врачу. 3% врачей говорят о том, что врачу ближе такой родственник пациента, который ничего не понимает в медицине. Может быть, потому что ими легче управлять? 57% опрошенных считают, что члены семьи пациента должны обладать знаниями о первой медицинской помощи, чтобы уметь ее оказать до приезда врача. И 33% врачей считают, что немедики не в состоянии оказать даже первую медицинскую помощь. 6 человек затруднились ответить, возможно, не представляя, где и как непрофессионалы могут оказывать медицинскую помощь. Поэтому логичен вывод о том, что большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений не только с пациентами, но и с их родственниками. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Более детально позиция врачей обсуждается в §3.4 «Отношение врачей к посещению родственниками больных в стационаре (по материалам фокусгруппы)». 17 Если в амбулаторно-поликлинической практике врачу приходится не так часто общаться с родственниками пациента (исключение составляют только вызовы на дом), то в стационаре это происходит постоянно. Наиболее активны в отношении врачей родственники пациентов, проходящих лечение в палатах отделений реанимации и интенсивной терапии, поэтому было исследовано отношение врачей именно этих структурных подразделений к посещению и поведению родных их пациентов. С целью изучения этого вопроса была проведена фокус-группа с врачами гг.Волгограда и Волжского. Мнения врачей разделились. Те, кто выступал за присутствие родственников в ОРИТ, приводили следующие аргументы: «Регулярное присутствие родственников помогает поддерживать у пациента психологически обстановки, что является менее враждебное важным восприятие моментом в окружающей нефармакологической профилактике делирия». «Я предпочитаю вовлекать родных в "процесс". Когда они уговаривают пациента согласиться на какую-либо процедуру (если пациент сам не может определиться), то в случае "косяков" уже не склонны ставить под сомнение решение, участниками которого они, так или иначе, оказались». «Те же "Основы" не указывают на необходимость изоляции пациента на время его лечения (вероятно, за исключением инфекционной патологии)». Среди контраргументов можно выделить такие: «У нас в больнице реанимация многопрофильная - на 18 коек. Если всех впускать, то для персонала места не останется. Кроме того, уж очень много родственников с претензиями - не так лечат, не так ухаживают, не тем кормят». «Формально «Основы законодательства об охране здоровья…» не предусматривают свободного допуска родственников к пациенту, и мы достаточно часто этим пользуемся. На мой взгляд, если пропускать всех родственников подряд - неприятности только возрастают». 18 Были высказаны и компромиссные мнения: «Мне представляется, что "пускать или не пускать" решает дежурный врач и делает это исключительно по собственному усмотрению и всякие разные, по большей части мифические, "права пациента" тут ни при чём». Подробное обсуждение позволило модератору сделать следующий вывод: «Возникло некоторое противоречие. Те из вас, кто пускает родственников и беседует с ними, все равно не доверяет им полностью. А тот, кто открыто не признает за ними право посещения и советов с врачом, все-таки считают, что они могут помочь в лечении. Это еще раз подтверждает сложность проблемы. Пока единственный непротиворечивый вывод – решать этот вопрос каждый раз индивидуально». В целом по результатам фокус-группы диссертант пришел к выводу, что проблема допуска родственников пациента к нему должна быть более четко прописана в законодательстве. Пациент и его родственники – это, как правило, члены одной семьи. И для решения заявленной в теме диссертации проблемы необходимо было применить данные социологии семьи, рассмотреть не просто родственников отдельно, а пациента – отдельно. Необходимо было выяснить их отношение к здоровью, болезни и врачам с позиций их социальных ролей как членов семьи, чему посвящен §3.5 «Пациент и его семья: взаимосвязь прав и обязанностей». В нем автор освещает некоторые аспекты современного понимания сущности здоровья и условий его формирования в свете продолжающегося ухудшения показателей здоровья семьи, что является основой правовых дефиниций и трактовок. Высказано