источник - Иркутский государственный медицинский университет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра педиатрии №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
для аудиторной работы по теме:
«Плевриты у детей»
у студентов 6 курса педиатрического факультета
Составитель:
Зав. каф., д.м.н., проф. Н.Н.Мартынович
Методическая разработка утверждена
на методическом заседании кафедры педиатрии №1
протокол № 8 от 2.02.2011г.
Зав. кафедрой________
Иркутск, 2011
д.м.н., проф. Н.Н.Мартынович
Занятие№6
Тема:Плевриты у детей
Плевриты – воспаление плевры с образованием на ее поверхности
(скопление в
полости) выпота – обычно является вторичным, т.е. проявлением других заболеваний.









Сухой плеврит (J90).
Междолевой плеврит (J90).
Экссудативные плевриты.
Пиопневмоторакс (J86.0).
Хроническая эмпиема плевры (J86).
Гидроторакс (J90).
Хилоторакс (J94.0).
Гемоторакс (J94.2).
Пневмоторакс (J93).
Циркуляция плевральной жидкости в норме:
 в норме у здорового человека в плевральной полости находится 0,1-0,2 мл/кг веса
тела плевральной жидкости.
 плевра снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами.
 гидростатическое и онкотическое давления находятся в равновесии.
 плевральное давление у человека приблизительно 5 см вод.ст. в середине грудной
клетки при функциональном остаточном объеме и 30 см вод.ст. при полном
легочном объеме






Патофизиологические механизмы плеврального выпота:
Повышение гидростатического давления (системная или венозная гипертензия)
Уменьшение онкотического давления (гипоальбуминемия)
Уменьшение давления в плевральной полости (астма, обструкция верхних
дыхательных путей)
Повышение проницаемости микрососудов (инфекция)
Уменьшение лимфатического дренажа (лимфангиэктазия)
Перемещение жидкости из перитонеального пространства
По химическим особенностям плевральный выпот можно разделить на транссудат и
экссудат:
-Экссудат образуется при патологических состояниях, сопровождающихся воспалением
плевры с последующим нарушением ее барьерной функции.
-Транссудат образуется в результате изменения гидростатического или онкотического
давления, что приводит к скоплению ультрафильтрата в плевральной полости.
Дифференциальная диагностика по этиологическому компоненту
Экссудат
Инфекции:
-бактериальные
-вирусные
-грибковые
-микобактериальные
-паразитарные
Транссудат
-Застойная сердечная недостаточность
-Неопластический синдром
-Гипоальбуминемия
-Заболевание перикарда
-Обструкция верхней полой вены
-Цирроз
Заболевание органов брюшной полости:
-субдиафрагмальный абсцесс
-панкреатит
-инфаркт селезенки
-состояние после абдоменальной операции
-перфорация пищевода
-диафрагмальные грыжи
Злокачественные заболевания:
-лейкоз
-лимфома
-нейробластома
-метастастазирование
Травмы:
-гемоторакс
-Нефротический синдром
-Энтеропатия с потерей белка
-Хилоторакс
-Коллагенозы сосудов
-Пересадка костного мозга
-Другие заболевания
-Уремия
-Лекарственная токсичность
-Радиация
-Легочная эмболия
-Контузия легкого
Классификация
По характеру выпота:
-Сухие (фибринозные)
-Экссудативные: гнойные, серозные, серозно-фибринозные, гнилостные, хилезные,
геморрагические и смешанные
По локализации:
-Пристеночные, верхушечные,
междолевые.
диафрагмальные
(базальные),
медиастинальные,
По длительности:
-острые и хронические
- Свободные и осумкованные плевриты
- Синпневмонические (парапневмонический – возникает одновременно с пневмонией) и
метапневмонические (сопровождает обратное развитие симптомов пневмонии) плевриты
Клиническая картина плевритов
Сухие плевриты
Экссудативные плевриты
При сухом костальном плеврите жалобы на
боли в различных областях грудной клетки,
сухой кашель. Боли усиливаются при
глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую
сторону и ослабевают
при фиксации
пораженной половины грудной клетки.
Больной предпочитает лежать на «больной»
стороне. Аускультативно: на ограниченных
участках нежный шум трения плевры,
слышимый на вдохе и выдохе, усиливается
при плотном прижатии фонендоскопа, не
исчезает после кашля.
При диафрагмальном сухом плеврите шум
трения плевры не выслушивается. Может
Заболевание
начинается
остро
с
повышением температуры тела, озноба,
головной боли, сухого кашля, болей в
боку, одышки. Общий лихорадочный
период 7-12 дней. Лихорадка гектическая
и
длительность
ее
определяется
продолжительностью
нарастания
эксудации.
