ЗИАНОВА Инфекционные и паразитарные БОЛЕЗНИ В трех

Инфекционные и паразитарные БОЛЕЗНИ ЗИАНОВА В трех томах Том первый Допущено Министерством здравоохранения Украины в качестве учебного пособия для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации, врачейинтернов, курсантов, аспирантов и практических врачей КиТв "ЗДОРОВ'Я" 2000 ББК 55.14 В64 УДК 616—022.7; 616.9 В работе над книгой принимали участие сотрудники кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета: Н.М.Ковалева — доц., канд. мед.наук; А.Л.Кравченко — доц., канд. мед. наук; В.М.Матяшина — доц., канд. мед.наук; А.С.Мороз — доц., канд. мед. наук; П.А.Овчаренко — доц., канд. мед.наук; В.И.Пивень — доц., канд. мед.наук; Г.С.Пшеничный — доц., канд. мед.наук; Н.Ч.Кор-чинский — доц., канд. мед. наук; Е.Г.Пашковская — канд. мед.наук. В книге изложены современные представления о наиболее широко распространенных инфекционных и паразитарных болезнях. Особое внимание обращено на болезни, которые встречаются на территории Украины или могут быть завезены из других регионов. Материал изложен в 3 томах. В первом томе освещены общие закономерности течения инфекционного процесса. Детально описаны клиника, принципы диагностики, лечения и профилактики болезней преимущественно с воздушно-капельным и фекально-оральным механизмами передачи. В книге использованы материалы ВОЗ и современные зарубежные публикации. Классификации болезней даны преимущественно с учетом рекомендаций ВОЗ. Представленный материал адаптирован к новым учебным программам медицинских вузов, медицинских академий последипломного образования, институтов усовершенствования врачей. Для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации, практических врачей, врачей-интернов, курсантов и аспирантов. У книз1 викладено сучасш уявлення про найпоширешпп шфекцшш i паразитарш хвороби. Особливу увагу приддлено хворобам, як! зустр!чаються на територп Украши або можуть бути завезен! з шших репошв. MaTepiaA подано в 3 томах. У першому TOMi висвгглено загалын законом!рносп перебпу шфекцшного процесу. Детально описано клиику, принципи ддагностики, лжування та профилактики захворювань переважно з повпряно-крапельним i фекально-оральним мехашзмами передач!. У книз! використано матер!али ВООЗ i сучасш заруб1жш публжацп. Класиф1кацц хвороб подано переважно з урахуванням рекомендацш ВООЗ. Поданий матер1ал адаптовано до нових навчальних програм медичних вуз^в, ме-дичних академш шслядипломного навчання, шститупв удосконалення AiKapiB. Для студенэтв вищих медичних навчальних закладдв освгги III—IV р1вшв акреди-тацп, практичних AiKapie, л1кар1в-1нтерн1в, курсантав i acnipaHTiB. Автор выражает благодарность фирмам SOLVAY PHARMA и RHONE-POULENC RORER за оказание финансовой помощи в выпуске книги. Рецензенты: академик Академии наук высшей школы Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, профессор М.А.Андрейчин; доктор медицинских наук А.А.Руденко в иттооо 3амовне 209-2000 ISBN 5-311-01169-6 Содержание © ЖД.Всшанова, 2000 Предисловие ................................................................................................................ 5 Список сокращений .................................................................................................. 8 Общая часть Основные сведения об инфекционных болезнях .............................................. 11 Классификация инфекционных болезней .......................................................... 20 Принципы диагностики инфекционных болезней ...........................................27 Принципы лечения инфекционных болезней ................................................... 39 Специфическая профилактика инфекционных болезней ............................... 56 Специальная часть Заболевания преимущественно с воздушно-капельным механизмом передачи .............................................................................................. 60 Грипп ........................................................................................................................ 63 Парагрипп .............................................................................................................. 96 Риновирусная инфекция ................................................................................ 110 Респираторно-синцитиальная инфекция (PC-инфекция) ................................................................................................... 119 Аденовирусная инфекция ................................................................................132 Ветряная оспа и опоясывающий лишай .................................................. 157 .Инфекционный мононуклеоз ........................................................................ 180 Дифтерия ..............................................................................................................199 Менингококковая инфекция ........................................................................ 234 Легионеллез ........................................................................................................ 274 Хламидиозы ........................................................................................................ 290 ОРНИТОЗ ......................................................................................................... 291 Микоплазмозы .....................................................................................................316 РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ ................................................................ 317 Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи ........................................................................................... 339 Брюшной тиф ..................................................................................................... 340 Паратифы А и В ................................................................................................. 379 Сальмонеллез ..................................................................................................... 382 Пищевые токсикоинфекции ......................................................................... 405 Ботулизм .............................................................................................................. 433 Заболевания, вызываемые иерсиниями ................................................... 458 ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ ...................................................................................... 466 КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ ............................................................................... 487 Кампилобактериоз ............................................................................................ 498 Хеликобактериоз ............................................................................................... 516 Шигеллез ...................................................................................................................524 Холера ....................................................................................................................... 564 Вирусные гепатиты (общая характеристика) ....................................................... 601 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А ................................................................................... 629 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В ................................................................................... 636 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D ................................................................................... 650 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С ................................................................................... 655 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е ................................................................................... 661 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ F ................................................................................... 666 ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G .................................................................................. 667 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ .......................................... 669 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ...................................... 676 Энтеровирусные заболевания (общая характеристика) ...691 ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO И НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫМИ ЭНТЕРОВИРУСАМИ .................................. 700 ПОЛИОМИЕЛИТ .............................................................................................. 729 Гельминтозы (общая характеристика) ................................................................. 748 Нематодозы ....................................................................................................... 753 ЭНТЕРОБИОЗ ................................................................................................... 754 ТРИХОЦЕФАЛЕЗ .............................................................................................. 759 АСКАРИДОЗ ..................................................................................................... 764 АНКИЛОСТОМИДОЗЫ ..................................................................................... 774 СТРОНГИЛОИДОЗ ........................................................................................... 781 ТРИХИНЕЛЛЕЗ ................................................................................................. 790 ЛЕЧЕНИЕ НЕМАТОДОЗОВ ............................................................................... 799 Цестодозы ........................................................................................................... 803 ДИФИЛЛОБОТРИОЗ ......................................................................................... 804 ТЕНИАРИНХОЗ ................................................................................................ 811 ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ ............................................................................... 816 ГИМЕНОЛЕПИДОЗ .......................................................................................... 822 эхинококкоз .................................................................................................... 827 АЛЬВЕОКОККОЗ .............................................................................................. 836 ЛЕЧЕНИЕ ЦЕСТОДОЗОВ .................................................................................. 842 Трематодозы ...................................................................................................... 846 ОПИСТОРХОЗ .................................................................................................. 847 ФАСЦИОЛЕЗ .................................................................................................... 861 Протозойные заболевания ...................................................................................... 866 Простейшие (общая характеристика) ............................................................866 АМЕБИАЗ ..........................................................................................................868 ЛЯМБЛИОЗ....................................................................................................... 890 4 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Предисловие 5 Инфекционная болезнь... Такое привычное для всех нас, хотя и неприятное сочетание. Кто из нас может похвастаться тем, что никогда не болел никакой инфекционной болезнью? Периодически возникающие «простудные заболевания», «кишечные расстройства», «температура» уже давно перестали сильно волновать заболевших, приучили их часто обходиться без помощи врачей. В каждой семье имеется арсенал антибактериальных и противовирусных средств, которые больной человек, не думая о последствиях, сразу же пускает в ход при малейшем повышении температуры тела или общем дискомфорте. Инфекций перестали по-настоящему бояться, иногда их даже пытаются скрыть (врачи — из желания не портить статистику, больные — чтобы не подвергаться лишним обследованиям и изоляции). А последствия при этом бывают непредсказуемыми. Да, люди действительно научились бороться с инфекциями, даже такими, одно название которых звучало как приговор — дифтерия, полиомиелит, туберкулез и др. Но человек никогда не должен забывать, что он — всего лишь часть природы нашей прекрасной Земли. Рядом с ним живут, размножаются, приспосабливаются к сосуществованию громадные количества невидимых соседей — бактерии, вирусы, простейшие, прионы и т. д. Для многих из них человек — оптимальная, а для некоторых — единственная среда обитания. И если мы научились защищаться от микроорганизмов (антибиотики, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины и др.), то и микроорганизмы умеют защищать себя, образуя резистентные формы, мутации, приобретая способность к внутриклеточным персистенциям. Микроорганизмы — страшная сила. Недаром и сейчас еще не снимается с повестки дня вопрос о возможности бактериологической войны, которая может стать причиной гибели всего человечества. Наличие в секретных лабораториях некоторых стран смертельно опасных возбудителей натуральной оспы, чумы, сибирской язвы не позволяет забыть о такой возможности. Д а и сама природа периодически преподносит людям "подарки" как напоминание о своем могуществе — только за последние десятилетия появилось множество новых инфекционных болезней, в том числе СПИД. Инфекционные болезни — показатель социального и экономического неблагополучия, их рост сопровождает стихийные бедствия, социальные взрывы, так как утрачивается контроль над инфекциями. Инфекционные болезни и сейчас еще остаются одной и з основных причин смертности в развивающихся странах (а среди детей первого года жизни — основной). В развитых странах непосредственно от инфекций умирают меньше людей, но каждый врач хорошо знает, что, например, в период гриппозных эпидемий и после них значительно увеличивается число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В этих случаях инфекция выполняет как бы роль пускового фактора. Но все увереннее и громче говорят о связи с инфекциями многих форм рака, хронической патологии сердца и сосудов, ЦНС, репродуктивной системы и др. С инфекциями придется иметь дело врачу любой специальности, а у участкового врача около 50—60 % первичных обращений — больные с инфекционной патологией. Инфекционистам приходится иметь дело преимущественно с острыми контагиозными инфекционными заболеваниями. Большинство острых инфекций хорошо поддаются лечению, особенно если диагноз был поставлен своевременно и назначена соответствующая терапия. Ставя и обосновывая диагноз, инфекционист берет на себя ответственность не только за жизнь и здоровье своего пациента, но и за здоровье общества, в котором нераспознанная инфекция может быстро распространяться, если не будут предприняты необходимые меры. Поэтому, как ни при какой другой патологии, в инфектологии особое значение приобретает этиологическая расшифровка диагноза, отход от диагноза синдромального. А это потребует от врача многих качеств — внимания, наблюдательности, умения анализировать полученные данные и, конечно, знаний. Быстрый прогресс медицинской науки, пожалуй, нигде так не прослеживается, как в инфектологии: регулярно появляются сведения о новых возбудителях инфекционных болезней, пересматривается отношение к «старым», давно известным микроорганизмам, изменяются с учетом этого наши представления о патогенезе инфекций, принципах лечения и профилактики их, расширяются диагностические возможности. Все это заставляет регулярно пересматривать сложившиеся взгляды на клинику, диагностику и лечение инфекционных болезней. Поэтому при изложении материала мы старались избегать категоричности суждений там, где еще много неясного и спорного. В книгу вошли сведения преимущественно о тех заболеваниях, которые наиболее распространены на территории нашей страны или могут быть завезены к нам из других регионов. При инфекционной патологии могут возникать критические ситуации, когда от умения врачей ориентироваться в них, от быстрого выбора оптимальной лечебной тактики зависит жизнь больного. Такие критические состояния у инфекционных больных 6 ------------------------------------------------------------------------------------- имеют некоторые особенности, обусловленные сложными взаимоотношениями «человек микроорганизм» и часто развивающейся полиорганностью поражений. С учетом этого приведены некоторые схемы лечения, используемые в случаях, когда для спасения больного в распоряжении врача имеется очень ограниченное время. При изложении же различных нозологических форм мы постарались отойти от жестких схем лечения, обосновав в некоторых случаях лишь особенности и характер проводимой терапии (этиотропной и патогенетической). Каждый человеческий организм неповторим, и подходить к больному с одной и той же заготовленной схемой лечения нелогично, а иногда даже опасно. Главная задача предлагаемой книги — помочь врачу разобраться в огромном потоке поступающей медицинской информации, осмысленно подойти к ведению больного через знание и понимание основных процессов, происходящих в больном организме. Представляя патогенез ведущих клинических симптомов при различных болезнях, мы не претендуем на абсолютно точную и полную трактовку их, но надеемся, что такая форма будет наиболее удобна для понимания патогенеза болезни и выбора оптимальной тактики лечения. Помня о том, что классификация инфекционных болезней, принятая в бывшем СССР, отличается от классификации ВОЗ, мы, не отбрасывая существующую (она пока еще продолжает действовать в Украине), стараемся, где возможно, приводить классификацию ВОЗ и применительно к ней излагать материал. За все замечания и предложения, которые будут присланы в наш адрес, заранее приносим благодарность. Проф. Ж.Возианова 8 Список сокращений АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза АТФ — аденозинтрифосфорная кислота (аденозинтрифосфат) ВГ — вирусный(е) гепатит(ы) ВГА — вирусный гепатит А ВГВ — вирусный гепатит В ВГС — вирусный гепатит С ВГБ — вирусный гепатит D ВГЕ — вирусный гепатит Е BrF — вирусный гепатит F BrG — вирусный гепатит G ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВИЭФ — встречный иммуноэлектрофорез ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ГК — гемокультура ГлДГ — глутаматдегидрогеназа ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГНАНВ — гепатит ни А, ни В ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДНК-аза — дезоксирибонуклеаза ДЭК — диэтилкарбомезин ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИК — иммунные комплексы ИТШ — инфекционно-токсический шок ИФ — интерферон ИФА — иммуноферментный анализ ИФМ — иммунофлюоресцентный метод КОС — кислотно-основное состояние КФК — креатинфосфокиназа КТ — компьютерная томография КУК — копроуринокультура ЛДГ — лактатдегидрогеназа МРТ — магнитно-резонансная томография НС — нервная система ОКЗ — острые кишечные заболевания ОПН — острая почечная недостаточность ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ — острое респираторное заболевание ОЦК — объем циркулирующей крови ПГВ — парагриппозные вирусы ПДС — противодифтерийная сыворотка ПТИ — пищевая токсикоинфекция ПЦР — полимеразная цепная реакция РА — реакция агглютинации РАГА — реакция агрегат-гемагглютинации РАР — реакция аллютинации риккетсий РБЛ — реакция бактериального лизиса РИА — радиоиммунный анализ РИД — реакция иммунодиффузии РИМ — радиоиммунный метод РИСАФ — реакция иммунной сорбции антител, меченных ферментом РИФ — реакция иммунофлюоресценции РКоА — реакция коагглютинации РМА — реакция микроагглютинации РНАг — реакция нейтрализации антигена РН — реакция нейтрализации РНАт — реакция нейтрализации антител РНГА — реакция непрямой гемагглютинации РНИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота РНКаза — рибонуклеаза РНПГА — реакция нейтрализации пассивной гемагглютинации РПГА — реакция пассивной гемагглютинации РПИФ — реакция прямой иммунофлюоресценции РПНГ — реакция повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов РСВ — респираторно-синцитиальный вирус PCинфекция — инфекция, вызываемая респираторносинцитиальным вирусом PC К — реакция связывания комплемента РТГА — реакция торможения гемагглютинации РТМЛ — реакция торможения миграции лейкоцитов РТНГА — реакция торможения непрямой гемагглютинации РФА — реакция флюоресцирующих антител РЭМА — реакция энзиммеченых антител СМЖ — спинномозговая жидкость СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита ФГДС — фиброгастродуоденоскопия ФКГ — фонокардиограмма ХПН — хроническая почечная недостаточность цАМФ — циклический аденозинмонофосфат ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦМВ — цитомегаловирус ЦНС — центральная нервная система ЭКК — эпидемический кератоконъюнктивит ЭПКП — энтеропатогенная кишечная палочка ЭТКП — энтеротоксигенная кишечная палочка ЭЭГ — электроэнцефалография ЯМР — ядерно-магнитный резонанс BL — bacterium Loeffler's (бактерия Леффлера) СА — croupassociated (ассоциированный с крупом) CMV — cytomegalovirus (цитомегаловирус) EBNA — Epstein—Barr nucleoacid (антиген вируса Эпштейна—Барр) EBV — Epstein—Barr virus (вирус Эпштейна—Барр) ELISA — enzyime-linred immunosorbent assay (меченный ферментом иммуносорбентный метод) Н — hemagglutinin (гемагглютинин) НВсАд — сердцевинный (core) антиген вируса гепатита В НВеАд — пресердцевинный антиген вируса гепатита В HBsAg — surface (поверхностный антиген вируса гепатита В) N — neuraminidase (нейраминидаза) RW — Wassermann's reaction (реакция Вассермана) VZV — varicella-zoster virus (вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая) VZV-инфекция — инфекция, вызываемая VZV Общая часть Основные сведения об инфекционных болезнях Д1 |^ревнейшим доказательством наличия инфекционных болезней у человека являются признаки остеомиелита, обнаруженные в останках питекантропа, жившего более 2 млн лет назад. Эмпирической медицине много тысяч лет. Древнегреческий врач, реформатор античной медицины Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 до н.э.), древнеримский врач Цельс (1 ст. до н.э.), ученый, философ, врач Авиценна (ок. 980—1037) описали многие инфекционные болезни, предложили методы лечения и защиты от них, хотя природа болезней оставалась неизвестной. Дневнегреческий философ-материалист, великий врач Демокрит (ок. 470 или 460 до н.э.) высказал мнение, что «болезни вызываются крохотными организмами, проникающими в тело человека и животного и питающимися его кровью», но это гениальное предвидение многие столетия оставалось никем не подтвержденным. И даже когда в XVII ст. один из основоположников научной микробиологии А.Левенгук (1632—1723) в изобретенном им приборе (прародителе современных микроскопов) обнаружил «забавных зверюшек», никто не придал этому значения. Первый возбудитель инфекционной болезни (возбудитель сибирской язвы) был выделен в чистой культуре немецким микробиологом Р.Кохом в 1876 г., и с этого времени начинается бурное развитие микробиологии и инфектологии. К началу XX ст. были описаны возбудители большинства инфекционных болезней, свирепствовавших в мире в ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ то время. Значение этих открытий трудно переоценить, недаром А.Львов — генетик и вирусолог, лауреат Нобелевской премии утверждал, что «научная медицина началась с изучения инфекционных болезней». В 1892 г. один из основоположников вирусологии Д.И.Ивановский высказал мнение о наличии более мелких, чем бактерии, возбудителей, получивших впоследствии название «вирусы». Термин «инфекционные болезни» был введен в научную терминологию в конце XIX ст. немецким ученым Р.Вирховым. О распространенности инфекционных болезней и их роли в жизни человека свидетельствует тот факт, что и сейчас еще ежегодно от них страдает 1/3 населения земного шара. Человечеству угрожают тысячи различных возбудителей — бактерий, вирусов, грибов, риккетсий, простейших, гельминтов. Только за последние десятилетия мир «обогатили» более чем 200 новых, прежде неизвестных науке инфекционных болезней, в том числе СПИДом. Не снимается с повестки дня и возможность развязывания бактериологической войны. Над проблемой бактериологического оружия и в настоящее время работают секретные лаборатории во многих странах мира, несмотря на то что I конвенция о запрещении применения бактериологического оружия была подписана еще в 1925 г. в Женеве. О роли инфекционных болезней в жизни человека свидетельствуют данные об изменении численности населения на земном шаре и его причинах. Так, удвоение численности населения Земли происходило до 1700 г. за 1000 лет; объясняется такой медленный прирост населения свирепствовавшими в то время повсюду эпидемиями чумы, холеры, натуральной оспы, тифов и других инфекционных болезней; — с 1700 г. — за 150 лет (введение во многих странах карантинов при чуме, холере, натуральной оспе, изобретение вакцины против оспы); — с 1850 до 1950 г. — за 100 лет (выявление и изучение возбудителей инфекционных болезней, разработка методов лечения и вакцин против многих из них); — с 1950 — до 1990 г. — за 40 лет (ликвидация натуральной оспы, широкое применение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, вакцинация). Планировалось, что к 2000 г. на Земле будет проживать более 6,5 млрд человек. Однако инфекционные болезни вносят свои коррективы: появился СПИД, против которого пока нет надежных методов профилактики и лечения, регистрируются такие тяжелые заболевания, как лихорадки Ласса, Эбола, Марбурга, болезнь легионеров и другие, неизвестные прежде науке, формируются новые варианты уже известных возбудителей, резистентных к традиционно применявшимся и эффективным ранее антибактериальным препаратам. Мы убеждаемся в том, что многие инфекционные болезни являются данью цивилизации. Так, например: — создание индустрии птицеводства породило и привело к широкому распространению такого заболевания, как кампилобактериоз; — организация сети фабрик-кухонь, крупных предприятий общественного питания способствовало «процветанию» сальмонеллеза; — появление системы кондиционеров обусловило передачу легио-неллеза; — расширение показаний к пересадке органов, переливанию крови привело к распространению вирусных гепатитов В, С, G и СПИДа; — проведение вакцинации способствовало формированию новых штаммов микроорганизмов. И в настоящее время результаты борьбы с инфекционными болезнями непредсказуемы. Ясно только, что она потребует от ученых и практических врачей совместной работы по изучению всех особенностей современных инфекций. Прежде чем приступить к изложению дальнейшего материала, следует остановиться на основных терминах, которыми широко пользуются в инфектологии. Инфекция (лат. — inficio) — состояние зараженности, загрязненности организма другими живыми организмами (вирусами, бактериями, простейшими и др.). Инфекционный процесс — комплекс реакций, направленных на обеспечение гомеостаза и равновесия с окружающей средой, возникающих в макроорганизме в результате внедрения и размножения в нем патогенных для него микроорганизмов. Инфекционная болезнь — крайняя степень инфекционного процесса, когда возникает нарушение гомеостаза в результате преобладания патологических реакций над компенсаторными. ОС Н О ВН Ы Е С В ЕД Е Н И Я ОБ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Я Х Инфекционная болезнь может протекать в манифестной и в субклинической (бессимптомной) форме, когда клинические проявления болезни отсутствуют, но при обследовании в зараженном организме обнаруживаются морфологические изменения, биохимические и иммунологические сдвиги, а иногда впоследствии и серьезные осложнения. При одних инфекциях преобладают манифестные формы, при других — субклинические. Течение манифестных форм может быть типичным, атипичным (при этом отсутствуют многие признаки, характерные для данной болезни), абортивным (заболевание может начинаться типично, но в дальнейшем многие симптомы, характерные для последующих стадий инфекционного процесса, не успевают появиться, так как наступает выздоровление, чаще это бывает при рано начатом лечении или у людей с хорошей реактивностью), стертым (при этом клинические проявления бывают весьма скудными на фоне легко протекающего заболевания). Типичное течение инфекционных болезней характеризуется строгой цикличностью. По длительности течения инфекционная болезнь может быть острой (до 3 мес), затяжной (до б мес), хронической (свыше б мес). Особо выделяют сверхострое течение (молниеносное, фульминантное, от лат. fulminis —молния), для которого характерно бурное течение со стремительным нарастанием клинических проявлений и, как правило, неблагоприятным исходом. Термины «форма» и «течение» часто в медицинской литературе используют как взаимозаменяемые: тяжелое течение болезни, тяжелая форма болезни. При формулировке диагноза обязательно указывается тяжесть течения заболевания: легкое, среднетяжелое, тяжелое, очень тяжелое. Критерии тяжести свои при каждом инфекционном заболевании. При многих заболеваниях приходится пользоваться термином «гипертоксическая форма», когда степень токсикоза достигает уровня инфекцион-но-токсического шока. Одновременное заражение двумя (и более) различными возбудителями рассматривается как коинфекция, наслоение на уже имеющийся инфекционный процесс дополнительной инфекции с другим этиологическим фактором — суперинфекция. Обострение заболевания — усиление проявлений клинически еще не завершившейся болезни. Ремиссия — временное ослабление или исчезновение клинических проявлений заболевания. Рецидив — возврат проявлений болезни, возникающий после периода исчезновения клинических симптомов (ремиссии), это — следствие активации эндогенной инфекции. Реинфекция — новое заражение реконвалесцента тем же патологическим агентом, что приводит снова к развитию инфекционного процесса, то есть это — следствие экзогенного инфицирования. Нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция является следствием инфицирования больного, находящегося в стационаре, или медицинского работника в результате профессионального контакта с инфекционным больным. Персистенция (лат. persisto — постоянно пребывать)— длительное сохранение возбудителя в организме животного или человека. В.А.Зуев (1977) предлагает выделять 3 варианта персистенции вирусов: — латентная (дремлющая) инфекция (лат. latens — невидимый, скрытый) — бессимптомная персистенция вируса, при которой он находится внутриклеточно, не поступая в окружающую среду и не вызывая клинических проявлений; — хроническая инфекция — персистенция вируса сопровождается клиническими проявлениями заболевания (различной степени выраженности); — медленная инфекция — персистенция вируса в клетках органа или тканевой системы с очень длительной инкубацией, постепенным медленным, но неуклонным развитием патологического процесса, заканчивающегося смертью. В терминологии, принятой в инфектологии, есть еще много спорных и недостаточно четких формулировок. Например, чем отличается но-сительство возбудителя инфекционной болезни от субклинических форм заболевания? Ведь наличие возбудителя в организме всегда подразумевает формирование различного характера взаимоотношений — от реализуемых на генетическом уровне до не проявляющихся ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ клинически патологических и компенсаторных процессов и тяжелых форм болезни. Именно персистенцией возбудителей объясняется развитие стойкого пожизненного иммунитета при многих вирусных инфекциях. Вероятно, в дальнейшем эти термины будут объединены или пересмотрены, но пока мы вынуждены пользоваться ими, поскольку они фигурируют в учебниках и руководствах. Что же отличает инфекционные болезни от других, неинфекционных, заболеваний? 1. Наличие в организме живого возбудителя. 2. Человек становится источником инфекции, он может заражать других людей. Степень заразности в значительной степени будет определяться свойствами возбудителя, его локализацией, периодом болезни. 3. Для многих инфекционных болезней характерна массовость поражения населения, что ведет к огромным экономическим потерям, особенно в случае развития эпидемий и пандемий. 4. Для любого инфекционного заболевания характерна строгая цикличность. Эту особенность необходимо учитывать при постановке диагноза: каждый период болезни имеет свои патогенетические особенности и клиническую симптоматику, что определяет объем и характер диагностических и лечебных мероприятий. В течении инфекционного заболевания различают такие периоды: — инкубационный (от заражения до первых клинических проявлений болезни); — начальный (первые дни болезни, первые клинические проявления, которые нередко носят неспецифический характер, что чаще всего служит причиной диагностических ошибок); — разгар болезни (наибольшая выраженность клинических симптомов, связанных с преимущественной локализацией возбудителя в организме, особенностями его действия на организм); — период стихания клинических проявлений, обусловленный акти ОС Н О ВН Ы Е С В ЕД Е Н И Я ОБ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Я Х вацией защитных реакций организма и эффективным действием лечебных средств; — выздоровление (или хронизация), резидуальные явления. Иногда выздоровление идет медленно из-за затяжного течения. Иногда заболевание протекает молниеносно, когда от момента первых клинических проявлений до смерти проходят 1—2 сут или даже часы. Каждый клинический период инфекционной болезни соответствует определенной фазе патогенеза, то есть механизмам, которые происходят в это время в организме и обусловливают определенный симптомо-комплекс. Вот почему без знания патогенеза болезни нельзя четко определить период болезни, диагностическую и прогностическую значимость имеющихся у больного клинических симптомов. 5. Перенесенное инфекционное заболевание оставляет след в организме в виде специфических реакций (появление специфических защитных антител, состояние повышенной чувствительности к фактору, вызвавшему заболевание). Возможно возникновение сенсибилизации к собственным тканям, медикаментам и другим факторам. Инфекционные заболевания приводят к возникновению различных аллергических реакций в 4—6 раз чаще, чем другие, неинфекционные, болезни. Следствием инфекционной болезни могут быть: — обострение имеющегося у больного любого другого патологического процесса, даже не связанного непосредственно с локализацией инфекционного агента в организме (при этом смерть больного может наступить не в результате непосредственного действия инфекционного агента, а в результате усугубления фоновой патологии). Так, в период гриппозных эпидемий резко увеличивается летальность от сердечно-сосудистой патологии, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста; — тератогенное действие возбудителя (токсоплазмоз, краснуха и т.д.): если заболевание у матери возникает в раннем (I) триместре беременности, велика вероятность гибели плода, рождения ребенка с уродствами развития; — онкогенное действие (например, вирус гепатита В способствует развитию первичной карциномы печени). Значительная роль принадлежит инфекционным болезням как пусковому механизму в развитии последующих тяжелых хронических соматических заболеваний (нефрита — после перенесенного гриппа; бронхиальной астмы — на фоне частых ОРВИ; миокардита — вследствие перенесенной дифтерии, энтеровирусной инфекции; язвенной болезни — на фоне хеликобактериоза; медленной инфекции, в том числе рассеянного склероза, — после вирусных инфекций и т.д.). Эта проблема еще недостаточно изучена и требует глубокой совместной работы ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ инфекционистов, иммунологов и клиницистов практически всех специальностей. Инфекционный процесс — очень сложное явление, на него оказывают влияние 3 основных многокомпонентных фактора: — микроорганизм, — макроорганизм; — окружающая среда. Эти три фактора, находясь в постоянном взаимодействии, определяют течение и исход инфекционного процесса. Схематически эту взаимосвязь можно представить так (рис. 1). МАКРООРГАНИЗМ МИКРООРГАНИЗМ ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА Рис 1 Факторы, определяющие течение и исход инфекционного процесса Основные факторы макроорганизма, влияющие на возможность развития и особенности течения инфекционного процесса, такие: — пол (мужчины менее устойчивы к инфекционным болезням); — возраст (имеются существенные различия в течении инфекционных болезней в разных возрастных группах); — генетические особенности (так, например, лица со II группой крови особенно тяжело болеют натуральной оспой, а с I — чумой. Это связано с наличием общих антигенов у возбудителей и людей, имеющих соответствующую группу крови. Отсюда — более слабый иммунный ответ на «родственный» инфекционный агент и более тяжелое течение болезни). Особое значение имеют антигены гистосовместимости — HLA; — наличие сопутствующих заболеваний и их характер (тяжелее ВГВ протекает на фоне хронического гепатита, грипп — на фоне хронической патологии дыхательных путей и т.д.); — иммунный статус, изменение его в результате перенесенных ранее заболеваний, радиационного воздействия и других факторов; — неспецифические факторы защиты (фагоциты, интерферон, комплемент и др.); — физиологические барьеры (неповрежденные кожный покров и слизистые оболочки, слюна, кислая среда желудочного сока, микрофлора кишечника и др.); — психический и эмоциональный статус. Способность микроорганизма вызвать заболевание у человека и тяжесть течения патологического процесса находятся в прямой связи с такими факторами: — патогенность, с учетом этого свойства выделяются микроорганизмы — паразиты (патогенные для человека), сапрофиты (не патогенные), условно-патогенные (способные вызвать заболевание лишь при определенных условиях). По степени патогенности для человека и животных микроорганизмы существенно отличаются. В связи с этим различают антропонозы (возбудители этих болезней способны в естественных условиях паразитировать только в организме человека), зооан-тропонозы (возбудители их адаптированы к организму человека и животных, чаще при их описании в медицинской литературе пользуются термином «зоонозы»); — вирулентность (степень патогенности при определенном способе заражения); — токсигенность (способность образовывать вещества, оказывающие токсическое действие на весь организм и (или) на отдельные органы и системы); — инвазивность (способность проникать в человеческий организм, преодолевая его защитные барьеры, распространяться и размножаться в нем). ОС Н О ВН Ы Е С В ЕД Е Н И Я ОБ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Я Х На особенности развития инфекционного процесса, тяжесть течения болезни влияют: — тропность возбудителя (преимущественное, избирательное поражение отдельных органов и систем); — способ проникновения в организм (в отдельных случаях он определяет клиническую форму заболевания — при чуме, туляремии, сибирской язве и др.); — характер взаимодействия с иммунной системой (именно она обеспечивает процесс очищения организма от возбудителя; но при ботулизме, например, иммунная система остается интактной, а стимуляция цитотоксических Т-лимфоцитов при ВГВ сопровождается усилением цитолиза гепатоцитов); — количество проникших в организм возбудителей (инфицирующая доза): чем оно больше, тем острее развивается и тяжелее протекает болезнь; — способность микроорганизмов к персистенции, мутациям; — характер взаимодействия с лекарственными веществами (степень чувствительности к антибактериальным и противовирусным препаратам, способность образовывать L-формы и резистентные штаммы) и др. ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Окружающая среда (ее температура, влажность, химическое загрязнение воздуха, воды, почвы, радиационное воздействие), а также такие экзогенные факторы, как бесконтрольный прием антибиотиков, поли-прагмазия, стрессы, питание с дефицитом необходимых микроэлементов, витаминов,белков и т.д. оказывают весьма существенное влияние на резистентность и реактивность человеческого организма, изменчивость и устойчивость возбудителей. В свою очередь хозяйственная деятельность человека связана с активным изменением окружающей среды, в которой микроорганизмы либо находят благоприятные условия для своего существования, либо погибают, либо вынуждены приспосабливаться, изменяя свои свойства, в результате чего появляются новые, прежде неизвестные науке микроорганизмы, новые болезни. Таким образом, формируются динамические взаимоотношения между макро- и микроорганизмами при обязательном влиянии факторов окружающей среды. И врач должен учитывать все эти факторы при оценке вероятности возникновения болезни, выборе оптимальной лечебной тактики. 2Q ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Классификация инфекционных болезней ногообразие возбудителей, способов их проникновения в организм, клинических вариантов течения инфекционных болезней затрудняют их классификацию. В нашей стране наибольшее распространение и признание получила классификация академика Л.В.Громашевского (1947), положившего в ее основу принцип преимущественной локализации возбудителя в организме и связанный с нею механизм передачи. В соответствии с основными четырьмя механизмами передачи возбудителей, определяющими локализацию их в организме, выделены: кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи, инфекции дыхательных путей с воздушнокапельным механизмом передачи, кровяные — с трансмиссивным, инфекции наружного покрова — с контактным (раневым) механизмом передачи. Были попытки изменить, дополнить эту классификацию. Так, И.И.Елкин (1952) предложил свою классификацию, в основу которой заложил принцип взаимоотношения человек — животное — возбудитель (антропонозы и зоонозы), но при этом классификация Л.В.Громашевского не нарушается. Как отдельную группу в последние годы выделяют САПРОНОЗЫ — болезни, вызываемые возбудителями, главной средой обитания которых является абиотическая среда (ботулизм, столбняк и др.). Тем не менее, не для всех сапронозов почва — единственная среда обитания, к тому же способность большинства из них жить, размножаться и вызывать патологический процесс в организме человека (антропонозы) или человека и животных (зоонозы) позволяет пока описывать их соответственно в группе антропонозов или зоонозов. В основе классификации В.С.Киктенко (1986) лежит экологический подход. В нашей стране продолжают пользоваться классификацией Л.В.Громашевского: она не громоздка, дает простую, удобную для клиницистов и эпидемиологов систематизацию болезней. В зарубежных классификациях инфекционных болезней принят другой подход: за основу берут видовую специфику возбудителя. Попытки сделать сопоставимой информацию о многочисленных болезнях, регистрируемых в различных регионах, привели к созданию ВОЗ единой номенклатуры болезней, которая регулярно пересматривается и обновляется. В приведенной в данной главе систематизации инфекционных болезней мы попытались, не отходя от основных принципов классификации Л.В.Громашевского, приблизить ее в какой-то степени к Международной, связав механизм передачи с видовой спецификой возбудителя (табл. 1). При дальнейшем изложении материала в главах, посвященных различным инфекционным болезням, часто будут встречаться такие термины: «механизм передачи инфекции», «пути передачи», «факторы передачи». ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Механизм передачи — совокупность фаз, определяющих перемещение возбудителя инфекционной болезни от источника инфекции в восприимчивый организм (выделение из зараженного организма —> пребывание в окружающей среде или в организме переносчика —> внедрение в восприимчивый организм). Например, при фекальноораль-ном механизме передачи названные три фазы реализуются следующим образом: локализующийся преимущественно в кишечнике возбудитель поступает в окружающую среду с фекалиями —> сохраняется или даже накапливается в воде, пищевых продуктах, почве и проч. —> через рот с загрязненными продуктами или водой попадает в пищеварительный тракт. Путь передачи — форма реализации механизма передачи от источника инфекции к восприимчивому организму при участии объектов окружающей среды. Например, при фекально-оральном механизме передачи путь передачи может быть водный, пищевой (через загрязненные возбудителями воду, пищевые продукты). Факторы передачи инфекции — конкретные объекты, элементы окружающей среды, с помощью которых возбудитель передается от зараженного организма к здоровому. При знакомстве со специальной зарубежной литературой нельзя не обратить внимание на то, что порядок изложения инфекционных болезней нередко подчинен другим, непривычным для нас принципам. Так, в монографии "Infectious Diseases" (Mandal В. К., Wilkins Е. G. L. et al., 1999) отдельные инфекции распределены по системному принципу: инфекции глаз и верхних дыхательных путей, инфекции нижних отделов респираторного тракта, инфекции кардиоваскулярной, нервной систем и т. д. Так, в одном разделе описаны, например, трахома, дифтерия, эпидемический паротит, туберкулезный лимфаденит. Ни в коем случае это не должно смущать врачей нашей отечественной школы, так как свидетельствует лишь о том, сколь тесна связь инфектологии с другими медицинскими науками и как много в ней еще непознанного и спорного. КЛ А С СИ Ф И К А Ц И Я И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л Е ЗН ЕЙ Т а б л и ц а ! . Классификация инфекционных болезней Этиологические факторы 1 Вирусные инфекции Преимущественный механизм передачи ТрансРаневой и ФекальАнтропо- Воздушноинокуно-ораль- миссивнозы или капельный ЗООНОЗЫ ный ляционный ный 2 3 4 5 6 АнтроГрипп РотавиЛихорад- Вируспонозы Парагрипп русные ка папные геРиновирусэнтериты патачи патиты ная инфекЭнтероВ, D, С, ция вирусG Аденовирус- ные заВИЧная инфекболеваинфекция ния (в ция Респиратор- том чисно-синцити- ле поальная инлиомиефекция лит) Корь Вирусные геКраснуха патиты А, ЭпидемичеЕ, F ский паротит Инфекция, вызываемая вирусом Varicellazoster Натуральная оспа Мононуклеоз инфекционный Зоонозы Клещевой Бешенство энцефалит Японский энцефалит Желтая лихорадка Множественный 7 Инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса Цитомегаловирусная инфекция Лихорадка Ласса Лихорадка Эбола Лихорадка Марбурга Аргентинская геморрагическая лихорадка ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Продолжение табл. 1 1 Бактериальные инфекции, вызываемые кокками, палочками 2 Антропонозы Зоонозы 3 Скарлатина Менингококковая инфекция Дифтерия Коклюш Легионеллез 4 Шигеллез Эшерихиоз Холера Брюшной тиф Паратиф А Паратиф В Сальмонелле з Иерсиниоз кишечный Псевдотуберкулез Кампилобактериоз Ботулизм 5 Лихорадка денге Крымская геморрагическая лихорадка Омская геморрагическая лихорадка 6 7 Боливийская геморрагическая лихорадка Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Ящур Рожа Эризипелоид Столбняк Сап Бруцеллез Чума Туляремия Сибирская язва Мелиоидоз Листериоз КЛ А С СИ Ф И К А Ц И Я И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л Е ЗН ЕЙ Продолжение табл. 1 1 Бактериальные инфекции, вызываемые извитыми формами — спирохетами (лептоспиры, боррелии, трепонемы) 2 Антропонозы 3 Зоонозы Микоплазмозы Антропонозы Риккетсиозы Антропонозы Зоонозы Респираторный микоплазмоз 4 5 Вшивый возвратный тиф 6 Болезнь ЛептоЛайма спироз Клещевой Содоку возвратный тиф Урогенитальный микоплазмоз Эпидемический сыпной тиф Болезнь Брилла Волынская лихорадка Эндемический сыпной тиф Североазиатский клещевой риккетсиоз 7 Лихорадка Ку ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ 22 Продолжение табл. 1 1 Хламидиозы Грибковые поражения Протозойные заболевания 2 3 4 5 Марсель-, екая лихорадка Риккетсиоз везикулярный Цуцугамуши Антропонозы Зоонозы Орнитоз Антропонозы Пневмоцистоз Зоонозы Криптококкоз Гистоплаз-моз Антропонозы Зоонозы Гельмин- Антротозы понозы 6 7 Паховая лимфогранулема Доброкачественный лимфоретикулез Кандидозы Амебиаз Лямблиоз Трихомоноз кишечный Балантидиаз Криптоспоридиоз Аскаридоз Трихоцефалез Энтеробиоз Гименолепидоз Малярия Трипаносомозы Лейшманиозы Токсоплазмоз Филяриатозы Стронгилоидоз Анкилостомидозы КЛ А С СИ Ф И К А Ц И Я И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л Е ЗН ЕЙ Продолжение табл. 1 1 2 Зоонозы 3 4 Трихинеллез Тениоз Тениаринхоз Дифиллоботриоз Эхинококкоз Описторхоз Фасциолез 5 6 Шистосомозы Дракункулез 7 ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Принципы диагностики инфекционных болезней Диагноз (греч. diagnosis — познание, знание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих название болезни, ее форму, вариант течения, тяжесть и т.д. Установление диагноза — сложный процесс, результат которого свидетельствует о квалификации врача, умении его логически мыслить, анализировать отдельные признаки болезни и лабораторные данные, обобщать их в синдромы и делать достоверный вывод. Диагностирование состоит из нескольких этапов, и важнейший из них — это сбор анамнеза, который следует выполнять последовательно и очень внимательно. Общий анамнез включает в себя жалобы больного, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни. Жалобы больного на момент осмотра его врачом — первый шаг к установлению диагноза. Врач должен внимательно и терпеливо выслушать больного, а при необходимости — задать наводящие и дополнительные вопросы. Но ни в коем случае нельзя «выжимать» из больного жалобы, которые подтверждали бы сложившееся у врача мнение о состоянии больного. Лучше, если врач, впервые встретившись с больным, сначала сам внимательно расспросит и осмотрит его и лишь потом, если возникнет необходимость, ознакомится с документами, выписками, анализами, заключениями других специалистов. Тогда его выводы будут беспристрастными. Анамнез болезни врач собирает очень подробно, обращая внимание на характер и очередность возникновения основных клинических симптомов, сопоставляя соответствие жалоб периоду болезни и состоянию больного. Важно знать, какие препараты больной принимал во время данного заболевания, их эффективность. Это может оказать в дальнейшем помощь не только при выборе оптимальной лечебной тактики, но и при обосновании диагноза, объяснить появление или отсутствие некоторых клинических симптомов. Эпидемиологический анамнез особенно важен при инфекционных заболеваниях. Он позволяет связать анамнез болезни с определенной эпидемической ситуацией (например, общение с больным вирусным гепатитом А, гриппом с учетом инкубационного периода этих заболеваний) или отвергнуть какую-то группу инфекционных болезней на основании их эндемичности. Обязательно врач выявляет возможные пути заражения, крут контактных лиц, что при необходимости позволяет срочно провести профилактические мероприятия в очаге. Изучая анамнез жизни, врач уточняет, какие инфекционные и неинфекционные заболевания перенес пациент, в какие сроки, так как есть заболевания, которые дают пожизненный иммунитет (корь, краснуха), а есть такие, которые могут рецидивировать (герпетическая инфекция, рожа), некоторые могут возникать повторно, поскольку стойкий иммунитет после них не формируется (дифтерия, грипп). Наличие у больного других, неинфекционных, заболеваний (хронический нефрит, язвенная болезнь, миокардит) может существенно сказаться на клинической картине инфекционного заболевания и затруднить постановку правильного диагноза. Врач собирает сведения о прививках: когда и от каких болезней пациент прививался, были ли при этом реакции. Уточняет, на какие медикаменты, пищевые продукты и другие факторы он реагирует в П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й форме патологических реакций и в чем это выражается. Детальный аллергологический анамнез особенно важен ввиду частых у инфекционных больных аллергических реакций. Очень важно знать, получает ли больной на данный момент какую-либо терапию в связи с наличием у него хронической патологии (нефрит, язвенная болезнь, ИБС, сахарный диабет), поскольку возникшее инфекционное заболевание может потребовать существенной коррекции лечения (изменение дозы, отмена прежней терапии в связи с несовместимостью медикаментов или неблагоприятным влиянием принимаемых больным лекарств на течение инфекционного процесса). Следующий этап — осмотр больного. Собственно, осмотр начинается уже в момент беседы врача с больным, во время которой врач обращает внимание на поведение больного (эйфория, заторможенность, ориентация в окружающем), положение в постели (вынужденное, активное), характер дыхания (нормальное, одышка), окраску губ, лица, склер, верхних конечностей, наличие высыпаний на лице, губах, конечностях и других участках тела. Затем врач приступает к детальному осмотру больного последовательно: кожа (цвет, наличие и характер сыпи и других образований), слизистые оболочки (цвет, отечность, энантема), миндалины, язык. Осматривает суставы, их подвижность, обращая внимание на симметричность поражений, наличие местной гиперемии кожи, пастозности, отечности суставов. Внимательно осматривает грудную клетку, обращая внимание на ее подвижность, симметричность, участие в дыхании; при осмотре живота — на его размеры, форму, участие в дыхании, наличие на поверхности патологических образований (сыпь, кровоизлияния, расширенные вены и пр.). Пальпаторно врач определяет размеры, плотность, болезненность всех доступных пальпации лимфатических узлов. Пальпирует живот по классическому методу Образцова—Стражеско, уточняя состояние кишечника (вздутие, болезненность и ее локализация, усиленная перистальтика, спазм кишечника), размеры печени и селезенки, пальпирует зону проекции желчного пузыря, поджелудочной железы. При необходимости проверяются специальные симптомы (Падалки, Воскресенского, Пастернацкого и т.д.). Перкуторно врач выявляет характер звука над легкими, аускульта-тивно — наличие патологических изменений. Аускультацию сердца проводит по классическим точкам, обращая внимание на ясность и чистоту тонов сердца, сопоставляя частоту пульёса, температуру, артериальное давление. Даже при отсутствии жалоб больного на головную боль и явных признаков поражения нервной системы следует проверять хотя бы наличие менингеальных знаков и патологических рефлексов, симметричность рефлексов, чувствительность и др. После такого осмотра врач имеет достаточно информации о больном и может приступать к формированию (созданию) предварительного диагноза, который и определит характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. «Во времени рассматривай симптом, Что было, есть и быть чему потом... Познай, что есть, и предскажи, что будет: Врач по симптомам о болезни судит, Затем из них выводит он причины — И в том основа нашей медицины. Об общих и о местных говорят Симптомах. Их известен целый ряд...» Эти слова бессмертного Авиценны являются руководством для каждого врача. Действительно, при обосновании диагноза одно из важнейших правил — во времени рассматривать симптом, помнить о цикличности инфекционных болезней и о соответствии клинических симптомов определенному периоду болезни. Что же такое симптомы общие и местные, о которых пишет Авиценна? Местные (чаще это специфические) симптомы обусловлены преимущественной локализацией возбудителя в организме. Так, при гриппе обязательным будет катаральный синдром, связанный с локализацией вируса в дыхательных путях, при дизентерии — спазм дистального отдела кишечника, обусловленный локализацией возбудителя в этом отделе. ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Общие — неспецифические симптомы — обычно являются проявлением токсикоза, они имеют общие для большинства инфекционных болезней черты, чаще всего это: — лихорадка; — головная и мышечная боль; — слабость и т.д. Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции. Центр терморегуляции находится в гипоталамусе. При инфекционном заболевании возбудитель или токсин действует на моноциты, в результате чего образуется эндогенный пироген (интерлейкин-1), воздействующий на центр терморегуляции. Характер температурной кривой, ее динамика под действием медикаментов, сопоставление лихорадки и сроков заболевания могут служить в совокупности с другими (особенно специфическими) признаками довольно надежными диагностическими и прогностическими критериями. Различают следующие типы лихорадок: С учетом высоты температурной реакции: — субфебрильная (до 38 °С); — умеренная (от 38 до 39 °С); — высокая (39—41 °С); — гиперпиретическая (выше 41 °С). По характеру температурной реакции: — извращенная (febris inversa) — утренняя температура выше вечерней; — неправильная (f.irregularis) — нет закономерности во времени подъемов и спадов температуры; — перемежающаяся (f.intermittens) — чередуются периоды повышенной температуры с периодами нормальной или даже значительно пониженной; — ремиттирующая, послабляющая (f.remittens) — возникают суточные колебания температуры в пределах 1—1,5 °С без снижения до нормы; — постоянная (f.continua) — суточные колебания температуры составляют не более 0,5—1 °С; — гектическая, изнуряющая (f.hectica) — суточные колебания температуры достигают 2—3 °С и более; — ундулирующая, волнообразная (f.undulans) — происходит постепенный подъем температуры, в течение нескольких дней она сохраняется, затем постепенно снижается до субфебрильных показателей, но не до нормы, а затем следует очередная волна лихорадки. Классическим примером является Боткинский тип лихорадки при брюшном тифе; — рецидивирующая (f.recidiva) — после снижения температуры до нормы на один или несколько дней следует снова подъем ее на различный срок с дальнейшим падением до нормы (например, при малярии, возвратном тифе). Лихорадка — далеко не обязательный признак инфекционного заболевания. Например, такие болезни, как холера, вирусный гепатит В, многие гельминтозы протекают без лихорадки, для некоторых (вирусный гепатит А) она характерна лишь в определенный период болезни. Вместе с тем, лихорадка может наблюдаться при многих неинфекционных заболеваниях. Головная боль может быть проявлением общей интоксикации (брюшной тиф), поражения сосудов мозга и нарушения питания мозга (тропическая малярия, сыпной тиф), повышения внутричерепного давления при заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией. По данным В.Н.Шток (1988), головная боль является единственным или ведущим симптомом по крайней мере при 45 болезнях, большинство из которых не являются инфекционными. Поэтому в клинике инфекционных болезней этот симптом следует оценивать в совокупности с другими признаками. Но головная боль может быть специфическим симптомом, когда речь идет о таких заболеваниях, как менингит, энцефалит. В таких случаях возбудитель локализуется в ЦНС (в оболочке, веществе мозга), что и получает соответствующее клиническое отражение. П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й Мышечная боль может быть разлитой или локализованной. Для большинства инфекционных болезней, сопровождающихся токсикозом, умеренная разлитая мышечная боль является практически постоянным симптомом, в значительной степени коррелирующим со степенью интоксикации. Основные причины ее возникновения — гипоксия тканей, действие токсических субстанций, циркулирующих в крови. Следует, однако, помнить, что локализованная мышечная боль может быть специфическим симптомом при некоторых инфекционных болезнях, указывая на избирательную локализацию возбудителя. Так, при трихинеллезе появляется сильная боль в икроножных мышцах, обусловленная проникновением туда личиночных стадий гельминтов. Боль в области раны при столбняке может быть первым его симптомом. При повреждении межреберных мышц энтеровирусами возникает сильнейшая боль при дыхании и пальпации этих мышц. Проявлением общеинтоксикационного синдрома могут быть также слабость, головокружение, тошнота, отсутствие аппетита, бессонница. Но слабость, головокружение могут быть и проявлением гипово-лемии, а тошнота, отсутствие аппетита — признаком поражения органов дигестивной системы. Никогда нельзя строить диагноз на одном синдроме и тем более — симптоме. Только совокупность их, установление логической связи между ними с учетом периода болезни и тяжести состояния больного, вычленение специфических симптомов дает возможность врачу обосновать предварительный диагноз, который и определит дальнейший объем обследования и характер лечения. Лабораторные исследования — следующий этап установления диагноза. Гемограмма (общий анализ крови), урограмма (общий анализ мочи) и копроцитограмма (общий анализ кала) относятся к числу обязательных. Гемограмма имеет свои особенности в зависимости от этиологии заболевания (вирусная или бактериальная), периода болезни (лейкопения в период разгара брюшного тифа, умеренная эозинофилия наблюдается при кишечных гельминтозах, гиперэозинофилия характерна для миграционной стадии их). Сдвиг формулы крови влево до палочко-ядерных и юных форм, токсическая зернистость нейтрофильных гранулоцитов — показатели тяжести процесса. Длительно протекающие инфекционные заболевания нередко сопровождаются анемией, которая может возникать также и при заболеваниях, осложненных кровотечением (лептоспироз, ГЛПС). Но следует помнить, что на гемограмму значительное влияние может оказывать сопутствующий патологический процесс (особенно наличие хронических очагов инфекции, иммунодефицит). При обезвоживании организма (такие состояния наблюдаются при повышенной потливости, многократной рвоте, диарее, недостаточном приеме жидкости) следует определять гематокрит, иначе боль в животе и выявляющийся при этом ложный лейкоцитоз могут послужить основанием для госпитализации больного в хирургическое отделение. Иногда при тяжелом течении бактериальной инфекции может наблюдаться лейкопения (количество лейкоцитов менее 3,0*10 9/л). Нередко это зловещий прогностический признак, свидетельствующий о невозможности мобилизовать резервы организма на борьбу с инфекцией. Чаще всего бывает такое у алкоголиков, больных сахарным диабетом, пациентов в терминальной стадии ИТШ, больных с иммунодефицитом. Исследование гемограммы в динамике позволяет оценить эффективность лечения, своевременно выявить осложнения, прогнозировать исходы. Урограмма при большинстве инфекционных болезней либо не изменена, либо появляются признаки, свидетельствующие о незначительных или умеренных токсических нарушениях в виде следов белка, единичных эритроцитов, цилиндров. Но характерные изменения урограм-мы могут появиться при целом ряде инфекционных болезней (лепто спирозе, малярии, ГЛПС и др.). Возникающие при этом изменения очень помогают в диагностике, а динамика их позволяет прогнозировать течение и исход болезни. Копроцитограмма, как правило, ограничивается поисками яиц гельминтов. При кишечных инфекциях следует обращать внимание на характер (жидкий или оформленный), вид (наличие крови, слизи и дру ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ гих патологических примесей), органолептические свойства (цвет, запах) кала. При его микроскопии (копроцитоскопии), кроме паразито-логического исследования, подсчитывают количество лейкоцитов, выявляют наличие непереваренных волокон и других элементов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику при различных кишечных заболеваниях. Кроме крови и мочи, объектом исследования являются и другие биологические жидкости — желчь, асцитическая, спинномозговая, плевральная жидкость. Однако их получение для исследования далеко не безразлично для организма, более того, оно может быть опасно. Например, дуоденальное зондирование на 3-й неделе брюшного тифа может спровоцировать такое тяжелое осложнение, как перфорация брюшнотифозной язвы, а при вирусном гепатите в период разгара болезни — нарастание холестатического или даже цитолитического синдрома. Неосторожно проведенная спинномозговая пункция без предварительного осмотра глазного дна и оценки тяжести состояния больного может привести к вклинению продолговатого мозга в большое затылочное отверстие (в случае невыявленного отека мозга). Необходимость этих процедур должна быть четко обоснована, и когда они показаны, информативность их может быть очень велика. Верификацию диагноза производят с помощью специфических методов диагностики. Наиболее убедительными и достоверными являются методы, позволяющие обнаруживать самих возбудителей, их фрагменты (антигены), токсины, РНК и ДНК (бактериоскопия, вирусо-скопия, паразитоскопия, выделение чистой культуры возбудителей при посевах на специальные среды или заражении лабораторных животных, ПЦР и другие методы). Диагностические возможности и ценность различных методов и отдельных методик существенно различаются при отдельных инфекционных заболеваниях (об этом подробно см. в соответствующих разделах, посвященных отдельным нозологическим единицам). Однако при проведении исследований с использованием этих методов и оценке результатов следует соблюдать некоторые общие правила: — четко знать локализацию возбудителя в определенный период болезни. Это определит тот материал, который необходим для исследования, его количество. Так, при брюшном тифе с первого и до последнего дня лихорадочного периода для посева берут кровь, со 2-й недели — мочу и кал, перед выпиской из стационара — желчь; при лептоспирозе лептоспиры могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости даже при отсутствии менингеальных знаков у больного на 1-й неделе, тогда как уже со 2-й недели развивается менингит асептический; — проводить бактериологическое исследование необходимо до назначения антибактериальной терапии, поскольку даже однократный 2 Ж. Возианова П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й прием антибиотиков значительно уменьшает вероятность высева возбудителя; — следует знать, не только на какие среды производится посев, но как и где следует хранить материал до отправки в лабораторию (так, материал с теплолюбивыми менингококками помещают в термостат, иерсиниями — в холодильник, материал для вирусологических исследований — в морозильную камеру); — помнить, что степень информативности результатов вирусологических и бактериологических исследований зависит от того, какой материал исследовался. Так, выделение возбудителей брюшного тифа из крови является абсолютно достоверным признаком брюшного тифа, тогда как обнаружение этих же возбудителей в посевах желчи или кала может свидетельстовать лишь о носительстве; — возбудитель может быть выделен при заражении исследуемым материалом лабораторных животных с последующим исследованием их внутренних органов или асцитической жидкости (биологический метод). Бактериоскопию, вирусоскопию исследуемого материала чаще используют как один из этапов идентификации выделенных возбудителей. Но бактериоскопия может иметь и самостоятельную ценность, если возбудители имеют характерный вид или особое расположение в препарате (дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира, холерный вибрион). Тем не менее, и в этих случаях полученный ответ в большинстве случаев оценивают как предварительный. Исследуют как натив-ные препараты (без окраски), так и окрашенные различными методами (с учетом особенностей окраски микроорганизма), в том числе при изучении бактерий обязательно используют окраску по Граму. При бактериальных инфекциях прямая бактериоскопия является вспомогательным методом (однако его можно применять не при всех инфекциях, а лишь при тех, возбудители которых имеют особые отличия, — дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира и др.). При протозойных инфекциях паразитоскопия является основным методом подтверждения диагноза. Например, при малярии (до назначения противомалярийных препаратов) проводят микроскопию толстой капли и мазка крови в целях обнаружения малярийных плазмодиев, при амебиазе — микроскопию свежих фекалий для обнаружения вегетативных, тканевых форм амеб. При гельминтозах объектом исследования могут быть фекалии (гельминты, их яйца, членики), дуоденальное содержимое (яйца), кровь (при миграционной стадии гельминтозов). При ряде инфекций используют биологический метод выделения возбудителя или выявления токсина (заражение подопытных животных). Так, при ботулизме для подтверждения диагноза используют реакцию нейтрализации токсина на белых мышах (им вводят кровь больного в смеси с различными типами антитоксической сыворотки). Так как на пребывание чужеродного начала (при инфекционных болезнях — возбудителей болезни) организм реагирует образованием с п е ц и ф и ч е с к и х антител, при многих инфекционных заболеваниях используют методы серологической диагностики — определение специфических антител к данному возбудителю или его фрагменту. Но так как серологические реакции могут быть ложноположительными из-за наличия у возбудителей групповых антигенов или отражать контакт с данным возбудителем в прошлом (анамнестические антитела), то результат их считают достоверным, если при повторном исследовании (обязательное условие!) отмечают нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Антитела определяют самыми различными методами — РСК, РПГА, РНГА и т.д. Интервал между исследованиями составляет не менее 7—12 дней. Обычно антитела появляются на 2-й неделе болезни, но при некоторых заболеваниях могут появляться значительно позже. С опозданием антитела появляются у стариков, ослабленных людей. Большую диагностическую ценность имеет определение в крови специфических антител класса IgM. Некоторые инфекционные заболевания, преимущественно с хроническим течением, формируют состояние с е н с и б и л и з а ц и и . Это можно обнаружить в иммунологических реакциях ГЗТ с помощью внут-рикожных проб. Наибольшую известность получили такие диагностические аллергены: ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ бактериальные — туберкулин, лепромин, бруцеллин, антраксин, пе-стин, тулярин, малеин, дизентерии; протозойные — токсоплазмин, лейшманин, трихомонадный антиген; гельминтозные — эхинококковый антиген, трихинеллезный, опи-сторхозный, аскаридозный; хламидийные — орнитин; вирусные — антиген клещевого энцефалита. Но и кожные пробы не являются абсолютно надежными, возможны парааллергические реакции, обусловливающие ошибки. Кроме того, эти реакции свидетельствуют лишь об инфицированное™, но не позволяют судить ни об активности процесса, ни о давности заражения. Дополнительными (вспомогательными) при инфекционных заболеваниях являются различные инструментальные методы: — ректороманоскопия — при поражении дистальных отделов кишечника; — фиброгастродуоденоскопия — при проведении дифференциальной диагностики между механической и паренхиматозной желтухой позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, характер изменений в желудке; — ультразвуковое исследование помогает в дифференциальной диагностике желтух, дает информацию о состоянии органов брюшной полости (желчный пузырь и поджелудочная железа), почек и др. — термография — для выявления зон воспаления и активности процесса в них. При инфекционных болезнях для уточнения тяжести течения и при проведении дифференциальной диагностики приходится использовать в случае необходимости все или почти все известные в медицине методы исследования — от компьютерной томографии до ЭКГ, от рентгеноскопии и рентгенографии до цистоскопии. Однако в каждом конкретном случае врач должен оценить степень безопасности исследования для больного и его информативность в соответствующий период болезни. Так, холецистографию не следует проводить при желтухе (желчь в желчный пузырь не попадает), при вирусном гепатите не следует назначать панкреатографию из-за возможности развития панкреонекро-за, противопоказано дуоденальное зондирование в острый период вирусного гепатита (желчный пузырь пуст), неинформативна рентгенография придаточных пазух носа при гриппе из-за отечности слизистых оболочек. Неинформативность методов исследования (например, УЗИ) может быть обусловлена и некачественной подготовкой больного. Существенную помощь в диагностике и особенно в оценке тяжести состояния больного, эффективности проводимых мероприятий оказывают биохимические исследования. Так, стали уже традиционными определение ферментов АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы при вирусном гепатите, креатинина, остаточного азота, мочевины, белкового спектра, печеночных проб, коагулограммы — при лептоспирозе, электролитов К + и Na+ — при холере и т.д. Необходимость этих исследований и их диагностическая ценность различны в разные периоды болезни. Кроме того, на биохимические показатели существенное влияние может оказывать какой-либо имеющийся у больного сопутствующий патологический процесс. Поэтому нельзя игнорировать никакие «ошибки» в лабораторных показателях, нужно найти им объяснение и помнить, что классическое течение болезни встречается редко. Использование общеклинических, биохимических, специфических, инструментальных методов, динамическое наблюдение за больным с оценкой полученной информации и эффективности выбранного лечения помогают в постановке клинического диагноза. В обычных, не экстремальных, ситуациях врач располагает сроком в 3 дня, чтобы определить необходимые дополнительные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз. Нередко бывают ситуации, когда клинический диагноз неоднократно меняется в процессе обследования и наблюдения (это бывает связано с субъективными и объективными факторами), поэтому первичный клинический диагноз может не совпадать с оконч ательным. На рис. 2 представлены этапы построения диагноза. П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й Р.Хегглин (1965), указывая на причины, которые могут вести к не- ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Жалобы + анамнез(в том числе эпидемиологический) + осмотр Вычленение ведущих клинических симптомов (специфических и неспецифических) I Предварительный дифференциальный диагноз ( от сходства к различиям ) ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛечебнаяОбъем и характер тактика обследования Объем и характер противоэпидемических мероприятий 4 АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ Й ДИАГ Коррекция лечения Обследование в динамике, дополнительные методы АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ Рис. 2 Этапы построения диагноза - Наблюдение за больным в динамике - Дифференциальный диагноз на каждом этапе Оценка ситуации в очаге П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й правильному диагнозу, называет и такие, зависящие от личности врача: —"недостаточно конструктивное мышление; — установка на безошибочность своего диагноза; — предвзятость мышления; — самолюбие и тщеславие; — нелогичность выводов; — нерешительность характера; — стремление ставить особо «интересные» диагнозы... Есть так называемые врачи-путаники, которые даже в ясных случаях не в состоянии поставить правильный диагноз. Характер врача при постановке диагноза играет часто по меньшей мере столь же важную роль, как и знание дела". 34 ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Принципы лечения инфекционных болезней Необходимость госпитализации больного в стационар определяется тяжестью течения заболевания, его контагиозностью. Существуют инструкции, которые определяют перечень тех заболеваний, при которых больные, независимо от их желания и тяжести течения болезни, должны быть госпитализированы. Обязательной госпитализации подлежат больные с особо опасными инфекциями. В стационаре должен соблюдаться принцип максимального разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями и даже желательно — с учетом периода болезни. Режим больного определяется не только его состоянием, но и особенностями патогенеза заболевания (вероятность осложнения в различные периоды), наличием и характером сопутствующих заболеваний. Следует всегда помнить, что больные нередко не могут объективно и критически оценить тяжесть своего состояния. Это задача врача. Диета имеет большое значение в лечении инфекционных больных, особенно при заболеваниях кишечника, печени, почек. При первой беседе с больным и его родственниками врач должен подробно объяснить им особенности питания, связанные с заболеванием. Определение объема и характера медикаментозной терапии, назначаемой больному, — один из наиболее сложных и ответственных моментов. И до настоящего времени не потеряли актуальность пять заповедей академика А.Ф.Билибина, которым нужно следовать при лечении больных с инфекционной патологией. 1. Лечение должно подражать естественному ходу освобождения организма от болезни. 2. Воздействовать следует на ведущее звено в патогенетической цепи. 3. Помнить о единстве: возбудитель, макроорганизм, среда. 4. Повышать функцию защитных механизмов. 5. Учитывать фон, на котором возникла болезнь. При лечении больных важно четко определить характер и объем этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Этиотропная терапия (от греч. aitia — причина, tropos — направление; этиотропный — направленный против причины заболевания, устраняющий или ослабляющий действие фактора, вызвавшего заболевание). Этиотропное действие может быть направлено на возбудителя или (и) его токсины. Для борьбы с живыми возбудителями широко используют химиоте-рапевтические средства. Термин «химиотерапия» был введен еще в П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ конце XIX ст. Эрлихом и означал «использование лекарственных средств для поражения паразитов без вреда для организма хозяина». Этиотропные средства (то есть воздействующие на причинный фактор инфекционной болезни) можно условно разделить на специфические и неспецифические (химиопрепараты и биологические препараты) (рис. 3). ЭТИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА иммунные сыворотки иммуноглобулины бактериофаги __________ ■ - лактобактерин антибактериальные (антибиотики,сульфаниламиды, нитрофураны и др.) противовирусные (виролекс, ремантадин, бонафтон и др.) противопротозойные (ятрен, делагил, примахин и т.д.) антигельминтные (нафта-мон, декарис и др.) и т.д. V - интерферон - дезоксирибонуклеаза и др. - колибактерин - бактисубтил и др. Рис. 3 Характеристика этиотропных средств Химиопрепараты — наиболее обширная группа этиотропных средств. Антибиотики — один из основных компонентов лечения инфекционных больных. «Эра антибиотиков» начинается с открытия в 1929 г. А. Флемингом пенициллина, и в настоящее время их насчитывается несколько сотен. При назначении антибиотиков следует учитывать множество самых различных факторов, влияющих на эффективность лечения, а именно: — механизм действия препарата (бактерицидный или бактерио-статический), особенно это важно при генерализованных инфекциях во избежание развития ИТШ. Нужно помнить, что один и тот же антибиотик может на одних возбудителей оказывать бактерицидное, на других — бактериостатическое действие; — с осторожностью назначать «ударные дозы» (увеличение вероятности развития ИТШ!); — не назначать один и тот же препарат длительно (не более 7—10 дней) из-за увеличения вероятности аллергических и токсических реакций, привыкания к нему микроорганизмов и формирования устойчивых форм; 36 ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ — при длительном применении антибиотики могут вызвать канди-доз, кишечный дисбактериоз и как следствие последнего — авитаминозы и даже суперинфекцию; — увеличение числа аллергических реакций на антибиотики требует перед их назначением тщательного изучения аллергологи-ческого анамнеза больного, а в ряде случаев постановки пробы на чувствительность к препарату (например, при назначении пенициллина); — назначать антибиотики следует в достаточных дозах. Помнить, что избыточные дозы увеличивают вероятность токсических реакций, малые — формируют устойчивость возбудителя к препарату; лучше всего рассчитывать необходимую дозу с учетом массы тела больного (на 1 кг массы тела). Обязательно при этом учитывать возможность кумуляции препарата в организме, состояние всех органов и систем, способных отрицательно отреагировать на данный препарат; — не следует уменьшать дозу препарата в процессе лечения, даже если состояние больного явно улучшается, так как это способствует формированию устойчивых штаммов и очищение организма от инфекции идет медленнее. А при нейроинфекциях по мере уменьшения воспаления к тому же уменьшается проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика и возможен рецидив болезни; — избегать комбинации из двух и более антибиотиков, так как при этом усиливается токсическое и аллергическое действие. Комбинации кратковременно допустимы лишь при неясном диагнозе для расширения спектра их действия; — учитывать избирательную высокую чувствительность некоторых возбудителей к отдельным препаратам и при выборе лечебных средств отдавать им предпочтение (при брюшном тифе — левомицетину, при сыпном тифе — тетрациклину, при дифтерии — эритромицину). Иногда при неясном диагнозе такая терапия помогает в дифференциальной диагностике; — помнить об органотоксичности некоторых антибиотиков. Не назначать, например, тетрациклины при паренхиматозных гепатитах (для лечения сопутствующих патологических процессов), стрептомицин — при поражении почек; — важен способ введения антибиотика с учетом его свойств. При локализованных инфекциях (некоторых кишечных) предпочтительнее пероральное назначение препарата, который плохо всасывается из кишечника и таким образом способен более длительно оказывать местное действие, при генерализованных — парентеральное. Учитывать способность препарата проникать в межклеточные пространства и через гематоэнцефали-ческий барьер; — соблюдать оптимальную кратность введения препарата, которая определяется сроками выведения его из организма (то есть длительностью циркуляции); — при выборе антибиотиков по возможности предпочтение отдавать тем, у которых наиболее велик разрыв между лечебной и токсической дозами; — не спешить с отменой назначенного антибиотика только на том основании, что заметного улучшения в состоянии больного не наблюдается в течение первых 1—2 дней лечения. Об эффективности средства можно с определенной степенью точности судить не ранее чем через 3 дня от начала его применения. Лишь по прошествии этого срока можно ставить вопрос о пересмотре лечебной тактики. Более того, при назначении бактерицидного препарата возможно даже кратковременное ухудшение самочувствия больного, обусловленное усилением эндоток-сикоза (существует даже мнение, что при тяжелых генерализованных инфекциях лечение следует начинать с половины необходимой дозы); ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ — необходимо учитывать характер взаимодействия антибиотиков друг с другом, с другими медикаментами, пищей и иными факторами, которые могут ослаблять или усиливать взаимный эффект. Антибиотики, обладая широким спектром действия, влияют на различные бактерии, спирохеты, лептоспиры, хламидии, грибы, но неэффективны при вирусных, протозойных инфекциях, гельминтозах. В табл. 2 представлены самые общие сведения лишь о небольшой части применяемых в настоящее время антибиотиков с учетом их происхождения и характера действия на бактериальную клетку (бактерицидное или бактериостатичес-кое). Следует отметить, что существует большое количество различных ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ 38 Т а б л и ц а 2. Антибиотики, применяющиеся для лечения больных с инфекционной патологией Группа антибиотико в Основные представител и Характер взаимодействия с микро-и макроорганизмом 1 Спектр действия Возможные побочные реакции Производные — амоксир-лактама 1.1. циллин Пеницил-лины — группа пенициллина G вым пенициллина G. Более активен против некоторых грамотрицательных бактерий, сальмонелл, шигелл, протея Отличаются от других пенициллинов спо— клоксацилсобностью дейлин — метициллин ствовать на микроорганиз— оксациллин мы, образующие пенициллиназу, не действуют на энВсе производные терококки ______ группа ам- р-лактама пициллина оказывают бактерицидное действие. Хорошо проникают в Преимущественно аллербольшинство гические ребиологических акции немеджидкостей орленного типа ганизма при остром воспале- (анафилактический шок, крании. Экскрети— группа перуются с мочой, пивница, отек Квинке) и занициллинов, в меньшей медленного устойчивых к степени — с (сыпи, эксфопенициллиназе желчью лиативный дерматит) При больших дозах возможно токсическое — пенициллин Действуют действие на G только на разЦНС, почки — пенициллин множающиеся (нефрит), V (феноксимеформы. Активтилпеницилны в отношении гемолиз эритлин) стрептококков, роцитов, лейкопения, тром— бициллин пневмококков, боцитопения При энтерококков, внутримынекоторых шечном введении штаммов ставозможно филококков развитие флебитов, при пероральном — дисбактериоза, Спектр действия диспепсии, псевдомембра— ампициллин в основном нозного колита сходен с тако- П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ Продолжение табл. 2 1 — группа пенициллинов широкого спектра действия — карбенициллин — азлоциллин Особенно эффективны при инфекциях, тиенам венном введении. Возможны лейкопения, — 1-го поколе- Бактерицидное тромбоцитопе ния действие. Лишь ния, кровотеченекоторые ния, при перопрепараты 2-го и ральном при3-го поколения менении — проникают в диспепсические СМЖ (цефуявления, роксим, цефпсевдомемтриаксон). бранозный коЭкскретиру-ются лит, желтуха, в основном с редко — мочой, аллергия. некоторые Противопока(цефтриакзаны при бесон) чью ременно сти, при с жел1.2. Цефалоспорины аллергии к пенициллину — 2-го поколе- Грамположиния тельные и грамотрицатель-ные бактерии, стафилококки, - цефалори-дин вырабатываю— цефазолин щие пеницил— цефалексин линазу, грамположитель-ные кокки (кроме энтерококков), леп-тоспиры, спирохеты. Не действуют на шигеллы, сальмонеллы, риккетсии, бруцеллы и др. — цефокситин (мефоксин) — цефуроксим — цефметазол Тромбофлебиты при внутри вызванныхграмотрицательными бактериями, синегнойной палочкой Противопоказание основное Спектр действия его включает практически все патогенные организмы, в том числе резистентные к другим антибиотикам для всех— аллергия на пенициллин, для ампициллина — инфекционный мононуклеоз ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ 40 Продолжение табл. 2 1 — 3-го поколе4-го поколения ния цефотаксим цефтриаксон цефоперазон цефепим цефпиром От 1-го к 3-му поколению нарастает активность в отношении грамотрицательных бактерий, но падает в отношении грамположительных — мономицин СМЖ. на анаэробы. II. АминоглиЭкскретиру-ются Неэффективны козиды — неомицин против стрепто- и 1-го поколе- — гентамицин с мочой. Инактивирустафилококков, ния ются при сочепневмококков. — амикацин тании с пениСпектр действия — сизомицин и характер — тобрамицин циллинами широкого несколько раз2-го поколеспектра действия личается у отния дельных пред3-го поколе- Бактериостаставителей тическое дейния Аэробные граствие. Плохо мотрицатель-ные всасываются в палочки и Препараты вы— стрептоми- пищеварительстафилококки. сокотоксичны, ном тракте, слабо цин Слабо действуют при назначепроникают в — канамицин III. Тетрацик- палочки, _____________ лины При приеме — тетрациквнутрь — тошлин — метацикли нота, рвота, дисбактериоз, н псевдомембра(рондомицин) нозный колит, — доксициклин (вибрами- при внутривенном _________ цин) Бактериостатическое. Хорошо всасываются в кишечнике, проникают в ткани и жидкости организма ________ Обладают широким спектром действия (грамположительные и грамотрицательные бактерий. Цефалоспори-ны 4-го поколения более активны в отношении грамположитель-ных кокков и другим препаратам этого ряда, осторожно при патологии почек нии соблюдать осторожность! Наиболее выражены ото- и нефротоксичность. Возможны аллергические реакции. Не следует назначать пациентам пожилого возраста, имеющим патологию почек и слуха _____ П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ Продолжение табл. 2 1 Г 2 • — окситетрациклин 3 (кроме СМЖ). Выводятся главным образом с мочой (доксицик-лин — с калом), частично — с желчью IV. Макролиды — эритромицин Бактериостатическое дей— олеандомиствие. Плохо цин проникают в СМЖ. Выводятся главным образом с желчью V. Группа левомицетина — хлорамфеникол (левомицетин) — левомицетина сукцинат Действие бактерицидное и бактериостатическое. Проникают во все жидкости и ткани, концентрация в СМЖ составляет 1/2 содержания в плазме. 4 гемолитический и негемолитический стрептококк, пневмококк, хламидии, риккетсии, микоплазмы, спирохеты). РГемолитиче-ский стрептококк резистентен Аэробные и анаэробные грамположительные микроорганизмы (за исключением стрептококка). Не действуют на грамотрицательные анаэробы. Эффективны в отношении микроорганизмов, резистентных к пенициллину и другим антибиотикам Обладают широким спектром действия (грамположительные и грамотрицатель-ные бактерии, риккетсии, спирохеты, хламидии, микоплазмы) 5 введении возможны тромбофлебиты, бывают аллергические реакции. Противопоказаны беременным и детям до 8 лет (нарушение формирования и роста скелета) Аллергические реакции — редко. Возможны рвота, понос, холестатическая желтуха. При больших дозах эритромицина возможно нарушение слуха. Олеандо-мицин не следует назначать беременным, больным с патологией печени Самое тяжелое — апла-стическая анемия, возможны тромбоцитопения, гранулоцитопе-ния, невриты зрительного и периферических нервов, анемия ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ 42 Продолжение табл. 2 1 2 3 Инактивация в печени 4 5 у плода, раздражение пищеварительного тракта. Осторожно при беременности, поражении печени и почек классификаций антибактериальных препаратов, в основе их — разные принципы: происхождение, химическая структура, особенности взаимодействия с компонентами бактериальной клетки, спектр активности, характер побочных реакций, частота развития бактериальной устойчивости и т.д. Количество новых препаратов, потоком поступающих на медицинский рынок, растет, отношение к старым, казалось бы, хорошо нам известным, медикаментам меняется со временем, тем более, что изменяются и многие микроорганизмы. Существует большое количество антибиотиков комбинированных, их рациональный состав позволяет расширить спектр действия препарата без усиления токсичности: ампиокс (ампициллин и оксациллин в соотношении 2:1), олететрин (олеандомицин и тетрациклин — 2:1), эрициклин (эритромицин и окситетрациклин — 1:1) и др. Антибактериальное действие оказывают не только антибиотики, но и производные различных химических соединений (сульфаниламиды, производные оксихинолина, нафтиридина и др.) Сульфаниламиды — бактериостатики, спектр их действия достаточно велик. Есть сульфаниламиды короткого срока действия (норсульфазол, этазол и др.), среднего (сульфазин), длительного (сульфамономето-ксин), сверхдлительного (сульфален). Эти препараты оказывают действие, проникая в микробную клетку, где нарушают биосинтез дигидро-фолиевой кислоты, необходимой для деления бактерий. Производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурагин) оказывают бактерицидное действие в высоких концентрациях, в малых — бактериостатическое. Обладают широким спектром действия, устойчивость к ним формируется медленно. Производные оксихинолина и хиноксолина (энтеросептол, ятрен, нит-роксолин, интестопан) обладают не только антибактериальным действием (преимущественно на возбудителей кишечной группы), но и активностью по отношению к некоторым простейшим и грибам (рода Candida). Препараты фторхинолонов и хинолона (таривид, норфлоксацин, ци-профлоксацин) обладают широким спектром действия. Некоторые из них оказываются эффективными в отношении тех микроорганизмов, которые резистентны к антибиотикам и сульфаниламидам. Производные нафтиридина (неграм, невиграмон) — близки по характеру действия к антибиотикам. Действуют бактерицидно и бактерио-статически на грамотрицательные бактерии, преимущественно кишечной группы. Производные тиосемикарбазона (фарингосепт) — оказывают бакте-риостатическое действие, в основном на микроорганизмы, вызывающие заболевания полости рта и дыхательных путей. Существует большая группа антипротозойных средств (для лечения малярии, амебиаза, лямблиоза и т.д.), противогрибковых и анти-гельминтных препаратов. Информация о них представлена в разделах, посвященных отдельным заболеваниям. П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ Большую группу составляют противовирусные препараты (ремантадин, ацикловир, метисазон и др.). При выборе и назначении их действуют в основном те же правила, что и при лечении антибиотиками. Противовирусные препараты обладают избирательной активностью: одни действуют только на ДНК-вирусы, другие — РНК, отличаются они и по степени активности, что тоже должно учитываться при их назначении. Перед назначением любого препарата следует, не полагаясь на память, еще раз внимательно ознакомиться с инструкцией по его применению, а затем взвесить все аргументы «за» и «против». Стоит остерегаться «модных», недостаточно апробированных препаратов, критически относиться к рекламе и, конечно, нельзя игнорировать стоимость лекарств. Главное — всегда нужно помнить слова академика-инфекциониста А.Ф.Блюгера: «Лечение не должно быть более опасным, чем сама болезнь». Био ло г ич е ск ие пр епа р а т ы. Для борьбы с инфекционным агентом широко используются защитные факторы, которые начинает вырабатывать зараженный организм. Так, вирусная инфекция стимулирует образование инфицированными клетками гликопротеидов — интерферонов. Они обладают способностью активировать защитные силы организма, защищать клетки от внедрения вирусов. Признание и широкое распространение они получили при лечении острых и хронических вирусных инфекций и их профилактике. В настоящее время кроме а-интерферона, полученного путем заражения вирусом гриппа лимфобластов человека (человеческий лейкоцитарный интерферон), для лечения больных с вирусной патологией применяют рекомбинантные препараты, полученные методом генной инженерии (реаферон, лаферон и др.). Интерфероны не обладают специфичностью по отношению к определенному виду возбудителя. Как оказалось, длительное (в течение многих месяцев) применение интерферона может приводить к угнетению кроветворения, развитию лейкопении и тромбоцитопении. Возможны аллергические реакции. Существует большая группа специфических лечебных средств, оказывающих избирательное действие только на определенный вид бактерий, вирусов и токсинов (лечебные сыворотки и иммуноглобулины). Они содержат в высоких титрах антитела против соответствующих возбудителей; их получают путем иммунизации животных (сыворотки, гетерогенные иммуноглобулины) и от доноров, наличие высоких титров соответствующих антител в крови которых обусловлено либо перенесенной инфекцией, либо иммунизацией. По характеру действия сыворотки бывают: а) антитоксические (применяют их при лечении заболеваний, протекающих с экзотоксинемией, таких как столбняк, ботулизм, дифтерия); б) антибактериальные, содержащие антитела против определенных бактерий или их компонентов (применяют главным образом при генерализованных инфекциях). Гипериммунные сыворотки содержат антитела в более высоких титрах, чем обычные (стандартные). В тех случаях, когда имеется возможность, предпочтение отдают специфическим иммуноглобулином — человеческому или гетерогенному. Человеческий иммуноглобулин (противокоревой, противогриппозный, противостафилококковый, противоботулинический, антирабичес-кий и др.) применяют для лечения и профилактики строго определенных заболеваний, их вводят в соответствии с прилагаемыми к набору иммуноглобулинов инструкциями. Вероятность возникновения побочных реакций при использовании человеческих иммуноглобулинов минимальна, но в последние годы к введению препаратов из крови человека, в том числе и к иммуноглобулинам, относятся с известной осторожностью, так как при их применении не всегда удается полностью обезопасить реципиента от возможности инфицирования вирусами гепатитов, ВИЧ и другими, пока еще неизвестными медицинской науке, которые могли находиться в крови донора. Поэтому показания к введению иммуноглобулинов человека следует резко сократить, ограничив их жизненными показаниями. ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Гетерогенные иммуноглобулины, полученные путем иммунизации крупного рогатого скота ослабленными живыми или убитыми возбудителями, их фрагментами, инактивированными токсинами, не несут риска суперинфицирования, но они при введении способны вызвать тяжелые аллергические реакции немедленного и замедленного типов (анафилактический шок, крапивница, сывороточная болезнь). Поэтому, решившись на введение этих препаратов, врач должен быть уверен в их эффективности (нецелесообразно вводить в поздние сроки болез П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ ни) и относительной безопасности (на основании тщательно собранного аллергологического анамнеза). Правила введения гетерологичных антитоксических сывороток и иммуноглобулинов однотипны и сводятся к следующему. Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а ампулы с неразведенной — синим цветом. Разведенную 1:100 сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья, используя шприц, который имеет деление на 0,1 мл, и тонкую иглу. Проба считается отрицательной, если через 20 мин отек или покраснение на месте введения менее 1 см в диаметре. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и более. При отрицательной внутрикожной пробе затем подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на ее введение через 30 мин вводят всю назначенную дозу сыворотки. Способ введения сыворотки — внутримышечно или внутривенно — определяется в каждом случае индивидуально с учетом степени тяжести заболевания. Сыворотку и гетерогенный иммуноглобулин необходимо вводить только в медицинских учреждениях, проводит эту процедуру обученный персонал, хорошо знакомый с правилами оказания неотложной помощи в случае возникновения реакций немедленного типа. Всегда под рукой должен быть шприц с адреналином (0,3 мл 0,1 % водного раствора). После введения сыворотки (со скоростью не более 1 мл/мин) больной не менее 30 мин должен находиться под наблюдением, так как в это время еще возможно развитие побочных реакций даже при самом тщательном соблюдении всех правил. В тех случаях, когда к врачу обращается пациент с отягощенным ал-лергологическим анамнезом или получавший ранее гетерогенную сыворотку, рекомендуется перед внутрикожной пробой проводить накожный или «глазной» тест. При накожном тесте на внутренней поверхности предплечья делается насечка (царапина),' на которую наносится капля сыворотки в разведении 1:100, одновременно на внутреннюю поверхность другого предплечья в насечку наносится капля изотонического раствора натрия хлорида (контроль); реакция считается положительной, если через 20 мин зона папулы и гиперемии в месте введения сыворотки хотя бы на 3 мм больше, чем в контроле. При проведении «глазного» теста в один глаз закапывают сыворотку в разведении 1:10, в другой — изотонический раствор натрия хлорида (по одной капле). При положительной пробе появляются соответственно односторонний конъюнктивит и слезотечение. При положительной накожной или внутрикожной пробе с разведенной 1:100 сывороткой или в случаях появления аллергической реакции на подкожную инъекцию рекомендуется использовать гомологичный (человеческий) иммуноглобулин направленного действия, если таковой имеется. При его отсутствии сыворотку вводят только в лечебных (но не профилактических) целях под наблюдением врача и с особыми предосторожностями, проводя предварительную десенсибилизацию. Основоположником этого метода является отечественный ученый A.M.Безредка (1870—1940), работавший вместе с И.И.Мечниковым, а затем ставший его преемником. Изучая явление анафилаксии, он установил, что в результате введения сенсибилизированному животному малых доз антигена-аллергена наступает период относительной рефрактерности к шоку, т.е. происходит десенсибилизация. Перенеся эксперименты на животных в клинику, он предложил при введении человеку гетерогенных сывороток предварительно осуществлять десенсибилизацию, вводя подкожно последовательно 0,1 и 0,5 мл сыворотки. Таким образом, A.M.Безредка является автором метода десенсибилизации, но не пробы на чувствительность к чужеродному белку. В настоящее время дозы, предложенные им, считаются завышенными, разработан более щадящий метод, который выполняют следующим образом. Вначале, после внутримышечного введения глюкокортикостероидов (обычно это 30— 60 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов вводят в возрастающих дозах подкожно разведенную 1:100 сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалами в 20 мин (0,5 мл, 2 мл и 5 мл). При отсутствии реакции на эти дозы подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. Иногда используют еще более осторожное введение: вслед за подкожным введением 0,1 мл неразведенной сыворотки вводят еще 1 ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ мл неразведенной сыворотки и при отсутствии аллергической реакции вводят незначительную часть дозы, а затем уже всю дозу. В случае появления аллергических реакций на одну из указанных доз, но при наличии жизненных показаний сыворотку вводят под наркозом. Несмотря на имеющиеся общие правила введения лечебных сывороток, в каждом конкретном случае надо тщательно ознакомиться с инструкцией, вложенной в каждую коробку с препаратом. Бактериофаги — вирусы, адаптированные к паразитированию в бактериальных клетках (в результате наступает лизис бактерий). Обладают высокой специфичностью. Известны и используются бактериофаги дизентерийный, сальмонеллезный, брюшнотифозный, стрептококковый и др. Патогенетическая терапия направлена на основные звенья патологического процесса в целях нормализации нарушенных функций организма и восстановления гомеостаза. Патогенетические средства условно можно разделить на следующие группы: — дезинтоксикационные; — заместительные; — противовоспалительные; — действующие на реактивность (иммунологическую и неспецифическую) и др. Следует подчеркнуть, что это деление условное, так как один и тот же препарат может выполнять различные патогенетические функции: витамины — заместительную, стимулировать реактивность; глюкокор-тикостероиды — противовоспалительную, заместительную, угнетение реактивности и т.д. Форсированный диурез способствует выведению токсических веществ из организма и оказывает дегидратационное действие при отеке мозга и легких. Примерное представление о характере и направленности патогенетического лечения, наиболее часто применяющегося в клинике инфекционных болезней, дает рис. 4. Еще и сейчас с целью дезинтоксикации широко применяют гемодез, хотя от него давно отказались в ведущих клиниках. В связи со значительными недостатками и побочными действиями гемодеза Бюро по регистрации лекарственных средств при Министерстве здравоохранения Украины приняло решение о прекращении с 01.05.1998 г. регистрации в Украине всех инфузионных препаратов с названием «Гемодез» отечественного и зарубежного производства. Реализация в Украине и применение в лечебной практике этого препарата после 01.01.1999 г. не разрешены. Помимо того, что гемодез вместе с токсинами сорбирует все лечебные препараты, вводимые больному, он оказывает ряд негативных влияний на организм человека: практически не выводясь из организма, он блокирует ретикулоэндотелиальную систему, оказывает повреждающее действие на почки, легкие, а также обладает свойствами аллергена. При назначении патогенетического лечения обязательно следует учитывать множество различных факторов: период болезни и ведущие патогенетические механизмы, соответствующие этому периоду, их выраженность, наличие и характер сопутствующей и (или) фоновой патологии, ее влияние на течение инфекционного процесса, характер взаимодействия лекарственных веществ, определять очередность проведения необходимых лечебных мероприятий, их объем. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в применении экстракорпоральной детоксикации (ГЛПС, лептоспироз), ИВЛ (ботулизм). Симптоматическая терапия — воздействие на патологический симптом в целях уменьшения его выраженности. Но при этом не учитыва- П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ ■кристаллоидные растворы ■коллоидные растворы сорбенты и ДР■ препараты крови ■ солевые растворы(кор- рекция КОС и электролитов) • витамины - гормоны - коррекция гемостаза - коррекция гипоксии и др. - глюкокортикостероиды -нестероидные противовоспалительные препараты ♦ аспирин ♦ бутадион ♦ мефенамовая кислота и др. - глюкокортикостероиды - противогистаминные средства ♦ диазолин ♦ тавегил ♦ кетотифен ♦ димедрол и ДР- ПРОТИВОДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ 4 ЗАМЕСТИ-. ТЕЛЬНОЕ ЛИТЕЛЬНОЕ п п л I СТИМУЛЯЦИЯ сердечные средства сосудистые средства ганглиоблокаторы мочегонные средства и др. 1 [ад! витамины левамизол пентоксил метилурацил и др. - глюкокортикостероиды азатиоприн Рис. 4 Основные направления патогенетического лечения при инфекционных болезнях ется патогенез данного симптома. Например, очень часто при высокой температуре ее пытаются «сбивать» (например, при гриппе) аспирином, чтобы облегчить состояние больного. Но при гриппе высокая температура — защитная реакция, и ее снижение может неблагоприятно ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ сказаться на дальнейшем течении заболевания. Следовательно, применяя, казалось бы, чисто симптоматические средства «от температуры», можно активно вмешаться в серьезные патогенетические механизмы (в частности, уменьшить выработку интерферона, создать более благоприятные условия для размножения и накопления вируса). Температура при брюшном тифе связана с интоксикацией и бактериемией и в данном случае «сбивание» ее заметного облегчения больному не принесет, а может лишь исказить клиническую картину. При гриппе, ти-фах, начинающемся менингите нередко пытаются унять головную боль анальгином, баралгином, хотя механизм развития головной боли у таких больных разный и значительно большую помощь окажут соответствующие этиотропные и патогенетические средства. Увлечение симптоматическими средствами в ущерб патогенетическим не делает чести врачу. Значительно проще назначить при боли в животе баралгин, при лихорадке — жаропонижающие средства, при бессоннице — снотворное, при тахикардии — строфантин. А ведь причиной боли в животе может быть острый аппендицит или панкреатит, бессонницы — выраженная интоксикация (например, тифы), тахикардии — обезвоживание, кровотечение, поражение сердечной мышцы. Назначение симптоматических средств во всех этих случаях может оказать лишь временное улучшение, затушевывая клинические признаки неблагополучия, но последствия тогда бывают весьма печальными. Но, вероятно, трудно назвать медикаменты, которые действовали бы как чисто симптоматические: даже искусственно заглушая какой-то симптом, мы вмешиваемся в естественный ход патологического процесса, отягощая или облегчая его (снотворные и седативные средства при возбуждении, возникшем при сыпном тифе, спазмолитики — при дизентерии). Пожалуй, бешенство — одно из немногих инфекционных заболеваний, при котором необходимость именно в симптоматической терапии проявляется в полной мере. И вообще, очень осторожно нужно подходить к назначению любых лекарственных средств при инфекционных болезнях, так как имеются сведения о возникновении более частых, чем при других патологических состояниях, извращенных реакций на них. Кроме того, применение некоторых комбинаций лекарственных средств может сопровождаться нежелательными фармакологическими реакциями, например, назначение эуфиллина вместе с пенициллином приводит к инактивации обоих компонентов. Таким образом, лечение инфекционного больного должно быть тщательно продумано, патогенетически обосновано, всегда следует помнить: полипрагмазия очень опасна. А завершить эту главу уместно мудрейшими указаниями Авиценны: П РИ Н Ц И П Ы БОЛ Е ЗН ЕЙ Л Е Ч ЕН И Я И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х «Простым лекарством пользуют больного, Пока оно свое не скажет слово, А к сложным обращаться не спеши, Они тогда лишь только хороши, Когда болезнь сложна, — пои с оглядкой, Улучь лекарство, пищу сделай сладкой, Когда лекарство пользы не дает, Усиль его, чтоб был ему проход К больному органу. Создай удобство, Чтоб проглотить лекарство было просто. Готовишь снадобье — не позабудь: Лекарства сложные — сложна их суть. По правилам сочти и взвесь все дозы, Будь осторожен, берегись угрозы, Которую лекарство принесет, Коль у врача неправильный подход». ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ Специфическая профилактика инфекционных болезней О возможности создания невосприимчивости к болезням и токсинам известно еще со времен понтийского царя Митридата, жившего в 123—63 гг. до н.э.: боясь быть отравленным, по совету своего врача Кратены он принимал в постоянно увеличивающихся дозах различные яды с целью стать невосприимчивым к возможному отравлению. А профилактические прививки, теории, подводившие основу под «медицинские» опыты царя, появились только почти 2000 лет спустя. Иммунитет — это биологическая адаптация организма в форме невосприимчивости к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим антигенными свойствами. Выработка иммунитета представляет собой сложный биологический процесс, интенсивность которого обусловлена все теми же основными компонентами: — состоянием макроорганизма; — особенностями микроорганизма (или его токсина); — факторами окружающей среды. Схематично виды иммунитета представлены на рис. 5. Приобретенный иммунитет бывает: стерильным — когда после вакцинации или перенесенного заболевания антитела обнаруживаются и после исчезновения (элиминации) возбудителя (антигена); нестерильным — когда иммунитет поддерживается благодаря наличию в организме живого инфекционного агента и утрачивается после исчезновения его (туберкулез, малярия). Для активной иммунизации применяют вакцины различных типов. 1. Живые вакцины, которые содержат полноценные в антигенном отношении живые штаммы патогенных микроорганизмов, но ослабленные различными методами до такой степени, что они уже не могут вызвать заболевание (аттенуированные штаммы). Такие вакцины применяют для вакцинации против туберкулеза, кори, паротита, коклюша, полиомиелита, краснухи, желтой лихорадки, ветряной оспы. Разрабатываются вакцины против дизентерии, брюшного тифа. Преимущество живых вакцин по сравнению с убитыми состоит в том, что однократное их введение обеспечивает более стойкий иммунитет. Главный недостаток — возможность реверсии ослабленных штаммов в вирулентные. 2. Убитые вакцины содержат микроорганизмы, убитые воздействием физических или химических факторов; иммуногенность их сохра- СП ЕЦ И Ф И Ч Е С К А Я БОЛ Е ЗН ЕЙ П РО Ф И Л А КТИ К А И Н Ф Е КЦ И О Н Н Ы Х ИММУНИТЕТ (антитоксический, антибактериальный и т.д.) 1' ПРИОБРЕТЕННЫЙ ; ЕСТЕСТВЕННЫЙ! | ИСКУССТВЕННЫЙ присущий представителю данного биологического вида, стойкий, пожизненный формируется после перенесенной болезни; может быть пожизненным, длительным, кратковременным АКТИВНЫ после вакцинации; может быть антитела передаются через плаценту, с стойким (помолозивом; нестойкий, кратковременный жизненным), длительным или кратковременным Стерильный] |Нестерильный введение сыворотки, иммуноглобулина, кратковременный Рис. 5 Виды иммунитета нена, хотя и несколько ослаблена по сравнению с таковой у живых вакцин (вакцины против чумы, гриппа, вакцина Солка и др.). 3. Субъединичные (компонентные) вакцины —это разновидность убитых вакцин, где вместо цельного убитого микроба или вируса используются отдельные, необходимые для иммунизации, антигены, извлеченные химическим путем. Таковы брюшнотифозная вакцина, вакцины против паратифов А и В, менингококковая и пневмококковая вакцины. 4. Рекомбинантные вакцины — новый класс вакцин, антигенные свойства одного возбудителя передаются другому путем введения гена патогенного микроорганизма в ген непатогенного (так получены некоторые противовирусные вакцины, в частности и против ВГВ). Главная сложность — носитель может сам вызвать патологию, особенно у лиц с иммунодефицитом, поэтому проводятся исследования по возможности использования наиболее безопасных носителей. ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ 5. Анатоксины (ТОКСОИДЫ) содержат инактивированные токсины токсинообразующих бактерий. Их применяют для иммунизации в целях создания антитоксического иммунитета против дифтерии, столбняка, стафилококковой инфекции. По своему составу вакцины бывают моновалентными (содержат антигены одного возбудителя), поливалентными (изготовлены из антигенов нескольких серологических вариантов одного возбудителя) и ассоциированными (содержат антигены нескольких различных возбудителей). Ассоциированные (комбинированные, комплексные) вакцины позволяют одновременно проводить вакцинацию против двух и более болезней (например, АКДС содержит коклюшную вакцину и дифтерийный и столбнячный анатоксины). В настоящее время ведутся работы по созданию синтетических оли-гопептидных вакцин. Препараты, используемые для активной иммунизации, способствуют выработке защитных антител не ранее 2-й недели после введения препаратов, но иногда достаточно напряженный защитный иммунитет формируется очень поздно — через несколько недель или даже месяцев. Вакцины применяют для специфической профилактики инфекционных болезней в плановом порядке (существует график обязательных профилактических прививок) или при угрозе возникновения эпидемии в определенном регионе. С 1974 г. ВОЗ проводит иммунизацию населения в рамках Расширенной программы иммунизации. В настоящее время в эту глобальную программу включено 8 инфекционных болезней, массовые прививки против которых позволяют их эффективно контролировать. Это дифтерия, столбняк, коклюш, туберкулез, полиомиелит, корь, желтая лихорадка, вирусный гепатит В. В Украине желтая лихорадка не встречается, поэтому необходимости в массовой иммунизации населения нет. Существует также большая группа средств, обеспечивающих пассивную иммунную защиту. Это — специфические иммунные сыворотки и иммуноглобулины. При этом в организм вводят уже «готовые к действию» антитела. Иммунная защита обеспечивается немедленно при внутривенном введении таких препаратов или через 4—24 ч после внутримышечного. Наиболее активное действие проявляется в 1-е сут СП ЕЦ И Ф И Ч Е С К А Я П РОФ И Л АК ТИ К А И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е З Н ЕЙ ки после введения препарата, но оно может сохраниться до 2 нед и более. Способность препаратов этой группы быстро обеспечивать иммунную защиту определяет возможность их применения не только для лечения больных, но и для экстренной профилактики инфекционных болезней. Их вводят лицам, бывшим в контакте с острозаразными инфекционными больными (главным образом детям), т.е. подвергшимся высокому риску инфицирования. С этой же целью иммунные препараты (сыворотку или иммуноглобулин) вводят лицам, риск заражения которых тяжелыми и даже смертельными заболеваниями велик при специфических условиях инфицирования (например, при загрязнении ран, особенно глубоких, для профилактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку; при укусе человека бездомной, то есть непривитой против бешенства, собакой — антирабический иммуноглобулин). Правила введения всех сывороток и иммуноглобулинов с профилактической целью такие же, как и с лечебной. Активная и пассивная иммунизация является лишь частью комплекса обширных противоэпидемических мероприятий, включающих выявление больных, их изоляцию и санацию, выявление контактных и наблюдение за ними, обработку очага и контроль за эпидемической ситуацией в очаге и т.д. Пассивная (экстренная) профилактика не всегда является компонентом комплекса плановых противоэпидемических мероприятий (например, при столбняке все ограничивается индивидуальной профилактикой) в отличие от активной. Неспецифическую экстренную профилактику проводят в тех случаях, когда медицина не располагает специфическими сыворотками и иммуноглобулинами (например, при чуме контактные считаются условно зараженными, и им проводят курс превентивного лечения стрептомицином, длительность которого соответствует максимальному инкубационному периоду). Вопрос о необходимости и возможности проведения активной и пассивной иммунизации решается индивидуально в каждом конкретном случае с учетом общей эпидемической обстановки, степени риска возникновения заболевания у данного больного, степени безопасности иммунизации для него. Специальная часть Заболевания преимущественно с воздушно-капельным механизмом передачи Ш) 12) патологическом состоянии человека велика роль острых заболеваний дыхательных путей инфекционной природы, составляющих 50—70% всех инфекционных заболеваний. Этиологическими факторами могут быть вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и другие возбудители, но роль вирусов особенно велика: 50— 60% респираторных заболеваний вызывается ими. Респираторные вирусы привлекают внимание эпидемиологов, клиницистов, исследователей по ряду причин. 1. Эти возбудители распространены повсеместно (респираторные инфекции не знают границ). 2. Высока контагиозность заболеваний. Практически все люди восприимчивы к респираторным инфекциям. А следствием этого является массовость заболеваний, возникновение эпидемий и даже пандемий, сопровождающихся многочисленными человеческими жертвами и огромными экономическими потерями. 3. Перенесенная вирусная инфекция открывает доступ бактериальной инфекции, отсюда — частые бактериальные осложнения, особенно в случаях поздней диагностики и несвоевременного лечения. 4. Перенесенные вирусные респираторные заболевания способствуют формированию хронических патологических процессов не только в дыхательных путях, в том числе и аллергических (бронхиальная астма), но и в других органах и системах (в сердце, почках, нервной системе и др.). 5. Многие респираторные вирусы (аденовирусы, герпесвирусы и др.) обладают способностью персистировать в организме, периодически вызывая обострения. 6. Доказано, что некоторые вирусы этой группы могут быть причиной развития медленных инфекций. 