предположение, что изменение отношений в семье в связи с деструкцией ее прежних форм являются одним из принципиальных патогенных факторов в развитии нового типа патологии. Никакая, самая совершенная система здравоохранения не в состоянии 19 обеспечить здоровье семьи без личного активного участия ее членов, без овладения ими комплексом необходимых знаний по профилактике заболеваний, сохранению собственного здоровья и умения самопомощи и взаимопомощи в критических ситуациях. Диссертант считает, что личное участие каждого человека в сохранении и укреплении собственного здоровья и здоровья своих родственников складывается из следующих составляющих: 1. режиме Получение и усвоение информации о правильном, рациональном труда и отдыха, питании, физической культуре с учетом индивидуальных особенностей каждого. 2. Формирование позитивного мировоззрения, жизненных ориентиров, способствующих включению здоровья в категорию не только важную, но и престижную, являющуюся неотъемлемой составляющей образа преуспевающего человека. 3. Твердая установка на приоритет профилактики. Обращение за квалифицированной медицинской помощью должно быть дополнением к собственным усилиям по сохранению здоровья, а не наоборот (в настоящее время доминирует установка «врач должен лечить пациента в содружестве с ним»). 4. Умение помочь себе и другому, когда в угрожающей жизни ситуации нет времени на поиски медицинского работника. Последнее проведенного представляет автором особую анкетирования проблему. только Согласно 21,9% из 96 результатам студентов немедицинского вуза (ВолГАСУ) 1-2 курсов знают, что надо предпринять при обнаружении пострадавшего на дороге, лишь 8,3% знают продолжительность проведения реанимационных мероприятий. Только 22,9% студентов хотя бы теоретически знают, что накладывать повязку и ждать прибытия «Скорой помощи» при массивном кровотечении у пострадавшего, по меньшей мере, несерьезно. 54,3% респондентов предпочитают в любой ситуации вызвать 20 «Скорую помощь» или «пройти мимо». Радует то, что 33,8% студентов считает здоровье первой по значимости ценностью в жизни. Полученные результаты можно связать с большой самостоятельностью молодежи и верой в свои собственные силы при поддержке семьи (41,5% - первое место по значимости), любимых (24,6% - 2-е место по значимости), друзей (70,7% - 3-5 места). По мнению диссертанта, усвоение навыков внутрисемейной медицинской помощи надо начинать уже в школе. Но введение в старших классах «Основ медицинских знаний» не должно стать продолжением формального подхода к обучению. Дети и молодежь быстро и легко осваивают практические навыки, если преподавание правильно организовано. По данным анкетирования 68,8% респондентов считают целесообразным для себя освоение «Основ медицинских знаний» в вузе (12,5% не видят в этом пользы; 18,8% затруднились с ответом). Диссертантом сделан вывод о том, что социализация в семье должна включать основы медицинской подготовки. И в этом смысле она имеет правовой и нравственный аспекты, должна осуществляться планомерно и последовательно, с самого раннего возраста. В Заключении подводятся итоги исследования и отмечается, что оно, в целом, подтвердило сформулированную во Введении гипотезу. На отношения врача и родственников пациента в медицинском сообществе просто пролонгируются отношения врача и пациента в системе «пациент – общество». Так же, как больной предоставляет врачу возможность полностью взять на себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет родственникам возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников. Врачам гораздо полезнее видеть в родственниках пациентов своих союзников, нежели воспринимать их как неизбежную помеху лечению. 21 ВЫВОДЫ 1. И пациенты, и их родственники хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь, но не могут их четко сформулировать. Характерно, что и родственники, и пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица). 2. Врачи пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги – это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов. Это осложняет их отношения с родственниками пациентов, выступающими как их финансовые агенты. 