При
осмотре
больного
сглаженность межреберий, отечность
кожи над пораженным участком. При
перкуссии притупление легочного звука
над
поверхностью
экссудации.
Укорочение перкуторного звука сзади
дугообразная (линия Элиса-Соколова-
быть боли в животе, рвота. Иррадиация
боли:
При поражении купола диафрагмы - в
плечо, шею, передней части дифрагмы- в
эпигастрий;
Задней части диафрагмы- в поясницу.
Грудной тип дыхания без участия нижней
части
грудной
клетки,
выраженное
ограничение подвижности легочного края.
(+) симптом Мюсси
На
рентгенографии
недостаточное
раскрытие
синусов,
утолщение
или
выбухание диафрагмы.
Демуазо). Над ней перкуторный звук
приглушеннотимпанический
(∆
Гарланда). Над здоровой стороне в
прилегающей к позвоночнику - ∆ ГроккоРаухфуса, зависящей от смещения
средостения. Симптом Шкоды- над
плевральным выпотом тимпанит.
На рентгенографии гомогенное густое
затемнение нижней части легкого с
типичным уровнем экссудата.
Физикальное обследование больного с подозрением на плеврит выявляет
отчетливую ассимметрию признаков:
 ребенок лежит на пораженном боку, фиксируя больную половину грудной клетки;
 односторонние боли;
 уменьшение дыхательной экскурсии гемиторакса;
 одностороннее укорочение перкуторного звука;
 ослабление дыхания на одной стороне;
 Искривление позвоночника, опущение плеча и уменьшение размеров грудной
клетки с больной стороны;
 увеличение половины грудной клетки при напряженном пневмотораксе;
Показание к пункции плевральной полости:
1. Плевральный выпот неясной этиологии, обнаруженный рентгенологически или
неэффективности антимикробной терапии.
2. При установлении стадии предполагаемого или известного злокачественного
процесса
3. При необычных причинах появления жидкости в плевральной полости
4. для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным
выпотом
5. Для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную
полость (после удаления выпота)
Противопоказания к плевральной пункции:
1. Нежелание или решительный отказ со стороны больного;
2. Нестабильное состояние больного (гипоксия в связи с дыхательной
недостаточностью, острая гипоксемия, нарушения гемодинамики, сердечного
ритма или стенокардия, нарушения свертываемости крови вследствие болезни или
проводимого лечения);
3. Проведение ИВЛ (относительное противопоказание);
4. Буллезная эмфизема легких.
Техника проведения пункции плевральной полости:
Наиболее удобным и безопасным местом проведения пункции является в
проекции 7-8 межреберьях по лопаточной линии. Обработав кожу, оттягивают ее вниз,
чтобы после извлечения иглы вместо прокола кожи и глубжележащие ткани не совпадали.
Соответственно делают местную анестезию будущему проколу. Указательным пальцем
левой руки нащупывают верхний край нижнего ребра и по его краю коротким движением
прокалывают иглой. На иглу надевают резиновую трубку зажатым зажимом. Попадание в
плевральную полость ощущается, как проваливание иглы. Наружному концу резиновой
трубки присоединяют шприц или отвод аппарат и эвакуируют жидкость из плевральной
полости. Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии
эмпиемы и фибринозных наложений) из-за развития отека легкого на фоне его
расплавления.
Осложнения торакоцентеза – пневмоторакс (4-5%) и гемоторакс (1%)
Осложнения от плевральной пункции:
1. Развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха из травмированного
иглой легкого
2. Кровоизлияния в плевральную полость или в грудную стенку из-за повреждения
иглой межреберных сосудов;
3. Вазовагальный или простой обморок;
4. Редко - воздушная эмболия с летальным исходом;
5. Инфицирование;
6. Попадание иглы в селезенку или печень при низком уровне или чрезмерной
глубине пункции.
Нормальный состав плевральной жидкости:
 Удельный вес 1015
 Цвет - соломенно-желтый
 Прозрачность - полная
 Невязкая
 Не имеет запаха
 Клеточный состав:
 общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм3
 общее количество лейкоцитов 800-900 мм3
 нейтрофилы до 10%
 эозинофилы до 1%
 базофилы до 1%
 лимфоциты до 23%
 эндотелий до 1%
 плазматические клетки до 5%
 белок 1.5 - 2 г на 100 мл ( 15-25 г/л).
 ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л
 глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)
 рН 7.2
Исследование плевральной жидкости:
Если плевральная жидкость прозрачна - приступают к
биохимическому
исследованию (ЛДГ, амилаза, глюкоза):
- Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое
снижение глюкозы при мезотелиомах. Незначительное снижение глюкозы при острых
пневмониях, особенно при микоплазменных.
- Если жидкость мутная - нужно подумать о хилотораксе
или
псевдохилотораксе.
- Определяются в жидкости липиды - если выпадают кристаллы холестерина, то
это псевдохилоторакс или холестериновый экссудативный плеврит. Если выпадают
кристаллы триглицеридов, то это хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее
часто при злокачественных опухолях).
- Если жидкость кровянистая, нужно определить гематокрит. Если больше 1% надо
подумать об опухоли, травме, и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта
легкого. Если гематокрит больше 50% - это гемоторакс, который требует
хирургического вмешательства



Цитологическое исследование плеврального выпота:
При обнаружении клеток злокачественной опухоли необходимо определить
источник опухоли.
Если преобладают лейкоциты - это остропротекающий плеврит;
Если преобладают мононуклеары - это хронический плеврит
Отличие экссудата от транссудата
Параметры
Белок
Отношение белка плевральной
жидкости к белку плазмы
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
Отношение ЛДГ плевральной
жидкости к ЛДГ плазмы
рН
Глюкоза
Холестерин
Лейкоциты
Экссудат
≥ 3 г/дл
> 0,5
Транссудат
< 3 г/дл
≤ 0,5
> 200ед/л
≥ 0,6
< 200ед/л
< 0,6
< 7,3
< 60 мг/дл
> 60 мг/дл
>1000 в мм₃
≥ 7,3
> 60 мг/дл
< 60 мг/дл
<1000 в мм₃
Бактериологическое исследование плевральной жидкости на аэробные и анаэробные
бактерии, микобактерии, грибки. Окраска по Грамму. Бактериоскопия. Определение
бактериальных антигенов путем иммуноэлектрофореза, латекс-агглютинации, или
бактериальной ДНК с помощью ПЦР.
Другие методы визуализации:
 рентгенологическое исследование в латеропозиции и УЗИ позволяют выявить
минимальное количество жидкости в плевральной полости в объеме 5 мл. При
ограниченном плевральном выпоте особенно показана УЗИ диагностика.
 КТ в настоящие время считается лучшим методом для визуализации плеврального
пространства и дифференциальной диагностики легочной патологии от
плевральной и отличить доброкачественную патологию от злокачественной.
Возможна биопсия под контролем КТ.
 Бронхоскопия, бронхография
 Инвазивные методы исследования:
-торакоскопия,
-биопсия плевры,
-сканирование легких,
-ангиография
Диагностика
Острое начало
Лихорадка
Интоксикация
Одностороннее поражение
Снижение эластичности грудной клетки на
стороне поражения
Тупой перкуторный звук в области поражения
Жидкость в плевральной полости (гидроторакс)
Плеврит +шум трения плевры
Сухой плеврит
-Косая
верхняя
граница выпота
-Отсутствие
постурального
смещения верхней
границы выпота
-Одностороннее
поражение
-∆Гарланда
-∆
РаухфусаГрокко
-Горизонтальная
граница выпота
-Постуральное
смещение верхней
границы выпота
-Правостороннее
или двустороннее
поражение
-Признаки
недостаточности
кровообращения
Экссудативный плеврит
Лечение
•
Соблюдение постельного режима в острой фазе, особый рацион, еда,
насыщенная витаминами, с необходимым количеством протеинов (1,5-2 г на
килограмм веса), ограничением жидкости и соли, внутривенные инъекции с
аскорбиновой кислотой, витаминами В, капельницы плазмы, кислородолечение
• Антибактериальное лечение при плевритах, носящих инфекционный и
аллергический характер, вводят внутримышечно или внутривенно, в случае
необходимости - внутрь легкого.
• Очищение плевральной полости проводится удалением выпота, а в случае
надобности путем промывания противомикробными препаратами.
Показаниями к необходимости скорой эвакуации является смещение сердца и
важных сосудов в здоровую сторону с дисфункциями сердца, острой сосудистой
недостаточности легкого (сильная одышка, синюшный цвет кожи, быстрый слабый пульс,
пониженное артериальное давление).
Хирургическое лечение
• Дренирование плевральной полости при гнойных плевритах;
• Декортикация легких при хронической эмпиеме плевры
Исходы заболевания
• При сухих и серозных плевритах исход благоприятный.
• При гнойном плеврите исход зависит от эффективности проведенного лечения