7. Число вирусных агентов, способных вызвать респираторный синдром, очень велико, их свойства и особенности еще предстоит уточнить и изучить. При огромном количестве возбудителей, полиморфизме вызываемых ими клинических проявлений, многообразии клинических форм далеко не всегда, даже при самом детальном обследовании больного, удается установить этиологию возбудителя, вызвавшего респираторный синдром. Именно поэтому в зарубежной литературе часто можно встретить непривычный для нас термин «простуда» (англ. — common cold), его определяют как «острую вирусную инфекцию дыхательных путей, протекающую обычно без температуры, с воспалительным процессом в каком-либо участке или на протяжении всего дыхательного тракта, включая нос и околоносовые пазухи, горло, гортань, часто трахею и бронхи» (Р.Беркоу, 1997). Считают, что летом и осенью возбудителями чаще всего являются пикорнавирусы (риновирусы, некоторые штаммы ECHO и Коксаки), поздней осенью и зимой — миксо,- парамиксо- и пневмотропные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные). Как видим, термин «простуда» соответствует нашему «ОРВИ». Но ОРВИ как синдромальный диагноз считается правомочным, лишь если нечеткость клинических симптомов не позволяет с уверенностью говорить об определенной нозологической форме. Чаще всего в такой затруднительной ситуации оказывается участковый врач. Но во многих случаях, особенно при внимательном осмотре и наблюдении за больным в динамике, грамотном анализе результатов обследования заболевание можно распознать. Поэтому не следует прибегать к крайностям: ставить диагноз ОРВИ во всех ситуациях, когда врач выявляет у больного респираторный синдром, или, наоборот, во что бы то ни стало обязательно уложить выявляющуюся симптоматику в «прокрустово ложе» этиологического диагноза. И то, и другое одинаково опасно, поскольку влечет за собой неадекватную лечебную тактику и неэффективные противоэпидемические мероприятия. Но респираторный синдром могут вызвать не только вирусы, но и СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ бактерии, микоплазмы, хламидии, риккетсии и другие возбудители. Особенно велика роль кокков (пневмококков, стрептококков, стафилококков, менингококков), по частоте распространения занимающих второе место после вирусов в группе заболеваний, протекающих с респираторным синдромом. Но в первые часы и даже сутки клиническая картина, вызванная этими возбудителями, может быть очень сходной с вирусными поражениями: острое начало, лихорадка, интоксикация (головная боль, слабость, ломота во всем теле), ринофарингит (при менин-гококковой инфекции), кашель (при бронхите, пневмонии). К тому же при ОРВИ бактериальная инфекция может наслаиваться на вирусную. Эпидемическая ситуация, очередность появления симптомов и их динамика, характер кашля, мокроты и отделяемого из носа — все это может помочь в диагностике, хотя, к сожалению, и не всегда. Но если возникает подозрение, что этиология болезни не связана именно с вирусами, правильнее ставить синдромальный диагноз «ОРЗ». Но останавливаться на таком диагнозе долго не следует, потому что за ним может скрываться болезнь, способная к непредсказуемому дальнейшему развитию (например, генерализация менингококковой инфекции). Если диагноз «ОРВИ» позволяет врачу воздержаться от антибактериальной терапии, так как подразумевается вирусная природа болезни, то диагноз «ОРЗ» требует более ответственного отношения, более широкого диапазона дифференциальнодиагностических мероприятий, поскольку это могут быть и вирусные, и бактериальные инфекции с локализацией процесса в дыхательных путях. При постановке диагноза «ОРЗ» врач должен решить вопрос о целесообразности назначения антибактериальных препаратов или необходимости отказа от них. Как заключительный диагноз «ОРВИ» имеет право на существование с учетом того, что огромное количество еще не известных респираторных вирусов может быть причиной заболевания. Диагноз «ОРЗ» как заключительный будет неубедительным, его следует уточнить хотя бы по локализации процесса (бронхит, пневмония и т.д.), а при возможности и по этиологической связи с бактериальной флорой или вирусами. Таким образом, диагнозы «ОРЗ» и «ОРВИ» не следует смешивать, между ними не стоит ставить знак равенства. Такая установка требует от врача более вдумчивого отношения к постановке диагноза, назначаемому лечению, объему и характеру профилактических мероприятий. ГРИ П П Грипп Грипп — острое респираторное вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, характеризующееся острым началом, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и общей интоксикацией (лат. — influenza, англ. —- influenza). Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, протекающем с симптомами, характерными для гриппа, можно встретить еще в свитках, относящихся к V—III в. до н.э. Свое первое название «инфлюэнца» оно получило от великого Авиценны (в переводе с арабского «энф аль анца» означает «нос козы»). Термин «грипп» значительно моложе. Он появляется в середине XIII ст. в работе Souvage и Broussais и происходит от французского gripper — схватить. Первое развернутое описание этого заболевания дал Этьен Паскье в 1403 г. Сохранились сведения о многих эпидемиях и пандемиях гриппа, начиная с XIII ст. В средние века инфлюэнца свирепствовала практически во всех странах мира, эпидемии ее по своей жестокости, числу человеческих потерь не уступали иногда эпидемиям чумы. Только в XIX ст. пандемии гриппа возникали 9 раз. Наиболее известная пандемия XX ст. вошла в историю под названием «испанка», во время этой пандемии погибли более 20 млн человек, а всего переболело около 50% населения земного шара. Первый вирус гриппа был выделен от свиньи английским ветеринаром R.Shope в 1931 г. В 1933 г. W.Smith, C.Andrewes, P.Laidlaw выделили вирус от больного человека и, изучив его, классифицировали как возбудителя гриппа человека. В 1940 г. T.Fransis и T.Magill независимо друг от друга выделили вирус гриппа, отличный по своим антигенным и биологическим свойствам от выделенного ранее, а в 1947 г. R.M.Taylor обнаружил нового возбудителя, отличающегося от вирусов, выделенных в 1933 и 1940 гг. Вирусы были названы буквами латинского алфавита А, В и С соответственно. Актуальность. В настоящее время грипп является наиболее распространенной инфекцией на земном шаре и регистрируется на всех континентах. Особенностью этой инфекции является невероятная быстрота распространения — большой город охватывается заболеванием за 1,5—2 нед, огромная страна — за 3—4 нед. При эпидемических вспышках заболевает до 30—50% населения пораженного региона, что приводит к огромным экономическим потерям. Гриппом болеют в самые «спокойные» годы около 30 млн человек. Пока еще грипп остается неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. Показатель смертности от неосложненного гриппа невысок и составляет 0,01—0,2%, но он резко увеличивается при возникновении гриппа у пожилых и ослабленных людей, особенно имеющих хронические заболевания сердца, легких, у малолетних детей. Во время эпидемии гриппа всегда увеличивается количество смертей от сердечно-сосудистых, легочных заболеваний. Подсчитали, что неосложненный грипп и другие ОРЗ отнимают у человека не менее 1 года жизни. Грипп, чтобы не захватить человечество врасплох, не вызвать ситуаций, сходных со стихийным бедствием, нуждается в постоянном контроле, что и осуществляется ВОЗ с 1947 г. Это достигается созданием практически в каждой стране национальных центров по изучению гриппа, координируют эту работу международные центры, что требует дополнительных огромных финансирований. Но даже это не гарантирует от неожиданностей, поэтому прогнозы по гриппу оправдываются не всегда, особенно в последние годы. Выявленные в последнее время новые свойства возбудителей гриппа — способность обмениваться генетической информацией с возбудителями гриппа животных и птиц, длительное время сохраняться в организме человека после выздоровления и даже, как полагают, быть одним из возможных факторов развития у человека медленных инфек- СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ ций — усиливают значимость этой проблемы и необходимость дальнейшего изучения гриппа. Этиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовиру-сов. Это относительно крупные сферические частицы 80—120 нм в диаметре, хотя свежевыделенные штаммы могут иметь форму нитей. Ядро вириона представлено рибонуклеиновой кислотой (РНК). Геном вируса состоит из 8 фрагментов однонитевой РНК. В ядро вириона входит также антигенно-стабильный рибонуклеопротеид, определяющий принадлежность вируса к серотипу А, В или С. Мембрана вириона состоит из двойного липидного слоя, с внутренней стороны которого находится слой мембранного белка. Над оболочкой вируса возвышаются два типа «шипов» — гемагглю-тинин (Н) и нейраминидаза (N)— поверхностные антигены вируса гриппа. Нейраминидаза — это гликопротеидный комплекс, определяющий ферментативную активность. Гемагглютинин — полипептид, названный так из-за способности гемолизировать эритроциты. Он обладает высокой изменчивостью и иммуногенностью. Гемагглютинин и нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Интенсивность интоксикации при гриппе определяется свойствами гемаг-глютинина, а нейраминидаза оказывает выраженное иммунодепрес-сивное действие. Схематическое строение вируса гриппа представлено на рис. 6. Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способностью изменяться, в результате чего появляются новые антигенные ГРИ П П Липидный слой Матричный белокПолимераза 1ейраминидаза РНК •Гемагглютииии Нуклеопротеин Рис. 6 Строение вируса гриппа (схема) варианты вирусов. По данным ВОЗ (1980), вирус гриппа имеет 12 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Гемагтлютинины 1, 2, 3 типов и нейраминидазы 1, 2 типов содержат вирусы, поражающие человека. Остальные антигены присущи вирусам гриппа животных (свиней, собак, лошадей, многих видов птиц и др.). Относительно небольшие изменения в структуре гемагглютинина, позволяющие вирусу оставаться в пределах того же подтипа, получили название антигенного дрейфа. Дрейф осуществляется непрерывно из года в год. Полная замена гемагглютинина и (или) нейраминидазы новым антигенным вариантом называется антигенным шифтом (сдвигом). Шифт регистрируют 1 раз в 10—12 лет. Изменчивость наиболее присуща вирусу гриппа А. Вирусы гриппов В и С более стабильны. Объясняется это тем, что вирус А содержит 2 типа нейраминидазы и 3 — гемагглютинина, вирус В — 1 и 1 соответственно, поэтому он имеет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа, вирус С содержит только гемагглютинин и не содержит нейраминидазу, но у него имеется рецепторразрушающий энзим. Вирус С не подвержен изменчивости. Внутри серотипов существуют различные антигенные варианты, которые принято обозначать краткой формулой, включающей род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения. Например, A(H3N2) Сычу-ань2/87 или A(H3N2) Шанхай 11/87. Возможны генетические рекомбинации между отдельными штаммами вируса гриппа А, полученными от разных лиц, и даже от животных и птиц, в результате чего создается новый, более вирулентный штамм. Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, в течение нескольких часов при комнатной температуре они разрушаются. Под действием дезинфицирующих растворов (спирта, формалина, сулемы, кислот, щелочей) они быстро погибают. Нагревание до 50—60 °С инак-тивирует вирусы в течение нескольких минут, в замороженном состоя3 Ж. Возианова СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ нии при температуре —70 "С они хранятся годами, не теряя инфекционных свойств, Оптимум размножения вируса происходит при + 37 "С в слабощелочной среде. Как и другие вирусы, возбудитель гриппа совершенно не чувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам, но чувствителен к производным амантадина (только тип А), оксолину, интерферону. Вирус гриппа не растет на обычных питательных средах. Его можно выделить из материала, полученного от больного в первые дни болезни (смывы из носоглотки, мокрота), заражая культуры клеток или куриные эмбрионы. Противогриппозный иммунитет долгое время считали непродолжительным, так как человек в течение жизни может болеть гриппом неоднократно. Данные, полученные в дальнейшем, продемонстрировали значительную продолжительность и прочность противогриппозного иммунитета, надежно защищающего человека от повторного заражения тем же штаммом вируса (Я.С.Шварцман и соавт., 1980). Однако высокая изменчивость возбудителя позволяет ему избегать воздействия факторов иммунитета. Прежде всего это касается вирусов гриппа типа А. Традиционно считалось, что человеческий организм освобождается от возбудителя в ближайшие дни после выздоровления. Однако постепенно накапливались косвенные свидетельства, опровергающие эту точку зрения. И в 1985 г. были получены прямые доказательства формирования длительной персистенции вируса гриппа. У одного и того же человека удалось многократно выделять вирус гриппа в течение 9 мес. Как уже указывалось, возможность пожизненной персистенции вируса в организме человека продолжает изучаться. Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе является больной человек, а возможно, и вирусоноситель. Условия формирования вирусоносительства мало изучены. Известно, что фактором, способствующим персистенции вируса, является иммунодефицитное состояние хозяина. В последние годы не исключается также возможность развития хронической гриппозной инфекции. Роль этих форм в эпидемиологии пока что остается неясной. Наиболее заразным является больной человек во время лихорадочного периода заболевания с выраженным катаральным синдромом. В опытах на добровольцах было показано, что выделение вируса практически прекращается через 5—10 дней после начала болезни, а максимальное содержание его определялось на 2-е сутки после инокуляции. Известны случаи заражения людей вирусами гриппа животных, удавалось также и у животных выделять «человеческие» вирусы. Это позволило выдвинуть гипотезу о генетической рекомбинации между вирусами животных и человека и появлении пандемических штаммов. Эта гипотеза признается не всеми исследователями, так как вирусы животных в человеческой популяции не получают эпидемического распространения (обычно это спорадические случаи или локальные вспышки). Больше изучена возможность распространения человеческих вирусов среди животных. Вирусы гриппа А и В выделяют у здоровых чаек, цапель, воробьев, косуль, белок, мышей и т.д. У китов обнаруживают вирус, который циркулировал в 1934—1940 гг., а затем исчез из человеческой популяции. До настоящего времени у животных не удалось выделить лишь вирус гриппа С человека. Согласно другой точке зрения, вирусы человека изменяются независимо от вирусов животных. В отборе эпидемических штаммов ведущую роль играет коллективный иммунитет. Он же является основным фактором, заставляющим вирус изменяться. Штаммы, изолированные полвека назад и пассируемые на куриных эмбрионах и лабораторных животных, остаются антигенно стабильными до настоящего времени. Однако эта теория с каждым годом теряет своих сторонников. Вирусы, против которых большая часть населения приобретает иммунитет, вытесняются из циркуляции, что подтверждает стойкость и специфичность противогриппозного иммунитета. Их место занимают вновь образованные штаммы либо те, которые отсутствовали в циркуляции длительное время. Так было в 1977 г., когда на эпидемическую арену неожиданно возвратился вирус A(H1N1), исчезнувший в 1956 г. Во время эпидемии наиболее восприимчивыми оказались люди моложе 20 лет, так как они не могли встречаться с указанным подтипом вируса ранее. Это событие ГРИ П П примечательно еще и тем, что появление вируса AfH^Nj) не сопровождалось традиционным исчезновением вируса-предшественника подтипа A(H3N2). До настоящего времени оба подтипа, представленные множеством штаммов, продолжают циркулировать совместно с вирусом типа В. Для гриппа характерно то, что первая встреча с вирусом гриппа остается в иммунной памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он не заразился, много лет спустя первыми в крови появляются антитела не к этому новому вирусу, вызвавшему болезнь сегодня, а к тому, который вызвал первое заболевание много лет назад. Лишь последующее наблюдение и исследование в динамике (нарастание титров антител, эпидемическая ситуация) позволяют уточнить этиологические особенности вируса, вызвавшего данное заболевание. Зато это уникальное явление позволяет изучать закономерности изменчивости вирусов гриппа и их циркуляции в различных регионах в отдаленные времена путем определения противовирусных антител в ранние сроки болезни у больных различных возрастных групп в период очередных эпидемий. Это явление получило название, близкое библейскому, — «феномен антигенного первородного греха». Более того, иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Но достаточно малейших изменений в структуре нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь. 61 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабатывают. Именно этой способностью к изменчивости определяется частота эпидемий и пандемий. Наиболее изменчивый вирус А вызывает почти ежегодный сезонный подъем заболеваемости (особенно подвержены заболеванию дети), а каждые 2—3 года — эпидемические вспышки, каждые 10—30 лет — пандемии (следствие антигенного шифта). Вирус гриппа В не вызывает пандемий. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются через 3—4 года, эпидемический рост — через 5—7 лет. Вирус гриппа С вызывает только спорадические случаи. Механизм передачи возбудителя при гриппе воздушно-капельный. Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с вирусом, попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуда) от больных. Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных групп, она фактически всеобщая. Относительно редки случаи гриппа только среди детей первых месяцев жизни, получивших пассивный иммунитет от матери. С возраста б мес дети могут легко заражаться гриппом. Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный характер, преимущественно в зимние месяцы в Северном полушарии и в летние — в Южном. За время эпидемии заболевает 25—40% населения охваченного гриппом региона, особенно велика заболеваемость среди детей. Во время пандемий заболеваемость может быть еще выше. Классификация. В диагнозе указывают тип вируса гриппа — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения. Например: A(H3N2) Виктория 35/72. Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2. По тяжести клинического течения гриппа выделяют: — легкое течение, — средней тяжести, — тяжелое, — молниеносное (гипертоксическая форма). Основные клинические критерии тяжести течения: выраженность токсикоза, сроки появления и характер осложнений. Наличие или отсутствие осложнений позволяет судить о гриппе неосложненном или гриппе осложненном (указывают характер осложнения). Примерная формулировка диагноза. 1. Грипп A(HJNJ), тяжелое течение. Осложнение: острый левосторонний гайморит. 2. Грипп средней степени тяжести (при отсутствии лабораторного подтверждения такая формулировка допустима). Нельзя ставить диагноз «токсический грипп», так как токсикоз — обязательный компонент гриппа. В тех случаях, когда токсикоз достигает критических величин, степени ИТШ, можно говорить о гипертоксической форме гриппа. Патогенез. С определенной долей условности патогенез гриппа можно представить в виде последовательных фаз: проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей, выход вируса, разрушение пораженных клеток, развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии, реконвалесценция, формирование иммунитета. 1. Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей. Находясь в капельках слизи, вирус втягивается воздушным потоком в дыхательные пути. Чем выше дисперсность аэрозоля слизи, образованного при кашле и чиханье больных, тем глубже в дыхательные пути здорового человека проникает вирус. Экспери- ГРИ П П ментально установлено, что нижние отделы дыхательных путей значительно чувствительнее к вирусу гриппа, чем верхние. Главной мишенью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия. Чтобы состоялось заражение, вирус должен преодолеть факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. К ним относятся вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндрического эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, содержащиеся в слизи секрета дыхательных путей, макрофаги, захватывающие вирус и таким образом приостанавливающие его действие, секреторные IgA. Кроме того, после проникновения первых вирусных частиц в клетки этими клетками вырабатывается и выбрасывается в межклеточную жидкость интерферон, основной задачей которого является защита еще не зараженных клеток от проникновения в них вируса. Если вирусу все же удается преодолеть все препятствия, он прикрепляется с помощью гемагглютинина к рецепторам клеток-мишеней (в данном случае к реснитчатому цилиндрическому эпителию) и проникает внутрь клетки, где происходит «раздевание» вируса («стриптиз вируса») и начинается внутриклеточный цикл репликации, который идет с огромной скоростью: уже через 4—б ч в клетке создается партия новых вирусов, которая «выталкивается» из клетки через поры мембраны. Через 24 ч число вирусов, предшественник которых проник в клетку, может достигать нескольких сотен миллионов. Именно такой быстротой репликации вируса и его накопления объясняется очень короткий инкубационный период — от нескольких часов до 2—3 дней. 2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Непосредственным предшественником оболочки вируса является мембрана клетки-хозяина, поэтому окончательное формирование вирусных частиц происходит на поверхности клетки. Важную роль в освобождении вируса играет нейраминидаза, предотвращающая агрегацию вирио-нов-потомков. Освободившиеся вирионы поражают соседние клетки, часть вирусов проникает в кровь. Оставленные вирусом пораженные клетки теряют продолговатую форму, округляются, ядро их сморщивается, фрагментируется. Происходит вакуолизация цитоплазмы с появлением в ней базофильных и оксифильных включений, теряются реснички. Последующая гибель этих клеток обусловлена не столько цито-патогенным действием вируса гриппа, сколько неспособностью клетки полностью восстанавливаться после активного потребления ее ресурсов в процессе синтеза в клетке всех компонентов вирусного нуклео-капсида. Тем фактом, что вирус гриппа выходит из клетки, не разрушая ее, а гибель клетки наступает позже, в пределах 3—24 ч, объясняется некоторое запаздывание катарального синдрома по отношению к токсикозу. 3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. Начало вирусемии и токсемии соответствует 1-му дню (часу) болезни (озноб, повышение температуры тела). Одновременно происходят некроз и десквамация эпителия дыхательных путей. Нередко обширные участки слизистой оболочки обнажаются, становясь относительно беззащитными против бактерий. Зоны обширной десквамации эпителия приводят к обнажению подслизи-стого слоя. Различные раздражители — поток воздуха, проходящий через дыхательные пути, слущившийся эпителий — вызывают раздражение нервных окончаний и рефлекторный сухой кашель, который может стать мучительным, сопровождаясь жжением за грудиной. В это время в более глубоких слоях стенки дыхательных путей развиваются отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. При наслоении бактериальной флоры может развиться гнойно-некротический трахеобронхит. Характер поражения легких при гриппе дискутируется до настоящего времени. Часть авторов продолжают утверждать о возможности развития первичной вирусной пневмонии, особо характерной считая «геморрагическую гриппозную пневмонию». СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Большинство патоморфо-логов и клиницистов с этим не согласны. Изменения в легких расцениваются ими как следствие резких сосудистых нарушений, которые логично именовать токсическим геморрагическим отеком легких. Нередко на изменения в легких, вызванные вирусом гриппа, наслаивается вторичная бактериальная микрофлора, что существенно отягощает течение болезни. В крови вирус может находиться как в свободно циркулирующей форме, так и в виде комплексов «вирус — антитело». Кроме вирусных частиц, токсическими свойствами обладают также продукты распада эпителиальных клеток, попавшие в кровь. Выраженный токсикоз при ГРИ П П гриппе является существенной особенностью патогенеза, отличающей его от многих других респираторных вирусных инфекций. Вирус оказывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы, причем выраженность поражений пропорциональна степени токсикоза. Значительно повышается проницаемость и ломкость сосудов, что в сочетании с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств, помимо прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые поражения вегетативной нервной системы, затрагивающие обе ее части (симпатическую и парасимпатическую): гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыхательных путях, появляется потливость. Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены они генерализованной вазодилатацией. При быстро развивающейся массивной вирусемии в первые часы болезни может возникнуть инфекционно-токсический шок с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В основе его лежат несколько факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосуды с повышением их проницаемости, вазодилатацией), геморрагический синдром с поражением надпочечников и дефицитом гормонов, нарушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить в ближайшие часы от начала заболевания. В результате токсического поражения сосудистого аппарата центральной нервной системы наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается ликвородинамика, что ведет к повышению внутричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все же поражаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где можно выявить антигены вируса гриппа. В настоящее время не исключается возможность длительного персистирования вируса гриппа в ЦНС по типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологического состояния, как паркинсонизм. Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров клубочков, выявляется значительное количество антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что ведет к сенсибилизации тканей почки и впоследствии, спустя несколько недель и даже месяцев после перенесенного заболевания, может послужить причиной возникновения гломерулонефрита. Разрешающее действие в этом случае может оказать даже фактор, не имеющий антигенной природы (например, переохлаждение). Инфекционно-аллергический процесс после перенесенной гриппозной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в миокарде, определяемые по ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловлены токсикозом и циркуляторными расстройствами. Отек, очаговые кровоизлияния возникают в печени, но обычно грипп не сопровождается желтухой, цитолитическим синдромом, заметным увеличением печени, признаками печеночной недостаточности. Тем не менее, после перенесенного гриппа типа А, чаще у детей, может развиться синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая дистрофия печени. Патогенез развития этого синдрома изучен недостаточно. При гриппе отмечено угнетение клеточного иммунитета. Наиболее отчетливо выраженное снижение числа Т-лимфоцитов наблюдалось в тех случаях, когда заболевание было вызвано новым подтипом вируса А, отличавшимся по гемагглютинину и нейраминидазе от вирусов, с которыми заболевшие встречались ранее. Полное восстановление популяции Т-лимфоцитов отмечается не ранее чем через 4 нед от начала заболевания. При гриппе также резко снижена фагоцитарная активность нейтрофилов. Иммунодепрессия, развивающаяся при гриппе, делает возможным присоединение бактериальных осложнений, активацию дремлющих в организме очагов инфекции. 4. Реконвалесценция, формирование иммунитета. Поскольку противовирусные антитела начинают определяться в сыворотке больных лишь к концу 1-й недели болезни, понятно, что они не могут участвовать в механизме выздоровления. Однако СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ следует отметить, что заболевание протекает легче, если в сыворотке инфицированных содержатся антитела (после предшествующих заболеваний гриппом) против тех антигенных детерминант вируса, которые остались неизмененными в ходе антигенного дрейфа. Если же произошло инфицирование вирусом с незнакомым для организма набором антигенов, выздоровление возможно благодаря неспецифическим факторам защиты и «включению» клеточного иммунитета. Из упомянутых ранее факторов неспецифической резистентности в противовирусной защите главная роль отводится интерферону, препятствующему размножению вируса в эпителии дыхательных путей. Важной защитной реакцией организма является повышение температуры тела. Оно стимулирует фагоцитоз, интерферонообразование, способствует подкислению биологических жидкостей организма, оказывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса. В последние 10—20 лет получен ряд новых сведений о клеточном иммунитете и его роли в противовирусной защите. Одним из главных факторов клеточного противогриппозного иммунитета являются Т-лимфоциты. Формирование цитотоксических Т-лимфоцитов (киллеров) — важнейшее звено в механизме выздоровления. Т-киллеры ли-зируют клетки-мишени, пораженные вирусом, причем иммунные Т-киллеры различают только типы вирусов гриппа, но не подтипы, что позволяет им оказывать перекрестное защитное действие. Они также секретируют лимфокины, активируют макрофаги. Т-хелперы взаимодействуют с макрофагами и р-лимфоцитами, стимулируя антителооб-разование. Важную роль в инактивации вируса гриппа играют секреторные IgA-антитела. В дыхательных путях их образуется большое количество, но определяются они в низких титрах, т.к. постоянно устраняются глотанием. Предполагают, что скорость продукции секреторных антител выше, чем сывороточных. Эти антитела важны и с точки зрения эпидемиологии, так как они ограничивают рассеивание вируса инфицированным человеком. Наряду с уничтожением возбудителя идет репаративный процесс в слизистой оболочке дыхательных путей, который начинается еще на фоне заболевания: уже через несколько дней от начала болезни обнаруживаются признаки регенерации эпителия. Эти новые клетки невосприимчивы к циркулирующему в организме вирусу. В течение 1 нед организм освобождается от инфекции, человек выздоравливает. А образовавшиеся антитела защищают его от повторного заражения тем же вирусом. На рис. 7 схематично представлен патогенез гриппа. Для того чтобы врач четче мог определять лечебную тактику и не назначать, как это нередко встречается, чисто симптоматическое лечение — «от головной боли», «для понижения температуры», «для нормализации давления», — мы приводим табл. 3, позволяющую судить о патогенезе ведущих клинических симптомов. Клиника. Продолжительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего составляя 1—2 дня. Обобщая многообразие клинических проявлений гриппа, можно выделить два основных синдрома — интоксикационный и катаральный. В последнем особое место занимает трахеобронхит. Обычно болезнь начинается остро с явлений общей интоксикации. Почти все больные отмечают сильный озноб, сменяющийся вскоре чувством жара. Одновременно возникает резкая головная боль в области лба, надбровных дуг, висков, глаз. Боль усиливается при движении глазных яблок, сопровождается светобоязнью, головокружением, иногда бывают обмороки. Развиваются слабость, разбитость, адинамия, потливость, ломота в теле, артралгии, мышечные боли, особенно в мышцах спины, нарушение сна. В первые же часы температура тела может достигать максимальных показателей (39—40 °С), но удерживается на этом уровне недолго. Через 2—3 дня она снижается — критически либо укороченным лизисом. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 67 Оседание вируса на слизистой оболочке дыхательных путей Проникновение вируса в клетки эпителия ______________ J ____________ Репликация вируса в клетке, "урожай вируса" Разрушение клеток, зараженных вирусом Вирусемия Стимуляция гуморального противовирусного иммунитета Иммунодепрессия, аллергия Сосудистые поражения Нейротроп-ное действие Катаральный синдром , токсемия Стимуля ция выработ ки интерфе рона и других факторо в защиты Лихорадка Вторичная инфекция Санация Нарушения в органах Осложнения Рис. 7 Схема патогенеза гриппа СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Т а б л и ц а 3. Патогенез нарушений в различных органах и системах при гриппе Симптом Причины возникших нарушений ы Головная боль, головокружение, иногда Прямое токсическое действие вируса и явления менингизма метаболитов на нервные клетки Гиперпродукция ликвора, повышение внутричерепного давления в результате поражения сосудистого аппарата Пирогенное действие вируса и метаЛихорадка болитов Поражение вирусом слизистой оболочки, Кашель, саднение и боль за грудиной, некроз и отторжение эпителиальных насморк клеток Повышение проницаемости и ломкости сосудов Носовое кровотечение, кровоточивость десен, иногда мелкие петехии на коже и Циркуляторные расстройства слизистых оболочках, токсический геморрагический отек легких Повышение и снижение АД, склонность к Колебание тонуса симпатической и коллапсу, тахикардия и бра-дикардия, парасимпатической частей вегетативной потливость, гиперемия лица и слизистых нервной системы за счет токсического оболочек поражения диэнцефаль-ной области Кровоизлияния в надпочечники Интоксикация Ноющая боль в мышцах, костях, суставах Общая продолжительность лихорадки при гриппе в большинстве случаев ограничена 5 днями. Иногда она длится всего 1—2 дня или затягивается до 6—7 дней. Выделить какой-либо характерный для гриппа тип температурной кривой не представляется возможным. Двухволно-вая кривая, когда-то считавшаяся типичной, в настоящее время регистрируется редко. Вторую волну лихорадки большинство авторов объясняют развитием бактериальных осложнений. Чаще температурная кривая регистрируется в виде continua; если же больной принимает жаропонижающие средства, она приобретает ремиттирующий характер. При критическом падении температуры возможны коллапсы. В 1-е сутки болезни явления интоксикации доминируют над катаральным синдромом, который проявляется сухостью и першением в горле, заложенностью носа. Но уже к концу 1-х суток (иногда на 2-е сутки) начинается сухой кашель, интенсивность которого быстро нарастает. Этот симптом, отражающий выраженность трахеобронхита, заслуживает особого внимания. Появляются саднение и боль за грудиной, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке трахеи и бронхов, кашель становится мучительным, иногда приступообразным. Это приводит к повышению давления в системе верхней полой вены и в сочетании с повышенной ломкостью сосудов может способствовать проявлению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке ротоглотки, изредка на коже). На 3-й — 5-е сутки кашель становится мягче, появляется скудная слизистая мокрота, уменьшается боль за грудиной. С 1-го дня болезни носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой оболочки носа, однако количество выделений невелико. Могут быть полнокровие и набухание нижних раковин носа, сухость, иногда кровоточивость слизистой оболочки. Позднее появляются скудные серозные или слизистые выделения. Обильная ринорея для гриппа не характерна. В первые дни заболевания гриппом обращают на себя внимание выраженная гиперемия и одутловатость лица, блестящие глаза, инъеци-рованность склер и конъюнктив, что в совокупности напоминает лицо заплаканного ребенка. На слизистой оболочке неба, дужек, задней стенки глотки отмечают яркую разлитую гиперемию («пылающий» зев), более выраженную в области дужек. В последующие дни слизистая ГРИ П П оболочка ротоглотки приобретает цианотичный оттенок (по причине циркуляторных расстройств), заметнее становится инъекция сосудов мягкого нёба. Язык влажный, равномерно обложен тонким белым налетом («фарфоровый»). Лимфатические узлы обычно не увеличены, но иногда может наблюдаться небольшое увеличение шейных лимфатических узлов. Тоны сердца приглушены, однако молодые, исходно здоровые люди не отмечают каких-либо неприятных ощущений в области сердца. У людей старших возрастных групп бывает боль разной интенсивности, вплоть до приступов стенокардии. В 1-е сутки болезни отмечается тахикардия, в последующие дни пульс обычно отстает от температуры. В 1-й день заболевания возможно некоторое повышение артериального давления, позднее оно имеет тенденцию к снижению. При аускультации легких в неосложненных случаях дыхание везикулярное с жестким оттенком, иногда прослушивают единичные сухие хрипы. На рентгенограммах видно усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких. Живот мягкий, безболезненный. При неосложненном гриппе увеличения печени и селезенки нет. Чаще стул задержан, но изредка бывает послабление стула. Эти нарушения функции пищеварительного тракта неспецифичны и связаны с изменениями тонуса вегетативной нервной системы под влиянием токсинов. Мнение некоторых врачей о существовании «кишечной» формы гриппа совершенно беспочвенно. Профузная диарея требует поиска других ее причин и не может быть объяснена гриппом. Поражения ЦНС проявляются головной болью, головокружением, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью. Тяжелые формы гриппа могут протекать с явлениями менингизма, рвотой центрального происхождения. Клинические признаки поражения мочевыделительной системы при гриппе (неосложненном) не выявляются. Снижение и даже нормализация температуры тела не означают выздоровления при гриппе. С момента ее снижения (если этот процесс произошел естественным путем без применения жаропонижающих средств) общее состояние улучшается, выраженность интоксикационного синдрома быстро уменьшается. Дольше обычно сохраняется катаральный синдром. Кашель к этому времени становится мягче, появляется слизистая мокрота, которая облегчает его, прекращается жжение за грудиной. Обычно кашель (покашливание), постепенно убывающей интенсивности, сохраняется еще 2—4 дня, но если он длится дольше и появляется гнойная мокрота, — это показатель возникшего бактериального осложнения. Значительно дольше (до 1 мес) сохраняется общая астенизация — слабость, снижение работоспособности, потливость, повышенная утомляемость. В это время нужно избегать дополнительных нагрузок, переохлаждений. По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и молниеносное течение гриппа. При легком течении гриппа температура тела не превышает 38 °С и нормализуется через 2—3 дня. Симптомы общей интоксикации и тра-хеобронхита выражены слабо. Среднетяжелое течение гриппа характеризуется повышением температуры тела до 39 "С, выраженными явлениями интоксикации и поражения дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4—5 сут. Эту форму регистрируют наиболее часто. Поэтому выше и изложена клиника среднетяжелой неосложненной формы гриппа, поскольку она встречается особенно часто. При тяжелом течении гриппа в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Нередко появляются симптомы внутричерепной гипертензии, геморрагические явления. Температура тела выше 39 °С. В большинстве случаев просоединяются различные осложнения, в том числе геморрагический отек легких. Возможен коллапс. Молниеносное течение (гипертоксическая форма) характеризуют крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с развитием ИТШ. Температура тела при этом снижается. Летальный исход при такой форме гриппа может наступить от отека легких, сердечнососудистой недостаточности. Иногда даже не успевает развиться выраженный катаральный синдром. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Температура тела, ее высокие показатели не служат критерием тяжести в таких случаях, хотя именно на этот признак чаще всего ориентируются врачи поликлиники, решая вопрос о необходимости выдачи больничного листка. На первый план выступают проявления сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита (при отекенабухании головного мозга), острой дыхательной недостаточности (при геморрагическом отеке легких), острой сердечной слабости. Смерть может наступить через несколько часов с момента появления первых признаков болезни. Имеются некоторые особенности клиники гриппа в разных возрастных группах. У детей раннего возраста на первый план могут выходить симптомы нейротоксикоза с многократной рвотой, явлениями ме-нингизма, судорогами на фоне субфебрильной или нормальной температуры тела. Иногда у них развиваются бронхиолит, ларингит, ложный круп. Кашель при крупе грубый, лающий; дыхание шумное, отмечается напряжение вспомогательных дыхательных мышц. В отличие от дифтерийного крупа явления стеноза гортани выражены слабо. Для лиц пожилого возраста грипп опасен прежде всего тем, что на его фоне обостряются сердечно-сосудистые заболевания, активируются хронические воспалительные очаги. Протекает он чаще с невысокой температурой, но с выраженными явлениями интоксикации. Следует отметить, что грипп может протекать и в виде атипичных клинических форм. Изучение естественной гриппозной инфекции и эксперименты с участием волонтеров позволили выявить афебрильные случаи заболеваний с минимально выраженным катаральным синдромом, а также субклинические формы, при которых инфекционный процесс не сопровождался какими-либо проявлениями. Развитие той или иной формы гриппа зависит от состояния неспецифической и специфической резистентности организма в момент заражения. Надежно диагностировать атипичные формы гриппа можно лишь с использованием вирусологических и серологических методов исследования. К врачам такие больные практически не обращаются. Осложнения. Все возникающие при гриппе осложнения можно условно разделить на две группы: первая группа — осложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией); вторая группа — осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме). Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений первой группы является токсический геморрагический отек легких, который может развиться в первые же дни болезни и явиться причиной летального исхода при тяжелой или молниеносной форме гриппа. На фоне выраженной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, расстройство дыхания сопровождается возбуждением. В мокроте нередко появляется примесь крови, хотя ее отсутствие не исключает развития геморрагического отека легких. При аускультации выявляется большое количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих легких. Одышка, тахикардия нарастают, АД снижается. В таких случаях сравнительно быстро при явлениях тяжелой дыхательной недостаточности наступает смерть. Отек голосовых связок, рефлекторный спазм мышц гортани может привести к развитию ложного крупа. Это состояние возникает почти исключительно у детей и характеризуется внезапно (на высоте болезни) наступающим приступом удушья. Приступ возникает преимущественно в ночное время, сопровождается беспокойством, тахикардией. Если не оказать немедленную помощь (чаще всего введение спазмолитиков, отвлекающих средств), может наступить смерть. Иногда приступ так же внезапно заканчивается, как и возникает, но дожидаться этого не следует. Сенсибилизация вирусом и продуктами распада клеток, инфицированных вирусом, слизистой оболочки трахеи и бронхов может послужить впоследствии основой для развития бронхиальной астмы, особенно при часто возникающих ОРВИ. Предшествующая сенсибилизация почек вирусом, его антигенами, иммунными комплексами лежит в основе развития через 1—2 мес после перенесенного гриппа гломерулонефрита. Вероятность возникновения такого осложнения должен учитывать ГРИ П П врач, рекомендуя избегать в ближайшие месяцы после перенесенного гриппа переохлаждения. Возможные варианты поражения ЦНС при гриппе многообразны. Одним из наиболее распространенных является арахноидит. В основе его развития лежит нарушение ликвородинамики вследствие гиперпродукции спинномозговой жидкости и поражения сосудов с образованием впоследствии очагового слипчивого процесса, что нарушает всасывание спинномозговой жидкости в венозную сеть, увеличивая в свою очередь нарушение циркуляции ликвора. Клиническими проявлениями этого процесса являются регулярно повторяющиеся головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Эти симптомы могут появляться уже через 2—3 нед после перенесенного гриппа. При тяжелом течении гриппа в разгар болезни может возникнуть отек мозга с последующим вклинением его в большое затылочное отверстие. Клиническим проявлением этого состояния является упорнейшая разлитая головная боль с последующей потерей сознания, судорогами, смертью. Тяжелое течение гриппа, особенно у лиц с отягощенным анамнезом (гипертоническая болезнь, атеросклероз), может сопровождаться кровоизлиянием в вещество головного мозга с последующим развитием параличей. При гриппе, как и при многих других ОРВИ, может возникнуть синдром Гийена—Барре. Он характеризуется развитием периферических параличей мышц конечностей при сохранении поверхностной чувствительности. Процесс может приобретать восходящий характер с вовлечением мышц лица, глотки, гортани. В спинномозговой жидкости при этом определяют белково-клеточную диссоциацию. К счастью, этот синдром встречается очень редко. Предполагают инфекцион-но-аллергический генез этого синдрома. Поражения нервной системы могут быть представлены при гриппе радикулитом, невралгией различной локализации, полиневритом. Особенно мучительную боль испытывают больные с невралгией тройничного нерва. Указанные осложнения развиваются чаще в период рекон-валесценции и могут удерживаться от нескольких дней до нескольких недель. Своеобразным и редким осложнением гриппа является синдром Рея. Впервые его описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Рей. Характеризуется синдром острой энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов. В большинстве случаев синдром Рея связан с гриппом А и встречается почти исключительно у детей в возрасте до 16 лет. Иногда он может возникать при других ОРВИ, ветряной оспе, вирусном гастроэнтерите. Это осложнение начинается после стихания клиники основного заболевания в период начальной реконвалес-ценции. Внезапная рвота является первым симптомом. Нарастающая затем энцефалопатия проявляется повышенной возбудимостью, крайней раздражительностью, агрессивностью. Бывают светлые промежутки адекватного поведения. Развиться синдром может очень быстро: иногда уже через несколько часов после появления рвоты ребенок входит в кому. Иногда наблюдают децеребрационную ригидность. У 30% больных в самом начале болезни выявляют небольшое увеличение печени, но желтуха при этом не развивается. Характерно повышение активности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в сочетании с гипогликемией. Есть данные о том, что развитию синдрома Рея способствует прием аспирина. Поэтому многие клиницисты, особенно зарубежные, предлагают воздержаться от назначения этого препарата детям. Синдром Рея трудно дифференцировать с острыми энцефалопатия-ми другой этиологии. Диагноз считается бесспорным лишь после подтверждения его результатами биопсии печени. У больных выявляют нарушения аминокислотного и жирового обмена. Причины развития синдрома остаются неизвестными. Предполагают генетическую предрасположенность. Несомненным является лишь то, что для развития заболевания обязательным условием является предшествующая вирусная инфекция. Летальность очень высока и составляет 20—56%. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ В разгар болезни на высоте токсикоза может развиться синдром внезапной смерти, обусловленный острым поражением капиллярной сети. Сосудистые нарушения могут вызвать самые различные изменения в мышце сердца — от нетяжелых миокардитов, выявляемых только на ЭКГ, до инфаркта миокарда. Существенную роль в развитии таких осложнений играют тяжесть течения гриппа, возраст больного. В более поздние сроки заболевания может возникнуть эндокардит инфекцион-но-аллергического генеза. Вторую группу осложнений составляют многочисленные заболевания, вызываемые бактериальной флорой. Чаще они появляются после 4—5-го дня болезни, но иногда и в более ранние сроки. Наиболее характерным из них является пневмония разнообразного характера: очаговая, сегментарная, сливная. Бактериальная флора в таких случаях представлена стафилококками, энтеробактериями, стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой. Клинически пневмония проявляется кашлем, причем сухой гриппозный кашель часто сменяется кашлем с мокротой (слизисто-гнойной, гнойной). Нередко больные предъявляют жалобы на боль в груди, одышку. Над воспалительным очагом определяют укорочение перкуторного звука, на фоне ослабленного дыхания выслушивают крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы. Чаще поражается правое легкое. Отмечено, что при пневмонии, возникающей в первые дни гриппозной инфекции, тяжелое течение наблюдается чаще, чем при пневмонии, развивающейся в более поздние сроки. Особенно тяжело протекает пневмония, вызванная стафилококком, имеющая склонность к абсцедированию у ослабленных больных. Нередко при гриппе диагностируют различные ЛОР-заболевания, вызываемые бактериальной флорой. В период реконвалесценции могут развиться острые синусит, отит, фарингит либо обостриться хронические воспалительные процессы соответствующей локализации (гайморит, фронтит, тонзиллит). Особенностью гриппозной инфекции является способность ее «проявлять» даже скрытые очаги инфекции независимо от их локализации (воспалительные заболевания мочеполовой, нервной систем и т.д.). Присоединение вторичной инфекции на любом этапе течения заболевания (разгар болезни, период реконвалесценции) существенно отягощает состояние больного, увеличивает частоту неблагоприятных исходов. По этому поводу французские клиницисты говорят, что «грипп выносит приговор, а бактериальная флора приводит его в исполнение». Исходы. В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается полным выздоровлением. В последние десятилетия смертность от гриппа не превышает 1—3 случаев на 100 ООО населения. Однако дополнительная смертность во время эпидемий, косвенно связанная с гриппом, составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на 100 ООО населения. В группу риска входят прежде всего люди пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими воспалительными заболеваниями. Исход заболевания в вирусоносительство изучен мало. Известно, что формированию персистенции вируса гриппа способствует имму-нодефицитное состояние организма. Предстоит выяснить, является ли иммунодефицит главным и необходимым условием для такого исхода. Методы диагностики. Из общеклинических методов исследования определенное значение имеет общий анализ крови. В 1-е сутки болезни у 1/3 больных развивается лейкоцитоз (до 10—1 2 * 109/л) с умеренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением количества циркулирующих нейтрофилов. На 2-е сутки содержание нейтрофилов быстро уменьшается, развивается лейкопения, сохраняющаяся до конца лихорадочного периода, а иногда и дольше. Динамика содержания лимфоцитов иная. При заражении гриппом добровольцев было выявлено значительное уменьшение количества лимфоцитов в циркулирующей крови еще за несколько часов до начала болезни. Абсолютная лимфопения является характерной для гриппа и наблюдается в течение всего заболевания. В разгар гриппа имеет место относительный лимфоцитоз (за счет выраженной нейтропении). В первые дни периода выздоровления намечается тенденция к нормализации формулы крови. СОЭ в большинстве случаев остается в пределах нормы. Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита обычно не изменяются. Снижение уровня нейтрофилов в ГРИ П П периферической крови объясняют их миграцией в очаг воспаления, а также повышенной продукцией кортизола в стрессовой ситуации, каковой является гриппозная инфекция для организма. Изменения в моче не характерны. Но на высоте лихорадки могут отмечаться незначительная протеинурия, микрогематурия как следствие токсикоза и циркуляторных расстройств. Специфическая диагностика. В ранние сроки диагноз гриппа можно быстро подтвердить методом РФА. Принцип метода состоит во взаимодействии с вирусом гриппа специфических антител, меченных изо-тиоцианатом флюоресцеина: последний обладает способностью светиться в ультрафиолетовых лучах. Из носовой полости больного берут мазки при помощи тампонов. Не позже чем через 3—4 ч из них на предметном стекле готовят препараты, фиксируемые ацетоном. Цель фиксации — обеспечить проницаемость клеточных мембран для крупных молекул антител. Затем производят иммунофлюоресцентную окраску препаратов, в ходе которой в клетках при наличии в них вируса образуются комплексы антиген — антитело. После тщательной отмывки препараты просматривают в люминесцентном микроскопе. Для постановки диагноза необходимо обнаружить в мазке не менее 5 клеток цилиндрического эпителия с флюоресцирующими включениями. Этот метод высокоспецифичен и информативен. Результат исследования может быть получен через 2—3 ч после взятия материала. Серологическое исследование является ретроспективным методом исследования, то есть диагноз может быть установлен уже после выздоровления больного. В практическом здравоохранении чаще всего используют РТГА, иногда РСК, редко — реакцию нейтрализации и реакцию радиального гемолиза. Разработана также методика постановки реакции непрямой гемагглютинации. Для получения достоверного ответа необходимо исследование парных сывороток, первую из них берут в первые дни болезни, вторую — 7—10 дней спустя. Диагноз считают подтвержденным, если во второй сыворотке обнаруживают не менее чем четырехкратный прирост антител. Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных эмбрионах является наиболее трудоемким и дорогостоящим методом диагностики и в практическом здравоохранении применяется редко. Методы иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации также пока еще не получили широкого распространения. Дополнительные методы. Учитывая характер и тяжесть вероятных осложнений, желательно при гриппе, особенно тяжелом его течении, делать ЭКГ и рентгенографию легких. Критерии диагноза. При постановке диагноза гриппа следует основываться на таких данных: — эпидемический подъем заболеваемости в холодное время года; — острое, внезапное возникновение болезни; — сочетание интоксикационного синдрома (высокая температура, головная боль с преимущественной локализацией в области лба, миал-гия) и катарального (сухой упорный кашель, сопровождающийся сад-нением за грудиной, затрудненное носовое дыхание); — внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»); — разлитая гиперемия с цианозом слизистой оболочки полости рта; — наличие лейкопении с относительным лимфоцитозом при нормальной СОЭ. Диагноз подтверждают РФА (на фоне клинических проявлений заболевания) и серологическими методами с использованием парных сывороток (ретроспективная диагностика). Дифференциальный диагноз. Ежегодно в инфекционные стационары направляют большое количество больных с диагнозом «грипп». Почти у половины из них затем выявляют совершенно иные заболевания. Особенно больших масштабов гипердиагностика гриппа достигает во время эпидемии, когда одного лишь повышения температуры тела иногда бывает достаточно для постановки этого «популярного» диагноза. Ошибки в диагностике могут быть обусловлены не только низкой квалификацией врачей, но и объективной причиной — сходством отдельных симптомов гриппа с симптомами других заболеваний. Труднее всего проводить дифференциальную СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ диагностику гриппа с другими ОРЗ в связи с наличием одного из ведущих общих для всех этих заболеваний синдрома — катарального. Клиника парагриппа имеет много общих симптомов с гриппом. Однако существуют некоторые отличия: — парагрипп начинается постепенно и значительно уступает гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38 °С; — вирусы парагриппа преимущественно поражают гортань с развитием симптомов ларингита, особенно у детей. Клинически это проявляется осиплостью голоса, лающим сухим кашлем; — слизистая оболочка ротоглотки неярко гиперемирована, а для гриппа характерна яркая, разлитая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и с болью за грудиной. Риновирусная инфекция отличается от гриппа следующими симптомами: — обильными серозными выделениями из носа на фоне незначительной интоксикации; — слезотечением, частым чиханьем при отсутствии симптомов тра-хеобронхита; — субфебрильной или даже нормальной температурой тела; — слегка гиперемированной слизистой оболочкой ротоглотки. Аденовирусная инфекция вызывается вирусами, тропными не только к эпителию дыхательных путей, но и к лимфоидной ткани. В клинической картине в отличие от гриппа обращают на себя внимание такие симптомы: — явления тонзиллита; — увеличение регионарных лимфатических узлов; — умеренный кашель, который может появиться на 3—4-й день; — иногда бывают увеличены печень и селезенка; — выражен экссудативный компонент, в то время как при гриппе только скудные выделения из носа; — дифференциальная диагностика облегчается при наличии характерного для аденовирусной инфекции конъюнктивита, зачастую асимметричного; — возможны боль в животе (особенно у детей) и диспепсические явления; — характерна большая (до 8—12 сут) продолжительность лихорадочного периода; — несмотря на наличие иногда высокой (до 39 °С) температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе; — вместо лейкопении возможен умеренный лейкоцитоз. При PC-инфекции ведущим является поражение нижних дыхательных путей, однако у взрослых клиническая картина может напоминать грипп, тем более, что по уровню интоксикации PC-инфекция занимает промежуточное положение между гриппом и парагриппом. Отличие состоит в следующем: — в меньшей выраженности катаральных изменений в слизистой оболочке носоглотки; дужки и мягкое небо слабо гиперемированы; — в клинике преобладают явления бронхита, иногда с бронхоспа-стическим компонентом; трахеит с чувством жжения за грудиной отсутствует; — у детей нередко развиваются бронхиолит, пневмония. Внезапное начало заболевания, озноб, миалгия, головная боль, упорный кашель, возникающие при м ико пла зм ен но й п не вмо ни и, требуют также дифференциальной диагностики с гриппом. Микоплазменная пневмония отличается от гриппа такими симптомами: — бледностью кожи, отсутствием явлений трахеита; — нередко появлением полиморфной экзантемы с преимущественной локализацией вокруг суставов; — иногда увеличенной печенью; — умеренным лейкоцитозом в крови; — длительностью заболевания (до 4 нед). Ко р ь, как и грипп, характеризуется острым началом, интоксикацией, кашлем. Для кори характерны: — лающий кашель, ГРИ П П — конъюнктивит, — светобоязнь. Главное ее отличие — наличие высыпаний: — на 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются пятна Коплика, а с 3—4-го дня на коже лица — характерная сыпь, которая поэтапно распространяется по всему телу. В ряде случаев клиническая дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ настолько затруднительна, что окончательную ясность может внести лишь использование иммунофлюоресцентного и серологического методов исследования. Тем не менее в особо сложных случаях нельзя пренебрегать анамнезом, который должен быть собран с особой тщательностью, имеет значение все: очередность возникновения клинических симптомов, их выраженность, сочетание, динамика и т.д. Всегда следует помнить, что катаральный и интоксикационный синдромы — обязательные признаки гриппа. Отсутствие любого из них должно заставить врача подумать о наличии другого заболевания, прежде чем установить диагноз «грипп». Иногда катаральный синдром при гриппе может запаздывать, но не более чем на 1 сут. Нередко диагноз «грипп» ошибочно выставляют в начальный период любого заболевания, начинающегося с синдрома общей интоксикации. Причиной диагностических ошибок в данном случае является недооценка роли катарального синдрома (прежде всего, трахеобронхита). До сих пор среди части практических врачей бытует мнение о существовании так называемых акатаральных форм гриппа, что совершенно неверно. Убедительные доказательства существования гриппа с выраженным токсикозом, но без катаральных явлений отсутствуют. Дифференцировать грипп с бр ю шны м т и фо м при классическом постепенном начале последнего не представляет особых трудностей. Значительно труднее поставить диагноз в случаях острого начала брюшного тифа. При этом следует учитывать наличие ряда сходных с гриппом симптомов: головная боль, относительная брадикардия, гипотензия, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Однако при брюшном тифе: — не характерны гиперемия и одутловатость лица, слезящиеся глаза; — ринит отсутствует; — кожа бледная, сухая, со 2-й недели — розеолезная сыпь; — потливость, часто наблюдаемая при гриппе, — редкое явление при брюшном тифе, но может искусственно вызываться приемом аспирина; — головная боль интенсивная, но разлитая, при гриппе же она локализуется в области лба, надбровных дуг, глазных яблок; — язык обильно обложен сероватым налетом, утолщен, края и кончик его остаются чистыми; — увеличены печень и селезенка, живот вздут, стул задержан; — ценным диагностическим признаком брюшного тифа является симптом Падалки; — у подавляющего большинства больных катаральный синдром отсутствует. Следует отметить, что дифференциальную диагностику гриппа с брюшным тифом имеет смысл проводить лишь в первые 4—5 дней болезни. При сохранении синдрома интоксикации и лихорадки более продолжительное время вопрос о гриппе, естественно, снимается. Бывает трудной дифференциальная диагностика гриппа с ле пт о - сп ир о зо м, что обусловлено наличием в первые дни болезни ряда сходных симптомов: острое начало с ознобом и быстрым подъемом температуры, одутловатость и гиперемия лица, инъецированность склер, сильная головная боль, миалгия. При постановке диагноза следует учитывать следующее: — миалгия при гриппе диффузная, тогда как при лептоспирозе боль преимущественно локализуется в' икроножных мышцах; — при лептоспирозе меньше других систем страдают органы дыхания: лишь у отдельных больных возможно развитие бронхита, значительно уступающего по интенсивности гриппозному поражению дыхательных путей; СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — геморрагический синдром с большим постоянством и выраженностью встречается при лептоспирозе; — закономерным для лептоспироза является поражение почек с развитием в тяжелых случаях острой почечной недостаточности, сопровождающейся олигурией, анурией и грубыми изменениями в моче (белок, микро- и даже макрогематурия), тогда как изменения в почках при гриппе незначительны и носят скоропроходящий характер; — дифференциальный диагноз значительно облегчается при наличии у больного желтухи или характерной для тяжелого течения геморрагической сыпи; — отличить грипп от лептоспироза в первые дни их возникновения помогает анализ крови: вместо характерной для гриппа лейкопении с относительным лимфоцитозом для лептоспироза типичны лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево, лимфопения, значительное увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч); — помогает диагностике анализ эпидемиологических данных: летний сезон, купание в водоемах со стоячей водой, пребывание в местах обитания грызунов свидетельствуют в пользу лептоспироза. Диагноз «грипп» в летнее время всегда сомнителен. В преджелтушный период в ир ус но го г е па т ит а А ошибочный диагноз гриппа — нередкое явление. Этому способствуют острое начало гепатита с ознобом и повышением температуры тела до высоких показателей, головная боль, ломота, разбитость, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Однако от гриппа вирусный гепатит отличается следующими признаками: — при вирусном гепатите А имеет место разлитая головная боль, а не только в лобной области; — важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита является отсутствие или скудность катаральных явлений, тогда как при гриппе они появляются не позднее 2-х суток от начала болезни и бывают одним из ведущих симптомов; — при вирусном гепатите А с первых дней болезни можно обнаружить увеличение печени и селезенки; — через 2—3 дня температура тела может снижаться при обоих заболеваниях, но если больные гриппом испытывают при этом облегчение, то у больных вирусным гепатитом А начинается желтушный период, т.е. заболевание переходит в новую фазу, которая гриппу несвойственна; — высокая активность сывороточных трансфераз (в первую очередь АлАТ) в первые же дни болезни еще до появления желтухи является решающим диагностическим признаком вирусного гепатита А. Грипп приходится иногда дифференцировать с различными формами мен и нго ко кко во й ин фе кц и и. Для менингококкового назофаринги-та типичны заложенность носа, першение в горле, головная боль, иногда появляется сухой кашель. Вместе с тем: — температура сравнительно редко достигает высоких показателей; — катаральный симптом проявляется в форме назофарингита, а не трахеобронхита; — обращает на себя внимание бледность лица в отличие от гиперемии, наблюдаемой при гриппе; — вместо «пылающего» гриппозного зева характерен контраст между отечной, гиперемированной задней стенкой глотки и неизмененными или слегка гиперемированными миндалинами, мягким небом, небными дужками; — выделения из носа чаще слизисто-гнойные, иногда сукровичные, их можно увидеть стекающими в виде дорожек по задней стенке глотки. Гриппу же присуща сухость слизистой оболочки носоглотки; — в крови — лейкоцитоз. Явления менингизма, наблюдаемые иногда при тяжелой форме гриппа на высоте интоксикации, требуют дифференциальной диагностики с ме ни нго к о к ко в ым мен и нгит о м (а также с менингитами иной этиологии). Гриппозный менингеальный синдром развивается на фоне катарального синдрома, в котором ведущее место занимает трахео-бронхит. Менингококковому менингиту часто предшествуют явления назофарингита, но иногда он возникает даже на фоне кажущегося полного благополучия. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет спинномозговая пункция. При обусловленном гриппом менингизме обнаруживается ГРИ П П повышенное давление спинномозговой жидкости, клеточный и белковый состав ее не изменен. При менинго-кокковом менингите спинномозговая жидкость мутная или опалесци-рующая, выявляются плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышено содержание белка. Мен и нго ко к цем ию отличить от гриппа помогает наличие таких симптомов: — характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся часто уже в первые часы от начала болезни. Элементы сыпи различной величины и формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи, локализуются преимущественно на конечностях. Следует помнить, что обильная сыпь (за исключением единичных петехий) не характерна для гриппа; — герпес часто появляется при менингококковой инфекции, нередко с первых дней болезни, тогда как при гриппе он наблюдается редко, возникает не ранее 4—5-го дня заболевания и обычно свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции на фоне имму-нодепрессии. В первые дни заболевания сып но й т и ф (а также болезнь Брилля) и грипп имеют много общего: острое начало, головная боль, гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки полости рта, разбитость, ломота в теле. Но различная тропность возбудителей (к эпителию дыхательных путей вируса гриппа и к эндотелию сосудов риккет-сий Провачека) обусловливает различия в клинических проявлениях. Для сыпного тифа характерны следующие признаки: — скудные катаральные симптомы, нередко они вообще отсутствуют; — явления васкулита можно обнаружить уже на 2—3-й день болезни в виде точечных кровоизлияний на мягком небе (энантема Розен-берга) и на переходной складке конъюнктивы (симптом Киари — Ав-цына); — поражение продолговатого мозга при сыпном тифе проявляется фибриллярными подергиваниями языка, толчкообразным тремором при попытках высунуть его за линию зубов (симптом Говорова—Годелье); — обращают на себя внимание возбуждение больного, словоохотливость, несмотря на сильную, разлитую, в отличие от гриппа, головную боль, беспокойный сон с кошмарными сновидениями; больные гриппом, напротив, вялы, апатичны; — закономерно появляющаяся на 4—5-е сутки розеолезно-петехи-альная экзантема позволяет завершить клиническую дифференциальную диагностику в пользу сыпного тифа; — в противоположность лейкопении при гриппе сыпной тиф сопровождается умеренным нейтрофильным лейкоцитозом. Важно учитывать эпидемиологический анамнез (наличие педикулеза), степень контагиозности больного, длительность течения болезни. Внезапное начало, озноб, ломота во всем теле, головная боль иногда требуют проведения дифференциальной диагностики между гриппом и ма ляр ие й. Для малярии характерны такие симптомы: — соответствующий эпидемиологический анамнез (приезд из неблагополучной в отношении малярии местности); — циклическое течение болезни (озноб, жар, пот), регулярное повторение приступов; — отсутствие катарального синдрома; — увеличение печени и селезенки; — наличие в крови малярийных паразитов, прогрессирующая анемия. При некоторых формах малярии четкая регулярность приступов в начальный период заболевания может отсутствовать, но остальные признаки (гепатолиенальный синдром, малярийные паразиты в крови) сохраняют свое дифференциально-диагностическое значение. В период подъема заболеваемости гриппом нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с бактериальной пне вм о ни ей. Ошибочному диагнозу способствуют соответствующая эпидемическая ситуация, наличие интоксикационного и катарального синдромов, иногда — острое начало болезни. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Пневмонию от Гриппа отличают такие признаки: — более длительная лихорадка; — характер катарального синдрома (кашель глубокий, со слизи-сто-гнойной мокротой, иногда боль в груди при дыхании, отсутствие жжения за грудиной); — отсутствие типичного для гриппа «лица заплаканного ребенка»; — влажные хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания над зоной воспаления, укорочение перкуторного звука; — лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ. Следует лишь помнить, что пневмония может осложнять течение гриппа с первых дней болезни, так что возможна патология-микст. В данном разделе приведены лишь клинические дифференциально-диагностические признаки и различия в общем анализе крови. Обычно уточнить диагноз позволяют специфические методы исследования — выявление возбудителя, серологические реакции. О сроках, наиболее приемлемых для использования этих методов, их оценке подробно сказано в разделах, касающихся каждого из вышеперечисленных заболеваний. Пожалуй, трудно назвать инфекционное заболевание, которое могло бы соревноваться с гриппом по частоте ошибочных диагнозов. «Грипп» — очень «популярный» диагноз: в подавляющем большинстве :лучаев лихорадящему больному при первичном обращении, особенно в первые дни, ставят именно этот диагноз. Обусловлено это не всегда незнанием врача, а иногда и тем, что в первые сутки заболевания у больных преобладают неспецифические симптомы интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость, боль в мышцах, отсутствие аппетита и т.д.). Ориентируясь только на них, без учета эпидемиологической ситуации, сезона, наличия или отсутствия других важных признаков, а затем и динамики болезни легко можно допустить ошибку. Поэтому почти при всех заболеваниях в разделах, посвященных дифференциальной диагностике, еще и еще раз придется встречаться с гриппом. Лечение. Лечение больных гриппом при среднетяжелом и легком течении проводят на дому. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжелым течением. Наличие у больного хотя бы одного из таких признаков, как гипертермия (40—41 °С и выше), менингеальный синдром, рвота, судороги, одышка, цианоз, аритмия, гипотензия, требует безусловной госпитализации. Госпитализацию также проводят по эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитиях, гостиницах). Больному назначают постельный режим в течение всего лихорадочного периода (необходимо помнить о возможности коллапса) и богатую витаминами, легкоусвояемую, разнообразную пищу с достаточным количеством жидкости. Помещение, в котором находится больной, необходимо регулярно проветривать, избегая при этом переохлаждения воздуха, т.к. как это может усилить кашель и даже привести к бронхоспазму. Этиотропная терапия. В 1-е сутки от начала заболевания (лучше в первые часы) показано назначение ремантадина, оказывающего действие на вирус гриппа А. Его принимают внутрь после еды, запивая водой: в 1-е сутки — по 0,1 г 3 раза, во 2-е и 3-й — по 0,1 г 2 раза. При назначении препарата со 2-х суток болезни лечебный эффект выражен слабее. Назначенный в более поздние сроки ремантадин не оказывает заметного действия на течение болезни. Препарат хорошо переносится, поэтому его предпочитают мидантану (амантадину), оказывающему сходное противовирусное действие, но дающему заметный побочный эффект (головная боль, бессонница, диспепсические явления). Препарат противопоказан при заболевании печени и почек, беременности, тиреотоксикозе. Активен при гриппе рибавирин, вводимый в аэрозоле. Для лечения больных с тяжелым течением гриппа или ослабленных прежде широко применяли противогриппозный иммуноглобулин, приготовленный из крови доноров, иммунизированных гриппозной вакциной. Его вводят внутримышечно по 3—6 мл 2 раза в сутки с интервалом 8—12 ч до получения лечебного эффекта, который тем выше, чем раньше препарат применен. Слабый эффект иммуноглобулина может наблюдаться в тех случаях, когда грипп вызван вирусом, значительно отличающимся по антигенной структуре от вакцинного штамма. В такой ситуации приходится рассчитывать лишь на ГРИ П П неспецифическое об-щестимулирующее действие иммуноглобулина. В последние годы целесообразность использования иммуноглобулина для лечения больных подвергается сомнению. Для лечения больных гриппом применяют препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон). Наиболее эффективен он при назначении в первые дни и даже часы болезни. Назначают его либо в виде ингаляций (содержимое трех ампул интерферона смешивают с подогретыми до 37 °С 10 мл воды и вдыхают из ингалятора) 2 раза в сутки, либо закапывают в нос (интерферон смешивают с дистиллированной водой в соотношении 1:2) 5—6 раз в сутки. Однако вероятность возникновения аллергических реакций на препарат и содержащиеся в нем балластные вещества заставляют с осторожностью относиться к его назначению, более того, применять его рекомендуют лишь в условиях стационара. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Совершенно неоправданным следует считать стремление во что бы то ни стало снизить температуру. Лихорадка является одной из важных неспецифических защитных реакций организма. Клинический опыт показывает, что систематический прием жаропонижающих средств с первых дней болезни способствует пролонгированию катарального и интоксикационного синдромов, повышает частоту осложнений. При слишком высокой, плохо переносимой температуре возможно ограниченное использование небольших (0,25—0,5 г однократно) доз анальгина. Можно назначить в этой ситуации, особенно пожилым людям, мефенамовую кислоту (производная антраниловой кислоты). Она обладает довольно мягким аналгезирующим и жаропонижающим свойствами, близкими к действию других нестероидных противовоспалительных веществ. Ее назначают до 3 г в сутки в первые дни болезни. Но большое количество противопоказаний (язвенная болезнь, заболевания пищеварительного тракта, органов кроветворной системы, почек) требует осторожного и четко обоснованного назначения препарата. К тому же в отдельных случаях возможно резкое снижение температуры, что может привести к коллапсу. Значительно лучше использовать физические методы снижения температуры, например, протирание кожи теплым 0,25 % — 0,5 % раствором уксуса, обильное введение жидкости в организм (2—2,5 л в сутки) в сочетании с потогонными средствами (отвар цветков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной). От аспирина сейчас практически отказались (усиливает кровоточивость), а детям до 16 лет он вообще противопоказан (угроза развития синдрома Рея). С первых дней болезни традиционно применяют горчичники, улучшающие кровообращение в органах дыхания за счет рефлекторных реакций. Можно назначать аскорутин (рутин 0,05 г, аскорбиновая кислота 0,05 г, глюкоза 0,2 г) по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5—6 дней. Он уменьшает проницаемость и ломкость капилляров и таким образом снижает вероятность возникновения геморрагического синдрома. Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, обладают противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами. Один из таких препаратов, как диазолин или тавегил, назначают в острый период гриппа в течение 4— 5 дней. С первых дней болезни применяют метилурацил по 0,5 г 4 раза в сутки сроком на 4—5 дней. Препарат стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты, ускоряет клеточную регенерацию, обладает противовоспалительным свойством, стимулирует лейкопоэз. Поскольку при гриппе с первых дней развивается синдром трахео-бронхита, больным необходимо назначать отхаркивающие средства. Облегчают отделение слизи трава термопсиса, мукалтин (применяют по 0,05 г 3 раза в день), пертуссин (применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день). Один из перечисленных препаратов назначают в острый период гриппа. Не рекомендуется в первые дни болезни назначать препараты, угнетающие кашлевой рефлекс (кодеин и др.), так как они способствуют задержке в дыхательных путях вируса, клеток, инфицированных вирусом, и в результате этого инфекция спускается в нижние дыхательные пути. К этим препаратам можно прибегнуть на 2—3 дня после 3-го дня болезни, когда местный процесс (репликация вируса в клетках эпите- СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ лия) практически завершился, вирус находится главным образом в крови, а кашель еще остается мучительным, причиняющим боль и беспокойство. Облегчают кашель паровые ингаляции, но их с осторожностью следует применять при наличии у больного ИБС, гипертензии и др. При затрудненном носовом дыхании интраназально используют 2% раствор эфедрина (сосудосуживающее действие), нафтизин (противо-отечное действие, уменьшает приток крови к венозным синусам). Оба препарата противопоказаны при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе. Назначение антибиотиков при гриппе неэффективно. Показаниями к их применению являются: — наличие хронического очага инфекции; — признаки присоединения вторичной инфекции — суперинфекция (независимо от сроков болезни); — резкое ослабление организма с выраженным иммунодефицитом; — длительность лихорадки больше 5 дней при сохраняющейся выраженной интоксикации. С профилактической целью назначение антибиотиков не только не показано, но даже вредно, поскольку они могут усиливать сенсибилизацию, иммунодепрессию. Если же антибиотик необходим, то выбор его — это компетенция только врача. Назначение антибиотика определяется характером осложнения, аллергологическим анамнезом больного, степенью токсичности препарата и т.д. Больные гриппом в течение всего времени болезни нуждаются в наблюдении, учитывая возможность возникновения коллапсов и других осложнений. Коррекцию нарушения деятельности сердца осуществляют индивидуально с учетом характера нарушения, преморбидного состояния органа. При возникновении таких осложнений, как отек мозга, ИТШ и другие, проводят соответствующие мероприятия. Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям. Больной гриппом должен находиться в стационаре или оставаться дома до полного клинического выздоровления. Реконвалесценты после гриппа нуждаются в диспансерном наблюдении в поликлинике по месту жительства. В первую очередь диспансеризации подлежат реконвалесценты с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем. Минимальный срок диспансеризации — 1 мес после перенесенного заболевания. Больным, лечившимся в домашних условиях, не следует поспешно, сразу после снижения температуры приступать к работе, т.к. к этому времени болезнь еще не завершается, сохраняется астенизация, защитные силы организма снижены, может присоединиться бактериальная инфекция и болезнь затянется надолго. Желательно, чтобы общий срок больничного листка был не менее 7—10 дней. Профилактика. Неспецифическая сезонная профилактика включает ряд средств и методов повышения резистентности организма к возбудителям гриппа и других ОРВИ. Рекомендуют закаливающие процедуры (полоскание горла прохладной водой, хождение босиком, сон в холодное время года при открытой форточке). Используют поливитаминные препараты «Декамевит», «Гексавит», «Ундевит» по 1 драже 2—3 раза в день; экстракт элеутерококка, который обладает общеукрепляющим и тонизирующим свойствами, повышает неспецифическую резистентность организма. Применяют его по 20—40 капель на прием 2—3 раза в день в течение 25—30 дней. Рекомендуют также продигиозан. Он стимулирует Т-систему иммунитета, продукцию интерферона, факторы неспецифической резистентности. Применяют 0,005 % раствор интраназально с помощью распылителя-дозатора. Специфическая профилактика заключается в проведении вакцинации — массового и эффективного метода борьбы с гриппом. Применяемые в настоящее время вакцины делятся на инактивированные и живые. Инактивированные вакцины могут быть цельновирионными и расщепленными (состоящими из продуктов расщепления вирусных частиц с помощью детергентов). Инактивированные гриппозные вакцины ГРИ П П вводят парентерально, поэтому они индуцируют в основном гуморальный иммунитет. С 1989 г. использование безыгольных инъекторов запрещено в связи с риском передачи ВИЧ-инфекции. Живые аллантоисные вакцины вводят в носовые ходы распылителем-дозатором. Они выгодно отличаются от инактивированных тем, что, кроме гуморального, стимулируют и местный иммунитет дыхательных путей (секреторные антитела, клеточный иммунитет). Живые вакцины рекомендуют использовать в первую очередь в небольших коллективах и для иммунизации детей, инактивированные — в больших коллективах на крупных предприятиях. Необходимости в поголовной вакцинации нет. Прежде всего следует вводить вакцину лицам с повышенным риском осложнений (людям пожилого возраста, имеющим хронические воспалительные, обменные, гематологические заболевания, тяжелую неврологическую патологию и др.). Но следует помнить, что вакцина эффективна только против определенного типа ГРИ П П вируса. А предсказать, каким свойством будет обладать вирус, который вызовет очередную эпидемию, удается далеко не всегда. Поэтому и необходимую вакцину предусмотреть трудно. Вакцинацию следует проводить не позднее чем за 2 мес до предполагаемого начала эпидемии. Экстренную профилактику проводят в период эпидемии гриппа. Довольно эффективной считается химиопрофилактика гриппа с помощью ремантадина, который применяют по 0,05 г 1 раз в сутки в течение 7 дней. Прием препарата следует начинать при появлении первого больного в семье (детям — с 13 лет) или среди сотрудников. Оксолин обладает противовирусной активностью и применяется для профилактики гриппа в виде 0,25% оксолиновой мази. В период эпидемии рекомендуют двукратное ежедневное смазывание мазью слизистой оболочки носа. Интерферон применяют преимущественно для экстренной защиты от гриппа и других ОРЗ детей дошкольного возраста. Человеческий лейкоцитарный интерферон выпускают в сухом виде в ампулах. Содержимое ампулы растворяют в 2 мл кипяченой воды комнатной температуры и закапывают в каждый носовой ход по 5 капель 2 раза в сутки с интервалом не менее б ч. Профилактический курс продолжают до тех пор, пока сохраняется опасность заражения. При уходе за больным гриппом средством индивидуальной профилактики является марлевая маска. 82 П АР А ГРИ П П Парагрипп Парагрипп — острое вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, протекающее с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и умеренным токсикозом (лат. — parainfluenza, англ. — parainfluenza)* Краткие исторические сведения. В 1956 г. R.Chanock выделил от ребенка, больного ложным крупом, вирус, названный им croupasso-ciated — СА (связанный с крупом), и описал его свойства. В последующие годы были описаны другие возбудители, вызывавшие заболевания, подобные гриппу. Б 1959 г. эти вирусы были выделены в самостоятельную группу и названы парагриппозными (ПГВ). Актуальность. ПГВ распространены повсеместно. По данным ВОЗ, они вызывают около 10% всех ОРЗ в мире. По мнению отечественных исследователей, этот показатель еще выше (16—20%). Наиболее часто и тяжело этими вирусами поражаются дети первых лет жизни, у которых парагрипп иногда становится причиной летальных исходов. Ежегодно из каждых 100 заболевших болеют 20—40 детей в возрасте моложе 2 лет, 10—15 детей школьного возраста. Причиной тяжелы* заболеваний у маленьких детей чаще являются ПГВ 1—3 типов. Выявлена связь парагриппозной инфекции с бронхитом, пневмонией. Доказано, что вирус обладает сенсибилизирующими свойствами, что способствует формированию бронхоспастической обструкции и поливалентной аллергии, развитию тяжелых форм пара-гриппозной инфекции, в том числе и с поражением ЦНС. Высказывается мнение о причастности ПГВ к хроническим неврологическим заболеваниям. Медленное формирование нестойкого иммунитета, наличие различных типов вируса является причиной того, что человек неоднократно в течение года может болеть парагриппом. Возможность персистенции вируса в сочетании со способностью его проникать в клетки ЦНС требует уточнения связи ПГВ с медленными инфекциями. Этиология. ПГВ входят в первый род парамиксовирусов семейства paramyxoviridae. Они разделяются на 4 антигенных типа (старое название — «гемадсорбирующие агенты») на основе особенностей компле-ментсвязывающих и гемагглютинирутощих антигенов. ПГВ-1 включает штамм НА-2 вируса парагриппа человека и вирус Сендай, вызывающий парагрипп у мышей. Штаммы этого типа часто вызывают гемолиз куриных эритроцитов. ПГВ-2 включает крупассоциированный штамм (СА), выделенный в 1956 г. R.Chanock, и вирусы парагриппа обезьян SV-5, DA и др. К ПГВ-3 относят штаммы парагриппа человека и крупного рогатого скота. ПГВ-4 включают штаммы двух подтипов — А и В. ПГВ обладают антигенной стабильностью. Несмотря на то что вирусы, подобные ПГВ-1, 2, 3, были изолированы и от животных, перекрестного инфицирования пока не зарегистрировано. Размеры вирусных частиц — от 120 до 300 нм. Геном ПГВ состоит из однонитчатой РНК с молекулярной массой 5 « 106 D. Геном парамиксо-вирусов не фрагментирован, как у вируса гриппа, что обеспечивает им антигенную стабильность. На поверхности вириона находятся два гли-копротеида — HN и F. Они же являются поверхностными антигенами ПГВ. Особенностью парамиксовирусов является наличие гемагглютинирующей и нейраминидазной активности на одной и той же молекуле HN. С гликопротеидом F связывают цитотоксическую и гемолитическую активность вируса. Гликопротеиды HN и F занимают по массе около 25% всей вирусной частицы. Внутри вирусной частицы находятся большой нуклеокапсидный белок, матриксный белок, полимераза, представленная фосфопротеином, и др. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ ПГВ хорошо репродуцируются в культуре клеток почек человека, обезьян и некоторых других млекопитающих. Цитопатогенное действие проявляется в образовании синцития и цитоплазменных включений. Некоторые штаммы растут в куриных эмбрионах при заражении в амниотическую полость. В культуре клеток вирусы можно обнаружить, используя феномен гемадсорбции. Моделировать парагриппозную инфекцию можно на восприимчивых животных — обезьянах, хомяках, белых крысах, белых мышах, морских свинках. Зараженные ПГВ клетки нередко сохраняют способность к митозу. Вирус переходит при этом в дочерние клетки. В клеточных культурах получена персистентная инфекция ПГВ. В настоящее время доказана возможность формирования персистенции ПГВ-3 в организме человека. Этому явлению способствуют иммунодефицитные состояния, различные хронические заболевания. ПГВ обладают тропностью к цилиндрическому мерцательному эпителию дыхательных путей подобно вирусам гриппа. Однако возбудители парагриппа иногда могут поражать клетки других органов и систем (например, клетки головного мозга). Вирусы парагриппа нечувствительны к ремантадину. Получены обнадеживающие результаты испытания нового противовирусного препарата дейтифорина. ПГВ нестойки во внешней среде, погибают при комнатной температуре в течение 2— 4 ч. 4 Ж. Возианова Иммунный ответ при парагриппе типоспецифичен и направлен против гликопротеидов вирусной оболочки. Вырабатываются при этом секреторные и сывороточные антитела, формируется клеточно-опосре-дованный иммунитет (цитотоксические Т-клетки). Несмотря на наличие иммунитета, возможны повторные заражения с развитием заболеваний, протекающих легче, чем при первичном инфицировании. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, возможно, вирусоноситель. Вероятно, большая часть заражений происходит от детей дошкольного возраста, так как заболеваемость парагриппом у них значительно выше, чем у взрослых. Продолжительность выделения вируса в окружающую среду — 3—10 дней (в острый период заболевания). Механизм передачи инфекции при парагриппе — воздушно-капельный. Как и при гриппе, заражение осуществляется при вдыхании аэрозоля, образованного при кашле, чиханье, разговоре с больным парагриппом. Восприимчивость к парагриппу практически всеобщая и зависит главным образом от возраста, причем разные типы ПГВ не одинаково поражают различные возрастные группы. Заболевания, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, начинают регистрироваться у детей с 4— 5-месячного возраста, когда угасает полученный от матери иммунитет. Заболеваемость сохраняется на высоком уровне до 6—7 лет, после чего значительно снижается. ПГВ-3 поражает новорожденных, несмотря на наличие материнских антител, при этом иногда бывают летальные исходы, связанные с поражением нижних дыхательных путей. К годовалому возрасту половина детей уже переносят парагриппозную инфекцию, вызванную ПГВ-3, в той или иной форме, а к 5 годам антитела к этому типу вируса регистрируются у 90% детей. Роль ПГВ-4 в патологии человека невелика. Этот тип ПГВ был впервые выделен у подростков, заболевания, вызванные им, регистрируются в виде спорадических случаев. Заболеваемость парагриппом носит преимущественно спорадический характер с периодическими вспышками и эпидемиями. Для парагриппа, вызываемого ПГВ-1, характерна двухлетняя периодичность эпидемий, обусловленных ПГВ-2 — несколько П АР А ГРИ П П лет. Эпидемические вспышки, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, обычно чередуются. На высоте подъема заболеваемости, вызванной одним из этих типов вируса парагриппа, другой тип не встречается (т.е. эти типы не вызывают сочетан-ного поражения). ПГВ-3 обычно вызывает спорадические случаи. Он может встречаться одновременно с ПГВ-1 и ПГВ-2. Характерна осенне-зимняя сезонность для ПГВ-1, ПГВ-2 и весенне-летняя для ПГВ3. Заболеваемость парагриппом значительно повышается в эпидемические по гриппу периоды, что объясняется иммунодепрессивной способностью вируса гриппа. Классификация. Существует лишь клиническая классификация, в основу которой положены преимущественная локализация процесса и тяжесть его течения. В табл. 4 предлагается классификация клинических форм парагриппа (Е.С.Кетиладзе, 1967). Т а б л и ц а 4. Классификация парагриппа Клиническая форма Парагрипп: острый риноларингит или риноларинготрахеит Парагрипп: острый риноларинготрахеит или риноларинготрахеобронхит (бронхиолит) Парагрипп: острый риноларингит. Пневмония. Или: острый риноларинготрахеобронхит. Пневмония Локализация поражения Верхние дыхательные пути Нижние дыхательные пути Легкие Клинические проявления Ринит, реже фарингит, ларингит Ларингит, иногда в сочетании с трахеитом, могут присоединяться бронхит, бронхиолит Пневмония Общие симптомы Токсикоз слабый или отсутствует Лихорадка непостоянная Тяжесть течения Легкое Выраженный токсикоз Тяжелое Среднетяжелое При любой клинической форме парагриппа может возникнуть такое осложнение, как ложный круп, что бывает причиной смерти. Поражение легких может быть обусловлено как вирусом парагриппа, так и вторичной бактериальной флорой (протекает по типу микст-инфекции). Примерная формулировка диагноза. 1. Острый парагриппозный риноларингит, легкое течение. 2. Парагриппозная пневмония, тяжелое течение. 3. Парагрипп, ложный круп, тяжелое течение. Патогенез. Патогенез парагриппа во многом сходен с патогенезом гриппа. Существенными отличиями его являются кратковременность и низкая интенсивность вирусемии, меньшая выраженность иммунодеп-рессии. В патогенезе парагриппа можно выделить следующие стадии. 1. Проникновение вируса в эпителиальные клетки дыхательных путей и репликация в них. Проникая в дыхательные пути, большая часть вирусных частиц оседает на слизистой оболочке носа и гортани. Но при условии преодоления факторов неспецифической резистентности (вязкая слизь, ингибиторы, движение ресничек П АР А ГРИ П П мерцательного эпителия), а при повторных заражениях и местного иммунитета (секреторные антитела, клеточный иммунитет) вирус проникает в поверхностные эпителиальные клетки дыхательных путей и начинает в них размножаться. Установлено, что вирусные частицы накапливаются в цитоплазме пораженных клеток. 2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Освободившись из эпителиальных клеток, вирионы проникают в соседние клетки, повторяя циклы репликации. При этом максимально поражается эпителий слизистой оболочки носа, гортани, меньше — трахеи. ПГВ-3 с большим постоянством поражает эпителий нижних дыхательных путей, особенно у детей 1-го года жизни. Выход вирусных частиц сопровождается некрозом пораженных клеток. Небольшое количество вирусов может проникать в кровь. 3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. В слизистой оболочке дыхательных путей развивается воспалительный процесс, наиболее выраженный в местах максимальной репродукции вируса (гортань, нижние дыхательные пути у детей). В меньшей степени, чем при гриппе, поражаются трахея и бронхи. Воспаление сопровождается резкой гиперплазией эпителия, ядра клеток становятся крупными, светлыми, хроматин располагается по периферии. В острую стадию, на 4—5-й день болезни, выявляют выраженную лимфоидную инфильтрацию эпителия пораженных отделов с мелкими очагами дегенерации. Нередко возникает перибронхиальный отек. Одним из наиболее характерных морфологических признаков парагриппа является своеобразное подушкообразное разрастание эпителия в мелких и средних бронхах. Подобные мелкоочаговые разрастания наблюдаются и в легочной ткани вокруг бронхиол. Обычно, особенно у детей первого года жизни, при этом отмечают довольно заметные изменения мелких кровеносных сосудов легких: стенки их отечны, с набухшим эпителием, периваскулярным отеком. В легких выявляют умеренной плотности очаги. Все эти изменения дают клинику ларингита, бронхита, пневмонии, могут возникнуть явления дыхательной недостаточности, особенно у детей (сужение просвета трахеи и бронхов за счет отека окружающих тканей, рефлекторный ларингоспазм, поражение нижних дыхательных отделов). Несмотря на кратковременность и низкую интенсивность вирусемии, она оказывает влияние на различные органы и ткани. Изменения структуры клеток находят практически во всех органах. Более того, вирус ПГВ-3 обладает определенной тропностью к ЦНС, где его можно обнаружить преимущественно в эпителиальных клетках хориоидаль-ных сплетений, эпендимоцитов желудочков мозга. Результатом этого являются гемо- и ликвородинамические нарушения. Кратковременность вирусемии обусловливает меньшую по сравнению с гриппом интоксикацию, менее выраженное мотальное поражение сосудов. Однако в некоторых случаях токсикоз может быть весьма значительным. Угнетение иммунитета при парагриппе выражено в меньшей степени, чем при гриппе или PC-инфекции. Отмечают снижение ответа лимфоцитов на Т-клеточный митоген с первых дней заболевания. Иногда уменьшается содержание Т-лимфоцитов в периферической крови. В связи с этим возможно присоединение бактериальных осложнений. При крупе имеется дефект супрессорной функции. Размножение лимфоцитов сопровождается выделением гистаминстимулирующего фактора, что приводит к накоплению избыточных количеств гистами-на и стенозу гортани. 4. Формирование иммунитета, реконвалесценция. Механизм выздоровления от парагриппа до конца не изучен. Сывороточные антитела, как и при гриппе, вряд ли имеют серьезное значение в борьбе с начавшейся инфекцией, особенно при первой встрече с вирусом. Их наличие расценивают как показатель относительной защищенности человека от заражения. Они могут играть роль в подавлении активности пер-систирующего вируса. Секреторные антитела появляются в ближайшие дни от начала болезни, однако зависимости между их титрами и клиническим течением заболевания не выявлено. Показателем активности иммунитета является уровень специфических IgA в отделяемом из носа. 4* 86 П АР А ГРИ П П Наибольшую роль в локализации инфекции и в процессах выздоровления играет клеточный иммунитет. В эксперименте эффекторные клетки (Т-киллеры) появляются перед повышением титра вируснейтра-лизующих антител, что совпадает по времени с исчезновением вируса из легких инфицированных животных. Этим подтверждается их роль в механизме выздоровления. Параллельно с формированием иммунного ответа идет процесс регенерации эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. По-видимому, в результате мобилизации всех факторов защиты в большинстве случаев происходит полное очищение организма от возбудителя. Вместе с тем, у некоторых больных возможно формирование вирусоносительства. Причины этого явления изучены недостаточно. Персистенция вирусов парагриппа выявлена у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, сопровождающимися иммунодефицитом IgA и IgM. Повторные заболевания парагриппом протекают обычно легче. Особенности возникновения отдельных симптомов, наиболее часто встречающихся при парагриппе, представлены в табл. 5. Т а б л и ц а 5. Патогенез клинических симптомов при парагриппе Клинические проявления Причины возникших нарушений Поражение вирусом слизистой оболочки носа, Насморк развитие местного воспаления Осиплость голоса, сухой лающий Поражение вирусом голосовых связок, их кашель, круп у детей рефлекторный спазм Сухой кашель, напоминающий гриппозный, иногда с болью за Местное действие гистамина; отек и сужение грудиной просвета трахеи и бронхов Одышка с преобладанием заОтек, воспаление, некроз и отторжение труднения при выдохе; акро-цианоз, эпителиальных клеток трахеи влажные хрипы в легких (чаще у Десквамация и разрастание эпителия бронхов, детей первого года жизни) отек их стенок Повреждение альвеолярных клеток Головная боль (умеренная) Появление уплотненных очагов в легких Сильная головная боль, тошнота, Вторичная инфекция рвота, ригидность мышц затылка, Токсическое действие вируса и метаболитов на другие менингеаль-ные симптомы нервные клетки Лихорадка Редко: специфическое поражение вирусом нервных клеток (с развитием менингита, менингоэнцефалита) Пирогенное действие вируса и метаболитов на центр терморегуляции Клиника. Инкубационный период длится 3—6 дней. Чаще заболевание начинается постепенно, хотя описаны случаи острого начала. У большинства больных температура тела не превышает 38 "С. Иногда лихорадка отсутствует. Продолжительность лихорадочного периода широко варьирует: от 1 до 8 дней у взрослых и до 14 дней у детей. Чем старше ребенок, тем легче у него протекает заболевание. Первыми симптомами парагриппа обычно являются заложенность носа, сухой кашель, першение или незначительная боль в горле. В последующие дни количество выделений из носа увеличивается. Вначале они носят серозный, затем серознослизистый характер. Количество выделений больше, чем при гриппе, но меньше, чем при аденовирусной и риновирусной инфекциях. Появление гнойных выделений свидетельствует о присоединении бактериальных осложнений. Типичным для парагриппа считается развитие ларингита и ларинго-трахеита с грубым лающим кашлем, иногда болью за грудиной, охриплостью или осиплостью голоса. Вместе с тем, некоторые клиницисты считают, что роль симптома ларингита в 4* 87 П АР А ГРИ П П клинической диагностике парагриппа у взрослых преувеличена, частота ларингитов у них составляет менее 20%. Из катаральных явлений у взрослых чаще всего отмечают ринофа-рингит на фоне незначительной или умеренно выраженной интоксикации. Последняя проявляется слабостью, недомоганием, нерезкой головной болью в области лба, висков или глазных яблок. Мышечная боль, потливость, адинамия, рвота бывают редко. Цвет лица при парагриппе чаще нормальный, но иногда бывает бледность или гиперемия. При исследовании ротоглотки выявляют неяркую гиперемию дужек и мягкого неба, в меньшей степени — задней стенки глотки. Нередко шейные и подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены. В легких везикулярное дыхание, иногда с жестковатым оттенком. Пульс обычно соответствует температуре, артериальное давление остается неизмененным. Тяжесть течения парагриппа определяется локализацией поражения и находится в обратной зависимости от возраста больных. Но существенное влияние на тяжесть течения и клиническую симптоматику оказывают хронические воспалительные заболевания, если они имеются у больного. При легком течении заболевание начинается постепенно, температура тела нормальная или субфебрильная. Интоксикация практически отсутствует. Ведущими симптомами являются кашель, нередко лающий, но не приносящий больному большого беспокойства, першение в горле, незначительное серозное отделяемое из носа. Такие больные чаще всего к врачам не обращаются, не лечатся, в связи с чем все симптомы могут затягиваться (на 2 нед и более). При среднетяжелом течении в процесс вовлекаются нижележащие отделы дыхательных путей, добавляются явления трахеобронхита и даже бронхиолита. Температура тела может достигать 38 °С и более. Отчетливее выражены явления токсикоза. Эта форма по клинике очень напоминает грипп среднетяжелой формы, дифференциальная диагностика с которым бывает непростой. Но нет отека и гиперемии лица, в большинстве таких случаев кашель носит типичный лающий характер. В последние годы все больше утверждается мнение о том, что отношение к парагриппу как к легко протекающему у взрослых заболеванию явно связано с незнанием или недооценкой этой инфекции. Тяжелое течение парагриппа характеризуется выраженным токсикозом, признаками поражения как дыхательной системы, так и ЦНС. Болезнь в этих случаях нередко начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39—40 "С, хотя возможно и более постепенное начало с продромальных явлений в течение 2—3 дней в виде слабости, разбитости, расстройства сна, ломоты в теле. На высоте температуры появляются головная боль распирающего характера, ломота во всем теле, озноб, могут возникать слуховые и зрительные галлюцинации, тошнота. Одновременно появляются характерный кашель, изменение голоса, затрудненное носовое дыхание. При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных покровов, незначительные изменения в ротоглотке в виде умеренной гиперемии. Могут появляться менингеальные знаки. Иногда у таких больных развивается типичная картина менингита. Длительность лихорадочного периода — до 7—8 дней, но при присоединении бактериальных осложнений он затягивается. Критическое падение температуры может сопровождаться коллапсом. При тяжелом течении нередко возникает парагриппозная пневмония, которая может сопровождаться явлениями дыхательной недостаточности. У детей первого года жизни парагриппозная инфекция, вызванная ПГВ-3, чаще всего протекает с тяжелыми бронхиолитом и пневмонией, что может привести к летальному исходу. ПГВ-1 и ПГВ-2 часто вызывают у детей клинику острого ларингита с явлениями стеноза гортани. Течение парагриппозного (ложного) крупа обычно благоприятное и редко требует интубации или оперативного вмешательства. Но следует помнить, что от 30 до 45% всех случаев ложного крупа у детей приходится на долю парагриппозной инфекции. Заболевание, вызванное ПГВ-4, часто протекает легко или даже суб-клинически, особенно у взрослых. 4* 88 П АР А ГРИ П П Осложнения. К редким осложнениям, наблюдаемым в острый период заболевания, относятся парагриппозные менингит и менингоэнце-фалит. Как указывалось выше, возможно прямое поражение ПГВ нервных клеток. При этом отмечают головную боль, тошноту, рвоту, бессонницу. Положительны симптомы Кернига, Брудзинского, имеется ригидность затылочных мышц. Давление спинномозговой жидкости умеренно повышено, лимфоцитарный плеоцитоз может достигать 400—500 клеток в 1 мм3. Менингеальные симптомы иногда удерживаются до 2—2,5 нед. Но менингит и менингоэнцефалит, как и парагриппозную пневмонию, можно рассматривать не как специфические, обусловленные непосредственным действием вируса, осложнения, а как варианты течения парагриппозной инфекции. К числу ранних, довольно частых у детей и редких у взрослых осложнений относится ложный круп. Он обычно возникает в разгар болезни, внезапно, чаще в ночное время. Появляется ощущение нехватки воздуха. Больной беспокоен, мечется в постели, у него нарастают цианоз, тахикардия. В таких ситуациях нужно немедленно применить отвлекающие средства, бронхолитики, спазмолитики. Большая часть осложнений при парагриппе обусловлена вторичной бактериальной инфекцией. Наиболее частым таким осложнением является пневмония, которая обычно развивается на 4—5-й день болезни, но иногда и в более ранние сроки. При этом усиливается кашель, отмечается ухудшение общего состояния, температура повышается до более высоких показателей, появляется головная боль, увеличивается количество мокроты, в которой бывает примесь крови. Иногда появляется боль в боку при дыхании. Чаще поражаются нижние доли легких, воспалительный процесс обычно носит очаговый характер. Над участком пораженной легочной ткани выслушивают влажные хрипы, укорочен перкуторный звук. Изменяется картина крови — появляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Из мокроты можно выделить пневмококки, стафилококки, гемофильную палочку, энтеробактерии и др. Особенно тяжело протекает пневмония, развившаяся с первых дней болезни (чаще у детей). Обычно бактериальная пневмония возникает при наличии хронических воспалительных очагов в легких, бронхах, миндалинах. Суперинфекция при неотягощенном анамнезе при парагриппе — довольно редкое явление. На фоне сниженной реактивности могут возникать синусит, отит. Исходы. Обычно течение парагриппа благоприятное. Подавляющее большинство больных выздоравливают, и организм освобождается от вируса. У детей (чаще 1-го года жизни) иногда регистрируют летальные исходы в результате поражения нижних дыхательных путей (бронхио-лит, пневмония) или от ложного крупа при неадекватной терапии. Требуют уточнения роль ПГВ в формировании хронических воспалительных процессов (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническое неврологическое заболевание) и механизм развития перси-стенции. Методы диагностики. Общеклинические методы исследования практического значения в диагностике парагриппа не имеют. Обычно парагрипп не вызывает у взрослых заметных сдвигов в формуле крови. Иногда в первые 2 дня болезни отмечают небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В дальнейшем определяется тенденция к некоторой лейкопении. СОЭ остается в пределах нормы. Нарастание лейкоцитоза свидетельствует о развитии бактериальных осложнений. Симптоматика, свидетельствующая о поражении нервной системы, может сопровождаться изменениями в спинномозговой жидкости: повышается ликворное давление, в прозрачной жидкости обнаруживают относительно невысокий цитоз (до 100 клеток и более в 1 мл) в сочетании с нормальным уровнем белка и сахара. Специфические методы. В первые дни болезни диагноз может быть подтвержден с помощью РФА, что позволяет выявить возбудителя в бронхиальном секрете уже в первые часы болезни. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Ретроспективно диагноз парагриппа подтверждают серологическим методом. В РТГА и РН исследуют парные Сыворотки больных, взятые с интервалом 10—14 дней. Четырехкратное, нарастание титра антител подтверждает диагноз. Следует помнить, что возбудители из группы парамиксовирусов могут давать перекрестные реакции за счет наличия общих антигенов. Кроме того, интервала 10—-14 дней бывает недостаточно при парагриппе для подтверждения диагноза при исследовании парных сывороток, так как нарастание титров антител при парагриппе идет очень медленно, иногда необходимое увеличение их можно получить лишь к концу 3—4-й недели. Поэтому серологические реакции не всегда дают достоверную информацию. Вирусологический метод — выделение вируса в культуре ткани (культура почек эмбриона человека или обезьян) — доступен лишь специальным лабораториям. При этом вирус обнаруживается благодаря вызываемому им цитопатическому или гемаглютинирующему действию. До по л нит ель ные м ет о ды. Информативными в отдельных случаях могут оказаться такие методы, как ЭКГ, рентгенография легких. Критерии диагноза. Диагноз парагриппа в типичных случаях основывается на следующих данных: — эпидемиологическая ситуация, свидетельствующая о росте числа больных с ларинготрахеитом в детских коллективах; — осенне-зимний или весенний период; — постепенное начало заболевания, вялое течение, незначительные явления интоксикации; — явления ринофарингита, ларингита (серозное отделяемое из носа, першение в горле, лающий кашель); — «спокойная» гемограмма. Диагноз подтверждают специфическими методами исследования (РФА, серологические методы). Дифференциальный диагноз. Клиническую дифференциальную диагностику парагриппа с другими ОРВИ легче проводить у детей. Высокая частота поражения гортани с проявлением характерных симптомов упрощает задачу распознавания заболевания. Значительные трудности вызывает клиническое распознавание парагриппа у взрослых, так как развитие симптомов ларингита отмечается лишь у небольшой части больных. Этим можно объяснить то обстоятельство, что практические врачи редко диагностируют парагрипп. Большинство случаев парагриппа скрывается под общим диагнозом ОРВИ. Более того, больные парагриппом сравнительно редко обращаются к врачу в первые дни заболевания, продолжая работать и инфицировать окружающих. Обычно причиной обращения за медицинской помощью являются возникшие в различные сроки осложнения или (что бывает реже) тяжелое течение болезни. Тем не менее при внимательном осмотре больного, тщательно собранном анамнезе нередко все же удается провести дифференциальную диагностику с другими ОРВИ. Дифференциальная диагностика с гр и ппо м изложена в разделе «Грипп». Клинически отличить парагрипп от P C- и н фе кц и и часто непросто. Постепенное начало, локализация патологического процесса (носоглотка, нижние дыхательные пути), возможность ларингита — все эти признаки характерны для обоих заболеваний, но PCинфекцию отличают такие особенности: — более выраженная интоксикация; — выше лихорадка (температура тела нередко достигает 38—39 °С); — кашель часто носит приступообразный характер, сопровождаясь одышкой экспираторного типа; — у детей может развиться астматический синдром; иногда бывают склерит, конъюнктивит, гранулезный фарингит; П АР А ГРИ П П — характерно частое поражение бронхиол и легких с возникновением участков ателектазов и эмфиземы, что выявляется как перкутор-но и аускультативно, так и рентгенологически. Но формы PC-инфекции, развивающиеся по типу назофарингита или бронхита, отличить от парагриппа удается лишь с помощью специальных методов исследования. Для р и но в ир у сно й и н фе кц и и характерны: — обильное серозное отделяемое из носа (ринорея); — частое чиханье при незначительном интоксикационном синдроме; — отсутствие, как правило, явлений фарингита. А де но в ир усны е за бо ле ва н ия многолики. Но в большинстве случаев появляются симптомы, которые не характерны для парагриппа: — боль и (или) першение в горле сопровождают гранулезный фарингит; кашель при этом весьма умеренный; — закономерно увеличение миндалин, а также подчелюстных и шейных лимфатических узлов; — возможно возникновение катарального, фолликулярного или пленчатого конъюнктивита (преимущественно одностороннего); — нередко увеличиваются печень и селезенка; — заболевания, как правило, начинаются остро, протекают более длительно; — интоксикация в большинстве случаев значительнее, чем при парагриппе, температура тела выше. С м ико пла зм ен но й и н фек ц ие й приходится проводить дифференциальную диагностику в тех случаях, когда она протекает по типу ОРЗ без пневмонии. Но в отличие от парагриппа: — заболевание сопровождается болью в горле, диффузной гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, увеличением миндалин; возможно увеличение подчелюстных лимфатических узлов; — часто возникают склерит и конъюнктивит. Першение в горле, ринит в сочетании с весьма умеренной интоксикацией могут встречаться и при м ен и нго ко к ко во м н а зо фа р и нг и т е, но для него характерны: — гнойное отделяемое из носа с 1-го дня заболевания; — отек задней стенки глотки с гипертрофированными фолликулами; — истечение содержимого полости носа в виде гнойных «дорожек» по задней стенке глотки; — отсутствие кашля, бывает покашливание (отхаркивание) при избыточном затекании отделяемого из носа; — выявление при микроскопии отделяемого из носа лейкоцитов в большом количестве, диплококков, расположенных в них внутриклето-чно. При парагриппозном ларингите прежде всего необходимо исключить д и фт ер и ю, которая может сопровождаться осиплостью голоса, нарушением дыхания (при наличии крупа). Для дифтерии характерны: — выраженная прогрессирующая интоксикация; — типичные отложения на миндалинах, голосовых связках и даже трахее; выраженный отек тканей ротоглотки; — истинный круп (возникающий при дифтерии круп отличается от ложного парагриппозного крупа постепенным развитием, нарастающими признаками удушья и симптомов общей интоксикации; типичными местными изменениями на голосовых связках, в трахее); — круп при дифтерии возникает в любое время суток, при поражении трахеи он развивается у взрослых так же часто, как и у детей; — в крови — нейтрофильный лейкоцитоз. Лечение. Лечение взрослых больных парагриппом проводят в основном в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют лишь по эпидемиологическим показаниям. Дети с тяжелой формой парагриппа безусловно подлежат госпитализации. 91 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ В острый период заболевания соблюдают постельный режим. Лечебное питание не требуется. Предпочтение следует отдавать легкоусвояемой пище, богатой витаминами. Этиотропное лечение парагриппа не разработано. Детям в случаях тяжелого течения заболевания (с крупом, бронхитом, пневмонией) рекомендуют введение любого донорского иммуноглобулина (внутримышечно 3 мл) в первые дни болезни в расчете на наличие у доноров анамнестических антител против ПГВ и на его неспецифическое стимулирующее действие. Но о современном критическом отношении к иммуноглобулинам говорилось уже неоднократно. Принципы патогенетической и симптоматической терапии парагриппа аналогичны таковым при гриппе (см. соответствующий раздел). Лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержание естественных защитных реакций организма. Не следует использовать жаропонижающие препараты (к тому же при парагриппе в них редко возникает необходимость). При явлениях ларингита показаны паровые ингаляции. Развитие ложного крупа у детей требует применения паровых ингаляций, горячих П АР А ГРИ П П ножных ванн, горчичников, антигистаминных препаратов (тавегил, ди-азолин, супрастин в соответствующих возрасту дозах), лишь в тяжелых случаях показаны спазмолитики и глюкокортикостероиды. Необходимость в трахеостомии обычно не возникает. При развитии осложнений назначают антибиотики. Принципы лечения пневмонии такие же, как и при гриппе. Порядок выписки из стационара. Выписку реконвалесцентов из стационара осуществляют по клиническим показаниям, после нормализации температуры тела и угасания катарального синдрома. Диспансеризации подлежат лишь дети, перенесшие парагрипп, осложненный пневмонией. Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп», актуальна для всей группы ОРВИ. Специфическая профилактика парагриппа изучена недостаточно. В нашей стране разработана и испытана живая вакцина, включающая ПГВ трех типов, но до стадии промышленного выпуска она пока не доведена. Представляет интерес разработка субъединичных вакцин, содержащих поверхностные антигены HN и F. В порядке экстренной профилактики во время подъема заболеваемости применяют 0,25 % оксолиновую мазь, а также интерферон (дозу и кратность приема см. в разделе «Грипп»). 