3. Родственники пациентов демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Это типично как для тех, кто хорошо относится к врачам, так и для тех, кто относится к ним отрицательно. Все участники фокус-группы признали, что проблема взаимоотношений врачей с родственниками пациентов существует, причем, наиболее остро она проявляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии. 4. Мнения участников фокус-группы по вопросу о допуске родственников к пациенту ОРИТ разделились, но все признали, что в каждом конкретном случае решать его надо индивидуально. Юридически данный вопрос не регламентирован. В некоторых ЛПУ его оговаривают в Положении о внутреннем распорядке учреждения здравоохранения. Целесообразно унифицировать соответствующую норму. 5. Врачи, в большинстве, считают присутствие родственников пациента в стационаре помехой в лечении, но признают возможность их положительного влияния на пациента, не находящегося в критическом состоянии. Лишь четвертая часть респондентов считает право родственников на посещение и 22 консультации с врачом безусловным, апеллируя к принципу уважения достоинства личности и к западному опыту. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Целесообразно унифицировать административные регламентации по вопросам участия родственников пациента в процессе лечения (посещения, кормление, поддержка интересов пациента, проплата услуг, закупка лекарств и медикаментов и т.п.) для профильных отделений стационара, поскольку в настоящее время они значительно отличаются в разных медицинских учреждениях. 2. Тема «Отношение врача и родственников пациента» должна быть включена в учебный курс психологии и клинической психологии на додипломной стадии медицинского образования и в курсы всех клинических специальностей на его постдипломной стадии. 3. Социализация в семье должна включать основы медподготовки. И в этом смысле она имеет правовой и нравственный аспекты, должна осуществляться планомерно и последовательно, с самого раннего возраста. Кроме того, учитывая гендерное распределение ролей в оказании медицинской помощи в семье, целесообразно ввести курс «медицинская сестра по уходу» уже в средней школе. По материалам исследования опубликованы следующие научные работы: 1. Волобуев Е.В. Социальная защита врачей муниципальных учреждений здравоохранения / В.В.Шкарин, Е.В.Волобуев // Социология города. – 2010. № 4. – 0,5 п.л. 2. Волобуев Е.В. Некомплаентность родителей ребенка-пациента как форма моральной безответственности / О.Э.Лаврентьев, Е.В.Волобуев, Ю.В. Андреева // Биоэтика. – 2011. - № 1. – 0,4 п.л. 3. Волобуев Е.В. Дифференциация отношения врачей к пациентам и их родственникам / Е.В.Волобуев, В.А.Мажаренко, Е.В.Приз // Социология медицины. – 2011. - №1. – 0,5 п.л. 23 4. Волобуев Е.В. Отношение врачей к посещению родственниками больных в стационаре (по материалам фокус-группы) / Е.В.Волобуев, В.А.Мажаренко // Социология медицины – реформе здравоохранения: Материалы Третьей Всероссийской научно - практической конференции. – Волгоград, Изд-во ВолГМУ. – 2010. – 0,3 п.л. 5. Волобуев Е.В. Отношение врачей к ребенку, страдающему ОРВИ, и его родителям / О.Э.Лаврентьев, Е.В.Волобуев // Социология медицины – реформе здравоохранения: Материалы Третьей Всероссийской научно практической конференции. – Волгоград, Изд-во ВолГМУ. – 2010. – 0,3 п.л. 6. Волобуев Е.В. Социальные проблемы взаимоотношений врачей и родственников пациентов / Е.В.Волобуев, Е.В.Приз // Современные исследования социальных проблем. - Красноярск. – 2010. – 0, 3 п.л. 7. Волобуев Е.В. Права и обязанности родственников пациентов / Е.В.Волобуев // Социология медицины – реформе здравоохранения. Ч.2.: Материалы Второй Всероссийской научно - практической конференции – Волгоград, Изд-во ВолГМУ. – 2007. – 0,3 п.л. 8. Волобуев Е.В. Особенности взаимоотношений врача и родственников пациентов. – Волгоград, Изд-во ВолГМУ. – 2009. – 1,2 п.л. ВОЛОБУЕВ Евгений Владимирович ОТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ И РОДСТВЕННИКОВ ПАЦИЕНТОВ В СИСТЕМЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 21.02.11. Формат 60 x 84/16 Бум. тип. N 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 13. Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г.Волгоград, ул.Дзержинского, 45 24