93 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Риновирусная инфекция Риновирусная инфекция — острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки, обильной риноре-ей и в типичных случаях — слабо выраженными симптомами интоксикации (лат. — morbus rhinoviralis, англ. — common cold). Краткие исторические сведения. Первые доказательства заразности «простуды» (common cold) представил W.Kruse в 1914 г., заражая добровольцев фильтратами слизи, взятой из носа у больных. В 1930 г. A.Dochez с коллегами доказал, что заболевание может быть передано через фильтраты слизи, свободные от бактерий, и предположил вирусную его этиологию. Большой объем работы по изучению заразного насморка проделали C.Andrewes и D.Tyrell с сотрудниками, однако попытки изолировать вирус от больных и инфицированных добровольцев длительное время оставались безрезультатными. Лишь с середины 50-х годов начался качественно новый этап в изучении этого заболевания, когда W.Price (1956) и W.Pelon (1957) независимо друг от друга выделили новый вирус, впоследствии названный rhinovirus 1А. В последующие годы было выделено множество новых различных серотипов ри-новирусов, и заболевание, вызванное ими, получило название «риновирусная инфекция». Актуальность. Риновирусная инфекция занимает важное место в патологии человека, так как риновирусы имеют широчайшее распространение на всех континентах. Подсчитано, что человек переносит в среднем 2—3 острых респираторных заболевания в год, из них 0,5—0,7 заболеваний вызывается риновирусами. Удельный вес риновирусной инфекции становится еще выше осенью и весной — до 40% от общего числа ОРВИ. Несмотря на легкость и относительную непродолжительность заболевания, оно все же обусловливает значительные трудопотери из-за своей массовости. К тому же риновирусы, так же как и возбудители других ОРВИ, иногда провоцируют бактериальные осложнения, обостряют течение хронических воспалительных процессов. Количество серотипов риновирусов так велико, что человек, заражаясь ежегодно новым вирусом, может болеть всю жизнь. До настоящего времени эффективных методов профилактики риновирусной инфекции не существует. Этиология. Риновирусы относятся к семейству Picomaviridae, куда входят также энтеровирусы. По-видимому, они происходят от общего вируса-предшественника. Вирусные частицы имеют размеры от 20 до 40 нм, содержат однонитчатую РНК. Капсиду присуща кубическая симметрия. В естественном состоянии вирусы содержат поверхностные типоспецифические антигены. В настоящее время известно более 110 серотипов риновирусов и субтип 1А. Для риновирусов оспаривается возможность антигенного шифта, но не исключается вероятность антигенного дрейфа, что может быть причиной повторного заражения тем же типом вируса вскоре после перенесенного заболевания. Риновирусы устойчивы к эфиру и чувствительны к кислотам. В окружающей среде риновирусы нестойки, до 3 ч они выживают на коже и на поверхности различных предметов, чувствительны к высыханию. Гемагглютинации и гемолиза не вызывают. Вирусы не удается культивировать на куриных эмбрионах и мелких лабораторных животных. Получены экспериментальные модели рино-вирусной инфекции на гиббонах и шимпанзе, однако основная масса исследований проведена на добровольцах. Для выделения вирусов используют культуры эмбриональных клеток легких и почек РИ Н О ВИ Р У СН АЯ И Н Ф Е КЦ И Я человека или приматов (чаще макаки-резус). В зависимости от способности к росту на человеческих (human) или обезьяньих (monkey) клеточных культурах риновирусы делят на Н- и М-штаммы соответственно. Это деление довольно условно, т.к. показана возможность адаптации Н-штаммов к росту на почечных клетках обезьяны. Имеются штаммы (О-штаммы), которые размножаются только в культурах мерцательного эпителия носа и трахеи человека. Температурный оптимум роста + 33... + 35 "С, что соответствует температуре слизистой оболочки полости носа. При повышении температуры тела до 37 °С выход вируса из клетки резко снижается. До настоящего времени не получены химиопрепараты, которые бы действовали на возбудителя in vivo. Перенесенная инфекция обусловливает появление строго типоспе-цифического нестойкого (продолжительностью около 2 лет) иммунитета. Учитывая большое количество серотипов, человек может неоднократно болеть риновирусной инфекцией в течение года, тем более, что перекрестный иммунитет к различным серотипам не формируется из-за отсутствия общих групповых антигенов. Эпидемиология. Источником инфекции является инфицированный человек с симптомами болезни или без таковых (субклиническая форма инфекции). Наибольшую опасность для окружающих представляет больной на 2—3-й день болезни, что совпадает с максимальным содержанием вируса в носовом секрете. При исследовании носоглоточных смывов у добровольцев небольшие количества вируса обнаруживали в течение 2 нед, что, очевидно, соответствует продолжительности контагиозное™ больных. Основной механизм передачи риновирусов — воздушно-капельный. Вместе с тем, вероятно, значительная часть заражений осуществляется путем переноса вируса загрязненными руками на слизистую оболочку носа или конъюнктиву (контактнобытовой путь), что подтверждается экспериментальными данными. Заражение добровольцев легко удается путем закапывания в нос жидкости, содержащей даже ничтожные количества вируса. Восприимчивость к риновирусной инфекции всеобщая. Несколько чаще болеют школьники по сравнению со взрослыми, что связано, по-видимому, с более тесным и постоянным контактом. Но, как правило, в случае, если болеет кто-либо из членов семьи, в течение короткого времени заболевают все остальные. Соотношение клинически выраженных и инаппарантных форм составляет 3:1. Максимум заболеваемости приходится на сентябрь. Зимой она снижается, но в апреле-мае нередко наблюдают второй пик подъема. Вспышки нередко возникают при теплой погоде, поэтому такой провоцирующий фактор, как переохлаждение, при риновирусной инфекции имеет меньшее значение. В тропиках заболеваемость повышается в сезон дождей. Несмотря на формирование типоспецифического иммунитета, человек в течение года может болеть до 5—6 раз (новый тип вируса, реин-фекция при слабом иммунном ответе на предшествующее заболевание). В коллективе одновременно может циркулировать несколько типов риновирусов, что способствует длительному течению болезни у членов этого коллектива за счет новых заражений другим типом. Классификация. По тяжести выделяют легкое и среднетяжелое течение риновирусной инфекции. Главные критерии тяжести — выраженность ринита и наличие осложнений. Тяжелое течение встречается очень редко. Заболевание может протекать в манифестной или субклинической форме. Примерная формулировка диагноза. 1. Риновирусная инфекция, легкое течение. 2. Риновирусная инфекция, течение средней тяжести. Правосторонний гайморит. Патогенез. Патогенез риновирусной инфекции изучен недостаточно. Главным местом внедрения и репликации вируса является слизистая оболочка носа, ее призматический мерцательный эпителий. Одной из вероятных причин указанной тропности вируса является температура поверхностного слоя этого участка дыхательных путей, соответствующая оптимальным условиям для репликации возбудителя (33—35 °С). Подобным же образом можно объяснить и редкую (наблюдаемую чаще у детей) поражаемость риновирусами нижних дыхательных путей, где температура слизистой оболочки у взрослых на несколько градусов выше. РИ Н О ВИ Р У СН АЯ И Н Ф Е КЦ И Я Роль факторов неспецифической резистентности в защите от риновирусов, повидимому, невелика. Исходно здоровые добровольцы могут быть легко заражены ничтожно малыми дозами вируса при отсутствии у них иммунитета к используемому штамму. Устойчивость к заражению прямо пропорциональна титрам секреторных и сывороточных антител к циркулирующему штамму, прежде всего уровню IgA и IgG в носовом секрете. При условии преодоления факторов местной защиты дыхательного аппарата вирус проникает в клетки слизистой оболочки. Репликация происходит в цитоплазме инфицированной клетки без ее разрушения. Более того, первые циклы репликации не сопровождаются какими-либо морфологическими и (или) функциональными изменениями в клетках слизистой оболочки. Определяется лишь выраженный отек подэпителиальной соединительной ткани с редкой инфильтрацией ее ней-трофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофила-ми, и значительно повышена активность желез, продуцирующих слизь, которая содержит большое количество белка, Ig. Полагают, что при ри-новирусной инфекции вирус выступает в роли стимулятора выработки местно различных химических медиаторов, что и обусловливает клиническую картину болезни. Затем наступает выраженный отек слизистого и подслизистого слоев, расширение и кровенаполнение сосудов, усиливается секреция слизи. Уже через 1 сут после заражения вирус появляется в носовом секрете, что совпадает по времени с началом ринореи. Отделяемое вначале носит серозный, затем серознослизистый характер. Появление гнойных выделений свидетельствует о присоединении бактериальной флоры, размножение которой становится возможным благодаря предшествовавшему действию риновирусов, ослабляющих факторы местной защиты. Генерализация риновирусной инфекции не наступает, так как естественная температура внутренней среды организма (выше 37 °С) губительно действует на вирус. Секреторные и сывороточные антитела появляются слишком поздно (к концу 2-й недели болезни и позже), чтобы играть какую-либо роль в выздоровлении. Есть все основания полагать, что в механизмах выздоровления при риновирусной инфекции, как и при других ОРВИ, важную роль играют клеточный иммунитет и интерферон, хотя этот вопрос изучен недостаточно. Устойчивость к последующему заражению тем же вирусом пропорциональна титрам сывороточных и секреторных антител, хотя в опыте удавалось заражать добровольцев с очень высокими титрами антител, используя большие дозы вируса. Постинфекционный иммунитет типоспецифичен и непродолжителен. Вместе с тем, доказано существование неспецифической резистентности к инфицированию риновирусами после недавней инфекции, вызванной гетерологичным штаммом. К концу 2-й недели от начала болезни обычно завершается регенерация слизистой оболочки. Клиника. Инкубационный период составляет 1—6 дней (в среднем 2—3 дня). Чаще болезнь начинается остро, с небольшого познабливания, возможно повышение температуры до уровня субфебрильной. В первые же часы заболевания появляются чиханье, заложенность носа, сухость и першение в горле, иногда в сочетании с умеренной болью. Ранним и наиболее характерным симптомом является насморк. Объем жидких серозных выделений настолько велик, что степень выраженности ринита можно оценивать по количеству использованных за день носовых платков. Носовое дыхание затруднено, а часто и невозможно из-за выраженного отека слизистой оболочки. Появляются боль в области носа и придаточных пазух, недомогание, отсутствует обоняние, притупляются вкусовые ощущения, иногда появляется нерезкая головная боль в области лба. У некоторых пациентов возникает легкий катаральный конъюнктивит со слезотечением. Кожа вокруг носовых отверстий часто мацерирована, впоследствии отмечается ее шелушение. При осмотре ротоглотки выявляется неяркая гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки. Миндалины обычно интактны. Могут слегка увеличиваться и становиться чувствительными при пальпации подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы. Изредка возникает ларингит, сопровождающийся покашливанием и небольшой осипло- РИ Н О ВИ Р У СН АЯ И Н Ф Е КЦ И Я стью голоса. Поражение нижележащих дыхательных путей расценивается многими клиницистами как редкое явление, так как размножение риновирусов в трахее и бронхах маловероятно из-за относительно высокой местной температуры. Вместе с тем, есть данные, что кашель регистрируется почти у 40% больных риновирусной инфекцией. Полагают, что он чаще всего является следствием обострения хронического патологического процесса в легких и бронхах, присоединения вторичной инфекции, проявлением сенсибилизации (особенно у детей). У большинства больных температура остается нормальной на протяжении всего периода болезни. У некоторых она может повышаться до субфебрильной, редко достигая 38 °С. Длится лихорадка не более 2—3 дней. У детей же, особенно младшего возраста, риновирусная инфекция может сопровождаться высокой температурой (до 38—39 °С). У них чаще бывают и осложнения, обусловленные бактериальной флорой. Болезнь у взрослых протекает обычно в легкой форме и длится в среднем 1 нед с максимальной выраженностью клинических проявлений (ринореей) на 2—3-й день. Вместе с тем почти у каждого четвертого больного симптомы ринита могут удерживаться до 2 нед. На более продолжительный срок болезнь может затягиваться лишь за счет присоединения бактериальной флоры. У 1/3 больных заболевание протекает в субклинической форме. Осложнения. К ранним и наиболее типичным осложнениям риновирусной инфекции можно отнести синусит, отит и гайморит, возникающие иногда на 3—5-й день болезни. Развитию этих осложнений способствует выраженный отек слизистой оболочки носоглотки. При этом частично или полностью перекрываются отверстия, через которые придаточные пазухи сообщаются с полостью носа, суживаются также просветы отверстий евстахиевых труб. Ухудшение дренажа создает благоприятные условия для активации вторичной бактериальной флоры. Имеет значение и снижение местной резистентности, обусловленное действием вируса. К редким осложнениям, наблюдаемым в более поздние сроки, относятся пневмония, мастоидит, гнойный менингит. Имеются сведения о том, что риновирусная инфекция провоцирует астматические приступы у детей. Частые риновирусные заболевания отягощают течение хронического легочного процесса, вплоть до развития дыхательной недостаточности. Исходы. Заболевание протекает, как правило, благоприятно и заканчивается полным выздоровлением. Исходы осложненных форм определяются характером и тяжестью этих осложнений, своевременностью и адекватностью проводимого лечения. Методы диагностики. Общеклинические методы диагностической ценности не имеют, изменения в периферической крови незначительны и непостоянны. Появление нейтрофильного лейкоцитоза указывает на наличие бактериальных осложнений. Специфическая диагностика. Диагноз риновирусной инфекции можно подтвердить выделением возбудителя из носоглоточной слизи на культуре эмбриональных клеток или почек человека. Метод информативен, однако применение его ограничено из-за технической сложности. Куриные эмбрионы непригодны для выделения риновирусов. Более доступны методы серологические. В реакции нейтрализации (РН) или в РСК исследуют парные сыворотки. Учитывая позднее появление антител, первую сыворотку следует брать в первые дни болезни, а вторую — не ранее чем через 2 нед. Четырехкратное нарастание титра антител является ретроспективным доказательством перенесенной риновирусной инфекции. В серологических реакциях используют смесь антигенов разных серотипов риновирусов. В практическом здравоохранении серологические реакции, направленные на выявление се-ротипа циркулирующего вируса, нецелесообразны, т.к. проведение их весьма трудоемко из-за большого количества серотипов, к тому же они не всегда достоверны из-за возможных перекрестных реакций. Критерии диагноза. Диагноз риновирусной инфекции основывается на: — эпидемиологических данных (весна или ранняя осень, наличие подобных заболеваний у окружающих); 97 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — наличии обильной носовой секреции серозного или серозно-сли-зистого характера (ринорея); — отсутствии выраженной интоксикации; — наличии легкого першения в горле. Диагноз подтверждают четырехкратным нарастанием титров специфических антител при исследовании парных сывороток. Дифференциальный диагноз. Распознавание риновирусной инфекции облегчается во время вспышек этого заболевания в семьях и учреждениях весной (апрель-май) или осенью (сентябрь). Спорадические же случаи всегда затруднительны для диагностики, особенно в зимнее время, когда отмечается сезонный подъем заболеваемости, обусловленной другими вирусными и бактериальными инфекциями дыхательных путей. Так как наиболее постоянным признаком при риновирусной инфекции является выраженная ринорея при отсутствии симптомов интоксикации (несоответствие выраженности местных и общетоксических симптомов, значительное преобладание первых), то дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику, и прежде всего ринорею. При а де но в ир у сн ых и н фе к ци ях : — ринит является лишь одним из многих и вовсе не ведущих симптомов. К тому же ринорея при аденовирусной инфекции никогда не достигает такой интенсивности, как при риновирусной; — при аденовирусных заболеваниях выявляют фарингит, тонзиллит, увеличение регионарных лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром (часто), возможна даже легкая иктеричность; — больные могут жаловаться на першение и боль в горле, дети к тому же — на боль в животе; — интоксикация — частый признак; — температура может быть высокой. Конъюнктивит, столь часто наблюдаемый при аденовирусных заболеваниях, может выявляться и при риновирусной инфекции при заносе вируса руками в глаза. Но он при этом обычно носит катаральный характер, протекает легко и существенно отличается от упорного фолликулярного или пленчатого аденовирусного конъюнктивита. Гр и п п от риновирусной инфекции отличается: — незначительным ринитом; — выраженной интоксикацией; — явлениями трахеобронхита с первых дней болезни. При па р а гр и п пе отмечают: — умеренные ринорею и интоксикацию; — боль и першение в горле; — часто осиплость голоса и лающий кашель. P Cин ф ек ц ия от риновирусной отличается: — большей выраженностью явлений интоксикации; — температурой, достигающей нередко 38—39 °С; — незначительным ринитом; — преимущественным поражением бронхов и бронхиол с развитием бронхиолитов, сопровождающихся кашлем, столь нехарактерным для риновирусной инфекции. Для ме н инго ко к ко во го на зо фа р и нг ит а характерны: — гнойное отделяемое из носа с первых дней болезни; — часто боль в горле, головная боль; — гранулезный фарингит с гнойными «дорожками» на задней стенке глотки; — умеренный лейкоцитоз; — лейкоциты в большом количестве с внутриклеточно расположенными диплококками в носоглоточной слизи. Ди фт ер ия п ер е дне го о т дела но са имеет такие особенности: РИ Н О ВИ Р У СН АЯ И Н Ф Е КЦ И Я — отделяемое из носа необильное, может быть с примесью крови, сукровичное; — отек носовых ходов умеренный; — при риноскопии можно обнаружить на слизистой оболочке носа пленки, кровоточащие участки; — процесс упорный, длительный, может продолжаться недели и даже месяцы; — часто поражение слизистой оболочки носа сочетается с дифтерийным процессом другой локализации, выраженной интоксикацией; — нейтрофильный лейкоцитоз. Га й мо р ит у присущи следующие особенности: — процесс носит преимущественно односторонний характер; — отделяемое из носа непостоянное, гнойное, необильное; — слизистая оболочка носа с пораженной стороны умеренно гипе-ремирована и нерезко отечна; — подчелюстные лимфатические узлы нередко увеличены на стороне поражения. Существенным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз гайморита, является пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Клинику риновирусной инфекции может имитировать а ллер г ич ес к ий р ин и т . Помощь в дифференциальной диагностике в этом случае может оказать тщательно собранный анамнез (контакт с возможными аллергенами, подобные реакции в прошлом). В пользу аллергии свидетельствуют эозинофилия в периферической крови и выделениях из носа, а также положительный эффект при лечении антигистаминными препаратами. Особую сложность для диагностики представляют случаи риновирусной инфекции, при которой выражены явления фарингита, ларингита, бронхита. Однако следует помнить, что такие случаи относительно редки, кроме того, они все равно сопровождаются выраженными явлениями ринита. Тем не менее окончательный диагноз может быть установлен лишь после выделения возбудителя или проведения серологических исследований в парных сыворотках. Помогает провести дифференциальную диагностику между ринитами вирусной, бактериальной и аллергической природы исследование носового секрета: при вирусной инфекции в клеточном составе преобладают лимфоциты, при бактериальной — нейтрофилы, при аллергии — эозинофилы. Лечение. Больные риновирусной инфекцией не нуждаются в госпитализации. Во избежание развития осложнений в острый период заболевания следует соблюдать домашний режим, не допускать охлаждения. Диета не требуется. Специфического этиотропного лечения нет. В подавляющем большинстве случаев риновирусное заболевание вообще не требует медикаментозного лечения. При полном отсутствии носового дыхания могут быть применены сосудосуживающие препараты в виде капель в нос (2% раствор эфедрина, нафтизин), паровые ингаляции через носовой тубус. Слизистую оболочку носа можно смазать вазелином, чтобы защитить ее от мацерации. Но эти медикаментозные средства не сокращают продолжительности заболевания, давая лишь временное облегчение. Совершенно неоправданным является закапывание в нос растворов антибиотиков или сульфаниламидов. Не оказывая никакого действия на возбудитель, они лишь способствуют аллергизации. Учитывая особенности температурного режима репликации вируса, прием анальгина, аспирина не рекомендуют. К тому же, аспирин вообще противопоказан детям из-за возможности развития синдрома Рея. Антибактериальная терапия необходима только при развитии осложнений. Антигистаминные препараты целесообразно назначать лишь больным, у которых заболевание протекает на аллергическом фоне (особенно при наличии аллергического ринита). Благотворное действие на течение болезни оказывают аскорбиновая и лимонная кислоты, поливитамины. 99 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп», актуальна и для риновирусной инфекции. Специфическая профилактика не разработана. Работу по созданию вакцины вряд ли можно считать целесообразной, принимая во внимание количество серотипов возбудителя, кратковременность иммунитета и относительную легкость течения заболевания, вызываемого риновирусами. В качестве экстренной профилактики (при появлении первых заболеваний в коллективе) может быть применена 0,25% оксолиновая мазь или интерферон (его можно закапывать или вдувать в нос, вводить в носовые ходы с помощью насыщенных интерфероном ватных тампонов). При использовании последнего метода получен наилучший результат. Но не следует забывать и о возможности появления ринита при лечении интерфероном вследствие развития аллергии. ——i— I I i-^i I | —и I I— ■ и I ■ I, I —I BHMUrtpj Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) РС-инфещия — острое антропонозное вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, протекающее в виде пневмонии, бронхита и бронхиолита, регистрирующееся преимущественно у детей младшего возраста {лат, — morbus respiratorio-syncytialis, англ. — respiratory syncytial virus infection). Краткие исторические сведения. Возбудитель PC-инфекции был выделен в 1956 г. Morris, Blount, Savage у шимпанзе при заболевании, характеризующемся синдромом поражения верхних дыхательных путей. Он получил название «агент насморка шимпанзе» (Chimpanzee coryza Agent). В 1957 г. антигенно идентичные вирусы были выделены и от маленьких детей при заболеваниях, протекающих с поражением нижних дыхательных путей (Chanock, Roizman, Myers). Дальнейшие исследования подтвердили ведущую роль этих вирусов в развитии пневмонии и бронхиолита тяжелой формы у детей 1-го года жизни. Изучение свойств вируса позволило выявить особый характер воздействия его на пораженные клетки — образование синцития (сетевидной структуры, которая состоит из клеток, связанных друг с другом цито-плазматическими отростками). Это позволило дать название выделенному вирусу «респираторно-синцитиальный (РСВ)». В 1968 г. антитела к РСВ были обнаружены в крови у крупного рогатого скота, а спустя 2 года он был выделен у быков. Последующие годы ознаменовались обнаружением подобного возбудителя у многих домашних, диких и сельскохозяйственных животных, что свидетельствовало о широком распространении РСВ. Актуальность. РСВ выявляется у населения всех континентов. Исследования показали, что антитела к вирусу обнаруживаются у 40% обследованных. Особое место PC-инфекция занимает среди заболеваний детского возраста: по распространенности и тяжести ей принадлежит первое место среди ОРВИ у детей 1-го года жизни. Она является и одной из основных причин смертности детей этого возраста, а также детей с иммунодефицитом. У взрослых удельный вес PC-инфекции меньше — не более 10—13% всех ОРВИ. Результаты исследований последних лет позволили изменить взгляд на PC-инфекцию как сравнительно безопасную для взрослого населения. Оказалось, что PC-инфекция может быть причиной развития тяжелой пневмонии, поражения ЦНС и различных патологи РЕ СП И Р АТО РН О - СИ Н Ц И ТИ АЛЬ Н АЯ И Н Ф Е КЦ И Я (Р С - И Н Ф Е КЦ И Я ^ ческих состояний и у взрослых. Тяжело инфекция протекает у стариков, сопровождаясь значительной летальностью. Проблемой PC-инфекция стала для педиатрических учреждений и детских стационаров, являясь одной из основных факторов внутри-больничного инфицирования. Это же создает еще одну проблему — большую степень вероятности заражения сотрудников таких учреждений. Кратковременность иммунитета, формирующегося после перенесенного заболевания, создает сложности в создании вакцин. Этиология. РСВ относится к роду Pneumovirus семейства Рага-mixoviridae. Возбудитель имеет лишь 1 серотип, в котором выделяют 2 классических штамма — Лонг и Рэндолл. Антигенные различия этих штаммов столь незначительны, что не выявляются при исследовании сывороток. Это дает право рассматривать РСВ как единый стабильный серотип. РСВ имеет плеоморфную или нитчатую форму, размеры 200—300 нм. В отличие от других возбудителей семейства Paramixoviridae он не содержит нейраминидазы и гемагглютинина. Геном вируса — одноцепочечная нефрагментированная РНК. В настоящее время идентифицируют 13 функционально различающихся РСВ-полипептидов, из которых 10 — вирусспецифические. Вирус содержит М-белок (матриксный или мембранный), имеющий участки, способные взаимодействовать с мембранами инфицированных клеток. Инфекционная активность РСВ обусловлена наличием гликополипеп-тида. Оболочка вируса имеет 2 гликопротеина в виде выростов — F-белок и GP-белок (прикрепляющий, он способствует присоединению вируса к чувствительной клетке, в цитоплазме которой впоследствии происходит репликация вируса). Большинство РСВ неполноценны, они лишены внутренних структур и неинфекционны. РСВ хорошо растут на различных культурах клеток, но особый тропизм проявляют к легочной ткани молодых животных и эмбриона человека. Так, в органных культурах из легких трехдневных американских хорьков вирус размножается в 100 раз быстрее, чем в культуре ткани из легких взрослого животного. По-видимому, это явление лежит в основе особой чувствительности маленьких детей к действию РСВ. Клетки, пораженные вирусом, деформируются, сливаются, образуя синцитий. Усиливают процесс слияния клеток тромбин и трипсин. Ри-бавирин подавляет репродукцию РСВ в культуре клеток. Возможна персистенция вируса в культуре тканей, но формирование ее в организме человека не доказано. Экспериментальной моделью для воспроизведения РС-инфекции являются хлопковые крысы, приматы, белые африканские хорьки. РСВ нестоек во внешней среде: на одежде, в свежих выделениях, на инструментах, игрушках он погибает через 20 мин — 6 ч. На коже рук может сохраняться до 20—25 мин. При температуре +37 °С стабильность вируса сохраняется до 1 ч, через 24 ч при этой температуре его инфекционность составляет лишь 10 %. При температуре +55 °С он погибает через 5 мин. Губительно действует быстрое высушивание. Вирус устойчив к медленному замораживанию. Относительно стабилен при рН 4,0 и выше. Чувствителен к хлорамину. Неорганические соли (Мд, Са), глюкоза, сахароза предохраняют вирус от инактивации. Эпидемиология. Человек — единственный источник РС-инфекции. Выделяет вирус больной человек с 3-го по 8-й день после заражения, у маленьких детей этот период может затягиваться до 3 нед. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Механизм передачи в основном воздушно-капельный. С капельками носового секрета и отделяемого из трахеи при кашле вирус передается здоровому человеку. Особенность этого процесса — необходимость близкого контакта, поскольку наибольшая возможность инфицирования возникает при попадании в носовые ходы здорового человека крупных капель слизи, содержащих вирус, мелкодисперсные аэрозоли менее опасны. Входными воротами являются также слизистая оболочка глаз, меньшее значение имеет попадание вируса в полость рта, на слизистую оболочку глотки, трахеи. Вирус может быть занесен в глаза и нос руками, загрязненными носовым секретом больного. Описаны случаи заражения через кожу, а также с почечными трансплантатами. Заболевание отличается высокой контагиозностью, во время внут-рибольничных вспышек инфицируются практически все больные и медицинский персонал. По своей значимости как внутрибольничная PC-инфекция занимает ведущее место. Особенно часто такие эпидемические вспышки возникают в отделениях новорожденных, соматических отделениях для детей младшего возраста, а также в гериатрических учреждениях, стационарах для больных с иммунодефицитом. Особенно чувствительны к заражению РСВ дети в возрасте до одного года. При первичном контакте с вирусом заболевают все 100% инфицированных, при повторных — около 80%. Уже на 2-м году жизни практически все дети оказываются инфицированными. В возрастной группе до 3 лет имеется повышенный риск заболеть тяжелой формой РС-инфекции. Дети в возрасте после 4 лет и взрослые болеют, как правило, значительно легче, а поэтому достоверной регистрации заболеваемости в этих возрастных группах нет. Отсутствие стойкого иммунитета после перенесенной РС-инфекции обусловливает ежегодные сезонные (в холодное время года) подъемы заболеваемости с регистрацией наибольшего числа случаев среди детей 1-го года жизни (первичное инфицирование). В остальных случаях эти подъемы связаны с реинфекцией, вероятность которой велика не только у детей, но и у взрослых. Сезонность отражает показатель коллективного иммунитета со спадом его к концу осени. В годы эпидемических вспышек гриппа наблюдается снижение коллективного иммунитета к PC-инфекции и отмечается более высокая, чем обычно, заболеваемость, вызываемая РСВ. Ежегодные вспышки длятся обычно до 5 мес. Летом, как правило, тяжелые случаи PC-инфекции (бронхиолит) не возникают. Заболевание чаще регистрируют в крупных городах с высокой плотностью населения. Связи между инфицированностью и расовой принадлежностью не ' обнаружено. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек. Возможность участия в эпидемическом процессе домашних и диких животных не доказана. Классификация. Общепринятой классификации PC-инфекции нет. PC-инфекция у детей младшего возраста (до 3 лет) может протекать в форме пневмонии, бронхиолита, у детей старше 4 лет и взрослых может проявляться еще и клиникой назофарингита или бронхита. У маленьких детей эти варианты клинического течения изолированно от поражения нижних дыхательных путей не встречаются. Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и субклинической формах. Критерии тяжести — возраст больного, степень токсикоза и дыхательной недостаточности. Примерная формулировка диагноза. 1. Респираторно-синцитиаль-ная пневмония, среднетяжелое течение (или: PC-инфекция — пневмония интерстициальная, среднетяжелое течение). 2. Острый бронхиолит (респираторно-синцитиальный) с тяжелым течением, осложнившийся крупом. РЕ СП И Р АТО РН О - СИ Н Ц И ТИ АЛЬ Н АЯ И Н Ф Е КЦ И Я (Р С - И Н Ф Е КЦ И Я ^ Патогенез. Патогенез PC-инфекции изучен недостаточно. Мало того, имеющиеся данные настолько противоречивы, что к настоящему времени нет единой, признаваемой всеми, теории патогенеза. Предлагаются различные схемы патогенеза, в основу которых положены иммунологическая незрелость младенцев (иммунологический дисбаланс), реакции гиперчувствительности замедленного типа и другие факторы. Вероятно, все эти механизмы играют определенную роль в развитии патологического процесса, но долевое участие каждого из них до конца не выяснено. Внедрение вируса в организм происходит главным образом через слизистую оболочку носа, если преодолевается нейтрализующая активность носового секрета, связанная частично с наличием неспецифических ингибиторов, в частности антител класса IgA. РСВ является слабым интерфероногеном, который в свою очередь является индуктором активности нормальных киллеров. Таким образом, это звено защиты существенной роли не играет. В том случае, если это реинфекция, в носовом секрете содержатся защитные специфические антитела в титре не менее 1:4. Антитела, имеющиеся в крови, не защищают от инфицирования, они способны лишь облегчить течение болезни. Вирус, преодолев защиту, «прилипает» к чувствительной клетке, а затем проникает в нее, благодаря слиянию с мембраной клетки. В цитоплазме идет репликация, накопление вируса, а затем — выход его из клетки, но более 90% вирусов остаются связанными с клеткой. Вирус не подавляет метаболизм инфицированной клетки, но может изменять ее внешний вид, деформировать ее. Признаком РС-инфекции является формирование синцития при деформации клетки. Тропность вируса к клеткам легких, бронхиол и бронхов обусловливает основную локализацию патологического процесса с развитием бронхита, бронхиолита, пневмонии. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще возникают и тяжелее протекают у него пневмония и бронхит. При бронхите и перибронхите в результате действия защитных факторов (макрофаги, антитела, нормальные киллеры и др.) возникает гибель внеклеточно расположенных вирусов и клеток, содержащих вирус. Результатом являются некроз эпителия, отек и крутлоклеточная инфильтрация подслизистого слоя, гиперсекреция слизи. Все эти факторы приводят к сужению просвета воздухоносных путей, тем более выраженному, чем меньше их калибр. При обширном поражении бронхиальных структур может возникнуть дыхательная недостаточность. Возможна полная обтурация бронхов с развитием ателектазов, что чаще наблюдается при бронхиолите. Дополнительным фактором, способствующим уменьшению просвета бронхов и бронхиол, является их спазм. В основе этого, как полагают, лежат несколько факторов: повышение уровня секреторных и сывороточных IgE, индукция бронхо-спастических факторов в результате взаимодействия иммунных комплексов с нейтрофилами, повышенный выход гистамина как следствие стимулирования лимфоцитов вирусными антигенами. Поражение легких при РС-инфекции характеризуется интерстици-альным воспалением, генерализованной инфильтрацией, отеком и некрозом эпителия бронхов, бронхиол, альвеол. Избирательной тропностыо вируса к эпителию дыхательных путей объясняется клиническая симптоматика, характер осложнений. Имеются, правда, сведения о способности самого вируса вызывать еще и средний отит. В других органах и тканях РСВ обнаружить пока не удалось. Поэтому некоторые проявления РС-инфекции могут быть обусловлены сенсибилизацией, гипоксией, присоединением вторичной инфекции. Цитотоксические реакции, направленные на уничтожение клеток, инфицированных вирусом, осуществляемые через макрофаги и нормальные киллеры, начинают действовать с первых дней, пик цитотоксической активности приходится на 5-й день после заражения. В ответ на инфекцию в организме вырабатываются антитела против вирусов, их фрагментов и инфицированных клеток. Антитела к F-белку вируса могут СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ подавить слияние клеток и выход вируса из клетки, антитела к GP-белку способны нейтрализовать вирус. Цитотоксические антитела класса IgG проходят через плаценту. Полагают также, что иммунные комплексы, содержащие компоненты вируса, способны усиливать специфический фагоцитоз, приводящий к инактивации вируса или агрегатов РСВ с антителами. Защитные реакции, направленные на уничтожение вируса и инфицированных клеток, сочетаются с развитием местной сенсибилизации к РСВ и усиливаются при повторных инфицированиях. Обратное развитие бронхиолита сопровождается исчезновением из периферической крови фактора, вызывающего торможение миграции лейкоцитов, который мог отражать уровень сенсибилизации к РСВ в острый период. Иммунитет, формирующийся после перенесенной РС-инфекции, непродолжительный, при этом местный иммунитет к PC-инфекции в нижних дыхательных путях более продолжительный, чем в верхних. В крови циркулируют специфические антитела класса IgG. При повторных заражениях антитела определяются в более высоких титрах, они сохраняются длительнее, но от реинфекции все же не защищают в период очередного сезонного подъема заболеваемости. Много спорного в вопросах патогенеза PC-инфекции у детей 1-го года жизни. Не подтверждается существовавшее ранее мнение о том, что дети, имеющие высокие титры материнских антител, защищены от инфекции; наоборот, они болеют тяжелее и длительнее. Сторонники такой точки зрения полагают, что пассивно приобретенные антитела, оставшиеся в организме ребенка, могут блокировать индукцию Т-кил-леров и затруднять освобождение от вируса. Действительно, антитела, полученные от матери, не гарантируют защиту от инфекции, которая все-таки в первые 2—3 нед жизни ребенка протекает легче. Дети старше 3 мес болеют тяжелее, что связано с тем, что концентрация материнских антител к этому времени снижается. У детей 1-го года жизни защитные механизмы при PCинфекции настолько ненадежны, что реинфекция может наступить уже через несколько недель после первичного инфицирования. Возможно и внутриутробное заражение РСВ от больной матери. У таких детей антитела не появляются и, как полагают, возможно персистирование вируса. После нескольких встреч с вирусом происходит совершенствование секреторного и сывороточного иммунитета, число заболеваний при очередном контакте с больным уменьшается. При возникновении PC-инфекции у стариков, как установлено, появление антител запаздывает, их титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания, протекающего нередко в виде тяжелых пневмоний и обструктивного бронхита, течение которых еще больше осложняется наличием у большинства из них хронических заболеваний сердца или легких. Клиника. Наиболее отчетливо клиника РС-инфекции проявляется у детей в возрасте до 3 лет, причем заболевание может возникнуть и в первые дни после рождения ребенка. Чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание. Инкубационный период составляет 2—5 дней. Первыми проявлениями болезни являются ринорея и фарингит. Грудные дети становятся беспокойными, отказываются от груди, дети старшего возраста жалуются на боль в горле, головную боль. При осмотре обращают на себя внимание обильное серозное отделяемое из носа, гиперемия и отечность задней стенки глотки, бывает конъюнктивит. Через 1—3 дня начинает повышаться температура, достигая иногда 38—39 °С, держится она обычно 3—4 дня. В дальнейшем на фоне развернутой клинической картины болезни возможны периодические кратковременные подъемы температуры. В это же время, а иногда и с первых дней болезни, появляется сухой кашель. С этого времени симптомы заболевания быстро нарастают, ведущим становится кашель, часто возникающий в виде приступов, он может сопровождаться рвотой. РЕ СП И Р АТО РН О - СИ Н Ц И ТИ АЛЬ Н АЯ И Н Ф Е КЦ И Я (Р С - И Н Ф Е КЦ И Я ^ На основании клиники провести дифференциальный диагноз между пневмонией и бронхиолитом (а именно эти клинические формы наиболее часты при РС-инфекции у детей первых трех лет жизни) практически невозможно, тем более, что эти варианты поражений могут сочетаться. По мере прогрессирования заболевания возникают признаки обструкции бронхов — дыхание становится шумным, свистящим, в нем активно участвуют межреберные мышцы. Иногда грудная клетка выглядит раздутой. Частота дыханий увеличивается, достигая 60 и более, но даже это не в состоянии компенсировать прогрессирующую гипоксемию. Возможны короткие (до 15 с) периоды апноэ. В легких выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Кожный покров бледен, нередко цианотичен, но иногда при тяжелой гипоксемии цианоза может не быть (т.е. цианоз не всегда критерий тяжести процесса). Возникающая при этом гипоксия ЦНС может сопровождаться адинамией, спутанностью сознания, состоянием прострации. У детей на фоне поражения бронхиол и легких могут появляться признаки среднего отита, что сопровождается усилением беспокойства, плачем из-за боли в ушах. Этиологическая связь процесса с РС-ин-фекцией доказана повышением титров специфических антител к РСВ в отделяемом из ушей. Длительность болезни — от 5 дней до 3 нед. Чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание. У детей старше 4 лет и у взрослых существенных различий в течении РС-инфекции нет. При реинфицированиях патологический процесс может протекать бессимптомно и выявляется по нарастанию уровня специфических антител в сыворотке крови. Клинически выраженные формы у взрослых протекают чаще всего с симптомами поражения верхних дыхательных путей, проявлением чего являются чиханье, насморк, кашель, боль в горле. Заболевание часто сопровождается умеренным повышением температуры, но иногда лихорадка отсутствует. В острый период заболевания могут появляться конъюнктивит, склерит. Задняя стенка глотки и мягкое нёбо отечны, гиперемированы. Особенностью PC-инфекции по сравнению с другими ОРВИ является более длительное течение — в среднем до 10 дней, но возможны варианты (от 1 до 30 дней), кашель сохраняется дольше других симптомов. У части взрослых больных (чаще это пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердца, бронхов, с иммунодефицитом) РС-инфек-ция тоже может протекать с поражением бронхов, бронхиол, легких. Клиника в этих случаях напоминает таковую у маленьких детей: высокая температура, приступообразный кашель, периодические приступы удушья, одышка, цианоз. Появляется тахикардия, определяются глухость сердечных тонов и снижение АД. Перкуторно в легких выявляют эмфизематозные участки, а при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Признаки поражения легких и бронхов и у взрослых, и у детей младшего возраста сочетаются с явлениями ринита, фарингита. Не характерны для PC-инфекции у взрослых тяжелые обструкции дыхательных путей, явления крупа, апноэ. Хотя случаи развития тяжелого бронхоспазма с летальным исходом описаны и у взрослых. У стариков PC-инфекция часто проявляется в форме тяжело протекающей бронхопневмонии. Осложнения. Осложнения при PC-инфекции могут возникать в различные периоды болезни. В острый период у детей бывает круп с асфиксией за счет распространенной обтурации бронхов и бронхиол, у взрослых возможен тяжелый бронхоспазм со смертельным исходом. РСВ способствует активации хронической инфекции (обострение хронического бронхита, пневмонии). Пневмония, гнойный отит могут быть и следствием СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ суперинфицирования бактериальной флорой больных, однако при PC-инфекции вторичная бактериальная флора играет значительно меньшую роль, чем при других ОРВИ. PC-инфекция может быть причиной синдрома внезапной смерти новорожденных (чаще детей в возрасте 2—4 мес), возникающего на фоне полного клинического благополучия. Основной причиной развития астматического синдрома у детей моложе 5 лет считают перенесенную РС-инфекцию. При частом инфицировании возможно развитие хронического обструктивного бронхита (чаще у курильщиков). Наблюдения последних лет позволяют судить о связи неврологических расстройств (энцефалит, энцефалопатия) у детей первых лет жизни с действием РСВ. PC-инфекция ассоциируется с заболеваниями ЦНС (менингит, атаксия, гемиплегия), при этом в спинномозговой жидкости обнаруживают антитела к РСВ. Предполагают возможность развития миокардита, полной блокады сердца. Существуют указания на возможную связь с РСВ болезни Педжета (обнаружен при этом вирус в срезах костей), синдрома Рея, лейкоза. Есть сообщения о возникновении совсем необычных проявлений РС-инфекции — лихорадки с сыпью и сепсисоподобным синдромом без поражения дыхательной системы. Патогенез таких клинических проявлений неясен, что лишь подтверждает скудность наших сведений об РС-инфекции. Исходы. Летальность при РС-инфекции составляет примерно 0,5%, преимущественно погибают дети первого года жизни и старики. Среди детей с иммунодефицитом она достигает 20—25%. Следствием перенесенной РС-инфекции могут быть бронхиальная астма, обструктивный бронхит. Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. При исследовании крови выявляют чаще нормоцитоз, но возможен небольшой лейкоцитоз или даже лейкопения. В формуле крови существенных изменений нет. СОЭ нормальная или слегка увеличена. При исследовании мочи изменений не обнаруживают. Специфическая диагностика. Выделение вируса из материала, взятого из носа, гортани, возможно в течение первых 6—7 дней болезни. Заражают полученным материалом клетки фибробластов легких эмбриона человека, почки обезьяны. Цитопатический эффект наступает через 3—7 дней, чаще — на 4-й день. Метод доступен специальным лабораториям. РФА широко применяют для ускоренной диагностики РС-инфекции. Более чувствителен непрямой вариант РФА. Имеются коммерческие препараты (Wellcome Lab., Canada), для иммунофлюоресцентной диагностики РС-инфекции, обладающие высокой специфичностью и чувствительностью. Материалом для исследования служит слизь из носовых ходов, аспираты слизи, взятые из голосовой щели. В последние годы широко используют метод, основанный на определении отдельных компонентов вирусных частиц в РФА. Серологические исследования относят к методам ретроспективной диагностики. Наиболее широко ставят РСК и РН. Обычно первое исследование производят не ранее 2—3-й недели болезни, повторное исследование — еще через 2—3 нед. Установлено, что чувствительность РН выше, чем РСК. Старики, повторно инфицированные, могут не продуцировать антитела в количестве, достаточном для определения их в РСК и РН. Био х им ич ес к ие мет о д ы позволяют обнаружить гипоксемию различной степени выраженности, иногда сочетающуюся с ацидозом. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 107 ----------------------------------------------------------------------------------------- До по л нит ель ные мет о ды диагностики: рентгенография (выявляются признаки интерстициальной пневмонии и перибронхиальные уплотнения у 50—80% больных), ЭКГ. Критерии диагноза. Диагноз PC-инфекции ставят, принимая во внимание такие ее особенности: — сезонность с учетом эпидемической обстановки, наличия подобных заболеваний или отдельных симптомов у окружающих. Особенно тщательно анализируют групповые внутрибольничные вспышки ОРВИ; — возраст больного (чем младше ребенок, тем вероятнее, что симптомы ОРВИ обусловлены РСВ); — сочетание ринореи с поражением нижних дыхательных путей у маленьких детей, верхних отделов дыхательных путей — у взрослых (т.е. при групповых вспышках различия в течении у детей первых трех лет жизни и взрослых); — свистящее дыхание, свидетельствующее о нарушении проходимости дыхательных путей (у детей, людей пожилого возраста); — одышку экспираторного типа при поражении бронхов и бронхиол; — выявляющиеся при поражении нижних отделов дыхательных путей характерные изменения в легких (сухие и влажные хрипы, ослабленное или жесткое дыхание на отдельных участках; чередование эмфизематозных участков и зон притупления при перкуссии); — отсутствие высокой лихорадки; — рентгенологические данные, характерные для интерстициальной пневмонии, бронхита; — возможность длительного течения (до 3 нед); — отсутствие существенных изменений в формуле крови. Подтверждают диагноз методом РФА или с помощью серологических исследований (ретроспективно). Дифференциальный диагноз. О наличии PC-инфекции у детей в возрасте до 3 лет в первую очередь следует думать при возникновении любого респираторного синдрома. Дифференциальная диагностика PC-инфекции и сходных с нею заболеваний у детей изложена в соответствующих руководствах по педиатрии. У взрослых при наличии преимущественной клинической симптоматики поражения верхних дыхательных путей необходимо проводить дифференциальный диагноз с гриппом, парагриппом, риновирусной и аденовирусной инфекциями. Основанием для этого является наличие у больных с PC-инфекцией трахеобронхита, кашля, насморка, умеренных лихорадки и интоксикации, возможность появления склерита, конъюнктивита. Гр и п п от PC-инфекции в этих случаях отличается: — острым началом; — выраженной интоксикацией с первых дней болезни; — преобладанием ощущения заложенности носа над ринореей; — характером кашля, который нередко бывает мучительным, с чувством жжения за грудиной. Неосложненный грипп длится не более 5—6 дней. Для парагриппа в отличие от PC-инфекции характерны: — явления ларингита; — осиплость голоса; — умеренная ринорея; Риновирусная инфекция отличается тем, что: — как правило, не сопровождается кашлем, болью в горле; — явления конъюнктивита, склерита отсутствуют; — пневмония для нее не характерна. При аденовирусной инфекции в отличие от РС-инфекции: СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 108 ----------------------------------------------------------------------------------------- — возникает увеличение подчелюстных, а иногда шейных и подмышечных лимфатических узлов, печени и селезенки; — конъюнктивит бывает пленчатый или фолликулярный, а не катаральный, часто односторонний; — ринорея умеренная; — боль в горле в сочетании с интоксикацией — ведущие симптомы в первые дни болезни. При развитии бронхита, бронхиолита, пневмонии РС-инфекцию приходится дифференцировать с орнитозом, микоплазменной и бактериальной пневмонией, болезнью легионеров. Основанием для проведения дифференциальной диагностики с этими заболеваниями служат интоксикация, кашель, изменения в легких. Орнипгоз от PC-инфекции отличают: — эпидемиологический анамнез (указание на контакт с птицами); — острое начало, выраженный общеинтоксикационный синдром; — отсутствие признаков бронхоспазма; — увеличение печени и селезенки; — брадикардия; — резко увеличенная СОЭ; — отсутствие аналогичных заболеваний в окружении больного (т.е. нет контагиозности). Микоплазменная пневмония наиболее сходна по клинике с РС-ин-фекцией, поскольку микоплазма также поражает трахею, бронхи, бронхиолы, легочную ткань и может сопровождаться фарингитом, отитом, бронхоспазмом, однако эта инфекция имеет свои отличия: — для нее не характерна ринорея; — типична полиорганность поражений (поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, суставов). При бактериальной пневмонии отличительные симптомы такие: — ринит либо отсутствует, либо слабо выражен; — кашель со слизисто-гнойной мокротой; — явления бронхоспазма, как правило, не возникают; — тяжелая одышка появляется при обширных процессах в легких, легко выявляемых при перкуссии и аускультации; — при рентгеноскопии обнаруживаются очаговые тени различных размеров и локализации; — в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ; — подобные заболевания в окружении больного отсутствуют. Для лег ио нелл еза в отличие от PC-пневмонии характерно: — острое начало; — отсутствие ринита; — наличие диареи; — частое вовлечение в патологический процесс почек; — поскольку поражается преимущественно легочная ткань, а не бронхи и бронхиолы, бронхоспазм не характерен; — рентгенологические исследования выявляют очаговую пневмонию; — физикальные данные также характерны для очаговой, лобарной, но не интерстициальной пневмонии; — в крови — нейтрофильный лейкоцитоз; — пик заболевания — летнее время, период наиболее интенсивного пользования кондиционерами. Окончательный диагноз устанавливают после проведения специфических методов исследования. РЕ СП И Р АТО РН О - СИ Н Ц И ТИ АЛЬ Н АЯ И Н Ф Е КЦ И Я (Р С - И Н Ф Е КЦ И Я) " Лечение. Госпитализации подлежат все дети 1-го года жизни, а при возможности и в возрасте до 3 лет независимо от тяжести состояния. Необходимость и целесообразность госпитализации взрослых больных определяются особенностями течения заболевания, возможностью изоляции больного в домашних условиях. Специальной диеты не требуется. Режим в неосложненных случаях — полупостельный в первые дни (на фоне возможной лихорадки), в дальнейшем вопрос решается индивидуально. Этиотропная терапия находится в стадии разработки. Перспективным оказался противовирусный препарат рибавирин (синтетический нуклеозид), который в виде аэрозоля вводят в дыхательные пути в течение 3 дней. На фоне лечения рибавирином заболевание протекает легче. Достоинством препарата является его нетоксичность. Перспективен ремантадин. Так как все коммерческие иммуноглобулины содержат антитела к основным возбудителям ОРВИ, в том числе к РСВ, предприняты попытки применить их при лечении больных PC-инфекцией. При этом получены неоднозначные результаты: обнаружено как общее стимулирующее, так и подавляющее действие иммуноглобулина на выработку собственных антител (последнее наблюдается при высоком титре антител в препарате). Поэтому при решении вопроса о целесообразности введения иммуноглобулина ребенку следует иметь сведения о титрах антител к РСВ в имеющемся препарате. На тяжесть течения заболевания иммуноглобулин, тем не менее, существенного влияния не оказывает. Интерферон не играет большой роли в защите от РС-инфекции и в механизмах выздоровления, поэтому целесообразность его назначения для лечения проблематична (тем более не стоит забывать о возможных побочных реакциях, см. «Грипп»). Таким образом, основное место в лечении больных с РС-инфекцией занимает патогенетическая терапия. Гипоксемия, возникающая при РС-инфекции, особенно при тяжелом ее течении, свидетельствует о необходимости применения оксигенотерапии. Наличие бронхоспазма при тяжелой форме является показанием к назначению бронхолитиков. Глюкокортикостероиды показаны лишь при тяжелом течении, сопровождающемся астматическими приступами, тяжелым бронхоспаз-мом, аллергией. Антибиотики назначают лишь при наличии бактериальных осложнений. Предпочтение отдают эритромицину (внутрь), ампициллину (парентерально) в обычных терапевтических дозах. Порядок выписки из стационара. После исчезновения клинических проявлений реконвалесцентов выписывают. Диспансеризации рекон-валесценты не подлежат. Профилактика. Общая профилактика сводится прежде всего к выявлению больных детей, их изоляции. Необходима тщательная обработка и проветривание помещений, в которых содержатся больные. Возможность осуществления специфической профилактики сначала инактивированной, а затем живой аттенуированной вакциной изучают с 60-х годов. Однако, как выяснилось, вакцины не только не защищали, но даже способствовали более тяжелому течению заболевания при повторном заражении. Кроме того, вакцинацию при ее эффективности следовало бы проводить ежегодно, учитывая нестойкий кратковременный иммунитет и ежегодные сезонные подъемы заболеваемости. Есть предложения вакцинировать беременных женщин незадолго до родов, что способствует повышению уровня специфических антител класса IgG в сыворотке крови новорожденного. Дополнительным фактором защиты являются антитела, содержащиеся в молозиве иммунизированной женщины. Целесообразность такого подхода к профилактике РС-инфекции у детей первых месяцев жизни изучается. Применение иммуноглобулинов, интерферона как средств экстренной профилактики себя не оправдало. 5* СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Аденовирусная инфекция Аденовирусная инфекция — антропонозные вирусные заболевания преимущественно с воздушно-капельным механизмом передачи, вызывающиеся многочисленными серотипами аденовирусов и характеризующиеся полиорганностью поражений (дыхательные пути, глаза, кишечник, лимфоидная ткань) и отсюда полиморфизмом клинических проявлений, протекающие часто с умеренно выраженными симптомами общей интоксикации (лат. — infectio adenovirals, англ. — adenovirus infection). Краткие исторические сведения. Датой открытия аденовирусов считают 1953 г., когда W.Rowe и соавторы при длительном культивировании тканей миндалин и аденоидов, удаленных во время операций у детей, выделили цитопатогенный агент. Это был первый шаг к расшифровке этиологии гриппоподобных заболеваний, которые еще в 1937 г. АА.Смородинцев назвал «острые сезонные катары». Последующие исследования позволили выявить наличие вируса, который и обусловливал характерный цитопатический эффект (1954 г.). Новые штаммы вируса были выделены в ходе дальнейших исследований и от клинически здоровых детей, в связи с чем они были отнесены к латентным и названы АД-вирусами (вирусами аденоидной дегенерации). В 1954 г. R.Huebner получил новые данные, указывающие на то, что аналогичные вирусы обнаруживаются также в секретах больных с острым фарингитом и конъюнктивитом, в связи с чем они были названы «аденоидо-фарингеальноконъюнктивальные вирусы». В этом же 1954 г. другая группа исследователей (Хиллеман и Вернер) при изучении и уточнении этиологии ОРЗ и атипичных пневмоний у новобранцев армии США выделили ранее неизвестный вирус, назвав его RI-67. В дальнейшем была доказана его идентичность с аденои-до-фарингеально-конъюнктивальным вирусом. В последующие годы такие вирусы были выделены от больных во время вспышек эпидемического кератоконъюнктивита, хотя как самостоятельное заболевание он был описан еще в 20-х годах. Более того, ретроспективный анализ клинических описаний некоторых вспышек респираторных заболеваний, относящихся еще к прошлому веку, позволяет высказать предположение, что острые респираторные синдромы, вызываемые аденовирусами, были известны более чем за 100 лет до выделения и изучения аденовирусов. Дальнейшее изучение аденовирусов, открытие новых их серотипов позволили установить, что они являются причиной возникновения не только респираторных заболеваний, но и диареи, мезаденита, геморрагического цистита и других патологических состояний. В 1962 г. J.Trentin и соавторы, а также R.Huebner описали первый случай индукции злокачественной опухоли у животных патогенным вирусом человека — им оказался аденовирус-12, вызывавший опухоли у грызунов. Онкогенность аденовирусов послужила сильнейшим стимулом для их дальнейшего детального молекулярнобиологического изучения. АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я В настоящее время уже известно более 40 серотипов аденовирусов человека, их число с каждым годом растет. Актуальность. Клиническое значение аденовирусных заболеваний определяется их широким распространением (почти все взрослые имеют антитела к вирусам типов 1—7), значительным удельным весом в структуре ОРВИ (особенно в детском возрасте) вирусных диарей, поражений конъюнктив, лимфоидной ткани, возможностью возникновений эпидемических вспышек заболевания. Особую актуальность приобретают отдельные биологические аспекты аденовирусной инфекции, а именно: — способность вызывать онкогенную трансформацию у животных; — способность к длительной латенции в некоторых типах клеток хозяина; — возможность интерференции с другими вирусами с образованием гибридных вирусов, обладающих особыми биологическими свойствами, в том числе и усилением онкогенности. На модели аденовирусов изучают важные молекулярно-биологичес-кие феномены. Этиология. Аденовирусы относятся к ДНК-сод ер жащим вирусам и составляют семейство Adenoviridae, включающее 2 рода: вирусы млекопитающих — Mastodenovirus (М) и вирусы птиц — Aviadenovirus (А). Аденовирусы изолированы не только от человека, но и от большого числа животных и птиц, являющихся их естественными хозяевами (эти вирусы непатогенны для человека). Аденовирусы имеют большое число серотипов: в роду М — их более 90, из них человеческих 41, в роду А — их 18. Размеры вирусных частиц колеблются от 70 до 90 нм; они содержат двунитчатую ДНК. Капсид в форме икосаэдра лишен внешней липо-протеиновой оболочки, состоит из 252 капсомеров; по количеству соседствующих аналогичных структурных субъединиц одни капсомеры названы гексонами, другие пентонами. Имеются характерные отрост-чатые структуры, называемые фиберами (фибриллами), эти структуры различаются между собой не только морфологически, но и иммуноло-гически (различия в антигенном строении). В вирионе насчитывается 7 различных антигенных структур. Основными из них считаются А, В, С. Общим группоспецифическим антигеном для аденовирусов рода М является антиген гексона А. В его составе есть две реактивные группы. Одна из них ведет к образованию группоспецифических антител, которые могут быть определены в реакции связывания комплемента. Другая ответственна за образование типоспецифических антител, которые определяются в реакции нейтрализации. Антиген пентона (В-антиген) — токсический антиген, он ингибирует действие интерферона, повышает тяжесть ассоциированных респираторных инфекций. Антиген фибрилл (С-антиген) — типоспецифический, способствует адсорбции аденовирусов на эритроцитах обезьяны или крысы и обусловливает их агглютинацию. Кроме этих поверхностных, имеются внутренние антигены белковой природы, окружающие ДНК, которые принимают участие в интеграции генома аденовируса. Аденовирусы чувствительны к высоким температурам: они легко инактивируются прогреванием и уже при температуре +56 °С через 30 мин разрушаются. В условиях комнатной температуры ( + 22 °С) аденовирусы могут сохраняться до 14 дней. Они длительно сохраняются при низких температурах (при температуре —40 "С — до 70 дней). Вирусы устойчивы в кислой среде, резистентны к органическим растворителям, в частности к эфиру, но инактивируются хлором в умеренных концентрациях. При ультрафиолетовом облучении инфекцион-ность разрушается быстрее, чем гемагглютинирующая, токсическая и трансформирующая активность. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Клеточные поражения, вызываемые аденовирусами, характеризуются своеобразным цитопатическим эффектом, по которому проводят их распознавание. Адсорбция аденовирусов происходит на чувствительных клетках прежде всего цилиндрического эпителия дыхательных путей, на мукопротеиновых рецепторах клеток человека. Зараженные аденовирусами клетки округляются, теряют обычную структуру, формируют гроздьевидные скопления и в конце концов отмирают. В процессе дегенерации клеток под действием аденовирусов выделяют две фазы. Первая связана с токсическим эффектом, другая — с истинным размножением вирусов, которое происходит внутри ядер и в цитоплазме зараженной клетки. Аденовирусы обладают гемагглютинирующими свойствами: все се-ротипы аденовирусов человека (кроме 18) способны агглютинировать эритроциты обезьян-резус или крыс. По этому признаку аденовирусы человека делят на 4 подгруппы (I—IV). Онкогенные свойства аденовирусов человека (способность вызывать развитие злокачественных опухолей у хомяков) впервые были выявлены у 12-го серотипа. Сейчас онкогенные свойства подтверждены еще у 7 серотипов аденовирусов человека. По онкогенной способности аденовирусы делят на 5 подгрупп (А, В, С, D, Е). Различают высокоон-когенные и слабоонкогенные серотипы аденовирусов. Клетки, трансформированные in vivo и in vitro, содержат два новых антигена: Тантиген (опухолевый) и трансплантационный. В опухолевых клетках людей, больных раком различных локализаций, Т-антигены аденовирусов пока не обнаружены. В существующей ныне классификации аденовирусов человека выделяют подгруппы по онкогенности, гемагглютинации, серотипам и другим признакам. Один и тот же аденовирус может вызывать разные формы заболеваний, вместе с тем разные серотипы аденовирусов могут вызывать заболевание со сходной клинической симптоматикой. Выделение аденовирусов человека возможно только на тканевых чувствительных культурах (эпителиальные клетки человека). В отличие от вирусов гриппа и парагриппа они не размножаются на куриных эмбрионах и не патогенны для экспериментальных животных. Аденовирусы способны специфически взаимодействовать с другими типами вирусов. Так, адено-аденогибриды возникают при совместном культивировании аденовирусов человека и аденовирусов обезьян. При этом аденовирусы обезьян выступают в роли помощников в размножении аденовирусов человека. Участие в патологических состояниях человека этих гибридных вирусов пока не доказано. Но они представляют уникальную модель для разработки вопросов вирусного патогенеза, онкогенеза и создания вакцин. Аденоассоциированные вирусы (ААВ) — это мелкие ДНК-содержа-щие дефектные вирусы, которые входят в группу парвовирусов. Они могут размножаться только в присутствии аденовирусов; ААВ обнаруживаются в культурах аденовирусов, изолированных от человека и животных. У большинства детей уже к десятому году жизни могут быть обнаружены антитела к одному из серотипов ААВ. В культуре клеток инфекционность и онкогенность аденовирусов снижаются в присутствии ААВ. Механизм такого взаимодействия не расшифрован. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек в острой стадии заболевания, реконвалесцент либо вирусоноситель. Выделяются возбудители с носоглоточным секретом, мокротой, отделяемым конъюнктивы, фекалиями, мочой (преимущественно у лиц с им-мунодепрессией). Сроки выделения возбудителей достаточно длительны: из дыхательного аппарата и с конъюнктивы — до 25 и даже до 50 дней, с фекалиями — еще дольше. Основной механизм заражения — воздушно-капельный. Вероятность реализации также и воздушно-пылевого пути передачи связана с достаточно высокой резистентностью аденовирусов к неблагоприятным факторам окружающей среды. АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я Возможен фекально-оральный механизм передачи, учитывая длительное выделение аденовирусов с фекалиями, их устойчивость в окружающей среде и способность поражать клетки слизистой оболочки кишечника. Имеются также доказательства возможности заражения через конъюнктиву глаз при купании в плавательных бассейнах, при заносе возбудителя в глаз инфицированными руками (то есть контактный путь). Факторами передачи аденовирусов могут служить продукты питания, вода, бытовые вещи, предметы медицинского обихода — инструментарий, пипетки, мензурки и т.д. Аденовирусные заболевания регистрируют в виде спорадических заболеваний и вспышек. Для вспышек характерно постепенное медленное их развитие, что связано с продолжительностью инкубационного периода и длительностью течения самого заболевания. Описаны внутрибольничные вспышки аденовирусных конъюнктивитов в глазных отделениях, среди медицинского персонала, работающего с детьми, больными аденовирусными заболеваниями. Аденовирусные заболевания возникают во всех возрастных группах, но чаще всего болеют дети раннего и младшего возраста. Аденовирусы могут вызывать заболевания в течение всего года. Те из них, которые протекают с синдромом поражения дыхательных путей как основным, преимущественно возникают в холодное время года, аналогично другим респираторным вирусным инфекциям. Фарин-гоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический кератоконъюнктивит чаще регистрируют в летнее время, что связано с пребыванием людей в лагерях, купанием в бассейнах, открытых водоемах (в этих случаях «срабатывает» другой механизм передачи, а заболевания могут возникать в виде вспышек). Диарею аденовирусной этиологии у детей также отмечают чаще в летнее время. Классификация. Единая общепринятая клиническая классификация аденовирусных заболеваний до настоящего времени не разработана. Аденовирусная инфекция может протекать в виде манифестных, субклинических и латентных форм. Клинические проявления аденовирусных заболеваний отличаются большим разнообразием, что обусловлено способностью аденовирусов поражать слизистые оболочки дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких), кишечника, мочевого пузыря, конъюнктивы, а также лимфоидную ткань и клетки нервной системы. Следует отметить, что в разных возрастных группах клинические проявления могут различаться. Все имеющиеся клинические классификации построены по принципу выделения ведущего клинического синдрома (с большей или меньшей его детализацией, в частности, в синдроме острого респираторного заболевания). Суммируя все описанные к настоящему времени клинические синдромы при аденовирусных заболеваниях, клиническую классификацию их можно представить в виде следующих форм: 1) аденовирусные ОРЗ (ринит, тонзиллит, ринофаринготонзиллит, трахеобронхит); 2) аденовирусная пневмония; 3) фарингоконъюнктивальная лихорадка; 4) эпидемический кератоконъюнктивит; 5) аденовирусный геморрагический цистит; 6) аденовирусная диарея (гастроэнтерит); 7) аденовирусные поражения нервной системы (энцефалит, менин-гоэнцефалит, полирадикулоневрит); 8) аденовирусные заболевания при иммунодефицитах, в том числе при СПИДе. По степени тяжести каждая из клинических форм может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Подавляющее большинство аденовирусных СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ заболеваний характеризуется возможностью самоизлечения и протекает без осложнений. Наиболее тяжелое течение возможно у детей раннего возраста. По длительности течения практически все клинические формы относятся к острым инфекциям; но следует помнить, что аденовирусная инфекция может протекать латентно и хронически, с возможными периодическими обострениями (например, хронический тонзиллит). Примерная формулировка диагноза. 1. Аденовирусное заболевание (ринофаринготонзиллит), течение средней тяжести. 2. Фарингоконъюнктивальная лихорадка, легкое течение. Патогенез. Патогенез аденовирусной инфекции в деталях остается не полностью расшифрованным (как и при многих других вирусных инфекциях). В основе патогенеза лежит характер взаимодействия вируса с клетками организма. Для аденовирусов в настоящее время известно 3 типа взаимодействия с клетками организма хозяина. Первый тип — литическая инфекция с полным репликативным циклом в эпителиальных клетках человека, приводящая к накоплению огромного числа новых вирусных частиц, из которых до 5% являются инфекционными, и гибели клетки хозяина. Второй тип — латентная или хроническая инфекция, протекающая обычно в лимфоидных клетках. Механизмы латенции до конца не расшифрованы. Третий тип — онкогенная трансформация клеток хозяина. В этом случае ДНК аденовирусов встраивается в геном клетки хозяина. Роль аденовирусов в онкогенной трансформации подтверждает наличие большого количества специфического аденовирусного Т-антигена в клетках некоторых опухолей. Для остропротекающих аденовирусных заболеваний человека наиболее характерен первый тип взаимодействия, т.е. литическая инфекция. В патогенезе аденовирусных заболеваний типичным считается поражение слизистых оболочек дыхательных путей, конъюнктив, кишечника, лимфоидной ткани. Входными воротами, местом первичной локализации и первичного накопления аденовирусов служат эпителиоциты. В зависимости от механизма заражения это может быть эпителий носа, ротоглотки, слизистая оболочка конъюнктивы, эпителий кишечника. Инкубационный период соответствует времени накопления вирусов в эпителиоцитах и регионарных лимфатических узлах. Воспалительный процесс в дыхательных путях характеризуется резко выраженной экссудацией. Он может протекать как стадийнонисходящий: верхние дыхательные пути -» мелкие бронхи —» легкие. При этом выявляют некроз эпителия трахеи и бронхов, поражение не только слизистого, но и подслизистого слоя, перибронхиальной ткани. Процесс может сопровождаться увеличением трахеобронхиальных и бронхиальных лимфатических узлов. В легких аденовирусы могут интенсивно размножаться, обусловливая возникновение очаговой и (или) интерстициальной пневмонии. Попадание вируса в кишки может происходить при различных условиях. При наличии назофарингита у больного заглатывание носоглоточной слизи, содержащей аденовирусы, приводит к попаданию их в кишечник и инфицированию его эпителия. При только алиментарном пути заражения эпителий кишок поражается первично с развитием воспалительного процесса и появлением диареи, поражением регионарных лимфатических узлов с симптомами мезаденита, но без признаков вовлечения в процесс дыхательных путей. Появление лихорадки, интоксикационного синдрома обычно соответствует стадии первичной вирусемии. Наличие вирусемии при аденовирусных заболеваниях доказано выделением аденовирусов из крови (чаще у детей младшего возраста), куда они проникают при разрушении пораженных клеток и по лимфатическим путям. Возникающее при этом повышение проницаемости сосудов способствует развитию резко выраженного экссудативного местного процесса. В дальнейшем происходит выпадение фибрина, что в сочетании с некрозом эпителиальных клеток верхних дыхательных путей и конъюнктивы приводит к образованию пленчатых налетов (на миндалинах, задней стенке глотки, конъюнктиве). Вирусемия обычно довольно длительная. Она может наблюдаться не только при клинически выраженных случаях заболевания, но и при латентной инфекции. На фоне вирусемии происходит занос аденовирусов в паренхиматозные органы (печень, селезенку, почки), лимфатические АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я 115 узлы, нервную систему. Там происходит их дальнейшее размножение и накопление, что сопровождается увеличением печени и селезенки, системной лимфаденопатией. Очевидно, повторные волны вирусемии обеспечивают длительность лихорадки, ее всплески. Имеются доказательства того, что аденовирусы могут находиться в лейкоцитах и мононуклеарных лимфоцитах. Механизм выздоровления при аденовирусных заболеваниях обусловлен факторами гуморального и клеточного иммунитета. Антитела к аденовирусам начинают обнаруживаться в крови с 8—10-го дня болезни, достигая максимума через 14—21 день. Определяемые в РН и РСК антитела появляются практически одновременно. Но если уровень комплементсвязывающих антител начинает существенно снижаться уже через 2—4 мес, то высокий уровень нейтрализующих антител почти не меняется в течение многих лет, обеспечивая стойкий длительный типоспецифический иммунитет. Дети первых б мес жизни, имея типоспецифические материнские антитела, обычно аденовирусными заболеваниями не болеют. Наиболее восприимчивы к аденовирусам дети в возрасте от б мес до 3 лет. В последующие годы у них увеличивается количество антител к различным типам аденовирусов. У 80% взрослых обнаруживают антитела к аденовирусам, что свидетельствует о перенесенных заболеваниях и косвенно подтверждает высокую восприимчивость населения к аденовирусной инфекции. Предполагают, что реинфицирование теми же серотипами протекает бессимптомно, в связи с чем взрослые болеют редко. Имеющиеся сведения об остро протекающих аденовирусных заболеваниях позволяют представить их патогенез в виде следующей схемы (рис. 8). Примечание. Некоторые (латентные) аденовирусы могут персисти-ровать в организме как в результате бессимптомной инфекции без местной воспалительной реакции, так и после перенесенного аденовирусного заболевания с типичной клинической картиной. Представленные в табл. 6 сведения дают возможность выбрать оптимальную лечебную тактику с учетом механизма возникновения наиболее типичных клинических симптомов. Клиника. Инкубационный период при аденовирусных заболеваниях колеблется от 4 до 14 дней, чаще составляя 5—7 дней. Аденовирусные заболевания отличают следующие особенности: — полиморфизм клинических симптомов, обусловленный поражением различных органов и систем — дыхательных путей, глаз, кишок, лимфоидной ткани, вовлечением в процесс все новых органов и сисВнедрение аденовирусов Кишечник Регионарный лимфаденит Интоксикационный синдром Увеличение печени, селезенки, генерализованная лимфаденопатия Дыхательные пути — Размножение и на► копление аденовирусов в месте внедрения Генерализация(первичная вирусемия) Паренхиматозная диффузия Повторная генерализация Конъюнктива Стимуляция факторов местной защиты (макрофаги, интерферон,^) Стихание местного процесса Стимуляция факторов гуморального и клеточного иммунитета _______ Выздоровление СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 116 Рис. 8 Схема патогенеза аденовирусных заболеваний тем с соответствующим появлением новых симптомов, что и обеспечивает относительно длительное течение заболевания (до 2—3 нед); — преобладание выраженного экссудативного компонента при поражении дыхательной системы над умеренными проявлениями симптомов общей интоксикации; — длительное (от 5—7 до 14 дней и более) повышение температуры тела обычно в пределах 38—39 °С, чаще с лихорадкой неправильного типа (но она может быть различной — постоянной, ремиттирующей, волнообразной). Манифестные формы аденовирусных заболеваний имеют различные варианты течения. 1. Острое респираторное заболевание — наиболее распространенная форма аденовирусных заболеваний как у детей, так и у взрослых. Т а б л и ц а 6. Патогенез основных клинических симптомов аденовирусных заболеваний Клинические проявления Ринит Фарингит Тонзиллит Трахеобронхит Конъюнктивит Отек, набухание слизистых оболочек Возможное образование налетов, в т.ч. пленчатых Диарея Боль в животе Увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов Повышение температуры Интоксикация Поражение ЦНС Менингеальный или менингоэнцефалитический синдром (без изменения состава спинномозговой жидкости) Менингит Менингоэнцефалит (с изменением состава спинномозговой жидкости) Пневмония Механизм возникновения Поражение аденовирусами эпителиальных клеток носовых ходов, глотки, трахеи, бронхов, конъюнктив; дегенерация клеток, воспалительный процесс с вовлечением подслизистого слоя Поражение эндотелия сосудов: выраженная экссудация, выпадение фибрина на некротизированных клетках эпителия Поражение аденовирусами эпителия слизистой оболочки кишечника, развитие местного воспалительного процесса с вовлечением подслизистого слоя Занос и размножение вируса в мезентериальных лимфатических узлах, их увеличение, развитие меза-денита Занос вируса в период вирусемии в паренхиматозные органы, дальнейшее накопление и размножение аденовирусов в этих органах Пирогенное действие продуктов распада некротизированных клеток эпителия и циркулирующих клеток периферической крови. Воздействие токсических антигенов аденовирусов Циркуляторные церебральные расстройства Занос вируса в ЦНС, развитие специфической воспалительной реакции Поражение аденовирусами альвеолярных клеток Присоединение вторичной флоры АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я Часто первым его симптомом является ринит. Кроме отека, набухания слизистых оболочек носовых ходов и затруднения дыхания, у больного отмечается характерная выраженная ринорея. Выделения вначале серозные, вскоре они становятся серознослизистыми, впоследствии могут приобретать слизисто-гнойный характер. Длительность ринита может затягиваться до 4 нед. Одновременно или через 1—2 дня появляются симптомы фарингита и тонзиллита. Фарингит встречается у 80—90% больных. Он сопровождается умеренной болью в горле при глотании, чувством жжения, «царапания», першения в области задней стенки глотки. Слизистая оболочка ротоглотки отечна, чаще бледная (но возможна умеренная гиперемия с цианозом). Мягкое нёбо обычно интактно. Наибольшая выраженность процесса отмечается на задней стенке глотки, где видны гиперплазиро-ванные фолликулы, что создает впечатление «булыжной мостовой». Это и дает основание говорить о гранулезном фарингите. В отдельных случаях в зоне воспаления могут появляться нежные слизистые налеты, еще реже налеты приобретают пленчатый характер. Но даже в этих случаях они легко снимаются без последующей кровоточивости подлежащих слизистых оболочек. Фарингит часто (у 50—60% больных) сочетается с тонзиллитом. Миндалины при этом выглядят умеренно набухшими и гиперемиро-ванными. Иногда на них также могут появляться налеты, симулируя картину фолликулярной ангины. Иногда налеты на миндалинах приобретают пленчатый характер. Несмотря на то что имеется объяснение такому характеру налетов (экссудация, выпадение фибрина, некроз эпителиальных клеток), не исключается в этих случаях возможность микст-инфекции с присоединением вторичной микробной флоры (стрептококки, стафилококки), что следует учитывать при назначении лечения и объема диагностических исследований. В отдельных случаях наблюдается одновременно поражение задней стенки глотки, слизистой оболочки носа, миндалин, что, таким образом, дает клинику комбинированного поражения — ринофаринготон-зиллита. Дальнейшее нисходящее распространение процесса может приводить к развитию трахеита, бронхита разной степени выраженности. Каких-либо особо характерных признаков они не имеют, но следует помнить о закономерном наличии экссудативного компонента, поэтому кашель обычно продуктивный, со слизистой мокротой. Известны случаи течения аденовирусных респираторных заболеваний с синдромом ложного крупа (у маленьких детей). Возможно, отдельно следует упомянуть о коклюшеподобном синдроме при аденовирусных заболеваниях (некоторые авторы даже выделяют его в отдельную клиническую форму). Речь идет о случаях, когда у больного наблюдают клинические проявления, типичные для коклюша, но при этом не обнаруживают Bordetella pertussis, зато многократно были выделены определенные серотипы аденовирусов. Все же окончательная роль аденовирусов в таком патологическом состоянии и их взаимоотношение с возбудителями коклюша требуют дополнительного изучения. Вовлечение лимфоидной ткани в патологический процесс проявляется увеличением прежде всего регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, переднеушных, шейных), но возможна и системная лимфаденопатия с увеличением подмышечных, паховых и мезентери-альных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются нерезко, консистенция их мягкоэластическая, обычно они безболезненны, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями, не нагнаиваются. Нередко у больных с респираторным синдромом, кроме лимфадено-патии, можно обнаружить увеличение печени, селезенка пальпируется реже. Длительность и высота температуры, выраженность интоксикационного синдрома определяются распространенностью процесса и его тяжестью. 2. Пневмония как самостоятельная и первичная форма аденовирусной инфекции признается не всеми, но она, очевидно, все же имеет место у детей раннего возраста и больных с иммунодепрессией. Протекает она обычно как фульминантное заболевание, сочетаясь с бронхиолитом. Прогноз обычно неблагоприятный. 117 АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я Самостоятельность же аденовирусной пневмонии у взрослых, особенно возникающей не в первые дни болезни, как и при многих других вирусных инфекциях, считается спорной. С наибольшей вероятностью, в большинстве случаев имеют место вируснобактериальные ассоциации. Для аденовирусной пневмонии характерна выраженная интоксикация. Заболевание может начинаться остро, с высокой температуры, мышечной боли, кашля со слизистой мокротой. Тяжесть процесса в легких обусловлена вовлечением подслизистого слоя, выраженным экссудативным компонентом, приводящим к нарушению проходимости бронхов. Поражаются преимущественно нижние дыхательные пути по типу очаговой пневмонии. При физикальном обследовании определяются притупление перкуторного тона, обилие влажных хрипов. Нередко при рентгеноскопии выявляют увеличение паратрахеаль-ных лимфатических узлов. При генерализации процесса могут возникать генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени. Если пневмония возникает не первично, а по нисходящему типу, у больных можно обнаружить и признаки фарингита, тонзиллита, ринита, а нередко и конъюнктивита, обычно предшествующие легочным проявлениям. Значительно отягощает течение аденовирусной пневмонии присоединение вторичной (бактериальной) инфекции. 3. Фарингоконъюнктивальная лихорадка — наиболее четкая и доступная клинической диагностике форма аденовирусных заболеваний. Она характеризуется наличием конъюнктивита, фарингита, ринита, увеличением лимфатических узлов, повышением температуры до 38 "С. Обычно длительность температуры — 3—5 дней, но она может держаться 12—14 дней и более. Эта клиническая форма обычно вызывается аденовирусом типа 3. Заболевание чаще начинается остро: появляются царапанье, а затем и боль в горле, заложенность носа, ломота во всем теле, боль в глазах, повышается температура тела. Эти симптомы могут появляться одновременно или развиваться последовательно в течение 1—2 дней (в таком случае первыми признаками являются поражения дыхательной системы). Конъюнктивит при аденовирусных заболеваниях, пожалуй, один из самых характерных клинических симптомов, позволяющий отличить их от других острых респираторных инфекций. Конъюнктивит бывает катаральный, фолликулярный и пленчатый. Наиболее типичны фолликулярный и пленчатый. Он может появляться в первые дни болезни или позже, даже на второй волне заболевания. Больные при этом часто предъявляют жалобы на резь и ощущение «песка» в глазах. Но таких жалоб может и не быть, а патологические изменения при внимательном обследовании больного все же находят. В типичных случаях глазная щель сужена, веки отечны, резко отечна, гипе-ремированная конъюнктива, появляется скудное отделяемое. Иногда отчетливо видны гиперплазированные фолликулы (отечная слизистая оболочка будто посыпана песком). На фоне резко выраженной экссудации может появиться пленчатый налет. Обычно вначале поражается один глаз, но часто вскоре присоединяется поражение и второго глаза. Конъюнктивит сохраняется часто и после снижения температуры, тогда как боль в горле к этому времени обычно проходит. Регионарный лимфаденит выявляется еще дольше (иногда в течение нескольких недель). Заболевание сопровождается общеинтоксикационным синдромом (мышечная и головная боль, слабость, отсутствие аппетита), иногда возникают явления менингизма. Возможна длительная астенизация (особенно у детей) после перенесенного заболевания. 4. Эпидемический кератоконъюнктивит вызывается наиболее часто аденовирусом типа 8. При этом инкубационный период может удлиняться до 24 дней, а конъюнктивит может сохраняться до 4 нед. Начало заболевания обычно постепенное, часто поражаются оба глаза сразу. Почти всегда увеличены предушные лимфатические узлы. Кератит обычно развивается уже тогда, когда конъюнктивит идет на убыль, но длится он долго — иногда несколько месяцев — и может приводить к снижению зрения. Интоксикационный синдром, как правило, выражен слабо. Катаральные явления отсутствуют, и этиологию кератоконъюнктивита уточняют, исследуя соскобы и смывы с конъюнктивы, где удается обнаружить аденовирус. Заболевание может протекать и как конъюнктивит без АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я вовлечения в процесс роговицы. В этом случае жжение в глазах и слезотечение остаются основными жалобами. Лица, находящиеся в близком контакте с больными, инфицированными аденовирусами типов 8, 19, 37, подвергаются значительному риску инфицирования (отсюда название «эпидемический кератоконъюнк-тивит»). Остальные типы аденовирусов могут вызывать лишь спорадические случаи конъюнктивита, протекающие чаще по типу фолликулярного. 5. Геморрагический цистит — редко встречающаяся форма аденовирусной инфекции. Болеют преимущественно дети и молодые люди. Заболеваемость среди мальчиков в 2,5—3 раза выше, чем среди девочек, что ставит под сомнение инфекцию восходящую. Вместе с тем, аденовирус у таких больных выделить из крови еще не удавалось (вирусемия отсутствует?). Таким образом, путь проникновения вируса в мочевые пути остается еще невыясненным. Заболевание начинается обычно внезапно с выраженных дизуриче-ских явлений (боль при мочеиспускании, частые позывы, в том числе ложные). Одновременно появляется макрогематурия, которая сохраняется несколько (до 3—4) дней, а в дальнейшем еще в течение 7—10 дней может выявляться микрогематурия. К этому времени уменьшается и выраженность дизурических явлений. Общая длительность заболевания — до 2 нед. Многократные бактериологические исследования в этих случаях отрицательны («стерильная моча»), но при вирусологическом исследовании часто удается обнаружить аденовирусы типов 11 и 21. Аденовирусы типа 11 могут вызывать и субклинические формы болезни, что подтверждается частым обнаружением у детей, не имевших соответствующих клинических проявлений, как аденовирусов, так и антител к аденовирусам. 6. Диарея (гастроэнтерит) как отдельная клиническая форма заболевания возникает в подавляющем большинстве случаев у новорожденных и детей младшего возраста. Для нее характерно острое, нередко бурное начало с тошнотой, рвотой, частым жидким стулом. Чем быстрее стул теряет каловый характер, тем тяжелее течение, так как возможно значительное обезвоживание. Сначала возникают боль в животе, урчание и вздутие кишечника. Температура тела может повышаться до 39—39,5 "С. В большинстве случаев диарея у детей сочетается с признаками поражения дыхательных путей и конъюнктивитом. Наиболее частыми этиологическими агентами таких энтеритов являются аденовирусы типов 1 и 3. Однако в последние годы доказано, что аденовирусы типов 40 и 41 также способны вызывать диарею. Они получили название «кишечные», или «некультивируемые», из-за особенностей своей репликации. Эти аденовирусы могут вызвать изолированный диарейный синдром без признаков поражения других органов и систем. Диарея может возникать и у взрослых, но она обычно протекает намного легче, чем у детей: больные жалуются на слабость, приступообразную боль по всему животу, жидкий стул. У взрослых диарея не сопровождается обезвоживанием. Температура тела может подниматься до 38 "С, но обычно общеинтоксикационный синдром выражен умеренно. Длительность заболевания — 1—4 дня. Особым вариантом кишечной формы аденовирусной инфекции является и н в а г и н а ц и я кишок, которая возникает преимущественно у детей. Этиологическая связь с аденовирусной инфекцией подтверждалась обнаружением в клетках эпителия кишок и лимфатических узлах аденовирусов типов 1, 2, 3 и 5. Нередко инвагинации предшествует респираторный синдром (ринит, фарингит, тонзиллит), что далеко не всегда учитывают при верификации диагноза. Этот вариант можно рассматривать и как осложнение аденовирусной инфекции. Во время операции в таких случаях практически всегда обнаруживают значительное увеличение регионарных лимфатических узлов (регионарный мезаденит), что и является, как полагают, основной причиной инвагинации. При обследовании этих больных следует помнить, что, несмотря на большую частоту выделения аденовирусов при оперативных вмешательствах, нарастание титров 119 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ сывороточных антител бывает редко, поэтому серологические методы диагностики не используются для верификации диагноза. 7. Поражение нервной системы при аденовирусных заболеваниях чаще проявляется в виде общемозговой симптоматики вследствие церебральных циркуляторных расстройств и квалифицируется как ме-нингизм. При этом симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС (упорная головная боль, ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига), возникают на фоне клинических проявлений одной из форм аденовирусных заболеваний (ОРЗ, пневмония, фарингоконъюнктивальная лихорадка и др.). При спинномозговой пункции, приносящей больному явное облегчение, спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, но ее состав в большинстве случаев не изменен. Однако описаны варианты течения с преимущественным специфическим аденовирусным поражением нервной системы: серозный менингит и менингоэнцефалит, полирадикулоневрит. Диагноз подтверждается нарастанием титров антител в крови и обнаружением аденовирусных антигенов в спинномозговой жидкости при использовании РФА. Такие клинические формы могут возникать как самостоятельно, так и в сочетании с другими проявлениями аденовирусных заболеваний или на их фоне. 8. Особый интерес представляет пока еще недостаточно изученный феномен — течение аденовирусных заболеваний у больных с иммунодефицитом, в частности СПИДом. У таких больных из крови и мочи чаще выделяют аденовирусы типов 34 и 35. Заболевание обычно протекает по типу пневмонии или цистита. Изучается степень и характер связи между ВИЧ и аденовирусами. Аденовирусная инфекция —■ патология преимущественно детского возраста. Но у новорожденных первых месяцев жизни она может протекать легко или даже бессимптомно, если мать имеет достаточно напряженный иммунитет. Тяжело болеют дети 1 -го года жизни, это наиболее уязвимая группа. У них респираторные проявления могут сочетаться с ложным крупом, астматическим синдромом, дыхательной недостаточностью, а диарейный синдром сопровождаться обезвоживанием. У детей старшего возраста преобладают легкие формы заболевания в виде ринита, фарингита. Взрослые болеют реже и сравнительно легко. Связано это не столько с наличием специфических антител к определенному типу вируса, сколько с защитной ролью гетерологичных антител (то есть антител к другому типу аденовируса, отличному от того, который циркулирует в настоящее время). Полагают, что частые инфицирования человека различными серотипами аденовирусов приводят к увеличению напряженности гуморального иммунитета как к гомологичным, так и к гетероло-гичным видам. В связи с этим в большинстве случаев реинфекция не сопровождается развитием заболевания или протекает легко. Некоторые формы заболевания у взрослых (тонзиллит, фарингит) бывают обусловлены активацией латентной инфекции, чаще на фоне других заболеваний, снижающих общую и местную реактивность организма. Осложнения. Чаще всего они связаны с вторичной инфекцией и проявляются пневмонией, синуситом, отитом. Более того, существует мнение, что в большинстве случаев аденовирусное поражение дыхательных путей сопровождается присоединением или активацией дополнительной, чаще бактериальной, инфекции, что существенно сказывается на течении и исходах аденовирусных заболеваний, особенно у маленьких детей. Еще остается нерешенным вопрос о возможной роли аденовирусов в развитии перикардита, краснухоподобного синдрома, врожденных уродств и других патологических состояний. Исследователи признают, что аденовирусная инфекция может быть причиной таких осложнений, как долевые ателектазы, бронхоэктатическая болезнь (главным образом у детей). Увеличение печени может сопровождаться нарушением ее функции, развитием желт ух и. Эти проявления обычно нерезко выражены, но могут привести иногда к определенным сложностям при дифференциальной диагностике с вирусным гепатитом. АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я Исходы аденовирусных заболеваний в большинстве случаев благоприятные. Летальные случаи (от интоксикации, легочной недостаточности, обезвоживания) редки и бывают главным образом у детей 1-го года жизни. Методы диагностики. О б ще кли н ич ес к ие мет о д ы. При исследовании крови выявляется нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в формуле крови — небольшой нейтрофилез, лимфопения. В период реконвалесценции может появляться небольшая эозинофилия. СОЭ нормальная или незначительно увеличена. Существенные изменения в моче (макрогематурия в сочетании с единичными лейкоцитами) появляются лишь при геморрагическом цистите. В остальных случаях моча без патологических изменений, лишь при тяжелой интоксикации могут появляться единичные эритроциты и цилиндры. При развитии аденовирусного менингоэнцефалита в спинномозговой жидкости выявляется умеренный цитоз (до 200 клеток в 1 мм 3) со значительным преобладанием лимфоцитов (до 90 %). Био х им ич ес к ие иссл едо ва н ия. При появлении желтухи необходимо исследовать уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ. Уровень билирубина может быть повышен незначительно (в 1,5—2 раза), преимущественно за счет прямого. Активность АлАТ и АсАТ при увеличенной печени, и тем более желтухе, также может повышаться, но не более чем в 2—4 раза. Крайне редко отмечается более выраженный цитолиз. В этих случаях целесообразно более детальное обследование для исключения вирусного гепатита. На фоне небольшой желтухи могут стать слабоположительными реакции на уробилин и желчные пигменты в моче. С пе ци ф ич е ска я д иа г но ст ика . Вирусологические методы диагностики предусматривают выделение аденовирусов в культуре чувствительных клеток из содержимого носоглоточного секрета, мокроты, фекалий, отделяемого с конъюнктивы. Метод трудоемкий, длительный, дорогостоящий, и в повседневной клинической работе его не применяют. Обнаружение антигенов аденовирусов в пораженных клетках верхних дыхательных путей и конъюнктивы с использованием РФА по общепринятым методикам вполне приемлемо и доступно для клиницистов. Этот метод позволяет обнаруживать вирус в острый период заболевания, в период реконвалесценции, а также выявлять латентные вирусы. Для обнаружения вируса в фекалиях при диарее используют также РФА. Серологическая диагностика основана на определении нарастания титров антител в парных сыворотках (РСК, РН, РТГА, РНГА). Диагностическим считается четырехкратное нарастание титров антител. С учетом наличия латентных форм аденовирусной инфекции выделение вируса из организма человека должно сочетаться с достоверными серологическими результатами. Критерии диагноза. Аденовирусные заболевания распознают на основании совокупности клинических синдромов, наиболее постоянными из которых являются: — преимущественное поражение верхних отделов дыхательных путей по типу гранулезного фарингита, тонзиллита, ринита с выраженным экссудативным компонентом и нерезкой местной гиперемией; — лимфаденопатия, нередко генерализованная; — возможность сочетания респираторного синдрома с конъюнктивитом (фолликулярным, пленчатым), нередко односторонним; — возможное сочетание респираторного синдрома и диареи (обычно умеренной); — увеличение печени (реже и селезенки); — умеренно выраженный интоксикационный синдром; СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — последовательное появление отдельных клинических симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс новых органов и систем; — длительность заболевания 2—3 нед. Полиморфизм клинических проявлений аденовирусных заболеваний определяет многообразие клинических форм, при которых отдельные вышеизложенные ведущие симптомы могут отсутствовать. Тем более важную роль в постановке диагноза играет наличие хотя бы 3—4 из перечисленных. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при аденовирусных заболеваниях нередко бывает сложен, что обусловлено полиморфизмом клинических проявлений разных форм и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем. В целях систематизации дифференциальной диагностики представляется оправданным использование синдромального подхода. Поражение дыхательных путей, повышение температуры, симптомы общей интоксикации встречаются практически при всех респираторных инфекциях. Для гр ип па и аденовирусных заболеваний общими симптомами являются: повышение температуры тела, симптомы токсикоза, признаки поражения верхних дыхательных путей. Отличительными симптомами гриппа являются: — острое, внезапное начало; — наличие выраженного общего токсикоза; — поражение дыхательной системы по типу трахеита с выраженной болью за грудиной при кашле (при аденовирусных заболеваниях трахеит возможен, но это — весьма умеренно выраженный и непостоянный симптом); — отсутствие заметного экссудативного компонента, что проявляется заложенностью носа, а не ринореей, сухим кашлем; — отек и яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта без признаков тонзиллита, гранулезного фарингита; — отсутствие явлений гранулезного, пленчатого конъюнктивита (конъюнктивы отечные, гладкие, блестящие, гиперемированные, склеры обоих глаз инъецированы равномерно); — отсутствие генерализованной лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки, диарейного синдрома; — длительность неосложненного гриппа не более 5—б дней. Парагрипп имеет следующие отличия: — незначительный токсикоз; — респираторный синдром проявляется в виде ларингита (с осиплостью голоса, лающим кашлем); — отсутствие ринореи, тонзиллофарингита; генерализованной лимфаденопатии; гепатолиенального синдрома; экссудативного компонента; конъюнктивита, кератита. Риновирусные заболевания могут протекать не только с явлениями ринита, но в ряде случаев сопровождаются, как и аденовирусные, фарингитом и даже трахеитом. Их отличия: — выраженная ринорея с обильным серозным отделяемым (ведущий симптом!); — отсутствие интоксикации (в большинстве случаев) и грануляций на задней стенке глотки, тонзиллита, а также лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома, поражений глаз. Коронавирусные заболевания, как и аденовирусные, сопровождаются ринитом с серозно-слизисто-гнойным отделяемым, умеренной лихорадкой и интоксикацией. Могут быть фарингит и трахеит, в связи с чем клинический дифференциальный диагноз бывает весьма сложен. Тем не менее такие признаки, как конъюнктивит, лимфаденопа-тия, гепатолиенальный синдром, при коронавирусной инфекции отсутствуют. При PC-инфекции, как и при аденовирусной, могут поражаться нижние дыхательные пути — бронхи, бронхиолы, легочная ткань. Однако в отличие от аденовирусных бронхита, трахеита, при PC-инфекции наблюдают: — преимущественно поражения нижних дыхательных путей (у детей), трахеи и бронхов (у взрослых); АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я — процесс не сопровождается выраженным экссудативным компонентом; — интактны миндалины, задняя стенка глотки; — не увеличены печень, селезенка; — отсутствует гранулезный конъюнктивит. Ми ко пла з ме нны е за бо лева ни я верхних дыхательных путей весьма сходны с аденовирусными. Для обоих характерны умеренный токсикоз с длительной (до 2 нед и более) лихорадкой, возможны явления трахеобронхита. Но при микоплазмозе: — отсутствуют явления тонзиллофарингита, конъюнктивита (тем более одностороннего); — слабо виражен ринит; — нет системного поражения лимфоидной ткани. Э нт ер о вир ус ные за бо ле ва н ия с симптомокомплексом поражений верхних дыхательных путей, фарингитом могут протекать и с лимфа-денопатией, диарейным синдромом, что затрудняет их дифференциальную диагностику с аденовирусными заболеваниями. В пользу заболеваний энтеровирусной этиологии наиболее надежно свидетельствуют: — отсутствие кератоконъюнктивита; — слабо выраженный экссудативный компонент. — генерализованная лимфаденопатия редко встречается при энте-ровирусных заболеваниях в отличие от аденовирусных. И н фе кц ио нны й мо но н уклео з может иметь много общего с аденовирусными заболеваниями: длительная лихорадка с умеренным токсикозом, системная лимфаденопатия, тонзиллит с различными по характеру налетами, увеличение размеров печени и селезенки, поражение конъюнктивы. Отличить инфекционный мононуклеоз от аденовирусного заболевания помогают: — меньшая выраженность экссудативного компонента (не ринорея, а лишь заложенность носа); — наличие только инъекции сосудов конъюнктивы (нет гранулезного и тем более пленчатого конъюнктивита); — четче выражена лимфаденопатия, часто возникает генерализованная лимфаденопатия; — большая выраженность гепатолиенального синдрома; — общий анализ крови: относительный лимфоцитоз, моноцитоз и увеличение числа атипичных мононуклеаров (вироцитов). Тонзиллит или тонзиллофарингит со слизисто-гнойными налетами, ринит, умеренная температурная реакция и умеренные симптомы общего токсикоза являются общими для аденовирусного заболевания и ме н инго ко к ко во го на зо фа р ин гит а . В дифференциальной диагностике могут помочь симптомы, характерные лишь для менингококкового назофарингита: — наличие гнойной «дорожки» на задней стенке глотки; — увеличение преимущественно подчелюстных лимфатических узлов (генерализованная лимфаденопатия отсутствует); — отделяемое из носа с первых дней болезни носит слизисто-гной-ный характер; — конъюнктивит не характерен; — возможны кровоизлияния в склеру, если начинается менинго-кокцемия; — печень, селезенка не увеличены; — токсикоз весьма умеренный. Тонзиллит, фарингит в сочетании с увеличением регионарных (подчелюстных) лимфатических узлов, интоксикацией может наблюдаться как при аденовирусных заболеваниях, так и при ка т а р а льно й д и фт е р и и м ин да л и н. Поставить истинный диагноз еще сложнее, если при дифтерии в процесс вовлекается слизистая оболочка носа (то есть возникает ринофаринготонзиллит). Основными отличиями дифтерийного поражения слизистой оболочки ротоглотки, носа и миндалин являются: — степень токсикоза часто не соответствует характеру и выраженности местных изменений (т.е. он более выражен); — в ротоглотке отек преобладает над гиперемией; — голос может приобретать гнусавый оттенок; АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я — отделяемое из носа — слизисто-гнойное, иногда даже с прожилками крови (при дифтерии носа); — увеличены и болезненны шейные лимфатические узлы; генерализованной лимфаденопатии нет; — возможен отек подчелюстного пространства и шеи с одной или обеих сторон; — печень и селезенка не увеличены; — конъюнктивит не характерен. В том случае, если при дифтерии на миндалинах появляются характерные грязносерые налеты, дифференциальная диагностика значительно облегчается. Хотя не следует забывать о том, что значительный экссудативный компонент при аденовирусных заболеваниях может привести к образованию на миндалинах и задней стенке глотки нежного беловатого налета. Такой налет бывает и при дифтерии, преимущественно в первые дни болезни. Но при проведении дифференциальной диагностики тем большее значение приобретают все остальные вышеперечисленные признаки. К тому же пленчатые налеты на миндалинах при аденовирусных заболеваниях — довольно редкий признак, снимаются они легко, обнаженная поверхность не кровоточит. Повышение температуры тела, интоксикация, увеличение печени и селезенки, иктеричность склер, а иногда и кожи могут привести к ошибкам в дифференциальной диагностике между ВГА и аденовирусным заболеванием. ВГА отличают: — кратковременная лихорадка, предшествующая желтухе (не более 3—4 дней); — отсутствие катарального синдрома, конъюнктивита, лимфадено-патии; — отчетливо определяющийся с первых дней болезни гепатолие-нальный синдром; — значительное ( в десятки раз) повышение активности клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), тогда как при аденовирусных заболеваниях цитолитический синдром обычно выражен слабо; — в крови обнаруживают основные маркеры острого вирусного гепатита А — антиHAV IgM и HAV. Поражения глаз в виде конъюнктивита и кератоконъюнктивита могут наблюдаться не только при аденовирусных заболеваниях, но и при энтеровирусных, дифтерии глаза, глазобубонной форме туляремии. Пленчатая форма конъюнктивита аденовирусной этиологии может напоминать ди фт ер ию гла за . Но дифтерийное поражение глаза отличают: — редкость возникновения изолированного дифтерийного поражения глаза (обычно оно встречается с дифтерией другой локализации), т.е. при комбинированных формах; — постепенное начало; — характер изменений (пленки, после удаления которых обнажается кровоточащая поверхность); — отсутствие системной лимфаденопатии, гепатомегалии. Возможность быстрого получения результатов бактериоскопического исследования отделяемого конъюнктивы при дифтерии позволяет во многих случаях уже в первые часы пребывания больного в стационаре провести более четкую дифференциальную диагностику между аденовирусной и дифтерийной этиологией процесса (обращают внимание на наличие в мазках палочек, морфологически сходных с дифтерийными). Эп и дем ич е ск и й гем о р р а гич е ск ий ко н ъ юнкт и вит , вызываемый энтеровирусом-70, имеет много общих черт с аденовирусным эпидемическим кератоконъюнктивитом. Отличительными чертами при энтеро-вирусном поражении можно считать большую частоту кровоизлияний в конъюнктиву и меньшую частоту пленчатых налетов. Для окончательного решения вопроса нужны лабораторные исследования. Конъюнктивит может возникать при таких вирусных заболеваниях, как ко р ь, вет р яна я о с па , гр и пп и другие, но во всех этих случаях он является одним из проявлений общеинфекционного процесса (причем далеко не главным). Характерно при этом поражение обоих глаз, выра 125 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ scanned женность проявлений конъюнктивита уменьшается с угасанием основных клинических симптомов этих заболеваний. Фолликулярный конъюнктивит может вызываться вир усо м пр о с т о го гер песа . Но при этом: — в процесс почти закономерно вовлекается роговица; — везикулезные высыпания часто обнаруживают на губах, по краю век; — отсутствуют генерализованная лимфаденопатия и гепатомегалия. Для г л а зо бу бо нно й фо р мы т уляр еми и основными отличительными признаками следует считать: — наличие некротических изменений в конъюнктиве с частым образованием язвочек; — наличие регионарного резко болезненного бубона; — отсутствие системной лимфаденопатии; — отсутствие катаральных явлений. Конъюнктивит могут вызывать и другие бактерии — стафилококки, пневмококки, гонококки и др. При этом, как и при аденовирусных заболеваниях, может наблюдаться односторонний процесс, отек конъюнктивы, века. Однако основными отличиями ба кт ер иа ль ных во с па л и т ельных пр о це ссо в являются: — гнойное отделяемое (иногда столь обильное, что веки как бы склеиваются); — отсутствие катаральных явлений (или незначительная их выраженность); — незначительный интоксикационный синдром; — отсутствие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии. Диарея аденовирусной этиологии не имеет дифференциально-диагностических отличий от вир усно й д и а р еи другой этиологии, прежде всего р о т а в ир ус н о й. Существенную помощь, тем не менее, при установлении клинического диагноза оказывают наличие, сроки появления, характер и выраженность поражений дыхательной системы, глаз, столь часто наблюдающиеся при аденовирусных заболеваниях. Но расшифровка диагноза иногда возможна лишь при использовании комплекса лабораторных исследований. Мезаденит аденовирусной этиологии протекает в сочетании с другими симптомами аденовирусных заболеваний и не встречается как моносимптомное заболевание. Лечение. Этиотропные препараты для лечения больных аденовирусными заболеваниями пока не разработаны. В большинстве случаев аденовирусные заболевания у взрослых протекают в легкой форме и в специальном лечении не нуждаются. Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением аденовирусных АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я заболеваний (пневмония, поражение нервной системы), осложнениями (пневмония) и по эпидемиологическим показаниям. В диету следует включать свежие овощи, фрукты. При невозможности обеспечить полноценное витаминное питание за счет естественных продуктов и при тяжелом течении инфекции можно использовать аскорбиновую кислоту, рутин. Основные рекомендации по лечению больных соответствуют таковым при других ОРВИ: не нагружать больного жаропонижающими и аналгезирующими препаратами, не назначать антибактериальные препараты с профилактической целью. Даже при тяжелой форме аденовирусной инфекции вряд ли оправдано внутримышечное введение нормального иммуноглобулина человека. В случае развития пневмонии или других бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков. Выбор антибиотика и дозы зависит от тяжести и характера осложнений. Целесообразность назначения антибиотиков тетрациклинового ряда всегда следует тщательно взвешивать, учитывая возможное поражение печени при аденовирусных заболеваниях. Объем и характер дезинтоксикационной терапии (внутривенная или пероральная детоксикация, ее состав) определяются клиническими особенностями течения болезни, степенью токсикоза и метаболических нарушений. Для облегчения носового дыхания и уменьшения экссудации можно рекомендовать местно нафтизин, санорин, галазолин. При явлениях трахеита, фарингита показаны ингаляции растворов новоиманина, ромашки, эвкалипта, а также различные отхаркивающие средства, полоскание горла теплыми щелочными растворами (аденовирусы устойчивы в кислой среде). Лечение при конъюнктивите и кератоконъюнктивите должно осуществляться обязательно совместно с окулистом. Можно использовать 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, его закапывают в конъюнктиваль-ный мешок несколько раз в день. Лечение может быть длительным, в течение нескольких недель. При наличии менингеального синдрома назначают мочегонные средства (маннитол, лазикс, фуросемид), эуфиллин. Но иногда может возникнуть необходимость и в спинномозговой пункции, тем более, что она позволяет провести дифференциальную диагностику менин-гизма и менингита. Порядок выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов по клиническим показаниям (стойкая нормализация температуры, удовлетворительное состояние, обратное развитие имевшихся симптомов, отсутствие осложнений). Срок выписки на работу определяет индивидуально участковый врач. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Диспансерное наблюдение за переболевшими не предусмотрено. Профилактика. Общая профилактика аденовирусных заболеваний состоит прежде всего из комплекса неспецифических мер: выявление и изоляция больных, текущая дезинфекция. Специфическая профилактика была разработана в США для новобранцев в армейских коллективах. Вначале использовали формализованную вакцину из убитых аденовирусов типов 3, 4 и 7, выращенных в культурах почек обезьян. Но после открытия феномена образования гибридных вирусов эту вакцину использовать перестали и в дальнейшем перешли на применение живой пероральной вакцины. Вакцинацию детей не проводят, так как иммунизация их аттенуиро-ванной вакциной из аденовирусов типов 4 и 7 оказалась неэффективной. Ослабленным детям ясельного возраста, контактировавшим с больным, может проводиться экстренная профилактика нормальным иммуноглобулином человека (вводят однократно). Но так как эта мера не гарантирует от развития заболевания, а риск суперинфицирования всегда сохраняется, врач всегда должен сам определить степень целесообразности и безопасности этой процедуры. В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ Ветряная оспа и опоясывающий лишай Ветряная оспа — инфекционное антропонозное заболевание с капельным механизмом передачи, возникающее при первичном инфицировании Varicella zoster virus (VZV) и характеризующееся в типичных случаях появлением везикулезных высыпаний на фоне умеренной интоксикации (лат. — varicella, англ. — varicella, chickenpox). Опоясывающий лишай — рецидивы VZV-инфекции, возникающие в результате активации VZV, сохраняющихся преимущественно в нервных ганглиях после первичного инфицирования (herpes zoster — лат., англ.). К такой активации может привести снижение реактивности организма под влиянием самых разнообразных экзо- и эндогенных факторов. Краткие исторические сведения. Ветряная оспа известна с глубокой древности. Длительное время она отождествлялась с натуральной оспой и считалась легким вариантом ее течения. В 1772 г. Vogel выделил это заболевание в самостоятельную нозологическую единицу под названием «varicella». Лишь в 1909 г. J.Bokay обратил внимание на этиологическую общность ветряной оспы и опоясывающего лишая, а два года спустя (1911 г.) у больных ветряной оспой были обнаружены и описаны бразильским ученым Араго особые образования, в дальнейшем получившие название «тельца Араго». Однако выделен сам вирус был лишь в 1951 г., с этого времени начинается настоящее изучение патогенеза заболеваний, вызываемых VZV. В дальнейшем идентичность вирусов, вызывающих оба заболевания, была подтверждена с помощью лабораторных исследований (электронная микроскопия, выделение вируса на культуре тканей, серологические реакции), а вирус получил название «varicella zoster virus — VZV». В то время как ветряная оспа известна давно, опоясывающий лишай как вирусное заболевание изучают лишь с начала XX ст., а поэтому данные о его распространении, патогенезе еще накапливаются. Актуальность. Ветряная оспа имеет повсеместное распространение и по числу регистрируемых заболеваний занимает третье место после гриппа и других ОРЗ. В большинстве стран заболеваемость выше в городских населенных пунктах (700—900 на 100 000 населения) и значи 129 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ scanned smartpe тельно меньше — в сельских. Болеют в основном дети: на возраст до 14 лет приходится 80—90% всей заболеваемости. Высокая контагиозность и почти 100 % восприимчивость к этой инфекции оправдывают ее название «детская инфекция». Относительно нетяжелое течение, низкая летальность были долгое время причиной спокойного отношения к этой инфекции. Однако сейчас значительно расширились наши сведения о клинических проявлениях заболеваний, вызываемых VZV, при которых, как оказалось, поражаются не только кожа и нервная система, но и пищеварительный тракт, легкие, мочеполовая система. Вирус оказывает также влияние на развитие плода и течение беременности. Установлена возможность активации вируса на фоне неопластических процессов, болезней крови, ВИЧ-инфекции и других заболеваний, которые сопровождаются иммунодефицитом. Этиология. VZV относится к семейству герпесвирусов (Herpesviri-dae), включающему множество вирусов, вызывающих заболевания у птиц, животных, земноводных, человека. Возбудители этого семейства разделены на 3 подсемейства: — Alphaherpesviruses (включает вирусы простого герпеса — ВПГ 1 и 2 типов и VZV); — Betaherpesviruses (представитель — цитомегаловирус — CMV); — Gammaherpesviruses (представитель — вирус Эпштейна—Барр — EBV). Семейство герпесвирусов изучают, дополняют новыми представителями, связь которых с патологией человека еще предстоит уточнить (например, лимфотропные вирусы герпеса). Герпесвирусы имеют сходную структуру, геном их состоит из дву-нитчатой ДНК, вирион представлен капсидом и окружен оболочкой, содержащей липиды. Несмотря на большое сходство, эти возбудители имеют ряд различий в структуре генома, капсида, оболочки, тропности к отдельным тканям, чувствительности к ним различных лабораторных животных, характеру процесса, вызываемого в зараженном организме. Все герпесвирусы чувствительны к химическому и физическому воздействию, в том числе к высокой температуре, длительно сохраняются при замораживании (до 70 °С), но при повторном оттаивании и замораживании быстро теряют свою инфекциозность, что необходимо учитывать при ампулировании и хранении исследуемого материала. Репродукция вирусов в организмах чувствительных животных начинается в ядрах клеток, в цитоплазме обнаруживают зрелые частицы. Большинство вирусов этой группы обладают способностью длительно, а нередко и пожизненно, персистировать в зараженном организме, что дает основание относить их к возбудителям медленных инфекций. Заболевания, вызываемые представителями этого семейства вирусов, отличаются высокой контагиозностью, в связи с чем инфициро-ванность населения наступает в большинстве случаев уже в детском В ЕТР ЯН А Я О СЛ А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ возрасте. Вирусы обладают отчетливым тератогенным, а многие из них — еще и онкогенным свойствами: возникновение лимфомы Бер-китта, саркомы Капоши, рака молочной железы и половых органов, карциномы носоглотки связывают с действием этих вирусов. Им свойственна полиорганность поражений. Наряду с локализованными, могут возникать генерализованные формы с поражением ЦНС, легких, печени, других органов и систем, дающие высокую летальность, особенно у новорожденных. Сами обладая иммунодепрессивным свойством, вирусы семейства Herpesviridae активируются на фоне других заболеваний, угнетающих защитные силы организма (лейкоз, новообразования, СПИД), поэтому их считают маркерами иммунодефицита. VZV имеет диаметр 160—200 нм. Его нуклеокапсид включает 162 капсомера. Оболочка выявляется не у всех вирусов. Но инфекционные свойства присущи лишь тем вирионам, которые имеют оболочку. VZV обладает выраженной антропонозностью, им редко удается заразить человекообразных обезьян или морских свинок, что затрудняет экспериментальное изучение инфекции. В лабораториях вирус выращивают на культурах клеток человека (костно-мышечная ткань, клетки амниона, почек). В организме человека VZV проявляет тропность к эпителиальным клеткам, к клеткам слизистых оболочек, нервной ткани, что и определяет ведущую клиническую симптоматику. На фоне выраженного иммунодефицита спектр чувствительности к вирусу увеличивается, и может в результате возникать поражение различных органов и систем. VZV чувствителен к действию ДНК-ингибиторов (ацикловир, вида-рабин и др.). Нечувствителен к действию антибиотиков и сульфаниламидов. Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызываемых VZV, являются больные не только ветряной оспой, но и опоясывающим лишаем. Вирус содержится в элементах сыпи на коже и слизистых оболочках. Хотя ветряную оспу традиционно относят к респираторным инфекциям, в смывах из носоглотки вирус обнаруживается лишь тогда, когда появляются высыпания на слизистых оболочках полости рта, и то в значительно меньшем количестве, чем в содержимом пустул и везикул на коже. Корочки вирус не содержат. Эта особенность и определяет период заразности больного — с момента появления высыпаний на слизистых оболочках и коже до периода образования корочек. Механизм заражения — преимущественно капельный (при наличии высыпаний на слизистых оболочках), контактный и реже — вертикальный. Передать инфекцию плоду может мать, больная либо ветряной оспой (что бывает крайне редко, так как к периоду детородного возраста практически все женщины успевают пройти этап первичного инфицирования), либо опоясывающим лишаем. VZV может проникать через плаценту и инфицировать плод в течение всего периода беременности. Если заражение происходит в I триместре, существует реальная опасность развития уродств плода, если в более поздние сроки, то у такого ребенка после рождения инфекция чаще проявляется не в форме ветряной оспы, а в форме опоясывающего лишая. Таким образом, первичное инфицирование, независимо от того, произошло оно от больного ветряной оспой или опоясывающим лишаем, проявляется в виде ветряной оспы. Для опоясывающего лишая характерен эндогенный механизм реактивации персистентной инфекции. Описаны случаи развития опоясывающего лишая после вакцинации против ветряной оспы. Восприимчивость населения к ветряной оспе очень высока (90— 95%). Дети в возрасте до одного года устойчивы к заражению в связи с наличием пассивного (материнского) иммунитета. По мере его угасания восприимчивость возрастает. Самая высокая заболеваемость приходится на детей в возрасте 4—5 лет, после чего у них вирус переходит в состояние длительной персистенции. По мере угасания приобретенного иммунитета преимущественно регистрируется опоясывающий лишай, 45% которого приходится на больных старше 65 лет. Таким образом, ветряной оспой болеют преимущественно дети и лица молодого возраста, а опоясывающим лишаем — пожилые люди. Но отдельные случаи ветряной оспы и опоясывающего лишая бывают у лиц всех возрастных групп. Ветряную оспу регистрируют как в виде спорадических случаев, так и в виде массовых заболеваний В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ зоапп^ (вспышек) в детских коллективах. Опоясывающий лишай обычно носит спорадический характер и связан с состоянием иммунитета инфицированного, на который могут оказывать влияние различные факторы. Но и он может быть причиной эпидемических вспышек ветряной оспы в детских коллективах, если там появляется больной опоясывающим лишаем. Периодичность подъема заболеваемости ветряной оспой с возникновением эпидемий составляет несколько лет (малые циклы) и с интервалами 20 лет и более (большие циклы). Подъем заболеваемости в осенний период совпадает с возвращением после каникул детей в детские учреждения (детские сады, школы). Росту заболеваемости ветряной оспой весной способствуют перепады температуры, снижение иммунитета и рост ОРЗ. Классификация. Единой классификации инфекции, вызванной VZV, нет. По распространенности процесса и по тяжести течения критерии для ветряной оспы (первичное инфицирование) и опоясывающего лишая (рецидив) одинаковы. По распространенности процесса инфекцию, вызванную VZV, можно разделить на такие формы: 6 Ж. Возианова СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- byj| smartpe — локализованные (изолированное поражение кожи и слизистых оболочек любой локализации); — генерализованные (сочетанные поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов). При инфицировании VZV возможно течение болезни: — легкое, — средней тяжести, — тяжелое. Тяжесть течения определяется характером местных изменений (буллы, геморрагии), распространенностью и генерализацией процесса, степенью интоксикации. К тяжело протекающим формам относят геморрагическую, буллезную, гангренозно-некротическую. Примерная формулировка диагноза. При постановке диагноза ветряной оспы учитывают тяжесть течения, распространенность процесса, осложнения. Например: 1. Ветряная оспа, легкое течение. 2. Ветряная оспа, генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: правосторонняя очаговая пневмония. При формулировке подробного диагноза при опоясывающем лишае нужно учитывать локализацию и тяжесть процесса, его распространенность, частоту рецидивов, осложнения, сопутствующие заболевания. Поскольку больных с опоясывающим лишаем лечат преимущественно в неврологических отделениях, точная формулировка диагноза с указанием локализации повреждения нервных ганглиев и соответственно иннервируемых ими сегментов кожи находится в компетенции невропатологов. Мы будем говорить об особенностях течения herpes zoster с учетом распространенности процесса (локализованная, диссе-минированная, генерализованная). Патогенез изучен недостаточно, что связано с отсутствием экспериментальной модели для воспроизведения VZV-инфекции. При заражении человека VZV проникает в клетки слизистых оболочек в месте внедрения, где идет репродукция и накопление вируса (период инкубации). Преодолев местные защитные барьеры, вирус проникает в кровеносное русло, следствием чего является вирусемия. Это совпадает с началом клинических проявлений. Обладая выраженной дермотропностью, VZV проникает в эпителиальные клетки кожи, где размножается, вызывая характерные изменения в пораженных клетках и окружающих тканях. Вследствие расширения сосудов на коже вначале появляются мелкие пятна, затем развивается серозный отек кожи и образуются папулы. В дальнейшем при отслоении эпидермиса появляются везикулы (пузырьки, наполненные серозным содержимым), при их нагноении образуются пустулы, а в дальнейшем при их подсыхании — корочки. Повреждаются обычно лишь поверхност В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ зоапп^ ные слои кожи, поэтому рубцы не образуются, за исключением тяжелых случаев заболевания или наслоения вторичной инфекции. В пораженных клетках эпителия обнаруживаются внутриядерные эозино-фильные включения, а в шиловидном слое кожи — гигантские многоядерные клетки. В процессе генерализации вирусы могут проникать во внутренние органы. При этом на слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительного тракта и других органов появляются множественные везикулы, которые быстро эрозирутотся. В тканях пораженных органов обнаруживают кровоизлияния, округлые очажки некрозов, а вокруг — многоядерные клетки и эозинофильные включения без выраженной воспалительной реакции. Могут развиваться тяжелые повреждения печени с участками некроза, геморрагиями. Вирус обладает тропностью и к нервной ткани. В спинальных нервных ганглиях, корешках чувствительных нервов, рогах спинного мозга развиваются некротические и дегенеративные процессы. При электронной микроскопии в клетках ганглиев и в соседних клетках обнаруживаются внутриядерные включения и вирус, что характерно для пер-систенции вируса. VZV может поражать и вещество головного мозга, при этом возникают изменения, характерные для энцефалита: участки некроза, пери-васкулярный отек, петехиальные кровоизлияния. Во время пребывания вируса в организме происходит стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, появляются вируснейтрализу-ющие и комплементсвязывающие антитела; все это способствует освобождению от вируса, циркулирующего в крови, и от поврежденных вирусом клеток. Недоступными действию защитных факторов оказываются вирусы, проникшие в клетки нервных ганглиев, где инфекция длительное время сохраняется в «дремлющем», латентном, состоянии. Механизм латенции при инфекции, обусловленной VZV, практически не изучен. Способствовать активации VZV могут различные факторы, снижающие защитные силы организма. Это может быть связано с новыми инфекционными заболеваниями, перегреванием или переохлаждением, ультрафиолетовым облучением, радиацией, стрессами, гормональными нарушениями, тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные новообразования), приемом некоторых лекарств (глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты и др.). Активация инфекции сопровождается дегенеративными изменениями клеток нервных ганглиев, шванновских клеток, нервных волокон, инфильтрацией тканей лимфоцитами и полинуклеарами, стазами в кровеносных сосудах. По нервным стволам VZV проникает в кожу или слизистые оболочки, где возникают герпетические высыпания по ходу этих стволов. В 6 Ж. Возианова В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ ядрах пораженных клеток обнаруживают включения вирусных частиц. В шиповидном слое кожи появляются многоядерные гигантские клетки, часть клеток некротизируется, выражен также отек эпидермаль-ных клеток. Процесс носит поверхностный характер, как и при первичном инфицировании, поэтому рубцы тоже возникают редко. Вирусы из разрушенных клеток в период обострения поступают и в кровеносное русло, стимулируя как специфический иммунитет, так и развитие аллергических процессов. В некоторых случаях вирусемия завершается диссеминацией и поражением внутренних органов (печень, легкие, селезенка, пищеварительный тракт, ЦНС). При микроскопическом исследовании в этих органах обнаруживают округлые очажки некрозов, кровоизлияния, многоядерные клетки. В развитии осложнений (энцефалит, лептоменингит, миокардит) важную роль играют аутоиммунные реакции. В процессе клинического выздоровления принимают участие факторы гуморального и клеточного иммунитета. При этом более важную роль играет клеточный иммунитет (макрофаги, Т- и В-клетки). Гуморальному иммунитету принадлежит второстепенная роль. Антитела усиливают киллерную функцию Т-лимфоцитов по уничтожению инфицированных клеток, но не препятствуют активации процесса (рецидиву болезни), что, как правило, связано с угнетением клеточного иммунитета. Опоясывающий лишай, как и многие другие вирусные инфекции (простой герпес, инфекционный мононуклеоз), является признанным маркером иммунодепрессии. Патогенез инфекции, вызываемой VZV, можно представить в виде схемы (рис. 9). Клиника. Ветряная оспа. Инкубационный период при ветряной оспе длится 5—21 день, в среднем — 1—2 нед. Клинические проявления заболевания можно объединить в два основных синдрома, обусловленных дермотропностью вируса и его ток-сигенностью: — поражение кожи и слизистых оболочек, — интоксикация. Заболевание, как правило, начинается остро с повышения температуры, высота которой определяется тяжестью течения процесса. Редко этому предшествуют продромальные явления в виде недомогания, ухудшения аппетита. Вслед за повышением температуры в 1-й, реже на 2-й день болезни появляются высыпания на коже. Лихорадка длится обычно 2—7 дней, при обильных высыпаниях и тяжелом течении болезни — до 10 дней и более. Она может быть постоянной или ремиттирующей, субфебрильной и высокой (39—40 °С и выше). Как показывают наблюдения, существует корреляция между длительностью и выраженностью лихорадочной реакции и интенсивностью высыпаний. 6* 134 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 135 ПЕРВИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ (внедрение VZV) > Поражение кожи и слизистых оболочек Размножение и накопление VZV в месте внедрения КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ 1 Вирусемия Действие на факторы клеточного и гуморального иммунитета Проникновение VZV в нервные ганглии «... __ Диссеминация VZV ±1_ IX. Активация защитных реакций УХ. Поражение внутренних органов -------------- IX. Персистирование VZV в нервных ганглиях Аутоиммунные реакции Уничтожение VZV в крови и инфицированных клетках (кроме VZV в нервных ганглиях) IX. Стихание клинических проявлений патогенез ветряной оспы патогенез опоясывающего лишоя Рис. 9 Схема патогенеза VZV-инфекции Сыпь вначале появляется на коже туловища, конечностей, затем на лице, волосистой части головы с подсыпаниями в течение 4—6 дней. На ладонях, подошвах, слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, глаз, наружных половых органов сыпь бывает реже и, как правило, при тяжелых формах заболевания, причем на слизистых оболочках она может появляться на сутки раньше, чем на коже. Ввиду появления подсыпаний и быстрого преобразования элементов с 3—4-го дня болезни сыпь уже становится полиморфной. Наряду с папулами на небольшом участке кожи имеются везикулы, пустулы и даже корочки. Везикулы обычно однокамерные, окружены небольшим ободком 136 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ гиперемии, не имеют, как правило, в центре пупковидного вдавления, не всегда превращаются в пустулы и быстро преобразуются в корочки, после отторжения которых остается пигментация и очень редко — единичные рубчики (оспины). Количество элементов сыпи колеблется от единичных (их можно сосчитать) до обильных, почти сплошь покрывающих кожу и слизистые оболочки. Высыпания на коже сопровождаются сильным зудом. Высыпания на слизистых оболочках бывают у 20—25% больных, чаще на слизистых оболочках полости рта, десен (стоматит, гингивит), обычно в виде единичных везикул, которые быстро вскрываются и образуют эрозии (афты). Это сопровождается слюнотечением, жжением и болезненностью во время жевания и глотания пищи. Еще реже (2—5% случаев) появляются высыпания на конъюнктивах. Как правило, увеличиваются лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые), их величина и количество определяются обилием высыпаний и преимущественной их локализацией. При стоматите больше реагируют подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Появление высыпаний на половых органах приводит к увеличению паховых лимфатических узлов. Общеинтоксикационный синдром проявляется ломотой в теле, общим недомоганием, плохим аппетитом, нарушением сна, лабильностью психики, головной болью. Могут наблюдаться тошнота, рвота. Пульс соответствует температуре. АД имеет тенденцию к гипотензии. При ветряной оспе вирус может поражать внутренние органы (чаще легкие), нервную систему. Эти проявления, вероятно, следует рассматривать не как осложнения заболевания, а как тяжелые варианты клинического течения ветряной оспы. Пневмония, обусловленная VZV, чаще встречается у взрослых. При этом состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация, температура тела повышается до 39—40 °С, появляются слабость, адинамия, могут возникать тошнота, рвота. Нарастают бледность и цианоз кожи, больные иногда принимают вынужденное положение в постели. Их беспокоят боль в горле и загрудинный сухой болезненный кашель с астматическим компонентом. В легких прослушивают сухие и влажные хрипы. Рентгенологически картина может напоминать милиарный туберкулез, что обусловлено высыпанием множества везикул на слизистых оболочках крупных и мелких бронхов с усилением легочного рисунка за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов. Несмотря на довольно тяжелые проявления, клиническое выздоровление наступает быстрее, чем исчезают изменения в легких: рентгенологические признаки пневмонии могут сохраняться еще несколько недель. Возможны случаи, когда поражение легких обнаруживают только при рентгенологическом исследовании. Тропность VZV к нервной системе обусловливает вероятность поражения ее в виде энцефалитов, менингитов, миелитов и др. Особую опасность представляет энцефалит, при котором летальность возрастает до 10—20%. Прогностически более благоприятен энцефалит, развивающийся в первые дни болезни, тяжелее протекает возникший в поздние сроки, а также при наслоении вторичной инфекции и аутоиммунных процессах. Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности и локализации патологического процесса в ткани мозга. Поэтому энцефалит проявляется различной клиникой. Наряду с головной болью, тошнотой, рвотой наблюдают признаки поражения черепных нервов, их ганглиев, иногда развиваются мозжечковый синдром, судороги, коматозное состояние. В сочетании с энцефалитом или самостоятельно может развиться менингит. Обычно он носит серозный характер (лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение белка в спинномозговой жидкости). Поражение внутренних органов вирусом с развитием миокардита, эндокардита, нефрита, гепатита и других заболеваний при ветряной оспе встречается сравнительно редко. Клиническая симптоматика во многом определяется тяжестью течения заболевания. В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ При легком течении больные сохраняют активность, температура остается нормальной, сам больной (взрослый) у себя или родители у ребенка обнаруживают на теле единичные элементы сыпи. Это стертое (рудиментарное) течение болезни. При среднетяжелом течении лихорадка держится 5—7 дней в пределах 38—39 °С, высыпания появляются преимущественно на коже. Осложнения обычно отсутствуют, и болезнь завершается выздоровлением. К тяжелым формам следует отнести случаи, протекающие с выраженной интоксикацией, высокой и длительной лихорадкой, обильными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Тяжело протекают также геморрагическая, буллезная и генерализованная формы болезни. Для геморрагических форм характерна повышенная проницаемость сосудов с геморрагическим содержимым везикул и кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. В ряде случаев у таких больных возникают носовые, маточные и желудочнокишечные кровотечения. Буллезная форма ветряной оспы наблюдается редко, обычно у ослабленных маленьких детей. На коже у них, наряду с обычными элементами сыпи, появляются крупные вялые пузыри с гнойным содержимым. К еще более редкой форме относится гангренозно-некротичеекая. Чаще это сочетание геморрагической и буллезной форм с образованием некрозов и последующим присоединением вторичной инфекции, вследствие чего возникает септическое течение болезни. К тяжелым формам ветряной оспы относятся и случаи генерализации процесса с множественными органными поражениями (легкие, печень, селезенка, поджелудочная железа и другие органы и системы). Тяжелое течение заболевания чаще возникает у ослабленных лиц на фоне сопутствующих заболеваний (дистрофия, лейкоз, злокачественные опухоли, сепсис, туберкулез) и приема лекарств (цитостатики, гормоны), рентгенотерапии, что приводит к иммунодефициту. VZV существенную опасность представляет и для плода. При этом инфицирование может произойти от матери, больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Последствия заражения определяются в значительной мере сроками, в которые оно наступило. Если плод будет инфицирован в первые 3—4 мес беременности, то велика вероятность рождения ребенка с ветряночным синдромом, проявлениями которого являются дистрофия, гипоплазия конечностей, пороки развития глаз, рубцовые изменения кожи и замедленное психомоторное развитие. Если заражение произошло в более поздние сроки, вероятность возникновения уродств значительно меньше, но все равно ребенок переносит ветряную оспу внутриутробно. В результате после рождения в любые сроки клиника опоясывающего лишая будет проявлением рецидива заболевания, перенесенного плодом. Если инфицирование происходит во время родов, то возникающее при этом в первые дни жизни ребенка заболевание (врожденная ветряная оспа) отличается тяжелым течением и дает высокую (до 20%) летальность. Дети в возрасте до одного года болеют редко и легко, что связано с наличием у них еще материнского иммунитета. Тяжелее протекает заболевание в этом возрасте у детей, родившихся от неиммунных матерей. Чем старше ребенок, тем типичнее у него протекает заболевание. Течение ветряной оспы у взрослых имеет следующие особенности: — чаще бывает и четче выражен продромальный период; — выше и длительнее лихорадка; — сыпь появляется позже, она обильная, длительнее сохраняются корочки; — чаще (у 40—60% больных) поражаются слизистые оболочки. Опоясывающий лишай (herpes zoster). Это заболевание может возникнуть у людей различного возраста, но чаще у взрослых как проявление активации латентной VZV-инфекции. Клиника локализованных форм опоясывающего лишая складывается из таких основных синдромов: — поражение нервной системы (ганглионит, неврит, невралгия); СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — поражение кожи и слизистых оболочек в топографической связи с локализацией вируса в соответствующих ганглиях; — регионарный лимфаденит; — интоксикация. Состояние иммунодепрессии, на фоне которого происходит активация латентного VZV, провоцируется различными факторами (переохлаждение, стресс, инфекционное заболевание и т.д.). Определить инкубационный период от момента активации вируса в нервных ганглиях до начала клинических проявлений заболевания практически невозможно. Как уже отмечалось, локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках связана с местом пребывания латентного VZV в нервных ганглиях и иннервацией соответствующих сегментов кожи нервными ветвями. Так, при поражении нервного узла тройничного нерва (V пара черепных нервов) локализация высыпаний зависит от того, какие ветви поражены: если верхняя ветвь — высыпания появляются на волосистой части головы в области лба, а также носа, глаз; средняя — на коже щек, слизистой оболочке неба; нижняя ветвь — на языке и в области нижней челюсти. При поражении нервного узла лицевого нерва (VII пара) может развиваться его паралич, а герпетические высыпания локализуются в области ушной раковины и слухового прохода (синдром Рамзая-Ханта). При персистенции вируса в верхних спинальных ганглиях процесс локализуется на коже шеи, плеч, верхних конечностей. При поражении среднегрудинных нервных узлов корешков и выходящих из них нервных стволов герпес появляется на коже спины, грудной клетки. Поражение пояснично-крестцовых ганглиев сопровождается высыпаниями на пояснице, в области промежности, половых органов, на коже нижних конечностей. По частоте локализации высыпаний на первом месте стоит кожа грудной клетки (40 %), далее — кожа головы и лица (25 %), верхних конечностей (15 %), поясницы и крестца (12 %), нижних конечностей (8 %). Заболевание чаще начинается с болевого синдрома. Еще до высыпаний появляются боль по ходу пораженного нерва, а в соответствующей зоне кожной иннервации — чувство жжения, зуда, боль, обычно интенсивная, иногда мучительная, усиливающаяся при перемене положения тела. Затем в местах будущих высыпаний возникают инфильтрация, гиперемия, а на 3—5-й день (иногда позже) появляется и сама сыпь. Высыпания при опоясывающем лишае характеризуются следующими особенностями: — они располагаются на коже группами вдоль нервных стволов ; — с момента появления сыпи боль становится меньше; — подсыпания продолжаются 1—2 нед в виде отдельных групп, которые, сливаясь, могут поражать обширные участки кожи; — процесс носит односторонний характер, где бы он ни локализовался (на коже левой или правой половины головы и лица, с одной стороны шеи, вдоль одной конечности, по ходу межреберий правой или левой половины грудной клетки и т.д.), сопровождается сильной, иногда мучительной болью в зоне высыпаний (по ходу нерва). Высыпания на коже часто сопровождаются интоксикацией. Температура обычно субфебрильная, но в тяжелых случаях может повышаться до 39—40 "С. Больные жалуются на общее недомогание, ломоту в теле, слабость, головную боль, тошноту, рвоту. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. VZV поражает и слизистые оболочки. Описаны тяжелые герпетические стоматиты, которые чаще бывают у маленьких детей. Для них характерно появление на слизистой оболочке полости рта и деснах крупной энантемы, на фоне которой появляются быстро разрушающиеся везикулы с серозным или геморрагическим содержимым и с последующим образованием эрозий и довольно глубоких язв, с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. Заболевание сопровождается высокой температурой тела (39—40 °С), головной болью, интоксикацией, тошнотой, рвотой, судорогами и нарушением сознания. VZV является довольно частой причиной поражения глаз, при этом могут возникать как поверхностные процессы (конъюнктивит, кератит), так и более глубокие (хориоретинит, неврит зрительных нервов). В этих случаях характерны появление В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й Л И Ш АЙ герпетических высыпаний на коже век, выраженная местная болезненность, регионарный лимфаденит, асимметричность поражения. При диссеминированной форме сыпь может выходить за пределы лишь определенной зоны иннервации и распространяться по всему телу. В этих случаях по обилию и расположению высыпаний herpes zoster может очень напоминать ветряную оспу. Иногда возникают лишь одиночные высыпания на различных участках тела. Чаще диссе-минация бывает у людей с иммунодефицитами различной природы; у части таких больных возможно развитие менингита, менингоэнцефа-лита, гепатита и других проявлений, характерных для генерализованных форм. При генерализации в процесс могут вовлекаться различные внутренние органы. VZV бывает причиной развития эрозивных процессов на слизистых оболочках пищевода, желудка, кишок с болевым синдромом и явлениями гастроэнтерита. VZV обладает гепатотропностью, но герпетические изолированные гепатиты встречаются редко, преимущественно при развитии генерализованных форм у новорожденных и у лиц пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные опухоли, сепсис и др.)' Поражение внутренних органов часто сочетается с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках и сопровождается выраженной интоксикацией, болевым синдромом в связи с наличием гангли-онита и неврита, лимфаденита (локализованного и генерализованного). Особый тропизм VZV к нервной ткани проявляется в поражении как периферической, так и центральной нервной систем. Наиболее типичны ганглионит и неврит. При этом появляется резкая боль в зоне локализации нервных узлов, корешков, вдоль позвоночника и по ходу нервных стволов. При отсутствии специфических высыпаний на коже ошибочно ставят диагнозы «радикулит», «неврит», следствием чего является нерациональное и неэффективное лечение. Поражения ЦНС (арахноидит, менингит, энцефалит) встречаются реже, в их развитии важную роль играют аутоиммунные процессы. VZV-энцефалит протекает тяжело, со склонностью к отеку мозга. Признаками его являются рвота, возбуждение, судороги, потеря сознания. Особенно тяжелые формы заболевания возникают на фоне иммунодефицита (больные лейкозами, сепсисом, со злокачественными опухолями, коллагенозами и др.) и у стариков. Осложнения. Наиболее частые осложнения ветряной оспы связаны с присоединением вторичной инфекции. Инфицирование эрозиро-ванных участков кожи может быть причиной развития местных воспалительных процессов (абсцессы, флегмоны). Возможно развитие сепсиса, вторичной бактериальной пневмонии, нефрита, артрита, миокардита. Бактериальная инфекция может утяжелять течение менингита, вызванного VZV, так как развивается гнойный менингит. На фоне нормальной температуры (иногда через несколько дней после ее нормализации) может возникать постинфекционный энцефалит: снова повышается температура, возможны рвота, головная боль, появляется шаткость походки, нарушение координации движений. Менингеальные знаки могут отсутствовать. В возникновении такого энцефалита, как полагают, определенную роль играют аутоиммунные процессы. В тех случаях, когда поражение ЦНС проявляется главным образом мозжечковой симптоматикой, прогноз обычно благоприятный, течение нетяжелое, но длительное, иногда месяцами сохраняется шаткость походки. Значительно серьезнее прогноз при развитии судорожного синдрома, комы. Чаще такие осложнения возникают у детей, но возможны и у взрослых. Отек слизистой оболочки гортани может быть причиной развития ложного крупа и острой дыхательной недостаточности (чаще у детей, что обусловлено возрастными особенностями дыхательных путей). Поражения слизистых оболочек с образованием глубоких эрозий и язв может стать причиной кровотечений, иногда достаточно серьезных, особенно если они сочетаются с тромбоцитопенией. Кровоизлияние в надпочечники может привести к развитию острой надпочечнико-вой недостаточности. Возможно развитие синдрома Рея, особенно у детей при лечении аспирином. 139 В ЕТР ЯН А Я О СЛ А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ Еще раз следует напомнить, что осложнения в подавляющем большинстве случаев возникают у детей с иммунодефицитом. Особенно опасна ветряная оспа, протекающая на фоне приема глюкокортикои-Дов. Такие же осложнения могут возникать и при о по я сыв а юще м ли ша е. У взрослых наиболее часто причиной их являются вторичная инфекция и аутоиммунные процессы. Исходы. После перенесенной в ет р яно й о с пы на коже могут оставаться рубцы в виде мелких оспин, обычно они единичные, редко бывают множественными. Возникающие поражения глаз (конъюнктивит, кератит) заканчиваются без каких-либо последствий. Более серьезны бывают остаточные явления после клинических форм, которые протекали с поражением ЦНС: умственная отсталость, судорожные приступы, гемипарезы, гипоталамический синдром, паралич зрительного и лицевого нервов и т.д. Но, к счастью, эти нарушения возникают все же редко. Большинство больных ветряной оспой выздоравливают, исход, как правило, благоприятный. Прогноз неблагоприятен при злокачественных формах ветряной оспы (гангренозная, геморрагическая, генерализованная), тяжелом энцефалите, при этом летальность может достигать 25 % и более. Исходы V ZV - и н фе кц и и в значительной степени обусловлены сопутствующими заболеваниями и состоянием иммунитета. Летальность значительно выше у новорожденных и стариков, особенно при генерализации процесса и развитии осложнений. Особую опасность представляет энцефалит (летальность 40—50 %). Описаны невриты черепных нервов (глазной, глазодвигательный, лицевой) со стойкими нарушениями слуха, зрения. Последствием кожной формы заболевания может быть длительная невралгия. После тяжелой гангренозной формы на коже образуются рубцы. Следствием энцефалита бывают параличи, миелит, нарушение интеллекта. Методы диагностики. О б щ екл ин ич е ск ие мет о ды диа г но ст и ки . При заболеваниях, вызываемых VZV, выявляют лейкопению в общем анализе крови, лимфомоноцитоз, СОЭ остается нормальной. Но эти показатели могут существенно изменяться в зависимости от основного заболевания (лейкозы, опухоли и др.), на фоне которых чаще и прояв СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ ш /s scanned smartpe ляет свое действие VZV, а также при присоединении вторичной инфекции. Спинномозговую жидкость исследуют при наличии менингеального синдрома. Она обычно серозная, с умеренным повышением содержания белка и количества лимфоцитов, хотя может наблюдаться и смешанный состав клеток, представленный лимфоцитами и нейтрофила-ми. При биохимическом исследовании нередко обнаруживают снижение количества глюкозы и натрия. Специфическая диагностика. Для лабораторных исследований используют кровь и спинномозговую жидкость больных, а также элементы сыпи (содержимое пузырьков и пустул), отделяемое из носоглотки, биоптаты кожи. При микроскопии мазков из элементов сыпи обнаруживают многоядерные клетки с эозинофильными включениями в ядре, характерные для инфекции, вызванной VZV. Это — ориентировочный метод. РФА позволяет выявить антиген VZV. Обработку мазков из содержимого везикул производят специфической сывороткой, меченной изотиоционатом. Исследование производят в люминесцентном микроскопе. РФА является быстрым и достаточно специфичным. Для культивирования вируса используют фибробласты кожно-мы-шечной ткани и эпителиальные клетки эмбриона человека. Метод длительный, требующий наличия специальных вирусологических лабораторий, поэтому в повседневной работе врача не используется. Серологические исследования. Для серологических исследований используют парные сыворотки. Кровь берут из вены дважды: в острый период заболевания и в период реконвалесценции (через 7—10 дней). Реакцию считают положительной при нарастании титра антител не менее чем в 4 раза. Исследования проводят в РСК, РИГА, РФА, РИА. Серологические исследования являются методом ретроспективной диагностики ветряной оспы, а при опоясывающем лишае они малопригодны, так как антитела появляются очень рано и в высоком титре, поэтому необходимого для подтверждения диагноза нарастания титра антител обычно выявить не удается. Критерии диагноза. Ветряную оспу помогают распознать следующие признаки: — эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем; — возраст больного (чем моложе, тем вероятнее первичное инфицирование); — острое начало заболевания с ранним (в 1—2-й день болезни) появлением сыпи; — полиморфизм высыпаний (на ограниченном участке можно увидеть все стадии развития элементов — от пятна до корочки), отсутствие этапности; СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках; — интоксикация; — в крови — лейкопения, лимфоцитоз. Диагноз подтверждают при использовании специфических методов исследования. О наличии у больного опоясывающего лишая можно думать при наличии таких данных: — указание на перенесенные в прошлом (независимо от сроков, прошедших с этого времени) ветряную оспу, а также опоясывающий лишай; — наличие предпосылок для возникновения данного заболевания (состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом: онкологические и системные заболевания, хронические инфекции, голодание, стрессы, лечебные мероприятия, приводящие к иммунодефициту, и др.); — возникновение локального болевого синдрома задолго до высыпаний на коже; — асимметричность поражений; — появление плотных пузырьков, расположенных группами вдоль соответствующих нервных стволов, с последующей типичной их динамикой; — интенсивность болевого синдрома, не соответствующая часто обилию высыпаний; — интоксикация; — лейкопения, лимфоцитоз. Серологический метод для подтверждения диагноза использовать нецелесообразно. Дифференциальный диагноз. Ветряную оспу обычно приходится дифференцировать с кожными и инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются высыпаниями на коже. В прошлом могла возникать необходимость проводить дифференциальный диагноз с натуральной оспой в первую очередь. В настоящее время эпидемиологическая ситуация в мире считается благоприятной, но вирус натуральной оспы еще имеется в некоторых лабораториях мира, поэтому помнить об этой страшной болезни необходимо. Общими признаками ветряной и натуральной оспы являются лихорадка, интоксикация, наличие сыпи, постепенно проходящей стадии от пятна до корочки. Натуральную оспу отличают следующие признаки: — тяжелая интоксикация; — сыпь появляется на 3—4-й день; — с началом высыпаний температура падает до нормы или до суб-фебрильных цифр, снова поднимается с началом периода нагноений; — этапность высыпаний (сначала сыпь появляется на лице и конечностях, затем — на туловище); — характерно наличие сыпи на ладонях и подошвах; — на определенном ограниченном участке сыпь мономорфная, находится на одной стадии развития; — все везикулы нагнаиваются, пустула имеет пупковидное вдавле-ние в центре; — после отпадания корочек образуются рубцы. Генерализованная форма заболевания, вызываемая в ир усо м пр о ст о го гер пес а , может очень напоминать ветряную оспу наличием интоксикации, сходных высыпаний, полиорганностью поражений. Ее отличия: — возможна длительная лихорадка септического типа; — наиболее обильные высыпания бывают на коже в области рта, носа, половых органов; они расположены группами и сохраняют однотипность в процессе превращения везикул в пустулы и образования корочек; — высыпания на коже предшествуют началу лихорадки. При р а н нем вр о ж де нно м с и ф ил исе у д ет ей: — высыпания носят преимущественно буллезный или макулезный характер; — высыпания преимущественно располагаются на ладонях, подошвах, множественные папулы появляются вокруг носа и рта; — нередко долго сохраняются вокруг рта рубцующиеся трещины; — часто появляется «сифилитический насморк» с кровянистым отделяемым; В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ — при исследовании соскобов с пораженных участков под микроскопом в темном поле можно обнаружить T.pallida. Образование гнойников характерно для пио дер ми и, ее отличия: — возбудитель — чаще стафилококк; — высыпания локализуются преимущественно на открытых участках тела, нередко на лице; — явления интоксикации обычно отсутствуют; — течение длительное, упорное. При ист и нно й э к зем е пузырьковый характер высыпаний с последующим образованием корочек может быть причиной диагностических ошибок. Помогают отличить истинную экзему такие особенности: — отсутствие эпидемического характера распространения заболевания; — связь ее с профессиональными аллергенами, наклонность к рецидивам; — заболевание даже при обширных поражениях протекает на фоне нормальной температуры; — интоксикация практически отсутствует; — сыпь в виде групповых высыпаний локализуется преимущественно на открытых участках тела (лицо, кисти); — быстро образуются на месте высыпаний обширные мокнущие эрозированные поверхности, впоследствии покрывающиеся золотистыми корочками, после отторжения которых остаются рубцы; — характерен сильный зуд кожи в зоне поражения. При б улле з ных дер ма т о за х возможны лихорадка, интоксикация, поражение слизистых оболочек. Основные их отличия: — наличие, наряду с мелкими высыпаниями, крупных пузырей на туловище и конечностях; — высыпания на лице обычно отсутствуют; — положительный симптом Никольского (отслойка эпидермиса при скользящем надавливании на его поверхность); — пузыри вялые, быстро вскрываются, обнажая мокнущие язвенно-эрозивные участки. Существует множество различных клинических форм пузырчатки, в сомнительных случаях следует детально ознакомиться с ними в соответствующих руководствах по кожным болезням. Особенность проведения дифференциальной диагностики при опоясывающем лишае определяется локализацией патологического процесса. Кожные формы чаще всего приходится дифференцировать с пр о ст ым гер песо м, главными отличиями которого являются: — частые рецидивы; — отсутствие выраженного болевого синдрома в местах поражений; — высыпания располагаются обычно беспорядочно, а не по ходу нерва, не характерна односторонняя локализация высыпаний. — преимущественная локализация высыпаний — область губ, крылья носа. Нередко возникают сложности при проведении дифференциального диагноза между опоясывающим лишаем и вт о р ич ным си ф ил ис о м, так как сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, полиорганные поражения (в том числе и ЦНС) выявляются при обоих заболеваниях. Основные отличия вторичного сифилиса: — у части больных еще можно обнаружить заживающий твердый шанкр; — общеинтоксикационный синдром выражен обычно слабо; — высыпания симметричные, наиболее отчетливые на ладонях и подошвах, отсутствует связь с нервными путями; — высыпания не сопровождаются болевыми ощущениями; — появление на слизистых оболочках характерных округлых пятен (серовато-белых с красным ободком); — возможно очаговое выпадение волос на голове; — превращение папул, расположенных на кожно-слизистой кайме, в гипертрофированные уплощенные образования — кондиломы. 143 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ При э к зе ме и опоясывающем лишае могут наблюдаться сходная локализация, пузырьковый характер высыпаний, интоксикация. Отличительные признаки экземы: — выраженный зуд в области пораженной кожи при отсутствии болезненности; — нет связи локализации высыпаний с ходом нервных стволов; — не характерна асимметричность поражений; — отсутствует интоксикация. В ряде случаев при обильных высыпаниях имеются общие черты п ио дер м и и и опоясывающего лишая: пустулезный характер элементов сыпи, образование корочек, связь с иммунодефицитом. Однако есть и существенные различия, в частности, при пиодермии: — отсутствуют везикулезные элементы; — отсутствует связь высыпаний (их локализации) с иннервацией; — не характерна асимметричность высыпаний; — отсутствует выраженный болевой синдром в зоне поражения. Дифференциальный диагноз между р о ж ей и опоясывающим лишаем может вызвать затруднения ввиду общности некоторых симптомов: интоксикация, возможен пузырьковый характер высыпаний, асимметричность поражения, увеличение регионарных лимфатических узлов, но рожу отличают следующие признаки: — преимущественная локализация поражений на лице и нижних конечностях; — выраженная гиперемия с четкими краями и инфильтрация пораженных участков кожи; — высыпания не только мелкие, но и в виде крупных пузырей (что бывает чаще); — отсутствие связи с нервными путями; — выраженная интоксикация; — лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ. Аллер г ич е ск ие дер ма т ит ы имеют свои отличительные особенности: — выражен зуд кожи в зоне поражения ; — сыпь чаще эритематозно-папулезная; — отсутствует боль по ходу высыпаний и нервных стволов; — в анамнезе имеются указания на аллергию; — характерна симметричность высыпаний; — эозинофилия. Значительно большие трудности возникают при этиологической расшифровке VZVэнцефалитов, поражений внутренних органов на фоне иммунодефицита и тяжелых сопутствующих заболеваний. Задача несколько облегчается при наличии характерных для herpes zoster высыпаний на коже. Поскольку herpes zoster, как правило, является меткой иммунодефицита, всегда необходимо особенно тщательно обследовать больного, чтобы выявить фоновую патологию, которая может существенно изменить клинические проявления болезни, обусловленной VZV. При возможности необходимо использовать специфические лабораторные методы исследования. Лечение. Больных в ет р ян о й о с по й помещают в боксированное отделение. Они нуждаются в тщательном гигиеническом уходе, в том числе желательна частая смена белья, чтобы избежать наслоения гнойных процессов. В тяжелых случаях назначают постельный режим. В лихорадочный период показана высококалорийная, богатая витаминами диета, при наличии стоматита исключают острые и раздражающие блюда. При улучшении состояния больных переводят на общую диету. Выбор медикаментов и тактики лечения определяется тяжестью течения заболевания, наличием осложнений, а также характером сопутствующих и фоновых заболеваний. Этиотропная терапия. В настоящее время имеется ряд противовирусных химиопрепаратов. При ветряной оспе можно применять вира-зол (10 мг/кг массы тела), ацикловир (10 мг/кг), видарабин (15 мг/кг), бонафтон, алпизарин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение 5—7 дней. При выборе химиопрепаратов необходимо учитывать их способность оказывать действие на ДНК-содержащие вирусы, токсичность, растворимость, способность проникать через гематоэнцефалический барьер. В связи с В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ этим при энцефалите отдают предпочтение ацикло-виру, алпизарину. Полагают, что противовирусные препараты следует применять лишь при тяжелом течении болезни. В качестве иммунных препаратов используют нативную плазму, специфический или донорский иммуноглобулин, однако мнения об эффективности и целесообразности иммунотерапии разноречивы. Можно назначать человеческий лейкоцитарный интерферон (не рекомби-нантный!) В отношении доз и схем лечения единого мнения нет. Местно для лечения высыпаний на коже и слизистых оболочках применяют 5 % раствор калия перманганата, противовирусные мази и эмульсии (флореналь, теброфен, бонафтон, герплекс и др.), 1 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого, который хорошо подсушивает и дезинфицирует везикулы. При поражении слизистых оболочек глаз можно применять в виде капель ДНК-азу, интерферон, а также мази (флореналь, теброфен). При стоматите используют противовоспалительные и антисептические средства (фурацилин, сок каланхоэ) для полосканий. При наслоении вторичной инфекции (нагноительные процессы, пневмония, энцефалит, гнойный отит и др.) оправдано применение антибиотиков. Этиотропная терапия при о по ясы ва ю ще м ли ша е практически не отличается от таковой при ветряной оспе. Препаратом выбора при лечении больных опоясывающим лишаем с висцеральными поражениями на фоне иммунодефицита является видарабин. Способ введения препаратов и длительность курса лечения определяются тяжестью течения и клинической формой заболевания. При определении лечебной тактики всегда обсуждается вопрос о целесообразности назначения (хотя бы однократно) человеческого иммуноглобулина (до 10 мл внутримышечно). Патогенетическая терапия имеет некоторые особенности, что связано с частым развитием ганглионеврита и болевого синдрома. Для лечения неврита широко используют анальгетики, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, витамины (тиамин, пиридок-син, цианокобаламин, никотиновую кислоту). Вопрос о целесообразности назначения глюкокортикостероидов (при аутоиммунных процессах преимущественно) вызывает много споров, его следует решать строго индивидуально. Для уменьшения отека подкожной клетчатки при наличии высыпаний на лице и веках можно использовать мочегонные препараты (верошпирон, лазикс, маннитол) в обычных дозах. Вряд ли оправдано широкое применение анальгетиков, которые снижают температуру, угнетают лейкопоэз и другие важные факторы противовирусной защиты. Для уменьшения боли лучше использовать седативные и снотворные средства. При необходимости (гиперпирек-сия, сильная боль) можно назначать анальгин, баралгин коротким курсом. Лечение VZV-инфекции является компетенцией многих специалистов и требует своего дальнейшего совершенствования. Порядок выписки из стационара. Переболевших ве т р яно й о с по й выписывают из стационара после клинического выздоровления (отсутствие интоксикации, нормальная температура, отторжение корочек). Диспансерному наблюдению подлежат лишь те, у кого ветряная оспа протекала с осложнениями, приведшими к стойким остаточным явлениям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы и др.). Порядок и сроки выписки при о по я сы ва ю щ ем л иша е определяются клинической формой болезни. При локализованной форме реконва-лесцентов выписывают после отторжения корочек. Особого внимания заслуживают больные с частыми рецидивами болезни. Их следует тщательно обследовать для выяснения причин угнетения иммунной системы (злокачественные опухоли, лейкозы, ВИЧ-инфекция), при необходимости продолжить обследование можно амбулаторно. За лицами с остаточными явлениями неврита после перенесенного заболевания наблюдают врачи поликлиники. Профилактика. Общая профилактика. Больные вет р яно й о с по й представляют опасность для окружающих и подлежат изоляции на дому или в отдельном боксе инфекционного отделения. Детей в возрасте до 7 лет, бывших в общении с больными и не болевших ранее ветряной оспой, разобщают на 21 день. 145 В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ Специфическая профилактика. П а с с и в н а я и м м у н и з а ц и я . Для экстренной профилактики используют противогерпетический иммуноглобулин (IgVZV) в количестве 5 мл (детям — 2 мл), который вводят внутримышечно. При его отсутствии можно использовать донорский иммуноглобулин. Вводить его следует не позднее чем через 72 ч после общения с больным. Иммуноглобулин можно назначать также беременным женщинам, заболевшим ветряной оспой не ранее чем за 5 дней до родов и родильницам, заболевшим не позже чем через 48 ч после родов. Пассивная иммунизация показана детям, больным лейкозами, злокачественными опухолями, получавшим иммунодепрессанты. Помнить при этом о возможности суперинфицирования ВГВ. Единого мнения о целесообразности и эффективности такой иммунопрофилактики нет. Пассивную иммунизацию проводят людям, для которых о по ясы ва ющи й л и ша й представляет иногда смертельную опасность. Это прежде всего больные с иммунодефицитом, лейкозами, опухолями, СПИДом, а также принимавшие цитостатики и гормоны при различных заболеваниях, после трансплантации органов, костного мозга и др. Не всегда применение иммуноглобулинов является надежным средством профилактики, но тяжесть течения нередко уменьшается. А к т и в н у ю и м м у н и з а ц и ю проводят вакцинами против ветряной оспы. В Японии получена живая аттенуированная вакцина из ока-штамма. Ее вводят серонегативным лицам (женщинам, желающим иметь ребенка, медицинскому персоналу акушерских, гинекологических и реанимационных стационаров). Как показал опыт проведения прививок, вакцинация оказалась безвредной и высокоэффективной. Массовую вакцинацию детей в нашей стране и в большинстве зарубежных стран не проводят. Вакцинация считается нецелесообразной, поскольку дети в основном легко переносят ветряную оспу. Но она показана детям с иммунодефицитом. И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз — антропонозное вирусное заболевание преимущественно с капельным механизмом передачи, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, специфическими изменениями в крови (лат. — mononucleosis infectiosa, англ. — infectious mononucleosis). Краткие исторические сведения. Клиника заболевания была описана Н.Ф.Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез». Позже Pfeiffer дал ему название «железистая лихорадка». В последующие годы болезнь описывали различные исследователи под разными названиями (их более 60). В 1962 г. было утверждено единое название — «инфекционный мононуклеоз». Вирус выделили лишь в 1964 г. Epstain и Вагг из клеток лимфомы Беркитта. В честь первооткрывателей он получил свое название Epstain— Barr virus (EBV). У больных с лимфомой Беркитта выявляли и высокие титры антител к EBV. Этот вирус, как и высокие титры антител к нему, обнаруживали с большим постоянством и при инфекционном мононуклеозе. Инфекционный мононуклеоз можно отнести к группе сравнительно «новых» инфекционных заболеваний XX ст. Его изучение продолжается. Актуальность проблемы мононуклеоза связана прежде всего с повсеместным распространением заболевания и высокой степенью поражения вирусом населения, особенно в развивающихся странах, где ин-фицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 %. Выявлена способность вируса к пожизненной персистенции, связь его с медленными инфекциями, а также с неопластическими заболеваниями (лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома). К тому же, как выяснилось в последние годы, EBV выступает маркером оппортунистической инфекции при СПИДе. Этот факт дал новый стимул к изучению свойств EBV, его взаимоотношений с вирусом иммунодефицита человека. Стало известно, что EBV обнаруживается почти у 50% реципиентов после трансплантации почки. Причина этого явления, влияние его на исходы операции требуют уточнения и изучения. Определенную опасность может представлять донорская кровь, поскольку передача EBV таким путем возможна. Поэтому и для трансфу-зиологии EBV является важной проблемой. Сложность изучения этого повсеместно распространенного заболевания заключается в том, что до сих пор не найдена экспериментальная модель среди животных, на которой можно было бы изучать варианты течения и последствия инфекционного мононуклеоза. Этиология. EBV относится к группе герпесвирусов (см. Ветряная оспа и опоясывающий лишай). Размеры вируса 180—200 нм. Он содержит двуспиральную ДНК, имеет 4 основных антигена: — ранний антиген (early antigen — ЕА), который появляется в ядре и цитоплазме, предшествуя синтезу вирусных частиц, содержит D- и R-компоненты; — капсидный антиген (viral capcide antigen — VCA), содержащийся в нуклеокапсиде вируса; в инфицированных клетках, содержащих геном EBV, но в цитоплазме которых отсутствует VCA, репликации вируса не происходит; — мембранный антиген (membrane antigen — MA); — ядерный антиген (Epstain—Barr Nuclea antigen — EBNA), состоящий из комплекса полипептидов. Выделяют А и В штаммы EBV. Они встречаются в разных географических зонах, но существенные различия между самими штаммами, в характере и течении патологических состояний, вызываемых ими, пока не выявлены. EBV имеет общие антигены с вирусом простого герпеса. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Вирус тропен к В-лимфоцитам, имеющим поверхностные рецепторы к нему. В них происходит либо синтез полных частиц вируса, либо только его отдельных компонентов (антигенов). В отличие от других герпесвирусов, EBV не разрушает клетки, в которых происходит его размножение. Культивировать его удается только в культуре клеток (Влимфоцитов) человека и приматов. EBV способен к длительному персистированию в организме человека в Влимфоцитах (основные клетки-мишени). Но исследования последних лет доказали наличие вируса в эпителиальных клетках рото- и носоглотки. Эпидемиология. Единственный источник инфекции — человек (больной или вирусоноситель). Со слюной EBV может выделяться до 12—18 мес после клинического выздоровления. Более того, способность вируса к длительному персистированию в организме, иногда пожизненному, может обусловить очередной «всплеск» выделения вируса на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессией. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка носоглотки. Заболевание не отличается высокой контагиозностью и возникает лишь при тесном контакте с больным, когда капельки слюны, содержащей вирус, попадают на слизистую оболочку носоглотки. Наиболее легко заразиться воздушно-капельным путем (при кашле, чиханье), при поцелуях, именно это обусловило своеобразное название этого заболевания «болезнь влюбленных», «болезнь женихов и невест». Заразиться можно также через инфицированные предметы обихода (чашки, ложки, игрушки). Допускается возможность трансфузионного и полового путей передачи. Заболеть могут лица любого возраста. Чаще мононуклеозом болеют дети в возрасте 2—10 лет. Следующий подъем заболеваемости наблюдается среди лиц в возрасте 20—30 лет. В возрасте до 2 лет дети болеют редко, возникшее заболевание у них чаще протекает субклинически. 20—30 лет — «возраст любви», этим, пожалуй, можно объяснить очередной подъем заболеваемости. К 40 годам большинство людей оказываются инфицированными, что выявляется серологическими реакциями. В развивающихся странах уже к 3 годам жизни дети почти поголовно инфицированы. Обычно заболеваемость носит спорадический характер, регистрируется в виде семейных вспышек. Но возможны эпидемические вспышки в закрытых коллективах (детские сады, военные училища и т.д.). Пик заболеваемости обычно приходится на холодное время года. Заболевания, вызываемые штаммом А, распространены повсеместно, в Европейском регионе они протекают преимущественно в виде клинически выраженных или инаппарантных форм инфекционного мононуклеоза. Штамм В встречается главным образом в странах Азии и Африки, где регистрируется назофарингеальная карцинома (Китай) и лимфома Беркитта (страны Африки), но в этих регионах и заболеваемость инфекционным мононуклеозом значительно выше, чем в развитых странах. Классификация. Существует множество классификаций инфекционного мононуклеоза, но ни одна из них не является общепринятой из-за громоздкости и несовершенства. Следует придерживаться самой простой классификации инфекционного мононуклеоза. 1. Манифестные формы, которые могут характеризоваться легким, среднетяжелым и тяжелым течением. Манифестные формы протекают типично или атипично (стертые, висцеральные). 2. Субклинические формы (их диагностируют обычно случайно или при целенаправленном обследовании контактных). Инфекционный мононуклеоз может протекать как острая, затяжная или хроническая инфекция. На основании клинических проявлений и даже иммунологических исследований при первично диагностированном мононуклеозе судить о том, свежее ли это заражение или обострение латентной инфекции, бывает сложно (см. специфические методы). Поэтому при формулировке диагноза термин «острый«обычно опускают. Повторное заболевание при документированном первом случае может расцениваться как рецидив. И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З s ™Ttei smartpe \J*J Примерная формулировка диагноза. 1. Инфекционный мононуклеоз, легкое течение. 2. Инфекционный мононуклеоз (рецидив), среднетяжелое течение. Патогенез. Из-за отсутствия экспериментальной модели патогенез изучен недостаточно, многие положения носят гипотетический характер и нуждаются в детальном изучении и подтверждении. Внедрение возбудителя происходит через слизистую оболочку носоглотки в фарингеальные лимфатические узлы, где имеются В-лимфо-циты. Благодаря наличию специфических рецепторов на поверхности В-лимфоцитов, EBV прикрепляется к клетке и внедряется в нее, причем EBNA проникает в ядро инфицированного лимфоцита. Синтез вируса начинается с репликации множества копий вирусного генома. Инфицированные клетки, размножаясь, получают свою долю геноко-пий EBV в латентной форме. В цитоплазме идет сборка вируса, и лишь при наличии всех компонентов, в первую очередь VCA, образуется полноценный вирус, который в свою очередь способен дать потомство. Увеличение числа инфицированных клеток, содержащих вирусы, способных к репродукции и неспособных (т.е. без VCA), накопление вируса — процесс относительно медленный. Кроме того, EBV обладает еще одним свойством — он может встраиваться в ген инфицированной клетки (интегративный путь). При гистологическом исследовании био-птатов, взятых у больных инфекционным мононуклеозом, назофарин-геальной карциномой, лимфомой Беркитта, можно обнаружить одновременно различные варианты поражения лимфоцитов. Независимо от того, каким путем идет взаимоотношение вируса и клетки хозяина, пораженная клетка не гибнет. По мере размножения и накопления вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, а через 30—50 дней с момента заражения попадает в кровь, где инфицирует В-лимфоциты крови и проникает во все органы, содержащие лимфоидную ткань. Таким образом наступает генерализация процесса и диссеминация вируса. В лимфоцитах пораженных органов и тканей, в лимфоцитах крови происходит процесс, аналогичный тому, который имел место в носоглотке при начальном инфицировании. Что же является причиной развития болезни? Основную роль, как полагают, играют иммунные механизмы. Уже на стадии репликации и накопления вируса в ротоглотке EBV активно стимулирует выработку IgM, IgA, IgG. При инфекционном мононуклеозе поражает пестрота вырабатываемых антител, роль большинства которых в патогенезе еще не изучена. Так, наряду со специфическими антителами, направленными против вируса и отдельных его фрагментов, появляются гетерофильные антитела, которые, как выявилось, вызывают гемолиз эритроцитов быков и агглютинацию эритроцитов овец и лошадей. Роль их тем более непонятна, что отсутствует корреляция между тяжестью болезни и титрами гетерофильных антител. Обнаруживают антитела также против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина (даже если его не применяли в качестве лечебного препарата), к различным тканям. Это, несомненно, сказывается на течении болезни и приобретает особое значение, способствуя возникновению различных осложнений. Значительную роль играет и реакция Т-клеточного иммунитета. В острую стадию болезни идет стимуляция Т-лимфоцитов, в результате чего Т-киллеры и Т-супрессоры стремятся подавить пролиферацию В-лимфоцитов, Т-киллеры лизируют клетки, инфицированные EBV, что ведет к постепенному освобождению от возбудителя. Вместе с тем, наличие различных изоантигенов способствует участию Т-лимфоцитов в реализации реакции по типу «хозяин против трансплантата». После перенесенного заболевания антитела против капсидного (VCA) и ядерного (EBNA)антигенов могут сохраняться всю жизнь, вероятнее всего, за счет персистенции EBV в организме. Таким образом, клиническое выздоровление не совпадает по времени с очищением организма от вируса. Наличие антител к капсидному антигену (СА) защищает организм от возможного суперинфицирования EBV. Это может играть очень важную роль, поскольку, как выяснилось в эксперименте in vitro, В-лимфо-циты, зараженные EBV, приобретают способность к бесконечному делению. Такое свойство «бессмертия» выявляют лишь лимфоциты, полученные от людей, ранее перенесших инфекционный мононуклеоз. Не способствует ли это возникновению злокачественных форм in vivo? Субклиническое течение болезни не сопровождается выраженными иммунными сдвигами, но и оно может переходить в латентную форму. При иммунодепрессивных состояниях может наступить активация инфекции с ярко выраженными клиническими проявлениями. Клиническое обострение под влиянием иммунодепрессивной терапии может наступить у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз много лет назад. Патогенез злокачественных форм — назофарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта — не изучен. Возможно, способность вирусной ДНК встраиваться в ДНК клетки хозяина, способность клеток к «бессмертию» при суперинфекции EBV, условия для такого суперин- И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З s ™Ttei фицирования, имеющиеся в развивающихся странах, — часть факторов, обусловливающих этот неблагоприятный процесс. Более того, все чаще удается выявлять антитела к EBV у больных с лимфогранулематозом, саркоидозом, системной красной волчанкой, что еще требует своего объяснения. Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Учитывая высокую степень инфицированности населения всего земного шара, речь может идти об обострении латентной инфекции на фоне закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита. Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфекционного мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью достоверности говорить и о патогенезе некоторых наиболее постоянных симптомов (табл. 7). Т а б л и ц а 7. мононуклеозе Патогенез Симптом Генерализованная лимфаденопатия Ангина Артралгия Сыпь (различная по характеру и локализации) Увеличение печени и селезенки Боль в животе (особенно у детей) Положительный симптом Падалки ведущих симптомов при инфекционном Патогенез Тропность вируса к лимфоидной ткани Местная реакция на внедрение вируса Активизация вторичной инфекции Действие иммунных комплексов Аллергические реакции различного характера Активизация вируса кори на фоне возникающего иммунодефицита (?) Инфильтрация атипичными мононуклеарами, возникновение очаговых некрозов Увеличение мезентериальных лимфатических узлов Увеличение мезентериальных лимфатических узлов Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 20—50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 нед. В дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38—39 °С. К этому времени у большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, которые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза, — лихорадка, лимфаденопатия, боль в горле. Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдается у 85—90% больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфеб-рильной и даже нормальной температурой. Озноб и пот не характерны. Характер температурной кривой самый различный — постоянный, ремиттирующий, длительность — от нескольких дней до 1 мес и более. Обычно нет четкой корреляции между характером температурной кривой и выраженностью других клинических симптомов. Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других патологических проявлений. Первыми увеличиваются шейные лимфатические узлы, располагающиеся в виде гирлянды вдоль m.sternoclei-domastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных можно выявить увеличение и других групп лимфатических узлов — периферических (подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, пери-бронхиальные). Увеличение внутренних лимфатических узлов может обусловить появление дополнительных клинических симптомов — боль в животе, кашель и даже затруднение дыхания. Боль в животе, локализующаяся в правой подвздошной области, может симулировать острый аппендицит, особенно у детей. Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от горошины до грецкого ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не спаяны, умеренно болезненны, к нагноению не склонны, кожа над ними не изменена. Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается нежный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возможна и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы. За счет увеличения аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок. Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепато-спленомегалия. И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50—60% больных, при УЗИ — у 85—90%. При этом всегда имеется умеренное (в несколько раз) повышение активности цитолитических ферментов, а у небольшой части больных обнаруживают легкую желтушность, иногда заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень постепенно сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько недель, ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же часто увеличивается селезенка, но пропальпировать ее удается не всегда. Увеличенная селезенка плотновата, эластична, безболезненна при пальпации, значительное ее увеличение вызывает ощущение тяжести, дискомфорта в левом подреберье. В редких случаях возможно столь значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может привести к разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, приступающий к мануальному обследованию больного. Максимально выражен гепатолиенальный синдром обычно к 5—10-му дню болезни. У 10—15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь может быть самой различной — уртикарной, пятнистой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления — самые разные. Возможно появление энантемы на мягком нёбе. Длительность заболевания обычно не менее 2—4 нед. Первые 2 нед соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миал-гия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу осложнения (см. ниже) развиваются обычно на 2—3-й неделе, примерно в эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется гемограмма. Но процесс может затягиваться на 2— 3 мес и даже дольше, в этом случае его расценивают как затяжной. У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессимптомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10. Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерализованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.). При стертом течении клинические проявления бывают недостаточно четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагностических ошибок (особенно в тех случаях, если больному не сделан даже общий анализ крови). Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикационного синдрома, длительность течения болезни, наличие и характер осложнений. О затяжном течении инфекционного мононуклеоза можно говорить, если гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняются до 6 мес. Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают изучаться. Длительное персистирование EBV может быть обусловлено иммунодефицитом, в том числе и ВИЧ-инфекцией. К тому же не следует забывать о способности EBV индуцировать развитие неопластических процессов, аутоиммунных заболеваний. Поэтому во всех случаях, когда у больного длительно (6 мес и более) после перенесенного инфекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений, субфебрилитета и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, его необходимо подвергнуть углубленному обследованию на наличие маркеров EBV, а иногда и произвести гистологические исследования пунктатов костного мозга, лимфатических узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степенью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический мононуклеоз или его последствия, обусловившие развитие качественно нового патологического состояния. Учитывая способность EBV действовать как иммунодепрессант, не следует забывать и о возможности развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. В этих случаях предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каждым из этиологических факторов патологии-микст. 151 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Осложнения. Неосложненный инфекционный мононуклеоз протекает сравнительно благоприятно и почти не дает летальных исходов. Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточно редко, прогноз значительно ухудшается. Наиболее часто страдают нервная система, мышца сердца, печень, селезенка, возникают различного характера гематологические нарушения. В основе их в большинстве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных комплексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие причины еще недостаточно изучены. Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асептических менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста. Менингит развивается в острый период болезни (конец 1—2-й недели болезни). Больные жалуются на упорную головную боль, появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения, могут возникать судороги, потеря сознания, менингеальные знаки. Клиника менингита может быть такой яркой, что клинические проявления самого инфекционного мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого значения до получения характерного анализа крови. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (умеренный), иногда с наличием мононуклеаров, сахар и белок обычно в норме. Продолжительность такого менингита — от нескольких дней до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще процесс заканчивается полным выздоровлением. Значительно большую опасность представляет энцефалит, возникающий на фоне инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса может быть самой различной (кора, мозжечок, продолговатый мозг), что и обусловливает большой полиморфизм клинических симптомов (хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного центра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефалита могут сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и черепных нервов, что увеличивает диапазон клинических проявлений. Иногда у таких больных развиваются психические нарушения (психомоторное возбуждение, галлюцинации, глубокая депрессия и др.). Прогноз определяется локализацией, распространенностью процесса, своевременностью его распознавания и лечения. Но именно энцефалит представляет наибольшую опасность для жизни больного, поскольку он способен быстро прогрессировать. В этом случае, если с процессом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не бывает. При первичном инфицировании возможны и другие поражения нервной системы типа синдрома Гийена — Барре (восходящий острый полирадикулоневрит с белковоклеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости), паралич Белла (паралич мимических мышц, обусловленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит. Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном мононуклеозе, обусловлены главным образом аутоиммунными реакциями. В редких случаях заболевание может сопровождаться лейкопенией, выраженной агранулоцитарной реакцией, тромбоцитопенией. Значительная тромбоцитопения может сопровождаться кровоточивостью, тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда сопровождается кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяжелой аутоиммунной анемии. Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смерти больного, является разрыв селезенки, которая у больных инфекционным мононуклеозом может увеличиваться в несколько раз. Причиной разрыва может быть резкое движение больного, грубая пальпация. Обычно такое осложнение возникает на 2—3-й неделе болезни, а иногда может быть первым проявлением заболевания. Увеличение печени — одно из наиболее постоянных проявлений инфекционного мононуклеоза. Но у части больных оно сопровождается желтухой (нерезко выраженной или значительной) и отчетливым повышением активности цитолитических ферментов, что можно квалифицировать как гепатит. Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую глухость сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Но у некоторых больных могут возникать миокардит, перикардит, что подтверждается ЭКГ-исследованиями. Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким отеком миндалин и слизистой оболочки глотки, что сопровождается развитием обструкции дыхательных И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З путей. Причиной обструкции (чаще у маленьких детей) бывает и увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, в этих случаях может потребоваться даже хирургическое вмешательство. В период реконвалесценции возможно развитие интерстициально-го нефрита аутоиммунного генеза. Более редким осложнением является поражение эндокринных желез с развитием паротита, орхита, панкреатита, тиреоидита. Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присоединением экзогенной или активацией эндогенной инфекции. Исходы. У 90—95% больных при отсутствии осложнений заболевание заканчивается выздоровлением. Наличие осложнений (особенно гематологических и связанных с поражением ЦНС) резко ухудшает прогноз. Особый интерес представляет способность вируса к длительному персистированию после клинического выздоровления. Роль персистен-ции EBV еще недостаточно изучена. Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лим-фомой Беркитта и назофарингеальной карциномой в биоптатах обнаруживают геном EBV, в крови — высокие титры антител к этому вирусу. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток лимфомы Беркитта при биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с организмом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, существенное место принадлежит этническим, генетическим факторам. В пользу этого свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с Х-хромосомой (синдром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые гематологические и аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV обнаруживают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые встречаются повсеместно. В последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так называемый «синдром хронической усталости», при котором часто в крови обнаруживают антитела к EBV. Однако, учитывая широкое распространение инфекционного мононуклеоза и возможность длительного персистирования возбудителя в организме, убедительная связь этого синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана. Методы диагностики. Об щ екл ин ич еск ие м ет о ды ис сле до ва н ия . Наибольшее диагностическое значение имеет общий анализ крови. Для инфекционного мононуклеоза характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз (хотя в отдельных случаях возможны как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения). Наиболее постоянный признак — абсолютный и относительный лимфоцитоз, увеличенное количество атипичных моно-нуклеаров (вироцитов) в периферической крови (от 10—15 % до 70— 80 %). Для мононуклеоза характерной считается триада гематологических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. В первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограмме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохраняться недели или даже месяцы после клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изменений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена монону-клеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4—5-й неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответствующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным. На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единичные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становится положительной реакции на уробилин и желчные пигменты. При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз. Объем б ио х им ич е ск их ис сле до ва н ий определяется особенностями течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2—3 раза) повышение активности АлАТ и АсАТ, а нередко и ЩФ. При появлении желтухи повышается СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ уровень билирубина, более значительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобладает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитической анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача. С пе ци ф ич е ск ие м ет о ды д иа г но ст ик и. Серологические методы применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (ЕА, MA, VCA, NA), самих антигенов или титров гетерофильных антител. Антитела к ЕА обнаруживают у 80% больных инфекционным мононуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза. Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нарастание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgM, которые быстро (через 1—2 мес) исчезают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохраняются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процесса. Антитела к NA появляются поздно (после 3—4-й недели), уже в период выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление свидетельствует о персистенции вируса. Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для диагностики. У 85—90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической симптоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей отрицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с несовершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже диагностические возможности метода. Кроме того, необходимо учитывать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление антител. Чаще всего ставится реакция Пауля—Буннелля—Давидсона, в качестве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мо-нонуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1:1024). У здоровых реакция также может быть положительной, но титры не превышают 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специфичностью, она может быть положительной и при других заболеваниях — краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с клиническими проявлениями. Существуют различные варианты серологических реакций по определению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика—Волнера, Томчика, Гоффа—Бауэра и др.). Реакцию Гоффа—Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувствительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы. Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного соответствующих антигенов: мембранный (МА) и капсидный (VCA) антигены — свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тогда как ранний (ЕА) и ядерный (NA) антигены — показатели острой инфекции. С учетом того, что появление специфических антител нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобретает именно выявление антигенов EBN. Вирус, содержащийся в слюне, отделяемом из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости, можно выделить на культуре В-лимфоци-тов. Метод трудоемкий и доступен лишь специальным лабораториям. Дополнительные методы. При обследовании больных часто приходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селезенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локализации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При возможности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диагностически сложных случаях). И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З Критерии диагноза. Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на следующих признаках: — боль в горле (возможна ангина); — лихорадка; — генерализованная лимфаденопатия; — увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением активности ферментов); — спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепато-мегалия); — характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипичных мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать особенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток (до 10 %) иногда обнаруживается и при других инфекционных заболеваниях (грипп, корь, вирусный гепатит А и др.), что может послужить причиной диагностических ошибок. Результаты серологических исследований помогают верифицировать диагноз. Дифференциальный диагноз. Диагностика инфекционного мононуклеоза, особенно на догоспитальном этапе, весьма несовершенна. Заболевание часто идет под другим диагнозом, больных направляют к отоларингологу, гематологу, фтизиатру, хирургу, онкологу. Проводят многочисленные исследования и нередко неоправданные вмешательства (биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга, операции). Расхождение диагнозов достигает 40—60%. В какой-то мере это обусловлено как незнанием врача, так и недостаточной квалификацией лаборантов, от компетентности которых часто зависит своевременное распознавание инфекционного мононуклеоза как в поликлиниках, так и в стационарах. Многообразие проявлений инфекционного мононуклеоза, вовлечение в процесс различных органов и систем расширяют круг заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику: от обычных ангин до большого числа инфекционных, онкологических, гематологических заболеваний. 1. Поражение миндалин в виде ангины может наблюдаться при многих заболеваниях. Ба кт ер иа л ьна я а нг и на (стрептококковая, стафилококковая) отличается: — сильной болью в горле, гипертрофией миндалин без явлений фарингита, характером налетов (беловатые, легко снимающиеся), наличием нагноившихся фолликулов; — увеличением и болезненностью лишь подчелюстных лимфатических узлов; — отсутствием гепатолиенального синдрома; — лейкоцитозом с нейтрофилезом, отсутствием мононуклеарной реакции. Иногда такая ангина наслаивается на течение инфекционного мононуклеоза, что затрудняет дифференциальную диагностику. Для д и фт ер и и м и нда л и н характерны такие признаки: — грязно-серые налеты, нередко выходящие за пределы миндалин, они с трудом снимаются, обнажая кровоточащую поверхность; — отек слизистых оболочек ротоглотки преобладает над гиперемией; — увеличены лишь подчелюстные и шейные лимфатические узлы; — возможен отек клетчатки шеи; — отсутствует гепатолиенальный синдром; — нередко с первых дней выявляются признаки миокардита; — нейтрофильный лейкоцитоз. Отличия ангины Симоновского—Венсана: — умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на одной из миндалин; — миндалина увеличена, на поверхности — глубокая кратерообраз-ная язва, покрытая сероватым содержимым; — увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с пораженной стороны; — интоксикация незначительная; — отсутствует гепатоспленомегалия; — нет мононуклеарной реакции в крови. 155 И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут наблюдаться в таком сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Но скарлатину отличают такие признаки: — очень яркая гиперемия слизистой оболочки ротовой полости («пылающий» зев), «малиновый» язык; — поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой ангины; — кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треугольником; — мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания, наиболее обильная в паховых и подмышечных впадинах (скарлатино-подобная сыпь может наблюдаться и при мононуклеозе, но она не появляется в первый день болезни); — отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия; — нейтрофильный лейкоцитоз. Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе. Но в отличие от мононуклеоза при этом заболевании: — увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические узлы; — отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины; — сыпь появляется с первых дней болезни; — печень и селезенка не увеличиваются; — интоксикация обычно выражена нерезко; — атипичные мононуклеары отсутствуют. 2. С увеличением периферических лимфатических узлов, интоксикацией, ангиной, лихораДкой, гепатолиенальным синдромом может протекать и листериоз. Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает довольно сложна. Учитывают то, что: —- такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тяжело; — такие формы сопровождаются гектической лихорадкой, потливостью; — решающими в диагностике могут оказаться лишь гемограмма и выделение листерий. С лихорадкой, увеличением шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов, болью в горле, увеличением печени и селезенки могут протекать а де но в ир у сны е за бо ле в а ни я. Отличия их от инфекционного мононуклеоза: — частым симптомом бывает пленчатый, фолликулярный конъюнктивит (обычно односторонний); — характерен ринит; — часто присоединяется кашель; ■— отсутствует выраженная мононуклеарная реакция. Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, гепатолиенальный синдром являются признаками и бруцеллеза, и мононуклеоза. Но для бр у ц елле за характерны: — отсутствие интоксикации на фоне высокой температуры (т.е. несоответствие степени токсикоза высоте и длительности лихорадки); — отсутствие ангины, фарингита, мезаденита; — поражение суставов (преимущественно крупных) по типу артритов; — потливость; — отсутствие мононуклеарной реакции. Лихорадка, генерализованная лимфаденопатия бывают при С П И Де. Но всегда следует помнить, что мононуклеоз может сопровождать заболевания, протекающие с иммунодефицитом. Поэтому при мононуклеозе больного следует обследовать для исключения ВИЧ-инфекции. И наоборот, при СПИДе нужно обследовать больного на наличие EBV. Туб ер к уле з л им фа т и ч еск их у зло в с инфекционным мононуклеозом объединяет наличие лимфаденопатии с возможным увеличением мезентериальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, лихорадка различного типа. Однако при туберкулезе: ■— отсутствуют фарингит, ангина, гепатолиенальный синдром; — лихорадка чаще субфебрильная, но длительная и упорная; — нередко можно обнаружить характерные для туберкулеза изменения в легких; — мононуклеарная реакция отсутствует; 7 Ж. Возианова И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З — повышена потливость. Пожалуй, одной из наиболее сложных является дифференциальная диагностика с острой ц ит о мега ло в ир усно й и н фе к ци ей, для которой также характерны лихорадка, увеличение печени и селезенки, к тому же оба заболевания сопровождаются атипичным моноцитозом. Поскольку возбудители обоих заболеваний имеют общие антигены, не все серологические реакции пригодны для их идентификации. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выражена мононуклеарная реакция. Но нередко уточнить диагноз позволяет лишь поставленная в динамике одна из реакций гетерогемагглютина-ции, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции. 3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз может быть ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошибке и общие для обоих заболеваний лихорадка, увеличение печени и селезенки. Но при ВГА: — лихорадка длится не более Ъ—5 дней; — боль в горле отсутствует; — нет местной и генерализованной лимфаденопатии; — активность цитолитических ферментов высока; — на фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононукле-ары обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает 10 % от общего числа лейкоцитов. Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе дифференциальной диагностики основное внимание уделялось лишь клиническим различиям и особенностям гемограммы. Для того чтобы дифференциальная диагностика была проведена достаточно надежно и убедительно, обязательно следует использовать наиболее информативные для каждого сопоставляемого заболевания специфические методы обследования с учетом клинической формы и периода болезни. В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как л им фо гр а н уле ма т о з, ли м фо са р ко ма , о ст р ы й лим фо л е йко з. При значительном сходстве инфекционного мононуклеоза и этих заболеваний (увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация) существенную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом обращают внимание не только на большое количество атипичных мон-онуклеаров, появляющихся при мононуклеозе, но и характерный, как они считают, феномен отрыва фрагмента ядра (деструктивная фрагментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них EBV. При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее число лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает 90—95 %. Но исследование пунктатов костного мозга считается обязательным, если у врача возникает мысль о лейкозе. При лимфогранулематозе отсутствуют изменения в ротоглотке (ангина, фарингит), а при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о лекарственной болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих заболеваний мононуклеарная реакция не характерна. Лечение. Госпитализация больных необязательна. Основные показания к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникновения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной имму-нодепрессии. Не обязателен и постельный режим. Он рекомендован в случаях, когда имеются неврологические осложнения, резко увеличена селезенка. Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологический процесс печени. Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противовирусных препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон, ДНК-аза) пока не позволяет сделать четкое заключение об их эффективности при мононуклеозе. Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно назначать лишь при наличии бактериальных осложнений или при применении глюкокортикостероидов. 7* 157 И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З Препаратом выбора в этих случаях является пенициллин в суточной дозе 6 ООО ООО — 9 ООО ООО ЕД. Абсолютно противопоказан ампициллин, который усиливает аллергические проявления, способствует появлению высыпаний (см. «Патогенез»), Не следует назначать сульфаниламиды, левомицетин, угнетающие лейкопоэз. Глюкокортикостероиды — важный компонент лечебных мероприятий при инфекционном мононуклеозе. При тяжелом течении болезни назначают преднизолон в суточной дозе до 60 мг с постепенным снижением дозы со 2-й недели. При назначении глюкокортикостероидов следует, учитывая возможность усиления иммунодепрессии и активации вторичной флоры, «прикрыть» их антибиотиками. Общая длительность курса гормональной терапии до 10—14 дней. Глюкокортикостероиды абсолютно показаны также при развитии таких аутоимунных состояний, как гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, фаринготонзиллярный отек. Менее эффективны глюкокортикостероиды при возникновении неврологических осложнений, но в отдельных случаях они оказывают отчетливое положительное действие. При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без осложнений, назначение глюкокортикостероидов не показано, можно ограничиться такими десенсибилизирующими средствами, как таве-гил, диазолин. Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фарин-готонзиллярного отека можно облегчить, назначая больным горячее питье, паровые ингаляции, горячие полоскания (настой ромашки, раствор фурацилина). При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответствующие характеру и тяжести осложнений. При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетерофильных антител. ДИ Ф Т ЕРИ Я Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не является обязательной, сроки выписки определяются состоянием пациента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3—5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2—3 мес освободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физической работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гематологических показателей. В отдельных диагностически сложных случаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога. При обострении процесса желательна госпитализация для углубленного обследования и лечения в условиях стационара. Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекционного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение профилактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров для выявления среди них инфицированных EBV. Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время — на стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регионах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV, а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие срочной службы). СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Дифтерия Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением (чаще слизистых оболочек ротоглотки) и явлениями общей интоксикации с преимущественным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем (лат. — diphtheria; англ. — diphtheria). Краткие исторические сведения. Упоминания о заболевании, напоминающем дифтерию, встречаются в документах IV—III ст. до н.э. В I—II ст. н.э. оно описано под названиями «сирийская болезнь», «египетская болезнь», «удушающая болезнь» и т.д. Известны крупные эпидемии дифтерии (например, в XVII ст.). Французский ученый Бретонно описал в середине XIX ст. различные клинические формы «смертельной язвы глотки», он же предложил название болезни — «дифтерит», а его ученик А.Труссо заменил его термином, которым мы пользуемся и в настоящее время, — «дифтерия». Возбудитель дифтерии был открыт лишь в 80-х годах XIX в. почти одновременно двумя учеными — Клебсом (1883) и Леффлером (1884). Первый обнаружил возбудителя в дифтерийных пленках, второй — описал его свойства. Тогда же возбудитель получил свое полное «имя» от трех греческих слов: korynee (утолщение), bacterion (палка), diphtherion (пленка), что означает «булавовидно утолщенные палочки, вызывающие образование пленок». В 1888 г. Ру удалось выделить специфический дифтерийный токсин. Первым серьезным шагом на пути борьбы с дифтерией было получение противодифтерийной сыворотки (Ру, Иерсен, Беринг), поскольку ее применение позволило существенно сократить летальность, достигавшую в это время среди заболевших детей 70—80%. В 1902 г. эти работы были отмечены Нобелевской премией. В 1913 г. Шиком была предложена внутрикожная проба для выявления лиц, чувствительных к дифтерии (проба Шика). Благодаря серьезным работам Гленна и Рамона, проведенным в США с 1923 по 1928 гг., удалось получить дифтерийный анатоксин и была обоснована возможность и необходимость иммунизации детей анатоксином. В настоящее время иммунизация дифтерийным анатоксином является обязательным и важнейшим методом защиты от дифтерии практически во всех странах мира. Актуальность. В СССР закон об обязательной иммунизации детей против дифтерии был принят еще в 30-х годах, что позволило к середине 70-х годов практически ликвидировать дифтерию. Она регистрировалась в виде единичных случаев (в Украине показатель заболеваемости дифтерией в 1981 г. составлял 0,06 на 100 000 населения). Тем не менее, болезнь периодически напоминала о себе в разных, даже развитых, странах. Так, например, в 1984—1985 гг. наблюдалась небольшая вспышка дифтерии в Гетеборге (Швеция), с которой удалось сравнительно быстро справиться благодаря своевременно проведенным активным мероприятиям. Довольно регулярно регистрировались в странах Африки различные, преимущественно кожные, формы дифтерии, однако инфекция относилась к вполне управляемым и большой тревоги не вызывала. И даже тогда, когда с начала 80-х годов начал регистрироваться постепенный рост заболеваемости, преимущественно в Восточно-Европейском регионе, это не вызвало тревоги у нашего здравоохранения. А с конца 80-х — начала 90-х годов началась эпидемия дифтерии, которая охватила преимущественно республики бывшего Советского Союза (более 95% всех заболеваний, зарегистрированных в Европе), ДИ Ф Т ЕРИ Я максимум заболеваемости приходился на Россию и Украину. Так, уже в 1991 г. заболеваемость в Украине составляла 2,2 на 100 000 населения, продолжая расти. Еще и сейчас, спустя почти 10 лет, справиться полностью с эпидемией не удалось. Особенностью данной эпидемии является значительное преобладание среди заболевших взрослого населения над детским (соотношение 7:1—5:1). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в больших городах (Москва, Санкт-Петербург, Киев). Выявление, лечение больных, профилактические мероприятия требуют огромных материальных затрат. Кроме того, создается реальная опасность распространения инфекции в другие страны. Создавшаяся ситуация с дифтерией свидетельствует о том, что «управляемые» инфекции остаются подконтрольными лишь до тех пор, пока о них помнят, ими занимаются. Несоблюдение графика прививок, необоснованный отказ от них, обилие противопоказаний немедленно приводят к активации эпидпроцесса. А ведь, по данным ВОЗ, охват детей в возрасте 12—23 мес профилактическими плановыми прививками в различных регионах мира составляет 11—70%. Даже в США в 1980 г. лишь 37,5% детей были полноценно привиты. Сейчас сложилась такая ситуация, что забытая инфекция напомнила о себе, унеся уже сотни человеческих жизней. Уровень истинной заболеваемости дифтерией даже в настоящее время неизвестен, так как даже в развитых странах лишь 11—63% случаев заболевания попадают в официальную статистику. Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacteriae, виду — Corynebacterium diphtheriae. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Это полиморфная, грамположительная, неподвижная, не образующая спор и капсул, не имеющая жгутиков палочка длиной 2—8 мкм, внешний вид которой зависит от среды, на которой она культивируется. Однако особенностью ее является наличие колбообразных вздутий на концах, что придает ей вид гантели. Эти вздутия содержат зерна во-лютина. В тонких мазках видно своеобразное расположение бактерий — под углом или попарно, в толстых — в виде войлока или пакета булавок. Такие особенности самого возбудителя и характер расположения в мазке позволяют использовать метод бактериоскопии как предварительный при лабораторной диагностике дифтерии. Температурный оптимум роста +37 °С, рН — слабощелочная, лучше всего растут бактерии на среде Леффлера (свернувшаяся бычья сыворотка) и на теллуритовой среде. Возбудители довольно устойчивы к действию различных факторов: в окружающей среде могут сохраняться до 15 дней (осенью — до 5 мес), в воде и молоке — 1—3 нед. Кипячение и 1% раствор сулемы уничтожают их через 1 мин. Дифтерийные палочки имеют сложную антигенную структуру. Существует 3 стабильных типа (биовара) дифтерийных возбудителей: gravis, intermedins, mitis, отличающихся между собой по ферментативным способностям, гемолитической активности, внешнему виду колоний. Дифтерийные возбудители имеют 2 основных типа антигенов: — О-антигены (термостабильные, дающие перекрестные реакции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий); — К-антигены (поверхностные, термолабильные, видоспецифичес-кие, содержащие нуклеопротеиды и белки, обладающие выраженной иммуногенностью). Свойства Кантигена лежат в основе разделения биоваров дифтерийных возбудителей на штаммы. Особенностью этих возбудителей является способность продуцировать различные факторы патогенности, главными из которых являются экзотоксин и биологически активные вещества. Экзотоксин (он идентичен у всех типов) по своей силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному; каждый тип (gravis, intermedins, mitis) имеет штаммы, содержащие и не содержащие токсин (токсигенные и нетоксигенные). Экзотоксин дифтерийных бактерий — это термолабильный иммуногенный белок, растворимый в солевых растворах, состоящий из двух фрагментов: — А-термолабильного, определяющего специфичность действия в организме. Именно он, проникая в клетку, подавляет биосинтез клеточного белка, что ведет к гибели клетки; — В-термостабильного, проявляющего свое действие при контакте с клеткой. Его основная функция — распознавание клеток-мишеней и фиксация на них (адгезия). ДИ Ф Т ЕРИ Я Токсин в окружающей среде неустойчив, он быстро разрушается при нагревании ( + 60 °С и выше), действии прямых солнечных лучей, кислорода. Активность токсина выражается в единицах DLM (dosis letalis minima — минимальная смертельная доза, 1 DLM соответствует концентрации токсина, убивающего морскую свинку массой 250 г на 4—5-е сутки, это составляет примерно 0,0001—0,0002 мг). Токсин инги-бирует синтез белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые функциональные и структурные изменения в них, иногда несовместимые с жизнью (особенно выражени они в миокарде). Следствием действия на нервную ткань является демиелинизация нервных волокон с последующим вероятным развитием парезов и параличей. Кроме токсина, коринебактерии дифтерии образуют различные биологически активные вещества (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий фактор и другие — всего более 20). Одной из сторон действия некоторых из них на макрофаги является незавершенный фагоцитоз, что играет особую роль в сохранении и размножении возбудителя в месте его внедрения. Кроме того, эти биологически активные вещества способствуют распространению и всасыванию токсина. Способность к токсинообразованию — величина непостоянная. Она находится в тесной связи с репликацией в дифтерийном возбудителе бактериофагов, несущих в своей ДНК ген токсигенности. По реакции лизиса фага (лизогенности) коринебактерии делят на 35 фаготипов. Каждый тип фага достаточно стабилен и может обнаруживаться в ротоглотке здорового человека в течение многих лет. Способность к токсинообразованию определяется и условиями культивирования: в среде, бедной железом, токсинообразование усиливается. Считается, что дифтерия вызывается только возбудителями, образующими токсин (т.е. токсигенными штаммами). Однако нетоксигенные штаммы имеют все факторы агрессии, присущие токсигенным штаммам, кроме токсина. Более того, всегда возможна фаговая конверсия — переход нетоксигенного штамма в токсигенный. Поэтому не исключено, что при определенных условиях нетоксигенные штаммы могут вызвать в организме те же изменения, что и токсигенные. Более того, широко известна группа других коринебактерии, обычно классифицируемых как дифтероиды (C.ulcerans, C.pseudotubercu-loris, С.pyogenes и др.). Обычно они являются составной частью нормальной микрофлоры слизистых оболочек или кожи человека и животных, но при определенных условиях могут вызывать самые различные заболевания — фарингит, лимфаденит, абсцессы, миокардит и др. Имеются сведения о том, что некоторые штаммы C.ulcerans и С.pseudotuberculosis способны вырабатывать экзотоксин, аналогичный токсину C.diphtheriae, поэтому при лечении поражений, вызываемых ими, эффективна противодифтерийная сыворотка. Получены единичные 163 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ сообщения о больных с тяжелой клиникой дифтерии, вызванной диф-тероидами. У них выявляли типичные налеты в ротоглотке, миокардит, обтурацию трахеобронхиального дерева налетами, послужившую причиной смерти. Таким образом, вопрос о месте и роли нетоксигенных штаммов и дифтероидов в патологии человека и эпидемическом процессе еще нуждается в изучении и уточнении. Эпидемиология. Восприимчивость к дифтерии всеобщая, именно поэтому ее относили к детским инфекциям, так как практически каждый при отсутствии иммунитета в условиях широкой циркуляции возбудителя мог заразиться и переболеть дифтерией еще в детском возрасте. В связи с тем что дифтерия — управляемая инфекция, сейчас заболевают преимущественно непривитые или неправильно привитые. Источник инфекции — больной человек или носитель C.diphtheriae. Носители особенно опасны, поскольку такое состояние у человека обычно выявляют редко. При наличии у носителя любого респираторного заболевания, сопровождающегося кашлем, чиханьем, вероятность распространения инфекции среди окружающих значительно увеличивается. В закрытых коллективах возбудитель может циркулировать месяцами и даже вызывать реинфекцию. Снижение уровня заболеваемости, как правило, сопровождается снижением числа носителей токсиген-ных бактерий. Носительство нетоксигенных коринебактерии не всегда зависит от уровня заболеваемости и может быть широко распространено и при отсутствии манифестных форм. Распространению носи-тельства нетоксигенных штаммов раньше большого значения не придавали, в настоящее время, по-видимому, этот вопрос подлежит пересмотру. Так как иммунитет при дифтерии в иммунном коллективе антитоксический, возбудитель (токсигенные и нетоксигенные штаммы) может циркулировать в таком коллективе, не теряя своих свойств и не вызывая заболевания. Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный, в первые дни болезни назофарингеальный секрет содержит особенно большое количество возбудителей. Но возможен и бытовой путь (при загрязнении игрушек, посуды). При раневой дифтерии вероятен контактный путь передачи. Дифтероиды могут попасть в организм с загрязненной водой, молоком. Входными воротами наиболее часто является слизистая оболочка миндалин, реже — носа, глотки, гортани, еще реже — глаз, половых органов, кожи. Максимум случаев заболевания приходится на осеннее и зимнее время, когда переохлаждение, респираторные инфекции снижают местную (в ротоглотке) резистентность и общую реактивность организма. ДИ Ф Т ЕРИ Я Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических случаев, это зависит от уровня коллективного иммунитета. C.diphtheriae биовар gravis — эпидемический биовар, его чаще выделяют в период эпидемии у неиммунных лиц. C.diphtheriae биовар mitis обладает наименьшей токсигенностью, его чаще выделяют у иммунизированных носителей. Уменьшение числа носителей, выделяющих тип gravis, и увеличение числа носителей, у которых выявляется тип mitis, — показатель стихания эпидемии. Особенности современного эпидемического процесса: — чаще болеют взрослые; — много больных с атипичными, легкими формами, которые своевременно не диагностируются. Это усложняет борьбу с дифтерией; — прежде дифтерию чаще регистрировали в сельских районах, где население было меньше охвачено прививками, а сейчас — в крупных городах. Антитоксический иммунитет после перенесенного заболевания кратковременный, уже через 1—1,5 года можно снова заболеть, нередко этому предшествует ОРЗ. Не гарантируют абсолютную защиту от заболевания и прививки: даже через 10—12 мес после нее можно заболеть, но, как правило, у иммунизированных болезнь протекает легче. Классификация. В нашей стране в 1944 г. была принята классификация С.Н.Розанова, в соответствии с которой выделяли субтоксическую, токсическую формы дифтерии (I— III степени), критерием тяжести при которых служит величина отека на шее. При этом отсутствие отека позволяло уходить от определения степени токсикоза, несмотря на то что токсикоз — обязательный компонент дифтерии независимо от локализации и характера местных изменений. Кстати, эта классификация прочно прижилась лишь в нашей стране. Дифтерия протекает в ма н и фест но й или суб кли н ич ес ко й форме. В соответствии с Международной классификацией болезней (Женева, 1980) манифестную дифтерию по локализации местного процесса делят на следующие клинические формы: — дифтерия миндалин; — назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит); — дифтерия переднего отдела носа; — ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит); — дифтерия другой локализации (дифтерия кожи, глаз, наружных половых органов). Хотелось бы обратить внимание на то, что среди перечисленных терминов нет столь привычной для нас «дифтерии зева», ее заменяют более четкие термины — «дифтерийный назофарингит», «дифтерийный фарингит». Зев — задний суженный отдел полости рта (!), посредством которо- 165 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ го она сообщается с глоткой (зев ограничен сверху задним краем мягкого нёба, по сторонам — нёбно-глоточной и нёбно-язычковой дужками, снизу — верхней поверхностью корня языка). Манифестная дифтерия может протекать атипично (у привитых, у лиц с удаленными миндалинами). Целесообразно ст епе нь т яжест и дифтерии оценивать не только по величине отека шеи, а и по выраженности общего токсикоза, характеру, срокам появления и тяжести осложнений. В соответствии с этим можно говорить о легком, среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. При этом отек — лишь один, хотя и немаловажный критерий тяжести. Особо тяжелое течение дифтерии, сопровождающееся развитием ИТШ и (или) ДВСсиндрома, обычно обозначают соответственно как гипертоксическую и геморрагическую дифтерию. Как отдельный тип инфекционного процесса (при дифтерийной инфекции) выделяют носительство коринебактерий дифтерии. Критерии тяжести дифтерии различной локализации не одинаковы (см. «Клинику»). Кроме того, целесообразно учитывать р а с пр о ст р а не нно ст ь процесса. В связи с этим определяют такие формы дифтерии: — локализованную — процесс не выходит за пределы одного анатомического образования (например, дифтерия миндалин). — распространенную — процесс переходит на окружающие ткани (например, при дифтерии миндалин характерные налеты определяют на язычке, мягком нёбе). — комбинированную — сочетанное поражение двух анатомических образований. Наиболее часто встречается дифтерия миндалин и переднего отдела носа, дифтерия миндалин и гортани, дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит. По х а р а кт ер у видимых в месте поражения изменений дифтерию можно разделить на: — катаральную (отек преобладает над гиперемией, иногда есть нежные паутинообразные наложения); — островчатую (на фоне отека и гиперемии видны отдельные наложения в виде островков различной величины, не соединяющихся между собой); — пленчатую (пораженные участки покрыты плотными, с трудом снимающимися налетами сероватого цвета). В том случае, если пленки пропитываются кровью, они приобретают черный цвет (это бывает при геморрагической дифтерии). Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать локализацию процесса, его характер, распространенность, тяжесть течения, наличие и характер осложнений. Если выделен возбудитель, указать его тип, токсигенность. Например: 1. Локализованная островчатая дифтерия миндалин, течение средней тяжести (C.diphtheriae, тип gravis, tox + ). 2. Комбинированная пленчатая дифтерия миндалин и трахеи, тяжелое течение (C.diphtheriae, тип gravis, tox + ). Дифтерийный круп. Трахеотомия. Ранний дифтерийный миокардит. Очень осторожно следует относиться к диагнозам «ангина с носи-тельством C.diphtheriae», «ОРЗ с носительством C.diphtheriae», так как за ними в лучшем случае может скрываться безграмотность врача, в худшем — желание «улучшить» статистику. Патогенез. В месте локализации и размножения возбудителя (чаще всего это слизистая оболочка миндалин) под действием токсина и других факторов патогенности возникает местная воспалительная реакция — сначала отек и гиперемия (катаральное воспаление). В дальнейшем токсин, образующийся в месте размножения коринебактерии, проникает в клетки слизистой оболочки, вмешиваясь в процессы белкового синтеза. Образуются очаги местного некроза. Наиболее выражен некроз по периферии зон размножения дифтерийных возбудителей. Усиливается местная воспалительная реакция, наступает паралитическое расширение и повышение проницаемости сосудов, в зону воспаления и некроза устремляются макрофаги, к экссудату примешивается большое количество фибрина, который пропитывает всю толщу слизистых оболочек и свертывается с образованием волокнистых масс и пленок фибрина. Так как на миндалинах, в ротоглотке эпителий многослойный плоский, пропитывание некротических масс фибрином глубокое, образующиеся пленки плотно связаны с подслизистым слоем, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность (дифтерити-ческое воспаление). Пленки могут иметь сероватый цвет или черный (при их геморрагическом пропитывании). Процесс «ползет» далее, выходя за ДИ Ф Т ЕРИ Я пределы миндалин, распространяясь на язык, мягкое и твердое нёбо и далее в ротоглотку. На некротических массах легко поселяется вторичная флора (стрептококки, стафилококки), что не только может изменить клиническую картину болезни, особенно местно (могут возникнуть абсцессы и др.), но и утяжелить течение дифтерии. В том случае, если в патологическом процессе задействованы гортань, трахея, возникает крупозное воспаление. Его особенностью является то, что патологический процесс (некроз эпителия и пропитывание некротических масс фибрином) развивается не на многослойном, а на однослойном эпителии, рыхло связанном с подслизистым слоем. Поэтому некротические массы легко отделяются, что может привести к внезапной смерти больного от асфиксии при отторжении пленок. Но всасывание токсина при крупозном воспалении происходит менее активно, несмотря на большую распространенность процесса, чем при дифтерии ротоглотки, где развивается дифтеритическое воспаление. 167 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ По лимфатическим путям из места образования токсин и различные биологически активные вещества продвигаются в глубь тканей, в результате чего увеличиваются регионарные лимфатические узлы, возникают токсический лимфаденит, отек окружающих тканей. Отек может распространяться на подчелюстную область, шею, могут возникать очаговые некрозы мышц. Токсин попадает и непосредственно в кровь. В этом случае он фиксируется на клетках органов-мишеней. Практически все органы чувствительны к дифтерийному токсину, но наиболее уязвимы клетки мышцы сердца, нервные клетки, надпочечники, почки. Токсин, фиксируясь на клетке-мишени, в течение короткого времени остается на ее поверхности. Лишь после этого отделяется активный фрагмент А, который проникает в клетку, где прекращается синтез клеточных белков, что приводит к гибели клетки. От момента проникновения в клетку токсина до появления клинических симптомов, свидетельствующих о поражении определенного органа, проходит латентный период, длительность которого в значительной мере определяет количество циркулирующего токсина и биологически активных веществ. Так, периферический неврит может развиваться уже через 1 нед после начала заболевания, миокардит — на 5—7-й день и даже раньше. В результате действия токсина развиваются характерные изменения в различных органах и тканях, а именно: — в сердце (кровоизлияния, тромбы, дистрофические и очаговые некротические изменения с последующим развитием острого миокардита, повреждается экстра- и интракардиальный иннервационный аппарат); — в нервной системе (дистрофические и некротические изменения с распадом миелина в двигательных и чувствительных ветвях периферических нервов, в их ядрах, в структурах вегетативной нервной системы); — в дыхательных путях (пленчатый трахеобронхит, застойная пневмония); — в надпочечниках (нарушение кровообращения, кровоизлияния, в результате чего резко снижается количество стероидных гормонов и адреналина); — в почках (кровоизлияния, дегенеративные изменения — чаще в интерстициальной ткани, реже в канальцах и клубочках). — в коже и подкожной клетчатке шеи и верхней части грудной клетки (при повреждении стенок кровеносных сосудов происходит повышение их проницаемости, наступает отек окружающих тканей и пропитывание их плазмой, содержащей фибрин). Величина отека шеи является одним из критериев тяжести процесса. При тяжелом течении дифтерии возникают выраженные электролитные нарушения, снижается сократительная способность мышечной ткани. Таким образом, при дифтерии развиваются полиорганные нарушения, обусловленные как непосредственным действием на клетки токсина, биологически активных веществ, так и метаболическими расстройствами, нарушением трофики тканей. Степень токсикоза зависит в значительной мере от локализации очага инфекции и его распространенности. Так, наибольший токсикоз возникает при локализации процесса в ротоглотке (идет наиболее активное всасывание токсина), менее выражен он при дифтерии гортани и трахеи (рыхлая связь слизистого и подслизистого слоев, из-за чего токсин всасывается медленнее), еще меньше — при дифтерии носа и дифтерии другой локализации (кожи, половых органов). Влияет на степень токсикоза присоединение вторичной бактериальной инфекции в ротоглотке (стрептококковая, стафилококковая). Местная сенсибилизация бактериями может усиливать всасывание токсина. В кровяное русло новые порции токсина поступают до тех пор, пока сохраняется активный процесс в месте внедрения и размножения возбудителей. Наблюдения последних лет, основанные на результатах обследования и лечения взрослых больных дифтерией, позволили сделать заключение: четкая корреляция между распространенностью, характером процесса в ротоглотке и тяжестью течения отсутствует, особенно в старших возрастных группах. Это может быть обусловлено не только различиями в уровнях местного тканевого и антитоксического иммунитета, но и наличием хронической патологии сердца, ЦНС, легких у отдельных больных. При преимущественной локализации воспаления в трахее и бронхах тяжесть состояния может быть обусловлена не столько действием токсина, сколько нарушением проходимости дыхательных путей на фоне отека тканей и обтурации трахеи и бронхов пленками и прогрессирующей гипоксией. ДИ Ф Т ЕРИ Я 169 Бактериемия для дифтерии не характерна, тем не менее возможность ее не исключается на фоне тяжелого течения. Однако, как полагают, существенного влияния на заболевание она не оказывает. Выздоровление наступает на фоне стихания местного воспалительного процесса: постепенная активация защитных факторов сопровождается формированием завершенного фагоцитоза, с гибелью возбудителей прекращается токсинообразование. После перенесенного заболевания формируется антитоксический иммунитет. Схему патогенеза дифтерии упрощенно можно представить следующим образом (рис. 10). Патогенез ведущих клинических симптомов, наблюдающихся при дифтерии, представлен в табл. 8. Внедрение коринебактерий дифтерии Стимуляция местных факторов защиты, в том числе завершенного фагоцитоза Стихание местного воспаления Прекращение токсинообразования Регионарный Размножение в месте внедрения с развитием дифтеритического или крупозного воспаления Образование токсина биологически активных веществ Лимфогенное распространени е Местный отек Формирование антитоксического иммунитета х' Гематогенное распространение Действие на Т а б л и ц а 8. лимфаденит Патогенез ведущих симптомов при дифтерии чувствительные тканей "клетки-мишени" Симптом Патогенез Грязно-серые, не снимаФибринозное пропитывание слизистых оболочек ющиеся налеты на слив месте внедрения и размножения коринебактеI зистой оболочке минда-НС рии дифтерии Сердце Надпочечник Почки лин, носа, ротоглотки, и гортани «Бычья шея» Отек мягких тканей шеи, шейный лимфаденит Двигательные, Миоциты Интерсти поражения надСнижение АД Дефицит гормонов в результате чувствительны , циальная почечников с последующим снижением тонуса е нервы; нервный ткань, вегетативная сосудов аппарат канальц Миокардит НС Дефицит ы, Поражение вазомоторных центров гормоно клубочки в Депонирование крови в сосудах брюшной полости Миокардит реакция Тахикардия (не соответКомпенсаторная на падение АД Нефрит Полиневриты, Падени ы (ранние ствующая температуре) миокардитае тонуса параличи (ран- Проявление вегетативной нервной системы и поздние) ние и поздние) Пцражение сосудов Одышка Отек мягких тканей ротоглотки Рефлекторный спазм мышц гортани Выздоровление Обтурация дыхательных путей пленками Паралич мышц диафрагмы Рис. 10 Вторичная пневмония Схема патогенезатип дифтерии Поражение диафрагмы Парадоксальный дыхания Отягощают течение дифтерии предшествующие ОРЗ, именно поэтому во время Полиневриты, параличи Дистрофические и некротические изменения в сезонного подъема заболеваемости ОРЗ чаще встречаются нервных волокнах Поражение корешков спинного мозга, преимущественно передних Гнусавость голоса Паралич мягкого нёба (поражение языкоглоточного нерва) Кома Отек мозга, кровоизлияния в вещество мозга Анурия Преренальная — за счет резкого снижения АД Поражение токсином эпителия канальцев с развитием острого токсического нефроза Боль в животе (чаще Острое повреждение (парез) солнечного сплете- СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ распространенные и тяжелые формы, чаще в процесс вовлекаются гортань, трахея и даже бронхи. В ходе заболевания развиваются аутоиммунные процессы — появляются антитела к ткани сердца, почек и др. Не исключено, что эти процессы играют важную роль в развитии поздних осложнений. Клиника. Клиника дифтерии определяется локализацией патологи^ ческого процесса, его распространенностью, степенью токсикоза и (или) обтурации дыхательных путей, наличием и характером осложнений, сопутствующих заболеваний и вторичной инфекции. Как отдельный тип инфекционного процесса выделяют бактерионосительство C.diphtheriae. Выделяют такие его варианты: — реконвалесцентное (у переболевших дифтерией); — носительство у здоровых лиц, то есть у тех, у которых ранее и в момент осмотра малейшие клинические признаки дифтерии отсутствовали. Ба кт ер ио но с ит ельст в о по длительности может протекать как: — кратковременное — возбудитель выделяется до 2 нед; — средней длительности — от 2 нед до 1 мес; — затяжное — более 1 мес; — хроническое — от 6 мес до нескольких лет. Такие варианты бактерионосительства встречаются как у реконва-лесцентов, так и у людей, не болевших дифтерией. У реконвалесцентов точкой отсчета служит клиническое выздоровление и (или) окончание антибактериальной терапии (при субклинической форме). В тех случаях, когда носительство выявляют случайно (при обследовании контактных с больным дифтерией, при плановом обследовании представителей декретированных групп и т.д.), решить вопрос о давности носи-тельства невозможно. Поэтому в таких случаях деление бактерионосительства по длительности может быть использовано чисто условно, так как отсчет времени идет лишь от момента выявления возбудителя. Но и эти сроки необходимо знать, так как они помогают определить эффективность последующей антибактериальной терапии, степень риска инфицирования окружающих. Некоторые клиницисты выделяют как отдельную форму бактерионосительства транзиторное (C.diphtheriae обнаруживают лишь однократно). К постановке такого диагноза следует подходить крайне осторожно, поскольку лишь однократное выделение возбудителя в посевах может быть обусловлено и несовершенством техники забора материала, лабораторных исследований и т.д. Возможно, такой диагноз правомочен лишь при однократном выделении C.diphtheriae у здоровых людей без нарастания титров антител, без каких-либо ранних или поздних осложнений, которые можно было бы связать с дифтерией. Но достоверность такого диагноза требует соблюдения такого количества условий, что он становится практически нереальным. Следует помнить, что провести дифференциальный диагноз между субклиническим течением дифтерии и бактерионосительством у внешне здоровых лиц практически не представляется возможным. Су б кл ин ич е ско е т еч е н ие. Клинические проявления (как местные, так и общие) практически отсутствуют, лишь при очень тщательном обследовании отоларингологу удается иногда обнаружить незначительный отек или гиперемию миндалин или задней стенки глотки. Самочувствие не нарушено, боль в горле не беспокоит, и больной не обращается к врачу до тех пор, пока не дают о себе знать поздние осложнения, которые возможны и при легком течении болезни (чаще всего миокардит). Терапевт, на прием к которому приходит больной, обычно не связывает возникший у больного миокардит с перенесенной 4—6 нед назад нераспознанной дифтерией, поскольку сам больной о ней может и не подозревать. Субклинические формы или не распознаются вообще, или трактуются как носительство (если пациент был обследован как контактный), или верифицируются ретроспективно при углубленном обследовании пациентов с осложнениями. Ведущим критерием тяжести при дифтерии является степень токсикоза. Критерии оценки степени токсикоза одинаковы при дифтерии миндалин и назофарингеальной дифтерии, но несколько отличаются при других формах (дифтерии переднего отдела носа, дифтерийного ларинготрахеита и дифтерии другой локализации), поэтому мы рассматриваем вместе лишь дифтерию миндалин и назофарингеальную дифтерию. Ди фт ер ия м ин да л ин и на зо фа р и нгеа л ьна я ди фт ер ия . ДИ Ф Т ЕРИ Я 171 Легкое течение этих форм дифтерии характеризуется незначительным токсикозом: небольшая общая слабость, температура тела в течение всей болезни остается нормальной или может быть в первые дни субфебрильной. Нарушений гемодинамики нет. Кожа обычной окраски, цианоз отсутствует. Миокардит, который может возникать и при таком течении, характеризуется легким, доброкачественным течением, поздним появлением. Чаще всего легкое течение наблюдают при катаральной, в ряде случаев — при островчатой и реже — локализованной пленчатой формах дифтерии миндалин, носоглотки. При этом отек миндалин, язычка умеренный, гиперемия незначительная, могут нерезко увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Боль в горле может отсутствовать или бывает весьма умеренной. Часто такую форму дифтерии больные переносят на ногах, не обращаясь к врачу и в лучшем случае занимаясь самолечением. Да и при обращении к врачу им чаще всего ставят диагноз «ОРЗ», «катаральная ангина», «острый фарингит». Их не госпитализируют, лечат амбулаторно, что представляет опасность не только для больного (большая вероятность возникновения осложнений), но и для окружающих людей. Среднетяжелое течение дифтерии миндалин и дифтерийного назофарингита начинается обычно остро и прежде всего характеризуется умеренно выраженным токсикозом: больные жалуются на общую елабость, разбитость, ломоту во всем теле, нерезкую разлитую головную боль. Температура тела может достигать 38—38,5 "С, но может быть и субфебрильной. Боль в горле часто весьма умеренная, и не всегда жалобы на боль в горле занимают ведущее место среди других жалоб. При осмотре такого больного врач может обратить внимание на его бледность, небольшой цианоз губ и слизистых оболочек. При осмотре ротоглотки выявляют чаще пленчатые налеты на миндалинах (на одной или обеих) или в носоглотке. Процесс может принимать распространенный характер, реже — комбинированный. Нередко пальпируют увеличенные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Может появиться небольшая отечность в подчелюстной области. Тоны сердца приглушены, иногда определяется легкий систолический шум на верхушке. Пульс лабильный, отмечается склонность к тахикардии, при этом соответствия между выраженностью температурной реакции и частотой пульса нет (относительная тахикардия). АД в пределах нормы или несколько снижено. Тяжелые нарушения гемодинамики отсутствуют. Течение заболевания может осложнить миокардит легкого или сред-нетяжелого течения. Полиневрит возникает редко. Иногда выявляют мононеврит в виде пареза мягкого нёба. Протекают эти осложнения в основном благоприятно, последствий не оставляют. Тяжелое течение дифтерии может встречаться и при локализованной форме, но чаще — при распространенной и комбинированной. Для него характерно острое начало, высокая температура в первые дни или же даже часы болезни, в дальнейшем на фоне ухудшения состояния возможно ее снижение до субфебрильной или даже нормальной (то есть имеет место несоответствие тяжести состояния высоте температуры). Больные жалуются на головную боль, ломоту в мышцах и суставах, затруднение дыхания, в том числе и носового, беспокойный сон, рвоту, может возникать внезапная боль в животе. И при таком течении болезни боль в горле нередко отступает на второй план, больных больше беспокоят «ощущение комка в горле», затрудненное глотание. Обращают на себя внимание выраженная бледность кожи, цианоз губ, носогубного треугольника, ногтевых фаланг. Тоны сердца глухие, тахикардия, иногда выраженная аритмия, брадикардия или даже эмбрио-кардия за счет нарушения проводимости (уже в 1-ю неделю болезни). Даже при небольшой физической нагрузке возникает одышка, постепенно исчезающая в покое. Может появляться отек на шее различной распространенности (от подчелюстной области до ключиц). Это довольно грозный, но не обязательный признак тяжелого токсикоза, требующий самых активных лечебных мероприятий. Увеличиваются зад-нешейные и подчелюстные лимфатические узлы, пропальпировать которые не удается, если одновременно возникает отек подчелюстной и шейной клетчатки. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ При осмотре миндалин и глотки определяют цианоз, резко выраженный отек, умеренную гиперемию, но обычно отек и цианоз преобладают над гиперемией. Нередко слизистую оболочку осмотреть не удается, так как она сплошь покрыта грязно-серым налетом, миндалины смыкаются, не позволяя детально осмотреть глотку, голосовые связки, гортань. Заболевание быстро прогрессирует. Снижается АД, одышка сохраняется и в покое. Вследствие поражения диафрагмы может возникать парадоксальный тип дыхания, свидетельствующий о нарастающей дыхательной недостаточности с прогрессирующей гипоксемией. Нередко развивается ранний миокардит с нарушениями проводимости и сердечного ритма, явлениями недостаточности кровообращения, застоем в нижних отделах легких. На слизистой оболочке мягкого и твердого нёба могут появиться геморрагии, а налет приобретает черный цвет, что является грозным признаком, свидетельствующим о развитии ДВС-синдрома. Иногда присоединяется поражение почек, вплоть до острой почечной недостаточности. Полиневрит развивается уже в конце 1-й недели болезни. При этом возникают расстройства чувствительности и двигательной функции отдельных мышц (чаще конечностей) или тотальное поражение. Возможно поражение ЦНС (отек, геморрагии), что приводит к развитию комы. Для гипертоксической дифтерии характерны такие же признаки, как и описанные выше, но нарастают они крайне бурно, с развитием инфекционно-токсического шока и возможным смертельным исходом уже в 1-е—3-й сутки от начала заболевания. В отдельных случаях при таком течении дифтерии развитие местных изменений на миндалинах и в носоглотке может значительно отставать от общетоксических, что существенно затрудняет диагностику, особенно у пожилых людей. Геморрагическая дифтерия характеризуется ранним развитием ДВС-синдрома (обычно на фоне ИТШ), что проявляется множественными кровоизлияниями на коже, геморрагическим пропитыванием налетов, подкожной клетчатки в зоне отека шеи. При прогнозировании исходов таких состояний следует учитывать скорость нарастания симптомов: чем она быстрее, тем тяжелее течение, хуже прогноз и активнее должны проводиться лечебные мероприятия. Ла р и нгеа л ьна я ди ф т ер ия ( ди фт ер и й н ый ла р и нго т р а х еи т , ди фт ер ий ны й кр у п). Как самостоятельная форма встречается редко, обычно бывает в сочетании с дифтерией миндалин и (или) назофарин-геальной дифтерией. Бывает локализованной (поражается только гортань) и распространенной (кроме гортани поражаются трахея и даже бронхи). При ларингеальной дифтерии (дифтерийном ларинготрахеите) общеинтоксикационный синдром, обусловленный действием токсина, выражен относительно нерезко, благодаря более слабому, чем при дифтерии миндалин и дифтерийном назофарингите, всасыванию токсина. Однако тяжесть состояния обусловлена развитием выраженной гипоксии вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, об-турации их пленками. Чем ниже опускается процесс (в бронхи и даже бронхиолы), тем тяжелее выражены признаки дыхательной недостаточности, вплоть до асфиксии. Дифтерия гортани у взрослых протекает легче, чем у детей, что связано с анатомическими особенностями — большей шириной просвета гортани и значительно большим расстоянием между миндалинами. Поэтому классическая триада крупа, характерная для детей, — сиплый голос, грубый лающий кашель и шумное стенотическое дыхание — может отсутствовать у взрослых. Дифтерийный круп в своем развитии проходит последовательно 3 стадии: — 1-я стадия — катаральная, когда при ларингоскопии выявляют только отек и гиперемию слизистой оболочки. В этой стадии общее состояние нарушено мало (общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита), температура тела субфебрильная, все симптомы нарастают постепенно. Через несколько часов появляются влажный кашель, осиплость голоса, через 1—2 сут кашель становится лающим (у врослых не всегда); — 2-я стадия — стенотическая, наступает через 2—3 сут. Возникает затруднение дыхания при вдохе, оно становится шумным (не всегда), появляется втяжение межреберных промежутков при дыхании. Голос афоничен, кашель — беззвучен. Больные беспокойны, мечутся в постели. Нарастает цианоз губ, кончика носа, пальцев. ДИ Ф Т ЕРИ Я 173 Тоны сердца приглушены, выявляется склонность к тахикардии. АД может несколько снижаться. Длительность этого периода — от нескольких часов до 2—3 сут; — 3-я стадия — асфиксическая, характеризуется нарастающими признаками дыхательной недостаточности: дыхание частое, поверхностное, аритмичное, нарастает цианоз. Больные стараются занять более удобное положение, но сил на это уже нет. Пульс частый, аритмичный, АД падает. От резкой гипоксии страдает прежде всего ЦНС, что проявляется спутанностью, а затем и потерей сознания, судорогами, на фоне которых наступает смерть. В том случае, если поражается все трахеобронхиальное дерево, симптомы могут нарастать очень быстро, и от момента появления первых признаков заболевания до смерти от асфиксии проходит не более 2—3 сут. Особую угрозу представляет наличие пленок в трахее: двигательное беспокойство больного, кашель способствуют отделению пленок, которые могут, «сев» на бифуркацию трахеи, вызвать моментальную обтурацию дыхательных путей и внезапную смерть. Вероятность внезапной асфиксии у больных с дифтерийным ларин-готрахеитом обусловливает необходимость постоянного контроля за их состоянием, желательно в отделении реанимации. Все больные с дифтерийным крупом, независимо от его стадии, должны рассматриваться как тяжелобольные, особенно при позднем поступлении в стационар. Ди фт ер ия п ер е дне го о т дела но са встречается достаточно редко и может протекать в локализованной (когда поражается только слизистая оболочка носовых ходов) или распространенной форме. По характеру местного процесса выделяют: — катаральную форму, которая характеризуется затрудненным носовым дыханием, необильным серозно-слизистым отделяемым из носа. Температура при этом, как правило, нормальная, общее состояние почти не нарушено. При риноскопии выявляют отечность и нерезкую гиперемию слизистой оболочки передних носовых ходов; — катарально-язвенную форму, при которой, кроме затрудненного носового дыхания, появляется серозно-кровянистое, кровянисто-гнойное отделяемое из носа. Может повышаться температура, возникают несильная головная боль, слабость. При риноскопии на фоне отека и цианоза слизистой оболочки носовых ходов обнаруживают поверхностные кровоточащие эрозии и корочки. Такие же эрозии, корочки можно обнаружить на коже у входа в носовые ходы. Циркуляторные расстройства отсутствуют; — пленчатую форму, характеризующуюся более выраженной интоксикацией: температура может достигать 38—38,5 °С, но держится она непостоянно. Носовое дыхание резко нарушено, отделяемое скудное. При риноскопии видны сероватые пленки сплошь или в виде участков покрывающие отечную цианотичную слизистую оболочку носовых ходов. Для всех этих форм характерно то, что при отсутствии лечения процесс может протекать длительно, приобретая рецидивирующее течение. Поражаться может один носовой ход или оба. Тем не менее, локализованную форму, протекающую с катаральными, катарально-язвен-ными или пленчатыми изменениями на слизистой оболочке носовых ходов, по тяжести течения расценивают обычно как легкую. Ра спр о ст р а нен на я фо р ма протекает тяжелее. В этом случае кроме слизистой оболочки носовых ходов процесс может захватывать слизистую оболочку гайморовых пазух, где появляется фибринозный налет. Распознать эту очень редко встречающуюся форму чрезвычайно трудно. Заподозрить ее можно, если при клинике гайморита выявляются характерные дифтерические наложения в носовых ходах. Токсикоз обычно умеренный, циркуляторные расстройства отсутствуют. Но иногда токсикоз может быть выражен значительно: появляются отеки подкожной клетчатки под глазами, в области щек и даже шеи, выражены слабость, головная боль, температура тела может повышаться до 39 "С и выше. В большинстве случаев тяжесть течения распространенной формы обусловлена тем, что процесс приобретает не только распространенный, но и комбинированный характер, чаще всего сочетаясь с дифтерийным фарингитом. Токсикоз при этом дает основание говорить о среднетяжелом и даже тяжелом течении. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Ди фт ер ия др уго й ло к а ли за ц и и (глаз, кожи, наружных половых органов) почти всегда вторична. При изолированном процессе она протекает обычно легко, практически не сопровождаясь токсикозом. Но если типичные местные изменения (фибринозный налет, под которым при его снятии обнажается кровоточащая поверхность) сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, отеком подкожной окружающей клетчатки, то всегда имеются и отчетливые общетоксические проявления, позволяющие расценивать такое течение даже как тяжелое. Ко м б ин ир о ва н на я фо р ма . Наиболее часто встречаются такие варианты: — дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит; — дифтерия миндалин и передних отделов носа; — дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия. Для комбинированной формы дифтерии характерно: — более быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика; — больший полиморфизм клинических проявлений, отражающий распространенность процесса; — значительно выраженный токсикоз. Комбинированную форму дифтерии по тяжести течения расценивают на порядок выше, чем каждую изолированную той же локализации. Следует помнить об атипичном течении дифтерии. У привитых течение дифтерии имеет следующие особенности: — процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются нёбные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует; — миндалины гипертрофированы, умеренно отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко — нежных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности; — боль в горле незначительная; — температура тела нормальная или незначительно повышена; — состояние больных часто не нарушено, общая интоксикация выражена слабо. У привитых дифтерия может быть заподозрена лишь в очаге, в остальных случаях диагноз устанавливают только после получения результатов бактериологических посевов или ретроспективно — по результатам серологических исследований. Заболеть дифтерией можно уже через 1—1,5 года после прививки, но у привитых лиц дифтерия протекает легко и практически не дает тяжелых осложнений. Но это касается лишь тех, кто был привит правильно, с соблюдением графика прививок, качественной вакциной. Неправильно проведенная или частичная вакцинация не гарантирует от тяжелого течения дифтерии с осложнениями. У лиц с удаленными миндалинами течение дифтерии характеризуется: — острым началом; — высокой температурой; — быстро развивающимся затруднением дыхания (носового); — увеличением заднешейных лимфатических узлов; — болью в горле с иррадиацией в уши; — отеком и гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки. Лишь при задней риноскопии у таких больных обнаруживают фибринозные наложения на носоглоточной миндалине, поэтому без помощи отоларинголога дифтерию у них обычно не диагностируют. Осложнения. Осложнения дифтерии могут возникнуть в любой период болезни, но все же для каждого периода характерны свои осложнения. Сроки их появления имеют и прогностическое значение. Наиболее грозным осложнением дифтерии является ИТШ, который возникает чаще в 1-е—3-й сутки болезни, редко — в более поздние сроки, обычно у непривитых нелеченых больных. Стадии шока (I—III) могут так быстро сменять одна другую, что четкую грань между ними провести удается не всегда. Признаками ИТШ / стадии являются: — прогрессирующая резкая общая слабость в сочетании с периодически возникающим возбуждением; — озноб, похолодание конечностей на фоне гипертермии; ДИ Ф Т ЕРИ Я 175 — тахикардия; — АД нормальное или даже несколько повышено; — нарастающая бледность кожи, цианоз. Если помощь своевременно не оказана, очень быстро, в пределах нескольких часов, шок переходит во II стадию, для которой характерны такие признаки: — нарастание адинамии, заторможенность; — кожа приобретает землистый оттенок, нарастает акроцианоз; — тахикардия может смениться брадикардией, АД снижается; — тоны сердца резко приглушены, нарастает одышка. II стадия почти незаметно переходит в III стадию, при которой: — больные не реагируют на окружающее, лежат неподвижно; -— резко выражен акроцианоз; —- пульс становится нитевидным, АД не определяется; — выражено тахипноэ. В III стадии шока смерть может наступить от отека мозга, легких, острой сердечной недостаточности на фоне сосудистого коллапса. Во II—III стадиях шока может присоединиться ДВС-синдром, при этом возникают носовое кровотечение, кровоизлияния на слизистых оболочках, кровоподтеки на коже, появляется геморрагическое пропитывание налетов и отечной клетчатки шеи. ДВСсиндром является грозным признаком и резко ухудшает прогноз. Мио ка р д ит — наиболее частое осложнение дифтерии. Он может развиться в ранние сроки болезни (конец 1-й недели — ранний миокардит), и в отдаленные (5—6-я неделя — поздний миокардит) при любой клинической форме, хотя чем больше выражен токсикоз, тем больше вероятность возникновения миокардита. Как правило, чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и хуже прогноз. Миокардит с легким течением возникает обычно не раньше конца 2-й — начала 3-й недели. Жалобы больного, как правило, отсутствуют, и распознают такой миокардит на основании изучения ЭКГ и ее динамики: зубец Р и особенно Г уплощаются, нарушаются процессы репо-ляризации. Биохимические показатели (АсАТ, ЛДГ3, КФК) практически не изменены. Длительность такого миокардита — 1—2 мес. Течение и прогноз благоприятные. Среднетяжелый миокардит возникает в те же сроки. Однако больные жалуются на прогрессирующую слабость, появляется умеренная боль за грудиной (очень кратковременная или длительная), ее не купирует нитроглицерин. Отмечается выраженная бледность кожи. Тахикардия может смениться стойкой брадикардией, возможно развитие нарушения ритма по типу экстрасистолической аритмии. В некоторых случаях возникает расширение границ сердца. Но признаки прогрессирующей сердечной недостаточности отсутствуют. На ЭКГ выявляют нарушения ритма, проводимости, диффузные изменения миокарда. Биохимические показатели изменены незначительно. Длительность течения такого миокардита — 1,5—3 мес. Чаще наступает выздоровление, но возможен переход в затяжное течение. Тяжелый миокардит возникает обычно при тяжелом течении дифтерии. Он проявляется клинически уже на 4—5-й день болезни или в начале 2-й недели. Симптомы заболевания развиваются остро: больные жалуются на прогрессирующую слабость, неприятные ощущения за грудиной, боль в животе. Тахикардия может смениться стойкой брадикардией. Если появляется триада Молчанова (рвота, боль в эпигастрии и ритм галопа), прогноз становится крайне неблагоприятным, летальность при этом достигает 50%. Изменения на ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, очаговые изменения) могут предшествовать клиническим проявлениям. Повышается активность энзимов АсАТ, КФК, ЛДГ. Явления сердечной недостаточности нарастают. Возможно развитие кардиогенного шока. Патологоанатомически определяют субэндокар-диальные кровоизлияния, тромбы в полостях сердца. Такие миокардиты длятся долго, лишь спустя 3—4 нед может начаться обратное развитие процесса. Длительность восстановительного периода до 6 мес и более. Как исход болезни может развиться миокарди-тический кардиосклероз. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Так как у взрослых, особенно старше 40 лет, почти всегда имеются различные возрастные изменения в сосудах и мышце сердца, для того чтобы 1 правильно оценить изменения ЭКГ, обусловленные именно дифтерийным миокардитом, ее необходимо делать немедленно при поступлении больного дифтерией в стационар и в дальнейшем в динамике неоднократно. Очень облегчит своевременное распознавание дифтерийного миокардита наличие ЭКГ-пленок, снятых до заболевания. Имеющийся до заболевания дифтерией хронический процесс в сердце не только затрудняет распознавание миокардита, но и значительно отягощает его течение и ухудшает прогноз. После перенесенной дифтерии, спустя 6—7 нед от начала болезни возможна внезапная смерть от «паралича сердца», в основе ее лежит токсическое поражение блуждающего нерва. Поздний миокардит может развиться на 3—6-й неделе болезни. Он имеет те же признаки, что и ранний, но обычно развивается более постепенно, имеет более доброкачественное течение. П о р а же ни е н ер в но й с ист емы также может возникать в ранние (на 1—2-й неделе болезни) и более поздние (4—6-я неделя) сроки. Оно проявляется чаще моторными, а не сенсорными нарушениями. В зависимости от сроков появления поражения нервной системы его, как и миокардит, делят на раннее и позднее. В ранние сроки (1—2-я неделя болезни) возможно поражение черепных нервов. Раньше всего появляется парез мягкого нёба, из-за чего голос становится гнусавым, больные не могут глотать жидкую пищу, нёбная занавеска свисает, рвотный рефлекс отсутствует. Поражение других черепных нервов может обусловить паралич аккомодации, птоз и другие нарушения. Процесс может быть одно- или двусторонним. В более поздние сроки возникают вялые параличи, протекающие по типу моно- или полиневритов. Клинические проявления зависят от локализации поражения. Чаще нарушается иннервация мышц диафрагмы и межреберных мышц (это приводит к расстройству дыхания), гортани и глотки (больные не могут самостоятельно глотать пищу). Поражение окончаний периферических нервов может привести к парезам мышц конечностей, шеи и др. В редких случаях развивается распространенный паралич по типу восходящего паралича Ландри. Поражение нервной системы, особенно периферических нервов, нервов глотки, диафрагмы, относится к числу тяжелых, так как оно может привести к внезапной смерти от остановки дыхания. Парезы и параличи при дифтерии носят обратимый характер, они могут сохраняться до 2—б мес. Иногда при дифтерии поражаются вазомоторные центры (это чаще происходит на 2—4-й неделе болезни), что может обусловить развитие острой сосудистой и сердечной недосгяогДочности. При тяжелом течении дифтерии уже нД 1-й неделе может развиться токсический энцефалит, сопровождающийся потерей сознания, судорогами, коматозным состоянием. Частым исходом его является смерть. Развитие н е фр о зо не фр и т а связано с непосредственным действием дифтерийного токсина. Заболевание проявляется в основном изменением мочи: высокий (2—10 г/л) уровень белка, цилиндры гиалиновые и зернистые, высокая относительная плотность мочи. Явления почечной недостаточности не характерны, хотя и возможны при этом осложнении. Процесс носит обратимый характер. ИТШ может сопровождаться развитием «шоковой почки». Введение больших доз сыворотки может обусловить поражение клубочков почек иммунными комплексами с развитием иммунокомплексного нефрита. Нарушение кровообращения, очаги кровоизлияний в печени способствуют возникновению ди фт ер и йно го ге па т ит а . Однако функция печени не нарушается и, кроме небольшого увеличения печени, других признаков ее повреждения нет. Исходы в хронический гепатит не описаны. На фоне дифтерии в различные периоды болезни, чаще со 2-й недели, могут возникать нес пе ц и фич ес ки е о сло ж не ни я, обусловленные присоединением или активацией вторичной бактериальной инфекции (чаще паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония). Способствует этому снижение местной резистентности организма, общей ДИ Ф Т ЕРИ Я 177 реактивности, а особо предрасполагающим фактором для развития пневмонии является нарушение дыхания на фоне невритов и (или) обтурации дыхательных путей. Исходы. В первые дни, особенно при отсутствии специфического лечения, смерть может наступить от ИТШ, в более поздний период — вследствие поражения вазомоторных центров от острой сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелого миокардита. Асфиксия может наступить как в ранние сроки (круп), так и в поздние (поражение нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму). Летальность при дифтерии в настоящее время среди взрослых составляет 3—7 %, у детей она выше. Методы диагностики. Об ще кли н ич ес к ие м ет о ды и ссле до ва н ия. Общий анализ крови у больных дифтерией характеризуется умеренным (при тяжелом течении — выраженньш) нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, СОЭ умеренно увеличена. В моче увеличено содержание белка, обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и зернистые), единичные измененные эритроциты. Высокая плотность и большое (до 10 г/л) количество белка указывают на развитие нефрозонефрита. При исследовании спинномозговой жидкости (если в этом возникает необходимость) изменения в ее составе отсутствуют, но она вытекает под давлением. В том случае, если возникает кровоизлияние в вещество головного мозга и мозговые оболочки, можно получить ксантохром-ную жидкость. Био х им ич ес к ие мет о д ы и ссл е до ва н ия. Определение уровня АсАТ, ЛДГ, КОС, электролитов, коагулограммы, почечных тестов и других показателей бывает необходимо, когда возникает вопрос о степени нарушения деятельности различных органов и систем, для грамотной коррекции возникших в этих органах изменений. При дифтерийном крупе определение рН крови, степени гипоксемии и гиперкапнии позволяет четко определить стадию стеноза дыхательных путей. С пе ци ф ич е ска я диа г н о ст ика . При наличии типичной клинической картины специфические методы диагностики являются подтверждающими, но не решающими в постановке диагноза дифтерии. Раннее применение антибиотиков, неправильные забор материала для исследования и его транспортировка существенно снижают вероятность бактериологического подтверждения диагноза. Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов — наиболее простой и доступный метод. Для исследования материал берут сухим стерильным тампоном по периферии пораженного участка. Тонкий мазок окрашивают по Граму. Предварительный ответ о наличии или отсутствии бактерий, морфологически сходных с коринебактериями дифтерии, может быть получен через 1—2 ч. Метод относится к ориентировочным, поскольку не позволяет отличить коринебактерии дифтерии от других коринебактерии. Отрицательный результат не является основанием для снятия диагноза. Бактериологическая диагностика основана на выделении культуры коринебактерии дифтерии и изучении ее токсигенных свойств. При подозрении на дифтерию забор материала для исследования (носоглоточную слизь) берут стерильным сухим тампоном и немедленно засевают на подходящую элективную среду (Леффлера, Клауберга и др.). Исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Уже через 24 ч бактериолог может дать предварительное заключение о наличии или отсутствии в культуре коринебактерии дифтерии. Определение токсигенных свойств коринебактерии дифтерии удлиняет сроки получения окончательного результата исследования до 72 или 96 ч. Результат бактериологического исследования имеет большое значение при обосновании диагноза в случае атипично или легко протекающей дифтерии. Выделение нетоксигенного штамма у больного с клиникой дифтерии следует расценивать как подтверждение диагноза дифтерии. Серологические исследования в ряде случаев помогают подтвердить диагноз ретроспективно. В РПГА исследуют с интервалом 7—10 дней парные сыворотки, о достоверности диагноза судят по нарастанию титра антител (если при первом исследовании антитела не обнаружены, то необходимо сделать еще 2 исследования). Кровь для первого исследования берут сразу же при поступлении в стационар, до начала СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ лечения антибиотиками и ПДС. Наиболее достоверные результаты с помощью этого метода можно получить при обследовании больных, совсем не получавших ПДС в комплексе лечебных средств. На результатах РПГА сказываются сроки поступления больного в стационар, лечение сывороткой, состояние иммунитета и другие факторы. Поэтому и этот метод может быть дополнительным, но не решающим в подтверждении диагноза. До по л нит ель ные ме т о ды д иа гно ст ик и. Обязательным является неоднократное ЭКГ-исследование (в динамике). При признаках нарушения проходимости дыхательных путей показана рентгенография легких. Осмотр больного отоларингологом должен включать обследование всех отделов носа, ротоглотки, гортани. Желательно, чтобы было представлено подробное описание клинической картины, а не только заключения типа «ангина», «фарингит» и т.п. Невропатолог помогает уточнить характер и глубину неврологических расстройств. Критерии диагноза. Диагноз «дифтерия» — прежде всего клинический. При наличии типичной клинической картины никакие отрицательные результаты специфических методов исследования (бактериоскопии, бактериологического посева, титров РПГА) не должны являться основанием для снятия этого диагноза. Ти пич на я д и фт ер ия м ин да л ин имеет такие особенности: — преимущественно острое начало; — боль в горле умеренная, нередко не соответствующая характеру и распространенности процесса; — появляются отек слизистых оболочек ротоглотки, который обычно выражен значительнее, чем местная гиперемия; иногда выражен цианоз слизистых оболочек; — тяжесть интоксикации часто не коррелирует с характером местного процесса (она бывает значительной даже при катаральной дифтерии); — налеты на миндалинах имеют характерный вид: они плотные, блестящие, сероватого цвета, располагаются в виде островков или сплошной пленки, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность, нередко выходят за пределы миндалин; — возможен отек подкожной клетчатки (в области шеи и груди, ограниченный или обширный, односторонний или симметричный); отек — один из важных критериев тяжести течения дифтерии; — подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и нередко болезненны; — голос может приобретать гнусавый оттенок из-за пареза мягкого неба; — кожа обычно бледная, пульс учащен; — при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз. Характер и динамика местных изменений имеют важное диагностическое значение. Ра спо з на ва н ие ди фт ер и йно го кр у па (локализованного) базируется на определенных клинических симптомах и их динамике: — постепенное начало наиболее типично; — температура в катаральной стадии крупа может быть субфеб-рильной, но при комбинированных формах температура обычно высокая; — осиплость голоса в первые часы (сутки) болезни, затем афония; — кашель сначала грубый, лающий, затем — беззвучный; — быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности; — в разгар болезни характерно шумное дыхание с удлиненным вдохом. Облегчает постановку диагноза наличие типичных изменений на миндалинах или в носоглотке при комбинированной форме. Следует помнить, что изолированное поражение гортани, трахеи и бронхов встречается крайне редко. О ди фт ер и и пер е д него о т дела но са можно думать при наличии следующих признаков: — затруднение носового дыхания с необильным серозно-слизистым или кровянистогнойным отделяемым; — при риноскопии выявляются пленки и (или) изъязвления на слизистой оболочке носовых ходов (процесс может быть односторонним); — видны эрозии, корочки на коже у входа в носовые ходы; ДИ Ф Т ЕРИ Я 179 — отмечается вялое длительное течение заболевания с незначительной интоксикацией. Отеки в области щек, шеи, под глазами — показатель тяжелого течения дифтерии переднего отдела носа (чаще речь идет о распространенной или комбинированной форме). Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики учитывают клиническую форму дифтерии и период болезни. I. Наиболее часто встречающуюся дифтерию миндалин приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний на основании главного общего признака — поражения миндалин. Основными отличительными признаками при ст р епт о ко к ко во й а нг ин е являются: — яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта и миндалин; — гиперемия лица; — гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде «пробок», они легко без кровоточивости снимаются; — процесс не выходит за пределы миндалин; — увеличены и резко болезненны подчелюстные лимфатические узлы; — резкая боль в горле при глотании; — отсутствие пареза мягкого нёба; — наличие кокков в мазках. Стрептококковая ангина может наслаиваться на дифтерию, что соответствующим образом изменяет и клиническую картину. При а нг и не С има но в ско го — Ве нса на : — явления общей интоксикации выражены слабо или полностью отсутствуют, не соответствуя выраженности грубых местных изменений; — температура нормальная или субфебрильная на протяжении всего периода болезни; — процесс носит преимущественно односторонний характер; — налет, образующийся в первые дни болезни, легко снимается шпателем, под ним видна кровоточащая язва; — в последующие дни грязно-серый налет на этом месте может появиться вновь, язва становится глубокой, кратерообразной; — лимфатические узлы увеличены лишь на стороне поражения, но малоболезненны; — парез мягкого нёба отсутствует; — отека шеи не бывает; — при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют веретенообразную палочку (Вас. fusiformis) в ассоциации со спирохетой полости рта (Sp. buccalis). При гр и бко во й а нг и не , возникающей чаще на фоне длительного лечения антибиотиками или тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, системные болезни крови и т.д.); — явления общей интоксикации выражены слабо; — температура тела субфебрильная или нормальная; — гиперемия и отек слизистых оболочек незначительны; — на миндалинах образуются рыхлые, «творожистые» множественные островчатые или сплошные налеты, легко снимающиеся. (NB! Иногда налеты могут быть плотными, снимаются с трудом, обнаженная поверхность кровоточит!); — течение затяжное, рецидивирующее; — при микроскопическом исследовании обнаруживают гриб (как и при посеве на специальные питательные среды). Для и н фе кц ио нно го мо но н укл ео за (в отличие от дифтерии) характерны такие особенности: — обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием продромального периода; СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности иногда появляется некротический детрит, который легко снимается; — генерализованная лимфаденопатия; — гепатоспленомегалия как постоянный признак; — возможна полиморфная сыпь в различные сроки; — в гемограмме — наличие атипичных мононуклеаров (10—70%). Ска р ла т и ну от дифтерии отличают: — яркая гиперемия, отечность миндалин и задней стенки глотки («пылающий зев»); — налеты на миндалинах в виде легко снимающихся пробок; — значительно увеличенные и болезненные подчелюстные лимфатические узлы; — «малиновый» язык; — гиперемия лица с бледным «скарлатинозным треугольником»; — наличие мелкоточечной сыпи с характерной динамикой высыпаний и локализацией; — отсутствие отека подкожной клетчатки шеи; — значительный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ. Для па р а т о н з илляр но г о а бс це сса характерны: — выраженность симптомов общей интоксикации с первых часов болезни, но они не сопровождаются признаками ИТШ; — односторонняя локализация процесса; — резкая гипертрофия миндалины и столь же значительная отечность окружающих тканей на стороне поражения; — резкая боль в горле при глотании, затрудняющая даже проглатывание слюны, иррадиирующая в ухо; — тризм жевательных мышц; — увеличение и резкая болезненность подчелюстных лимфатических узлов (на стороне поражения); — возможен отек подчелюстной клетчатки на стороне поражения, но он бывает резко болезненным при пальпации; — неприятный гнилостный запах изо рта. При а нг и но з но - бу бо н н о й фо р ме т уляр ем и и входными воротами для возбудителя могут быть миндалины; при этом появляются налеты на миндалинах, плотно спаянные с подлежащей клетчаткой, что делает их сходными с дифтерийными. Однако имеются и отличия: — процесс, как правило, бывает односторонним; — резко увеличены и болезненны шейные, околоушные, подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, впоследствии они нагнаиваются; — характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы; — возможно появление экзантемы; — относительная брадикардия выявляется с первых дней болезни. Поражение миндалин возможно и при других заболеваниях — сифилисе, брюшном тифе (ангина Дюге), при которых изменения в ротоглотке выявляют на фоне клинических проявлений основного заболевания и обусловлены они внедрением в миндалины специфического возбудителя (спирохеты, брюшнотифозной палочки). С дифтерией приходится дифференцировать ожог слизистых оболочек бензином, кислотами. Помогает в таком случае детально собранный анамнез. Миндалины могут поражаться при таких тяжелых соматических заболеваниях, как лейкоз, агранулоцитоз. При установлении диагноза учитывают анамнез заболевания, сроки появления ангины на фоне основного процесса, отсутствие типичных для дифтерии изменений в ротоглотке, данные гемограммы. При многих вышеперечисленных заболеваниях (грибковое поражение слизистой оболочки полости рта, инфекционный мононуклеоз, ожоги, лейкоз, агранулоцитоз) процесс может выходить за пределы миндалин и распространяться на заднюю стенку глотки. ДИ Ф Т ЕРИ Я И. Дифтерийный назофарингит при отсутствии поражения миндалин приходится дифференцировать с менингококковым назофаринги-том, стрептококковым ринофарингитом, аденовирусной инфекцией. Менингококковый назофарингит от дифтерийного назофарингита отличается: — наличием гнойной «дорожки» на задней стенке глотки; — отсутствием налетов; — признаками гранулезного фарингита (рыхлая слизистая оболочка с гипертрофированными фолликулами); — гнойным отделяемым из носа (с первых дней болезни). Стрептококковый назофарингит может сочетаться с поражением миндалин, но может протекать изолированно. Для него характерны: — яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, иногда появляются петехии; — гнойное отделяемое из носа; — интоксикация часто незначительная или весьма умеренная; — першение или даже умеренная боль в горле; — наличие кокков в мазках слизи. Аденовирусный ринофарингит в отличие от дифтерии характеризуется: — отеком, гиперемией, гипертрофией фолликулов на задней стенке глотки; обычно налетов нет, но иногда могут появляться нежные поверхностные легко снимаемые наложения; — склеритом, конъюнктивитом (чаще односторонним); — серозным отделяемым из носа; — гиперемией лица; — увеличением подчелюстных, шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов; — увеличением печени и селезенки; — возможным появлением диареи, полиморфных высыпаний на коже, влажного кашля без признаков обструкции дыхательных путей; — умеренно выраженным общеинтоксикационным синдромом; — нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом с лимфоцитозом. III. Дифтерийное поражение передних отделов носа приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, сопровождающимися ринореей: ОРВИ, ме ни нго ко к к о вым на зо фа р инг и т о м, г а ймо р ит о м, по лли но з о м и др . При дифференциальной диагностике в каждом конкретном случае учитывают степень токсикоза, характер отделяемого из носа, фон, длительность заболевания, симптомы поражения других отделов дыхательных путей и сроки их возникновения, время года (поллиноз), эпидемическую ситуацию (для ОРВИ). Важный компонент обследования — риноскопия с последующим (при необходимости) посевом отделяемого. IV. Дифтерийный ларинготрахеит (дифтерийный круп) необходимо прежде всего дифференцировать с ло ж ны м кр у по м , который может возникнуть на фоне многих ОРВИ и прежде всего парагриппа, кори. Особенности ложного крупа: — он возникает остро, внезапно на фоне заболевания, имеющего соответствующую клиническую картину (корь, грипп, парагрипп) и, как правило, не в первый день болезни, преимущественно в ночное время; — кожа лица гиперемирована, по мере прогрессирования удушья появляется цианоз; — кашель грубый, лающий, влажный; — часто бывает ринит; — при осмотре ротоглотки, голосовых связок обращают на себя внимание резкий отек и гиперемия слизистых оболочек их, но без налетов; — лейкопения, лимфоцитоз. Для а с фи кс и и, обусловленной инородным телом в гортани, характерны такие особенности: — внезапная асфиксия на фоне полного здоровья; СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — нормальная температура тела; — интоксикация отсутствует; — сухой, приступообразный кашель; — быстро нарастающий цианоз кожи и слизистых оболочек; — отсутствие гиперемии и отека слизистых оболочек ротоглотки. При тяжелом ст р епт о ко кко во м фа р инг ит е у маленьких детей возможно развитие ложного крупа за счет резкого отека и воспалительных изменений мягких тканей ротоглотки. При этом бывают значительно выраженная интоксикация, а иногда появляются и налеты на миндалинах. Отличия такого ложного крупа от дифтерийного: — яркая гиперемия всех слизистых оболочек ротоглотки; — налеты, которые легко снимаются. Но стрептококковый фарингит с явлениями ложного крупа бывает иногда трудно отличить от истинного крупа без бактериоскопии. Лечение. Все больные дифтерией независимо от ее тяжести и клинической формы подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары в возможно более ранние сроки. В отделение реанимации госпитализируют больных с тяжелым течением, признаками ИТШ, ДВС-синдрома, дифтерийным крупом. Режим определяют тяжестью состояния больного, клинической формой, периодом болезни. При среднетяжелом течении показан постельный, а при тяжелом течении, и тем более при гипертоксической дифтерии, — строгий постельный режим на срок не менее 2 нед (дальнейшее зависит от состояния больного, наличия и характера осложнений). Обеспечивается постоянное наблюдение за больным. Диета — высококалорийная, пища жидкая (при малейших признаках нарушения глотания и в случае необходимости осуществляется питание через зонд). Этиотропная терапия. Основное место в лечении больных дифтерией занимает антитоксическая ПДС. Так как сыворотка нейтрализует только тот токсин, который циркулирует в крови, и не действует на токсин, проникший в клетку, от своевременного введения ПДС в значительной мере зависят вероятность развития осложнений, исход болезни. Наилучшие результаты наблюдают при поступлении больных в стационар в 1—2-е сутки болезни, что, к сожалению, бывает крайне редко. ПДС вводят немедленно при поступлении больного в стационар с соблюдением общепринятых правил по введению гетерогенных сывороток. Дозу определяют тяжестью состояния больного. Ориентировочные разовые дозы представлены в табл. 9. жесть течения болезни (ее определит дальнейшая динамика развития патологического процесса, характер и сроки возникновения специфических и неспецифических Т а б л и ц а 9. Зависимость дозы противодифтерийной сыворотки от тяжести состояния больного Тяжесть состояния Дозы сыворотки, ME Удовлетворительное Среднетяжелое Тяжелое Очень тяжелое (ИТШ, ДВС-синдром) 30 000—40 000 50 000—80 000 90 000— 120 000 120 000—150 000 NB! При поступлении больного в стационар врач оценивает не тяосложнений и т.д.), а тяжесть состояния больного в момент поступления. Именно это и определит первоначальную дозу сыворотки. Предпочтительнее медленное внутривенное введение сыворотки на изотоническом растворе натрия хлорида вместе с глюкокортикостеро-идами с частотой капель не более 8—10 в 1 мин. Однако сыворотку можно вводить и внутримышечно. Повторное (через 8—12 ч) введение сыворотки оправдано в том случае, если отсутствует отчетливый антитоксический эффект от первой дозы. При этом следует брать сыворотку другой серии, вводить ее в той же дозе. Целесообразность введения сыворотки 3 раза и более сомнительна, так как антитоксин при внутримышечном введении циркулирует в крови до 12—14 дней и при правильном выборе дозы и рациональной антибактериальной терапии (см. далее) ее вполне достаточно, чтобы нейтрализовать порции токсина, ДИ Ф Т ЕРИ Я «прорвавшиеся» на фоне лечения из первичного очага. Известно, что токсин, попавший в кровь, циркулирует до 12 ч, а токсинообразование продолжается до тех пор, пока не ликвидирован местный процесс. Многократное введение сыворотки увеличивает вероятность возникновения аллергических реакций, в том числе иммунокомплексного поражения почек. Независимо от сроков болезни показанием к введению ПДС является наличие воспалительных изменений в ротоглотке. Больному, поступившему в стационар в период реконвалесценции, когда местные и общетоксические проявления дифтерии уже отсутствуют, ПДС не вводят. Не показана она и бактерионосителям. ПДС можно вводить только в стационаре (в особых случаях ПДС вводит врач шоковой бригады). ПДС оказывает лишь антитоксическое действие, не влияя на C.diphtheriae в месте внедрения. Поэтому антитоксическую специфическую терапию обязательно сочетают с антибактериальными средствами (то есть она не является альтернативой). Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г в сутки), пенициллин (до б ООО ООО ЕД) или ампициллин (в суточной дозе до 3 г). Левомицетин, тетрациклин слабее действуют на C.diphtheriae. Курс лечения продолжают до ликвидации местного процесса, но не менее 5—7 дней. Патогенетическая терапия должна быть направлена на уменьшение интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилактику осложнений. Жестких схем патогенетического лечения дифтерии не существует. Для уменьшения интоксикации наряду с антитоксической ПДС целесообразно внутривенно вводить изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы с инсулином. Для нормализации баланса электролитов и КОС назначают хлорид калия, «Ацесоль», «Трисоль», раствор гидрокарбоната натрия под контролем уровня электролитов, причем желательно удерживать «верхний» предел рН, так как при этом нарушается фиксация токсина на клетках-мишенях. Гидратацию организма необходимо поддерживать на достаточном уровне (до 2,5 л в сутки), но при развитии миокардита и поражении почек количество вводимой жидкости следует уменьшить (до 1—1,5 л). Показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), диуретиков (лазикс, маннитол), а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (гепарин, трентал, курантил). Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом течении заболевания, аллергии, при осложнениях — миокардите, невритах. При возникновении ИТШ глюкокортикостероиды вводят немедленно внутривенно, дозу определяют тяжестью шока (суточная доза пред-низолона при этом может достигать 20 мг/кг массы тела в сутки). Если стабилизировать гемодинамику не удается, вводят допамин внутривенно на 10% растворе глюкозы, дозу подбирают индивидуально. При дифтерийном миокардите обеспечивают адекватную циркуляцию в миокарде (коррекция КОС, электролитов, сахара крови, белков и т.д.). Борьбу с нарастающей сердечной недостаточностью осуществляют путем применения мочегонных препаратов (в первую очередь салурети-ков), препаратов, уменьшающих преднагрузку на миокард (капотен, ка-птоприл). Назначение сердечных гликозидов в острый период заболевания противопоказано, так как они энергетически «обкрадывают» сердце. Их можно назначать в период угасания острых воспалительных явлений. С первых дней болезни применяют препараты, обладающие противовоспалительным свойством (глюкокортикостероиды), а в более легких случаях можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, вольтарен и др.). Улучшения процессов метаболизма достигают назначением рибоксина, оротата калия, кокарбоксилазы и др. Коррекцию нарушений ритма и проводимости осуществляют индивидуально, но следует помнить, что нельзя одновременно назначать бета-блокаторы и антагонисты кальция, так как возможно развитие асистолии. Лечение миокардита лучше всего проводить совместно с кардиологом. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ При крупе назначают отвлекающую терапию, паровые ингаляции, противовоспалительные препараты, седативные средства. Однако, если возникает стеноз II—III степени, то необходима интубация или даже трахеотомия с переводом на ИВЛ. Мы полагаем, что трахеотомия является более щадящей и безопасной, чем интубация, особенно в более поздние сроки, когда начинается уже процесс отторжения пленок в трахее, так как при трахеотомии меньше риск «протолкнуть» пленку глубже в дыхательные пути. При поражении нервной системы дополнительно назначают прозе-рин, пиридоксин. Дибазол, оказывающий стимулирующее действие на функцию спинного мозга, можно назначать лишь при стабильном АД, так как он дает гипотензивный эффект. При нарушении дыхания больного переводят на ИВЛ. В период выздоровления назначают массаж, ЛФК. У больных, находящихся на управляемом дыхании, нередко развивается пневмония, которая, как правило, протекает тяжело. Поэтому допускать развитие этого осложнения нельзя. Длительность курса лечения строго индивидуальна, особенно при угрозе или наличии осложнений. У больного может быть не одно осложнение, а несколько (например, миокардит и полиневрит). Они могут возникать поочередно (ИТШ -» ранний миокардит -» полиневрит + поздний миокардит). Поэтому тактика врача должна быть очень продуманной и гибкой. Полипрагмазии следует по возможности избегать. Носителей токсигенных штаммов C.diphtheriae госпитализируют в инфекционные стационары, где им проводят пяти-, семидневный курс лечения эритромицином (2 г в сутки) или ампициллином (3 г в сутки). При поступлении в стационар носителя должен осмотреть отоларинголог, нужно произвести все необходимые исследования (анализы крови, мочи, ЭКГ), взять кровь для исследования в РПГА. На 3—4-й день после окончания лечения антибиотиками делают контрольные посевы и больных из стационара выписывают. Иногда при сохраняющемся бактерионосительстве возникает необходимость в проведении повторного курса лечения, при этом лучше использовать другой антибиотик. При упорном носительстве (обычно это бывает при хронических заболеваниях носоглотки) назначают общеукрепляющую терапию, санацию носоглотки. Носителей нетоксигенных штаммов целесообразно санировать ам-булаторно с последующим контрольным посевом носоглоточного секрета на соответствующие питательные среды. Порядок выписки из стационара. Переболевших легкой формой дифтерии выписывают из стационара через 2—3 нед при отсутствии клинических проявлений и осложнений, при наличии двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного через 2 дня после окончания антибактериальной терапии. После выписки из стационара еще в течение 3—4 нед целесообразно наблюдение кардиолога, чтобы не пропустить поздний миокардит. Больные со среднетяжелым и тяжелым течением дифтерии обычно находятся в стационаре не менее 4—5 нед, а иногда и дольше. Более длительное пребывание на лечении обычно обусловлено наличием ос ДИ Ф Т ЕРИ Я ложнений. Иногда больных с тяжелыми осложнениями переводят в соответствующие стационары (неврологический, кардиологический) для продолжения лечения. После выписки (по клиническим показателям) из стационара их наблюдают специалисты (кардиолог, невропатолог). Срок наблюдения определяют индивидуально. Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных и бактерионосителей, обследовании контактных лиц. В очаге производят дезинфекцию, накладывают карантин на 7 дней. Специфическая профилактика. Дифтерия — управляемая инфекция. Прочный коллективный иммунитет создается путем иммунизации всего населения, начиная с трехмесячного возраста, с последующей ревакцинацией. Графики прививок в нашей стране неоднократно изменяли, что усложняет контроль за сроками ревакцинации в различных возрастных группах. Вакцинация, как и перенесенное заболевание, уже через 1—1,5 года не гарантирует от заражения и заболевания, но заболевание у правильно привитых будет протекать намного легче, чем у непривитых. В период возникновения эпидемии детям, а также представителям групп риска (медицинские работники, учителя, работники торговли, детских дошкольных учреждений, транспорта) ревакцинацию проводят ежегодно. Во внеэпидемический период детей вакцинируют и ревакцинируют в соответствии с графиком, а взрослых с 26 лет — каждые 10 лет. Для контроля за состоянием антитоксического иммунитета используют РПГА. Ранее применяли также реакцию Шика — реакцию гашения токсина. Суть реакции заключается в том, что у иммунных людей, имеющих в крови антитоксические антитела в количестве не менее 0,03 АЕ/мл, при введении внутрикожно стандартного токсина местная реакция отсутствует, так как введенный дифтерийный токсин нейтрализуется в месте введения. Безусловно, реакция эта более проста в постановке и оценке, чем РПГА, но и менее точна, давая немало ложных результатов. Поэтому в настоящее время ее практически не ставят. 185 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Менингококковая инфекция Менингококковая инфекция — антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое менингококком и имеющее широкий диапазон клинических проявлений от бессимптомного бактерионосительства до бурно протекающих менингококкового сепсиса и менингоэнцефалита (лат. — morbus meningococceus; англ. — meningococcal disease). Краткие исторические сведения. Эпидемический цереброспинальный менингит — одна из клинических форм менингококковой инфекции — известен с глубокой древности. Аретей, Цельс описывали эпидемические вспышки этого заболевания. Но первое детальное описание клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M.Vieusseaux. В это время в Европе началась одна из наиболее крупных эпидемий цереброспинального менингита. К середине XIX ст. болезнь регистрируется уже на всех континентах. В 1887 г. A.Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости возбудителя и описал его под названием «Diplococcus intracellularis meningitidis», позже в честь первооткрывателя он получил название «diplococcus Weichselbaum» (диплококк Вейксельбаума). В 1896 г. F.Kiefler и в 1901 г. H.Albrect с соавторами независимо друг от друга обосновали вероятность существования здорового носительст-ва менингококка, выделив его из носоглотки у здоровых людей, а в 1899 г. V.Osler обнаружил менингококк в крови. В 1909 г. C.Dopter установил серологическую неоднородность менингококков. Полиморфизм клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками, был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наиболее значительными из них были разразившиеся в 1928— 1930 гг., в 1941 г., в начале 60-х годов. Это заставило поставить вопрос о пересмотре названия болезни, и в 1965 г. XIX Всемирная ассамблея здравоохранения ввела новое ее название — «менингококковая инфекция» вместо прежнего — «эпидемический цереброспинальный менингит». Актуальность. В настоящее время менингококковую инфекцию в виде спорадических случаев или небольших эпидемических вспышек регистрируют во всех странах. Наиболее высокой заболеваемость остается на Африканском континенте, который в справках ВОЗ в 70—80-е годы фигурировал как «менингококковый пояс». В 80 % случаев первичный бактериальный менингит имеет менингококковую этиологию. МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я Вследствие высокой чувствительности к менингококку заболевают преимущественно дети и молодые люди, что позволяет относить ме-нингококковую инфекцию к детским инфекциям. Высокая степень контагиозности способствует возникновению эпидемий, а это влечет за собой огромные экономические расходы. Заболевание может протекать тяжело, с высокой летальностью. Менингококковая инфекция пока остается не полностью управляемой, поскольку вакцины созданы не против всех групп менингококков. Остаются недостаточно изученными вопросы патогенеза, в частности, причины формирования фульминантной и хронической форм. Учитывая легкость распространения инфекции, непредсказуемость ее течения, регистрации подлежат все ее клинические формы — от но-сительства до фульминантной. Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — менингококк, принадлежит к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. Род нейс-серий включает два вида патогенных микроорганизмов: N.meningitidis и N.gonorrhoeae. N.meningitidis имеет 13 серогрупп — А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, W-135, Н, I, К, L, они различаются составом специфического капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека имеют менингококки групп А, В, С, Y. Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6—1,0 мкм, встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных диплококков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая пара диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнаруживают беспорядочно разбросанные кокки. Менингококки, как и другие представители рода Neisseria, грамот-рицательны. Но некоторые штаммы и отдельные клетки с трудом обесцвечиваются этиловым спиртом, что приближает их к грамположи-тельным. Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами, липополисахаридами, наружный слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (pili). Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды, определенным рН, влажности, температуре. К питательной основе обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка человека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингококков оптимальной является слабощелочная реакция среды (рН 7,2—7,4). Менингококки — аэробы, рост и жизнедеятельность их оптимальны при температуре 36—37 °С. При росте на плотных питательных средах (сывороточный агар) через 18—24 ч образуют бесцветные нежные колонии диаметром 0,5—1,5 мм. В бульоне рост проявляется в виде равномерной мути с нежной пленкой на поверхности. В биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не обладают протеолитическими ферментами, их сахаролитические свойства выражены слабо. Основной токсической субстанцией менингококков является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридный комплекс. Эндотоксин содержит не более 1% белка и нуклеиновых кислот. Образование его происходит в наружном слое клеточной стенки, при разрушении которой он попадает в окружающую среду. Токсин оказывает многофакторное повреждающее действие — нарушения в свертывающей системе крови и системе комплемента, падение тонуса сосудов, пирогенный эффект и др., он также обладает резко выраженным сенсибилизирующим свойством за счет наличия аллергизи-рующей субстанции. Эндотоксин менингококков в 5—10 раз сильнее эндотоксина представителей семейства кишечных бактерий и при генерализации процесса часто приводит к выраженному повреждению сосудов с образованием геморрагии. Существенная роль в патогенезе этих повреждений принадлежит опухолевому некротическому фактору (tumor necrotic agent — TNA), образование которого макрофагами стимулируется эндотоксином. Менингококк способен продуцировать гемолизин и выделять IgA-протеазы, расщепляющие молекулы IgA. Менингококки обладают способностью проникать через гематоэнце-фалический барьер. Предполагается наличие у менингококков и экзотоксина, химическая природа которого пока не изучена. Известно, что ему присущи высокая лабильность, быстрая утрата токсических свойств при хранении. 187 МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осуществляется с помощью ресничек (pili). Преодоление местных барьеров обусловлено гиалуронидазой, которой обладают преимущественно представители серологической группы А. Способность противостоять фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы. Антигенная структура возбудителя сложна, он имеет несколько антигенов: — родовые — общие для всех нейссерий (белки и полисахариды); — видовые (изучаются); — группоспецифические (гликопротеидный комплекс); — типоспецифические — белки, позволяющие разграничивать се-рогруппы внутри групп. N.meningitidis имеют общие антигены с некоторыми возбудителями кишечных заболеваний (E.coli). Наличие антител против этих возбудителей, как полагают, может сказываться и на резистентности человека к менингококку. Предполагается, что главными факторами патогенности менингококков являются капсула и токсин, стимулирующие в зараженном организме формирование антимикробного и антитоксического иммунитета. Степень иммунного ответа при заражении различными менингококками неодинакова. Наиболее выражена иммуногенность у представителей групп А и С, что связывают со значительным размером молекул полисахарида у этих групп. Низкую иммуногенность менингококков группы В объясняют малым размером молекул. Менингококки отличаются низкой устойчивостью к различным факторам окружающей среды: при температуре 50 °С они погибают через 5 мин, при 100 "С — через 30 с, плохо переносят низкие температуры — при —10 °С погибают через 2 ч. При влажности воздуха 70—80 % менингококки жизнеспособны в течение 30 мин. Комнатная температура способствует выживанию менингококков на инфицированном белье до 12 ч. Прямой солнечный свет убивает их за 2—8 ч, в рассеянном свете они сохраняются 5—6 дней, под действием ультрафиолетовых лучей погибают почти мгновенно. Именно эти особенности менингококков в значительной мере определяют сезонный характер эпидемий. Губительное действие на возбудителя оказывают дезинфицирующие растворы — 0,5—1 % раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой кислоты, 70% раствор этилового спирта. Влияние на менингококки факторов окружающей среды проявляется в их склонности к изменчивости. При хранении на питательных средах они быстро утрачивают капсулу, а вместе с ней клетка теряет специфические антигены и связанную с этими структурами патоген-ность. Возникают «атипичные» варианты менингококков, которые способствуют сохранению вида между эпидемическими подъемами. Выявлена Lтрансформация менингококков, возникающая в неблагоприятных условиях и направленная на сохранение вида. В основе L-транс-формации лежит нарушение ригидности клеточной стенки. К L-транс-формирующим факторам относятся антибиотики, антитела, комплемент, изменения температуры окружающей среды и др. Установлено, что у свежевыделенных штаммов образование L-форм происходит быстрее и чаще, чем у музейных. Наряду с L-трансформацией существует еще одна форма изменчивости — образование так называемой формы гетероморфного роста менингококков, которая на не содержащих антибиотик средах легко реверсирует в исходную бактериальную форму. Менингококки обладают способностью вырабатывать устойчивость к химиопрепаратам. Лечение сульфаниламидами, которые начали применять с 1937 г., спасло жизнь сотням тысяч больных, однако «современные» менингококки нечувствительны к сульфаниламидам. Антибиотики в настоящее время являются наиболее эффективными при лечении больных с менингококковой инфекцией, но наблюдается постепенное приобретение устойчивости возбудителей и к этой группе препаратов. Реже пока встречаются штаммы, устойчивые к левомице-тина сукцинату, гентамицину. Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропо-ноз. Источником инфекции являются больные и бактерионосители. Длительность заразного периода определяется сроком пребывания менингококков в носоглотке. Наличие их в крови, спинномозговой жидкости больного определяет особенности клинического течения болезни, но при этом возбудитель обитает в замкнутой системе, из которой он капельным путем в окружающую среду не поступает. Носитель-ство является своеобразной формой бессимптомного инфекционного процесса, очищение организма от возбудителя происходит приблизительно в течение 188 МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я 2—4 нед, как и при нелеченом назофарингите. При генерализованных формах этот период обычно значительно сокращается благодаря раннему применению антибиотиков. Длительное носи-тельство менингококков реконвалесцентами — большая редкость, но при наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке оно может затягиваться на несколько месяцев. Эпидемиологическая роль разных источников инфекции неравнозначна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные менингококковым назофарингитом. Наличие катаральных явлений и легкое течение болезни способствуют распространению инфекции, так как эти больные сравнительно редко обращаются за медицинской помощью и не подвергаются специальному обследованию и лечению. Передача менингококков осуществляется воздушно-капельным путем. При разговоре, чиханье, кашле они попадают с капельками слюны и слизи в воздух, а затем на слизистую оболочку носоглотки восприимчивого человека. «Вялое» распространение инфекции объясняется высокой чувствительностью возбудителя к факторам окружающей среды, поэтому заражение возможно лишь при близком общении с больным или носителем (до 0,5 м). Это подтверждается медленным накоплением числа инфицированных в закрытых коллективах при заносе в них инфекции. Восприимчивость к менингококковой инфекции неодинакова в различных возрастных группах. Новорожденные дети от менингококковой инфекции защищены материнскими антителами, которые полностью исчезают через 6—10 мес. Дети болеют чаще, чем взрослые: 80—85% случаев заболеваний приходится на возраст до 14 лет, чаще и тяжелее болеют лица мужского пола. В тех случаях, когда менингококк заносится в изолированный коллектив, члены которого прежде не встречались с этим возбудителем, возрастные различия в частоте заболевания практически отсутствуют. Это подтверждает важную роль индивидуального и коллективного иммунитета. Считают, что во время эпидемических вспышек каждый становится носителем хотя бы на короткое время, что способствует поддержанию напряженности иммунитета. Кроме того, имеет значение индивидуальная резистентность, связанная с наличием хронических очагов инфекции, снижением бактерицидных свойств сыворотки крови, наличием или отсутствием специфических антител и т.д. Имеют значение вирулентность штамма (от больных выделяют более вирулентные штаммы, чем от носителей), количество попавших в организм возбудителей. В период эпидемии выделяют в основном менингококки группы А («эпидемические штаммы»), в межэпидемический период — группы В. Соотношение больных генерализованной формой и носителей 1:180—200 (и даже 1:2000). В условиях спорадической заболеваемости эпидемический процесс поддерживается за счет бактерионосителей. Наибольшее число заболевших менингококковой инфекцией регистрируют в зимне-весенний период (февраль—май). Однако в отдельных закрытых коллективах, где возбудитель циркулирует постоянно, сезонность выражена слабо. Периодические подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией регистрируют каждые 10—25 лет. Для большинства населенных пунктов с населением около 100 000 человек длительность эпидемии составляет 1— 2 года, в городах с большим количеством населения — до 3—5 лет. При этом на первом году эпидемии случаи заболевания регистрируют преимущественно в отдельных закрытых коллективах. Предвестниками спада эпидемии считают: — отсутствие различий в заболеваемости в детских коллективах и среди неорганизованных детей; — увеличение числа носителей (по отношению к различным клинически выраженным формам); — более частое выделение у инфицированных (больных и носителей) возбудителей группы В. Классификация. Единой общепризнанной классификации менингококковой инфекции нет. Связано это с большим полиморфизмом клинических проявлений, различным толкованием патогенеза отдельных клинических форм. В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация В.И.Покровского (1965). Мы предлагаем несколько измененный вариант этой классификации. По распространенности патологического процесса можно выделить несколько форм. Ло ка л и зо ва н ные фо р м ы: СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — менингококконосительство; — назофарингит. Ге нер а л и зо ва нн ые фо р мы: — менингококцемия типичная (с геморрагическими кожными высыпаниями). МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я — менингококцемия атипичная (без геморрагических кожных высыпаний). Обе эти клинические формы могут протекать: а) без метастазов во внутренних органах; б) с метастазами во внутренних органах (миокардит, перикардит, пневмония, артрит и др.). — менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Типичная менингококцемия практически всегда сопровождается поражением различных органов, где, как и в коже, обнаруживают кровоизлияния и бактериальные тромбы. Однако это не всегда проявляется клинически, и далеко не всегда врачи диагностируют такой патологический процесс. Что касается атипичной (без высыпаний) менингококцемии, ее распознают лишь тогда, когда возникают органные поражения и (или) возбудитель удается обнаружить в крови. — ко м б ин ир о ва н ные ф о р мы (менингококковый менингоэнцефалит + менингококцемия). Течение менингококковой инфекции по тяжести бывает: — легкое, — среднетяжелое, — тяжелое, — очень тяжелое (гипертоксическое, фульминантная форма). Основные критерии тяжести течения —- степень токсикоза, надпочечниковой недостаточности, выраженность и быстрота прогрессиро-вания признаков поражения ЦНС, развитие ИТШ и ДВС-синдрома. По длительности выделяют острое (до 3 мес), затяжное (свыше 3 мес) и хроническое (более 6 мес) течение менингококковой инфекции. Хронические менингококцемия и менингит имеют рецидивирующее течение. Примерная формулировка диагноза. 1. Острый менингококковый назофарингит, легкое течение. 2. Менингококцемия, тяжелое течение. Осложнения: ИТШ, острая почечная недостаточность (при типичной форме менингококцемии слова «типичная» и «генерализованная» можно опускать). 3. Менингококцемия, артрит правого коленного сустава, тяжелое течение. 4. Острый менингококковый менингоэнцефалит, течение средней тяжести. Патогенез. Входными воротами для менингококка служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, чаще носоглотки. В большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности слизистой оболочки не сопровождается клиническими проявлениями, такое состояние расценивается как менингококконосительство. Тем не менее это инфекционный процесс, сопровождается он активацией местных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерферон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является очищение слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже в процессе носительства повышается, хотя и медленно, уровень специфических антител в сыворотке крови в результате проникновения возбудителей и их антигенов в кровяное русло в незначительных количествах, не способных вызвать заболевание. Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодолев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это сопровождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоцитарной инфильтрацией, набуханием, отеком всех слоев слизистой оболочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового назофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить незавершенный характер: менингококки захватываются макрофагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что является одним из факторов, способствующих генерализации инфекции. В основе развития генерализованного процесса лежат самые различные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфицирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит IgG и IgA, снижение бактерицидных свойств носового секрета, уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилизация тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно вирусных, и т.д.). 191 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путем. Обычно пребывание менингококка в крови непродолжительно, но, тем не менее, этот процесс может сопровождаться токсическими проявлениями, диссеминацией возбудителя (формирование очагов вторичных поражений), иммунологическими реакциями. Массовое поступление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактерицидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касающихся гемокоагуляции, КОС, водноэлектролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой системы. Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (главным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистрофических и некротических повреждениях их стенки, повышении проницаемости. Следствием этого генерализованного процесса является нарушение кровоснабжения и функций всех жизненно важных органов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже, возникают практически во всех органах, степень этих поражений обусловливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений. Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением сосудов и экстравазатами. Существенная роль в развитии патологического процесса при менингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию ИК. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на стенках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности. При менингококцемии возникают коагулологические нарушения различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем. Особенно резко все нарушения бывают выражены при молниеносной форме менингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать помощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) наступает активация свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких сосудах. В дальнейшем в результате активного потребления свертывающих факторов наступает их дефицит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием противосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотечения (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование сочетается с кровоточивостью, Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы является ИТШ. Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (цир-куляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей интоксикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и освобождением токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего периферической микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти процессы в свою очередь активируют вторичные патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Пато-морфологически при этом выявляют генерализованные дистрофически-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровообращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов. Особый интерес представляет поражение надпочечников при острейшем менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие исследователи расценивали развивающиеся гемодинамические нарушения как следствие острой надпочечниковой недостаточности, возникающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в надпочечники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные поражения надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выведения больных из шока дозы назначаемых гормонов в несколько раз больше, чем нужно было бы вводить с заместительной целью. Тем не менее кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридериксена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый коллапс. Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выявляют кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое обнаруживают МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры всех слоев, некробиоз отдельных групп клеток и мелкоочаговые кровоизлияния. Острая надпочечниковая недостаточность, возникающая при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников, сопровождается понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявлениями. Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в первые часы болезни, геморрагический синдром с кровоизлияниями в слизистые оболочки, инфаркт надпочечников сближают патогенез молниеносной менингококцемии с феноменом Швартцмана—Санарелли, в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая сенсибилизация. На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен занос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспаления в них и появлением характерной клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной менингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и получило свое отражение в некоторых классификациях («менингококко-вый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клинические формы. Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных с генерализованной формой менингококковой инфекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, отек тканей. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастающей слабости сердечной деятельности. На фоне дистрофических и некротических изменений в почках возможно развитие острой почечной недостаточности, сопровождающейся азотемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом. О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее вероятный путь — гематогенный, но не исключают и другой — продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмонии. Но при тяжелой интоксикации с гематогенным распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотева-ние жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду. Все это ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточностью способствует возникновению отека легких. Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, перикардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингококки, но и ИК. Как полагают, такой генез поражений встречается довольно часто. Подтверждает это «стерильный» характер поражений, а также наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах). Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отеку мягких мозговых оболочек и развитию менингиз-ма). Возможно проникновение менингококка через гематоэнцефаличе-ский барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот процесс наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек (рШ) и других компонентов бактериальной клетки. Но гематогенный — не единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления (носоглотки) через решетчатую кость и влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет значительно меньшую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожденной или приобретенной неполноценностью костного скелета черепа. Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при некоторых патологических состояниях и интоксикациях. Менингококк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем и серозно-гнойный воспалительный процесс. В основе повышения внутричерепного давления и отека мозга (у части больных) лежат сосудистые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в результате поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглаженность извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые стазы, тромбы. Возможно распространение процесса на черепные нервы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыхания и сердечной деятельности. 193 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ По мере прогрессирования инфекционного процесса в крови появляются бактерицидные антитела, направленные против капсульного антигена и других антигенов стенки менингококка. Антитела у бактерионосителей можно обнаружить уже через 2 нед после заражения. Первыми появляются антитела к капсульному полисахариду той группы менингококка, который первым попал человеку в организм, даже в далеком прошлом («феномен антигенного первородного греха»), даже если этот возбудитель не циркулирует в коллективе в период данного подъема заболеваемости. На раннем этапе инфекционного процесса защита от циркулирующего штамма у людей, уже когда-то встречающихся с менингококком, происходит за счет перекрестно реагирующих антител, позже появляются группоспецифические антитела. Очищение носоглотки от менингококка происходит вследствие активации неспецифических защитных реакций (фагоцитоз) и деятельности секреторных антител. При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном контакте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных ме-нингококцемией и менингоэнцефалитом были обречены на гибель. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколько лет, напряженность его определяется состоянием иммунной системы больного, клинической формой перенесенного заболевания, серо-группой менингококка. Связь между отдельными клиническими формами менингококковой инфекции представлена схематически на рис. 11. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ Назофарингит менингококковый ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ Менингококцемия Органные поражения Генерализация (путь) Лимфогенный Гематогенный Менингококконосительство Периневральн ый■ Менингит (менингоэнцефалит Через решетча- _ тую кость Рис. 11 Схема патогенетической связи между локализованными генерализованными формами менингококковой инфекции и Многообразие органных поражений, возникающих при менингококцемии, дает нам основание предложить следующую упрощенную схему их связи с различными проявлениями менингококцемии: менингококцемия без высыпаний протекает легче, на первый план выступают обычно признаки поражения одного какого-то органа (системы); менингококцемия с кожными высыпаниями протекает с генерализо МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я 195 ванным васкулитом, и как следствие — поражением практически всех органов и систем (рис. 12). МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ АТИПИЧНАЯ Интоксикация ГенерализованТоксикоз Метастазы Метастаз ный В (не кожу ы Во в ЦНС васкули обязатель- все внутренние - ИТШ т органы ный - синдром Метастазы во компонент) Уотерхавнутренние Менингит, Геморрауза - Фриорганы (не менингоэнгическая дериксена обязательный цефалит сыпь компонент) -две- синдром Функциональные Изолированнарушения ные повреждения отдельных органов Повреждение органов с нарушением их функции Тяжелые циркуляторные и метаболические нарушения Возможны летальны е исходы Рис. 12 Варианты течения менингококцемии Патогенез хронической формы менингококковой инфекции (прежде всего менингококцемии) изучен недостаточно. Неясно, где сохраняется возбудитель в межрецидивный период. Не исключена роль L-форм, но пока наибольшее значение придают врожденным дефектам в системе комплемента (в частности, отсутствие С 6компонента). Провести четкую грань между реинфекцией и обострениями хронической инфекции, особенно если они наступают с интервалами в несколько месяцев или даже лет, практически невозможно. Но случаи рецидивирующего менингококкового менингоэнцефалита в литературе описаны. Патогенез острой менингококковой инфекции схематически представлен на рис. 13. Инфицирование менингококком слизистой оболочки носоглотки Носительство менингококка Менингококковый назофарингит Генерализация СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 196 Проникновение менингококка в ЦНС Стимуляция неспецифических и специфических механизмов защиты Менингококцемия Диссеминация менингококка в органы и ткани Токсикоз Менингит (менингоэнцефалит) ИТШ.ДВСсиндром,синдром УотерхаузаФридериксена Повреждение органов, нарушение их функции I Отек-набухание головного мозга Циркуляторные и метаболические нарушения Очищение от менингококка ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ "J--"-» Возможна смерть Рис. 13 Схема патогенеза менингококковой инфекции (ведущие звенья) Один и тот же клинический симптом, возникающий у больного с менингококковой инфекцией, может иметь разные причины, механизм развития и, следовательно, требует дифференцированного подхода к назначению патогенетической терапии. В табл. 10 представлены патогенетические механизмы, ответственные за возникновение наиболее часто встречающихся клинических симптомов и синдромов. Т а б л и ц а 10. Патогенез ведущих клинических симптомов при генерализованных формах менингококковой инфекции Симптом Повышение тела температуры Снижение температуры тела на пике клинических проявлений Геморрагическая сыпь Обширные кровоизлияния, кровотечения Глухость сердечных тонов, нарушение ритма Снижение АД Патогенез Одышка, цианоз Острая почечная недостаточность (олигурия, анурия) МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я Действие эндотоксина, в том числе на центр терморегуляции, увеличение количества катехолами-нов Признак ИТШ Повреждение токсином сосудов с повышением их проницаемости Бактериальные тромбы Проявление ДВС-синдрома Кровоизлияния, нарушения трофики, ишемичес-кие и дистрофические изменения в мышце сердца, эндокарде, перикарде (миокардит, эндокардит, перикардит) Снижение тонуса сосудов на фоне надпочечниковой недостаточности ИТШ Действие гистамина, ацетилхолина, катехоламинов и др. Нарушение центральной регуляции гемодинамики Нарушение функции миокарда Иногда — кровотечения на фоне ДВСсиндрома Нарушение функции дыхания в результате повреждения сосудов легких, отек легких Поражение мышцы сердца (сердечная недостаточность) Отек мозга На фоне ИТШ как проявление действия преренальных факторов Симметричный кортикальный некроз почек Токсико-аллергический нефрит Возможна рефлекторная задержка мочеиспускания 197 МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я Продолжение табл. 10 Симптом Увеличение печени (возможно) Мозговая кома Менингеальные знаки Патологические симптомы (Бабинского, Оппен-гейма и др.) Очаговые симптомы Расстройство дыхания + расстройство сердечной деятельности + общие клонические судороги Патогенез Застойное полнокровие, белковая дистрофия, очаги некроза как результат токсического воздействия Может быть следствием интоксикации (нарушение метаболизма белков, аминокислотный дисбаланс, гипоксия и др.) Следствие местного воспалительного процесса с развитием энцефалита Повышение внутричерепного давления за счет токсического поражения сосудов с развитием ме-нингизма Отек мозговых оболочек на фоне местного воспалительного процесса — менингита Проявление энцефалита (в данном случае свидетельствует о поражении пирамидных путей) Поражение вещества мозга Поражение черепных нервов Вентрикулярный синдром (поражение дна IV желудочка мозга) Отек мозга Клиника. Локализованные формы. Мен ит о ко кко но с ит ельст во клинических проявлений не имеет. Диагноз ставят на основании выделения возбудителя из носоглотки и (или) ретроспективно по нарастанию титра специфических антител. Мен и нго ко кко вы й на зо фа р инг ит . Клинические проявления зависят от тяжести течения. При легком течении бывает незначительное повышение температуры (до 37—37,5 °С), иногда лихорадка может даже отсутствовать. Длительность лихорадки 1—3 дня. Характерны умеренная головная боль в лобно-теменной области, боль в горле при глотании, иногда появляется охриплость голоса. Заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа — наиболее постоянные и типичные симптомы. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована с гипертрофией фолликулов и гнойной «дорожкой» (слизисто-гнойное содержимое из хоан стекает по задней стенке глотки в виде двух полосок), гиперемирована также слизистая оболочка носа. Могут появиться герпетические высыпания на губах. Легкую форму заболевания очень часто не диагностируют, поскольку больные, самочувствие которых остается вполне удовлетворительным, редко обращаются к врачу. При среднетяжелом течении больше выражены явления общей интоксикации, температура может достигать 38 °С. Возможны гипотен-зия, тахикардия, головокружение, рвота. Следует помнить, что средне-тяжелое и тем более тяжелое течение для локализованных форм не характерно. Если врач оценивает течение заболевания как среднетяжелое, он должен особенно тщательно осмотреть пациента, поскольку выраженный токсикоз — обычно признак генерализации. Если же на переходной складке конъюнктивы нижнего века, на коже выявляются хотя бы единичные геморрагические высыпания, можно с уверенностью говорить о генерализации процесса. Не следует забывать и о том, что сыпь — не обязательный признак менингококцемии. МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я При тщательном сборе анамнеза у половины больных с генерализованными формами инфекции можно выявить предшествовавший назофарингит. Ге нер а л и зо ва нн ые фо р мы. Менингококцемия — одна из наиболее тяжелых форм менингококковой инфекции. Длительность инкубационного периода, как и при других формах, составляет 5—6 дней с колебаниями от 1 до 10 дней. Чаще заболевание возникает остро, внезапно. Если генерализации предшествовали явления назофарингита, то внезапное ухудшение в виде значительного повышения температуры, головной боли, миалгии, артралгии заставляет думать о начавшейся генерализации процесса. Лихорадка в последующие дни носит постоянный или интермиттирую-щий характер. Появляются разлитая головная боль, которая может сопровождаться рвотой, иногда боль в горле, ринит (если генерализации предшествовал назофарингит). Обращают на себя внимание бледность кожи, тахикардия, иногда — одышка. Характерным признаком менингококцемии является сыпь, которая нередко появляется уже в первый день или даже в первые часы заболевания. Элементы сыпи чаще всего локализуются на коже дистальных отделов (кисти, предплечья, стопы, голени, ягодицы). Они имеют неправильную звездчатую форму, размеры от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. При тяжелом течении заболевания сыпь может покрывать все туловище и конечности, а в дистальных отделах приобретать характер обширных кровоизлияний с неровными, но достаточно четкими контурами, имеющими вначале вид «трупных пятен», а затем постепенно темнеющих, приобретающих красновато-фиолетовую окраску. В особо тяжелых случаях кровоизлияния на конечностях, сливаясь, образуют зону обширных поражений по типу высоких перчаток, сапог. Такие изменения практически несовместимы с жизнью. Лицо обычно свободно от сыпи, но кровоизлияния могут проявляться на мочках ушей, ушных раковинах, кончике носа, щеках. Кожа между кровоизлияниями бледная. В начальный период болезни с геморрагической сыпью могут сочетаться розеолезнопапулезные элементы, но они быстро (через 1—2 дня) исчезают бесследно. Нередко одновременно с кожными высыпаниями, а чаще — раньше них, появляются кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, склерах, конъюнктиве. При иридоциклохориоидите радужная оболочка приобретает ржавый цвет. Более тяжелые поражения глаз, вплоть до панофтальмита, чрезвычайно редки. Не на всех участках тела сыпь появляется одновременно. Возможно подсыпание, появление новых высыпаний на уже пораженных участках и на новых, увеличение размеров кровоизлияний. Никакой четкой закономерности в этом процессе нет, иногда в течение суток и даже нескольких часов появляется настолько обильная сыпь (скорее в таких случаях можно говорить о кровоизлияниях, так как элементы этой сыпи иногда достигают такой величины, что их нельзя прикрыть ладонью), что проследить за появлением новых элементов невозможно. К тому же такой вариант высыпаний сопровождается развитием ИТШ со всеми присущими ему чертами — резким снижением АД, тахикардией, падением температуры тела и т.д. Следует помнить, что обилие сыпи, ее характер (мелкие геморрагии или обширные кровоизлияния) являются надежным критерием тяжести состояния больного. В дальнейшем мелкие геморрагии пигментируются, а затем исчезают бесследно. Крупные элементы нередко уже в первые дни болезни некротизируются, затем покрываются корками, после отторжения которых остаются различной глубины дефекты тканей, которые могут оставлять после себя рубцы. Возможны некроз и сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев и даже кистей и стоп. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (в сочетании с ДВС-синдромом) могут быть причиной желудочных кровотечений, у женщин могут развиваться маточные кровотечения; нередки носовые кровотечения (особенно при развитии ДВС-синдрома). Поражение сердца проявляется глухостью сердечных тонов, тахикардией, снижением АД, возможны нарушения сердечного ритма. Нередко, особенно при тяжелом течении с быстрым прогрессирова-нием клинических симптомов, возникают одышка, сухой кашель, обусловленные кровоизлияниями или специфической менингококковой пневмонией, отеком легких или даже поражением плевры. Возможны увеличение печени и даже незначительная желтуха. Поражения суставов чаще возникают в виде моноартритов, реже в процесс вовлекаются два сустава и более. Обычно это лучезапястный, локтевой, коленный, тазобедренный суставы. При этом усиливается боль, появляется отечность в области пораженных суставов. При пункции получают гной. В нелеченых случаях наблюдают организацию гноя, возникают контрактуры. Поражение ЦНС на фоне менингококцемии проявляется умеренной головной болью, бессонницей, иногда — заторможенностью. Сознание, как правило, сохраняется даже при самом тяжелом течении менингококцемии. Но возможно развитие менингизма и энцефалопатии, обусловленных токсическим поражением ЦНС. Появление на фоне менингококцемии резко выраженного менингеального синдрома, потеря сознания, двигательное беспокойство, очаговые симптомы дают основание думать о проникновении возбудителя в ЦНС с развитием ме-нингококкового менингита, энцефалита, а чаще всего — менингоэнце-фалита. Таким образом, возникает комбинированная форма менингококковой инфекции (менингококцемия + менингоэнцефалит). Менингококцемия с учетом ее быстрой, иногда почти молниеносной динамики, непредсказуемости течения, полисистемности поражений должна рассматриваться всегда как тяжелая форма, угрожающая жизни больного, то есть можно говорить лишь о тяжелом и очень тяжелом течении болезни, последнее ассоциируется с ИТШ, синдромом Уотер-хауза—Фридериксена, ДВС-синдромом. При фульминантной (молниеносной) менингококцемии с момента появления первых симптомов болезни до смерти проходят иногда всего лишь часы. Острейшее начало заболевания (озноб, мышечная боль, резкий подъем температуры тела до 40 °С и выше) с первых часов сопровождается появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, образующей массивные кровоизлияния. На этом фоне быстро, иногда критически, падает температура тела до нормальной и даже субнормальной, нарастают явления сердечной слабости, резко снижается АД, развивается анурия. Могут появляться кровавая рвота, носовые кровотечения, но в большинстве случаев они не успевают развиться, смерть наступает раньше. Ей могут предшествовать потеря сознания, Т а б л и ц ано11.нередко Динамика клинических присознании острейшем судороги, больные умираютсимптомов при полном от менинострой сердечногококковом сепсисе сосудистой недостаточности. На секции помимо множественных кровоизлияний во все -» массивные II (торпидная) фаза шока органыI фаза частошока обнаруживают кровоизлияния в корковое вещество Бурное начало и развитие, Ощущение холода надпочечников, неповрежденная ткань в них в особо тяжелых случаях почти резкий озноб В табл. 11 представлена динамика симптомов у больных с острейшим отсутствует. Высокая температура тела Падениеизтемпературы телаво (возможно, менингококковым сепсисом при переходе I фазы шока II. Врач до не должен (40—41 °С) допустить перехода болезни во II фазу,нормы) когда помощь может оказаться безрезультатной. Головная боль, рвота Сильная головная боль, рвота когда бактериемия Безусловно, возможно более легкое течение менингококцемии, Обильная геморрагическая Обильная геморрагическая сыпь +сыпь «труппроявляется в виде полиморфной сыпи, сохраняющейся 2—3 ч. Такая напоминает сыпь ные пятна» коревую, аллергическую, нередко в этом случае и ставят диагноз «аллергическая сыпь», Возможна гиперемия кожиза которымРезкая бледность, тотальный цианоз «экссудативный диатез», следуют и соответствующие диагнозу лечебные Гиперестезия Анестезия мероприятия. В большинстве случаев, если правильный диагноз свое Тахикардия Резкая тахикардия (140 ударов в 1 мин и более) Тахипноэ Резкое тахипноэ АД нормальное или повышено АД снижается Психомоторное возбуждение Двигательное возбуждение, судороги Сознание сохранено Сознание нарушено Менингеальный синдром моМенингеальный синдром может быть выжет отсутствовать ражен и при отсутствии изменений в спинномозговой жидкости Смерть больных наступает в результате остановки сердца или (реже) — остановки дыхания. МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я временно не поставлен и лечение больной не получает, в дальнейшем появляется типичная для менингококцемии сыпь с последующим нарастанием клинических симптомов и соответствующей динамикой. Ат ип ич на я ме н инго к о кц ем ия. Генерализация менингококковой инфекции может проходить без кожных высыпаний, но с поражением внутренних органов. При этом на первый план выступают признаки поражения отдельных органов или систем (менингококковый миокардит, эндокардит, пневмония). Кстати, пневмония может, как полагают, быть следствием распространения менингококка и по дыхательным путям, а не только менингококцемии. Тем не менее, решить вопрос о том, каким путем произошло обсеменение легких, практически не представляется возможным. Наиболее часто пневмонию вызывают менингококки группы У. Особенностью менингококковой пневмонии является частое сочетание с симптомами поражения верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель, першение в горле). Процесс чаще локализуется в правом легком и бывает достаточно обширным: могут поражаться одновременно вся нижняя и средняя доли. Выздоровление обычно идет медленно, длительно сохраняются кашель, астения. Считают, что предшествующая вирусная респираторная инфекция способствует возникновению менингококковой пневмонии. Поражение мышцы сердца возникает при менингококковой инфекции значительно чаще, чем его диагностируют. При тяжелом течении заболевания возникают выраженная тахикардия, иногда — ритм галопа на фоне глухости тонов, неприятных ощущений в сердце. Нарастают явления сердечной недостаточности, приводящие к отеку легких. Перикардит возникает либо в результате кровоизлияний, либо вследствие заноса в перикард менингококков. В последнем случае может развиваться гнойный перикардит. При обследовании таких больных на фоне резкой глухости сердечных тонов может выслушиваться шум трения перикарда. Менингококки могут вызывать поражения придаточных пазух. Они возникают как при менингококковом назофарингите, так и при генерализованных формах. Редко (у гомосексуалистов, при орогенитальных контактах) менингококк может быть причиной развития уретрита, напоминающего по клинике гонококковый. Хроническая менингококцемия характеризуется периодическими рецидивами, сопровождающимися относительно невысокой температурой тела, сыпью, артритами. В крови обнаруживают менингококк. Наблюдений, касающихся хронической менингококцемии, немного, но уже доказано, что она может длиться несколько лет. Мен и нго ко кко вы й ме ни нг ит (мен инго э н це фа л ит ). Обычно начало заболевания острое, внезапное. Одним из первых симптомов является упорная распирающая головная боль, часто она возникает одновременно с повышением температуры, которая может достигать 39—40 °С. Появляются рвота (нередко многократная, не приносящая облегчения), гиперестезия. В первые часы болезни уже можно обнаружить менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц), но их выраженность может еще не соответствовать тяжести процесса в ЦНС. При осмотре у больных иногда выявляют оживление или угнетение рефлексов, нередко их асимметрию. Сознание вначале сохранено, затем нарушается, проходя последовательно стадии оглушенности, сопора, комы. Иногда от момента заболевания до состояния комы проходят не дни, а часы, так быстра динамика. Нередко возникают психомоторное возбуждение, делириозное состояние. Чем раньше наступает потеря сознания, тем хуже прогноз. Возбуждение, потеря сознания, а тем более кома обусловлены поражением вещества головного мозга. При поражении менингококком ЦНС изолированная локализация процесса только на мозговых оболочках или в веществе мозга встречается редко, чаще эти процессы сочетаются. Менингоэнцефалит характеризуется преобладанием с первых дней болезни энцефалитических нарушений над менингеальными: нарушение сознания, ранние парезы и параличи. В тяжелых случаях могут возникнуть генерализованные судороги, опасные тем, что на их фоне может наступить асфиксия. Обычно судороги носят ограниченный характер. У маленьких детей возникает типичная поза — на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу ногами, у взрослых такая поза бывает редко. 201 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Изменения функции сердечно-сосудистой системы обычно весьма умеренны: небольшая тахикардия, АД остается нормальным или даже слегка повышается. Более тяжелое состояние развивается, если патологический процесс затрагивает сосудодвигательный центр, при этом нередко возникает брадикардия, возможна внезапная остановка сердца. Нарушение дыхания (тахипноэ) возможно при гипертермии; кратковременное апноэ может наступить во время общих судорог. При поражении дыхательного центра в IV желудочке может наступить внезапная остановка дыхания. Поражение черепных нервов протекает в виде токсического или ин-фильтративного неврита. Чаще всего в процесс вовлекаются III и IV пары нервов с развитием диплопии, птоза, анизокории, страбизма, а также VII и VIII пары. Может возникать поражение слухового нерва с выраженным снижением слуха (в прошлом одна из основных причин глухоты). Длительность заболевания определяется прежде всего своевременностью распознавания болезни и адекватностью лечения. При рано, в 1-е сутки, начатом лечении быстро возникает улучшение и обратное развитие патологических симптомов, у большинства таких больных состояние улучшается раньше, чем санируется спинномозговая жидкость. Удаление гнойного экссудата в период выздоровления происходит путем ферментативного растворения и всасывания его. Возможна хронизация процесса с развитием в дальнейшем рецидивов, по клиническому течению сходных с заболением, возникшим при первичном заражении. Причина хронизации недостаточно изучена. Описывают затяжное (до 2 мес) волнообразное чередование периодов улучшений и обострений течения менингоэнцефалита с медленной нормализацией состава спинномозговой жидкости. Чаще оно наблюдается у детей, страдающих гипотрофией, рахитом, экссудативным диатезом. В клинике в последние годы все чаще встречается менингококковый менингоэнцефалит в сочетании с менингококцемией. При этом наблюдают симптомы, свойственные обеим клиническим формам заболевания: в одних случаях более выражены симптомы поражения ЦНС, в других — проявления сепсиса. Основной задачей врача является решение вопроса о характере поражения ЦНС в этих случаях — токсическое с развитием энцефалопатии и менингизма или воспалительное. Пожалуй, наиболее надежным методом дифференциальной диагностики этих двух состояний является спинномозговая пункция. Осложнения. На фоне менингококцемии в острый период болезни могут возникать следующие осложнения: — ИТШ, его возникновение может спровоцировать и назначение мощных антибиотиков, действующих бактерицидно; — ОПН (как преренальная, так и обусловленная поражением самих почек); — ДВС-синдром, на фоне которого могут возникать обильные кровотечения; — острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхау-за— Фридериксена); — отек легких; — инфаркт миокарда (преимущественно у пожилых людей); — отек мозга в результате токсического поражения ЦНС; — панофтальмит. В более поздние сроки, обычно в период реконвалесценции, иногда возникают: —гангрена (чаще пальцев верхних и нижних конечностей) как следствие глубоких массивных кровоизлияний; в этих случаях приходится прибегать к ампутации; — анкилоз суставов после перенесенного гнойного артрита. Своевременное лечение (в том числе оперативное, введение в сустав антибиотиков после извлечения гноя) нередко возвращает суставу подвижность; — постинфекционный миокардиосклероз; — слепота после перенесенного панофтальмита. Следует разграничивать поражения органов, обусловленные менингококками (их рассматривают как одну из клинических форм генерализованной менингококковой МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я инфекции — менингококковый артрит, менингококковый миокардит и др.), и те, которые возникают в результате действия иммунных комплексов (моно- и полиартриты, перикардит, васкулиты, эписклерит и т.д.). Хроническая менингококцемия может сопровождаться развитием: — узловатой эритемы; — подострого менингококкового эндокардита; — нефрита. В развитии этих осложнений основная роль принадлежит действию не самого менингококка, а ИК. При менингококковом менингоэнцефалите острый период может протекать с такими осложнениями: — острое набухание и отек мозга как следствие токсикоза, гиперпродукции спинномозговой жидкости, избыточного введения жидкости. Клиническими признаками этого состояния являются нарушение сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстройство дыхания, повышение АД и давления спинномозговой жидкости. Прогностически неблагоприятно поражение дыхательного центра; — вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Наиболее частые причины — резкий отек мозга, неправильно проведенная спинномозговая пункция. При этом возникают гиперемия и цианоз лица, тонико-клонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, появляется дыхание Чейна—Стокса. Смерть наступает на фоне остановки дыхания; — синдром церебральной гипотензии возникает при интенсивной дегидратационной терапии. Он проявляется снижением внутричерепного давления (церебральный коллапс), спадением желудочков мозга (вентрикулярный коллапс). На фоне признаков обезвоживания (заострившиеся черты лица, сухость кожи) исчезают менингеальные знаки и сухожильные рефлексы, возникают мышечная гипотензия, ступор, иногда судороги; — эпендиматит (вентрикулит) развивается при поздно начатом лечении, особенно при введении антибиотика в спинномозговой канал. Формирующийся к этому времени спаечный процесс в сочетании с неравномерным распределением антибиотика приводит к тому, что спинномозговая жидкость санируется неравномерно: при санации в спинномозговом канале она не санируется в желудочках мозга. Состояние больного ухудшается, появляются тремор, гипертонус, прострация или беспокойство. Присоединяются расстройства дыхания, клонико-тони-ческие судороги. Прогноз неблагоприятный. На глазном дне — застой сосков зрительных нервов, в спинномозговой жидкости нарастает содержание белка; — субдуральный выпот чаще возникает у маленьких детей. На фоне малоизмененной спинномозговой жидкости ухудшается состояние, поднимается температура тела, нередко она приобретает гектический характер, появляются очаговые симптомы (характер их зависит от локализации выпота). Большие выпоты могут организовываться, приводить к стойким парезам, психическим расстройствам; — при возникновении кровоизлияний в область дна IV желудочка возможна внезапная смерть от остановки сердца или дыхания. В поздние сроки (иногда спустя месяцы после выписки из стационара) могут развиться: — глухота в результате стойкого повреждения слухового нерва; — снижение интеллекта; — гидроцефалия в результате нарушения ликвородинамики (особенно у маленьких детей); — эпилепсия. При всех формах заболевания возможна активация латентной инфекции (особенно часто herpes simplex). После перенесенной генерализованной формы менингококковой инфекции, особенно тяжело протекавшей, формируется длительный астенический синдром. Исходы. При отсутствии лечения летальность при менингококцемии достигает почти 100 %, даже при своевременно начатом лечении умирают 10—20 из 100 заболевших. 203 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Среди леченых больных менингоэнце-фалитом летальность составляет 3—5 %. Нередко возникают неизлечимые осложнения (глухота, слепота, слабоумие, гидроцефалия, эпилепсия). Методы диагностики. О б щ екл ин ич е ск ие мет о ды иссл едо ва ни я. В анализе крови при менингкокковом назофарингите может выявляться лишь небольшой лейкоцитоз, но нередко бывает и нормоцитоз в сочетании с незначительным сдвигом в формуле влево, СОЭ нормальная или слегка увеличенная. Для генерализованных форм характерны выраженный нейтрофиль-ный лейкоцитоз со сдвигом в формуле до юных форм, анэозинофилия, увеличенная СОЭ. При тяжелой менингококцемии возможны тромбо-цитопения, небольшая анемия. Для изолированно протекающего менингита или менингоэнцефалита анемия и тромбоцитопения не характерны. Чаще уровень лейкоцитоза коррелирует с остротой и тяжестью процесса. Необходимо контролировать уровень гематокрита. В начальный период на фоне циркуляторных нарушений он может увеличиваться, свидетельствуя о сгущении крови. Определение гематокрита в динамике позволяет контролировать объем инфузионной терапии (наиболее простой и доступный метод). Тяжелая интоксикация может сопровождаться даже лейкопенией, что является плохим прогностическим признаком. Анализ мочи обычно свидетельствует о токсическом раздражении почек — появляются следы белка, единичные эритроциты, цилиндры. При развивающейся острой почечной недостаточности в моче увеличивается количество белка, эритроцитов, зернистых цилиндров. Анализ спинномозговой жидкости. Результаты исследования зависят от периода болезни. В первые часы болезни на фоне типичной клиники менингоэнцефалита жидкость может оставаться прозрачной с невысоким (несколько сотен клеток) смешанным цитозом. Но часто уже в 1-е сутки она становится мутной, в клеточном составе 80—90 % приходится на долю нейтрофилов, в окрашенных мазках обнаруживают диплококки, расположенные внутриклеточно в нейтрофилах. Высокий (от нескольких сотен до нескольких тысяч клеток в 1 мм 3) цитоз сочетается с невысоким содержанием белка (клеточно-белковая диссоциация), уровень сахара умеренно снижен. Реакция Нонне—Апельта ( + + + + ) . На фоне лечения быстро уменьшается цитоз, увеличивается количество лимфоцитов. Цитоз в спинномозговой жидкости менее 100 в 1 мм с преобладанием лимфоцитов, отсутствие менингококков являются показанием к отмене антибиотиков. При менингизме состав спинномозговой жидкости (клеточный и биохимический) остается нормальным на фоне ее повышенного давления. При проведении пункции спинномозговую жидкость берут в 4 пробирки: одну отправляют для общеклинического исследования (в общеклиническую лабораторию); другую (стерильную) — в бактериологическую лабораторию для посева; третью — в биохимическую лабораторию; четвертую (если жидкость прозрачная) оставляют в отделении для выявления пленки (для исключения туберкулезного менингита). Биохимические исследования. Учитывая полиорганность и многофакторность поражений, возникающих при генерализованных формах, объем и характер исследований определяются клинической формой и тяжестью течения процесса. Во всех случаях целесообразно исследовать в динамике КОС и электролитный состав плазмы. При менингококцемии следует контролировать показатели свертывающей системы крови, почечные тесты. С пе ци ф ич е ска я ди а гн о ст ика . Выявление возбудителя и его антигенов возможно (в зависимости от клинической формы и периода болезни) в крови, моче, спинномозговой, синовиальной, плевральной, пе-рикардиальной жидкостях, мазках из носа и ротоглотки. Менингококк может быть обнаружен в исследуемом материале при прямой бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму или обработанных метиленовым синим (нефиксированный мазок в течение 2 мин обрабатывают 1% водным раствором метиленового синего). МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я Обнаружение внутриклеточно и внеклеточно расположенных грам-отрицательных диплококков или одиночных кокков является весомым аргументом в пользу менингококковой инфекции. Метод используют для экспресс-диагностики. Культуру менингококка можно выделить, засеяв исследуемый материал (кровь, спинномозговую жидкость, отделяемое из носоглотки, плевральную жидкость и др.) на сывороточный агар и другие элективные среды. Перед отправкой в лабораторию спинномозговую жидкость или другой исследуемый материал следует хранить в термостате при температуре +37 "С, но не более 2—3 ч, учитывая нестойкость менингококка во внешней среде. Ответ из лаборатории получают не ранее чем на 4-е сутки после посева. Желательно материал для посевов брать до назначения антибактериальной терапии, так как даже однократный прием антибиотика снижает вероятность обнаружения менингококка. После выделения возбудителя сложности возникают при необходимости его идентификации по серогруппам, с этой целью используют РА. Группоспецифический менингококковый антиген можно обнаружить в исследуемом материале с помощью реакций иммуноэлектрофо-реза, преципитации, латексагглютинации и др. Все они достаточно специфичны, не дают перекрестных реакций с другими возбудителями. В последние годы начинает использоваться ПЦР, особую ценность она имеет при обследовании больных, у которых возбудители в спинномозговой жидкости и крови не обнаруживаются. С помощью этих реакций можно исследовать мочу, так как именно почками возбудитель и его компоненты выводятся из организма. Но необходимо обязательно сочетать исследование мочи с исследованием других биологических жидкостей по одной методике. Серологические исследования — выявление противоменингококко-вых антител (группоспецифических в РСК, РПГА и др.) — используют для ретроспективной диагностики. Сроки появления антител определяются клинической формой болезни, ее тяжестью. Исследование крови производят в динамике с интервалом 7—12 дней. До по л нит ель ные ме т о ды д иа гно ст ик и — ЭЭГ, компьютерную томографию, ЭКГ, ФКГ — проводят в динамике. ЭЭГ позволяет уточнить наличие структурных изменений в мозге по его биоэлектрической активности, а КТ особую помощь оказывает в уточнении диагноза при наличии гематом, гидроцефалии и других объемных поражений мозга. К обследованию больного часто привлекаются другие специалисты: окулисты (осмотр глазного дна), невропатологи, отоларингологи, кардиологи, реаниматологи. Критерии диагноза. Диагноз мен и нго ко кко во го на зо фа р и нг ит а помогают поставить следующие клинические проявления: — двусторонний ринит с гнойным (слизисто-гнойным) отделяемым; — гранулезный фарингит с гнойной «дорожкой»; — умеренно выраженные явления интоксикации; — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. Выявление внутриклеточно расположенных диплококков в назофа-рингеальных мазках и тем более выделение культуры менингококка подтверждает диагноз. Для ме н инго ко к ц ем ии характерны: — острое начало заболевания; — предшествовавший назофарингит (признак непостоянный); — выраженный общеинтоксикационный синдром; — высокая температура (до развития ИТШ); — геморрагическая сыпь, локализующаяся вначале на склерах, конъюнктиве, кистях, стопах, ягодицах; — появление обширных геморрагии с некрозами (в тяжелых случаях); — полисистемность поражений; — возникновение у некоторых больных уже в первые часы болезни таких грозных осложнений, как ИТШ, ДВС-синдром, острая надпочеч-никовая недостаточность; 205 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Возбудитель может быть обнаружен в крови, в кожных высыпаниях. При м ен ин го ко кко во м мен инго э н це фа л ит е для подтверждения диагноза имеют значение: — предшествовавший назофарингит; — острое начало заболевания; — упорная разлитая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой; — наличие менингеальных знаков, очаговых симптомов, признаков поражения вещества головного мозга в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже (даже единичными). Это очень важный признак, поскольку изолированные поражения ЦНС очень трудно по клиническим признакам отличить от гнойного менингоэнцефалита другой этиологии; — гнойный характер спинномозговой жидкости, наличие в ней вне-и внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков; — нейтрофильный лейкоцитоз; — быстрый эффект от антибактериальной терапии в адекватных дозах (пенициллин, левомицетина сукцинат растворимый и др.). Дифференциальный диагноз. 1. Мени нго ко кко вы й н а зо фа р инг ит приходится дифференцировать с различными поражениями носоглотки вирусной, бактериальной, аллергической природы. Поражение носоглотки, вызванное р есп ир а т о р ным и в ир уса м и (гриппозными и парагриппозными вирусами, риновирусами, аденовирусами), отличают следующие признаки: — характер отделяемого из носа (при ОРВИ — водянистые, серозные; при менингококковой инфекции — гнойные, слизисто-гнойные с первого для болезни); — отсутствие характерных для менингококкового назофарингита гнойных «дорожек»; — отсутствие лейкоцитоза, нейтрофилеза в крови. Га ймо р ит от менингококкового назофарингита отличают: — поражение преимущественно одной пазухи (отсюда — одностороннее гнойное отделяемое из носа); — длительное упорное течение с периодическими рецидивами; — характерная рентгенологическая картина (затемнение верхнечелюстной пазухи, возможно наличие «уровня»); — отсутствие контагиозное™. Общими признаками для менингококкового назофарингита и д и ф т ер ии но со гло т к и являются умеренная интоксикация, боль в горле, серозно-гнойное отделяемое из носа. Однако при дифтерии: — отделяемое из носа может приобретать слизисто-кровянистый характер; — местный процесс может сопровождаться образованием высыпаний и корочек на слизистой оболочке у входа в нос; — на слизистой оболочке носа, глотки могут появляться белесоватые, с трудом снимающиеся налеты, после снятия которых обнажается кровоточащая поверхность; — процесс может распространяться на слизистую оболочку миндалин, нёба, гортани и т.д.; — слизистые оболочки ротоглотки отечны, цианотичны (гиперемия выражена в меньшей степени); — отсутствует гнойная «дорожка»; — в отделяемом из носа обнаруживают палочки в форме гантели. 2. Мен и нго ко к цем ию следует дифференцировать прежде всего с МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я заболеваниями, ведущими симптомами которых являются интоксикация и сыпь. Ска р ла т ину от менингококцемии отличают: — «пылающий зев», «малиновый» язык; — обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, захватывающая лицо, туловище, конечности; особенно обильна сыпь в местах естественных складок; — наличие носогубного треугольника (бледного участка кожи, свободного от сыпи); — ангина — частый признак; — в мазках обнаруживают грамположительные кокки. Для ко р и в отличие от менингококцемии характерны: — наличие пятен Коплика; — этапный характер пятнистых высыпаний с наиболее обильной сыпью на лице и туловище; — явления трахеобронхита; — необильное серозное отделяемое из носа; — лейкопения. Вет р яна я о с па от менингококцемии отличается прежде всего характером высыпаний и их четкой динамикой: (пятно-»папула-»везику-ла—шустула (не всегда)— жорочка). Для менингококковой инфекции пустулезные высыпания не характерны. В 1-е же сутки болезни, когда еще нет типичных везикул, отличием ветряной оспы является обилие высыпаний на лице. При ин фе к цио н но м мо но н укл ео з е высыпания бывают полиморфными, даже геморрагическими. Однако: — локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не характерна; — часто бывает ангина; — характерна генерализованная лимфаденопатия; — гепатоспленомегалия — постоянный признак; — в крови выявляются атипичные мононуклеары на фоне лимфомо-ноцитоза. Для сы пно го т и фа характерны выраженная интоксикация в сочетании с геморрагической сыпью. Отличают его от менингококцемии следующие симптомы: — позднее (3—5-й день) появление сыпи, локализующейся преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности верхних конечностей; кисти и стопы от сыпи свободны; — кратковременное снижение температуры тела перед появлением сыпи (температурный «врез»); — увеличение печени и селезенки; — характерный внешний вид больного — «красные глаза на красном лице»; — рано выявляющиеся бульбарные расстройства (симптом Говорова—Годелье, дизартрия и др.); — отсутствие ринита, фарингита; — в крови обнаруживаются плазматические клетки Тюрка (до 8—10 %). Для ле пт о сп ир о за , как и для менингококцемии, характерны острое начало, тяжелая интоксикация, обильная геморрагическая сыпь. В отличие от менингококцемии лептоспирозу присущи следующие симптомы: — жестокая миалгия с преимущественной локализацией боли в икроножных мышцах; — поражение почек — один из наиболее постоянных и ранних признаков, проявляющийся гематурией с последующим развитием острой почечной недостаточности; — гиперемия и одутловатость лица; — отсутствие катаральных явлений; — увеличение печени и селезенки; — желтуха (при желтушных формах); СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — артралгия, но не артрит; — в гемограмме — прогрессирующая анемия, резко увеличенная СОЭ; — в крови или спинномозговой жидкости могут быть обнаружены лептоспиры (при исследовании «раздавленной» капли в темном поле). Клинику с епт ич ес ко й фо р м ы иер с и нио за и менингококцемии сближают острое начало, лихорадка, интоксикация, наличие геморрагической сыпи, вероятность возникновения артритов. Септическая форма иерсиниоза отличается от менингококцемии: — лихорадкой чаще неправильного типа, сопровождающейся резким ознобом и потом; — локализацией сыпи (она наиболее обильна на туловище); — наличием гепатолиенального синдрома; — наличием болезненных и увеличенных периферических лимфатических узлов; — увеличением мезентериальных лимфатических узлов, что может вызвать появление боли в животе и положительного симптома Падал-ки; — вероятностью нарушения функции печени с умеренной гиперг ферментемией; — возможностью длительного течения заболевания; — нередкими эозинофилией, анемией. Очень затруднена дифференциальная диагностика острейшего ме-нингококкового сепсиса (молниеносной менингококцемии) с се пс исо м другой этиологии, так как он также может сопровождаться ИТШ и тяжелыми сосудистыми расстройствами. Пожалуй, наиболее надежные признаки острейшего менингококкового сапсиса — наличие назофарингита и выделение менингококка. ГЛПС от менингококцемии отличают следующие особенности: — пребывание в эндемичной по ГЛПС местности; — мучительная постоянная головная боль; — для начального периода заболевания характерны одутловатость и гиперемия лица; — ведущий признак — поражение почек с выраженной гематурией и развитием ОПН; — характерны локализация (в области ключиц, шеи, на лице, в подмышечных впадинах) и характер (в виде полос, напоминающих удар хлыста) сыпи; — позднее появление сыпи (с 3—4-го дня заболевания); — часто возникающая боль в животе и в поясничной области; — увеличение печени; — в гемограмме — гиперлейкоцитоз с плазмоцитозом (10—20 %), СОЭ резко увеличена. Тр о м бо ц ит о пе ни ч ес ка я пур пур а отличается от менингококцемии: — преимущественно постепенным началом; — длительным хроническим течением; — частыми кровотечениями, особенно из слизистой оболочки полости рта; — локализацией сыпи преимущественно на коже туловища и сгиба-тельной поверхности верхних конечностей; — отсутствием в классических случаях поражений суставов и сердечно-сосудистой системы; — частым увеличением селезенки; — выраженной гипохромной анемией, тромбоцитопенией. Гемо р р а гич ес ки й ва с кул ит , как и менингококцемия, может протекать с лихорадкой, высыпаниями (иногда геморрагическими), артритами. Однако он отличается тем, что: — протекает более длительно; — сыпь бывает преимущественно папулезная, уртикарная, эритема-тозная, лишь некоторые элементы приобретают геморрагический характер; МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я — сыпь располагается симметрично, преимущественно на разгиба-тельной поверхности конечностей, вокруг суставов; — кровотечения не характерны; — часто возникают серозные артриты; — возможно увеличение селезенки; — иногда возникают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости; — в крови выявляется незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз. 3. Мени нго ко к ко в ый м ен инг ит (менингоэнцефалит). Менингеальный синдром появляется при многих патологических состояниях. Он может быть обусловлен воспалительным процессом в мозговых оболочках (менингит), токсическим раздражением их с нарушением ликво-родинамики, отеком (менингизм), очаговым поражением сосудов. Причиной воспалительных изменений наиболее часто бывают бактерии (гнойное воспаление) или вирусы (серозное). Явлениями менин-гизма могут сопровождаться многие инфекционные заболевания, протекающие с выраженным токсикозом (грипп, тяжело протекающая пневмония, сальмонеллез и др.). Исследование спинномозговой жидкости при менингеальном синдроме обязательно. Даже при наличии четких клинических и лабораторных данных, позволяющих верифицировать заболевание, при котором появился менингеальный синдром (энтеровирусные заболевания, грипп, лептоспироз и др.), решить вопрос о характере возникающих на этом фоне поражений ЦНС (менингит? менингизм? кровоизлияние?) не представляется возможным без спинномозговой пункции. И при явной клинике менингококкового менингита (менингоэнцефалита), подтвержденного выделением возбудителя из носоглотки, пункция необходима для определения давности процесса, его тяжести. Основные дифференциально-диагностические признаки, на которые следует обращать внимание при исследовании спинномозговой жидкости, представлены в табл. 12. При проведении спинномозговой пункции необходимо соблюдать ряд правил. Так, перед пункцией больной должен быть осмотрен окулистом: при застойном соске зрительного нерва от нее следует временно воздержаться, назначив сначала дегидратационную терапию. Если все же ее ON ON Т а б л и ц а 12. Важнейшие изменения в спинномозговой жидкости при поражениях ЦНС различной этиологии, имеющие дифференциально-диагностическое значение Гнойный бакНормальная Серозный Серозный териальный (в СубарахноиПризнаки спинномозгова Менингизм вирусный туберкулезный том числе ме- дальное кровоя жидкость менингит менингит нингококкоизлияние вый) менингит Цвет, Бесцветная, Бесцветная, Бесцветная, Бесцветная, Белесоватая Кровянистая, прозрачность прозрачная прозрачная прозрачная опалесцирую- или зеленова- по отстаиваили опалесцищая (редко тая, мутная нии ксанторующая хромная ксантохром-ная) Давление (кПа) 1,3—1,8 НезначительПовышено Резко Резко Повышено но повышено повышено повышено Цитоз, Единичные Единичные ЛимфоцитарЛимфоцитарНейтрофилов Лейкоциты (в 1 мкл), состав лейкоциты лейкоциты ный цитоз (до ный цитоз до 90 %, ци(нейтрофилы 300—400) (50—500) тоз — от сои лимфоцитен до тысяч ты), эритроциты свежие и измененные Белок, г/л 0,16—0,33 0,16—0,45 0,33—1 1—9 и больше 0,66—16,0 0,66—16,0 Диссоциация Нет Нет КлеточноБелковоКлеточноКлеточномежду количебелковая клеточная белковая белковая ством белка и клеток Реакция Панди + + + + + + + + + + + — — Реакция Нон— + (+ +) (+ + + +) (+ + + +) + + + не—Апельта Сахар, ммоль/л 2,22—3,33 Норма Норма Снижен Умеренно Норма снижен — Фибринозная В 3—5% В 30—40% Грубая, ча— — пленка случаев случаев ще — в виде осадка МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я необходимо произвести по жизненным показаниям, спинномозговую жидкость следует выпускать редкими каплями, под прикрытием манд-рена, чтобы избежать вклинения. Одномоментно следует выпускать не более 3—5 мл жидкости и не делать пункцию часто (ежедневно), так как это приведет к компенсаторной гиперпродукции спинномозговой жидкости. На основании только клинических признаков провести дифференциальную диагностику между вирусным и бактериальным менингитами (менингоэнцефалитами) в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому исследование спинномозговой жидкости может играть решающую роль. Однако т убер к уле з ный ме ни н гит и су ба р а х но и да л ьно е кр о во и зл ия ни е имеют некоторые клинические отличия, позволяющие подумать об этой патологии еще до того, как будет произведена спинномозговая пункция. Так, при т убер кул е зно м мен и нгит е в отличие от менингококкового: — часто имеются указания на перенесенный туберкулез (туберкулезный менингит всегда бывает вторичным); — при осмотре обнаруживаются признаки поражения легких, а иногда и лимфатических узлов; — заболевание начинается постепенно, все клинические симптомы (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки) нарастают постепенно; — температура тела также нарастает постепенно, редко достигая высоких показателей; — явления назофарингита не характерны; — нередко выявляется поражение черепных нервов (VI—VIII пары); — заболевание имеет тенденцию к длительному, упорному течению. При су ба р а х но и да ль но м кр о во и зл ия ни и: — следует обращать внимание на возраст больных, этот патологический процесс развивается преимущественно у лиц пожилого возраста; — в анамнезе часто имеются указания на наличие хронических заболеваний сосудов или на предшествовавшие данному заболеванию различные провоцирующие факторы (физические нагрузки, стрессы и т.д.); — заболевание возникает остро, внезапно, в виде «удара»; — нередко с первых же минут болезни возникает спутанность или даже потеря сознания, возможны судороги; — температура тела нормальная в первые дни болезни, в дальнейшем (с 3—4-го дня) может повышаться до субфебрильной; — часто в ранние сроки можно выявить очаговые симптомы (их локализация и выраженность зависят от локализации и обширности зоны поражения ЦНС). При различных ко ма т о з н ых со ст о ян иях , которые сопровождают тяжелое течение сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, может возникнуть менингеальный синдром. Общими признаками коматозных состояний и менингита (менингоэнцефалита) являются нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, судороги, появление менингеальных симптомов и очаговой церебральной симптоматики. При ур ем ич ес ко й ко м е в анамнезе имеются указания на болезнь почек. С развитием уремии появляются сонливость, беспокойство, судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы высокие. В крови повышен уровень мочевины, креатинина. Определяются низкая относительная плотность мочи (1006— 1010), альбуминурия, гематурия. В периферической крови — анемия, лейкоцитоз. При диа б ет ич ес ко й ( гип ер гл ик ем ич ес ко й) ко ме в анамнезе имеются указания на сахарный диабет. Она развивается постепенно, начинаясь со слабости, головокружения, головной боли. Температура нормальная или снижена. Затем возникают нарушение сознания, расстройство дыхания (по типу Куссмауля). Лицо бледнеет. Появляется запах ацетона изо рта. Кожа сухая, в области ладоней, стоп слегка жел-тушна. Гипотония глазных яблок, мышц, гипорефлексия — характерные признаки. Развивается артериальная гипотензия, возможно развитие коллапса. Бывают задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Содержание сахара в крови значительно повышено. Сахар появляется в моче в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов, эритроцитов, белка. В периферической крови — лейкоцитоз. 211 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Ги по гл и кем ич е ска я к о ма развивается при передозировке инсулина или при особой к нему чувствительности. Характерны резкая общая слабость, раздражительность, чувство голода, головокружение, сердцебиение, иногда аритмия, тремор, усилено потоотделение. В дальнейшем появляются психические расстройства, бред, судороги, паралич сфинктеров, артериальная гипотензия. Реакция мочи на сахар отрицательная. Запах ацетона изо рта отсутствует. Не характерны гипотония глазных яблок, нарушение дыхания по типу Куссмауля. Ко ма на фо н е В Г развивается обычно постепенно, она также сопровождается потерей сознания, двигательным возбуждением, может появиться менингеальный синдром. Поставить диагноз проще, если все эти изменения происходят на фоне выраженной желтухи, гепатоспленомегалии и сопровождаются повышением активности печеночных цитолитических ферментов. При спинномозговой пункции (если в этом возникает необходимость) можно получить жидкость, практически соответствующую той, какая бывает при менингизме. Следует помнить и о других, более редко встречающихся комах (эклампсическая, алкогольная, малярийная и др.). Лечение. В лечении различных форм менингококковой инфекции важнейшую роль играют антибактериальные препараты. Выбор их, доза, длительность курса лечения определяются чувствительностью менингококка к данному препарату, клинической формой заболевания, тяжестью течения. I. Ло ка л и зо ва н ные фо р мы. Санацию бактерионосителей можно проводить в домашних условиях, больных с менингококковым назофарингитом следует госпитализировать с учетом непредсказуемости дальнейшего развития инфекционного процесса. Эти©тропную терапию можно проводить левомицетином (0,75 г 4 раза в сутки) или ампициллином (0,5 г 4 раза в сутки), длительность лечения 5 дней. Все меньшей популярностью пользуются сульфаниламиды из-за частого развития вызываемых ими различных побочных реакций, низкой чувствительности к ним менингококков. По эффективности они уступают антибиотикам. При назофарингите одновременно с антибактериальными средствами назначают полоскание горла растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия. С учетом наличия у менингококка аллергизирующего фактора из патогенетических средств можно назначить диазолин или тавегил. Контрольный бактериологический посев следует делать не ранее чем через 2 дня после окончания курса лечения антибактериальными препаратами. II. Ге нер а л и зо ва нн ые ф о р мы. Больные с генерализованными формами подлежат срочной госпитализации в инфекционные стационары, желательно в реанимационные отделения или палаты интенсивной терапии, где им обеспечивается постоянное круглосуточное наблюдение. Режим строгий постельный. Менингококцемия. Желательно, чтобы больные с таким диагнозом доставлялись в стационар шоковой бригадой, поскольку сама транспортировка больного может сопровождаться бурным прогрессирова-нием заболевания. Главное на догоспитальном этапе — не допустить развитие ИТШ. Врач скорой помощи не должен начинать антибактериальную терапию до поступления больного в стационар, а глюкокортикостероиды (не менее 40—60 мг преднизолона внутривенно) следует ввести перед транспортировкой. Этиотропная терапия. При выборе антибактериального препарата следует помнить о спектре чувствительности менингококка, характере действия препарата. Наиболее эффективен пенициллин, оказывающий выраженное бактерицидное действие на менингококк. Однако именно высокая активность препарата требует большой осторожности при назначении его больным с менингококцемией, особенно сопровождающейся развитием ИТШ, так как лечение пенициллином может усугубить явления шока. Не рекомендуется назначать и другие препараты, обладающие бактерицидным действием, из-за возможности усиления эндотоксических реакций. Значительно менее выражено бактерицидное действие на менингококк при применении обычных терапевтических доз левомицетина. Поэтому ему отдают предпочтение. Обычно назначают левомицетина сукцинат (суточная доза до 4 г, вводят равными частями через каждые 6—8 ч внутримышечно или внутривенно). МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я В первые дни заболевания антибиотики, как и другие препараты, следует вводить внутривенно. Чтобы обеспечить постоянный доступ к вене (локтевой или подключичной), проводят катетеризацию. Длительность курса лечения — не менее 10—12 дней. При явном улучшении состояния больного можно перейти на внутримышечное введение антибиотика. Если необходимо пролонгировать антибактериальную терапию, можно через 7—10 дней заменить один антибиотик другим. Эффективен при лечении менингококцемии тетрациклин (25 мг/кг массы тела больного в сутки), но внутримышечное введение его весьма болезненно, а внутривенное нередко вызывает флебиты. Пероральное применение антибиотиков при менингококцемии нецелесообразно, так как нарушается всасывание препаратов. Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационную терапию осуществляют солевыми растворами («Ацесоль», 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера). При необходимости проводят коррекцию КОС и электролитов. Общее количество введенной жидкости должно составлять около 40 мл/кг массы тела в сутки. Если рвоты нет и больной может пить, внутривенное введение растворов желательно ограничить и перейти на пероральную детоксикацию. Обязательно в ходе лечения следить за водным балансом, учитывая возможность задержки жидкости в организме с последующим развитием отека легких и мозга. Нецелесообразно применение на фоне выраженных микроциркуляторных нарушений коллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин), так как они способствуют развитию отека легких и сердечной недостаточности. Иногда может возникнуть необходимость в назначении мочегонных средств, с этой целью внутривенно вводят лазикс. Внутривенное введение гепарина (10 ООО — 20 000 ЕД в сутки) на ранней стадии ИТШ препятствует развитию ДВС-синдрома; в дальнейшем лечебную тактику будут определять характер и глубина коагуляционных нарушений. При менингококцемии применение глюкокортикостероидов обязательно, так как это мощное противовоспалительное и противоаллергическое средство. Необходимо также учитывать, что при поражении надпочечников необходима заместительная терапия. Особенно важно выбрать адекватную дозу глюкокортикостероидов при тяжелом течении менингококцемии в первые дни (часы) болезни, когда гипофункция надпочечников может быть связана со стрессом. В этих случаях иногда необходимо назначать преднизолон в очень большой дозе — по 30—60 мг, а иногда и более через каждые 40—50 мин до стабилизации АД. От допамина лучше в это время воздержаться. Такая массированная гормональная терапия редко бывает необходима более 1—2 дней, затем быстро, в течение 1—2 дней, дозы глюкокортикосте-роидов снижают до 30—40 мг в сутки. Обычно большие дозы глюко-кортикостероидов бывают необходимы лишь при развитии или угрозе развития ИТШ. Если снижение АД связано с заболеванием сердца (фоновым или возникшим в ходе данного инфекционного процесса), то водно-солевые растворы следует применять осторожно, так как увеличивается опасность развития отека легких. Целесообразно назначение дигиталиса в обычных терапевтических дозах. Показана оксигенотера-пия. При ме ни нго ко к ко во м ме ни нг ит е (менингоэнцефалите) эффективность лечения в значительной мере определяется ранним назначением антибиотика: если лечение начато с первого дня болезни, то заболевание может принять абортивное течение, а спинномозговая жидкость останется серозной. При проведении антибактериальной терапии этим больным следует соблюдать ряд правил: — выбранный для лечения антибиотик должен хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер, обладать минимальной токсичностью для ЦНС и всего организма, к нему не должен быть резистентным менингококк; — не следует применять комбинации антибиотиков, так как это сопровождается усилением токсического действия на ЦНС; — не следует вводить антибиотик непосредственно в спинномозговой канал, так как это может привести к усилению местных токсических реакций (возможны судороги на этом фоне) и способствовать позже развитию вентрикулита; — в ходе лечения нельзя уменьшать дозу препарата, так как и без того при уменьшении воспаления снижается проницаемость гематоэн-цефалического барьера и, следовательно, концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости; — при назначении мочегонных средств (а это обязательный компонент медикаментозной терапии при менингите) быстрее уменьшается концентрация 213 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ антибиотика в спинномозговой жидкости, поэтому интервалы между введением препарата должны быть короче; — длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10—12 дней. Показанием к ее отмене (в комплексе) являются нормализация температуры, исчезновение менингеальных знаков, санация спинномозговой жидкости. Препаратом выбора является пенициллин. Его назначают в суточной дозе до 24 ООО ООО ЕД (большие дозы уже могут оказать токсическое действие), интервал между введением доз — не более 3 ч. Следует чередовать калиевую и натриевую соль пенициллина, чтобы избежать гиперкалиемии. В такой же дозе можно назначать пенициллин G, при этом уменьшается частота инъекций (2—4 раза в сутки). Эффективен и ампициллин в суточной дозе до 400 мг/кг массы тела больного. При непереносимости пенициллина можно назначать левомицетина сукцинат растворимый (до 4 г в сутки), оксациллин (до 300 мг/кг массы в сутки с интервалами между введениями не более 3 ч, но он хуже проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая к тому токсическое действие на клетки головного мозга). Можно назначить тетрациклин внутривенно, он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективны также цефалоспорины третьего поколения (цеф-триаксон, цефотаксим). Обладая широким спектром действия, они показаны в тех случаях, когда еще не уточнена этиология гнойного менингита. Патогенетическая терапия включает применение глюкокортикосте-роидов, предпочтительнее дексаметазон (выпускается в ампулах, содержащих в 1 мл 0,004 г препарата). Он обладает способностью купировать отек мозга, не вызывает задержку солей и воды в организме. Минимальная суточная доза — 2—3 мг (до 8—10 мг), вводить его можно внутривенно. Вопрос о длительности гормонотерапии решают индивидуально, но обычно бывает достаточно 4—6 дней. Обязательно назначают мочегонные средства, при этом осмотические диуретики (15 % раствор маннитола, 30 % раствор мочевины) следует сочетать с лазик-сом, эуфиллином. Можно использовать 20 % раствор альбумина, если нет признаков сгущения крови. Осуществляют парентеральную деток-сикацию солевыми растворами, при необходимости — коррекцию КОС. Показана оксигенотерапия. При лечении ко м б ин ир о ва нно й фо р мы (менингококцемия + менингоэнцефалит) любой препарат оценивают применительно к каждому из этих двух патологических состояний, учитывая степень тяжести каждого из них. Так, например, среди этиотропных средств предпочтение следует отдать левомицетина сукцинату, так как он все же проходит через гематоэнцефалический барьер и не усиливает явления эндотоксикоза (так как на менингококк он действует преимущественно бактериоста-тически). Можно назначать тетрациклин. Пенициллин предпочтительнее других препаратов, если менингококцемия не сопровождается ИТШ. Введение растворов следует уменьшить с учетом поражения ЦНС. От назначения эуфиллина следует воздержаться, так как давление и без того имеет тенденцию к снижению. Не назначать мочегонные средства, пока не стабилизируется АД. Исключить мочевину из лечебных средств, так как при менингококцемии могут поражаться почки. Выбор дозы гормонов и длительности курса лечения определяются состоянием надпочечников, вероятностью развития ИТШ и других осложнений. МЕ Н И Н ГО КО К К О ВЛ Я И Н Ф ЕК Ц И Я Таким образом, единой схемы лечения при смешанных формах быть не может. Следует помнить, что чем больше медикаментов получает больной, тем больше вероятность побочных реакций (токсических, аллергических). Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов, перенесших генерализованные формы менингококковой инфекции, выписывают после полного клинического выздоровления, но не ранее чем через 3 нед от начала болезни. Все, перпенесшие менингит, должны находиться под наблюдением невропатолога и участкового врача не менее 2 лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводят в течение первого года 1 раз в 3 мес, в течение второго года — 1 раз в б мес. При наличии остаточных явлений назначают соответствующее лечение. Профилактика. Общая профилактика сводится к своевременному выявлению, изоляции и лечению больных с различными формами менингококковой инфекции, мероприятиям в очаге (санитарная обработка, наблюдение за контактными). Специфическая профилактика обеспечивается вакцинацией. Изготовлены вакцины, содержащие капсульный полисахарид менингококков типа А, С, У, W135. Имеются моновакцины (А и С), бивалентные вакцины (А + С), квартавакцины (A + C + y+W135). Вводят вакцину однократно внутримышечно, доза зависит от возраста. Слабый иммунный ответ вырабатывается у детей в возрасте до 2 лет, что объясняется несовершенством иммунной системы. В остальных возрастных группах получен хороший эффект: А-вакцина обеспечивает защиту на 2 года, С — на 2—4 года. Против менингококков типа В вакцины пока нет, что объясняется слабой иммуногенностью этого возбудителя. Целесообразность проведения экстренной профилактики контактным антибиотиками или сульфаниламидами признается не всеми. 215 ^ СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Легионеллез Легионеллез — острое инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое легионеллами и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений — от субклинических или относительно легко протекающих респираторных заболеваний до тяжелой патологии легких, нервной системы, пищеварительного тракта и др. (лат. — legionellesis, англ. — legionella infections, legionellesis). Термины «болезнь легионеров» (legionnaires disease — англ.), «питтс-бургская пневмония» (Pittsburg pneumonia — англ.), «лихорадка Понтиак» (Pontiac fever — англ.) являются не синонимами, а обозначениями клинических форм инфекции, вызываемой легионеллами. Краткие исторические сведения. Впервые вспышка легионеллеза была зарегистрирована в Филадельфии (США) в июле-августе 1976 г. Болезнь охватила главным образом участников конгресса организации «Американский легион», что обусловило в дальнейшем ее название «болезнь легионеров». Заболел 221 человек, из них 34 — умерли. Заболевшие проживали в отеле «Белью-Стратфорд» или поблизости и посещали заседания конгресса. Через 5 мес L.Mc Dade (1977) выделил неизвестную ранее грамотрицательную палочку из легочной ткани человека, умершего во время вспышки. Этиологическая роль выделенного микроорганизма была доказана ретроспективно при изучении ранее взятых сывороток больных, в которых был выявлен высокий уровень специфических антител к выделенному новому микроорганизму. Ретроспективное изучение сывороток, хранившихся в Центре по контролю за болезнями в г. Атланте (США), показало, что тот же возбудитель послужил причиной возникновения не расшифрованных ранее ОРЗ в Вашингтоне (1965), в г. Понтиак штата Мичиган (1968), в г. Бени-дорм в Испании (1973). В последующие годы около 200 вспышек заболеваний со сходной клиникой были зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции, Швеции, ФРГ, ЮАР, Нидерландах, Греции и других странах мира. В ноябре 1978 г. на Международном симпозиуме по болезни легионеров, проходившем в г. Атланте (США), для возбудителя новой инфекции было предложено название Legionella pneumophila. Позже была установлена серологическая неоднородность легионелл. Актуальность. Легионеллезы регистрируются практически во всех странах мира и наносят обществу значительный экономический ущерб, что обусловлено длительной временной утратой трудоспособности, тяжестью течения, высокой (1—50 %) летальностью. С каждым годом отмечается рост заболеваемости в Великобритании, Канаде, Австралии, США, Франции и других странах мира. Удельный вес легио-нелл в этиологической структуре острых пневмоний достигает в различных регионах 5—20 %. В США заболевания, вызываемые Legionella pneumophila, составляют 7—12 на 100 ООО в год. Легионеллез относится к числу «новых» инфекций, поэтому наши сведения об этой инфекционной патологии еще далеко не полные. Этиология. Возбудитель легионеллеза относится к роду Legionella, семейству Legionellaceae. К настоящему времени известно около 30 видов легионелл, из которых лишь 12 достоверно вызывают заболевание у человека: L.pneumophila, L.micdadei, L.bozemanii, L.jordanis, L.gor-manii, L.longbeachae 1 и 2, L.oakridgensis, L.wadsworthii, L.dumoffii, L.feeleii, L.hackeliae, L.maceachernii. Вид L.pneumophila является наиболее представительным по числу входящих в него серогрупп (12] и наиболее изученным. Легионеллы — ДНК-содержащие грамотрицатель-ные палочковидные бактерии диаметром 0,5—0,7 мкм и длиной 2— 3 мкм. Встречаются более длинные формы — до 50 мкм, а также кокко-видные и плеоморфные формы. Хорошо окрашиваются по Гименесу (D.Gimenez, 1964) гематоксилином и эозином, импрегнацией серебром по Дитерле. Микроорганизмы располагаются вне- и внутриклеточно. Некоторые из внутриклеточных форм близки морфологически к грам-отрицательным внутриклеточным облигатным паразитам типа риккет-сий и хламидий. В легких ЛЕ ГИ ОН ЕЛ Л Е З человека бактерии обнаруживаются в некротических альвеолярных макрофагах. Электронно-микроскопические исследования выявили у легионелл жгутики (1 или 2), обеспечивающие поступательное движение возбудителя. Легионеллы — факультативные паразиты, требующие для своего роста максимально обогащенную искусственную питательную среду (ВСУЕ-агар) со специфической добавкой (полимиксин и др.). Подходящей средой для легионелл является также агар Мюллера—Хинтона с добавлением гемоглобина (1 %) и изовитолекса (1 %). Для всей группы легионеллоподобных микроорганизмов наиболее надежным остается культивирование в куриных эмбрионах. Оптимальная температура роста + 35 "С, рН 6,9—7,0. При температуре ниже 25 °С и выше 42 °С рост отсутствует. Ухудшение роста легионелл отмечается при снижении концентрации кислорода и полностью прекращается в анаэробных условиях. Легионеллы отличаются значительной устойчивостью. В воде из крана при температуре + 4 °С они выживают в течение года, в дистиллированной воде — 120 дней, при —70 °С — несколько лет, а при температуре + 32...+ 40 "С могут даже размножаться. При исследовании биохимического спектра активности различных штаммов легионелл существенных различий не обнаружено. Все легионеллы обладают выраженной ферментативной активностью: они выделяют р-лактамазу (она инактивирует пенициллин, но не действует на цефокситин или цефуроксим), протеолитические ферменты, эстеразы, фосфатазу, фосфоамилазу и др. Предполагают, что ферментативная активность легионелл различна в разных условиях (при паразитическом существовании в организме человека или животного, росте на искусственных средах и в природной водной среде). Антигенная структура легионелл представляется достаточно сложной. Многие анаэробные и аэробные бактерии могут давать перекрестные реакции с легионеллами. Выделен группоспецифический антиген — липидо-протеино-карбогидратный комплекс. На поверхности бактериальной клетки имеется также специфический для каждой группы высокомолекулярный карбогидратный антиген. Основным фактором патогенности легионелл являются термостабильные эндотоксины. Они многокомпонентны, сложны по структуре, имеют в своем составе гемолизины, цитотоксины. Один из эндотоксинов нарушает потребление кислорода и бактерицидную активность макрофагов, что играет важную роль в прорыве защиты против легионелл при инфицировании. Токсическая активность утрачивается лишь после 30 мин кипячения. Не исключается наличие экзотоксина. Легио-неллы стимулируют продукцию специфических антител. Эпидемиология. Возбудитель легионеллеза — естественный обитатель открытых водоемов, почвы, грунтовых вод. Особенно благоприятные условия для жизни и размножения микроорганизмов создаются в воде систем кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, водных охладительных установок, головок душа, испарительных конденсаторов, искусственных термальных водоемов промышленных и энергетических объектов (в том числе атомных электростанций), а также ирригационных сооружений, водопроводного и лабораторного оборудования, плавательных бассейнов, массажных ванн. Легионеллы выделяются из природных водоемов в ассоциациях с фотосинтезирующими сине-зелеными водорослями, причем фотосинтетическая активность последних влияет на скорость их размножения. Доказано, что морфология, питательные потребности и метаболизм легионелл адаптированы к существованию внутри амёб, в одной амёбе может находиться более 1000 микробных клеток. Таким образом, легионелла — типичный представитель группы сапронозных инфекций, при этом возбудитель может длительно обитать в окружающей среде, но при попадании в организм не погибает, а использует его как новую среду обитания. Восприимчиво к инфекции население всех возрастных групп. Возраст больных, у которых заболевание протекает с поражением легких, составляет 50—60 лет, а заболевших лихорадкой Понтиак — 18—39 лет. Болезнь легионеров в 2—4 раза чаще регистрируют у мужчин. Дети заболевают редко, иногда в возрастной группе до 2 лет заболевание встречается в виде спорадических случаев. 217 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Выявление антител к легионеллам в сыворотках крови домашних животных и обезьян указывает на возможное их заражение в естественных условиях. Путь передачи инфекции — аэрогенный, хотя не во всех известных случаях он убедительно доказан. При этом в помещение, где находятся люди, поступает воздух из системы кондиционеров, содержащий ле-гионеллы. О возможности передачи инфекции от человека к человеку до сих пор ведутся дебаты, хотя имеются данные, достаточно убедительно свидетельствующие о такой вероятности. Так, L.Saravolatez (1979) в реакции гемагглютинации выявил более высокие титры антител к L.pneumophila у группы сотрудников, работавших с больными болезнью легионеров. Имеются сведения и о разной степени контагиозное™ при различных клинических формах легионеллезов. Заболевания регистрируют в виде вспышек и спорадических случаев. Обращает на себя внимание выраженная сезонность заболевания: эпидемические вспышки возникают преимущественно в летнее время, что связано с интенсивным использованием систем кондиционирования воздуха. Легионеллы могут быть причиной вспышек внутрибольничной пневмонии. Именно так проявила себя питтсбургская пневмония в 1978 г. Факторы передачи инфекции при спорадических случаях заболевания не известны. Описан случай выделения L.pneumophila из плацентарной ткани здоровой матери, что указывает на возможность носительства легионелл и вертикального пути передачи инфекции. Заболеваемость выше в экономически развитых индустриальных районах. Классификация. В настоящее время выделяют следующие клинические формы легионеллеза, различающиеся по особенностям течения: — болезнь легионеров, протекающая с преобладанием синдрома поражения легких; — лихорадка Понтиак — респираторное заболевание без пневмонии; — лихорадка Форт—Брэгг (лихорадка с сыпью); — питтсбургская пневмония, возникающая при выраженных имму-нодефицитах. По степени тяжести различают течение: — субклиническое, — легкое, — средней тяжести, — тяжелое, — крайне тяжелое (молниеносное). Не исключается возможность носительства легионелл. Легионеллез — новое инфекционное заболевание, которое только изучается. Еще не упорядочена номенклатура, а поэтому представленная классификация еще неоднократно будет изменяться, дополняться. Примерная формулировка диагноза. 1. Легионеллез (лихорадка Понтиак), течение средней тяжести. 2. Легионеллез (болезнь легионеров), тяжелое течение, ИТШ. Патогенез. Легионеллез относится к числу инфекций, изучение которых началось только в последние 1,5—2 десятилетия. В патогенезе легионеллеза еще много белых пятен. Наиболее изучен к настоящему времени патогенез болезни легионеров, поэтому на его рассмотрении мы и остановимся. При инфицировании заболевание возникает далеко не у всех. К группам риска относятся: — больные с иммунодефицитом различного происхождения; — лица пожилого и старческого возраста; — люди, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, почек, легких, а также диабетом; — хронические курильщики и алкоголики. Основной моделью для экспериментального изучения легионеллеза являются морские свинки, у которых инфекция протекает с развитием некробиотических процессов на фоне выраженного токсикоза, что, как правило, приводит к гибели животных. Проникновение легионелл в организм происходит через реснитчатый эпителий дыхательных путей. Вероятность заражения зависит в значительной мере от вирулентности легионелл, их количества, размеров аспиратов, с которыми они попадают в дыхательные пути (чем мельче аспират, тем глубже проникает возбудитель). В зону, куда проникли легионеллы, устремляются макрофаги. Они захватывают легионелл, ЛЕ ГИ ОН ЕЛ Л Е З однако способность легионелл угнетать функциональную активность лейкоцитов приводит к тому, что фагоцитоз становится незавершенным: легионеллы не только сохраняются, но и размножаются в макрофагах. Инфицированные макрофаги затем способствуют проникновению инфекции в альвеолы. Размножение и накопление легионелл происходит в клетках альвеол, где и возникает выраженная местная воспалительная реакция. В воспалительном экссудате содержатся макрофаги, полиморфноядерные нейтрофилы, эритроциты, фибрин, белок. Альвеолы теряют свою эластичность. Воспаление распространяется и на интерстициальную ткань, где возникают также клеточная инфильтрация, отек, фибринозное пропитывание. В воспалительном очаге легионеллы располагаются внутриклеточно (в альвеолярном эпителии, макрофагах) и внеклеточно. Очаги поражений могут быть небольшими или захватывать целую долю легкого. Процесс носит преимущественно двусторонний характер. Нередко появляется и небольшой плевральный экссудат, в котором обнаруживаются макрофаги, возбудитель, его растворимые антигены, фибрин. В зоне поражения иногда появляются очаговые кровоизлияния, абсцессы. Все эти изменения приводят к нарушению дыхания, развитию гипоксемии и гипоксии. Нарушения выражены тем значительнее, чем массивнее поражение легочной ткани. Воспалительные изменения выявляются нередко и в слизистой оболочке бронхиол (отек, инфильтрация макрофагами и полиморфноядер-ными нейтрофилами). Они могут сочетаться с поражением легочной ткани или возникать изолированно (самостоятельно). Из воспалительного очага легионеллы, расположенные внеклеточно и внутри макрофагов, разносятся лимфогенным и гематогенным путем по всему организму (генерализация и диссеминация процесса), оседая затем во внутренних органах. Но основное повреждающее действие оказывают токсические субстанции легионелл, а не сам возбудитель. Токсины, растворимые антигены, ферменты попадают в кровяное русло при разрушении циркулирующих легионелл или из очагов воспаления путем диффузии через ткани. От их количества зависит степень интоксикации, могут развиться ИТШ, ДВСсиндром. Поражение сосудов, ЦНС, печени обусловлено главным образом действием токсинов, ферментов и различных антигенных компонентов легионелл. Следствием возникающих на этом фоне циркуляторных расстройств являются увеличение печени (застойная печень) и селезенки, отек легких, нарушение кровообращения в сердечной мышце с развитием миокардита, возможен перикардит. Но все изменения, кроме тех, которые возникают в легких, не имеют специфических признаков. В ответ на агрессию легионелл организм вырабатывает средства защиты — антитела различных классов. Легионеллы оказываются резистентными к бактерицидному действию иммунной сыворотки, но чувствительны к специфическим антителам и комплементу. У перенесших болезнь легионеров обнаруживают антитела класса IgG, длительность существования которых не уточнена. Не исключено, что иммунитет может поддерживаться за счет персистирования возбудителей в организме. Клиника. Бо ле з нь лег ио нер о в. Болезнь легионеров и пневмонию Брод-Стрит первоначально описывали как отдельные клинические формы. Однако дальнейшее изучение показало полную идентичность этих заболеваний. Болезнь легионеров вызывает чаще всего L.pneumophila. Инкубационный период при этом заболевании составляет 2—11 дней (в среднем 7 дней). Заболевание протекает с большим полиморфизмом клинических проявлений — от субклинических или идущих с умеренным респираторным синдромом форм до молниеносных, обусловленных развитием ИТШ. Для типичных случаев заболевания характерно острое, внезапное начало. В первые дни болезни ведущим является общетоксический синдром: упорная головная боль, мышечная боль, артралгия. В тяжелых случаях рано появляются спутанность сознания, бред, галлюцинации, затруднение речи — симптомы, свидетельствующие о развитии токсической энцефалопатии. В отдельных случаях возникают парезы черепных нервов. При исследовании спинномозговой жидкости изменений не выявляют. Температура с ознобом быстро поднимается до высокой, достигая 40 °С и более, она бывает постоянного или ремиттирующего характера. Особенностью лихорадки является то, что антипиретики не дают ожидаемого эффекта. 219 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Симптомы поражения дыхательных путей проявляются со 2—4-го дня болезни на фоне выраженного токсикоза. Возникает сухой кашель, не приносящий облегчения, нередко он сопровождается болью в грудной клетке. Через несколько дней появляется небольшое количество мокроты, чаще слизисто-гнойной, нередко с примесью крови. Нарастает одышка. Поражаться может одно легкое или оба, процесс может быть очаговым, сегментарным. Нередко поражается вся доля легкого (чаще нижняя справа), давая соответствующую клиническую картину при физикальном исследовании. В процесс может вовлекаться плевра, в связи с чем появляется шум трения плевры. Нарастающие явления дыхательной недостаточности сопровождаются тахипноэ, цианозом. Состояние больного ухудшается, если в легких образуются единичные или множественные абсцессы. Но особенностью этой клинической формы является то, что трахея и крупные бронхи в патологический процесс не вовлекаются. Почти у половины больных с первых дней болезни проявляется гастроинтестинальный синдром в виде сильной боли в животе (преимущественно в эпигастральной области), тошноты, рвоты, диареи. Стул водянистый, без патологических примесей. В отдельных случаях симптомы поражения дигестивной системы могут преобладать над респираторными, что в сочетании с симптомами токсикоза может быть причиной диагностических ошибок. Диарея длится обычно до 5— 10 дней, она может сопровождаться значительными водными и электролитными нарушениями. Гипоксия, токсикоз создают неблагоприятные условия для работы всех органов. При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют глухость сердечных тонов, относительную брадикардию, гипотен-зию. У части больных выявляют поражение почек различной степени, оно может проявляться лишь умеренной протеинурией и гематурией или даже почечной недостаточностью. Отмечается увеличение печени, у части больных выявляется умеренное нарушение ее функции. Возможно развитие ДВС-синдрома. Наиболее тяжелые случаи заболевания сопровождаются развитием ИТШ. Чаще всего он возникает в 1—2-е сутки заболевания и является непосредственной причиной смерти больного еще до развития признаков тяжелого поражения дыхательных путей. При благоприятном течении заболевания и отсутствии осложнений со 2-й недели начинается процесс обратного развития, который прежде всего проявляется постепенным снижением температуры, уменьшением кашля, токсикоза. Однако период реконвалесценции идет очень медленно: рассасывание пневмонических инфильтратов продолжается в течение нескольких недель, месяцами сохраняются одышка при физической нагрузке, слабость, астенический синдром. Полное завершение процесса в легких и нормализация рентгенологической картины иногда затягиваются до 8—10 нед. Существует и другая форма болезни легионеров — острый альвео-лит. Она отличается от типичного течения тем, что обильная, длительно сохраняющаяся звучная крепитация сочетается с отсутствием выраженных рентгенологических изменений. В затяжных случаях развивается фиброзирующий альвеолит. Лихорадка Понтиак (по названию местности, где в 1968 г., еще до открытия возбудителя, возникла вспышка заболевания) вызывается L.pneumophila или L.feeleii. Инкубационный период длится 5—66 ч, в среднем — 36 ч, но он может удлиняться до 3 нед. Заболевание начинается остро с недомогания, диффузной мышечной боли, тошноты, анорексии. Озноб, повышение температуры до 37,9—40,2 "С являются постоянными признаками данной клинической формы. Симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель, болезненность и сухость в глотке, боль в области грудины) наблюдаются у половины больных. Нередко появляется светобоязнь, боль при движении глазных яблок. При относительно редко встречающемся тяжелом течении возможно появление признаков, свидетельствующих о токсическом действии на ЦНС, — бессонница, галлюцинации, рвота, нарушение сознания и координации движений, расстройство памяти. У 1/3 больных появляются боль в животе, диарея, боль в суставах, носовые кровотечения. Заболевание заканчивается без лечения в течение 2— 5 дней. Период реконвалесценции характеризуется недомоганием, нарушением памяти, способности сосредоточиться, раздражительностью. У 14 % больных возникают рецидивы. Кратковременность течения болезни, отсутствие особых специфических ЛЕ ГИ ОН ЕЛ Л Е З признаков, сходство со многими другими респираторными заболеваниями являются причиной того, что диагноз при спорадических случаях ставят только ретроспективно. Лихорадка Форт—Брэгг по клиническим проявлениям очень напоминает лихорадку Понтиак. Главное отличие — полиморфные кожные высыпания, которые появляются с первых дней болезни. Через несколько дней они исчезают, не оставляя следа. Диарея бывает реже. П ит т сбур гс ка я п не вм о ни я, получившая название от местности, где впервые возникла вспышка этой болезни, вызывается L.micdadei (возбудитель выделен лишь в 1979 г.). Эта форма заболевания особенно часто встречается у больных с иммунодефицитом (получавших имму-нодепрессивнуто терапию, страдающих злокачественными и тяжелыми гематологическими заболеваниями, после трансплантации органов). Заболевание может регистрироваться как нозокомиальная инфекция. У лиц с неотягощенным анамнезом оно протекает по типу обычной нетяжелой пневмонии и часто даже не требует особого лечения. При рентгенологическом исследовании в легких можно выявить инфильтраты, не склонные к распространению. У больных с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и характеризуется острым началом, высокой температурой, интоксикацией (головная боль, миалгия). Часто появляются боль в животе, диарея. Обычные проявления — кашель, боль в грудной клетке, одышка. На этом фоне возможны легочная эмболия, кожные абсцессы. Часто возникает распространенный прогрессирующий процесс в легких, сопровождающийся в ряде случаев плевральным выпотом. Осложнения. При тяжелом течении болезни легионеров и питтс-бургской пневмонии могут развиваться самые различные осложнения: отек, абсцесс или инфаркт легких, эмпиема плевры, ИТШ, ДВС-син-дром с нарушением микроциркуляции, желудочными, кишечными, носовыми, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией. Описаны случаи развития ОПН, проявляющейся продолжительной анурией, азотемией (обычно на фоне ИТШ). Указанные осложнения развиваются преимущественно на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, у лиц с иммуноде-прессией различной природы, в том числе и на фоне иммунодепрес-сивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками. При лихорадке Понтиак серьезные осложнения не зарегистрированы. Исходы. Летальность при болезни легионеров достигает 20—30%, при питтсбургской пневмонии с фоновым иммунодефицитом она бывает еще выше. У реконвалесцентов длительно сохраняется астенический синдром (слабость, головокружение, раздражительность), иногда возникает амнезия. В отдаленный период возможно формирование хронической пневмонии, фиброза легких, хронического гепатита, миокардита. Однако частота таких осложнений и реальная связь их именно с легионелле-зом сейчас уточняются. Лихорадка Понтиак и лихорадка Форт—Брэгг протекают сравнительно легко, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением. Остается открытым вопрос о возможности персистирования легионелл в организме. Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В острый период болезни в анализе крови выявляют лейкоцитоз (10—17 • 10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях — тромбоцитопению, выраженную лимфопению, СОЭ значительно увеличена и может достигать 80 мм/ч. Микроскопическое исследование мочи позволяет выявить увеличение числа цилиндров, эритроцитов; возможны повышение содержания белка, лейкоцитурия. При микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, обнаруживают множество полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитов, но бактерий обычно не находят. Биохимические методы исследования информативны при тяжелом течении легионеллеза. Они позволяют уточнить степень нарушения метаболизма, поражения печени, почек. Так, гипонатриемия, гипофос-фатемия могут сопровождать легионеллез, протекающий с диареей, а также длительной лихорадкой, потливостью. Метаболический респираторный ацидоз, гипоксию обычно наблюдают при легочной форме заболевания, степень выраженности этих нарушений коррелирует с тяжестью процесса в легких. При 221 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ поражении печени активность транс-фераз повышается, но увеличение содержания билирубина не характерно. При поражении почек повышается уровень креатинина, мочевины, что свидетельствует о почечной недостаточности. Специфическая диагностика. Легионеллы могут быть обнаружены в исследуемом материале (мокрота, трупный материал — ткань печени, легких, селезенки) при использовании окраски по Гименесу или импрегнацией серебром. Возможно выделение возбудителя из мокроты, промывных вод бронхов и легочной ткани умерших от легионеллеза. В период разгара болезни возбудитель может быть выделен из крови. Посевы производят на специальные среды, в них при сильном загрязнении материала можно добавлять ванкомицин, к которому легионеллы резистентны в отличие от многих других возбудителей. Однако трудоемкость метода не оправдывается низким числом положительных результатов. Чувствительность метода несколько повышается, если предварительно исследуемым материалом заразить морских свинок, а затем суспензию из их селезенок засеять на искусственную питательную среду или инфицировать ею куриные эмбрионы. Методы выделения возбудителя трудоемки, небезопасны для персонала лабораторий, а поэтому такие исследования могут осуществляться лишь в специальных, приспособленных для этого лабораторных комплексах. Прямая РИФ позволяет в исследуемом материале обнаружить легионеллы. Используют реакцию как экспресс-метод диагностики легионеллеза. Однако в последние годы убедились, что тест не обладает ни высокой специфичностью, ни высокой чувствительностью, что ограничивает его применение. Методом латекс-агглютинации выявляют наличие растворимых легионелл в моче. Тест высокоспецифичен и чувствителен, позволяет определять антигены даже на фоне лечения. Снижает его диагностическую ценность необходимость ставить реакцию с каждой серогруппой легионелл отдельно. Серологические методы. Чаще всего используют РНИФ. Наиболее надежно исследование парных сывороток (первое исследование проводят в 1—2-ю неделю заболевания, второе — через 3— 4 нед), в которых должно быть нарастание титров антител не менее чем в 4 раза. Однако затрудняет постановку этой реакции наличие перекрестных реакций с другими легионеллами, поэтому с каждым серо-типом исследование проводят отдельно. Кроме того, возможны ложноположительные результаты за счет наличия общих антигенов с возбудителями лептоспироза, микоплазмоза, туляремии и некоторыми другими. В тех случаях, когда больные поступают в стационар поздно и клиническая картина типична, титры 1:256 даже при однократном исследовании являются достаточными для подтверждения диагноза легионеллеза, так как для ложноположительных реакций такие разведения не характерны. После перенесенного заболевания титры антител 1:64 — 1:128 могут сохраняться до 10 лет, из-за чего возникают сложности в определении давности процесса. Возможности других методов (РМА, РФА, РПГА, метод иммунного прилипания и др.) изучают, пока мнения о них разноречивы. Перспективной может считаться реакция гиперчувствительности с группоспецифическим антигеном, но пока ее изучение не вышло за рамки эксперимента. Таким образом, в клинической практике в настоящее время наиболее широкое применение получили прямая РИФ, РНИФ. Дополнительные методы диагностики. Исследование функции дыхания дает возможность выявить нарушения вентиляции по обстру-ктивному типу различной степени. Исследование капиллярного кровообращения легких позволяет уточнить степень его нарушения. Важным методом обследования является рентгенография органов грудной клетки, помогающая выявить характерные изменения в легких при болезни легионеров. Эти изменения следует оценивать в динамике и совокупности с клиническими проявлениями. Так, изменения в легких в первые дни болезни обнаруживают почти у всех больных (90 % и более) в виде диффузных мелких инфильтратов в легочной ткани, преимущественно в нижних отделах легких. Эти инфильтраты в дальнейшем сливаются, образуя обширные зоны уплотнения легочной ткани, нередко процесс захватывает всю долю легкого. Начинаясь в одном легком, процесс может переходить и на другое легкое ЛЕ ГИ ОН ЕЛ Л Е З даже на фоне проводимой антибактериальной терапии. В плевральной полости иногда появляется в небольшом количестве экссудат. Обратное развитие происходит медленно (до 3—4 нед), отставая от клинического выздоровления. Образование абсцессов и тем более эмпиемы не характерно, хотя и возможно. Критерии диагноза. При постановке диагноза «болезнь легионе-р о в» следует учитывать не только эпидемиологические особенности этой патологии (теплое время года, проживание или работа в помещении с кондиционерами, работа в стационарах, где лечат больных с хронической легочной патологией, респираторными заболеваниями), но и некоторые клинические особенности болезни легионеров, а именно: — острое начало; — высокая лихорадка; — выраженная интоксикация; — полисистемность поражений (ЦНС, пищеварительный тракт, сердечнососудистая, а иногда и мочевыделительная системы); — преобладание на этом фоне симптомов поражения легких в виде различных по размером и локализации пневмонических очагов с развитием легочной недостаточности; нередко — появление плеврального выпота; — медленная реконвалесценция. Для лихорадки Понтиак характерны такие клинические признаки: — острое начало; — высокая лихорадка; — выраженный общеинтоксикационный синдром, нередко с болью в животе и расстройством стула; — катаральные явления с признаками поражения верхних дыхательных путей и носоглотки; — отсутствие признаков поражения легких; — кратковременное (3—5 дней) течение болезни. Основное отличие лихорадки Форт—Брэгг от лихорадки Понтиак — наличие полиморфной сыпи. Питтсбургская п не вмо ни я имеет в основном те же признаки, что и болезнь легионеров, но отличается от нее тем, что: — развивается почти исключительно у лиц с отягощенным анамнезом; — процесс в легких может принимать «ползучий» характер; — возможны осложнения в виде эмболии, кожных абсцессов. Для всех форм легионеллеза характерен нейтрофильный лейкоцитоз. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя (прямая РИФ) или антител к нему (РНИФ). Дифференциальный диагноз. Болезнь легионеров и обычная бактериальная пневмония имеют много общего: интоксикация, кашель с мокротой, одышка, притупление звука в зоне поражения, крепитация, хрипы, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Бактериальную пневмонию от болезни легионеров отличают такие признаки: — возникает она преимущественно в холодное время года, часто является следствием переохлаждения; — отсутствует поражение пищеварительного тракта; — печень не увеличена; — заболевание, как правило, не носит затяжного, упорного характера; — не характерны явления энцефалопатии, поражение почек. Для туберкулеза легких также характерны изменения в легких, длительная лихорадка, интоксикация, кашель с мокротой, в которой нередко бывает примесь крови. Однако при туберкулезе легких: — не характерно острое начало заболевания; интоксикация и кахексия нарастают по мере развития заболевания (которое обычно начинается постепенно), а не с первых дней; — признаки поражения ЦНС возникают лишь при наличии туберкулезного менингита, генез которого нетрудно определить при спинномозговой пункции; — при обследовании легких выявляют очень скудные физикальные данные; — процесс в большинстве случаев локализуется в области верхушек; — диарея, увеличение печени не характерны. 223 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ При орнитозе также могут наблюдаться острое начало, интоксикация, длительная упорная лихорадка, поражение легких, сопровождающееся кашлем и нарушением дыхания, брадикардия, гипотензия. Отличают орнитоз от легионеллеза следующие особенности: — эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о возможности заражения от птиц (риск профессионального заражения); — весьма скудные физикальные данные, не соответствующие тяжести течения болезни; — отсутствие диареи, поражения почек; — появляющиеся нередко полиморфные высыпания на коже; — лейкопения. Пневмония, обусловленная PC-вирусом, как и болезнь легионеров, протекает с лихорадкой, интоксикацией, кашлем, а иногда с явлениями дыхательной недостаточности. Но пневмония при PC-инфекции имеет свои особенности: — она обычно развивается постепенно; — характерные проявления первых дней болезни — ринит, першение в горле; — интоксикация умеренная; — преимущественное поражение интерстициальной ткани и бронхов обусловливает и отличающуюся клиническую картину — сухой, приступообразный кашель, свистящее дыхание, большое количество рассеянных сухих, а нередко и влажных хрипов; — диарея отсутствует; — при рентгенологическом исследовании определяется лишь усиление легочного рисунка с участками эмфиземы; — в крови чаще выявляется нормоцитоз (возможен невысокий лейкоцитоз), СОЭ — в пределах нормы. Инфаркт легких также начинается внезапно, остро: появляются боль в груди, кашель с кровянистой мокротой, хрипы в легких. Но для инфаркта легких в отличие от болезни легионеров характерны такие признаки: — внезапная боль в груди (обычно самый первый признак болезни); — кровянистая мокрота, нередко и с примесью алой крови; — лихорадка в первые дни может отсутствовать, если она не является признаком другого воспалительного заболевания, обусловившего инфаркт легкого; — отсутствие энцефалопатии и кишечных расстройств; — при рентгеноскопии определяется клиновидная тень в легком. Лихорадка Понтиак по течению очень сходна с гриппом: оба заболевания начинаются остро, иногда внезапно, выражены общетоксические проявления (головная и мышечная боль, светобоязнь, боль в глазных яблоках), катаральный синдром (кашель, насморк, боль в груди). Оба заболевания протекают кратковременно, заканчиваются к 4—5-му дню. В большинстве случаев различить эти заболевания по клинике очень сложно, но иногда этому помогают: — эпидемиологический анамнез (лихорадка Понтиак обычно возникает в летнее время у людей, пользующихся кондиционерами, посещающими бассейн; учитывают наличие больных с подобной симптоматикой среди контактных); — особенности течения лихорадки Понтиак у отдельных лиц (наличие признаков энцефалопатии на протяжении почти всего периода болезни, диарея, увеличение печени, возможность рецидивов). Серологические исследования для уточнения диагноза при наличии эпидемиологических предпосылок необходимы даже в тех случаях, которые, казалось бы, не вызывают клинически никаких сомнений. Питтсбургскую пневмонию следует дифференцировать с теми же заболеваниями, что и болезнь легионеров. Нужно только помнить о наибольшей вероятности возникновения питтсбургской пневмонии и особенностях ее течения у больных с иммунодефицитом. Питтсбург-скую пневмонию у лиц с неотягощенным анамнезом на основании только клинических данных отличить от обычной бактериальной пневмонии не представляется возможным. Тем большее значение в этом случае приобретает ЛЕ ГИ ОН ЕЛ Л Е З анамнез. Решающую роль в дифференциальной диагностике играют специфические методы исследования (выявление возбудителя и антител). Лечение. Больных с лихорадкой Понтиак можно лечить в домашних условиях. Необходимость и целесообразность госпитализации регламентируется тяжестью состояния больного. Пациенты с болезнью легионеров, питтсбургской пневмонией подлежат обязательной госпитализации в инфекционные отделения, что связано с возможностью передачи инфекции, тяжестью течения, вероятностью и непредсказуемостью развития осложнений и неблагоприятных исходов. При легком и среднетяжелом течении болезни рекомендуют полупостельный режим, при тяжелом — строгий постельный. В связи с тем что нередко в патологический процесс вовлекаются печень и почки, необходима диета № 5/7 по Певзнеру. Этиотропная терапия. При лечении легионеллезных пневмоний наиболее эффективен эритромицин. Начинать лечение в тяжелых случаях следует с внутривенного капельного введения препарата в дозе по 500—1000 мг через каждые 6 ч. Внутривенное введение желательно продолжать 6—7 дней. В ряде случаев эффект наступает уже через 24—48 ч, но иногда, несмотря на активное лечение, лихорадка сохраняется еще 4—6 дней. Это ни в коем случае не должно служить основанием для отмены эритромицина или замены его другим антибиотиком, так как эритромицин является здесь препаратом выбора. В особо тяжелых случаях можно сочетать его с рифампицином (300—600 мг внутривенно через каждые 6 ч), который также способен проникать в легочную ткань. Однако без эритромицина рифампицин неэффективен. Через 7 дней после внутривенного введения эритромицина можно перейти на пероральный прием препарата (500 мг 4 раза в сутки). Длительное внутривенное введение эритромицина не показано из-за возможности развития флебита. Лечение следует продолжать еще не менее 1—2 нед во избежание рецидивов болезни и формирования резистентных форм. В ходе лечения дозу уменьшать не следует. Перораль-но одновременно можно назначать и рифампицин при необходимости. Имеются данные об эффективности тетрациклина, но она значительно ниже, чем у эритромицина. Пенициллин, аминогликозиды, це-фалоспорины не эффективны. Целесообразность применения сульфаниламидов изучают. 225 ЛЕ ГИ ОН ЕЛ Л Е З Антибактериальные препараты при лихорадке Понтиак можно не назначать. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Учитывая выраженность интоксикации, осуществляют дезинтоксикационную терапию, характер которой зависит от степени нарушения электролитного баланса (гипонатриемия), КОС, уровня глюкозы в крови, функционального состояния почек. Предпочтительнее дезинтоксикацию осуществлять перорально. Обязателен контроль за водным балансом. Развитие ОПН, ИТШ, ДВС-синдрома, отека мозга требует соответствующих мероприятий. Развивающаяся на фоне дыхательной недостаточности гипоксия является основанием для назначения кислорода, а в тяжелых случаях — ИВЛ. Глюкокортикостероиды противопоказаны. Даже если больной до возникновения болезни их получал, следует отменить эти препараты, если только возможно. Абсолютным показанием к назначению глюкокортикостероидов в больших дозах коротким (2—3 дня) курсом является ИТШ. Не получено убедительных данных об эффективности при легионел-лезе интерферона и лаферона. Не показана отвлекающая терапия (горчичники, банки) из-за возможности усиления геморрагических проявлений в легких. Выписка из стационара. Твердых критериев не существует. Следует ориентироваться на состояние больного, вероятность возникновения рецидивов. Антибактериальное лечение должно быть закончено в стационаре. Вопрос о выписке больных на работу решают индивидуально с учетом тяжести и длительности течения болезни, наличия и характера осложнений, полноты выздоровления, имеющихся фоновых заболеваний. Профилактика. В общей профилактике особое значение имеют своевременное обнаружение водного резервуара обитания возбудителя, санитарный надзор над системой водоснабжения и кондиционер-ными условиями. Повышение температуры воды с 45 °С до 55—60 °С «очищает» от легионелл систему горячего водоснабжения. Необходимо уделять больше внимания стерилизации различного больничного оборудования (приборы, используемые в дыхательной терапии). В микробиологических лабораториях работать необходимо в масках. Специфическая профилактика не разработана. Вопрос о создании специфического профилактического препарата против легионеллезной инфекции находится в начальной стадии разработки. ОРН И Т О З Хламидиозы Хламидиозы — большая группа острых и хронических инфекций, вызываемых у птиц, различных млекопитающих и человека особыми возбудителями — хламидиями. Заболевания могут проявляться в виде пневмонии, менингоэнцефалита, полиартрита, поражений лимфатической системы, сосудов, урогенитальных и онкоге-нитальных заболеваний, сепсиса (лат. — chlamydiosis, англ. -— chlamidiae infections). Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами. От вирусов их отличают наличие одновременно ДНК и РНК, чувствительность к антибиотикам, наличие клеточной стенки, подобной стенке грамотрицательных бактерий (хламидии тоже грамотрицатель-ны). С вирусами этих возбудителей сближает отсутствие способности синтезировать собственную АТФ, что определяет их «энергетический паразитизм». Они занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Свое название хламидии получили от греч. «chlamus» (плащ) из-за того что образуемые ими внутриклеточные микроколонии кажутся как бы окутанными мантией (хламидой). Относятся они к семейству Chla-mydiaceae, роду Chlamydia, включающему 3 патогенных вида: — Ch. trachomatis (различные серологические варианты являются возбудителями трахомы и паратрахомы, урогенитального хламидиоза, пневмонии новорожденных, венерической лимфогранулемы); — Ch. pneumoniae (представители этого вида являются причиной пневмонии, бронхиальной астмы, респираторных заболеваний, атеросклероза, саркоидоза); — Ch. psittaci — возбудитель орнитоза. Ch. trachomatis и Ch. pneumoniae патогенны только для человека (ан-тропонозы). Ch. psittaci является возбудителем заболеваний у диких и домашних птиц и животных, а также у человека. Эти возбудители имеют ряд общих антигенов, но различаются по способности синтезировать гликоген, чувствительности к сульфаниламидным препаратам и ряду других признаков. Различны пути проникновения этих возбудителей в организм человека, как и характер вызываемых ими поражений. Последние годы хламидии привлекают самое пристальное внимание кардиологов как одна из причин, способствующих развитию атеросклероза. Для инфекциониста главный интерес представляет заболевание, вызываемое Chlamydia psittaci. Орнитоз Орнитоз — хламидийное зоонозное инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, полиорганными поражениями с преимущественным патологическим процессом в легких в форме мелкоочаговой или интерстициальной пневмонии (лат. — ornithosis, англ. — ornithosis, psittacosis). Название заболевания происходит от греческого слова «ornis» — птица, так как птицы являются основным источником инфекции. Краткие исторические сведения. Заболевание впервые было описано в 1875 г. Jurgenson. Несколько позже, в 1879 г., Ritter сообщил о нескольких случаях «атипичной пневмонии», высказав предположение о возможном заражении заболевших от завезенных в страну попугаев. 10* СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Окончательно роль попугаев как источника инфекции была доказана в 1892 г. В 1895 г. A. Morang предложил название болезни «пситтакоз», так как возбудителем считался микроб, передающийся только от попугаев (psitacos, греч. — попугай). В 1930 г. Bedson, Western и Simpson воспроизвели инфекцию у здоровых птиц, заразив их фильтратом взвеси органов павшего от пситтакоза попугая и описали возбудителя как фильтрующийся вирус. Тогда же независимо друг от друга морфологию возбудителя описали Levinthal, Coles и Lillie. Морфогенез и цикл развития возбудителя в органах чувствительных животных были описаны Bedson и Bland (1932), а в культуре тканей — Bland и Canti (1935). Rasmussen-Ejde, Haagen, Mayer в 1938 г. при изучении этиологии «атипичных пневмоний» впервые доказали роль птиц непопугайных пород в распространении инфекции и заражении человека. В 1941 г. K.Mayer предложил термином «пситтакоз» пользоваться только для названия заболеваний у попугаев и людей, от них заразившихся. В случаях, когда заражение происходит от других птиц, предлагалось болезнь называть «орнитоз». Однако такое разделение оказалось искусственным, ибо ни клиническая картина заболевания, ни биологические свойства возбудителей пситтакоза и орнитоза не имели различий. В крови человека возбудителя орнитоза в 1942 г. обнаружил Mayer. И. И. Терских (1957, 1964), А. А. Шаткин (1969), Stors, Page (1971), изучая возбудителя, определили его как биологически самостоятельный организм, отличный от бактерий, риккетсии и вирусов. Актуальность. Вспышки орнитоза профессионального характера и спорадические случаи заболевания регистрируют на всех континентах. При этом у больных с клиническими диагнозами «грипп», «ОРЗ», «пневмония» в 10— 25 % случаев выявляют орнитоз при специальном обследовании. Естественный резервуар инфекции в природе — дикие перелетные птицы, к орнитозу восприимчивы почти все виды птиц, хотя и в разной степени. Загрязнение окружающей среды выделениями больных птиц способствует распространению инфекции среди домашних животных и птиц, делает процесс распространения инфекции среди них практически неуправляемым. ' После 1945 г. заболеваемость людей орнитозом значительно возросла, что связано с созданием крупной индустрии по производству птичьего мяса и яиц — птицефабрик, птицекомбинатов. Тем не менее, спорадическая заболеваемость значительно превышает эпидемическую профессиональную. Показателем распространения орнитоза могут служить данные серологического исследования здорового населения: специфические антитела в РСК выявляли у 6,3% (Ленинград, 1964), 7,2% (США, 1957), 22% (Австралия, 1955) обследованных. Но несмотря на то что у 18—20 % больных пневмонией патологию вызывают Ch. psittaci, диагностируют орнитоз обычно не более чем в 1% случаев. Остальным больным ставят традиционные, наиболее привычные диагнозы ■— «ОРЗ», «ОРВИ», «пневмония». Это отражается на эффективности лечения, способствует возникновению рецидивов, переходу в затяжную и хроническую формы. Обследование рабочих и служащих на птицефабриках показало, что число клинически выраженных форм орнитоза в 3 раза меньше бессимптомных. Этиология. Возбудитель орнитоза (пситтакоза) существует в виде трех форм, каждая их которых окружена трехслойной оболочкой: — инфекционной (элементарные тельца) в виде сферы со средним диаметром 250— 350 нм; — вегетативной (ретикулярные тельца), имеющей овальную и неопределенную форму со средним диаметром 400—1200 нм; — промежуточной. Инфекционные формы (внутриклеточные) способны при фагоцитозе проникать внутрь чувствительной клетки, где они не погибают, а превращаются в вегетативные формы, которые начинают активно размножаться поперечным делением. Процесс создания дочерних клеток и образование колоний продолжается до тех пор, пока в пораженной клетке сохраняются благоприятные условия для жизни и размножения хламидии. При резком снижении в ней содержания АТФ и некоторых других ОРН И Т О З необходимых для хламидии факторов прекращается размножение вегетативных форм, они превращаются через промежуточные снова в инфекционные формы, которые покидают клетку посредством экзоцитоза или выходят во внеклеточное пространство при гибели и разрушении клетки. Инфекционные формы внедряются в новые клетки, цикл повторяется. Ch. psittaci способны образовывать экзотоксин, вызывающий гибель мышей при внутривенном введении, они также имеют эндотоксин, который попадает в окружающую среду при гибели возбудителя. По характеру действия эндотоксин сходен с действием токсических субстанций грамотрицательных бактерий. Возбудитель орнитоза, как и другие хламидии, не имеет своего активного механизма проникновения в чувствительную клетку, не обладает адгезивными и инвазивными свойствами. Проникновение инфекционной формы осуществляется благодаря наличию фагоцитарной активности у чувствительной клетки. Проникшие в клетку хламидии подавляют синтез клеточной ДНК хозяина с дальнейшим уменьшением синтеза РНК и белка. Энергия клетки хозяина становится доступной паразиту и переключается на синтез ДНК и протеинов самого возбудителя. Такие свойства хламидии, как подавление синтеза клеточной ДНК, неспособность производить собственную АТФ, зависимость от энергии клетки хозяина, являются результатом тонкой адаптации возбудителя к внутриклеточным условиям развития. Не вызывая разрушения среды клетки хозяина и не вступая с ней в конкуренцию в отношении метаболизма, возбудитель орнитоза обеспечивает свое развитие. Внутриклеточное расположение хламидии является, кроме того, фактором защиты от действия иммунной системы хозяина, что обеспечивает длительную персистенцию возбудителя в организме. Ch.psittaci обладает тропностью к эпителию бронхов и бронхиол, к ретикулоэндотелиаль-ным и лимфоидным клеткам и в наибольшей степени к альвеолярным клеткам. Все это обеспечивает большой спектр органных поражений и большой полиморфизм клинических проявлений. Возбудитель культивируется в развивающихся куриных эмбрионах, в организме лабораторных мышей. Он способен длительно сохраняться в воде, молоке, в выделениях птиц и их перьях. Инактивируется при температуре свыше +70 °С, при воздействии 0,1 % раствора формалина, 2 % хлорамина, 0,5 % фенола, высокочувствителен к кислотам и щелочам, эфиру, лизолу, тетрациклинам и макролидам. Высокую чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда и макролидам возбудитель орнитоза проявляет только в период внутриклеточного размножения. Большинство штаммов резистентно к сульфаниламидам, стрептомицину, аминогликозидам. Пенициллины лишь обратимо ингибируют репродукцию хламидии и вызывают их трансформацию в L-формы, которые уже не чувствительны ни к макролидам, ни к тетрациклинам. Антигены Chlamydia psittaci, как и других хламидии, делятся на термолабильные и термостабильные. Терморезистентные антигены являются группоспецифическими, они реагируют с антителами ко всем видам хламидии в РСК, РТГА, РИФ, РИА, а также при постановке аллергической кожной пробы. Терморезистентный антиген содержится в клеточной стенке и цитоплаз-матической мембране, представляет собой как минимум двухкомпонентный гликолипопротеиновый эфирорастворимый комплекс. Термолабильные антигены обладают токсическими свойствами типа эндотоксина, специфичны для каждого вида хламидии. Термолабильные видоспецифические антигены вступают в реакцию с гомологичными антителами или частично с антителами против близкородственных антигенов. Эти антигены могут быть выявлены в РН, а также в РСК после удаления или уничтожения группоспецифического термостабильного антигена. При изучении видоспецифического антигена орнитоза отмечено, что не все штаммы этого возбудителя полностью идентичны в антигенном отношении, возможно наличие разных серотипов. При заболевании орнитозом образуются и циркулируют в крови комплементсвязывающие антитела к обоим антигенам — группо- и видоспецифическому. Нейтрализующие, агглютинирующие и преципи-тирующие антитела вырабатываются обычно в низком титре или даже отсутствуют, но может определяться 10* СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ и высокая антигемагглютинирую-щая активность, обусловленная преимущественно IgM. Эпидемиология. Основным источником инфекции являются птицы (больные или с латентной инфекцией), в первую очередь домашние (особенно утки и индюки), затем голуби, комнатные экзотические птицы (чаще всего попугаи и канарейки), перелетные дикие птицы. Около 200 видов птиц участвуют в распространении инфекции. Возбудитель интенсивно распространяется по путям миграции диких птиц, инфицирует различные виды полудиких и домашних птиц, формируя природные очаги. Птицы являются основным резервуаром этой инфекции, тем более, что возможна трансовариальная передача возбудителя потомству зараженных птиц. Значительно реже человек заражается от домашних (кошек, собак) и сельскохозяйственных животных (коров, телят). Возможно участие грызунов в эпидемическом процессе. ВОЗ (1969 г.) отнесла эту инфекцию к непосредственным зоонозам. Традиционно считают, что больной человек не является источником инфекции для окружающих. Однако известны случаи внутрибольнич-ных вспышек этого заболевания. Ведущим механизмом передачи инфекции человеку от птиц является респираторный (воздушно-пылевой). Значительно меньшее значение имеет фекально-оральный механизм, но забывать о нем не следует. Не исключается инфицирование от больного человека воздушно-капельным путем, однако этот путь играет несравненно меньшую эпидемиологическую роль, чем воздушно-пылевой. Орнитоз у птиц является преимущественно кишечной инфекцией с первичной локализацией возбудителя в органах брюшной полости и выделением его в основном с экскрементами, реже — с носовой слизью. Таким образом, основными факторами передачи инфекции являются загрязненные выделениями птиц перья и пух, сухие экскременты, которые током воздуха могут быть занесены на значительное расстояние от источника инфекции. Возможно заражение человека и алиментарным путем через загрязненные экскрементами птиц пищевые продукты и воду. Описаны групповые вспышки орнитоза при употреблении сырых инфицированных яиц. Однако эти факторы передачи имеют меньшее эпидемиологическое значение из-за высокой тропно-сти возбудителя орнитоза к эпителию дыхательных путей человека. Описаны случаи заражения при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки глаз, при укусах больной птицей. В этих случаях заболевание протекает атипично. У животных при заражении Ch.psittaci развиваются самые разнообразные клинические формы болезни: пневмонии (у крупного рогатого скота, овец, свиней, лошадей, кошек и др.), полиартриты (у крупного рогатого скота, овец и свиней), аборты (у крупного рогатого скота и овец), энтериты (у крупного рогатого скота и зайцев) и др. Восприимчивость людей к орнитозу высока, перенесенное заболевание не создает напряженного иммунитета и не предохраняет от реин-фекции. Часто наблюдаемое латентное носительство возбудителя ре-конвалесцентами, длительное выделение возбудителя с мокротой больными хронической формой не имеют, тем не менее, эпидемиологического значения. Вспышки орнитоза в окружении таких лиц не описаны. Эпидемические вспышки орнитоза имеют профессиональный характер и обычно возникают у работающих на птицефабриках людей в возрасте от 16 до 40 лет. Спорадические случаи чаще всего возникают у охотников, любителей экзотических птиц, голубей. Если спорадические случаи заболевания орнитозом учащаются в зимне-весенние месяцы, то случаи профессионального заражения, протекающие чаще всего в виде эпидемических вспышек, наблюдаются в основном в весенне-летний период. Классификация. Общепринятой классификации орнитоза нет. В нашей стране предпочтение отдают классификации, предложенной А.П.Казанцевым (1973). Но классификация, рекомендованная экспертами ВОЗ (1969), на наш взгляд, более компактна и не менее информативна. Соответственно классификации ВОЗ по длит ель но с т и т еч ения выделяют такие манифестные формы: — острую; — хроническую. Отдельно следует выделить бессимптомную (инаппарантную) форму орнитоза. С учетом кли н ич ес к их о со бе н но ст ей заболевания различают следующие варианты (формы): ОРН И Т О З — пневмонический, — гриппоподобный, — тифоподобный, — менингеальный. Различают по т яжест и: легкое, средней тяжести, тяжелое течение орнитоза. Основными показателями, которые учитываются при оценке тяжести течения орнитоза, являются: — длительность и характер лихорадки; — степень интоксикации; — распространенность и характер процесса в легких; — поражение наряду с легкими других органов и систем (сердца, ЦНС, периферических нервов, печени), т.е. полисистемность поражений; — степень и характер нарушений в этих органах; — появление аллергического компонента; — неблагополучный аллергологический анамнез; — наличие и характер осложнений; — сопутствующие заболевания, особенно легочные, сердечно-сосудистые. Нередко определить клиническую форму заболевания бывает сложно из-за полиморфизма клинических проявлений и сочетания признаков, характерных для нескольких форм. Примерная формулировка диагноза. 1. Менингеальная форма острого орнитоза, течение средней тяжести. 2. Хроническая пневмоническая форма орнитоза, тяжелое течение. В связи с тем что клиническую форму четко выделить не всегда возможно, как и определить длительность заболевания (особенно при предшествовавшей бессимптомной форме), допустим диагноз с указанием названия болезни, степени тяжести и характера осложнений: 3. Орнитоз, тяжелое течение, осложненный абсцессом легкого. Патогенез. При орнитозе входными воротами для возбудителя наиболее часто является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, хотя проникновение возбудителя возможно и через слизистые оболочки пищеварительного тракта при алиментарном пути заражения. В этой фазе хламидии попадают в бронхи, бронхиолы и альвеолы, адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток и проникают в них посредством пиноцитоза или фагоцитоза. Возможно, в процессе внутриклеточного проникновения определенную роль играют ферменты возбудителя. Чем меньше частички пыли, содержащие вирус, тем глубже они проникают в дыхательные пути, достигая даже альвеол. Эпителиальные клетки дыхательных путей — наиболее чувствительны к действию вируса, в них происходит процесс первичного размножения и накопления хламидии. Каждый цикл внутриклеточного размножения хламидии длится не менее 24—48 ч, что объясняет медленное накопление возбудителя и сравнительно длительный (по сравнению с другими ОРЗ) инкубационный период. Этот процесс происходит в цитоплазматических включениях инфицированных клеток. Цикл развития завершается выходом нового поколения хламидии из клеток и внедрением их в соседние. Основной патологический процесс сосредоточивается в легких (в альвеолах и интерстициальной ткани), где возникают лимфо-цитарная инфильтрация тканей, отек (особенно в нижних долях), участки некроза. Может развиться местный геморрагический синдром за счет повреждения мелких артерий и капилляров, в результате чего появляется кровь в мокроте. Отек интерстициальной ткани, повреждение альвеол, поражение и увеличение регионарных лимфатических узлов могут вызвать сдавливание бронхиол и бронхов, нарушение дыхания, хотя слизистая оболочка бронхов остается практически ин-тактной. Это в свою очередь способствует усилению гипоксии внутренних органов, особенно уязвимы паренхиматозные органы и ЦНС. Вероятно, уже с первых дней заражения часть хламидии проникает с макрофагами в кровь и разносится по всему организму, оседая преимущественно в печени и селезенке, где формируются зоны размножения и накопления возбудителя, могут образовываться гранулема-тозные и некротические очаги. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, возможно даже формирование гепатита, но функция печени при этом страдает мало. 231 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Поступающие из очагов размножения в кровь хламидии частично гибнут, освобождая токсические субстанции, накапливаются постепенно и токсические вещества типа экзотоксина. Когда количество их превысит пороговый уровень, возникают начальные проявления болезни. Быстрота нарастания клинических симптомов коррелирует с концентрацией в крови хламидии и токсинов. На этом фоне продолжается активная диссеминация возбудителей в различные ткани. Как полагают, множественность поражений обусловлена в значительной мере тем, что в острой фазе болезни возбудители не только не разрушаются макрофагами, но и транспортируются ими в различные органы и ткани, обеспечивая таким образом преодоление естественных защитных барьеров (в том числе гематоэнцефалического). В этой фазе эндотоксические, цитотоксические, гипоксические нарушения усугубляются нарастающей аллергизацией, обусловленной в значительной мере усилением синтеза в тучных клетках под воздействием токсинов медиаторов аллергических реакций — гистамина, серотонина, ацетилхолина, а также активацией синтеза кининов. Возбудитель может проникать через гематоэнцефалический барьер. В результате его размножения в нейроглиальных макрофагах и рети-кулоэндотелиоцитах возникают отек и гиперемия мозговых оболочек и вещества мозга, дегенеративные изменения в сосудах с поражением их эндотелия, микротромбами, петехиальными кровоизлияниями. Тромбозы и кровоизлияния могут возникать во всех органах — в почках, надпочечниках, печени, селезенке, мышце сердца. На фоне повреждения макрофагов в острой фазе, их несостоятельности возможна активация бактериальной флоры в дыхательных путях, что приводит к развитию смешанного инфекционного процесса (хламидийно-бактериального). В дальнейшем идет нарастание иммунных процессов и мобилизация защитных сил организма. Фагоцитоз постепенно приобретает завершенный характер. Нарастают титры специфических антител, в том числе антитоксических, хламидийнейтрализующих, комплементсвязы-вающих. Фаза обратного развития болезни характеризуется или полным восстановлением функций органов с постепенным освобождением организма от возбудителя (но одновременно утрачивается и иммунитет к нему!), или длительной персистенцией хламидии с возникновением рецидивов, затяжным, а затем и хроническим течением болезни. В случаях затяжного или рецидивирующего течения болезни формируется особенно выраженная гиперчувствительность макроорганизма к антигенам хламидии. При нетрадиционном, алиментарном пути заражения тоже развивается заболевание, но, как полагают, при этом легкие в процесс не вовлекаются. Принято считать, что патология в легких возникает лишь при заражении через дыхательные пути. Однако существует и другое мнение: так, Walter Е. Stamm, King К. Holmes (1994) высказывают предположение, что проникновение возбудителя в легкие происходит гематогенно, а не путем непосредственного распространения через дыхательные пути. Вероятно, истину выявят новые исследования. Иммунитет при орнитозе нестойкий, нестерильный. В патогенезе хронической формы болезни, протекающей чаще всего с поражением легких, важная роль отводится не только несостоятельности гуморального иммунитета, аллергизации организма, но и развитию аутоимун-ных процессов с участием противоорганных аутоантител, фиксированных ИК. Затяжному течению, формированию хронической формы орнитоза часто способствуют как врожденные, так и приобретенные иммунодефициты (лечение цитостатиками, радиоактивное облучение, герпетическая, цитомегаловирусная, ВИЧинфекция). Патогенетическую основу рецидивов орнитоза или его обострений составляет сохранение в организме человека возбудителя при отсутствии достаточно напряженного иммунитета с генерализацией инфекции на фоне наступившего под влиянием различных факторов снижения реактивности организма. Так, даже субинфекционная доза вируса гриппа стимулирует обострение или развитие первичного орнитозного процесса с распространенными органными поражениями. При более напряженном иммунитете генерализация инфекции не происходит, однако несостоятельность ферментных систем клеток рети-кулоэндотелиальной системы не позволяет полностью освободить организм от возбудителя. Длительная персистенция хламидии в рети-кулоэндотелиальных клетках, макрофагах приводит к возникновению хронической формы орнитоза. ОРН И Т О З 233 Возможно, формирование хронической формы заболевания определяет и различная способность разных по вирулентности штаммов хламидии к образованию термолабильного токсина. Этот токсин вызывает дезинтеграцию лизосом макрофагов с последующим разрушением клеток, что может приводить к истощению этого важного звена системы клеточного иммунитета и формированию хронической формы заболевания. Возбудитель орнитоза оказался малочувствительным к действию интерферона, поэтому система интерферона не играет существенной роли в защите организма от хламидии. В патогенезе орнитоза еще много неизученного, и это затрудняет представление его в виде более или менее четкой схемы. Табл. 13 дает представление о связи ведущих клинических симптомов с некоторыми патогенетическими механизмами. Следует всегда помнить, что в основе развития одного и того же клинического симптома или синдрома лежат часто разные патогенетические механизмы. От того, насколько грамотно врач определит эти механизмы, будет в значительной мере зависеть эффективность лечения. И табл. 13, не претендуя на исчерпывающее изложение всех причинно-следственных отношений, еще раз напоминает о необходимости помнить о них при оценке тяжести течения болезни и выборе лечебной тактики. Клиника. При орнитозе инкубационный период составляет обычно 7—10 дней, иногда он затягивается до 30 дней. У 20% больных заболевание начинается с продромального периода — появляются слабость, недомогание, снижение работоспособности, нарушение сна, умеренная боль в суставах. Такое состояние может продолжаться 1—4 дня. В большинстве же случаев заболевание начинается остро с озноба, Т а б л и ц а 13. Патогенез основных клинических симптомов орнитоза Симптом Лихорадка Гепатомегалия Спленомегалия Кашель Патогенез Токсическое действие на центр терморегуляции на фоне генерализации инфекции Размножение и накопление хламидии Поражение легочной ткани Рефлекторный спазм бронхов Одышка, затрудненное Нарушение проходимости бронхиол из-за отека интерстициальной ткани и сдавления их Бронхоспазм дыхание Поражение легочной ткани Гипоксия за счет поражения легких, нарушения дыхания Бледность, цианоз Проявление интоксикации Повышение внутричерепного давления (при менинГоловная боль гизме, менингите) Интоксикация Изменение поведения может также быть одним из первых Изменение поведения проявлений начинающегося энцефалита Интоксикация Повышение внутричерепного давления Рвота Токсическое раздражение желудка Миокардит Гипоксия Глухость сердечных Миокардит тонов Поражение вегетативной нервной системы Поражение Гипотензия вегетативной нервной системы Повышенная проницаемость сосудов Брадикардия Сыпь геморрагическая Аллергия Мелкопятнистая, розеолезная резкого повышения температуры тела (уже к концу 1-х суток она может достигать 39 °С). Быстро нарастают симптомы общей интоксикации: миалгия, разлитая головная боль, боль в суставах, пояснице, тошнота, бессонница. Нередко появляется несильная боль при глотании. 234 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Несмотря на то что легкие — основная мишень для возбудителя, первые дни симптоматика поражения легких может даже отсутствовать или проявляться периодическим сухим кашлем. В последующие дни кашель становится более выраженным, появляется скудная слизистая мокрота, в которой с конца 1-й недели заболевания при тяжелом течении можно обнаружить примесь крови. Нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, заметная даже в покое, усиливается при малейшей физической нагрузке, сопровождается бледностью кожи, цианозом. Может появиться боль в грудной клетке при дыхании. Тем не менее, физикальные данные довольно скудные. Если процесс идет преимущественно в интерстициальной ткани или в прикорневой зоне, перкуссия может не выявить изменений. При аускультации в пораженной зоне определяют лишь ослабленное дыхание, а сухие и необильные мелкопузырчатые хрипы выслушивают непостоянно. Более четкая картина вырисовывается, если процесс локализуется в нижних отделах легкого или поражает всю долю. Тогда определяются притупление звука при перкуссии, крепитация в зоне поражения. При вовлечении в процесс плевры (что бывает сравнительно редко при орнитозе, чаще это связано с активацией вторичной инфекции) появляется шум трения плевры. Наиболее отчетливая симптоматика поражения легких (одышка, тахипноэ, цианоз, кашель с мокротой, изменения в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании) проявляется с конца 1-й — начала 2-й недели болезни. К этому времени уже наблюдается развернутая картина болезни с клиническими проявлениями поражений всех органов и систем, задействованных в патологическом процессе. У многих больных выявляют признаки поражения мышцы сердца — глухость сердечных тонов, иногда — шум трения перикарда. Печень и селезенка увеличены, их можно пропальпировать почти у каждого больного уже на 1-й неделе болезни. Сочетание поражения легких со спленомегалией — настолько нестандартный синдром, что при выявлении у больного пневмонией увеличенной селезенки в первую очередь нужно думать об орнитозе. Гепатомегалия может сопровождаться легкой иктеричностью кожи и склер. На 2-й неделе заболевания на первый план выступают симптомы поражения нервной системы. Упорная разлитая головная боль является в это время одним из ведущих симптомов, который больше всего беспокоит больного. При тяжелом течении появляются загруженность, сонливость или эйфория, иногда возникают делириозные состояния. Эти явления могут быть обусловлены тяжелой интоксикацией, но куда опаснее ситуации, когда возбудитель, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывает непосредственно поражение ЦНС. В этих случаях возникает развернутая картина менингита, менингоэнцефалита: менингеальные знаки, потеря сознания, судороги. В особо тяжелых случаях может возникнуть коматозное состояние. В эти же сроки (конец 1-й — начало 2-й недели) возможно и поражение периферических нервов: больные отмечают онемение конечностей, иногда возникают невриты лицевого, тройничного нервов, полиневрит. Отчетливо и с большим постоянством проявляются признаки поражения вегетативной нервной системы — потливость, брадикардия, гипотензия. Кожа бледная, нередко ци-анотичная. Повышенная ломкость сосудов обусловливает положительные симптомы жгута, щипка, возможны кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки конъюнктивы (петехиальные). Возможно появление полиморфной сыпи на коже туловища и конечностей — мелкопятнистой, розеолезной, папулезной, реже — кореподобной. Нарушения функции пищеварительного тракта при орнитозе непостоянны и весьма умеренны: тошнота, снижение аппетита, иногда — расстройство стула. Температура сохраняется 2—3 нед, носит постоянный или ремитти-рующий характер. Двугорбая температурная кривая наблюдается при обострении процесса или присоединении вторичной инфекции. Степень выраженности и характер клинических проявлений, свидетельствующих о нарушении функции различных органов, неодинаковы у каждого отдельного больного, даже если речь идет о групповой вспышке заболевания (на птицефабрике), в значительной степени они зависят от индивидуальных особенностей человеческого организма. Это и дало основания выделить отдельные клинические формы (на наш ОРН И Т О З 235 взгляд, чисто условные), приведенные в классификации. Так, выраженная интоксикация, брадикардия, гепатолиенальный синдром, длительная лихорадка постоянного типа при скудных признаках поражения легких дают основание говорить о тифоподобной форме орнитоза, а лихорадка, интоксикация, признаки поражения ЦНС как ведущие — о менингеальной. Лихорадка, интоксикация, сильный сухой кашель при минимально выраженных изменениях в легких (отсутствие аускультативных данных, рентгенологически — лишь усиление легочного рисунка) служат основанием для постановки диагноза «гриппоподобная форма орнитоза». И наконец, типичные поражения в легких как ведущее проявление болезни позволяют говорить о пневмонической форме. Следует помнить, что легкие никогда не бывают абсолютно интакт-ны при орнитозе, скорее, мы не всегда выявляем в них изменения. Кроме того, степень выраженности клинических проявлений поражения различных органов и систем может варьировать во времени. При нераспознанном или нелеченном антибиотиками орнитозе интоксикация и все остальные симптомы могут сохраняться до 3—4 нед, лишь после этого постепенно начинается обратное развитие болезни. Если диагноз поставлен своевременно и назначено адекватное лечение, заболевание может приобрести абортивное течение, что придает ему атипичные черты. Период реконвалесценции характеризуется снижением температуры (чаще постепенным, с последующим длительным субфебрилитетом), постепенным убыванием симптомов общей интоксикации. У больных уменьшаются головная боль, миалгия, появляется аппетит. Увеличение печени и селезенки может сохраняться еще в течение нескольких недель, как и признаки поражения мышцы сердца (глухость тонов, систолический шум). Длительнее других (иногда в течение нескольких месяцев) может сохраняться астенический синдром — повышенная утомляемость, слабость, потливость. У части больных в течение длительного времени бывает покашливание в сочетании с жестким дыханием. Обострение заболевания возможно еще на фоне активно идущего процесса, чаще на 2—3-й неделе: повышается температура тела, усиливаются явления интоксикации, могут появиться новые органные поражения или усилиться воспалительный процесс в легких (чаще появляются новые пневмонические очаги в другом легком). Ранние рецидивы болезни возникают в период начавшегося выздоровления, обычно после 4—5-го дня нормальной температуры. Наиболее часто при этом усиливается активность процесса в легочной ткани, поражения других органов и систем при этом менее типичны. Поздние рецидивы (спустя 2—3 мес от начала болезни) характеризуются вялым, затяжным течением, когда на фоне повышенной температуры (чаще субфебрильной) и нерезко выраженной интоксикации преобладают симптомы поражения сердечнососудистой системы (миокардит, тромбофлебит), легких, печени. Астеновегетативные нарушения более стойки и более выражены, чем при обострениях и ранних рецидивах. Иногда рецидивы болезни отмечают и через 6—12 мес. Поскольку при таких поздних рецидивах инфекционный процесс в межрецидивный период не затихает полностью, а лишь проявляется в менее острой форме с преимущественным поражением сердечнососудистой системы и легких, реже — печени, правильней говорить о хронической рецидивирующей форме болезни. Для хронической формы орнитоза характерны волнообразное, с периодическими обострениями течение, стойкий субфебрилитет, симптомы умеренной интоксикации, вегетососудистые нарушения, признаки обструктивного бронхита, нередко с астматическим компонентом. Процесс может продолжаться несколько лет. Латентная (бессимптомная) форма орнитоза характеризуется отсутствием клинических симптомов, и выявляют ее лишь по иммунологическим сдвигам, свидетельствующим об имевшемся инфицировании. Возможность длительного персистирования возбудителя в организме не позволяет в этих случаях думать о полной завершенности процесса или возможном его обострении в клинически выраженной" форме. Возрастные особенности. У грудных детей орнитоз протекает очень тяжело, чаще в виде пневмоменингоэнцефалита, пневмомиокардита, менингоэнцефаломиокардита. Чаще, чем у взрослых, у них бывают расстройства стула. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ У детей более старшего возраста орнитоз протекает с преобладанием легких и бессимптомных форм. Тяжело болеют пожилые люди, особенно имеющие хронические заболевания легких и сердца. У лиц с хронической патологией дигестив-ной системы орнитоз нередко протекает с тошнотой, рвотой, болью в животе. Осложнения. Пожалуй, наиболее частыми осложнениями орнитоза являются те, которые связаны с присоединением или активацией бактериальной микрофлоры. В первую очередь это касается легких. Возникшая хламидийно-бак-териальная пневмония протекает значительно тяжелее, сопровождается усилением интоксикации, легочной недостаточности. Физикальные данные становятся более информативными, мокрота приобретает сли-зисто-гнойный характер. Воспалительные бактериальные процессы в ЛОР-органах на фоне орнитоза встречаются крайне редко, как и стафилококковый сепсис. Течение орнитозного менингита может стать значительно тяжелее, если присоединяется вторичная бактериальная флора (смешанный по этиологии менингит). Течение его очень тяжелое, длительное. Выявляют это осложнение при исследовании спинномозговой жидкости, приобретающей гнойный характер. При наличии у человека, заболевшего орнитозом, хронической герпетической инфекции может наступить ее обострение, что проявится либо герпетическими высыпаниями на губах, либо герпетическим ме-нингоэнцефалитом. Вирус герпеса может поражать ЦНС самостоятельно или вместе с хламидиями. Менингоэнцефалит такой смешанной этиологии обычно возникает у лиц с выраженной иммунодепрессией, он отличается затяжным течением, плохо поддается лечению. При орнитозе возможно развитие геморрагического синдрома, вплоть до развернутой картины ДВС-синдрома, что чаще сочетается с ИТШ. В острый период поражение сосудов, особенно у пожилых людей, может способствовать возникновению тромбофлебита. В отдельных случаях на этом фоне возможна тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом. Поражения периферических нервов, связанные с поражением токсинами сосудов оболочек нервов, встречаются нечасто и носят обратимый характер. В период реконвалесценции может развиться миокардит инфекци-онноаллергического характера, при этом определяют высокий уровень аутоантител к миокарду. Такой миокардит протекает тяжело, может сопровождаться острой сердечнососудистой недостаточностью. О развитии миокардита позволяют судить тахикардия, экстрасистолия, усиление одышки при уменьшении процесса в легких, расширение границ сердца. Частично аутоиммунными процессами, но при несомненном непосредственном патогенном действии хламидии, объясняется и развитие таких гораздо более редких осложнений периода рецидивов и обострений, как тиреоидитп, иридоциклиш, аутоиммунный гепатит. Этими же процессами обусловлено и формирование астматоидного бронхита с выраженным бронхоспастическим компонентом (нередким при затяжном орнитозе у детей). Выраженная аллергизация организма при орнитозе обусловливает частое развитие лекарственной болезни, особенно при нерационально долгом применении лекарственных препаратов, полипрагмазии. Особенностями проявления лекарственной болезни на фоне орнитоза являются большая частота и полиморфизм кожных высыпаний, а также бронхоспазм. У беременных женщин может наступить самопроизвольный аборт. Исходы. При лечении тетрациклинами обычно наступает полное выздоровление. Реже (не более 5—9 % клинически выраженных случаев) отмечается исход в хроническую форму — хронический орнитоз с поражением легких или хронический внелегочный орнитоз. Хронические формы могут заканчиваться освобождением организма от хламидии через 2 года — 5 лет, завершаясь полным выздоровлением (редко) или с формированием остаточных явлений в виде хронической неспецифической пневмонии, обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, пневмосклероза. Реже формируются хронический гепатит, артрит, неврит, синдром Меньера. В последние годы появились работы, свидетельствующие о связи ишемической болезни сердца (ИБС) с хламидиями. ОРН И Т О З 237 Летальные исходы в последние годы регистрируют редко (0,2—0,5 %), и обусловлены они главным образом возникшими осложнениями. Методы диагностики. О б ще кли н ич ес к ие мет о д ы иссл едо ва н ия. В общем анализе крови в первые дни болезни отмечается небольшой лейкоцитоз, который уже через несколько дней сменяется лейкопенией. Лейкоцитоз в разгар болезни — свидетельство наличия вторичной инфекции. Формула крови характеризуется лимфоцитозом, моноцитозом (абсолютным и относительным). СОЭ увеличена с первых дней болезни и может достигать 50—60 мм/ч. Общий анализ мочи без характерных изменений, могут проявляться лишь признаки токсического поражения почек (единичные эритроциты, цилиндры, следы белка). При исследовании мокроты обнаруживают увеличенное количество лейкоцитов (в том числе моноцитов), эозинофилы и альвеолярные макрофаги, альвеолярный эпителий, иногда — эритроциты. При орнитозном менингоэнцефалите прозрачная спинномозговая жидкость вытекает под давлением. Цитоз обычно не превышает 300— 500 клеток в 1 мкл. В первые дни в ней преобладают нейтрофилы, однако уже через несколько дней лимфоциты составляют 80—90%. Со- СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 306 ---------------------------------------------------------------------------------------держание сахара и хлоридов в норме, уровень белка незначительно повышен. Изменения в спинномозговой жидкости могут сохраняться 3—4 нед. Био х им ич ес к ие и ссле д о ва н ия. В разгар орнитоза повышается содержание Среактивного протеина, относительный уровень гамма-глобулинов, что отражает активность воспалительного процесса. Кроме того, может повышаться содержание фибриногена и фибрина в плазме крови, увеличивается протромбиновый индекс. Стойкое повышение уровня фибриногена и протромбинового индекса предшествует развитию тромбофлебита. При осложнении орнитоза ДВС-синдромом отмечают характерные для него фазовые изменения в коагулограмме, повышенную агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Даже при значительном увеличении печени и очень редкой при орнитозе желтушности активность АлАТ и АсАТ в сыворотке крови повышена незначительно и быстро нормализуется. Уровень холестерина, альбуминов умеренно снижен. В разгар болезни иногда возникает тенденция к гипергликемии, понижается толерантность к глюкозе. Эти нарушения могут сохраняться и в период реконвалесценции. С пе ци ф ич е ска я диа г н о ст ика . У больных орнитозом возможно выделение хламидии из крови (в первые 7—10 дней болезни), из мокроты (до 20—30 дней и даже позже), реже — из смывов ротоглотки, из спинномозговой жидкости при появлении признаков поражения ЦНС. Культура хламидии может быть выделена путем внутрибрюшинного заражения белых мышей, а также куриных эмбрионов или культуры клеток (L-929, HLA и др.) с последующей идентификацией выделенного возбудителя. Но предварительно производят микроскопию исследуемого материала либо с окрашиванием по методу Романовского—Гим-зы, либо с использованием фазовоконтрастной оптики. Может быть применен при исследовании мазков метод прямой и непрямой РИФ. Методы выделения хламидии трудоемки, в связи с чем в практическом здравоохранении их не используют. Возможно, более широкое применение получат хотя и дорогостоящие, но более точные и менее громоздкие методы определения видо-специфических антигенов хламидии в крови, спинномозговой жидкости, мокроте. Серологическая диагностика. РСК с группоспецифическим орнитоз-ным антигеном является традиционным и широко распространенным методом диагностики. Комплементсвязывающие антитела появляются не ранее 4—б-го дня болезни, а иногда и не ранее 3—й недели (например, при рано начатой антибактериальной терапии). Максимальные титры антител регистрируют на 4—5-й неделе с дальнейшим быстрым их снижением. Исследуют парные сыворотки, диагностическое значение имеют титры 1:64 и выше. ОРН И Т О З Ценность реакции снижает возможность получения ложноположи-тельных результатов из-за наличия общих с другими хламидиями антигенов. РТГА является более специфичной и чувствительной, ложнопо-ложительных результатов не дает. Диагностическим титром в острый период считается 1:152 с последующим нарастанием титров не менее чем в 2 раза. РНИФ пригодна для обнаружения антител, как группо-, так и типо-специфических, при этом она более специфична и точна, чем РСК. Диагностическое значение имеют титры 1:256 и выше. Ответ может быть получен через несколько часов, что является еще одним преимуществом перед РСК, при которой ответ можно получить не ранее чем через 24 ч. Перспективно определение типоспецифических антител с помощью РИА, а также энзимиммунным методом, хорошо зарекомендовавшими себя в диагностике других хламидиозов. Эти методы наиболее специфичны, высокочувствительны, не сложны, хотя и относительно дорогостоящи. Основным доказательством достоверности диагноза надо считать четырехкратное нарастание титра антител в ходе болезни. Однако большинство больных обычно впервые обследуют на 2—3-й неделе заболевания, когда часто наблюдается уже накопление антител в высоких титрах и при дальнейшем исследовании проб крови обнаружить убедительной динамики не удается. Это вызывает необходимость ввода дополнительного критерия — «минимальный титр», которым являются разведения 1:64, 1:152 и 1:256 для РСК, РТГА и РНИФ соответственно. Обнаружение этих и более высоких титров антител одновременно с положительной внутрикожной пробой на орнитозный аллерген является убедительным свидетельством орнитозной природы болезни. Аллергологическая диагностика. Самым ранним методом диагностики орнитоза является постановка внутрикожной пробы с орнитозным аллергеном. Положительной внутрикожная проба при орнитозе становится уже со 2—3-го дня болезни, она остается положительной несколько месяцев и даже лет после выздоровления, что используют для ретроспективной диагностики и при эпидемиологических обследованиях. Недостатком пробы является возможность ложноположительных реакций за счет общих антигенов хламидии, возможность парааллер-гических реакций. Кроме того, проба не позволяет судить о давности заболевания. Дополнительные методы диагностики. Наиболее часто больным орнитозом проводят рентгенографию легких, так как у большинства из них поражение легких можно выявить только с помощью этого метода. Характерным считается преимущественное поражение интерстициальной ткани, что проявляется на рентгенограммах сетчатым рисунком, лентовидными затемнениями вдоль сосудов и бронхов с наиболее частой локализацией процесса в прикорневых областях и в нижних долях легких. На этом фоне могут появиться инфильтраты различной величины и формы, одиночные или множественные, относительно быстро рассасывающиеся. После этого вновь отчетливо проявляются длительно сохраняющиеся, иногда даже на фоне наступившего полного клинического благополучия, интерстициальные изменения. В начальный период болезни, до 2—3-го, а иногда и 5—6-го дня, при рентгенологическом исследовании изменения в легких могут не выявляться даже при наличии клинических признаков их поражения. У некоторых больных в разгар болезни рентгенологические изменения напоминают таковые при туберкулезе. Изменения корней легких в острый период выражены нерезко, но встречаются довольно часто в виде расширения и уплотнения. Значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов для орнитоза не характерно. Описанные изменения стойко сохраняются и в период реконвалес-ценции, причем отсутствие положительной динамики может свидетельствовать о хронизации процесса. ЭКГ особенно показана больным пожилого возраста как в острый период, так и в период реконвалесценции. Это позволяет вовремя диагностировать миокардит, иногда развивающийся и на 3—5-й неделях болезни. Обычно в острый период на ЭКГ фиксируются изменения, свидетельствующие о преимущественном поражении миокарда предсердий, отличающиеся стойкостью и позволяющие в большинстве случаев говорить о миокардиодистрофии. Изменения на ЭКГ могут выявляться и через 1—2 нед после ОРН И Т О З нормализации температуры тела и уменьшения интоксикации, что может свидетельствовать о сохраняющейся гипоксии миокарда. Критерии диагноза. Диагноз орнитоза основывается на эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможном заражении от птиц, а также на таких клинических признаках: — острое начало болезни (в большинстве случаев); — высокая с первых дней, длительная температура постоянного типа или ремиттирующая; — выраженные явления общей интоксикации (слабость, разбитость, головная боль и др.); — увеличение печени и селезенки; — сухой кашель, нарушение дыхания; — весьма скудные изменения, выявляемые при обследовании легких, не соответствующие выраженности ни общетоксических проявлений, ни респираторного синдрома; — относительная брадикардия, гипотензия; — вероятность развития энцефалитического, менингеального синдромов с первых дней болезни; — частое появление полиморфных высыпаний в конце 1-й, начале 2-й недели; — эффективность лечения тетрациклином при отсутствии эффекта от других антибиотиков и сульфаниламидов; — лейкопения, лимфо-, моноцитоз, увеличенная СОЭ. Диагноз подтверждают рентгенологическими данными и результатами серологических исследований. Сочетание пневмонии с увеличенной селезенкой должно заставить врача в первую очередь думать об орнитозе. Дифференциальный диагноз. Острое начало заболевания, высокая температура, выраженный интоксикационный синдром, катаральные явления дают основание в начальный период болезни проводить дифференциальную диагностику с гр и ппо м . Однако грипп от орнитоза отличают: — затрудненное носовое дыхание; — гиперемия и одутловатость лица («лицо заплаканного ребенка»); — склерит; — выраженные явления трахеобронхита, сопровождающиеся чувством жжения за грудиной; — тахикардия; — отсутствие гепатолиенального синдрома; — СОЭ всегда остается нормальной или даже замедленной. После 5—6-го дня болезни необходимость в дифференциальной диагностике с гриппом вообще отпадает, так как грипп к этому времени заканчивается. А де но в ир ус ны е за бо ле ва н ия от орнитоза отличаются: — наличием гранулезного фарингита (иногда боль в горле — ведущий симптом), ринита; — нередко ■— фолликулярным или пленчатым конъюнктивитом (чаще односторонним); — увеличением периферических лимфатических узлов; — нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом, нормальной или слегка увеличенной СОЭ. Сходство P C- ин ф ек ци и с орнитозом обусловлено наличием таких признаков, как острое начало, сухой кашель, скудные физикальные изменения в легких, обусловленные преимущественным поражением интерстициальной ткани, лихорадка, интоксикация. Однако для PC-инфекции характерны: — сильный, приступообразный кашель, напоминающий коклюшный; — отсутствие гепатолиенального синдрома; — преимущественное поражение бронхов. Острое начало, интоксикация, лихорадка, поражение легких с развитием катарального синдрома, артралгии, сыпи характерны как для орнитоза, так и для ми ко пл а з ме нно й п не вмо ни и. При обоих заболеваниях весьма скудны физикальные данные. ОРН И Т О З Микоплазменную пневмонию от орнитоза отличают: — характер кашля (упорный, приступообразный); — характер мокроты (уже через несколько дней она приобретает слизисто-гнойный характер); — увеличение печени, но без увеличения селезенки; — инъекция сосудов склер, конъюнктивы; — боль в горле (один из наиболее постоянных симптомов); — вероятность возникновения ложного крупа; — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. Длительность течения, скудные изменения в легких, выявляемые при физикальном исследовании, кашель с мокротой, а иногда и с примесью крови, интоксикация, потливость — признаки, общие для орнитоза и т убер куле за л егк их . Туберкулез от орнитоза отличают: — меньшая выраженность интоксикации (больные значительно легче переносят температуру); — отсутствие гепатолиенального синдрома (особенно увеличения селезенки); — отсутствие высыпаний; — соответствие пульса температуре или умеренная тахикардия; — преобладание нейтрофилов в мокроте; — умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренно увеличенная СОЭ. Большую помощь в диагностике оказывает рентгеноскопия (графия) легких, выявляя типичные для каждого заболевания изменения, а также обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте. Учитывая основное место локализации патологического процесса при орнитозе (легкие), необходимо исключить и ба кт ер иа л ьну ю пне вмо н ию (прежде всего, пневмококковую). Бактериальную пневмонию от орнитоза отличают: — кашель со слизисто-гнойной мокротой (обычно он появляется через несколько дней после начала болезни); — обилие выявляемых при аускультации изменений в легких, выраженность и характер которых зависят от локализации процесса, его распространенности и периода болезни; — отсутствие гепатолиенального синдрома и высыпаний; — возникающие лишь при обширном поражении легких явления дыхательной недостаточности; — характерная рентгенологическая картина (инфильтрация легочной ткани); — лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Трудности могут возникать и при проведении дифференциальной диагностики между орнитозом и Кул их о р а д ко й, так как при обеих инфекциях встречается большое разнообразие клинических симптомов: увеличение печени и селезенки, миалгия, артралгия, высокая температура тела, интоксикация, миокардит, острое начало, лейкопения, а также симптомы поражения легких. Ку-лихорадку от орнитоза отличают: — ремиттирующая лихорадка с ознобом и обильным потом; — ретроорбитальная боль и боль при движении глазных яблок; — выраженный склерит, гиперемия лица; — часто появляющаяся энантема; — тахикардия; — развитие на фоне болезни чаще не миокардита, а эндокардита; — нормальная или незначительно увеличенная СОЭ. Острое начало, выраженная интоксикация, поражение легких наблюдают и при бо л е з ни лег ио н ер о в . Болезнь легионеров от орнитоза отличают: — кашель со слизисто-гнойной мокротой в сочетании с такими фи-зикальными данными, как притупление перкуторного звука, хрипы, крепитация, шум трения плевры; — при тяжелом течении — признаки поражения нервной системы; — сочетание поражения легких и пищеварительного тракта (боль в животе, диарея), почек (повышение уровня мочевины, креатинина, олигурия или даже анурия); — нормоцитоз или невысокий лейкоцитоз. 241 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Причиной диагностических ошибок при проведении дифференциальной диагностики между орнитозом и бр уцел ле зо м может стать переоценка диагностической значимости таких общих для обоих заболеваний симптомов, как длительная высокая лихорадка, артралгии, миал-гии, увеличение печени и селезенки, бледность кожи, полиморфная сыпь, брадикардия, гипотензия, лейкопения и значительное увеличение СОЭ. Бруцеллез от орнитоза отличают: — эпидемиологический анамнез (возможность инфицирования от животных через продукты животного происхождения); — относительно неплохое самочувствие больных, несмотря на высокую температуру; — эйфория; — выраженная потливость; — микрополиаденит; — возможность развития бурсита, фиброзита, миозита, целлюлита, тяжелых поражений суставов; — отсутствие признаков поражения легких. Дифференциальный диагноз орнитоза с желт уш но й фо р мо й л еп - т о сп ир о з а несложен, учитывая наличие при лептоспирозе желтухи в сочетании с почечной недостаточностью, что не характерно для орнитоза. Сложнее проводить дифференциальный диагноз с безжелтушной формой лептоспироза, учитывая его острое начало, выраженную интоксикацию, увеличение печени и селезенки, полиморфные высыпания (в том числе и геморрагические), возможность появления изменений в легких. Безжелтушная форма лептоспироза от орнитоза отличается: — гиперемией кожи; — инъекцией сосудов склер; — сильной болью в икроножных мышцах; — рано развивающейся и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью; — нейтрофильным лейкоцитозом. Выраженная интоксикация, головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, высыпания, гипотензия, брадикардия, увеличение печени и селезенки наблюдаются как при орнитозе, так и при брюшном тифе. Брюшной тиф от орнитоза отличают: — постепенное начало заболевания; — отсутствие выраженной миалгии; — отсутствие катарального синдрома; — мономорфная скудная розеолезная сыпь, возникающая не ранее 2-й недели болезни; — характерный вид языка — утолщенный, густо обложен белым налетом, с отпечатками зубов; — увеличение мезентериальных лимфатических узлов, дающих симптом Падалки; — препаратом выбора для лечения является не тетрациклин, а лево-мицетин. Дифференцировать орнитоз с сыпным тифом и болезнью Брилля необходимо изза наличия таких общих симптомов, как острое начало, лихорадка, интоксикация, поражение ЦНС, выражающееся упорной головной болью, увеличением печени и селезенки, экзантемой. Сыпной тиф имеет такие особенности: — на фоне интоксикации часто возникает возбуждение, нередко — устрашающие сновидения; — кожа гиперемирована, склеры инъецированы; — мелкоточечная сыпь появляется одномоментно на 4—5-й день болезни, подсыпаний нет; — температурная кривая имеет «врезы» на 4-й и 9-й день болезни; — лихорадка при неосложненном тифе не длится более 14—16 дней, отсутствуют обострения; — закономерны тахикардия, экстрасистолия; — пневмония не характерна; — умеренный лейкоцитоз. ОРН И Т О З Сходство сепсиса с орнитозом заключается в наличии интоксикации, лихорадки, бледности кожи, при обоих заболеваниях имеется гепатолиенальный синдром, возможно появление сыпи и развитие пневмонии. Сепсис от орнитоза отличают: — интермиттирующая или гектическая лихорадка; — пневмония может быть первичной или метастатической, но во всех случаях ей присущи все черты бактериальной пневмонии; — выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до гиперлейкоцитоза. Лечение. Госпитализация больных не обязательна, лечение при легкой форме может проводиться в домашних условиях под наблюдением участкового врача. Показана госпитализация при тяжелом течении заболевания, развитии или угрозе развития осложнений, рецидивирующем течении. Строгой диеты не требуется, обычно назначают стол №2 или №5. Режим определяется тяжестью состояния, но в большинстве случаев (при отсутствии осложнений и гипертермии) строгий постельный режим не обязателен. Этиотропная терапия. Препаратом выбора является тетрациклин. Его назначают в суточной дозе до 1,5—2 г, разделенной на 4 приема. Желательно, чтобы длительность лечения препаратом не превышала 10—12 дней. Обычно бывает достаточно, чтобы больной получал антибиотик в течение всего лихорадочного периода и еще 3—5 дней нормальной температуры. При тяжелом течении препарат назначают парентерально. Эффективны и другие препараты тетрациклинового ряда — метаци-клин, доксициклин. Однако, учитывая способность хламидии к внутриклеточному пара-зитированию, ни один из препаратов не гарантирует от рецидивов и формирования хронической формы. Есть предложения сочетать внутримышечное или пероральное введение антибиотиков с ингаляционным (1/3—1/4 суточной дозы) и (или) путем электрофореза (1/4 дозы). Левомицетин при орнитозе в 3—5 раз менее эффективен, чем тетрациклин. Но иногда его назначают при выраженном нарушении функции печени. Если возникает необходимость в назначении второго курса этиотропных препаратов (ранний рецидив, развитие на фоне разрешающейся орнитозной пневмонии таких осложнений, как миокардит, тромбофлебит), то после тетрациклина применение левомицетина не рационально из-за выраженного как иммунодепрессивного, так и вызывающего дисбактериоз действия. В этих случаях можно назначать эритромицин (или другие макролиды) внутрь по 0,5—1 г 4 раза в сутки. Следует иметь в виду, что при выраженном ацидозе (в крови, тканевом) эритромицин не будет оказывать действия на хламидии. Но в последнее время появляются сообщения, что эритромицин по своей эффективности успешно конкурирует с тетрациклином, а менее выраженное его иммунодепрессивное действие заставляет отдавать ему предпочтение при лечении орнитоза, не сопровождающегося тяжелым ацидозом. При формах орнитоза, протекающих с поражениями легких, можно назначать рифампицин (рифадин) по 0,3 г 2—3 раза в сутки. При затяжном без обострений хроническом вялотекущем течении орнитоза назначение любых этиотропных препаратов противопоказано из-за их выраженного иммунодепрессивного действия. Из-за этого же следует избегать повторных курсов лечения этиотропными средствами. Следует также помнить, что все этиотропные препараты оказы^ вают на хламидии только бактериостатическое действие. Поэтому сохранение воспалительных изменений в легких (по данным рентгенографии) на фоне нормализации температуры и значительного улучшения общего состояния не является показанием к назначению второго курса антибактериальной терапии или продлению первого более чем до 5-го дня нормальной температуры. Наоборот, сохраняющийся субфебрилитет, высокая СОЭ (или даже ее нарастание), стойкая лейкопения, увеличение печени и селезенки обычно свидетельствуют о близком рецидиве болезни и требуют назначения второго курса антибиотиков (эритромицин или рифампицин) в сочетании со стимулирующими иммуногенез средствами патогенетической терапии. К специфической вакцине как к стимулятору отношение осторожное изза большого числа противопоказаний и возможности осложнений. Для предупреждения грибковых осложнений лечение антибиотиками желательно сочетать с нистатином или леворином в обычных дозах. 243 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Патогенетическая терапия. Оксигенация — обязательный компонент терапии, учитывая наличие частой гипоксии. Склонность к аллергическим реакциям оправдывает назначение ан-тигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, димедрол, но нужно помнить, что последний дает и гипотензивный эффект). Глюкокортикостероиды усиливают и без того имеющуюся иммунодепрессию, поэтому их можно назначать лишь в критических ситуациях (ИТШ, отек легких, анафилактоидные реакции, выраженный астматический компонент). Сосудистые поражения, характерные для орнитоза, оправдывают назначение аскорбиновой кислоты, рутина, аскорутина, галаскорбина, глюконата кальция. Улучшения микроциркуляции в очагах воспаления можно добиться, применяя трентал, курантил, продектин в общепринятых дозах. ОРН И Т О З При развитии дыхательной недостаточности, менингоэнцефалите, ИТШ, ДВСсиндроме проводят соответствующие мероприятия. Дезинтоксикационную терапию при возможности лучше осуществлять перорально. Внутривенно ее следует проводить осторожно, чтобы не вызвать отека легких и мозга. В период реконвалесценции назначают препараты, стимулирующие иммуногенез, особенно фагоцитоз (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия). Вопрос о возможности назначения более сильных иммуностимуляторов и иммуномодуляторов (тимозин, Тактивин, левамизол и др.) изучается. Порядок выписки из стационара. Учитывая большую частоту рецидивов и затяжных форм, возможность хронизации, не следует рекон-валесцентов выписывать из стационара раньше 10-го дня нормальной температуры даже при нетяжелом, неосложненном течении. Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, при этом 1 раз в 6 мес ставят РСК с орнитозным антигеном и проводят флюорографию легких. При необходимости осуществляют консультацию пульмонолога, невропатолога, кардиолога. Если клинические проявления болезни отсутствуют, рентгенологические изменения в легких не определяются, реконвалесцентов с диспансерного учета снимают. Профилактика. Общая профилактика заключается в проведении прежде всего ветеринарно-санитарных мероприятий на птицефермах, птицефабриках, в местах скопления голубей. Необходимы регулярные выборочные обследования рабочих и служащих птицефабрик. Надежная специфическая профилактика не разработана. Учитывая нестерильный, непродолжительный характер иммунитета, вряд ли следует ожидать высокой эффективности от имеющихся убитых инакти-вированных вакцин. Микоплазмозы Микоплазмозы — группа инфекционных заболеваний, вызываемых особыми микроорганизмами — микоплазмами, протекающих с поражением дыхательных путей, суставов, мочеполовой системы, внутриутробным повреждением плода, (лат. — mycoplasmosis, англ. — mycoplasma diseases). Микоплазмы — мелкие грамотрицательные микроорганизмы, отличающиеся от бактерий отсутствием клеточной стенки, от вирусов — способностью роста на бесклеточных средах. Поэтому они занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Это — повсеместно распространенные сапрофиты и паразиты животных и растений. Роль микоплазм в патологии человека изучена еще недостаточно. В настоящее время семейство микоплазм (Mycoplasmataceae) насчитывает уже более 100 видов, но в патологии человека доказана роль лишь нескольких из них — М.pneumoniae, M.hominis, M.fermentalis, M.arthritidis, M.genitalium и Ureaplasma urealyticum (этот микроорганизм отличается от других микоплазм наличием уреазной активности). Так, М.pneumoniae является возбудителем первичной атипичной пневмонии (более современное название — респираторный микоплаз-моз), Ureaplasma urealyticum, M.hominis, M.genitalium могут быть причиной урогенитальных заболеваний, патологии плода и новорожденных, M.arthritidis и др. — поражений суставов (ревматоидный артрит). Многие микоплазмы (M.salivarum, M.buccale, M.fermentans и другие) являются сапрофитами полости рта, мочеполовых путей человека. Свое название «микоплазмы» возбудители получили от слова «mykos» (мягкий, греч.) за особую («мягкую») оболочечную структуру клетки. Отсюда общее название вызываемых ими заболеваний — «ми-коплазменные инфекции». В клинике инфекционных болезней изучают патологию, вызываемую М.pneumoniae. 245 РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З Респираторный микоплазмоз Микоплазменная инфекция, вызываемая М.pneumoniae (респираторный микоплазмоз) — острое антропоноз-ное заболевание преимущественно с капельным механизмом передачи, характеризующееся избирательным поражением дыхательных путей (лат. — mycoplasmosis, англ. — respiratory mycoplasmosis, primary atypical pneumoniae). Краткие исторические сведения. Первый представитель семейства микоплазм — Mycoplasma mycoides, вызывающий плевропневмонию у крупного рогатого скота, был изолирован еще в 1898 г. E.Nocard, E.R.Roux. В последующие годы из организма животных и объектов окружающей среды были выделены микроорганизмы, весьма сходные с М.mycoides, что послужило основанием дать всем им общее название — плевропневмониеподобные организмы (PPLO — pleuropneu-monia-like organisms — англ.). В 1944 г. M.Eaton выделил у человека фильтрующийся агент, который в условиях эксперимента вызывал пневмонию у хлопковых крыс и нейтрализовался сыворотками крови реконвалесцентов после первичной атипичной пневмонии. Возбудитель получил название «агент Итона». Только в 1962 г. R.Chanock, Hauflick, Barilie доказали, что этот микроорганизм относится не к вирусам, а является представителем самостоятельного семейства Mycoplas-mataceae. В 1963 г. он получил новое название «Mycoplasma pneumoniae)), к которому к этому времени были отнесены и PPLO. Актуальность. Респираторный микоплазмоз относится к инфекционным заболеваниям, учет которых не предусмотрен официальной медицинской документацией, из-за чего все сведения о заболеваемости могут быть получены в основном из научно-исследовательских работ. В промышленно развитых странах как возбудитель острой пневмонии М.pneumoniae занимает 3-е место после пневмококка и Legionella pneumophila. Но и эти данные, повидимому, не отражают истинной ситуации, поскольку пневмония, вызываемая микоплазмами, может протекать относительно легко, большинство заболевших переносят ее в виде «амбулаторной» пневмонии, и лишь незначительной части больных ставится правильный диагноз. M.pneumoniae является одной из основных причин респираторных инфекций у школьников и молодых людей, пик заболеваемости приходится на возраст 10—17 лет. Еще недостаточно изучено ее влияние на организм в период полового созревания. Но доказана связь уродств развития плода, мертворождений, ранней детской смертности с микоплаз-менной инфекцией в результате внутриутробного заражения плода. Течение гриппа, парагриппа и других вирусных заболеваний осложняется, если к ним присоединяется респираторный микоплазмоз. Так, имеются данные о том, что при смешанной микоплазменно-гриппоз-ной инфекции летальность может достигать 10%. Этиология. Клетки микоплазм чрезвычайно полиморфны, они имеют вид кокковидных, шаровидных, кольцевидных, звездчатых образований, могут быть собраны в виде ветвящихся бус, но М.pneumoniae имеет преимущественно форму коротких нитей длиной до 2—5 мкм, диаметром до 0,3—0,8 мкм (они проходят через бактериальные фильтры). Высокая степень полиморфизма при развитии в тканях хозяина затрудняет их идентификацию. Клетка микоплазм окружена трехслойной мембраной толщиной 7,5—10 нм. Отсутствуют характерные для других микроорганизмов выросты мембраны. На полюсе РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З у клетки может формироваться терминальная структура, или «волдырь», который имеет сложное строение. Он обеспечивает прикрепление к чувствительной клетке. Циркулярная двойная нить ДНК микоплазм отличается необычным химическим составом и малой массой (около 500 кД), она может содержать информацию примерно о 700 белках. В рибосомах микоплазм выявлены 3 вида информационных РНК. Обладающая трехслойным строением мембрана клетки микоплазм имеет большее, чем у бактерий, значение из-за отсутствия клеточной стенки. Поэтому у них мембрана составляет значительную часть тела. Микоплазмы не способны к синтезу жирных кислот и холестерола, поэтому эти вещества обязательно должны содержаться в питательных средах, используемых для их выращивания. Считают, что в организме человека и животных липопротеиды сыворотки крови служат основным источником жирных кислот холестерола для микоплазм. Микоплазмы, в отличие от вирусов, хорошо культивируются на специальных питательных средах — Хейфлика, «SP-4», «New-York city» и других. При этом необходимым условием роста является наличие холестерола, липопротеидов, достаточная влажность. Температурный оптимум для роста большинства микоплазм составляет 37 °С, а оптимальные условия рН — 6,0—8,0. М.pneumoniae растет медленнее, чем другие микоплазмы, колонии появляются через 5—10 дней и позже. Размножаются бинарным делением. Микоплазмы весьма неустойчивы к действию неблагоприятных факторов окружающей среды. Так, на них губительно действует высушивание, прогревание во влажной среде до +45 °С в течение 3 ч приводит к их гибели. При температуре +56 °С микоплазмы теряют жизнеспособность через несколько минут. Микоплазмы разрушаются ультразвуком, переменным замораживанием и оттаиванием в дистиллированной воде. Они весьма чувствительны к 0,5% растворам формалина и фенола, хлорамину, к желчи, поверхностно-активным веществам, рентгеновскому и гамма-излучению. Все штаммы М.pneumoniae принадлежат к одному серотипу. Они имеют общие антигены с некоторыми бактериями (стрептококк). У ми-коплазм выявляют три активных антигена, два из которых связаны с мембранами, а третий — с цельной клеткой. Мембранные антигены, главные антигенные детерминанты клеточной поверхности, по природе своей являются гаптенами. Мембранные гликолипиды содержат детерминанты, к которым у больных образуются антитела. Однако в тканях легких, печени, сердца, мозга, а также у стрептококков группы М имеются общие антигенные детерминанты с мембранными гликопро-теидами микоплазм, что может обеспечивать перекрестные реакции. Холодовые гемагглютинины класса IgM, которые образуются примерно у 50 % больных микоплазменной пневмонией, перекрестно реагируют с гликолипидными детерминантами антигена эритроцитов человека. Это затрудняет оценку полученных при обследовании больных результатов. Наличие у микоплазм антигенов, общих для них и человека, как полагают, сказывается на вирулентности определенных штаммов микоплазм, повышая ее. Гликопротеиды микоплазм ответственны за реакции клеточного иммунитета при естественной экспериментальной микоплазменной пневмонии. У микоплазм имеется белок Р1, способствующий цитадгезии М.pneumoniae, он отсутствует у микоплазмсапрофитов. Способность к адсорбции на клетках, продукция гемолизина также определяют степень вирулентности микоплазм. Антитела к белку Р1 препятствуют возникновению инфекционного процесса. Отличительной особенностью М.pneumoniae является способность к продукции гемолизина. Большинство изученных штаммов М.pneumoniae обладают гемадсорбирующими свойствами. Считают, что одним из основных токсических продуктов микоплазм является перекись водорода, которая, хотя и не относится к высокотоксичным веществам, но РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З вырабатывается М.pneumoniae в огромных количествах. Даже меньшие количества перекиси водорода, действуя постоянно, способны вызывать окислительные поражения тканей: перекись водорода является основным гемолитическим фактором М.pneumoniae. У микоплазм обнаружена потенциальная способность к обмену генетической информацией с вирусами. Однако не выяснено, происходит ли она в природе, например, при смешанной микоплазменно-виру-сной инфекции. У микоплазм существуют факторы защиты от фагоцитоза, на что указывает наличие живых микоплазм внутри фагоцитов при экспериментальном моделировании инфекции. Фагоцитоз при микоплазмозе слабо выражен и заканчивается элиминацией микоплазм только в присутствии антител и комплемента. Вирулентные штаммы микоплазм образуют лейкотоксический фактор, который снижает интенсивность фагоцитоза и вызывает деструктивные изменения в ядре макрофагов. Этот фактор выделяется в окружающую среду и нейтрализуется специфической сывороткой. Вирулентные штаммы продуцируют его в большем количестве, чем менее вирулентные. Разрушенные клетки М.pneumoniae являются слабым митогеном для лимфоцитов. При заболевании может наступать системная активация В-лимфоцитов, проявлением которой является неспецифическое повышение титров антител к вирусным антигенам, с которыми встречались люди до заболевания респираторным микоплазмозом. Полагают, что лимфоцитарные реакции, вызванные митогенами микоплазм, не являются защитными. Они, по-видимому, могут быть не только следствием гиперчувствительности к возбудителю, но и результатом поликлональ-ной активации лимфоцитов микоплазмами. Микоплазмы способны оказывать и прямое воздействие на иммунокомпетентные клетки. Микоплазмы резистентны к антибиотикам, ингибирующим биосинтез клеточной стенки (природным и синтетическим пенициллинам, це-фалоспоринам, ванкомицину), к полимиксинам, рифампицину, сульфаниламидам, нитрофуранам. Они умеренно чувствительны к аминогли-козидам, левомицетину, чувствительны к макролидам, высокочувствительны к тетрациклинам. Эпидемиология. В естественных условиях источником инфекции является только человек. Особенно опасны больные острой пневмонией в начале заболевания, когда кашель становится продуктивным и М.pneumoniae выделяется с респираторным секретом. Обнаружить возбудителя в секрете можно уже за 2—8 дней до начала клинических проявлений. За 1—2 дня до развития болезни и в первые 2—3 дня заболевания концентрация микоплазм в секрете особенно высока, затем начинает снижаться, но в небольших количествах М.pneumoniae могут обнаруживаться еще несколько недель (до 12—14). Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный. Воздушно-пылевой механизм заражения, видимо, не является распространенным, так как микоплазмы быстро погибают при высушивании и под воздействием различных факторов окружающей среды. Для заражения микоплазмозом требуется тесный и длительный контакт с источником инфекции. Даже из контактирующих с больным членов семьи заболевают немногие. Тем не менее, через несколько недель или месяцев все контактировавшие лица, восприимчивые к этой инфекции, оказываются инфицированными. Наиболее часты заболевания микоплазмозом во вновь сформированных коллективах, при этом наибольшее значение для распространения инфекции имеет общение в спальных комнатах. Дети — основной источник респираторного ми-коплазмоза как в семье, так и при внесемейном распространении. Вспышки инфекции в детских коллективах, связанные с заражением от единого источника, крайне редки. Распространение респираторного микоплазмоза происходит последовательно от человека к человеку, что определяет растянутость вспышки во времени. Пик заболеваемости приходится на возраст 10—17 лет. Вероятность заболевания человека респираторным микоплазмозом чрезвычайно вариабельна и зависит в первую очередь от патогенности и вирулентности возбудителя (варьирует у разных штаммов). Доказано повышение восприимчивости к 248 РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З 249 респираторному микоплазмозу во время эпидемий гриппа. Неблагоприятный преморбидный фон (рахит, гипотрофия, анемия, экссудативный диатез) способствует развитию ми-коплазменной инфекции. В промышленно развитых странах дети в возрасте до 5 лет и взрослые старше 50 лет болеют редко. В летнее время заболеваемость респираторным микоплазмозом возрастает. Есть сведения, что 50 % «летних» пневмоний вызываются М.pneumoniae. Возрастание заболеваемости респираторным микоплазмозом в 1,5—2 раза по сравнению с обычным уровнем происходит с интервалом 5—6 лет. Эпидемический период продолжается 1—2 года, затем заболеваемость медленно снижается. Причины такой цикличности не установлены. При сопоставлении сведений о годовой заболеваемости гриппом, другими ОРЗ и респираторным микоплазмозом обнаружено, что эпидемический процесс при этих заболеваниях развивался без выраженной связи. Эпидемические циклы респираторного микоплазмоза в разных регионах не были синхронизированы. Респираторный микоплазмоз широко распространен во всех странах мира, встречается во всех климатических поясах, но чаще регистрируется в зонах с умеренным климатом. На распространение инфекции могут оказывать влияние плотность населения и социально-экономические условия. В разных странах и местностях состояние коллективного иммунитета при респираторном микоплазмозе неодинаково. Это, вероятно, отражает разную интенсивность циркуляции возбудителя в человеческих популяциях. После перенесенной инфекции, как правило, формируется длительный иммунитет. Антитела класса IgM обнаруживают и через 2 года после перенесенного заболевания, a IgG даже через 10—12 лет. Исключение составляют больные с иммунодефицитом (особенно при нарушении синтеза секреторных IgA, Т-лимфоцитов-киллеров). Слабый иммунитет к микоплазменной инфекции формируется при сочетании ее с другими ОРЗ, в частности с гриппом. Так как пожизненного иммунитета нет, возможны повторные заражения, но при этом число бессимптомных и стертых форм увеличивается. Механизм формирования иммунитета и его защитная роль недостаточно изучены. К заражению M.pneumoniae оказываются иногда невосприимчивыми лица, у которых отсутствуют в крови специфические антитела, вместе с тем наличие антител, даже в высоких титрах, не всегда защищает от заражения и заболевания. Безусловно, играет роль и генетический фактор, поскольку установлено, что лица с группой крови АВ (IV) реже заболевают респираторным микоплазмозом. Классификация. Общепринятой классификации заболеваний, вызываемых M.pneumoniae, нет. Классификация ВОЗ (1978) предусматривает выделение микоплазменной пневмонии как отдельной формы. Однако M.pneumoniae может поражать не только легкие, одновременно или изолированно в процесс вовлекаются бронхи, бронхиолы, трахея, гортань. Более того, заболевание, вызываемое M.pneumoniae, может протекать как полисистемное с поражением почти всех органов и тканей. Исходя из этого, наиболее приемлемой из множества существующих классификаций следует считать предложенную в 1977 г. С.В.Прозоровским и соавторами. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие клинические формы микоплазмоза: — острое респираторное заболевание (микоплазменное); — микоплазменные пневмонии; — внереспираторные формы заболевания; — сочетанные формы (микоплазменно-вирусные и микоплазменно-бактериальные) заболевания. Острые респираторные микоплазменные заболевания могут протекать в виде ринита, фарингита (ринофарингита), трахеита или их сочетаний. Внереспираторные формы микоплазмоза (менингит, менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, панкреатит, артрит, поражения кожи, гемолитическая анемия) обычно СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ сочетаются с микоплазменной пневмонией или ОРЗ. Как отдельную форму микоплазмоза можно выделить микоплазменные менингит и средний отит, которые могут быть самостоятельным проявлением инфицирования M.pneumoniae. По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение респираторного микоплазмоза. Примерная формулировка диагноза. При формулировке диагноза необходимо учитывать клиническую форму, тяжесть течения, наличие осложнений. 1. Респираторный микоплазмоз (острый ринофаринготрахеит), течение средней тяжести. 2. Респираторный микоплазмоз (правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле, правосторонний серозно-геморрагический мирин-гит), течение тяжелое. Патогенез. Изучен недостаточно, так как нет полноценной экспериментальной модели. С мелкими частичками аэрозоля, образующимися при кашле и чиханье больного, М.pneumoniae попадают в нижние отделы дыхательных путей — бронхи и бронхиолы. С помощью особого «прикрепляющего» фактора (Р) они фиксируются на специальных рецепторах эпителиальной клетки. Внутрь клеток микоплазма не проникает, но, располагаясь на мембранах эпителиальных клеток, начинает размножаться, постепенно проникая в более глубокие слои. Сохранению и накоплению возбудителя на поверхности мембран клеток способствуют незавершенный фагоцитоз, подавление микоплазмами активной подвижности макрофагов, а в дальнейшем и нарушение синтеза макрофагов из клеток-предшественников. Основной токсической субстанцией (токсическим фактором) микоплазм является перекись водорода. Она продуцируется в таких огромных количествах, что нарушает метаболизм соседствующих с микоплазмами клеток, а это в дальнейшем приводит к их гибели и некрозу. В зоне расположения микоплазм (в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, альвеол, перибронхиальной ткани) возникает инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Лейкоцитарная инфильтрация, достигающая к моменту появления клинических симптомов своего максимума, не способна купировать процесс. Распространение микоплазм вглубь и гибель окружающих клеток приводят к образованию очагов некроза. Тяжесть поражения в значительной мере определяется вирулентностью штамма микоплазм, дозой возбудителя, попавшего в организм, и состоянием иммунной системы больного. Долгое время считали, что М.pneumoniae за пределы дыхательной системы не выходят, а повреждение других органов и систем обусловлено действием ИК и аутоантител. Однако многочисленные наблюдения показали, что микоплазмы, в частности М.pneumoniae, можно обнаружить практически во всех органах и тканях — в печени, почках, сердечной мышце, спинномозговой жидкости и веществе мозга, элементах кожных высыпаний, перикардиальной и внутрисуставной жидкости и т.д. Были обнаружены М.pneumoniae и в крови, что дает основание утверждать, что респираторный микоплазмоз может протекать как генерализованная инфекция с диссеминацией возбудителя и развитием полиорганных поражений, причем эти поражения могут сочетаться с респираторными проявлениями или даже выявляться самостоятельно, если процесс в дыхательных путях протекает субклинически. Внереспираторные проявления у больных, связанные с диссеминацией возбудителей и их непосредственным действием, можно обнаружить в течение первых 2—3 нед болезни. Более поздние бывают обусловлены действием ИК и аутоантител. Иммунным реакциям при микоплазменной инфекции принадлежит особая роль. М.pneumoniae выделяет митогенный фактор, который вызывает поликлональную активацию как Т-, так и В-лимфоцитов. Одним из проявлений активации В-лимфоцитов является неспецифическое повышение титров антител к антигенам вирусов, с которыми больные встречались до заболевания микоплазмозом (поэтому возможны ошибки в трактовке результатов, полученных при обследовании больных: повышение титров антител против возбудителей гриппа, парагриппа, аденовирусов на фоне микоплазменной инфекции может быть показателем не инфекции-микст, а следствием «иммунологической пометки»). Выздоровление наступает благодаря совместному действию факторов неспецифической (макрофаги) и специфической резистентности организма. Секреторные IgA — короткоживущие, именно с их появлением связано стихание местных проявлений РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З 251 болезни. IgG в секрете сохраняются более длительное время, хотя и в невысоких титрах, они защищают организм от повторного заражения. Но в этом процессе могут принимать участие и сывороточные антитела: они способны проникать в местный очаг воспаления (в легочную ткань, слизистую оболочку бронхов и бронхиол). В результате их нейтрализующего действия заболевание может приобретать стертое и абортивное течение (инфекция протекает с минимальным поражением клеток дыхательной системы). При первичном заражении сывороточные антитела появляются позже, чем секреторные, и роль их в освобождении от инфекции менее существенна. О длительности сохранения сывороточных антител в организме точных данных нет (называют сроки от б мес до 2 лет для IgM, до 12 лет — для IgG). Напряженность иммунитета поддерживается частыми повторными инфицированиями, что можно определить по нарастанию титров сывороточных антител в 4 раза и более без развития клинических признаков заболевания. Микоплазменная инфекция характеризуется появлением в крови ИК и антител к различным тканям — миокарду, перикарду, коже, сосудам, ЦНС и т.д., дополнительным мощным повреждающим фактором. Возникающие при их действии поражения различных органов уже расцениваются как осложнения микоплазменной инфекции. Многое в патогенезе микоплазмоза еще остается неизвестным, нуждается в изучении и уточнении. В патогенезе респираторного микоплазмоза еще много неясного. Тем не менее, патогенез ориентировочно можно представить в виде схемы (рис. 14). Клиника. ОРЗ — одна из наиболее распространенных форм респираторного микоплазмоза. Инкубационный период составляет 3—11 дней. Чаще заболевание начинается постепенно с познабливания, ломоты в мышцах и суставах, повышенной утомляемости, першения и царапания в горле, сухости в носу, иногда появляются нерезкая головная боль, субфебрилитет. Внедрение микоплазм в слизистую оболочку дыхательных путей ______ J_________ Размножение и накопление микоплазм в зоне внедрения у ________ Образование токсической субстанции Выделение митогеиного фактора Повреждение клеток бронхов, бронхиол, альвеол перибронхиальной ткани Поликлональная активация Т- и Влимфоцитов Сначала угнетение, а затем ак- 1 Развитие клиники респираторного микоплазмоза Активация неспецифических иммунных реакций Полиорганные поражения тивация местных защитных реакций Появление в крови специфических антител ИК СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Аутоантитела Выздоровление Рис. 14 Схема патогенеза респираторного микоплазмоза В последующие дни эти симптомы нарастают: температура достигает 38—38,5 °С, усиливается боль в мышцах и суставах, становится интенсивнее головная боль. В это время можно уже говорить о разгаре болезни, когда катаральный синдром в сочетании с интоксикационным уже отчетливо выражен. Больной жалуется на сухой кашель, иногда — жжение за грудиной, боль в горле при глотании. Носовое дыхание затруднено из-за заложенности носа. Головная боль носит распространенный характер, бывает достаточно интенсивной. Лихорадка обычно постоянного типа, достигая 39 "С, она держится на этом уровне еще 3—4 дня, затем снижается, несколько последующих дней может сохраняться субфебрилитет. Примерно у 1/3 больных возникают повторные ознобы, повышенная потливость. При осмотре обращают внимание на легкую гиперемию лица и двусторонний конъюнктивит у больного, могут появляться герпетические высыпания на губах и крыльях носа. У 30—40% больных выявляют увеличение лимфатических (чаще подчелюстных) узлов. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Иногда ОРЗ микоплазменной этиологии протекает в виде изолированного ринофарингита. При этом боль в горле и затруднение носового дыхания являются ведущими проявлениями болезни. Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, виден ее отек, лимфатические фолликулы гипертрофированы. В большинстве случаев явления ринофарингита сочетаются с умеренными явлениями трахеобронхита. Реже в клинической картине ОРЗ на первый план выступают явления трахеобронхита. При этом кашель становится мучительным, приступообразным, напоминающим коклюш. Появляется боль за грудиной. Из-за приступов кашля нарушается сон, больные становятся беспокойными, раздражительными. Частые приступы мучительного кашля могут быть причиной боли в животе, рвоты. В легких на фоне жесткого дыхания выслушивается множество сухих хрипов. ЧСС соответствует температуре. АД может немного снижаться, но чаще остается нормальным. В период реконвалесценции длительно (до 2 нед) сохраняется асте-низация, а иногда и кашель на фоне нормальной температуры при отсутствии других признаков поражения дыхательных путей. Кр ит ер иям и т яжес т и течения этой формы микоплазмоза являются выраженность и длительность респираторного и интоксикационного синдромов. При легком течении отмечается кратковременная (до 5—б дней) температура, обычно субфебрильная, но иногда она может повышаться до 38 °С и даже выше, но длительность такой лихорадки не превышает 1—2 дней. Интоксикационный синдром выражен слабо: чаще это отсутствие аппетита, нарушение сна, слабость. Катаральный синдром выражен умеренно, без боли за грудиной и приступов кашля. Период реконвалесценции протекает легко, явления длительной астенизации не характерны. Тяжелое течение ОРЗ характеризуется острым началом с проявлениями катарального синдрома и интоксикации. На 2—3-й день болезни температура может достигать 40 "С, но держится она не более 2—4 дней, затем постепенно снижается и сменяется субфебрилитетом. Появляется сильная, временами мучительная, головная боль, сопровождающаяся рвотой, иногда возникают менингеальные знаки (чаще как проявление менингизма), сильная слабость, мышечная боль, мучительный сухой кашель. Очередные приступы кашля могут сопровождаться рвотой, болью в животе. РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З Возникают тахикардия, гипотензия. Период реконвалесценции затягивается до 2 нед и более. Среднетяжелые формы занимают промежуточное положение по степени выраженности клинических симптомов. Микоплазменная пневмония — наиболее распространенная и изученная клиническая форма респираторного микоплазмоза. Инкубационный период составляет 7—32 дня. Обычно заболевание начинается постепенно с умеренной головной и мышечной боли, повышения температуры тела. Температура, непродуктивный кашель, мышечная боль — наиболее постоянные признаки микоплазменной пневмонии. Температура тела в течение всего периода болезни может оставаться субфебрильной, но в отдельных случаях достигает 38,5—39 °С, она держится на этом уровне до 7, реже — 10—12 дней. Снижается температура литически, а затем длительно (иногда до месяца) может сохраняться субфебрилитет. Длительность и высота лихорадки определяются тяжестью процесса в легких: она менее выражена при интерстициальной пневмонии, очаговая и субдолевая пневмония протекают с более выраженной лихорадочной реакцией. Кашель появляется с первых дней болезни. Отсутствие кашля практически исключает диагноз микоплазменной пневмонии. Обычно кашель сухой, но иногда сопровождается небольшим количеством слизистой и даже слизисто-гнойной мокроты (при этом можно думать об инфекции-микст), в особо тяжелых случаях в мокроте могут обнаруживаться прожилки крови. Нередко при кашле появляются боль за грудиной, боль в грудной клетке при дыхании, усиливающаяся при глубоком вдохе. Мышечная боль является наиболее частым и отчетливо выраженным признаком интоксикации. Она также возникает с первых дней болезни, наиболее интенсивна на высоте температуры. Нередко она сочетается с умеренной головной болью, которая бывает лишь в первые дни болезни. При выраженном интоксикационном синдроме (что бывает довольно редко) могут возникать тошнота, рвота, резкая мышечная слабость. ЧСС обычно соответствует температуре, иногда возникает относительная брадикардия. АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению. Бледность и цианоз появляются лишь при тяжелой пневмонии. Обычно воспалительный процесс в легких одышкой не сопровождается. Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативны, что и является основной причиной того, что в амбулаторных условиях микоплазменную пневмонию распознают редко и обычно ставят диагноз «ОРЗ». При интерстициальной пневмонии (а именно она чаще других возникает при поражении легких M.pneumoniae) над зоной поражения выслушивают сухие и (или) влажные хрипы, а при более массивном процессе определяется и укорочение перкуторного звука с жестким дыханием над зоной поражения. Лишь рентгенография легких позволяет распознать такую пневмонию. При этом часто обращает на себя внимание несоответствие физикальных и рентгенологических данных. Преимущественно легкое течение микоплазменной пневмонии послужило основанием для ее названия — «ambulances pneumoniae» (англ.) — «амбулаторная пневмония». Для нее характерна субфебрильная или нормальная температура (длительность лихорадки не более 4—6 дней), незначительно выражены симптомы общей интоксикации, легкое першение в горле и заложенность носа. Основной клинический симптом — умеренный кашель, который может носить приступообразный характер, сохраняясь дольше (2—4 нед), чем другие признаки болезни, но большого беспокойства он больному обычно не причиняет. Тяжелое течение микоплазменной пневмонии (обычно это субдолевые пневмонии) встречается редко. Заболевание начинается остро: появляется озноб, температура тела поднимается до 39—40 °С, сохраняясь на таком уровне 10—12 дней, возникает мучительный кашель с болью в грудной клетке, а иногда и в животе. На этом фоне нередко бывают тошнота, рвота, могут появляться менингеальные знаки. Но даже при таком течении признаки дыхательной недостаточности не характерны. В период реконвалесценции длительное время (несколько недель) могут сохраняться астенизация и умеренный кашель. 253 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Сложность распознавания микоплазменной пневмонии обусловлена не только скудностью физикальных данных, но и тем, что одновременно часто выявляют и признаки поражения верхних дыхательных путей. Иногда симптомы ринита, фарингита, ринофарингита могут выступать на первый план (особенно боль в горле), нередко сопровождаясь увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Кроме того, при респираторном микоплазмозе в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки придаточных пазух или среднего уха и барабанной перепонки. При поражении барабанной перепонки слизистая оболочка бывает отечна, сосудистый рисунок усилен, иногда появляются кровоизлияния и даже везикулы. Больных беспокоит боль в ушах, усиливающаяся при глотании и кашле. Синусит обычно протекает бессимптомно и выявляется при случайном или целенаправленном обследовании. У грудных детей респираторный микоплазмоз протекает тяжело, с выраженным токсикозом, ринореей, бронхитом, бронхиолитом, диспепсическими явлениями. У них чаще возникает отит, который при присоединении вторичной инфекции приобретает гнойный характер. У детей дошкольного возраста заболевание протекает легко (легче, чем у взрослых), несмотря на наличие более продолжительного катарального синдрома и ринита. При респираторном микоплазмозе возможны различные внелегоч-ные поражения, при этом на фоне развернутой клинической картины пневмонии или ОРЗ возникают кожные высыпания различного характера (иногда везикулезные), артриты (с выпотом), миокардит, перикардит, панкреатит, менингит и др. Главным доказательством того, что в этих случаях такие поражения являются проявлением генерализации инфекции, является обнаружение микоплазм в соответствующих тканях и биологических жидкостях. Осложнения. Многие, особенно возникшие в поздние сроки внерес-пираторные проявления заболевания, вызываемого М.pneumoniae, рассматриваются как проявление аллергических, аутоиммунных процессов. У части больных возникает гемолитическая анемия, при этом в крови обнаруживают холодовые агглютинины. В свою очередь на фоне гемолитической анемии может развиться ОПН. Из гематологических осложнений заслуживают также внимания ДВСсиндром и тромбоцито-пения. Имеются сообщения о возможности развития у больных респираторным микоплазмозом гепатита, панкреатита. В различные периоды болезни возможно возникновение артрита в виде как моноартрита, так и мигрирующего полиартрита, сочетающихся с синовитом. У 10—15 % больных возникают кожные поражения самого различного характера: макулопапулезная и уртикарная сыпь, многоформная эритема, узловатая эритема и др. Однако трактовка причин, вызвавших такие повреждения, неоднозначна. Полагают, что при наличии их необходимо учитывать возможность влияния нескольких факторов: медикаментозного, аутоиммунного и непосредственного действия микоплазм. Не исключено, что в таком патологическом процессе принимают участие последовательно или одновременно все три фактора, но этот вопрос еще требует уточнения. Причины возникновения таких осложнений, как менингит, менингоэнцефалит, моно- и полиневрит, поперечный миелит, синдром Гийе-на—Барре, психоз и другие, недостаточно изучены. Не исключается возможность возникновения их в результате как непосредственного действия микоплазм (в пользу этого в тяжелых случаях свидетельствует раннее, с первых дней заболевания, развитие менингита, менингоэнцефалита), так и аутоиммунных реакций (этому мнению пока отдается предпочтение). Так же осторожно решается вопрос о возможном генезе миокардита, перикардита, плеврита. Таким образом, четкого представления о том, что следует считать внереспираторным проявлением респираторного микоплазмоза, а что — осложнением аутоиммунного генеза, пока нет. Вторичная бактериальная инфекция может осложнять течение респираторного микоплазмоза. Но ее удельный вес среди других осложнений очень невелик. Роль вирусно-микоплазменных ассоциаций изучают. РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З Исходы. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением. Тем не менее, имеются данные о возможной связи функциональной патологии легких, бронхоэктатической болезни, ателектаза легкого, гиперреактивности бронхов с перенесенным ранее респираторным микоплазмозом. Методы диагностики. О б ще кли н ич ес к ие мет о д ы. В анализе крови в разгар болезни выявляют небольшое увеличение количества лейкоцитов, при тяжелом течении болезни может появляться умеренный лейкоцитоз (до 15» 10 9/л). Число эритроцитов несколько снижено, что обусловлено наличием в крови, даже при легком течении болезни, Холодовых агглютининов. Возможна тромбоцитопения. СОЭ нормальная или слегка увеличена. В формуле крови — лимфоцитоз, сочетающийся с увеличением числа палочкоядерных клеток, но иногда число нейтрофилов может достигать 80 %. При исследовании мочи обнаруживают изменения, характерные для приходящих общетоксических нарушений (умеренная альбуминурия, цилиндрурия, изредка — небольшое количество эритроцитов). Изменения, наблюдаемые при урогенитальном микоплазмозе, описаны в соответствующих руководствах. При наличии менингеального синдрома показана диагностическая пункция. При этом изменения в составе спинномозговой жидкости могут не выявляться (менингизм), а при менингоэнцефалите увеличивается количество клеток с преобладанием лимфоцитов или нейтрофилов, но всегда в значительном количестве выявляют мононуклеары, повышается количество белка, снижается уровень сахара (но он может оставаться и нормальным). С пе ци ф ич е ска я д иа г н о ст ика . M.pneumoniae можно выделить из мокроты и носоглоточных смывов в последние дни инкубационного периода, в течение всего периода болезни (особенно на 2-й неделе болезни), а иногда и в период реконвалесценции. Посев производят на специальные питательные среды. Так как растут микоплазмы очень медленно, ответ иногда можно получить лишь через несколько недель (признаки роста выявляют в сроки от 5—7 дней до 2—7 нед). Однако даже при самом тщательном соблюдении правил посева, а именно — у постели больного, в оптимальные сроки, до начала антибактериальной терапии — M.pneumoniae удается выделить не более чем у 60—65 % больных. Апробирован новый метод выращивания и идентификации микоплазм в органной культуре трахеи цыплят, предварительно обработанной стафилококковым токсином. При этом в большинстве случаев микоплазмы можно было идентифицировать на 5—10й день с момента посева мокроты, а чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам можно было учитывать на 10—14-й день. Это очень важно, поскольку в последние годы от больных микоплазменной пневмонией начали выделять лекарственно-устойчивые штаммы. Для специфической идентификации микоплазм разработан метод иммунного связывания. РИФ для выявления микоплазм в мокроте в настоящее время используют редко из-за ее низкой чувствительности. Новое направление в экспресс-диагностике микоплазмоза основано на изучении гибридизации нуклеиновых кислот. Полученные ДНК-зонды М.pneumoniae не давали перекрестной гибридизации при испытании с ДНК микоплазм других видов и микробов. Этот метод весьма перспективен, он считается наиболее чувствительным и точным. Для диагностики респираторного микоплазмоза уже начато промышленное производство 2 зондов ДНК. Серологические методы. Антителообразование при респираторном микоплазмозе идет медленно, поэтому необходимое для подтверждения диагноза нарастание титров антител в 4 раза можно выявить, если пробы крови исследуют с интервалом не менее чем 2—4 нед. Следовательно, этот метод может быть использован как подтверждающий для ретроспективной диагностики. Применяемые методики имеют различную диагностическую ценность. Чаще используют РСК, а также ELISA. Последний метод дает возможность раздельно определять антитела классов IgM и IgG, что ускоряет диагностику (наличие антител класса IgM в титре 1:32 достаточно для обоснования диагноза). 255 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ РНГА позволяет обнаружить повышение титров антител в сыворотке крови уже к концу 2-й недели, а в носовом секрете и глоточной слизи у детей (но не у взрослых!) — с 5—6-го дня болезни. Поэтому РНГА можно использовать для ранней диагностики респираторного микоплазмоза. Достаточно доступным является тест по определению Холодовых агглютининов, закономерно присутствующих в крови больных респираторным микоплазмозом. Он не абсолютно специфичен, но титр 1:128 и выше указывает на наибольшую вероятность того, что заболевание вызвано М.pneumoniae. При отрицательном результате или низких титрах исследование следует проводить в динамике. В последнее время все шире используется для диагностики микоплазмоза ПЦР, которая позволяет в ранние сроки и с высокой степенью точности обнаруживать микоплазмы и их антигены в исследуемом материале. Дополнительные методы. При своем росте M.pneumoniae образует кислоту, что приводит к изменению цвета среды с феноловым красным. В отличие от других микроорганизмов, действующих аналогичным образом, микоплазмы из-за своего медленного роста изменяют цвет среды лишь после 3-го дня роста, тогда как остальные возбудители — в 1—2-й день. Рентгенография является обязательным методом исследования в том случае, если врач подозревает микоплазменную природу респираторного синдрома. В большинстве случаев выявляются изменения, характерные для интерстициальной, реже очаговой пневмонии, локализующейся преимущественно в нижних отделах легких. Скудность физикальных данных, сопровождающих микоплазменную пневмонию, делают этот метод ценным особенно тогда, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между различными клиническими формами респираторного микоплазмоза. С учетом частоты и характера поражения ЛОР-органов обязателен осмотр больных отоларингологом. Критерии диагноза. Учитывая сложность лабораторного подтверждения респираторного микоплазмоза (медленный рост возбудителя, позднее появление антител и др.), клиническое обоснование диагноза приобретает особое значение. При постановке диагноза имеют значение следующие признаки; — наличие подобных заболеваний у других членов семьи или в коллективе; — возникновение болезни в летнее время; — молодой возраст заболевших (5—30 лет); — постепенное начало; — полиморфизм проявлений поражений дыхательной системы с наиболее частым общим признаком — кашлем; — характер кашля непродуктивный, часто приступообразный (обращать внимание на наличие кашля, сходного с коклюшным, у взрослого); — отсутствие признаков дыхательной недостаточности даже при выраженном респираторном синдроме; — интоксикация выражена слабее по сравнению с респираторным синдромом; — несоответствие физикальных и рентгенологических данных (при пневмонии); — возможна кратковременная высокая лихорадка с длительным последующим субфебрилитетом; — возможность внелегочных проявлений (наиболее часто различные высыпания); — особенность поражения ЛОР-органов, нередко сочетанных (отечность слизистой оболочки носа, сопровождающаяся затруднением носового дыхания, но без ринореи; боль в горле с явлениями фарингита, но без вовлечения в процесс миндалин; явления везикулярного, вези-кулярно-геморрагического мирингита или среднего отита); — отсутствие существенных изменений в гемограмме при наличии выраженного респираторного синдрома и даже пневмонии. Диагноз может быть подтвержден специальными методами исследования, значимость которых следует сопоставлять с периодом болезни. РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз респираторного микоплазмоза с другими респираторными заболеваниями достаточно сложен и не всегда возможен клинически, учитывая большой спектр клинических проявлений этого заболевания и сходство с другими ОРЗ. Как и при гр и пп е, при респираторном микоплазмозе наблюдают лихорадку, заложенность носа, сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Отличают грипп от респираторного микоплазмоза: — сезонность (холодное время года); — острое внезапное начало; — высокая более длительная температура тела постоянного типа (до 5—6 дней); — отсутствие выраженного фарингита; — значительный общеинтоксикационный синдром; — внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»); — отсутствие кожных высыпаний; — лейкопения при неосложненном гриппе. Ри но в ир ус ны е за бо л ев а ни я отличаются обильной ринореей, чего никогда не бывает при респираторном микоплазмозе, отсутствием кашля. А де но в ир ус ны е за бо ле ва н ия, как и некоторые формы микоплазмоза, могут протекать в виде ринофарингита (заложенность носа, боль в горле, явления гранулезного фарингита). Однако в отличие от респираторного микоплазмоза они характеризуются: — не только заложенностью носа, но и ринореей; — отсутствием выраженного трахеобронхита, тем более в виде кок-люшеподобных приступов; — частым развитием пленчатого или фолликулярного конъюнктивита (преимущественно одностороннего); — увеличением (нередко значительным) шейных, подчелюстных, а иногда и других лимфатических узлов; — закономерным увеличением печени, а иногда и селезенки; — соответствием интоксикационного синдрома степени поражений дыхательной системы. Постепенное начало, умеренная интоксикация, заложенность носа, кашель (иногда в виде приступов) наблюдаются и при парагриппе, который, тем не менее, отличают: — изменение тембра голоса (осиплость); — лающий кашель; — вероятность возникновения ложного крупа (особенно у детей); — отсутствие гранулезного фарингита; — лейкопения. PC-инфекция, как и респираторный микоплазмоз, обычно начинается постепенно с познабливания, першения в горле, кашля, заложенности носа; кашель может носить приступообразный характер. Но отличают PC-инфекцию такие признаки: — наличие отчетливого интоксикационного синдрома, в значительной степени усиленного гипоксемией; — на фоне пневмонии часто появляются цианоз губ, бледность кожи; — явления дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ); — перкуторно над легкими выявляют эмфизематозные участки; — обилие хрипов (сухих и влажных), определяемых при аускульта-ции; — отсутствие высыпаний на коже; — частое присоединение вторичной (бактериальной) инфекции. Реовирусную инфекцию, протекающую также с насморком, кашлем, лихорадкой, экзантемой, отличают: — часто возникающие симптомы поражения пищеварительного тракта (диарея, рвота); — болезненность при пальпации в надчревной области; — увеличение печени. Частое поражение легких при респираторном микоплазмозе требует исключения туберкулеза, для которого характерны: — повышенная потливость; СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — кашель без приступов со слизистой мокротой, иногда с прожилками крови; — отсутствие ринита, фарингита, отита; — изменения в легких с характерным поражением верхушек; — отсутствие высыпаний на коже. Первичная бактериальная пневмония в отличие от микоплазменной: — сопровождается довольно значительными явлениями общей интоксикации (степень интоксикации коррелирует с тяжестью процесса в легких); — не сочетается с болью за грудиной, как и с приступообразным коклюшеподобным кашлем, ринитом, фарингитом, конъюнктивитом; — характеризуется четкими физикальными данными (ослабление дыхания, укорочение перкуторного тона, хрипы, крепитация), выраженность которых зависит от тяжести и периода болезни; — в крови выявляют лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. Ор н ит о з от респираторного микоплазмоза отличают следующие признаки: — эпидемиологические данные (возможность заражения от птиц); — преимущественно острое начало; — длительная высокая температура тела; — выраженные явления общей интоксикации; — относительная брадикардия; — увеличение печени и селезенки; — резко увеличенная СОЭ. При орнитозной и микоплазменной пневмонии сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что в обоих случаях сухой кашель сочетается с весьма скудными физикальными данными, возможны полиморфные высыпания, в крови бывает лимфомоноци-тоз. Ку- л их о р а дка (пневмориккетсиоз) также может протекать с катаральным синдромом, температурой, высыпаниями различного характера. Скудность физикальных данных, как и при микоплазменной пневмонии, делает рентгенографию основным методом выявления пневмонии. Основные отличия Ку-лихорадки от микоплазменной пневмонии следующие: — острое начало; — выраженность интоксикационного синдрома, в тяжелых случаях бывают даже делириозные состояния; — характерна периорбитальная боль; — возможность носовых кровотечений; — гиперемия лица, инъекция сосудов склер, нередко — энантема; — кашель не носит приступообразного характера, чаще он бывает со скудной мокротой; — увеличены печень и селезенка. Бо л е зн ь ле гио нер о в от микоплазменной пневмонии отличают следующие симптомы: — острое начало; — выраженные явления общей интоксикации, нередко с признаками поражения ЦНС (галлюцинации, обмороки, нарушение походки, речи), возможно развитие ИТШ; — кашель со слизисто-гнойной, а иногда и с примесью крови мокротой без коклюшеподобных приступов; — поражения легких по типу очаговой или долевой пневмонии с соответствующими тяжести процесса физикальными данными; — часто развивающиеся явления дыхательной недостаточности; — нередко возникающая диарея; — нейтрофильный лейкоцитоз. При л их о р а д ке П о нт и а к, как и при микоплазменном ОРЗ, могут наблюдаться кашель, ринит. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать то, что при легионеллезе: — одновременно с респираторным может наблюдаться и диарейный синдром, рвота; — выражена интоксикация; — бывает умеренная ринорея, а не только заложенность носа; РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З — кашель не носит приступообразного характера. Приступообразный кашель, возникающий у больного микоплазменным ОРЗ требует проведения дифференциального диагноза с ко клю шем у детей. Его отличия: — болеют в основном дети в возрасте до 3 лет; — приступ кашля заканчивается выделением стекловидной мокроты; — одутловатость лица в межприступный период; — при осмотре, аускультации, рентгенографии легких выявляются признаки эмфиземы легких. П не вмо ци ст на я пн е вмо ни я, лего ч ны й г ист о пла змо з, кр ипт о спо р ид ио з являются маркерами иммунодефицита и, прежде всего, ВИЧ-инфекции. Окончательный диагноз во всех случаях обосновывают с учетом результатов соответствующих специфических методов исследования. Лечение. Необходимость в госпитализации определяют прежде всего состоянием больного, особенностями течения болезни (поражение легких или верхних дыхательных путей), наличием и характером осложнений. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением заболевания, а также лица с неблагополучным аллергологическим анамнезом, коклюшеподобным течением респираторного синдрома, при наличии выраженных внереспираторных проявлений (поражение ЦНС, сердца и др.) и по эпидемиологическим показаниям (неблагоприятные жилищные условия, скученность). Постельный режим назначают лишь при тяжелом течении респираторного микоплазмоза, особенно при развитии энцефалита, миокардита, перикардита. Особая диета не требуется. Этиотропная терапия. Препаратами выбора при лечении респираторного микоплазмоза являются антибиотики тетрациклинового ряда и эритромицин. Тетрациклин назначают по 0,25 г 4 раза в сутки, эритромицин — по 0,5 г 3 раза в сутки. При лечении детей предпочтение отдают эритромицину как менее токсичному. Курс лечения обычно составляет 6—8 дней, но существует мнение, что его иногда нужно значительно продлить (до 2 нед и более), так как клиническое улучшение не всегда сопровождается полным освобождением организма от возбудителя при коротком курсе. Однако длительное лечение может иметь и неблагоприятные последствия — токсические и аллергические реакции, дисбактериоз. Поэтому длительность курса, как и выбор антибиотика, определяют индивидуально. Возможно формирование резистентности к антибиотикам, поэтому при выделении возбудителя всегда следует определять его чувствительность к этим препаратам. К антибиотикам пенициллинового ряда, а также к сульфаниламидам микоплазмы не чувствительны. В отношении ампициллина мнения противоречивы. Стоит ли назначать антибиотики при отсутствии поражений легких — вопрос дискуссионный. Есть мнение, что в таких случаях можно обойтись и без антибиотиков. Однако сложность распознавания пневмонии при респираторном микоплазмозе дает основание в каждом случае ориентироваться на тяжесть течения, характер респираторного синдрома, т.е. решать вопрос индивидуально. Патогенетическая терапия. Объем и характер ее определяются периодом болезни, локализацией патологического процесса, характером осложнений. Место иммуномодуляторов, глюкокортикостероидов в терапии микоплазмоза определено еще недостаточно четко, но следует помнить, что при их применении необходим иммунологический контроль. При артрите можно назначать нестероидные противовоспалительные препараты типа индометацина, вольтарена. В процессе лечения может возникнуть необходимость в оксигеноте-рапии, коррекции КОС, десенсибилизирующих средствах (диазолин, тавегил), пероральной или парентеральной дезинтоксикации. Заслуживают внимания бронхолитики, отхаркивающие микстуры без кодеина, паровые ингаляции, физметоды. Порядок выписки из стационара специальными документами не регламентирован, поэтому главный критерий — состояние больного. Но тот факт, что клиническое выздоровление часто отстает от очищения организма от микоплазм и полной нормализации структуры пораженных тканей и органов, может потребовать от лечащего РЕ СП И Р АТО РН ЫЙ М И К ОП Л А ЗМ О З врача наблюдения за реконвалесцентом еще в течение нескольких недель, особенно в тех случаях, когда возникают внелегочные осложнения. Профилактика. Несмотря на относительно невысокую контагиоз-ность, длительный близкий контакт с больным способствует заражению общавшихся (в семье, общежитии, детских коллективах). Поэтому 260 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ общая профилактика предусматривает изоляцию больного на период болезни (дома или в стационаре). Карантин на детское учреждение при выявлении случаев заболевания не накладывают. Предлагавшаяся ранее экстренная профилактика тетрациклином себя не оправдала. Специфическая профилактика. Созданы 2 группы вакцин против респираторного микоплазмоза — инактивированная и живая аттенуиро-ванная. Проведенные испытания пока не доказали высокой степени защищенности лиц, получивших эти вакцины, хотя живая вакцина оказалась несколько эффективнее. Продолжаются работы по совершенствованию этих вакцин, разработке наиболее надежных и безопасных схем лечения. З АБО Л Е В АН И Я П ЕР Е ДА ЧИ С Ф Е К А ЛЬН О - ОР А ЛЬН ЫМ М Е Х АН И ЗМ ОМ Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи Представителей этой группы инфекционных болезней объединяет прежде всего механизм заражения — возбудитель попадает в организм главным образом через рот с инфицированными водой и пищей. Естественный для микроорганизмов «жизненный путь» начинается в пищеварительном тракте, но во многих случаях вовсе не ограничивается этим «жизненным пространством». Многие возбудители этой группы болезней выходят в различные фазы патогенеза за пределы кишечника, проникая в другие органы и ткани. При этом органная симптоматика, обусловленная внекишечным расположением возбудителя и (или) действием его токсинов на различные органы, может значительно преобладать над проявлениями поражения пищеварительного тракта и даже служить непосредственной причиной смерти больного (трихинеллез, ботулизм и др.). Описание этой группы болезней мы начинаем с брюшного тифа и паратифов А и В, возбудители которых относятся к роду Salmonella. Брюшной тиф является той классической моделью для изучения закономерностей инфекционного процесса при кишечных инфекциях, с которой обычно начинается их изучение. Мы отдаем дань традиции, излагая сведения о брюшном тифе перед разделом «Сальмонелле-зы» — группой заболеваний, вызванных другими представителями этого рода. Не все заболевания, изложенные в этом разделе, относятся к группе болезней с фекально-оральным механизмом передачи (ВГВ, ВГС, BID и др.), но размещение их именно здесь (с определенными пояснениями, приведенными в соответствующих разделах) обусловлено логической связью между отдельными нозологическими формами и удобством усвоения материала. -,л СП Е Ц И А ЛЬН А Я Ч А СТЬ 340 --------------------------------------------------------------- Брюшной тиф Брюшной тиф — острое антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella typhi и характеризующееся поражением лимфатического аппарата тонкой кишки и бактериемией с развитием таких основных клинических симптомов, как лихорадка, интоксикация, нарушение функции кишечника, гепатоспленомегалия, характерная сыпь (лат. — typhus, abdomina/is; англ. — typhoid fever). Краткие исторические сведения. Со времен Гиппократа (460— 377 гг. до н.э.) вплоть до XIX ст. тифом (от греческого слова typhos — «дым», «туман») называли все те «горячечные» болезни, которые сопровождались высокой лихорадкой, затемнением сознания и бредом. Поэтому очень долгое время слово «тиф» употребляли в чисто симптоматическом смысле: под этим названием проходили такие заболевания, как чума, сепсис, сыпной тиф и др. И только в начале XIX ст. накопившиеся клинические и морфологические данные позволили выявить особенности течения различных «лихорадок». Еще в 1804 г. И.П.Пятницкий описал клинику брюшного тифа под названием «особая болезнь», а в 1810 г. в Германии Hildebrand указал на характерные для брюшного тифа симптомы, отличавшие его от других сходных заболеваний. Типичные для брюшного тифа поражения кишечника описали также в 1813 г. Prost, Petit и Serres. Достоверные описания клиники брюшного тифа были сделаны французскими врачами Bretanno (1826) и C.Louis (1829). C.Louis и предложил название болезни «fievre typhoide» (франц.). К 1866 г. брюшной тиф был выделен из группы других лихорадочных заболеваний на основании клинических особенностей, а классическое описание его клиники и осложнений было сделано в 1868 г. С.П.Боткиным. Однако лишь после того как была обнаружена брюшнотифозная палочка — возбудитель заболевания (Брович, 1874; Н.И.Соколов, 1876; C.Eberth, 1880), брюшной тиф как отдельное заболевание был признан уже почти всеми, а возбудитель получил название «палочка Эберта» в честь одного из первооткрывателей ее. В чистой культуре возбудителя удалось получить G.Gaffky в 1884 г., а выделить его из крови больного — А.И.Вильчуру в 1887 г. Широко применяющаяся и по настоящее время реакция агглютинации (реакция Видаля) была предложена в 1896 г. Gruber и Vidal (она так и называлась реакция Грубера—Видаля). СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Актуальность. В прошлом столетии брюшной тиф был широко распространен во всех странах мира. Обусловлено это было отсутствием знаний об эпидемиологии этого заболевания, большой скученностью населения, особенно в больших городах, низкой санитарной культурой, отсутствием благоустройства городов, нищетой. В одном из руководств по инфекционным болезням, относящихся к 1906 г., профессор Ананьев писал: «Брюшной тиф встречается почти повсюду. Только некоторые местности, у нас Царское село, считаются до известной степени свободными от брюшного тифа. Впрочем, и в Царском селе недавно еще наблюдалась маленькая эпидемия...». По данным Л.В.Громашевского, показатель заболеваемости брюшным тифом в Царской России составлял 16,9—32,8 на 10 ООО населения, значительно повышаясь в годы голода, неурожая, войн. Так, в период гражданской войны и интервенции он увеличился до 48,9 на 10 ООО населения, при этом очень высокой была летальность — из 100 зарегистрированных больных умирал каждый четвертый. В 70—80-е годы заболеваемость брюшным тифом в нашей стране снизилась в 30—50 раз по сравнению с 1913 г. Если учесть, что регистрация болезней в дореволюционные годы была далеко не совершенной, то фактический показатель снижения заболеваемости окажется значительно большим. В настоящее время наиболее высокая заболеваемость брюшным тифом наблюдается в развивающихся странах Африки, Южной Америки, Азии, наименьшая — в странах Западной Европы. Резко снизилась и летальность: в экономически развитых странах она колеблется от 0,03 до 2,3 %. Однако эта инфекция все еще встречается повсеместно, поражая людей всех возрастов, возникая в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, вызывая значительные экономические потери. 90-е годы нашего столетия ознаменовались ростом инфекционной заболеваемости, в том числе и брюшным тифом, в различных регионах. Это объясняется несколькими причинами: — обстановка на земном шаре неспокойна: войны, стихийные бедствия, интенсивная миграция населения создают идеальные условия для возникновения и распространения эпидемий; — отсутствует настороженность к этой инфекции, отсюда — поздняя госпитализация больных (3/4 их госпитализируют на 2-й неделе заболевания и позже), таким образом создаются условия для распространения брюшного тифа; — постепенно формируется устойчивость брюшнотифозных палочек к левомицетину — основному этиотропному средству, применяемому для лечения больных, а беспорядочное применение антибиотиков, в том числе добавление их в пищу сельскохозяйственным животным, создает дополнительные условия для формирования резистентности микроорганизмов. Не решена проблема хронического брюшнотифозного бактерионосительства; носитель может оставаться пожизненным источником инфекции. Несмотря на то что только человек болеет брюшным тифом, вряд ли можно ставить вопрос о ликвидации этой инфекции на земном шаре. Можно лишь путем строжайшего выполнения всех санитарных норм и правил добиться максимального снижения заболеваемости в каждом отдельном регионе. Этиология. Возбудитель Salmonella typhi относится к обширному роду Salmonella семейства кишечных (Enterobacteriaceae), серологической группе D по диагностической антигенной схеме Кауффманна — Уайта. S.typhi патогенна только для человека. Бактерия брюшного тифа — короткая грамотрицательная палочка с закругленными концами, длиной 2—5 мкм, толщиной 0,5—0,8 мкм. Морфологически не отличима от других сальмонелл. Подвижна, имеет 8—12 жгутиков, число и форма жгутиков зависят от продолжительности культивирования и состава питательных сред. Спор и капсул не образует. Является факультативным аэробом. По ферментативной активности отличается от других сальмонелл (ферментирует глюкозу, мальтозу, сорбит, маннит с образованием кислоты и газа или только кислоты, арабинозу и ксилозу с образованием сероводорода и индола). БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф Как и другие сальмонеллы, она хорошо растет на обычных питательных средах, но особенно — на содержащих желчь. Оптимум роста + 37 °С, рН 7,2—7,4. На плотных питательных средах образуют мелкие прозрачные круглые колонии величиной 1—3 мм, на бульоне дают равномерное помутнение и небольшой осадок. Колонии брюшнотифозных бактерий могут находиться в S-форме (гладкой) и Rформе (шероховатой). Переход из одной формы в другую — процесс сложный, до конца не изученный. R-формы микробов почти не обладают серологической специфичностью. Из S-форм выделяют полисахаридную фракцию, вызывающую антителообразование. В окружающей среде брюшнотифозные палочки относительно устойчивы, хорошо переносят низкие температуры и даже замораживание в течение нескольких месяцев. Под действием высокой температуры быстро гибнут (при температуре +50 °С через 1 ч , +60 °С — через 20—30 мин, при кипячении — мгновенно). Выживаемость S.typhi в воде зависит от условий: в проточной воде они сохраняются несколько дней, в водопроводной —до 3 мес, в иле колодцев и болот — до 6 мес. Очень хорошо S.typhi сохраняются в пищевых продуктах, особенно в молоке, твороге, сметане, мясном фарше, в овощных салатах, где могут даже размножаться. Прямые солнечные лучи действуют губительно на S.typhi. Под действием 3 % раствора хлорамина, 5 % раствора карболовой кислоты, сулемы (1:1000), 95 % этилового спирта они гибнут через несколько минут. Брюшнотифозная палочка имеет сложную антигенную структуру. Основными антигенами брюшнотифозных бактерий, как и других сальмонелл, являются О-, Н-, Viантигены. Специфической основой термостабильного О-антигена является ли-пополисахарид (ЛПС), по которому все сальмонеллы подразделяются на серогруппы в соответствии с классификацией Кауффманна — Уайта. S. typhy относится к группе D. Специфическая основа термолабильного Н-антигена заложена в белковой фракции и характеризуется определенным набором аминокислот. Н-антиген не обладает токсическими свойствами. S. typhy содержат I фазу Н-антигена. Самым поверхностным является Vi-антиген (антиген вирулентности), состоящий из трех различных фракций. В зависимости от чувствительности к специфическим типовым Vi-бактериофагам брюшнотифозные бактерии подразделяются более чем на 100 фаготипов. Бактерии брюшного тифа и паратифов под действием различных неблагоприятных факторов склонны к различным формам изменчивости: диссоциации, мутации, адаптации, L-трансформации, образованию фильтрующихся форм. Считают, что процесс диссоциации имеет защитно-приспособительный характер, ослабление вирулентности бактерий связано с блокированием некоторых этапов синтеза О-антигена. Под влиянием бактериофага и антибиотиков образуются L-формы, устойчивые к антибиотикам и способные вызывать рецидивы болезни, а также реверсировать в исходные формы. Они обладают и менее выраженным иммунизирующим свойством. Сальмонеллы брюшного тифа способны оказывать цитопатогенное действие на культуры тканей. Установлено также, что брюшнотифозные палочки могут проникать в лимфоидные клетки зараженного неиммунного человека и размножаться там, в то время как в цитоплазму иммунных лимфоцитов, полученных из периферической крови привитых людей и хронических носителей, бактерии не проникают, а располагаются вокруг таких лимфоцитов. Многие свойства брюшнотифозных палочек — вирулентность, агглютинабельность, лизабель-ность — не являются величиной постоянной, неизменной, они могут изменяться под влиянием облучения, антибиотиков, бактериофагов и других неблагоприятных для бактерий факторов. Даже у одного больного в процессе заболевания свойства возбудителя меняются. Выделенный на высоте болезни микроб более вирулентен, чем обнаруженный в период угасания болезни, так как пребывание его в иммунном организме ведет к уменьшению содержания в клетке Vi-антигена. Штаммы от острых носителей обычно обладают большей вирулентностью, чем штаммы, выделенные от хронических носителей. В период высокой эпидемической заболеваемости непрерывный пассаж возбудителя из одного чувствительного организма в другой ведет к росту вирулентности микробов. 265 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Наоборот, повышение коллективного иммунитета населения способствует снижению их вирулентных свойств. Основные факторы патогенности брюшнотифозной палочки — Vi-антиген и эндотоксин (липидно-сахаридный комплекс), который выделяется при разрушении бактерии (ее гибели). Помимо выраженных пирогенных свойств, этот токсин, как и токсин других сальмонелл, оказывает токсическое действие на ЦНС, солнечное сплетение, вегетативную нервную систему, сосуды, мышцу сердца, что обусловливает характерную клиническую картину. Общее токсическое действие эндотоксина S.typhi выражено сильнее, чем у других сальмонелл. Возбудители брюшного тифа подобно другим сальмонеллам обладают большим набором ферментов, повышающих их агрессивность: гиа-луронидазой, фибринолизином, лецитиназой, гемолизином и др. Эндотоксин, ферменты, способность к внутриклеточному паразити-рованию, наличие R-фактора и Vi-антигена, способность образовывать L-формы, не дающие иммунного ответа, — все это факторы агрессии, благоприятствующие внедрению возбудителя в организм, сохранению и развитию в нем патологического процесса. Брюшнотифозная палочка настолько приспособилась к человеческому организму, что даже желчь, губительно действующая на большинство микроорганизмов, стала обязательным компонентом сред, используемых для выращивания культур S.typhi. Эпидемиология. Брюшной тиф относится к антропонозам. Источником инфекции является больной или носитель S.typhi. Больной выделяет возбудителей в окружающую среду с испражнениями, мочой, слюной. В 1 г фекалий больного в разгар болезни (на 2— 3-й неделе) содержатся сотни миллионов микробов, а в 1 мл мочи — до 180 млн. Если учесть, что в среднем человек выделяет в сутки около 2 л мочи, то получается астрономическое количество выделенных в окружающую среду брюшнотифозных палочек. При попадании в организм 105 микробных тел заболевают 25 % инфицированных, 107 — 50 %, 109 — 100 %. Так как большинство больных брюшным тифом с тяжелым течением выявляют и госпитализируют, они реже становятся источником инфекции. Интенсивно рассеиваются возбудители в окружающей среде больными с легким течением и атипичными формами болезни. Эпидемиологическая опасность больного с любой клинической формой брюшного тифа значительно уменьшается в период реконвалесценции. Особую опасность в распространении инфекции представляют бактерионосители, особенно те, которые по роду своей деятельности связаны с пищевыми продуктами, источниками водоснабжения. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Передача возбудителя происходит контактно-бытовым, водным, пищевым путями, определенную роль играют мухи. Факторами передачи возбудителя служат инфицированная вода, пищевые продукты. Водные вспышки брюшного тифа могут быть кратковременными или длительными. Возможно возникновение случаев брюшного тифа среди людей, купающихся в загрязненных водоемах при случайном заглатывании ими инфицированной воды. Водные вспышки брюшного тифа чаще носят взрывной характер. Кривая заболеваемости в случае одномоментного массового заражения имеет крутой подъем и быстрый спад после принятия соответствующих мер, например, на водопроводе, а «эпидемический хвост» обусловлен контактными случаями заражения. Водные вспышки брюшного тифа протекают относительно легче пищевых, с продолжительным инкубационным периодом, меньшей летальностью ввиду попадания в организм относительно небольшой дозы возбудителя. Тяжелые формы болезни при водных вспышках регистрируют редко. Пищевые вспышки брюшного тифа характеризуются быстрым нарастанием количества заболевших и возникают преимущественно при употреблении инфицированных молока, молочных продуктов, изделий с кремом, так как в них возбудители не только сохраняются, но и могут размножаться, особенно в жаркое время года. Заразиться брюшным тифом можно при употреблении в пищу инфицированного мороженого, сливочного масла. Овощи, фрукты, хлеб реже являются факторами передачи инфекции, так как на них возбудители обычно не размножаются. Инфицирование пищевых продуктов, в том числе готовых блюд, происходит при БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф нарушении санитарных норм и правил переработки сырья, хранения, транспортировки и реализации готовой пищевой продукции. Молочные вспышки брюшного тифа, связанные с употреблением централизованно реализуемого молока, напоминают водные вспышки, но в отличие от последних доза возбудителя обычно большая, инкубационный период более короткий, заболевание протекает тяжелее и с более высокой летальностью. При употреблении рыночного нецентрализованно реализуемого инфицированного молока возникают обычно спорадические, реже — групповые заболевания брюшным тифом. При пищевых вспышках источником инфекции чаще является носитель S.typhi, этим объясняется необходимость строжайшего контроля за работниками предприятий общественного питания. При контактно-бытовом пути возбудитель передается через загрязненные руки (прямой путь передачи), посуду, белье, дверные ручки (косвенный путь). При этом заболеваемость невысока, но при сохранении источника заражения новые случаи заболевания могут регистрироваться длительно. Контактно-бытовой путь передачи возбудителя способствует возникновению спорадических заболеваний, а источник инфекции удается выявить лишь в 10—15% случаев. Описаны случаи внутриутробного инфицирования плода с последующим развертыванием клиники брюшного тифа у новорожденного. В распространении заболевания в летне-осенний период значительную роль могут играть мухи, которые переносят возбудителей брюшного тифа на пищевые продукты. Жизнеспособных S.typhi обнаруживали в кишечнике мух. Брюшной тиф характеризуется летне-осенней сезонностью, на долю которой приходится 40—60% всех случаев заболеваний. Считают, что сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом обусловлен не только упрощенным механизмом передачи инфекции, но и снижением реактивности организма под влиянием избыточной инсоляции, нарушением водного обмена, употреблением в пищу в значительном количестве углеводов и воды, снижением барьерной функции желудка и бактерицидных свойств сыворотки крови. Определенное значение в распространении инфекции имеет также усиление миграции населения в летнее время (туризм, отдых у моря и др.), купание в загрязненных водоемах, употребление некипяченого молока, немытых ягод, фруктов, овощей. Восприимчивость к брюшному тифу всеобщая. Невосприимчивость определенной части населения обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного в легкой форме заболевания (бытовая иммунизация) или проведения специфической профилактики. Наиболее резистентны к брюшному тифу лица с 0(1) группой крови, у них же реже формируется носительство. Более подвержены этому заболеванию люди с AB(IV) группой крови. Высокое число бактерионосителей среди лиц с А(П) группой крови генетически детерминировано. Классификация. Брюшной тиф может протекать в субклинической и манифестной формах. Течение манифестных форм по степени тяжести можно разделить на легкое, среднетяжелое и тяжелое. В основе такой градации лежит выраженность клинических проявлений, степень токсикоза. Наличие и характер осложнений не всегда коррелируют с выраженностью клинических проявлений болезни. Манифестные формы брюшного тифа могут быть типичными или атипичными (протекают в стертой или абортивной форме). Заболевание может протекать как циклическое (наиболее частый вариант течения), а также с обострениями и рецидивами. Брюшнотифозная инфекция может принимать характер брюшнотифозного бактерионосительства, которое бывает: — острым (возбудитель выделяется еще около 3 мес после клинического выздоровления); — хроническим (возбудитель выделяется длительно, иногда пожизненно). — транзиторным (возбудитель высевается однократно, никаких специфических изменений в иммунном статусе, свидетельствующих о наличии инфекционного процесса, при обследовании не выявляют). 267 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать тяжесть течения, наличие и характер осложнений. Рекомендуется указать также, каким методом исследования подтвержден диагноз. 1. Брюшной тиф (гемокультура « + »), тяжелое течение. Кишечное кровотечение. Вторичная гипохромная анемия. 2. Хроническое брюшнотифозное бактерионосительство (урино-культура « + »). Патогенез. Доза возбудителя, способная вызвать заболевание, составляет 105—109 микробов, но она может быть значительно меньше, так как зависит от вирулентности возбудителя и состояния макроорганизма. Патогенез брюшного тифа традиционно излагается в виде последовательных, четко определенных клинических стадий (фаз): — стадия внедрения; — стадия лимфозащитных реакций; — генерализация процесса (бактериемия); — стадия интоксикации; — стадия паренхиматозной диффузии; — выделение из организма возбудителей; — формирование иммунных реакций; — выздоровление. Такая схема патогенеза была разработана еще в 30-е годы XX ст. Ш.Ашаром и В.Лаверне, но последующие исследования позволили сделать вывод об определенной условности ее. Так, возбудитель в крови обнаруживается уже в первые, начальные, фазы болезни, проникновение в печень и селезенку происходит раньше, чем в другие органы, и т.д. Патогенез брюшного тифа с учетом современных представлений можно представить следующим образом. Проникнув через рот в желудок, брюшнотифозные палочки частично гибнут (желудочный сок — первый защитный барьер), остальные достигают нижнего отдела тонкой кишки. Нормальная кишечная флора — антагонист брюшнотифозных палочек (очередной защитный барьер), поэтому при дисбактериозе процесс их размножения идет более активно. В процесс защиты включаются и секреторные антитела (IgA), однако и им не всегда удается подавить размножение и накопление брюшнотифозных палочек. В дальнейшем возбудитель внедряется в пейеровы бляшки и соли-тарные фолликулы, где развивается реакция пролиферативного характера с последующим образованием гранулем, представляющих собой скопление крупных «тифозных» клеток со светлой протоплазмой. Эти клетки обладают способностью фагоцитировать брюшнотифозные палочки. По лимфатическим сосудам возбудители достигают мезентери-альных и забрюшинных лимфатических узлов, где также образуются гранулемы. Если лимфатические узлы не выполняют полностью барьерной функции, то от них по лимфатическим сосудам брюшнотифозные палочки попадают в кровоток. Это — первичная бактериемия, очень кратковременная, наступающая уже через 24—72 ч после заражения. Она не сопровождается клиническими проявлениями. Но во время этой бактериемии брюшнотифозные палочки заносятся в печень и селезенку. В печени и желчном пузыре S.typhi находят наиболее благоприятные условия для своего сохранения и размножения. Клетки, захватившие S.typhi, на ранних этапах не в состоянии справиться с ними, так как возбудитель угнетает окислительные процессы в нейтрофилах и моноцитах. Поэтому брюшнотифозные палочки размножаются и накапливаются в клетках РЭС. Это сопровождается образованием брюшнотифозных гранулем в мезентериальных лимфатических узлах, печени, селезенке, дистрофическими и некротическими изменениями в них. Все вышеперечисленные процессы происходят еще в инкубационный период, длительность которого зависит от дозы возбудителя и в значительной мере — от реактивности организма человека, способности включать защитные механизмы на разных этапах взаимодействия с возбудителем. Накопление S.typhi в клетках лимфатических узлов, печени и селезенки завершается их выходом в кровь — наступает вторичная генерализация инфекции, которая и сопровождается первыми клиническими проявлениями заболевания. Но для того чтобы возникли эти проявления, должна быть достигнута определенная (пороговая) БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф концентрация возбудителей в крови. Слабой интенсивности (подпороговая) бактериемия обнаруживается уже в конце инкубационного периода. Вторичная бактериемия сопровождается «доставкой» S.typhi во все органы и ткани (происходит паренхиматозная диффузия). Брюшнотифозные гранулемы, аналогичные описанным выше, формируются не только в лимфатических узлах, печени, селезенке, но и в костном мозге, почках, слюнных железах, яичках. Именно в этих органах происходит дальнейшее размножение и накопление возбудителей. Вторичная бактериемия носит персистирующий характер — она поддерживается за счет новых поступлений возбудителей из очагов размножения. Бактериемия сопровождается также очередной доставкой S.typhi из крови в паренхиматозные органы, образованием новых очагов. Таким образом, идет непрерывный процесс: бактериемия паренхиматозная диффузия. Особенно активное размножение бактерий происходит в желчном пузыре, куда они попадают из крови и печени и где желчь создает наиболее благоприятные условия для их роста. На ранних стадиях бактериемии гибель циркулирующих в крови бактерий обеспечивают неспецифические факторы — бактерицидные свойства крови. При гибели брюшнотифозных бактерий освобождается эндотоксин (липополисахарид), действие которого лежит в основе большинства клинических проявлений брюшного тифа. Эндотоксин обладает широким спектром повреждающего действия: он оказывает токсическое влияние на ЦНС, вызывая развитие statys typhosus, непосредственное токсическое действие на мышцу сердца, костный мозг (угнетение кроветворения), солнечное сплетение, чревные нервы (перераспределение крови, коллапс), угнетает выработку пищеварительных ферментов, снижает активность иммунных реакций. Эндотоксин является мощным пирогеном, его действием главным образом и объясняется лихорадка при брюшном тифе. Эндотоксин способствует возникновению ДВСсиндрома, хотя и слабо выраженного при брюшном тифе (уменьшается количество тромбоцитов, в результате токсического действия на лейкоциты освобождаются прокоагулазы и протеазы). Под действием эндотоксина нарушается синтез белков, витаминов. Брюшнотифозные палочки в период диссеминации обнаруживаются практически во всех органах и тканях, но в сердечной мышце, легких, ЦНС брюшнотифозные гранулемы не образуются, и основные изменения, возникающие в них, обусловлены действием эндотоксина, циркуляторными и метаболическими нарушениями. Попавшие в эти органы возбудители могут быть и причиной образования местных специфических реакций: абсцессов в почках, брюшнотифозной пневмонии, брюшнотифозной ангины (ангины Дюге) и др. Более сложен механизм повреждений органов, в которых формируются брюшнотифозные гранулемы. В зоне, где имеется скопление макрофагов, выделяются большое количество активных цитокинов (в том числе опухолевый некротический фактор), а также другие активные вещества, вызывающие местное повреждение тканей и образование участков некрозов. Эти же факторы, проникшие в кровь, усиливают токсическое действие на костный мозг (угнетение его функции), увеличивают сосудистую нестабильность, интенсивность лихорадочной реакции. Кроме того, в зонах местного повреждения тканей (в лимфатическом аппарате тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, печени, селезенке) формируется постепенно местная сенсибилизация тканей. Повторные поступления возбудителей (реинвазия на фоне бактериемии и паренхиматозной диффузии) вызывают здесь и гиперергическую реакцию, в которой принимают участие цитотоксические Т-лимфоциты. Следствием ее является гибель инфицированных клеток, образование некрозов. Наиболее бурно этот процесс происходит в лимфатическом аппарате кишки, туда S.typhi поступают в большом количестве из желчного пузыря, где активно размножаются и накапливаются. При этом пик выделения возбудителя из желчного пузыря и соответственно из кишечника приходится на 2—3-ю неделю болезни, то есть на сроки, когда в лимфатическом аппарате тонкой кишки уже сформировалась достаточно выраженная ГЗТ. Поэтому процесс «прохождения» S.typhi через кишечник сопровождается рядом последовательно возникающих морфологических изменений: 1-я неделя болезни — «мозговидное набухание» лимфатического аппарата кишечника как гистиомоноцитарная реакция на внедрение S.typhi; 269 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 2-я неделя — на фоне сформировавшейся ГЗТ повторное массовое поступление возбудителя с желчью приводит к образованию местных некрозов в области фолликулов; некрозы могут распространяться вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины; 3-я неделя — отторжение некротических масс и образование язв; если при этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно кровотечение, если имело место глубокое проникновение в мышечный слой, может возникнуть перфорация кишечника; 4-я неделя — полное очищение язв, возможны на этом фоне кровотечение, перфорация; 5-я неделя — заживление язв. Зажившие язвы не оставляют после себя рубцов, стриктур. Попадание возбудителей в кровяное русло приводит в действие иммунные механизмы защиты. В крови появляются и постепенно накапливаются антитела против возбудителя и отдельных его антигенов. Уже со 2-й недели болезни можно обнаружить агглютинирующие бактерии антитела, антитела против О-, Н-, Vi-антигенов. Они способствуют более быстрому «очищению» крови от S.typhi, но не играют решающей роли в процессе выздоровления, так как не могут подействовать на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Механизмы, обеспечивающие уничтожение возбудителей в тканях, изучены еще недостаточно, но полагают, что основная роль принадлежит формированию ГЗТ, повышению активности макрофагов, а также действию ИК. Следствием этого является гибель инфицированных клеток. Но ИК могут оказывать и повреждающее действие на организм. Так, ИК были обнаружены в почках брюшнотифозных больных, у которых развивался гломерулонефрит, нефротический синдром. Не исключают ведущую роль ИК в формировании у больных брюшным тифом таких осложнений, как синдром Гийена— Барре, поперечный миелит и др. Помимо реакций, направленных на уничтожение S.typhi, очищение организма происходит путем выведения возбудителей с калом и мочой. Собственно, в разгар болезни брюшнотифозную палочку можно обнаружить во всех биологических жидкостях (слюна, грудное молоко, моча и т.д.), но практическое значение имеет выведение возбудителей с мочой и калом. В этих субстратах S.typhi можно обнаружить уже с первых дней болезни и даже в конце инкубационного периода, наибольшее количество возбудителей выделяется со 2-й недели болезни. Брюшной тиф (нелеченый) может длиться до 5—7 нед. Перенесенное заболевание оставляет довольно стойкий иммунитет. Случаи повторного заболевания редки, к тому же они протекают легче и поэтому, возможно, не всегда распознаются. Носительство формируется у 2—5 % людей, перенесших брюшной тиф, чаще при нерациональном лечении. Но интимные механизмы этого процесса остаются еще мало изученными. Вероятно, играет роль множество факторов: фомирующаяся резистентность к антибиотикам, наличие L-форм, несовершенство факторов местного и гуморального иммунитета и т.д. Особенности патогенеза брюшного тифа следующие: 1) не всегда тяжесть течения коррелирует с частотой таких осложнений, как кровотечение, перфорация; 2) частота формирования носительства не зависит от тяжести течения; 3) высокие титры антител против S.typhi, О-, Н-, Vi-антигенов не являются показателями защищенности организма от брюшного тифа, так как основная роль принадлежит ГЗТ. Упрощенная схема патогенеза брюшного тифа представлена на рис.15. Течение заболевания сопровождается развитием ряда клинических симптомов (специфических и неспецифических), имеющих диагностическое и прогностическое значение. Правильная оценка их с учетом периода болезни помогает избрать более рациональную тактику ведения больного. Патогенез ведущих симптомов изложен в табл. 14. Клиника. Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 3 до 25 дней, наиболее часто он составляет 9—14 дней, но описаны случаи, когда он длится до 50 дней. Продолжительность инкубационного периода определяется многими факторами, БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф 271 но прежде всего количеством попавших в организм возбудителей, их вирулентностью, состоянием макроорганизма. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появляются слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, ухудшается аппетит, нарушается сон. Одновременно с этими симптомами или (реже) через 1—2 дня начинает постепенно повышаться температура тела, достигая своего максимума примерно к 5—7-му дню болезни. Нарастание температуры сопровождается усилением симптомов Внедрение S. typhy I t Лимфатический аппарат тонкой кишки ----------------------- 1 ----------------- г Мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы (лимфогенно) ---------------------- * ------ Формирование ГЗТ ~1 Усиление Образование язв *- Печень и селезенка (гематогенно) Кровотечения, перфорации Размножение и накопление S. typhy I Гибель S. typhy, освобождение эндотоксина Поражение органов и систем Бактериемия ZE1 Паренхиматозная диффузия (в том числе очередное поступление S. typhy в печень и селезенку). Размножение и накопление в клетках РЭС Развернутая картина болезни I Поступление S. typhy в почечные канальцы Поступление S. typhy с желчью в тонкую кишку Поступление S. typhy в желчные ходы I Выделение S. typhy в окружающую среду с калом Выделение S. typhy в окружающую среду с мочой Стимуляция специфического гуморального иммунитета Стимуляция ГЗТ в тканях Т Уничтожение Уничтожение S. typhy S. typhy в тканях в крови I Очищение организма от инфекции Выздоровление ■ процессы, реализуемые в инкубационный период; процессы, соответствующие разгару болезни и периоду реконвалесценции Рис. 15 Схема патогенеза брюшного тифа БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф Таблица 14. Патогенез некоторых клинических симптомов при брюшном тифе Симптом Повышение температуры Патогенез Симптом Филипповича Фулигинозный язык (fuligo — сажа) Пирогенное действие эндотоксина Действие образующихся эндогенных пирогенов Неравномерное поступление возбудителя в кровь Действие эндотоксина на ЦНС Перераспределение крови с депонированием ее в сосудистом периферическом русле Анемизация на фоне угнетения кроветворения, гемолиза эритроцитов Кровотечение (3—4-я неделя) Проявление эндогенной каротинемии (3—4-я неделя) Нарушение саливации, размножение гнилостной флоры в полости рта г —I Характерная сыпь Местные продуктивно-воспалительные изменения в сочетании с действием ИК, образовавшихся при взаимодействии антител с брюшнотифозными бактериями, находящимися в лимфатических щелях кожи Дефицит витаминов Токсическое действие на n.vagus Колебания температуры Status typhosus Бледность Сухость кожи Относительная брадикардия Тахикардия Снижение АД, коллапс Глухость сердечных тонов 1 Увеличение печени и селезенки Метеоризм, запор Симптом Падалки 12 Ж. Возианова Компенсаторная реакция (обычно при кровотечении!) Перераспределение крови в результате поражения солнечного сплетения и чревных нервов, депонирование ее в периферическом русле Угнетение функции надпочечников —> снижение тонуса сосудов Выход жидкой части крови во внесосудистое пространство Действие токсина на мышцу сердца (токсические и дистрофические изменения, вплоть до развития токсического миокардита Паренхиматозная диффузия возбудителей, образование специфических брюшнотифозных гранулем, отек тканей Нарушение функции пищеварительных желез Парез кишечника Дисбактериоз Увеличение регионарных лимфатических узлов 272 273 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Продолжение табл.14 Симптом Кишечное кровотечение Носовые кровотечения, кровотечения из десен Панцитопения Парадоксальная ишурия, диарея Патогенез Гиперергические реакции в тонкой кишке (3—4-я неделя) Уменьшение числа тромбоцитов, факторов свертывания крови (развитие ДВС-синдрома) ДВС-синдром Тромбоците пения Гранулемы, очаги некроза в костном мозге Угнетающее действие эндотоксина на костный мозг Ваготропное действие токсина общей интоксикации: головная боль становится постоянной, появляется бессонница, сильная слабость заставляет больного оставаться постоянно в постели, исчезает аппетит, стул задержан. Больной теряет интерес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы; отчетливо видны заторможенность, загруженность больного при попытке установить с ним словесный контакт. При тяжелом течении появляются спутанность сознания («затуманенность»), нечеткая ориентация в окружающем, бред, может возникнуть психоз. В этом случае больной беспокоен, полностью дезориентирован в окружающем, иногда у него появляются галлюцинации и агрессивность. Характерен внешний вид больного: он малоподвижен в постели, лицо бледное, амимичное, взгляд «томный», отрешенный, словно для больного ничто окружающее не существует. Кожа туловища бледная, сухая на ощупь. Язык утолщен, с отпечатками зубов, со 2-й недели он покрывается черным налетом (фулигинозный язык). Со 2-й недели появляется также характерная розеолезная сыпь. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный. При перкуссии определяют укорочение звука в илео-цекальной области — симптом Падалки. Пульс обычно ритмичный, с первых дней заболевания отмечается относительная брадикардия. Дикротию пульса (дополнительный более слабый пульсовой удар после основного) можно определить нечасто. Тоны сердца приглушены, иногда на верхушке можно выслушать систолический шум. АД снижено. В клиническом течении брюшного тифа можно выделить последовательные стадии: 1-я стадия — stadium incrementi (нарастание клинических симптомов). Она соответствует примерно 1-й неделе болезни. В это время на фоне постепенного повышения температуры — «разогревания» организма — вырисовываются и ведущие жалобы больного — головная боль и бессонница, составляя таким образом триаду наиболее постоян БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф 274 ных симптомов. Уже в этот период отчетливо проявлены бледность кожи, вздутие живота, брадикардия, снижение АД, симптом Падалки, уже можно обнаружить при пальпации увеличение печени, реже — селезенки. Стул задержан. II стадия — stadium fastigii (разгар болезни) по времени соответствует 2—4-й неделе болезни. На 2-й неделе болезни температура достигает своего максимума и обычно держится на высоких постоянных показателях в течение всей стадии. Вторая неделя характеризуется появлением дополнительных симптомов — уже отчетливо пальпируют печень и селезенку, появляется сыпь, становится фулигинозным язык, интоксикационный синдром может проявляться уже в виде status typhosus. На 3—4-й неделе возможны осложнения в виде перфорации, кровотечения. На фоне этих осложнений обычно возникает тахикардия — иногда первый их клинический предвестник. Кожа к этому времени становится сухой, стопы и ладони приобретают желтоватый цвет (симптом Филипповича). При тяжелом течении в этой стадии возможны коллапс, бред, психоз, а также метастатические пневмония, менингит, отит, нефрит (т.е. специфические брюшнотифозные поражения различных органов с четкой органной симптоматикой). Запор иногда сменяется профузным поносом. III стадия — stadium decrementi (постепенное обратное развитие болезни) по срокам соответствует примерно 5-й неделе болезни. Первым клиническим признаком начинающегося выздоровления является постепенное снижение температуры тела. Это совпадает с уменьшением интоксикации — ослабевает, а затем и полностью исчезает головная боль, улучшается сон, появляется аппетит, больной начинает проявлять интерес к окружающему. Далеко не всегда все вышеописанные стадии отчетливо прослеживаются. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значительно сокращает длительность течения брюшного тифа, иногда буквально «обрывает» его. Но отсутствие настороженности, а иногда и просто знаний о брюшном тифе способствует все же тому, что и в настоящее время начало (то есть 1-я неделя) болезни часто просматривается участковыми врачами, хотя клинические проявления болезни бывают достаточно типичными. Больной брюшным тифом может обратиться к врачу в самые различные сроки болезни. А поэтому, чтобы поставить диагноз при таком циклическом заболевании, каким является брюшной тиф, необходимо знать динамику симптомов во времени, их не только диагностическое, но и прогностическое значение. Лихорадка — постоянный симптом брюшного тифа. Наиболее типичной для брюшного тифа является температурная кривая Вундерлиха: для нее характерны постепенное (в течение 4—6 дней) нарастание температуры тела, затем в течение 1—3 нед температура постоянно держится высокой с перепадами между утренней и вечерней менее 1 °С, а затем происходит постепенное (в течение недели) ее снижение до нормы (рис. 16). Такая температурная кривая характерна для среднетяже-лого течения болезни. Под влиянием своевременно (не позднее 6—7-го дня) начатой антибактериальной терапии сроки лихорадки могут значительно укорачиваться. Нередко встречается Боткинская (волнообразная) температурная кривая, которая отражает неравномерность поступления возбудителя из очага. При этом в пределах первой волны температура тела может принимать характер continua, затем снижаться на 1,5—2 °С на 1—3 дня, не достигая нормы, а затем снова повышается, формируя очередную волну. При этом на фоне второй волны лихорадки она может оставаться постоянной или приобретает ремиттирующий характер (рис. 17). В настоящее время на фоне широко применяющихся антибиотиков Боткинская температурная кривая практически не встречается. Но если она все же вырисовывается у 12* СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ какого-либо больного, следует еще раз тщательно проанализировать всю лечебную тактику: своевременность приема антибиотика, правильный его выбор, достаточность дозы и т.д. Неэффективность антибактериальной терапии позволит «вырисоваться» Боткинской температурной кривой за счет более длительной лихорадки. Иногда при массивной заражающей дозе возбудителя период нарастания лихорадки может сократиться до 2—3 дней. В том случае, если реактивность организма хорошая либо имеется определенный уровень исходного иммунитета (например, при рецидиве), в начальный период температура может принимать амфиболический (amfibola) характер. Такая же температура нередко наблюдается и в stadium decrements при обратном развитии клинических симптомов (см. рис. 16). В начальный период заболевания температурная кривая характеризуется постепенным уменьшением ее перепадов (утренней и вечерней) с неуклонным ростом, в период выздоровления — увеличением перепадов и снижением до нормы. Таким образом, падение температуры при брюшном тифе (особенно нелеченом) идет чаще не ступенеобразно, а по амфиболическому типу. При хорошей реактивности организма в stadium fastigii лихорадка может приобретать ремиттирующий характер. Обычно это бывает при достаточной реактивности, тогда и быстрее наступает выздоровление. И вообще следует помнить, что чем меньше перепады между утренней и вечерней температурой, тем тяжелее течение. Пульс обычно отстает от температуры (относительная брадикардия). Но в том случае, когда начинается кровотечение, возникает компенсаторная тахикардия, что на температурном листе отражается в виде «чертова креста» (см. перекрест температуры и пульса на рис. 18). Обычно это бывает на 3-й неделе болезни. В период реконвалесценции возможно появление тахикардии и a. in СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ аритмии за счет развития позднего миокардита. Эти явления бывают редко, но помнить о них следует. Длительный субфебрилитет в период реконвалесценции — часто предвестник обострения заболевания. Сыпь при брюшном тифе появляется не ранее 7—8-го дня болезни, что доказывает участие в ее возникновении иммунных механизмов. Обычно сыпь скудная, и чтобы обнаружить розеолезные элементы, необходим очень внимательный осмотр, особенно трудно ее заметить на загорелой коже. Сыпь локализуется главным образом на коже живота День болезни П Т° 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 140 41 -J п ■ БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф 120 40 277 г* ~ — -* 1 ж 100 39 90 38 80 37 А /= —f з ~ -/ —Г д — ; / V ■ — t t ц ' — / г° —— V 70 36 Кишечное кровотечение 60 35 Рис. 18 Брюшной тиф. «Чертов крест» (эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки, реже — на спине. На лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавливании, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня, затем исчезают, не оставляя после себя следа. В течение всего лихорадочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые элементы. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагическим компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной иммунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков. Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увеличены. Но иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхностные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге) как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я неделя болезни). Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в большинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менингита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный характер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной боли может быть причиной развития истинного энцефалита, что проявляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Возможно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фиксируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становится меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз, но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный психоз), что может послужить причиной ошибочного направления больного в психиатрическую больницу. Иногда СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ наблюдают расстройство чувствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моно- или ге-миплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболии на высоте токсикоза. На фоне тифозного статуса иногда резко снижается слух. Все эти явления проходят в период реконвалесценции. Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар болезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств введенной жидкости и выделенной мочи). В таком случае парадоксальную ишурию можно своевременно не диагностировать. В период реконвалесценции при снижении температуры на 1—2 °С значительно увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение нескольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает жидкости. Стул в первые дни болезни задержан. На высоте заболевания может появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа». Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключением коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея бывает кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшнотифозного энтерита и даже энтероколита. Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в патологический процесс (там идет активное размножение возбудителей), клинических признаков холецистита практически никогда не бывает. Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появление -— грозный прогностический признак. Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника поражения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пнев-мотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убедиться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоединения вторичной инфекции. Осо бе нно ст и т еч ен ия бр ю ш но го т и фа в зависимости от тяже ст и. Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженными явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной лихорадкой, отсутствием тифозного статуса. При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, заторможенностью, нарушением сна. Но отсутствуют тяжелые гемодинамиче-ские расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного периода 2 нед и более. Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, высокой постоянной температурой. Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гипер-пирексия, геморрагический синдром, ИТШ. Ат ип ич ные формы брюшного тифа имеют такие варианты течения: — абортивный тиф, который вначале протекает в соответствии со всеми характерными для брюшного тифа закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни, и больной быстро выздоравливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериальной терапии и у вакцинированных; — тиф легчайшего течения, носивший в прошлом название «амбулаторный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (несколько дней) температура, незначительная интоксикация, при которой больные к врачу не обращаются. Эти случаи обычно своевременно не распознают, диагноз устанавливают либо ретроспективно (серологические исследования), либо на основании случайно произведенных бактериологических исследований, а также при появлении таких осложнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника. У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быстрого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождаться судорогами, потерей сознания, БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф 279 рвотой. Отказ ребенка от пищи в сочетании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие. Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотечение, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих детей выше, чем у детей других возрастных групп. У детей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, иногда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация (депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относительная брадикардия. В легких часто выслушивают сухие и влажные хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок. У лиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфо-идной ткани), но чаще формируется бактерионосительство. У лиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, ши-геллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-патология дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще формируется бактерионосительство. Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. О склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудителей в кровь из очагов, где они накапливаются). При обострениях после снижения температуры на несколько дней до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больного снова поднимается температура до высоких показателей с последующим появлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена антибиотика или уменьшение его дозы. Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации температуры, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние, спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы. Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в лечебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм. Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, если в период реконвалесценции обратить внимание на следующие признаки: — длительный субфебрилитет после снижения температуры тела; иногда «подсыпания» на этом фоне; — медленное сокращение размеров печени и селезенки; — стойкий метеоризм; — низкие титры антител в сыворотке крови; — отсутствие эозинофилов. Бр ю ш но т и фо з но е ба кт ер ио но сит ель ст во . Особым вариантом брюшнотифозной инфекции является носительство. Связь выявленного брюшнотифозного носительства с перенесенным брюшным тифом удается установить далеко не всегда, так как брюшной тиф мог протекать очень легко и даже субклинически, он мог быть не распознан и зафиксирован в истории болезни под другим диагнозом и наконец, как любое другое инфекционное заболевание, мог «оборваться» на любой фазе патогенеза, даже в инкубационный период, не дав клинических проявлений. К формированию носительства предрасполагают способность возбудителя к внутриклеточному паразитированию и образованию L-форм, несостоятельность клеточного иммунитета, хронические заболевания (особенно желчевыводящих путей и печени), нерациональная антибактериальная терапия, пол (в 3 раза чаще носительство формируется у женщин), возраст (чаще у пожилых, чем у молодых), генетические факторы (например, группа крови А(П). При установлении факта носительства давность его удается установить лишь в том случае, если имеются достоверные сведения о предшествовавшем заболевании БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф брюшным тифом. При наличии таких данных можно говорить об остром носительстве (до 3 мес) и хроническом (более 3 мес), которое чаще носит перемежающийся характер. Возбудитель может задерживаться в лимфатических узлах, костном мозге, печени, селезенке, желчном пузыре, почках, а выделение его идет либо с мочой, либо с калом. Носительство может в течение всей жизни больного ничем клинически не проявляться, но при определенных условиях, прежде всего оказывающих угнетающее воздействие на иммунную систему, возможно возникновение заболевания. Осложнения могут развиться в любой период болезни. Уже на 1 — 2-й неделе болезни возможны коллапс, тяжелая интоксикация вплоть до ИТШ, а также психоз, у маленьких детей — выраженная дегидратация, судороги. Занос возбудителей в различные органы может привести к развитию местных очагов размножения возбудителей и некрозов с нарушением функции этих органов — пневмотиф, менинготиф, нефротиф и т.д., что чаще расценивается не как осложнения, а как особые формы брюшного тифа. Может наступить тромбоз сосудов мозга с появлением очаговых симптомов. Поражение костного мозга сопровождается панцитопени-ей. Иногда развивается гемолитическая анемия. В настоящее время сравнительно редко встречаются такие осложнения, как эндокардит, гнойный брюшнотифозный артрит, периферический неврит, поражение межпозвоночных хрящей, ценкеровский некроз — восковидное перерождение мышц, паротит, повреждение зрительного нерва. Значительно чаще регистрируют различные осложнения на 3—4 -й неделе болезни. К уже перечисленным ранее добавляются кровотечение, перфорация кишки, перитонит, аппендицит. Кровотечение возникает чаще в период образования и очищения язв. Оно может быть незначительным и даже пройти незамеченным, а может сопровождаться массивной кровопотерей, тем более, что одновременно могут кровоточить несколько язв, а образование сгустка нарушено из-за наличия ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного. Характерно, что такое кровотечение может сопровождаться даже кратковременным снижением температуры, что врач расценивает как начинающееся выздоровление. Однако почти одновременно возникает тахикардия, а спустя сутки появляется мелена. В зависимости от локализации кровоточащих язв обнаруживают не только мелену, но иногда и алую кровь в кале. Кровотечения могут быть повторными, что существенно ухудшает прогноз. Небольшое носовое кровотечение, кровоточивость десен могут появляться уже в начальный период болезни как проявление нарушения свертываемости крови. Еще более грозным осложнением является перфорация кишечника, которая тоже наступает на 3— 4 -й неделе. Даже в том случае, когда перфоративное отверстие велико, боль редко бывает сильной, а «кинжальная» боль практически не встречается. Не всегда перфорация сочетается с кровотечением. Перфоративные отверстия могут быть единичными и множественными (3—4), локализуются они преимущественно в дистальных отделах подвздошной кишки. Размер дефекта может достигать 1 см. Заподозрить наличие перфорации позволяют такие симптомы: — защитное напряжение мышц живота; — отсутствие дыхательной экскурсии брюшной стенки; — боль в животе (нерезкая, но более интенсивная по сравнению с той, которая наблюдалась в предыдущие дни); — исчезновение печеночной тупости при перкуссии; — тахикардия. Следующее за перфорацией развитие перитонита сопровождается появлением положительного симптома Щеткина (не всегда отчетлив!), еще большим снижением АД, лейкоцитозом. Перитонит может возникать и при наличии микроперфораций (до 1 мм в диаметре). В этих случаях боль вообще отсутствует, симптомы перитонита нарастают постепенно. S.typhi могут вызывать перитонит и без повреждения кишечной стенки, проникая в брюшную полость per diapedesem или в результате некроза мезентериальных лимфатических узлов. В связи с тем что желчный пузырь является местом размножения и накопления брюшнотифозных палочек, возможно возникновение желчного перитонита. В этих случаях возбудители проникают в брюшную полость либо per diapedesem, либо (реже) в результате перфорации желчного пузыря (особенно при наличии желчнокаменной болезни). БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф При брюшном тифе в процесс вовлекается червеобразный отросток, особенно богатый солитарными фолликулами. Это может сопровождаться появлением столь резко выраженных клинических признаков острого аппендицита, что больной попадает на операционный стол. Не исключается возможность и перфорации червеобразного отростка, наступающей, как и при перфорации другой локализации, на 3—4-й неделе болезни. Безусловно, распознать катастрофу в брюшной полости у больного брюшным тифом, особенно находящегося в status typhosus, бывает непросто, многие симптомы острого живота могут быть смазаны. Поэтому при малейшем подозрении на перфорацию, перитонит, аппендицит необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным, особое внимание уделив такому симптому, как напряжение мышц живота. Этот признак наблюдается практически всегда, недаром Гаукес окрестил его «сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф». В любой период болезни возможно присоединение вторичной инфекции, особенно резистентной к применяемому антибиотику, обострение хронических заболеваний. Может развиться тромбофлебит вен нижних конечностей. Длительное применение антибиотиков способствует развитию различных вариантов лекарственной болезни, дисбактериоза. В период реконвалесценции, как уже указывалось, могут возникать поздний психоз, миокардит, длительно сохраняется астенизация. Исходы. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием длительного стойкого иммунитета. Повторные заболевания редки, но возможны. Основной причиной смерти являются осложнения: кровотечение, перитонит, у маленьких детей — легочные осложнения, эксикоз, поражение ЦНС. В доантибиотиковый период летальность при брюшном тифе достигала 20 %. В настоящее время она не превышает 0,1—1,2 %. У 2—4 % перенесших брюшной тиф формируется брюшнотифозное бактерионосительство. Методы диагностики. О б ще кли н ич ес к ие м ет о ды и ссле до ва н ия. При исследовании крови с 3—4-го дня болезни выявляют лейкопению, лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению. Но следует помнить, что в 1—2-й день болезни возможен даже небольшой лейкоцитоз или нормоцитоз. Для тяжелого и длительного течения характерна панцито-пения. В период реконвалесценции в крови появляются эозинофилы («заря выздоровления»). В разгар болезни может уменьшаться количество тромбоцитов. СОЭ умеренно увеличена. В моче выявляется незначительная альбуминурия, появляются единичные эритроциты, лейкоциты. Число лейкоцитов значительно увеличивается при развитии специфического брюшнотифозного пиелонефрита или суперинфицировании. При микроскопии кала обнаруживают иногда эритроциты. Даже при отсутствии признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной (чаще — слабоположительной). Биохимические методы могут оказать помощь в уточнении характера и степени электролитных и метаболических нарушений, выявить скрытый ДВС-синдром, определить степень функциональных нарушений при поражении почек. Специфическая диагностика. Материалом для исследования служат кровь, моча, кал, желчь, можно выделить S.typhi и из розеол. Необходимо помнить о том, что диагностические возможности каждого метода различны в разные периоды болезни. Кровь для исследования (гемокультура — ГК) берут с первого дня лихорадки до последнего, так как возбудитель может обнаруживаться в крови в течение всего лихорадочного периода. Наиболее часто S.typhi можно выделить в 1-ю неделю болезни, в дальнейшем вероятность обнаружения возбудителя в крови уменьшается, поэтому для посева берут большее количество крови. Положительная ГК — наиболее надежное подтверждение диагноза. Имеются данные, свидетельствующие о возникновении бактериемии у хронических бактерионосителей, умирающих от тяжелых заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом. Но обсуждается вопрос, не является ли 281 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ бактериемия в этом случае проявлением активации брюшнотифозной инфекции, то есть речь идет о патологии-микст. Копрокультуру и уринокультуру (КУК) можно выделить уже на 1-й неделе болезни, но вероятность подтверждения диагноза в эти сроки этим методом еще невелика. Гораздо чаще результаты этих исследований становятся положительными со 2-й недели болезни. Эти методы используют как для подтверждения диагноза в разгар болезни, так и для контроля за эффективностью лечения (при выписке из стационара), а также с целью выявления бактерионосительства. В отличие от положительной ГК выделение возбудителя из кала и мочи (положительная КУК) у лихорадящего больного не дает права безоговорочно ставить диагноз «брюшной тиф». Необходима тщательная оценка всех других методов исследования, в том числе серологических, чтобы исключить возможность бактерионосительства у больного с другим заболеванием. В кишечник брюшнотифозная палочка попадает из желчного пузыря, где имеются наиболее благоприятные условия для ее размножения и накопления. Именно желчное — наиболее частый вариант носительства. Поэтому дуоденальное зондирование с последующим посевом желчи — обязательный компонент обследования брюшнотифозного реконвалесцента. Это исследование можно проводить только в период реконвалесценции, после стойкой нормализации температуры тела, отмены антибиотиков. Даже если рано наступила нормализация температуры, зондировать больного не следует ранее 5-й недели болезни (на 3—4-й неделе всегда имеется угроза перфорации и кровотечения). Материалом для бактериологического исследования могут быть спинномозговая жидкость (при менинготифе), пунктат костного мозга, содержимое розеол, мокрота (при пневмотифе), материал из язвочек на нёбных дужках (при ангине Дюге). Существуют различные среды, позволяющие выделять S.typhi, но наиболее часто посев крови производят на среду Раппопорта или 10—20 % желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и среды 1:10. В 1-ю неделю для исследования достаточно взять 10 мл крови из вены, во 2-ю — 20, в 3-ю — 30. Материал как можно быстрее доставляют в лабораторию, помня о бактерицидных свойствах крови. Испражнения также необходимо доставлять в лабораторию не позднее чем через 2 ч после забора их в стерильную посуду. Если это невозможно, применяют консерванты (чаще глицериновую смесь), соотношение объема испражнений и консерванта 1:3. Для выделения возбудителя из мочи и желчи в лабораторию для исследования направляют взятый в стерильную посуду материал. В лаборатории производят посевы на среды Плоскирева, Эндо, Мюллера и др. Процесс выделения и идентификации возбудителя довольно длителен. Окончательный результат можно получить не позднее 10-го дня с момента забора материала. Отсутствие возбудителей в кале, моче, желчи, крови не противоречит диагнозу «брюшной тиф». Сроки назначения антибиотиков и поступления больного в стационар, правильность забора материала и его доставки в лабораторию — все это сказывается на результатах бактериологических исследований. Что касается копрокультуры, то отрицательные результаты могут быть связаны и с неравномерным выделением возбудителя из кишечника. Для ускоренного выявления возбудителя в исследуемом материале можно использовать РФА в различных модификациях. Этот метод используют иногда и для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам (С.И.Дьяков, 1982). Серологические методы могут применяться для подтверждения диагноза со 2-й недели болезни, исследование обязательно проводят в динамике с интервалами 7—10 дней. К настоящему времени предложено большое количество серологических методик, позволяющих определять антитела к S.typhi, к отдельным ее антигенам, различные классы антител к отдельным антигенам и т.д. Наиболее старой и традиционной является РА (реакция Видаля). Она становится положительной со 2-й недели болезни, диагностические титры — 1:200, в дальнейшем происходит нарастание титров антител. Но реакция не является строго специфичной для брюшного тифа: за счет общности О-антигена для нескольких групп сальмонелл она может быть положительной при других сальмонеллезах. Возможны ложноположи- БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф тельные реакции и при некоторых тяжелых септических и онкологических заболеваниях. Почти закономерно повышаются титры антител в реакции Видаля у привитых против брюшного тифа при развитии у них любых воспалительных заболеваний, что может привести к диагностическим ошибкам. РНГА специфичнее, она становится положительной в более ранние (6—7-й день) сроки. Реакцию можно ставить с эритроцитарными моно-рецепторными диагностикумами (О, Vi). Все шире используют РФА, который в 100 раз чувствительнее реакции Видаля. Он позволяет определить антитела различных классов (А, G, М) и таким образом прогнозировать вероятность исходов, в том числе и формирование бактерионосительства. Vi-антитела появляются поздно, с конца 2—3-й недели, в невысоких титрах. Определение титров Vi-агглютининов используют для диагностики бактерионосительства. Диагностический титр 1:100 и выше. На высоту титров в серологических реакциях помимо сроков исследования оказывает влияние лечение: рано начатое снижает активность иммунного ответа. Поэтому отрицательные серологические реакции при положительных ГК и КУК возможны. Все серологические методы, независимо от исходного уровня антител, можно оценивать лишь при проведении соответствующих исследований в динамике. Четырехкратное нарастание титров антител — надежный критерий достоверности диагноза. Интервал между исследованиями — 10—12 дней. Дополнительные методы диагностики. При необходимости больным производят рентгенографию легких (очаговые изменения при брюшнотифозной пневмонии), обзорную рентгенографию брюшной полости (при перфорации). ЭКГ позволяет контролировать деятельность сердца, выявлять миокардит. При соответствующих показаниях делают спинномозговую пункцию (при менинготифе результаты исследования спинномозговой жидкости соответствуют критериям гнойного менингита). УЗИ позволяет четче определить размеры печени и селезенки, что бывает затруднено при выраженном метеоризме. Критерии диагноза. При установлении диагноза эпидемиологический анамнез помогает не всегда, особенно если это спорадический случай с длительным инкубационным периодом. Тем большее значение приобретает детальный опрос больного, изучение динамики и очередности возникновения клинических симптомов. Необходимо ориентироваться на следующие признаки: — постепенное начало заболевания; — длительную лихорадку, преимущественно постоянного типа; — наличие триады ведущих клинических симптомов в начальный период — лихорадки, бессонницы, головной боли; следует помнить слова Г.Ф.Вогралика: «Плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу, является постоянным ранним спутником брюшнотифозных заболеваний. Нужно сказать, что ни при одной болезни бессонница не развивается так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе»; — адинамию, загруженность, в дальнейшем — развитие status typhosus; — бледность кожи; — брадикардию, иногда — дикротию пульса; — появление скудной мономорфной розеолезной сыпи не ранее 2-й недели болезни с характерной ее локализацией (кожа живота, груди); — характерные изменения языка (на 1-й неделе видны отпечатки зубов и белый налет, со 2-й — типичный «фулигинозный» язык); — увеличение печени и селезенки (отчетливое с конца 1-й недели); — метеоризм, задержку стула; — положительный симптом Падалки; — возможность развития метастатических специфических процессов в различных органах (пневмония, нефрит и др.) не ранее 2-й недели; — возможность возникновения кишечного кровотечения, перфорации (не ранее 3 -й недели); 283 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — лейкопению, анэозинофилию, тромбоцитопению, в дальнейшем — анемию, анэозинофилию. Когда речь идет об оценке выявленных у брюшнотифозного больного клинических симптомов, следует вспомнить слова Вундерлиха: «Даже при такой типичной болезни, как брюшной тиф, нельзя установить ни одного правила, которое не допускало бы исключения, но если в данном случае и встретится какое-нибудь отклонение от существующего правила, зато все другие, или по крайней мере, большинство все-таки вполне будут соответствовать типическому течению». Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение возбудителя из крови (ГК + ) , тогда как положительная КУК может свидетельствовать не только о брюшном тифе, но и о носительстве. Однако при наличии убедительной клинической картины положительная КУК подтверждает наличие брюшного тифа у больного. Чтобы исключить возможность носительства брюшнотифозной палочки при неясном диагнозе, следует ставить реакцию с Vi-антигеном. Брюшной тиф путем проведения комплекса соответствующих исследований следует исключать в каждом случае, когда у лихорадящего 5 дней больного диагноз остается неясным. Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика брюшного тифа может быть достаточно сложной, при ее проведении необходимо учитывать период болезни, очередность возникновения клинических симптомов, помня о том, что для брюшного тифа, как и для многих других инфекционных заболеваний, характерна строгая цикличность. Так как при брюшном тифе могут поражаться легкие (пневмотиф), нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, сопровождающимися респираторным синдромом. И хотя брюшной тиф никогда не начинается с катаральных явлений, ошибки при постановке диагноза достаточно часты. Иногда на 1-й неделе болезни больным брюшным тифом ставят диагноз « гр и п п » , при этом ориентируются лишь на такие симптомы, как лихорадка и головная боль. Однако в отличие от брюшного тифа: — грипп начинается остро, иногда внезапно: — катаральный синдром (кашель, насморк) имеется с первых дней болезни; — лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носовое дыхание затруднено; — головная боль локализуется преимущественно в лобной области; — в первые дни чаще бывает тахикардия; — печень и селезенка не увеличены; — заболевание длится не более 4—6 дней. А де но в ир ус но е за бо л е ва н ие, как и брюшной тиф, может протекать с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, диспепсическим синдромом. Но для аденовирусного заболевания характерны: — острое начало; — катаральные явления (насморк, першение или боль в горле) с первых дней болезни; — увеличение подчелюстных (иногда и шейных) лимфатических узлов; — конъюнктивит (нередко односторонний), сопровождающийся жжением в глазах, слезотечением; — отсутствие сыпи; — нормоцитоз или даже умеренный лейкоцитоз. И н фек ц ио н ны й мо но нук лео з сходен с брюшным тифом наличием лихорадки (иногда длительной), гепатолиенального синдрома, иногда — сыпи. Но для инфекционного мононуклеоза характерны: — преимущественно острое начало; — умеренно выраженный интоксикационный синдром (не бывает тифозного статуса); — генерализованная лимфаденопатия; — катаральные изменения в ротоглотке с первых дней (гиперемия, гиперплазия фолликулов, миндалин, иногда наличие ангины); БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф — разные, четко не определенные сроки появления сыпи, чаще ее появление бывает обусловлено приемом ампициллина; сыпь полиморфная, нередко обильная, может сопровождаться кожным зудом; — нередко появление субиктеричности склер и даже кожи; — появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10 %), Головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, брадикардия, лейкопения могут наблюдаться и при о р нит о з е. Но: — орнитоз начинается обычно остро; — рано, уже в первые дни, появляются кашель, одышка, колющая боль в грудной клетке; — пневмония носит интерстициальный, а не очаговый характер; — отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта (запор, метеоризм); — рано (уже в 1-ю неделю болезни) бывает значительно увеличена СОЭ. Тяж ел а я пн ев мо н ия (крупозная, центральная) может протекать длительно, с упорной лихорадкой, интоксикацией. Отличают пневмонию от брюшного тифа: — раннее (на 1-й неделе, а иногда и с первых дней) появление кашля; — рано появляющиеся признаки дыхательной недостаточности (одышка, иногда цианоз); — тахикардия; — отсутствие признаков поражения пищеварительного тракта; — отсутствие гепатолиенального синдрома; — гиперемия лица, отсутствие сыпи; — нейтрофильный лейкоцитоз. При ми лиа р но м т у бер куле зе , как и при брюшном тифе, могут наблюдаться длительная постоянная температура, тифозный статус, метеоризм, лейкопения. Однако для туберкулеза характерны: — острое начало; — рано возникающая одышка; — потливость; — тахикардия; — в крови — эозинофилия (нередко значительная) с 1-й недели болезни; — туберкулезные очаги в легких, обнаруживаемые на рентгенограммах; — кашель с мокротой, нередко — кровь в мокроте. Ку- л их о р а дка (пневмориккетсиоз) напоминает брюшной тиф наличием интоксикации, гепатолиенального синдрома, длительной лихорадки, а иногда и лейкопении. Ку-лихорадку отличают: — острое начало; — гиперемия лица, инъекция сосудов склер; — потливость; — кашель, возникающий рано (не позднее 3—4-го дня); — нередко — боль в грудной клетке при дыхании; — отсутствие сыпи; — отсутствие метеоризма; — при рентгенологическом исследовании, кроме очаговых изменений в легких, нередко обнаруживают увеличенные лимфатические узлы средостения. Бо л е зн ь легионеров может напоминать брюшной тиф длительным упорным течением, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, полисистемностью поражения (в том числе печени, селезенки, пищеварительного тракта). Однако: — болезнь легионеров начинается обычно остро, внезапно; — часто с первых дней наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, водянистый стул; — рано (со 2-го дня) появляется сильный сухой, не приносящий облегчения кашель; — в крови —• лейкоцитоз (иногда гиперлейкоцитоз), значительно увеличена СОЭ. С выраженной интоксикацией, лихорадкой (иногда длительной) без респираторного синдрома могут протекать многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Наиболее часто в различные периоды болезни (с 1-го дня и на протяжении всего 285 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ лихорадочного периода) приходится проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, малярия, сыпной тиф, сальмонеллез, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли. П р и сепсисе, как и при брюшном тифе, наблюдаются увеличение печени и селезенки, метастатическое поражение различных органов, бледность кожи, анемия. Особенности течения сепсиса в значительной мере определяются локализацией первичного септического очага, характером процесса (септицемия, септикопиемия), реактивностью организма. Однако наиболее постоянными признаками, отличающими сепсис от брюшного тифа, являются: — лихорадка интермиттирующего или гектического характера; — ознобы; — потливость; — тахикардия; — лейкоцитоз, нейтрофилез; — значительно увеличенная СОЭ. Острый бруцеллез, как и тиф, может протекать с длительной волнообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, лейкопенией. Отличают бруцеллез от брюшного тифа: — повторные ознобы, проливные поты; — длительная интермиттирующая лихорадка (иногда она сохраняется в течение нескольких месяцев); — удовлетворительное самочувствие больных, не соответствующее высоте и длительности лихорадки; — нередко наличие выраженного полиаденита; — отсутствие брадикардии (пульс соответствует температуре); — боль в суставах; — сыпь не характерна, но если она и появляется, то высыпания полиморфные, возникают без определенной закономерности. Кишечный иерсиниоз может напоминать брюшной тиф длительной лихорадкой, головной болью, наличием высыпаний, увеличением печени и селезенки, возможными нарушениями функции кишечника. Однако при иерсиниозе: — начало обычно острое; — часто наблюдаются тошнота и рвота; — стул водянистый, иногда со слизью; — нередко бывает фарингит с первых дней болезни; — возникает гиперемия и припухлость ладоней и стоп (симптом «перчаток и носков»); — возможно появление полиморфной сыпи; — иногда бывает умеренная желтуха; — при исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и значительно увеличенную СОЭ. При первичной малярии бывают лихорадка постоянного типа в первые дни, интоксикация, выявляют увеличение печени и селезенки. Но уже в это время имеются существенные отличия от брюшного тифа: — заболевание начинается остро, внезапно; — даже относительно небольшие перепады температуры в первые дни сопровождаются потрясающим ознобом и потом, а уже через несколько дней вырисовывается типичный малярийный приступ; — раньше, чем печень, и значительнее увеличивается селезенка; — нередко бывают герпетические высыпания; — с первых дней появляются иктеричность склер, тахикардия; — отсутствуют боль в животе, симптом Падалки; — в крови повышается уровень непрямого билирубина, быстро нарастает анемия; БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф — при исследовании мазка крови выявляют малярийных паразитов. Не следует забывать, что в эндемичных районах малярия нередко сочетается с брюшным тифом. Лихорадка, тяжелая интоксикация с бредом и галлюцинациями, гепатолиенальный синдром, сыпь характерны как для брюшного, так и для сып но го т и фа . Но сыпной тиф отличают: — острое начало; — относительно кратковременное (не более 2—2,5 нед) течение; — тахикардия; — аритмия; — поведение больного (активность, агрессивность); — внешний вид (гиперемия лица, инъекция сосудов склер — «кроличьи глаза», симптом Киари—Авцына); — тремор языка, симптом Говорова—Годелье; — одномоментное появление сыпи, без подсыпаний, на фоне кратковременного снижения температуры на 4—5-й день болезни; — сыпь часто бывает петехиальной; — отсутствие рецидивов и обострений; — лейкоцитоз. Са л ь мо н елле з с тифоподобным течением бывает иногда очень трудно отличить от брюшного тифа без специальных исследований. Помогают иногда такие признаки: — острое начало, обычно с рвоты, боли в животе, диареи (эти явления обычно кратковременные, держатся 2—3 дня); — рано (на 4—6-й день) появляется сыпь, она более обильная и яркая, чем при брюшном тифе; — лейкоцитоз. Но эти симптомы не всегда четко выражены. Имеются и неинфекционные заболевания, клиника которых может напоминать брюшной тиф. Так, для ли м фо гр а н у лема т о за характерны длительная волнообразная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, лейкопения. Но отличают лимфогранулематоз: — отсутствие тифозного статуса; — соответствие пульса температуре; — потливость; — кожный зуд (часто); 287 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — нередко выявляющееся увеличение лимфатических узлов (периферических, медиастинальных); — отсутствие метеоризма; — эозинофилия. При злокачественных о пу х о лях различной локализации на определенной стадии могут появляться длительная лихорадка, бледность, анемия. Наличие или отсутствие многих клинических симптомов (диарея или запоры, увеличение печени, селезенки, боль, кровотечения и др.) определяется локализацией опухоли. Тем не менее во всех случаях: — интоксикация не доходит до степени «тифозного статуса», хотя в терминальной стадии больной может впадать в коматозное состояние; — отсутствуют, как правило, головная боль, бессонница; — пульс соответствует температуре; — СОЭ обычно значительно увеличена. Во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики используют соответствующие специфические методы исследования. Лечение. Все больные брюшным тифом независимо от тяжести течения подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары. Всем больным обеспечивают постельный режим в течение всего лихорадочного периода и еще 5—10 дней после нормализации температуры. При расширении режима очень серьезно оценивают вероятность возникновения таких осложнений, как коллапс, кровотечение, перфорация. Больным регулярно обрабатывают полость рта, кожу, при запорах назначают очистительные (не сифонные!) клизмы. Диету №2 назначают с 1-го дня пребывания в стационаре, расширение ее возможно после нормализации температуры, но не ранее чем с 5-й недели болезни (к этому времени наступает заживление язв). Пища должна содержать достаточное количество витаминов, солей калия. Не следует назначать минеральные воды, настой шиповника, желчегонные травы. Этиотропная терапия. Антибиотики назначают немедленно, как только устанавливают (или даже подозревают) диагноз брюшного тифа. Наиболее эффективен левомицетин, который назначают по 2—3 г в сутки (чаще по 0,75 г 4 раза в сутки). Детям левомицетин назначают по 50 мг/кг массы тела в сутки. Предпочтительнее использовать левомицетин перорально, однако при бессознательном состоянии больного допустимо внутримышечное введение левомицетина сукцината растворимого (по 1 г 3 раза в сутки), переходя на пероральный прием, как только это становится возможным. В том случае, если больной не переносит левомицетин или в ходе лечения возникают какие-либо побочные реакции (например, выраженная лейкопения), можно перейти на ампициллин (до 4—6 г в сутки), однако он менее эффективен. После лечения ампициллином чаще формируется брюшнотифозное бактерионосительство. Имеются сведения о возможности применения при брюшном тифе бисептола-480, обычная доза — по 2 таблетки 2 раза в сутки. Антибактериальную терапию продолжают весь лихорадочный период и еще 10 дней нормальной температуры. Такой курс позволяет свести к минимуму вероятность рецидивов и обострений. Желательно в процессе лечения не уменьшать дозу препарата и после нормализации температуры. К сожалению, наличие R-фактора (фактора устойчивости) у брюшнотифозных бактерий не гарантирует от возникновения резистентности ни к одному из применяющихся антибиотиков, в том числе и к ле-вомицетину. Эта резистентность может появиться и в ходе лечения, что потребует смены антибиотика. При тяжелом течении брюшного тифа назначение препарата, действующего бактерицидно на брюшнотифозную палочку (левомицетин), может привести в первые дни даже к усилению токсикоза, вплоть до развития ИТШ. Поэтому при лечении БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф левомицетином необходимо обеспечить одновременно и полноценную дезинтоксикационную терапию, а также не спешить с отменой препарата и заменой его другим по меньшей мере 3—5 дней. Патогенетическая терапия. Учитывая наличие у больных токсических реакций, которые в первые дни могут даже усиливаться на фоне приема антибиотиков, существенное внимание следует уделять дезин-токсикационной терапии. Если необходимое количество жидкости (до 40 мл/кг массы тела в сутки) не удается обеспечить перорально, в том числе с пищей, можно назначить внутривенно солевые растворы («Ацесоль», «Трисоль» и др.), которые позволят компенсировать водноэлектролитные нарушения, а также 5 % раствор глюкозы. При проведении дезинтоксикационной терапии необходимо следить за диурезом, учитывая способность жидкости задерживаться в организме и возможность возникновения у больных парадоксальной ишурии. Падение АД на фоне интоксикации, коллапс, особенно если эти явления возникают на фоне антибактериальной терапии, оправдывают назначение коротким курсом (2—4 дня) преднизолона (парентерально до 60—90 мг/сут). Длительное применение антибиотиков может служить причиной развития кандидоза, дисбактериоза, следствием которых в свою очередь является дефицит витаминов группы В. Поэтому в течение всего курса антибиотикотерапии больные должны получать нистатин или ле-ворин. Аскорбиновую кислоту (до 1,5 г в сутки) можно назначать с первого дня лечения (лучше ее добавлять в капельницу с глюкозой или давать перорально), а с витаминами группы В спешить не следует, так как они могут увеличивать вероятность возникновения аллергических реакций в разгар болезни. В период реконвалесценции при наличии явных клинических проявлений дисбактериоза (сухая кожа, неустой 289 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ чивый стул) может оказаться целесообразным назначение витаминов группы В. От введения в целях стимуляции иммунологической реактивности плазмы, цельной крови в настоящее время практически отказались, учитывая высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией, ВГВ, ВГС, BrD, цитомегаловирусной инфекцией и др. Переливание крови и тромбо-цитной массы показано при возникновении кровотечения, при подготовке и в ходе операции по поводу перфорации и перитонита. При возникновении кишечных кровотечений больному обеспечиваются полный покой, голод, холод на живот. Постоянное наблюдение осуществляет хирург. Если кровотечение продолжается, может возникнуть необходимость в оперативном вмешательстве (ушивание язв). В целях стимуляции неспецифической и иммунологической реактивности (угнетение ее обусловлено действием возбудителей, а также антибиотиками) можно назначить метилурацил, пентоксил. При обострениях и рецидивах лечебная тактика такая же. Но целесообразно при этом использовать другой антибиотик. Санация бактерионосителей — сложный, до конца не решенный вопрос. Предлагают лечить их ампициллином длительным курсом (иногда до 4—б нед) и даже удалять желчный пузырь. Но ни в одном случае нет стопроцентной гарантии успеха. Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают на 21-й день нормальной температуры. Перед выпиской обязательно проводят контрольные исследования: через 2 дня после отмены антибиотика назначают 3 дня подряд посевы кала и мочи (КУК) и однократно — посев желчи (биликультура). При отрицательных результатах больного выписывают. Если в одном из посевов снова обнаруживаются S.typhi, проводят повторный курс лечения антибиотиком, к которому возбудитель чувствителен (10—14 дней), с дальнейшим обследованием перед выпиской, как указано выше. Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, но работники предприятий общественного питания, пищевой промышленности, водопровода, детских дошкольных учреждений (декретированная группа) состоят на учете пожизненно. Порядок обследования различных категорий реконвалесцентов, допуска их на работу регламентируется специальными подробными инструкциями Министерства здравоохранения. Профилактика. Важнейшим условием общей профилактики брюшного тифа является соблюдение личной гигиены (прежде всего чистоты рук), защиты от инфицирования продуктов питания, воды, предметов обихода; соблюдение условий приготовления и хранения пищи, выявление бактерионосителей путем регулярных обследований всех, кто относится к декретированным группам. После госпитализации больного в очаге проводят заключительную БРЮ ШН ОЙ ТИ Ф дезинфекцию. За контактными наблюдает участковый врач в течение 3 нед, всем однократно делают посев кала и мочи. Профилактическая медикаментозная санация контактных не показана. Бактерионосители к работе на предприятиях общественного питания и в детских учреждениях не допускаются. Специфическая профилактика. Вакцинацию проводят по показаниям (чаще это вспышка брюшного тифа на отдельной территории, поездка в местности, неблагоприятные по брюшному тифу). Брюшнотифозную вакцину в дозе 0,5 мл вводят подкожно однократно. Но поствакцинальный иммунитет в отличие от постинфекционного нестойкий, уже через 12—18 мес можно заболеть повторно. На территории, где регистрируется повышенная заболеваемость брюшным тифом, ревакцинацию проводят каждые 3 года. 291 П АР АТ И Ф Ы А И В Паратифы А и В В 1896 г. клинику паратифозных заболеваний описали C.Achard и R.Bensaude под названием «легкие формы брюшного тифа». Они же предложили термин «паратиф». В 1898 г. N.Gwyn, а в 1900 г. H.Schott-mueller выделили возбудителей, которые отличались по некоторым свойствам от уже известной с 1880 г. палочки Эберта. В 1902 г. A.Brion и Н.Kaiser доказали наличие двух родственных возбудителей паратифов, один из которых получил название «паратиф А», другой — «паратиф В». В настоящее время эти заболевания встречаются повсеместно, соотношение между брюшным тифом и паратифами различно в различных регионах, но удельный вес паратифа А среди тифо-паратифозных заболеваний наименьший практически всюду. Возбудитель паратифа А — единственный представитель сальмонелл группы А, возбудитель паратифа В — представитель сальмонелл многочисленной группы В. По своим свойствам возбудители паратифов и брюшного тифа очень сходны, существуют лишь некоторые различия в биохимической активности. Они обладают теми же токсинами и ферментами, что и S.typhi, способны к внутриклеточному паразитированию. Как и S.typhi, возбудители паратифов имеют О- и Н-антигены, но они лишены Vi-ан-тигена. Пути распространения и факторы передачи паратифов аналогичны таковым при брюшном тифе. «Паратиф является в сущности более или менее полным воспроизведением классических картин брюшного тифа анатомически и гистологически» — это мнение И.В.Давыдовского (1956) полностью соответствует и современным представлениям о паратифах. В большинстве случаев на основании клинических проявлений провести дифференциальную диагностику между тифом и паратифом не представляется возможным. Тем не менее, определенная совокупность симптомов иногда может помочь в диагностике. Паратиф А вызывает Salmonella paratyphi А. Как и брюшной тиф, паратиф А — антропоноз, источник инфекции — больные люди или бактерионосители. Особенности паратифа А состоят в том, что: — он значительно чаще, чем брюшной тиф (более чем в 50 % случаев), начинается остро; — температура чаще ремиттирующая, иногда — гектическая; — нередко уже в первые дни у больных выявляют признаки поражения дыхательных путей (кашель, боль в горле, осиплость голоса), часто в сочетании с диспепсическими явлениями; — кожа обычно гиперемирована, склеры инъецированы; гиперемирована слизистая оболочка ротоглотки, нередко имеются признаки фарингита; — сыпь появляется раньше (у большинства больных уже на 5—7-й день болезни); она чаще розеолезно-папулезная, иногда кореподобная, нередко обильная, располагается не только на туловище, но и на сгиба-тельных поверхностях верхних конечностей; — запоры и расстройства стула в начальный период болезни встречаются с одинаковой частотой; — нередко бывают ознобы, потливость; П АР АТ И Ф Ы А И В — тифозный статус возникает редко; — чаще выявляют нормоцитоз или даже небольшой лейкоцитоз. Паратиф А чаще, чем брюшной тиф, дает рецидивы, но реже осложнения в виде перфораций и кровотечений. Протекает легче, чем брюшной тиф, по тяжести течения занимая как бы промежуточное положение между брюшным тифом и паратифом В. Длительность течения заболевания может быть такая же, как при брюшном тифе. Возбудитель паратифа В — Salmonella paratyphi В. Особенности паратифа В состоят в том, что: — это — зооантропоноз: паратифом В, кроме человека, болеют молодняк крупного рогатого скота, птицы; — короче, чем при брюшном тифе и паратифе А, инкубационный период (5—8 дней); — заболевание в большинстве случаев начинается остро, внезапно с гастроинтестинального синдрома — тошноты, рвоты, расстройства стула; — нередки в начальный период ознобы, потливость; — температура держится обычно 1—5 дней и бывает по своему характеру субфебрильной или ремиттирующей; — в связи с кратковременностью течения сыпь может отсутствовать; но иногда она появляется на 4—5-й день, может быть обильной, полиморфной, иногда бывает даже на лице; — при исследовании крови чаще обнаруживают лейкоцитоз, увеличенную СОЭ. С учетом особенностей течения большинство случаев паратифа В проходят под диагнозами «пищевая токсикоинфекция», «острый гастроэнтерит». Но паратиф В может протекать и очень тяжело, с менингитом, септикопиемией. В последние годы соотношение между брюшным тифом, паратифа-ми А и В еще больше изменилось за счет относительного роста послед- СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ него. Возможно, при этом имеет значение тот факт, что паратиф В протекает преимущественно в легкой форме и непродолжительно (иногда лишь 1—3 дня); такие случаи практически не диагностируют, а инфекция продолжает распространяться. Паратиф В чаще возникает и тяжелее протекает у лиц, имеющих В(III) группу крови, реже и легче — у лиц, имеющих А(П) группу крови. Возможно сочетание брюшного тифа с паратифом А или В. Обычно это сопровождается большим полиморфизмом клинических проявлений, большей частотой рецидивов и обострений. Лечение, правила выписки реконвалесцентов из стационара, профилактика при паратифозных заболеваниях аналогичны таковым при брюшном тифе. П АР АТ И Ф Ы А И В Сальмонеллез Сальмонеллез — острое зоонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое бактериями рода Salmonella, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающее чаще в виде гастроинтестинальных форм различной степени тяжести, реже — в виде генерализованных форм (лат. — salmonellosis; англ. —salmonellosis). Краткие исторические сведения. Род Salmonella получил свое название в честь американского ветеринарного врача D.Salmon, описавшего в 1885 г. первого представителя этого рода микроорганизмов — Bact. hogcholera (современное название — S.cholerae suis). Но вначале этот возбудитель не связывали с заболеваниями человека, он был объявлен, как выяснилось позже, ошибочно возбудителем «свиной чумы». В 1888 г. A.Gaertner выделил из селезенки погибшего человека сходный микроорганизм, который был назван Bact.enteritidis. В последующие годы поток информации о возбудителях, вызывающих сходные заболевания, но различающихся по ряду биохимических признаков, нарастал. Уже к 1914 г. насчитывалось 12 представителей этого рода, к 1934 г. — 44, в настоящее время — более 2200. Еще в 1934 г. Международная номенклатурная комиссия для всех этих возбудителей приняла родовое название — «Salmonella». Классификация сальмонелл еще не упорядочена, хотя наиболее признанной считается классификация Кауффманна — Уайта (1966). Названия вновь открытым возбудителям дают совершенно произвольно (по имени исследователя, по названию местности, где они выделены, по виду животного, у которого возбудитель обнаружили впервые, и т.д.). Заболевания, вызываемые S.typhi, S.paratyphi А и S.paratyphi В, регистрируют отдельно от вызываемых другими сальмонеллами, отдельно они рассматриваются и в этой книге (см. соответствующие разделы). Актуальность. Сальмонеллез в настоящее время не только остается одной из важнейших гигиенических и эпидемиологических проблем, но и приобретает все большее значение в связи с экологическим и экономическим неблагополучием во многих регионах, интенсивной миграцией населения. Большинство сальмонелл патогенны не только для человека, но и для различных теплокровных животных, птиц, рыб, пресмыкающихся и т.д. Убиквитарность сальмонелл, высокая устойчивость их в окружающей среде, способность вызывать не только манифестные, но и стертые формы заболевания затрудняют выявление и обезвреживание очагов инфекции. Регистрация сальмонеллеза обязательна далеко не во всех странах, поэтому информации об истинной инфицированное™ населения в различных регионах нет. Даже в развитых странах, где заболеваемость сальмонеллезом относительно невысока, а каждый случай заболевания подтверждается развернутым бактериологическим исследованием и сопровождается тщательным эпидемиологическим расследованием, регистрируется лишь 5—15 % истинной заболеваемости. Создание «пищевой индустрии» привело к росту числа групповых заражений, протекающих по типу пищевых токсикоинфекций. Среди возбудителей пищевых токсикоинфекций сальмонеллам принадлежит первое место. В последние годы широкое распространение получили внутриболь-ничные (госпитальные) вспышки сальмонеллеза. Возрастает резистентность сальмонелл к антибактериальным препаратам. Это связано с широким применением антибиотиков, в том числе добавкой их в пищевые 295 С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З продукты с профилактической целью. Дис-бактериозы, которые возникают на фоне применения антибиотиков, способствуют более тяжелому течению сальмонеллеза. Надежных средств специфической профилактики (вакцин) сальмонеллеза нет, что связано с большим числом представителей рода сальмонелл и отсутствием перекрестного иммунитета между ними. Каждый год род сальмонелл пополняется новыми представителями. До настоящего времени не изучены особенности патогенеза отдельных форм сальмонеллеза, характер взаимоотношений между возбудителем и макроорганизмом. Сложна идентификация сальмонелл, учитывая их многообразие. Этиология. Сальмонеллы принадлежат к семейству Enterobacteria-сеае, роду Salmonella. Это грамотрицательные палочки с закругленными концами, имеющие размеры 1—3 мкм • 0,5—0,8 мкм. Они имеют перитрихиально расположенные жгутики, обеспечивающие им подвижность, но есть и неподвижные серотипы. Спор не образуют. Сальмонеллы — факультативные внутриклеточные паразиты. Сальмонеллы достаточно устойчивы в окружающей среде: до 120 дней могут сохраняться в питьевой воде, до 18 мес — в комнатной пыли, до 13 мес — в замороженном мясе. Плохо переносят прямые солнечные лучи и кипячение, которое уничтожает их мгновенно. Но в кусках мяса весом около 400 г и толщиной около 20 см погибают при варке лишь через 2,5 ч. Выдерживают в течение 30 мин нагревание до 70 °С. Слабое действие на сальмонелл оказывают соление и копчение мяса: при содержании в них NaCl до 20 % выживают при комнатной температуре до 2 мес. Но различные штаммы сальмонелл различаются по степени резистентности к различным факторам внешней среды. 0,3 % осветленный раствор хлорной извести и 3 % раствор хлорамина убивают их через 30 мин. Могут размножаться в достаточно большом диапазоне температуры (от + 7 "С до +45 °С) и рН (от 4,1 до 9). Оптимум роста — температура +35 °С — +37 "С, рН 6,5—7,5. Растут на обычных питательных средах (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфатном агаре и др.) в аэробных условиях. Сальмонеллы обладают разнообразными ферментативными свойствами и высокой биохимической активностью. F.Kauffmann (1963) характеризует сальмонелл как «группы сероферментативных фаготипов». Наиболее признанная в настоящее время классификация сальмонелл Кауффманна— Уайта достаточно сложна, в ней учитываются ферментативные свойства возбудителей, особенности их антигенной структуры и другие признаки. Сальмонеллы имеют сложную антигенную структуру. По структуре О-антигена их делят на серогруппы, по Н-антигену — на серотипы. Кроме того, в пределах каждого серовара выделяют биовары (различаются по ферментации углеводов) и фаговары (по отношению к специфическому фагу). Наибольшее значение для идентификации сальмонелл имеют 3 основных антигена — О, Н, К. О-антиген — поверхностный антиген оболочки. Это термоустойчивый липидополисахаридный комплекс. По особенностям структуры главного О-антигена все сальмонеллы разделены на 50 серологических групп, а в пределах некоторых групп выделяют еще и подгруппы. Набор О-антигенов у каждого возбудителя индивидуален. Однако за счет общности отдельных антигенов, причем не только с сальмонеллами, но и с другими представителями семейства Enterobacteriaceae, возможны перекрестные реакции. Кроме того, О-антигенный состав нестабилен, возможны количественные и качественные изменения О-антигенов (О-вариации) у отдельных возбудителей, что может даже заканчиваться превращением одного серовара в другой. Известен феномен фазовой конверсии — изменение О-антигенов, вызываемое конвертирующим фагом. Для сальмонелл характерна высокая чувствительность к сальмонеллезному Обактериофагу, который лизирует около 97% штаммов сальмонелл. Наиболее часто заболевания у человека вызывают сальмонеллы А—Е групп. Антитела против Оантигена обеспечивают антитоксический иммунитет. Н-антиген — жгутиковый, белковый, термолабильный. Имеет 2 фазы — специфическую и неспецифическую (современное название их — I фаза и II фаза). Каждая фаза имеет серологические варианты (I — 80, II — 9). Есть серотипы, имеющие обе фазы, есть такие, которые имеют только одну, а неподвижные сальмонеллы вообще не имеют Н-антигена. 296 С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З Сальмонеллы (не все) имеют также К-антигены (поверхностные, или капсульные), представленные различными вариантами (М, Vi и др.). К-антигены (белковополисахаридный комплекс) повышают способность сальмонелл проникать внутрь макрофагов. Антитела против К-антигенов препятствуют внутриклеточному размножению сальмонелл. Патогенность сальмонелл обеспечивается множеством факторов, главными их которых являются: — способность к внутриклеточному паразитированию; — наличие средств адгезии, обеспечивающих прикрепление к клетке; — К-антигены, способствующие проникновению сальмонелл в клетку и размножению в ней; — R-плазмиды, обеспечивающие резистентность к антибиотикам; — различные ферменты, облегчающие проникновение в клетку, повреждение ее (гиалуронидаза, нейраминидаза и др.); — способность сальмонелл выходить за пределы кишечника в кровяное русло, вызывая различной интенсивности бактериемию, септицемию; — способность размножаться в различных органах и тканях, вызывать полиорганные поражения; — способность конкурировать с нормальной кишечной микрофлорой и вызывать дисбактериоз; — способность образовывать L-формы, формировать резистентность к антибиотикам; — наличие токсических факторов — эндотоксина, а у некоторых штаммов и экзотоксина. Существует мнение, что патогенность сальмонелл в значительной мере зависит от углеводного состава полисахаридов, входящих в состав эндотоксина. Следует особо остановиться на токсических субстанциях сальмонелл, которые выделяются при их разрушении. Основным токсическим фактором является термостабильный эндотоксин (липополисахарид клеточной стенки). Всасываясь в кровь, он вызывает различные общетоксические реакции в результате воздействия на ЦНС, сосуды, вегетативную нервную систему и т.д. Эндотоксин вызывает пирогенный эффект, агрегацию тромбоцитов, опосредованно через макрофаги способствует выделению медиаторов воспаления, оказывает непосредственное цитоток-сическое действие, стимулирует ГЗТ и т.д. Эндотоксическим свойством, закрепленным в генах, обладают все сальмонеллы, хотя патогенность и степень вирулентности их очень варьируют. Синтез термолабильного энтеротоксина (его основная часть — белок) кодируется плазмидами (клеточными структурами, не сцепленными с хромосомой бактерий). Плазмиды могут оказывать влияние на размножение бактерий в организме, повышать резистентность к факторам иммунной защиты. Плазмиды, несущие ген токсигенности, могут передаваться от клетки к клетке, то есть свойство энтеротоксиген-ности не является таким постоянным, как эндотоксигенность. Энтеро-токсин способен воздействовать на аденилатциклазную систему, вызывая нарушение функции кишечника, секреции и всасывания электролитов и жидкости. Соотношение различных факторов патогенности у сальмонелл, зависящих прежде всего от хромосомных и плазмидных структур, в значительной мере определяет особенности течения болезни. Эпидемиология. Источником инфекции при сальмонеллезах являются люди и различные теплокровные животные, птицы, пресмыкающиеся, рыбы. Особую опасность представляют инфицированные лица, относящиеся к декретированным группам (прежде всего работники предприятий общественного питания). Больной человек в острый период болезни выделяет до 10 8 микробных тел в 1 г фекалий. После исчезновения клинических симптомов выделение возбудителя с калом или мочой может продолжаться еще от 2 до 10 нед, а у 1 % реконвалесцентов возможно более длительное (годы) носительство. Особенно длительно выделяются возбудители после лечения антибиотиками, что объясняется, с одной стороны, высокой резистентностью сальмонелл к антибиотикам, с другой — развитием на фоне 297 С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З антибиотикотерапии дисбактериоза, при котором существенно ослабевает антагонистическое действие нормальной микрофлоры на сальмонелл. Источником инфекции могут быть сельскохозяйственные животные (свиньи, мелкий и крупный рогатый скот, овцы), у которых сальмонеллез может протекать в форме носительства, гастроэнтерита, септико-пиемии. Молоко и мясо таких животных содержит большое количество сальмонелл. Важную роль в распространении инфекции играют птицы (утки, куры), при этом инфицированными могут оказаться как мясо, так и яйца. Синантропные грызуны, дикие птицы (голуби, воробьи) могут также быть источником инфекции, загрязняя предметы окружающей среды. Источником инфекции могут быть и домашние животные ■— кошки, собаки. Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, чаще сальмонеллы попадают в организм человека с инфицированной пищей. Но возможно инфицирование сальмонеллами предметов окружающей среды (дверные ручки, игрушки, посуда), и таким образом может реа-лизовываться бытовой путь передачи возбудителя. Основным фактором передачи служат обсемененные сальмонеллами пищевые продукты, особенно часто мясные и (реже) молочные. Заражение может наступить при употреблении в пищу сырых или плохо прожаренных куриных и утиных яиц, в которые сальмонеллы могут 298 С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З проникать даже через скорлупу при неправильном их хранении, но чаще яйца инфицируются при прохождении через яйцеводы больных птиц. В яйце сальмонеллы находятся главным образом в желтке, так как в нем нет бактерицидно действующего лизоцима, который содержится в белке. Сальмонеллы могут длительно сохраняться в яичном порошке. Кстати, если инфицированные яйца поместить в инкубатор, то и вылупившиеся цыплята будут заражены. Человек может заразиться, поедая и другие инфицированные продукты — плохо прожаренную рыбу (карп, щука и др.), сырые моллюски, заражение которых происходит при значительном загрязнении водоемов сточными водами, содержащими сальмонеллы. Длительное время сальмонеллы сохраняются и даже размножаются в салатах, винегрете. Вода как фактор передачи имеет меньшее значение, это возможно лишь при очень значительном загрязнении ее сточными водами, содержащими сальмонеллы. В переносе инфекции на пищевые продукты немаловажная роль принадлежит мухам. Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в виде спорадических случаев и вспышек, протекающих обычно по типу пищевых токсикоинфекций. В случаях нарушения санитарных правил на предприятиях и объектах общественного питания возможны крупные вспышки. Для сальмонеллеза характерна сезонность: выше заболеваемость летом и осенью, что связано с более благоприятными условиями для сохранения сальмонелл и даже их накопления, наличием мух. В последние годы, тем не менее, такая сезонная закономерность более или менее отчетливо прослеживается лишь при спорадических случаях, эпидемические же вспышки возникают в любое время года. Сальмонеллезом болеют люди различного возраста, но при заражении детей до 2 лет чаще развиваются манифестные формы с явлениями энтерита, гастроэнтерита. При заражении детей старшего возраста и взрослых нередко возникают стертые формы заболевания и носительство. Факторами, способствующими развитию болезни, являются прежде всего-хронические заболевания дигестивной системы, предшествовавшее лечение антибиотиками. В последнее время сальмонеллез регистрируют в виде спорадических случаев и вспышек в лечебных учреждениях различного профиля (госпитальный сальмонеллез). Чаще всего источником таких вспышек сальмонеллеза (обычно среди детей до 2 лет) служат сотрудники отделений (больные или носители). Особенностью эпидемического процесса в очаге госпитального сальмонеллеза является длительное и вялое течение изза постепенного вовлечения все новых лиц, выделение преимущественно резистентных к антибиотикам штаммов сальмонелл, течение заболевания по типу патологии-микст. При изучении распространенности сальмонеллеза на отдельных территориях прослеживается обычно зависимость между ростом заболеваемости и носительства среди сельскохозяйственных животных и людей. Классификация. Огромное число серотипов сальмонелл, особенности их взаимоотношений с организмом человека, проявляющиеся в разнообразии клинических симптомов, затрудняют создание стройной классификации. И до настоящего времени единой общепринятой классификации сальмонеллеза нет. В нашей стране с 1981 г. наибольшее распространение и применение получила классификация, разработанная под руководством В.И.Покровского (1981), в соответствии с которой выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза: — гастроинтестинальная, локализованная (гастритический, гастро-энтеритический, гастроэнтероколитический, энтероколитический варианты); — генерализованная (тифоподобный и септикопиемический варианты) ; — бактерионосительство — острое (до 3 мес), хроническое (свыше 3 мес), транзиторное; — субклиническая (бессимптомная). При септикопиемическом варианте формируются гнойные очаги в различных органах. Но так как сальмонеллез, даже его гастроинтестинальная форма, практически всегда сопровождается кратковременной бактериемией, часто незначительной, то при этом возможно образование гнойных метастатических очагов в различных органах (практически во всех). В зарубежных руководствах (в частности, «Principles and Practice of infectious Diseases», 1985) помимо гастроинтестинальной и генерализованной форм выделяют еще и очаговые формы сальмонелле-зов: — менингит, — плевропульмональные заболевания, — абсцессы печени, 13* 299 С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З — абсцессы легких и др. Особенностью таких форм является то, что при обнаружении сальмонелл в содержимом абсцессов и флегмон не удается установить четкой связи с предшествовавшей манифестной сальмонеллезной инфекцией. Если же эта связь доказана, то речь идет о септикопиемическом варианте с соответствующей локализацией метастатического очага. Необходимо также оценивать тяжесть течения сальмонеллезов (легкое, среднетяжелое, тяжелое). Критериями тяжести заболевания могут быть либо степень интоксикации (см. Брюшной тиф), либо степень обезвоживания (см. Пищевые токсикоинфекций). Но в ряде случаев приходится учитывать оба эти фактора. Заболевание может начинаться с тяжелого токсикоза, вплоть до ИТШ, а затем присоединяется диарея с последующей гиповолемией. Примерная формулировка диагноза. 1. Сальмонеллез, гастроинте-стинальная форма (гастроэнтерит), течение средней тяжести, дегидратация I—II степени. 2. Сальмонеллез, генерализованная форма (тифоподобный вариант), течение средней тяжести. 3. Сальмонеллез, генерализованная форма (септикопиемический вариант), абсцесс селезенки, тяжелое течение. 4. Сальмонеллезный гнойный артрит правого коленного сустава. В последнем случае клинические проявления предшествовавшего сальмонеллеза (гастроинтестинальной или генерализованной формы) не были диагностированы. Патогенез. «Ни при одном инфекционном заболевании мы не встречаемся с такими принципиально различными по своей патогенетической архитектонике процессами, как при сальмонеллезе», — эта краткая характеристика патогенеза сальмонеллеза академика А.Ф.Билиби-на (1960) объясняет отсутствие четкой логической схемы изложения этого раздела. Особенности течения инфекционного процесса зависят от множества факторов: свойств и дозы попавшего в организм возбудителя, состояния макроорганизма (наличие и характер сопутствующих заболеваний) и т.д. Так, лица с гемоглобинопатиями болеют тяжелее, заболевание часто протекает с выраженной бактериемией, образованием септических сальмонеллезных очагов. Люди с пониженной желудочной секрецией, с удаленным желудком более подвержены сальмонеллезу, который у них возникает от меньшей дозы возбудителя и протекает более тяжело. Тяжело болеют дети в возрасте до 5 лет из-за несовершенства гуморального и клеточного иммунитета, особенностей микрофлоры кишечника. Нормальная микрофлора кишечника является антагонистом сальмонелл и других патогенных бактерий, поэтому дисбактериоз, развитию которого прежде всего способствует как предшествующая, так и применяющаяся нередко при различных формах сальмонеллезов антибио-тикотерапия, приводит к тяжелому затяжному течению, повышает вероятность генерализации процесса, формирования носительства. Наличие местных очагов воспаления и повреждений различного ге-неза в организме человека (хроническая пневмония, гематома, травма костей и т.д.) повышает вероятность образования гнойных метастатических сальмонеллезных очагов. При шистосомозе мочеполовой системы велика вероятность формирования мочевого носительства сальмонелл. В значительной мере патогенетические особенности и характер клинических проявлений определяются свойствами самого возбудителя. Так, S.anatum вызывает преимущественно бессимптомную форму заболевания, реже — умеренную диарею. При заражении S.cholerae suis практически всегда возникает генерализованная форма, протекающая по типу тифоподобного или септикопиемического варианта, а диарея при этом бывает редко; ведущий симптом — токсикоз. Диарея — не обязательное проявление сальмонеллеза, так как не все сальмонеллы, а лишь энтеротоксигенные штаммы образуют энте-ротоксин. Степень участия в развитии патологического процесса таких основных факторов, как эндотоксин и энтеротоксин, неодинакова у различных представителей рода сальмонелл, что сказывается на выраженности ведущих синдромов — интоксикации и диареи. Антигенная структура сальмонелл существенно влияет на течение патологического процесса. Так, сальмонеллы, имеющие К-антиген, но лишенные О-антигена, способны проникать в макрофаги, размножаться в них, они не оказывают цитопатического действия. Наличие О-антигена при отсутствии К-антигена у сальмонелл приводит к 13* 300 С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З выраженному цитопатическому действию. Штаммы, лишенные обоих антигенов, оказывают минимальное повреждающее действие, так как они легко перевариваются макрофагами. При любой форме сальмонеллеза заражение происходит через пищеварительный тракт. Если в пищевом продукте произошло размножение возбудителя и его накопление в значительном количестве, при поступлении такой пищи в желудок массовая гибель сальмонелл сопровождается освобождением токсина. При этом первые проявления, как и при других пищевых токсикоинфекциях, будут обусловлены как местным действием токсина (тошнота, рвота, боль в эпигастрии), так и действием проникшего в кровь эндотоксина на сосуды, центр терморегуляции, надпочечники, вегетативную нервную систему, тромбоциты, лейкоциты. Циркулирующий эндотоксин уже в первые часы заболевания помимо лихорадочной реакции способен вызывать различные расстройства в организме вплоть до ИТШ. Иногда заболевание может закончиться на этапе гибели возбудителей в желудке (гастритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза). Если возбудитель преодолевает защитные барьеры (кислотность желудочного сока, антагонистическое действие микрофлоры и ферментов кишечника, лизоцима, IgA и др.), сальмонеллы размножаются в просвете кишечника и благодаря своим адгезивным свойствам «прилипают» к эпителиальным клеткам кишечника, проникая затем в цитоплазму энтероцитов. Эндотоксин, образующийся в просвете кишки при гибели сальмонелл, повышает проницаемость клеточных мембран, что облегчает проникновение сальмонелл в клетку. Не разрушая энтероциты, они могут продвигаться далее, достигая базальной мембраны, где захватываются макрофагами. Штаммы, вызывающие диарею, обусловливают лейкоцитарную инфильтрацию базальной мембраны, а далее инфекция обычно не распространяется, так как при этом наступает быстрая гибель и разрушение сальмонелл, повышение содержания гистамина и серотонина в слизистой оболочке, в результате чего усиливаются местные воспалительные процессы. Эндотоксин стимулирует также повышение синтеза простагландинов, влияющих на множественные ферментные системы кишечника, в том числе аденилатциклазную, вследствие этого повышается секреция воды и электролитов в кишечник, развивается диа-рейный синдром, который может сопровождаться значительной потерей электролитов, циркуляторными нарушениями (патогенез их сходен с таковым при пищевой токсикоинфекций). Но даже при гастроин-, тестинальной форме сальмонеллеза в начале заболевания наблюдают кратковременную перемежающуюся бактериемию. В том случае, если заражение происходит неэнтеротоксигенными штаммами сальмонелл, диарейный синдром нередко отсутствует. Возможна рвота в первые часы болезни, может развиться коллапс и даже ИТШ в результате действия эндотоксина, но чаще заболевание развивается по тифоподобному варианту, при котором патогенетические механизмы развития болезни, выздоровления, формирования осложнений и носительства такие же, как при брюшном тифе. Септикопиемический вариант генерализованной формы сальмонеллеза может возникнуть при заражении сальмонеллами, содержащими и не содержащими энтеротоксин. Основным условием его развития является неспособность реализовать местные и общие защитные механизмы, что чаще бывает у ослабленных людей (с иммунодефицитом, дисбактериозом и т.д.), у маленьких детей. При этом гнойные вторичные очаги чаще локализуются в тех местах, где имеется хронический воспалительный процесс, нарушено кровообращение и имеется гипоксия тканей (locus minoris resistentia). Сальмонеллы могут проникать через гематоэнцефалический барьер, вызывая гнойное воспаление мозговых оболочек. Практически нет органа, ткани, в которых бы не могли образовываться гнойные септические очаги. Такие формы сальмонеллеза сопровождаются высокой летальностью, тем более, что анти-биотикотерапия часто бывает неэффективной. Взаимосвязь отдельных клинических форм сальмонеллеза можно условно представить следующим образом (рис. 19). Роль экзотоксина в патогенезе сальмонеллезов еще недостаточно ясна. Полагают, что, кроме эндотоксина и энтеротоксина, существуют еще несколько токсических субстанций, роль их тоже еще изучается. Размножение сальмонелл в тонкой кишке 1 13* 301 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Носительство Манифестны е формы Бессимптомные и стертые формы 7 ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ (чаще вызывается штаммами, не содержащими энтеротоксин) Тифоподобны й вариант ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ (обычно вызывается энтеротоксигенными штаммами) Септикопиемически й вариант ___________ у С формированием гнойных очагов в органах на фоне клиники сальмонеллезного сепсиса С формированием гнойных сальмонеллезных очагов в органах вне четкой связи с перенесенным сальмонеллезом Т ________________________ Рис. 19 Схема возможных связей между клиническими формами сальмонеллеза Безусловно, усугубляют возникшие в кишечнике повреждения различные ферменты сальмонелл, биологически активные вещества. Развивающийся при сальмонеллезах кишечный дисбактериоз может длительно поддерживаться на фоне носительства сальмонелл, что приводит к нарушениям пищеварения, синтеза витаминов и др. Кроме того, при этом возможна местная сенсибилизация слизистой оболочки С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З 303 кишки с последующим развитием гиперергических реакций по типу феномена Швартцмана — Санарелли. Патогенез отдельных симптомов при гастроинтестинальной форме описан в разделе «Пищевые токсикоинфекции», при тифоподобном варианте — «Брюшной тиф». Клиника. Клинические проявления зависят от дозы и свойств возбудителя, особенностей макроорганизма. Поэтому даже при групповых вспышках клиника у отдельных больных может отличаться, а тяжесть течения варьирует от легкого до тяжелого и даже ИТШ. Га ст р о инт ест и на ль н а я фо р ма са ль мо н ел леза встречается наиболее часто. Инкубационный период может колебаться от 2 ч до нескольких суток, наиболее короткий он в тех случаях, когда заболевание возникает при употреблении в пищу инфицированного продукта, в котором произошло размножение и накопление возбудителя. Начинается заболевание остро, внезапно. Обычно первыми признаками являются слабость, головокружение, иногда коллапс, головная боль, интенсивная боль в животе. Почти одновременно у большинства больных повышается температура, уровень ее и длительность коррелируют с тяжестью течения. Рвота — частый симптом, один из самых ранних. Она может быть однократной, многократной, ей предшествует тошнота, после рвоты больные отмечают кратковременное облегчение. Рвота в большинстве случаев бывает тогда, когда с пищевым продуктом попадает большая доза возбудителя и токсина, то есть заболевание развивается по типу пищевой токсикоинфекции. Иногда диареи не бывает (гастритический вариант сальмонеллеза). Чаще это возможно при своевременном оказании помощи больному — немедленном, при появлении первых признаков болезни, промывании желудка. При длительном инкубационном периоде (что бывает при попадании в организм небольшой дозы сальмонелл) явления гастрита могут отсутствовать. Энтерит — наиболее постоянный признак гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Диарея может начаться уже с первых часов болезни одновременно с интоксикацией и рвотой. Стул обычно обильный, имеет очень характерный вид — зеленоватого цвета, пенистый, зловонный. Диарея сопровождается сильной разлитой болью в животе, иногда боль может локализоваться преимущественно в эпигастральной области. Так как рвота и стул обычно обильные, быстро развиваются признаки дегидратации, сосудистые нарушения, коллапс. При прогрессирующей диарее стул может приобретать водянистый характер. Описывают энтероколитическую форму сальмонеллезов, при которой в кале обнаруживают значительную примесь слизи и даже кровь. Однако во всех этих случаях необходимо исключить микст-патологию (дизентерия, коли-инфекция, глистная инвазия), хронические заболевания толстой кишки. Иногда первыми признаками гастроинтестинальной формы сальмонеллеза бывают коллапс и даже ИТШ как результат действия всосавшейся большой дозы эндотоксина. Уже на этом фоне может развиться диарейный синдром, который приводит к развитию обезвоживания вплоть до гиповолемического шока. Таким образом, у больного сальмонеллезом можно поочередно встретить 2 вида шока — инфекцион-но-токсический и гиповолемический, что требует дифференцированной лечебной тактики на каждом этапе. При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза закономерно нарушается не только функция пищеварительного тракта, но возникают также нарушения функции поджелудочной железы, печени, почек, надпочечников, сердечно-сосудистой системы. Механизм развития этих нарушений, как и патогенез самого гастроинтестинального синдрома, при сальмонеллезах практически аналогичны таковым при различных пищевых токсикоинфекциях. Ге нер а л и зо ва нна я ф о р ма са ль мо н елле за встречается реже, чем гастроинтестинальная. Тифоподобный вариант сальмонеллеза очень напоминает клинику паратифа В: начало чаще острое, с ознобом, в первые 1—2 дня возможны явления энтерита или гастроэнтерита. «Тифозный статус» обычно отсутствует, хотя все остальные признаки (слабость, головная боль, бессонница, головокружение) имеются. Как и при паратифах, возможна инъекция сосудов склер, характерно более раннее (с 5—6-го дня), чем при брюшном тифе, появление сыпи. Длительность заболевания колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Характер лихорадки, сроки возникновения осложнений и исходы аналогичны таковым при брюшном тифе и паратифах. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Сепяшкогшемический вариант сальмонеллеза чаще вызывают S.cho-lerae suis, S.typhimurium, хотя причиной могут быть другие сальмонеллы различных серологических групп. Как уже было сказано, для его возникновения необходимы прежде всего соответствующие условия со стороны макроорганизма — дефицит иммунной защиты (неспецифические и специфические факторы), locus minoris resistentia, где и формируются гнойно-септические очаги на фоне сальмонеллезного сепсиса. Начинается заболевание обычно остро, бурно, с озноба, высокой температуры, которая с самого начала приобретает интермиттирую-щий характер, сопровождается потливостью, тахикардией. Иногда в первые дни может быть умеренно выражен диарейный синдром. На фоне лихорадки выявляются гепатоспленомегалия, иногда — небольшая желтуха, прогрессируют циркуляторные нарушения, вплоть до коллапса. В общем по своим клиническим проявлениям сальмонеллезная септикопиемия почти не отличается от септикопиемии другой этиологии. Формирование при этом гнойных септических очагов в различных органах и тканях существенно сказывается на течении болезни, добавляя новые симптомы, и ее исходе. Септикопиемический вариант часто заканчивается смертью больного. Заболевание может протекать по типу острого сепсиса или хрониосепсиса (редко). Гнойный менингит на фоне генерализованной формы сальмонеллеза возникает главным образом у новорожденных, что в случаях, когда процесс затягивается на несколько месяцев, приводит к развитию гидроцефалии. У детей же значительно чаще, чем у взрослых, возникают абсцессы легких, эмпиема плевры, особенно у страдающих хроническими легочными заболеваниями. Остеомиелит, артрит (моно- и полиартрит) чаще возникают у людей, страдающих гемоглобинопатиями, системной красной волчанкой, циррозом печени, перенесших операции на костях. У больных могут формироваться абсцессы печени, селезенки, мягких тканей (преимущественно на передней брюшной стенке), нагнаиваться могут доброкачественные и злокачественные опухоли. Это все не осложнения сальмонеллеза, а особенности течения сальмонеллезной септикопиемии. В том случае, когда возникает гнойный очаг в каком-либо органе, клиника поражения этого органа выступает иногда на первый план. Септикопиемический вариант сальмонеллеза встречается очень редко (0,2—1 % случаев), но помнить об этом следует, поскольку основная ставка в лечении будет делаться не столько и не только на антибиоти-котерапию, но и, если это возможно, на хирургическое лечение, повышение реактивности организма. Оч а г о вы е с епт ич е ск и е по р а же ни я могут возникать без предшествующей манифестации сальмонеллеза. При этом обнаружение сальмонелл в гнойнике иногда является случайной находкой. Тем не менее около 15 % случаев абсцессов селезенки имеют сальмонеллезную природу, а у некоторых больных с системными заболеваниями крови саль-монеллезные поражения костей и суставов встречаются чаще, чем стафилококковые. Длительность ба кт ер ио в ыдел ен ия — от нескольких недель до нескольких лет и даже пожизненно. При этом обычно развиваются дис-бактериоз, сенсибилизация кишечника. При определенных условиях, снижающих общий и особенно местный иммунитет (острые кишечные инфекции другой этиологии, обострение заболеваний дигестивной системы), может наступить обострение сальмонеллезной эндогенной инфекции. Осложнения. Осложнения могут возникнуть в любой период болезни, характер их часто определяется клинической формой заболевания, тяжестью его течения. Коллапс — одно из наиболее частых осложнений, он может быть одним из первых симптомов заболевания. Причиной коллапса может быть как токсикоз, так и гиповолемия. Необходимо четко различать ге-нез коллапса, так как от него зависит лечебная тактика. ИТШ может возникать как при гастроинтестинальной, так и при генерализованной формах, чаще в начальной стадии заболевания. Гиповолемический шок развивается при тяжелой гастроинтестинальной форме сальмонеллеза (при дегидратации III—IV степени). ОПН может быть следствием как ИТШ, так и гиповолемического шока. Таким образом, она обусловлена преимущественно пререналь-ными факторами. Тромбогеморрагический синдром чаще возникает на фоне ИТШ. Так как гиперкоагуляционная фаза быстро сменяется гипокоагуляционной, очень осторожно следует решать вопрос о назначении гепарина (эта проблема чаще возникает при лечении лиц пожилого возраста). С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З 305 Токсическая энцефалопатия, проявляющаяся слабостью, головной болью, нарушением ориентации в окружающем, иногда — спутанностью сознания, может наблюдаться при тяжелом течении всех форм сальмонеллеза. Отек мозга, отек легких в большинстве случаев являются следствием нерациональной регидратационной терапии, но эти осложнения иногда могут развиться на фоне тяжелого токсикоза с циркуляторны-ми нарушениями (чаще при ИТШ у маленьких детей и людей пожилого возраста). Сроки возникновения кровотечения, перфорации при генерализованной форме те же, что и при брюшном тифе (3—4-я неделя). Но при сальмонеллезе они бывают значительно реже, чем при брюшном тифе и паратифах. Сальмонеллез, особенно его гастроинтестинальная форма, часто сопровождается снижением желудочной секреции, уменьшением активности панкреатического сока, нарушением всасывания, дисбактерио-зом. Все это пролонгирует диспепсический синдром. Нарушение функции поджелудочной железы может быть связано как с обострением хронического, так и с развитием реактивного панкреатита, чему способствуют метаболические и циркуляторные нарушения в железе, приводящие к ее отеку и нарушению оттока секрета. Симптомы поражения поджелудочной железы могут быть столь отчетливы, что возникают сложности в дифференциальной диагностике между острым панкреатитом и сальмонеллезом. Нарушения функции печени обычно незначительны, но иногда выявляется небольшая желтушность склер, реже кожи. Иногда, чаще у детей, возникает реактивный артрит. При этом в процесс вовлекаются многие суставы, но чаще коленные и локтевые. Возникают летучая боль в них, отечность и припухлость, нередко без гиперемии. В суставах может образовываться серозный стерильный выпот. Эти явления обычно проходят самостоятельно, но бывают и рецидивы. Снижение общей реактивности при сальмонеллезе может сопровождаться обострением самых различных хронических заболеваний, в том числе воспалительных, связанных и не связанных с дигестивной системой. Исходы. Исход сальмонеллеза определяется клинической формой заболевания, характером сопутствующих заболеваний, лечением. При септикопиемическом варианте у большинства больных заболевание заканчивается смертью. Иногда удается спасти жизнь больного, чаще при возможности хирургического вмешательства. Смерть может наступить при других осложнениях, если они своевременно не распознаны и не начата адекватная терапия. У большинства больных заболевание заканчивается выздоровлением, но у 1—3 % формируется различной длительности носительство. Антибиотикотерапия способствует развитию носительства и дисбакте-риоза. Методы диагностики. О б ще кли н ич ес к ие м ет о ды. В анализе крови при гастроинтестинальной форме выявляют умеренный или выраженный лейкоцитоз (зависит от тяжести течения), анэозинофилию в начальный период болезни, сдвиг формулы влево (при тяжелой форме значительный), нормальную или умеренно увеличенную СОЭ. Анализ крови (особенно подсчет эритроцитов, лейкоцитов) необходимо проводить с одновременным исследованием гематокрита. При тифоподобном варианте в первые дни заболевания возможен лейкоцитоз, в дальнейшем в крови выявляют такие же изменения, как при брюшном тифе. При септикопиемическом варианте часто бывает лейкоцитоз (но возможна и лейкопения), характерен резкий сдвиг в формуле крови влево, до юных форм, значительно увеличена СОЭ. Анализ мочи отражает наличие токсических реакций (возможны следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты, цилиндры). Копроцитограмма при гастроинтестинальной форме характеризуется наличием мышечных волокон, аморфного крахмала, лейкоцитов; иногда обнаруживают слизь и эритроциты. При развитии менингоэнцефалита исследование спинномозговой жидкости свидетельствует о гнойном процессе (высокий нейтрофиль-ный цитоз, повышенное содержание белка, снижение уровня сахара, наличие грамотрицательных бактерий). Объем био х и мич ес ких иссл едо ва н и й определяется клинической формой заболевания, наличием и характером осложнений. Эти исследования помогают определить степень поражения и активность процессов в органах (почечные тесты — при ОПН, амилаза — при панкреатите и т.д.). При гастроинтестинальной форме обязательны определение КОС, электролитов, уровня глюкозы (возможность гипогликемии !). При необходимости исследуют коагулограмму. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ С пе ци ф ич е ска я д иа г но ст ика . Диагноз подтверждают выделением возбудителя. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды, моча, кал, желчь, кровь (как при гастроинтестиналь-ной форме, так и при генерализованной), спинномозговая жидкость при наличии менингеального синдрома, содержимое гнойников. Посев производят на жидкие (селенитовая) и плотные (среда Пло-скирева, висмутсульфатный агар) питательные среды. Кровь, как и при брюшном тифе, засевают на желчный бульон или среду Раппопорта. Порядок забора материала такой же, как при брюшном тифе. Ответ может быть получен через 4—5 сут. Антигены сальмонелл можно определить в реакции кольцепреципи-тации. Она позволяет обнаружить компоненты сальмонеллезных антигенов и может использоваться с первых дней болезни. Процент положительных результатов особенно высок в разгар болезни, при исследовании копрофильтратов. Реакции, основанные на определении сальмонелл и их фрагментов в исследуемом материале, наиболее информативны с первых дней заболевания и на фоне развернутой клинической картины, по мере выздоровления информативность их снижается. РИФ позволяет получить ответ уже через 3—6 ч. Серологические методы можно использовать уже с 4—5-го дня болезни. Чувствительность методов различна, сведения об их информативности противоречивы. РА и РСК становятся положительными со 2-й недели, РИГА — с 4—5-го дня болезни. РНГА чаще ставят с групповыми О-диагностику-мами сальмонелл. Постановка одновременно двух реакций с использованием различных методик повышает эффективность серологической диагностики. К.В.Бунин (1981) предлагаете качестве диагностического теста определение в сыворотке больных К-антител: титры 1:32 с последующим их нарастанием в динамике подтверждают сальмонеллезную этиологию заболевания. Серологические реакции всегда оценивают в динамике. При тяжелом течении, микст-патологии они могут быть отрицательными. Критерии диагноза. О га ст р о инт ест ина л ьно й фо р м е сальмонеллеза свидетельствуют: — нередко групповое заражение с учетом характера вызвавшего заболевание продукта (яйца, мясные изделия и др.); — острое начало болезни с коротким инкубационным периодом; — сочетание общеинтоксикационного и гастроинтестинального синдромов; — повышение температуры тела (но она может падать при шоке); С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З 307 — разлитая боль в животе или локализованная в эпигастральной области; — характерный стул (жидкий, зеленоватого цвета, обильный, зловонный); — умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия. О тифоподобном варианте генерализованной формы сальмонеллеза можно думать, если: — заболевание начинается остро, без кишечных проявлений или с нерезко выраженного в течение 1—2 дней гастроинтестинального синдрома; — ведущим в клинической картине является общеинтоксикационный синдром с лихорадкой, головной болью, бессонницей; — имеется лихорадка (преимущественно ремиттирующая); — дегидратация практически отсутствует; — возникает гепатолиенальный синдром (но он нередко определяется лишь при УЗИ); — в крови выявляют лейкопению, анэозинофилию. Диагноз подтверждают выделением возбудителя, но выделение его из крови при нетяжелом кратковременном течении заболевания не является доказательством того, что у больного генерализованная, а не га-строинтестинальная форма сальмонеллеза, поскольку и при последней возбудитель может быть выделен из крови, особенно в ранний период болезни (т.е. кратковременная бактериемия является проявлением лишь одной из фаз патогенеза). Се пт ико п ием ич еск и й ва р иа нт ге нер а л и з о ва н но й фо р мы са л ь мо нел л е за характеризуется: — острым началом; — выраженной интоксикацией с ознобом, проливным потом; — интермиттирующей или даже гектической лихорадкой; — упорным, иногда длительным (недели) течением; — образованием вторичных гнойных очагов в различных органах и тканях. Заболевание с самого начала может приобретать септическое течение, но иногда оно начинается по гастроинтестинальному типу. Диагноз «смешанная форма» ставить всетаки не следует, тем более что тяжелая интоксикация, возникающая на фоне сепсиса, сама может способствовать развитию диарейного синдрома. Диагноз « о ч а го ва я ф о р ма са ль мо н елле за » с уточнением локализации правомочен тогда, когда не установлена четкая связь с перенесенной манифестной формой сальмонеллеза (гастроинтестинальной или генерализованной). Диагноз « ба кт ер ио но с и т ельст во са ль мо н елл » правомочен при стихании всех клинических проявлений сальмонеллеза, но при продолжающемся бактериовыделении. Сроки носительства определяют, беря за исходную дату день исчезновения клинических проявлений (при манифестной форме) или день, когда у человека впервые были обнаружены сальмонеллы при обследовании. К диагнозу «транзиторное носительство сальмонелл» следует подходить с очень большой осторожностью, помня о существовании бессимптомной формы сальмонеллеза, с одной стороны, и непостоянном выделении возбудителя при остром и хроническом бактерионосительстве — с другой. Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику гастроинтестинальной формы сальмонеллеза — см. «Пищевые токсикоинфекций», тифоподобного варианта — «Брюшной тиф». Иногда очень сложно сальмонеллез, особенно в первые дни болезни, отличить от пищевых токсикоинфекций различной этиологии, тем более, что пищевой фактор играет наиболее важную роль в распространении сальмонеллеза. В первые часы болезни дифференциальная диагностика практически невозможна. Лишь дальнейшее наблюдение (почти закономерное повышение температуры, зловонный обильный стул желто-зеленого цвета, нередко увеличение печени) позволяет думать о сальмонеллезе. Существенную роль в постановке диагноза могут оказать эпидемиологический анамнез (указание на употребление в пищу яиц), наличие групповой вспышки со случаями тифоподобного варианта. Нередко окончательный диагноз ставят лишь после бактериологического исследования, а иногда приходится ограничиваться диагнозом: «Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии» или «Острый гастроэнтерит инфекционный». Если имело место групповое заражение, то выделение сальмонелл у одного, а тем более у двух заболевших может служить основанием для постановки диагноза «сальмонеллез» всем остальным. Но без бактериологического или серологического подтверждения этим диагнозом пользоваться не следует. Тифоподобный вариант сальмонеллеза с первых дней отличить от брюшного тифа и тем более паратифа В не представляется возможным, поэтому в таких случаях пользуются термином «тифо-паратифоз-ное заболевание», и лишь бактериологические исследования позволяют верифицировать диагноз. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Септикопиемический вариант сальмонеллеза следует дифференцировать прежде всего с сепсисом любого другого генеза. Поэтому в подавляющем большинстве случаев вопрос решается только после получения результатов бактериологического исследования крови или содержимого абсцессов, гнойников. Септикопиемический вариант сальмонеллеза, как и любой сепсис, следует дифференцировать с малярией, туберкулезом, лейкозами, злокачественными новообразованиями и даже ВИЧ-инфекцией. В каждом случае процесс этот сложен и заключается главным образом в проведении таких специальных исследований: — мазок крови и толстая капля для обнаружения плазмодиев малярии; — исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, туберкулиновая проба, рентгенография легких (при туберкулезе); — исследование крови в динамике, биоптатов лимфатических узлов, костного мозга (при лейкозах, лимфогранулематозе); — КТ, биопсия (если возможно) при злокачественных опухолях; — комплекс серологических исследований, иммунограмма (при ВИЧ-инфекции). Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелой формой сальмонеллеза, а также представители декретированных групп, у которых диагноз подтвержден выделением возбудителя (независимо от тяжести течения и клинической формы болезни). Объем, характер и очередность лечебных мероприятий при сальмо-неллезе обусловлены клинической формой заболевания и тяжестью его течения. При гастроинтестинальной форме лечебная тактика аналогична таковой при пищевых токсикоинфекциях и холере (см. соответствующие разделы). Так как при сальмонеллезе интоксикационный синдром может быть выражен значительно, особенно в первые часы болезни до развития признаков дегидратации, может возникнуть необходимость в проведении в первую очередь дезинтоксикационных мероприятий (внутривенно солевые растворы, 5 % раствор глюкозы). При наличии ИТШ следует сначала вывести больного из шока, а затем лишь промывать желудок и кишечник и, если необходимо (т.е., если диарея продолжается и больной теряет жидкость и электролиты), приступать к регидратацион-ной терапии солевыми растворами. Если больной поступает в состоянии гиповолемического шока, его выводят из этого состояния (регидратационная терапия), а затем лишь промывают желудок и кишечник. Очень важно с первых минут поступления больного в стационар установить вид шока, так как это определит характер и очередность лечебных мероприятий. От промывания желудка следует отказаться при наличии у больного такой патологии, как язвенная болезнь, ИБС, сосудистые поражения мозга и т.д., т.е. во всех тех случаях, когда велик риск возникновения осложнений или нежелательных реакций при проведении этой процедуры. Промывание следует проводить с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. В первые часы или даже дни заболевания, пока у больного есть рвота, ему рекомендуют голодать. С прекращением рвоты больного переводят на диету №4 по Певзнеру. Этиотропное лечение (антибиотики, сульфаниламиды) при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза не показано, более того, оно способствует более длительному и тяжелому течению болезни, формированию носительства сальмонелл и дисбактериоза. Однако антибактериальная терапия оправдана при угрозе генерализации процесса, при тяжелых иммунодефицитах различного генеза, при гемоглобинопатии. Начинать лечение в этих случаях рекомендуется с ампициллина или амоксициллина, в дальнейшем ориентируются на чувствительность выделенных штаммов сальмонелл, Из средств патогенетических заслуживают внимания следующие: — индометацин — мощный ингибитор биосинтеза простагландинов. Назначают его внутрь по 50 мг однократно или 2—3 раза в сутки с интервалами 2—3 ч. Если препарат назначают в 1-й день болезни, то нередко удается полностью купировать диарею. Однако индометацин нельзя использовать при рвоте, противопоказан он при наличии язвенной болезни, так как он может вызывать раздражение желудка, усиливать тошноту и рвоту; — в период реконвалесценции в связи с угнетением желудочной и панкреатической секреции можно назначать фестал, панкреатин, пан-зинорм коротким курсом (до 7—10 дней); — бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин назначают при длительной (более 3—5 дней) диарее, если больной для лечения сальмонеллеза принимал антибиотики или вообще часто их принимает, а также при наличии хронических заболеваний дигестивной системы и при длительно продолжающемся выделении сальмонелл. Выбор препарата, схемы, длительность курса лечения индивидуальны. С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З 309 При тифоподобном варианте лечебная тактика практически не отличается от таковой при тифо-паратифозных заболеваниях. Назначают левомицетин или ампициллин, к которым чувствительность сальмонелл выше, чем к другим антибиотикам, или бисептол. Так как при сальмонеллезе всасывание лекарственных веществ, в том числе и антибиотиков, из кишечника нарушается, предпочтительно парентеральное введение левомицетина сукцината. При таком способе введения препарата дисбактериоз, как полагают, будет менее выражен. Следует определять чувствительность выделенного возбудителя к назначаемым антибиотикам, так как имеются регионарные отличия в чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Конечно, когда в стационар поступают больные с тифоподобным вариантом сальмонеллеза, большинству из них ставят диагноз «тифо-паратифозное заболевание» и антибактериальную терапию начинают с первых дней, так как это единственная реальная возможность оказать какое-то действие на пока нераспознанного возбудителя. Особенно плохо поддаются лечению больные, которые из-за наличия хронических заболеваний регулярно принимают антибиотики. У них даже среди представителей нормальной микрофлоры кишечника появляются штаммы, резистент СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ ные к антибактериальным препаратам, имеющие R-фактор. Количество таких микроорганизмов может быть значительным. Если в такой кишечник, заселенный резистентными представителями нормальной микрофлоры, попадает патогенный возбудитель (например, сальмонелла), чувствительный к антибиотикам, резистентные штаммы передают сальмонеллам R-фактор, что делает их тоже нечувствительными к антибиотикам. Поэтому при сборе анамнеза следует обязательно уточнять, какие препараты принимал больной, что позволит определить терапию на начальном этапе. С учетом того что патогенез тифоподобного варианта сальмонелле-зов аналогичен патогенезу брюшного тифа, вряд ли могут считаться оправданными сокращения сроков антибактериальной терапии (5, а не 10 дней после нормализации температуры тела). При септикопиемическом варианте антибактериальную терапию проводят теми же препаратами и в тех же дозах, что и при тифо-подобном. Однако предпочтение отдают ампициллину при эндокардите, бисептолу — при наличии гнойных очагов в различных органах, цефалоспоринам третьего поколения (цефотаксим) при сальмонеллезных менингитах. При наличии лекарственной аллергии к этим препаратам препаратом выбора может быть триметоприм-сульфаметокса-зол. Если возможно, проводят хирургическое лечение, дренирование гнойников. Такова же тактика лечения при очаговой форме сальмонеллеза. Санация хронических бактерионосителей — проблема нерешенная. Предпринимающиеся попытки длительного (до 5—6 нед) курса антибактериальной терапии не всегда обеспечивают очищение организма от сальмонелл, а вот дисбактериоз развивается почти закономерно. Удаление желчного пузыря, особенно при наличии в нем воспалительного процесса, камней, может обеспечить успех тоже не во всех случаях. Носителей необходимо тщательно обследовать, чтобы найти причину формирования носительства. Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов, перенесших гастроинтестинальную форму сальмонеллеза, выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического посева кала, взятого через 2 дня после окончания лечения. К работе их допускают сразу, без дополнительного обследования и наблюдения. Представителей декретированных групп выписывают после двукратного посева кала, взятого через 2 дня после окончания лечения с интервалом 1—2 дня. Они подлежат наблюдению в течение 3 мес с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием. Порядок выписки из стационара, допуска к работе, наблюдения для представителей декретированных групп регламентируются специальными инструкциями. Выписку из стационара бактерионосителей согласовывают с СЭС. Лиц, перенесших гене С АЛ ЬМО Н ЕЛ ЛЕ З 311 рализованную форму сальмонеллеза, выписывают и наблюдают в соответствии с теми же правилами, что и больных брюшным тифом. Профилактика. Общие профилактические мероприятия проводят совместно с санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службами. Контроль за состоянием здоровья, содержанием, условиями забоя и транспортировки сельскохозяйственных животных осуществляет ветеринарная служба. Порядок реализации и хранения продуктов питания, соблюдение технологии их приготовления, плановых обследований персонала предприятий общественного питания и приравненных к ним групп населения в целях выявления больных и бактерионосителей, регулярный контроль за источниками водоснабжения проводит санитарноэпидемиологическая служба. После установления у больного диагноза «сальмонеллез» в СЭС направляется экстренное извещение. В очаге осуществляют санитарную обработку, всех общавшихся с больным подвергают однократному бактериологическому обследованию (посев кала, мочи). Специфическую профилактику (вакцинацию) не проводят. _____________ П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И И _____________ Пищевые токсикоинфекции Пищевые токсикоинфекции — группа острых полиэтиологичных заболеваний, возникающих при употреблении в пищу инфицированного микроорганизмами продукта, в котором произошло накопление возбудителей и их токсинов, и обычно характеризующихся кратковременным течением, нарушением функции пищеварительного тракта, синдромом общей интоксикации и водно-электролитными нарушениями (лат. — toxicoinfectiones alimentares; англ. — food poisoning). Следует сразу же обратить внимание на сам термин «пищевая ток-сикоинфекция» — ПТИ. Часто его ассоциируют с диагнозами «острый гастроэнтероколит», «пищевая интоксикация», «пищевое отравление». Однако такая неточность в оформлении диагноза может быть следствием поверхностного изучения конкретного случая заболевания и привести к летальному исходу. «Острый гастроэнтерит», «острый гастроэнтероколит» — синдромальные диагнозы. Синдром гастроэнтероколита может возникать при: — многих инфекционных заболеваниях (гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллеза и др.); — некоторых острых хирургических заболеваниях (острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость); — аутоинтоксикациях, проявляющихся на фоне различных патологических состояний (кетоацидоз, уремия, токсикоз беременных); — употреблении в пищу ядовитых продуктов (бледная поганка); — попадании с пищей ядовитых веществ небактериальной природы (мышьяк, сулема). Диагноз «острый гастроэнтероколит», таким образом, далеко не всегда свидетельствует об инфекционной природе гастроинтестинального синдрома. Диагнозом «пищевое отравление» чаще обозначают случаи заболевания, возникшие в результате употребления в пищу ядовитых продуктов (несъедобные грибы и ягоды, проросшее зерно и т.д.). Диагноз «пищевая интоксикация» означает, что в пищевом продукте содержались попавшие туда извне токсические вещества (мышьяк, пестициды и т.д.). Однако оба эти диагноза («пищевое отравление» и «пищевая интоксикация») обычно употребляют как синонимы, подчеркивая небактериальную природу воздействия. Диагноз «пищевая токсикоинфекция» свидетельствует о том, что заболевание вызвано микроорганизмом и его токсическими субстанциями, то есть речь идет об инфекционной природе заболевания. Кроме того, в самой такой формулировке диагноза содержится подсказка для эпидемиолога, каким путем произошло заражение и что именно пищевой продукт явился фактором передачи инфекции. Несмотря на полиэтиологичность, описываемая группа заболеваний имеет ряд общих признаков, позволяющих объединить их под названием «ПТИ». Основные из них следующие: — нередко групповой характер заболевания. Диагноз «ПТИ» считается достаточно убедительным, если практически одновременно болезнь возникает у нескольких (не менее 2) человек, употреблявших одно и то же блюдо не позднее чем за 72 ч до появления первых симптомов; — фактором передачи служит пищевой продукт, в котором произошло размножение и накопление микроорганизмов и их токсических субстанций (таким образом, имеет значение не сам факт загрязнения, инфицирования продукта, а именно накопление в нем возбудителей и токсинов); _____________ П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И И _____________ — первые симптомы заболевания — общетоксические и (или) гастроинтестинальные — обусловлены главным образом действием токсических субстанций, а действие самого возбудителя может проявляться позже; — ПТИ у большинства больных характеризуется острым началом и кратковременным течением. Краткие исторические сведения. До середины XIX ст. наиболее распространенной была птомаинная теория возникновения «пищевых отравлений». Сторонники ее полагали, что при распаде белков в пищевых продуктах накапливаются ядовитые вещества — птомаины, которые, попадая вместе с пищей в организм человека, вызывают заболевание. На связь «пищевых отравлений» с употреблением в пищу мяса больных животных впервые обратил внимание Bollinger (1876). Но бактериальная, а не птомаинная природа этих заболеваний была научно обоснована лишь в 1888 г., когда A.Gaertner во время очередной вспышки «пищевых отравлений» выделил из мяса коровы, послужившего причиной заболевания и селезенки погибшего человека, употреблявшего это мясо, один и тот же возбудитель — Bact. enteritidis — первый из рода сальмонелл. В последующие годы от больных со сходной клинической картиной были выделены самые различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, иерсинии, клебсиеллы, стафилококки и др.). Полиэтиологичность в сочетании с общностью путей передачи и многих патогенетических механизмов, а также сходство клинических проявлений дали основание объединить эти заболевания в группу ПТИ. Актуальность. ПТИ — группа широко и повсеместно распространенных заболеваний. Рост числа предприятий общественного питания при несоблюдении работниками правил личной гигиены, хранения полуфабрикатов и готовых блюд, сроков и условий реализации готовой продукции существенно влияет на частоту возникновения ПТИ, нередко регистрируемых в виде групповых вспышек. При этом заболеть могут десятки и даже сотни человек, что влечет за собой и существенные экономические потери. Сложность этиологической расшифровки этих заболеваний, обусловленная полиэтиологичностью, приводит к тому, что в 40—60% случаев природу их установить не удается, а поэтому не всегда можно выявить и источник инфекции, провести полноценные противоэпидемические мероприятия. Особенно сложно диагностировать спорадические случаи, вызываемые условно-патогенными возбудителями. Более того, спорадические случаи требуют особого внимания клинициста, поскольку возникает необходимость в срочной и четкой их дифференциации с неинфекционными заболеваниями, в том числе требующими проведения неотложных мероприятий. ПТИ могут быть причиной обострения хронических заболеваний дигестивной системы и способствовать формированию хронических болезней пищеварительного тракта. Этиология. Вызывать ПТИ могут самые различные микроорганизмы — энтеробактерии (Salmonella, Iersinia, E.coli, Proteus и др.), кокки (Staphylococcus, Streptococcus), анаэробы (Cl.botulinus, Cl.perfringens) и др. Особенности патогенеза и клинического течения заболеваний, вызываемых сальмонеллами, иерсиниями, клостридией ботулизма и некоторыми другими микроорганизмами, позволяет для обозначения их использовать нозологические диагнозы: «сальмонеллез», «паратиф В», «ботулизм», «иерсиниоз». Вместе с тем общность механизма и факторов передачи, условий, способствующих возникновению и развитию болезни, сходство клинических проявлений (особенно в начале заболевания) часто приводят к тому, что диагноз «ПТИ» является диагнозом первого дня и при этих инфекционных заболеваниях. Уточнить диагноз позволяют дальнейшая динамика клинических проявлений, результаты специальных исследований. В данной же главе речь пойдет о ПТИ, вызываемых условно-патогенными возбудителями. Само понятие «условно-патогенные» достаточно расплывчато. Обычно это означает наличие микроорганизмов, которые в обычных условиях безвредны для человека, они присутствуют в окружающей среде и даже со значительным постоянством их СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ обнаруживают у здоровых лиц (в ротоглотке, кишечном содержимом). Для проявления их активности необходимы изменение либо реактивности организма человека, либо условий их существования. Более того, среди условно-патогенных имеются штаммы, обладающие повышенной агрессивностью по отношению к человеческому организму, именно они чаще всего и вызывают заболевание. Наиболее часто возбудителями ПТИ являются S.aureus, Cl.perfrin-gens, E.coli, бактерии рода Proteus, Bac.cereus и др. Даже в пределах одного вида возбудителя существуют значительные различия в токсигенности, способности вырабатывать различные ферменты, а следовательно, и в характере действия на организм человека. Общим для возбудителей ПТИ являются значительная устойчивость их в окружающей среде, способность размножаться в пищевых продуктах, содержащих белок, с образованием различных факторов патогенности. Патологическое действие на организм реализуется главным образом благодаря действию токсинов и различных ферментов, вырабатываемых микроорганизмом. Основным фактором патогенности возбудителей ПТИ являются различные экзотоксины. Сила этих экзотоксинов, направленность их действия различны у отдельных возбудителей, но универсальным является общетоксическое действие, проявляющееся изменением сосудистого тонуса, падением АД, изменением сердечного ритма (брадикардия или тахикардия), головной болью. Токсины могут избирательно действовать на различные органы (сердце, печень). При гибели некоторых микроорганизмов выделяется и эндотоксин, действующий главным образом по типу энтеротропного яда. Эндотоксин вызывает самые различные местные повреждения в желудке и кишечнике — от незначительного отека и гиперемии до язвеннонекротических процессов, приводящих к перфорации (Cl.perfringens). Усиливают местное повреждающее действие, а иногда и общетоксические реакции различные ферменты, вырабатываемые микробами, — гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа и др. На продолжительность и тяжесть течения заболевания влияет способность некоторых возбудителей (E.coli, Proteus) к внутриклеточному паразитированию. Энтеробактерии имеют антигены, способствующие их адгезии на поверхности эпителиальных клеток, что облегчает повреждение клеток, колонизацию кишечника. Некоторые штаммы E.coli, Proteus и других возбудителей способны образовывать энтеротоксин, по характеру действия близкий холероге-ну холерного вибриона. Не вызывая местного повреждения слизистой оболочки кишки, он активирует аденилатциклазу, что сопровождается потерей жидкости и электролитов. В табл. 15 приведены основные свойства некоторых микроорганизмов, наиболее часто являющихся причиной возникновения ПТИ. Антигенная структура возбудителей ПТИ сложна, существует множество антигенов, обладающих различной степенью иммуногенности и специфичности. Заметно различается и набор повреждающих факторов, образуемых микрорганизмами, что сказывается на клинических проявлениях заболевания. П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И Й 315 Т а б л и ц а 15. Характеристика некоторых возбудителей пищевых токсикоинфекций Свойства возбудителя Классификация Форма Размер (мкм) Окраска по Граму Отношение к кислороду Подвижность Способность к образованию спор Оптимум роста Питательные среды Возбудитель Proteus Cl.perfringens E.coli Staphylococcus Сем. Enterobacteriaceae, род Escherichia. Более 160 серогрупп по О-антигену (43 из них вызывают диарею) E.coli — типовой вид Палочки 2—5 Грамотрицательные (Гр~) Сем. Enterobacteriaсеае, род Proteus, 3 вида Род Clostridium, 6 серотипов по антигенным свойствам токсина (А, В, С, D, Е, F) Палочки 1—3 Грамотрицательные (гР-) Аэроб Факультативный аэроб Палочки Кокки 4—8 0,6—1,0 ГрамположиГрамположительные тельные (Гр + ) (Гр + ) — молодые культуры Грамотрицательные (Гр — ) — старые культуры Анаэроб Аэроб + (у отдельных штаммов) — + (у отдельных штаммов) — + 37 "С рН слабощелочная Мясопептонный бульон и агар + 25...+ 30 °С рН — широкий диапазон Мясопептонный бульон и агар Сем. Microсоссасеае, род Staphylococcus. Более 20 видов по антигенным свойствам — — + — + 37...+ 43 °С рН слабощелочная Среды, содержащие гидролизаты мяса или казеин + 35... + 37 "С рН слабощелочная Кровяной агар Продолжение табл.15 Свойства возбудителя Наиболее часто вызывают заболевание Различные серогруппы энРезистентность в окружающей среде Высокая, длительно сохраняются Возбудитель E.coli теропато генных кишечных палочек (ЭПКП), энтеротоксиген-ных Proteus Cl.perfringens (ЭТКП), энтерогемо ррагических (ЭГКП); Устойчив, осо- Высокая бенно к высыханию Споры — устойчивы, вегетативные формы — нет P.vulgaris P.mirabilis Cl.perfringens тип А, С Staphylococcus S.aureus S.epidermidis СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 316 Чувствительность к антибактериальным средствам Способность к внутриклеточному паразитированию Экзотоксин, характер его действия + , общетоксическое действие на НС; обладает свойствами дермонекротоксина, цитотоксина и Ампициллин, Ампициллин, норфлокса-цин, цефалоспоритримето-прим- ны 3-го покометокса-зол + (у некоторых штаммов ЭПКП) + (у некоторых штаммов P.mirabilis) АР+ (у некоторых штаммов) — оказывает действие на НС, сосуды, общетоксическое + , комплекс токсинов, ока- зывающих цитолитическое, протеолитическое, гемолитическое, нейротоксичес-кое, летальное и др. действие + , комплекс токсинов, ока- ления, фторхинолоны Левомицетин, тетрациклин Р-лактамные антибиотики* зывающих дермонекротоксическое, гемолитическое, лейкотоксическое, протеолитическое, нейротоксическое и аллергизирующее действие, может вызвать синдром ИТШ Продолжение табл.15 Свойства возбудителя Эндотоксин, характер его действия Продукция колицинов Образование ферментов, повреждающих ткани Способность к генерализации E.coli + , обладает свойствами энтеротропно-го яда (некроз, диарея); оказывает общетоксическое действие (угнетение тканевого дыхания и др.) Возбудитель Proteus Cl.perfringens — + , обладает Staphylococcus — свойствами энтеротропно-го яда, аллергена; оказывает общетоксическое действие + + + + + + + + + + — + (после других кишечных инфекций на фоне лечения антибиотиками) + + + Способность вызывать дисбактериоз — (в толстой кишке неактивен) Возможность обнаружения у здоровых + + , особенно у маленьких детей и ослабленных людей + (антагонист нормальной микрофлоры) + Протоксины + (тип D) * При ПТИ стафилококковой природы антибиотики усиливают токсичес-кое поражение кишечника и вероятность возникновения дисбактериоза. Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в природе. Их можно обнаружить в воде, почве, выгребных ямах, на окружающих нас предметах и даже в воздухе. П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И Й Источником инфекции обычно является больной человек или больное животное с различными клиническими формами заболевания, при которых возбудитель может выделяться в окружающую среду. Существенная роль при этом принадлежит бактерионосителям. Особенно опасны заболевшие или бактерионосители, работающие на пищевых предприятиях. При их появлении возможно возникновение так называемых затяжных вспышек ПТИ, когда массовые заболевания, вызванные одним и тем же возбудителем у лиц, питающихся на одном пищеблоке, повторяются с определенными интервалами в результате повторных заражений. Бактерионосителями могут быть как неболевшие, так и переболевшие ОКИ, ОРЗ, панарициями и некоторыми другими заболеваниями, вызываемыми условнопатогенными возбудителями. Источником инфекции могут быть теплокровные животные с такими заболеваниями, как мастит, сепсис. При мастите инфицируется молоко, при сепсисе происходит прижизненное обсеменение мяса, которое после вынужденного забоя животного, попадая к потребителю, становится фактором передачи инфекции. Для возникновения заболевания необходимо, чтобы в организм человека с пищей попало достаточное количество возбудителя и его токсина. Количество возбудителя и доза токсина, способные вызвать заболевание, определяются состоянием организма человека (прежде всего кислотностью желудочного сока, наличием или отсутствием заболеваний дигестивной системы, характером принимаемой пищи), а также свойствами возбудителя и его токсинов. Таким образом, механизм заражения при ПТИ — фекально-ораль-ный, фактор передачи — инфицированный пищевой продукт. И не просто инфицированный, а именно такой, в котором произошло размножение возбудителя и накопление его токсина. Пищевые продукты могут быть инфицированы при несоблюдении санитарногигиенических норм. Молоко коров, больных маститом, не изменяет своих органолептических свойств, как и мясо вынужденно забитых больных животных. Вот почему необходим строжайший санитарный контроль за подлежащими реализации мясо-молочными продуктами. Наиболее благоприятной для размножения возбудителей, вызывающих ПТИ, является среда, содержащая достаточное количество белка. Поэтому мясные, рыбные, молочные продукты и являются наиболее часто причиной возникновения ПТИ. Особенно опасны в этом плане такие продукты, которые подвергаются недостаточной термической обработке (кремы, суфле, фаршированная и заливная рыба, кровяная колбаса, мясные салаты и т.д.). Следует помнить, что при недостаточной варке крупных кусков мяса, инфицированного при жизни животного, возбудитель может сохраниться в глубине куска и проявить свою активность при остывании такого мяса. Большинство условно-патогенных возбудителей не вызывает изменения органолептических свойств инфицированного продукта, что значительно повышает вероятность заражения при нарушении правил приготовления и хранения различных блюд. Четкой сезонности в возникновении ПТИ нет, но все же летом уело- П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И Й 318 вий для их возникновения больше, так как температура окружающей среды способствует более быстрому накоплению возбудителя в хранящемся в обычных условиях пищевом продукте. ПТИ встречаются в виде спорадических случаев и групповых вспышек. Спорадические случаи нередко остаются нераспознанными. В табл. 16 представлены основные эпидемиологические различия ПТИ, вызываемых некоторыми возбудителями. Т а б л и ц а 16. Эпидемиологические особенности ПТИ различной этиологии Эпидемиологические особенности 1 Источник инфекции E.coli 2 Человек Возбудитель Proteus Cl.perfringens Staphylococcus 3 4 5 Человек, теплокровные животные ОКЗ, ЛОР-заболевания, гнойные раны Человек, теплокровные животные ОКЗ, газовая гангрена, анаэробный сепсис; некротический энтерит (тип С); С.difficile вызывает псевдомембранозный колит на фоне нерациональной антибиотикотерапии + (тип А) Человек, теплокровные животные ОКЗ, ОРЗ, гнойные раны (более 100 нозологических форм) + (анаэробная дизентерия) Обычная термическая обработка не уничтожает споры + (мастит, дерматит, сепсис) Выдерживает прогревание при температуре + 70 °С... + 80 "С до 2 ч Заболевания, вызываемые у человека Кишечные дисфункции, бактериемия, менингит Инфекции мочевых путей Бактерионосительство здоровое Заболевания у теплокровных животных Устойчивость при термической обработке + + — + (гастроэнтерит, сепсис) Есть устойчивые штаммы Быстро погибают при кипячении, но могут сохраняться в глубине продукта + СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 319 Продолжение табл.16 1 Продукты, которые наиболее часто являются фактором передачи 2 Молочные, молочно-кислые, отварные рыба и мясо, вареные колбасы, сосиски, картофельное пюре 3 Кровяная и ливерная колбасы, отварные рыба и мясо Органолептические свой-г ства продуктов Не изменены Не изменены 4 Мясные продукты отварные, студень, сало домашнего засола, хранившееся при комнатной температуре 5 Мягкие колбасы, сосиски, фарш, паштет, салаты; рыбные консервы в масле (подсолнечное масло — благоприятная среда для размножения стафилококка) Не изменены (но Не изменены возможен бомбаж плотно закрытых банок) Классификация. Существует множество (более 20) классификаций ПТИ но, тем не менее, единой и общепризнанной до настоящего времени нет. Поскольку ПТИ, возникшая как групповая вспышка при употреблении одного и того же продукта (то есть вызванная одним и тем же возбудителем), у каждого протекает поразному — от легчайшей диареи с 1—2-кратным послаблением стула до тяжелейшего ИТШ или ги-поволемического шока, то в диагнозе следует помимо названия заболевания (ПТИ) отражать: этиологию (если удается получить достоверное бактериологическое подтверждение); клиническую форму: — гастрит, — гастроэнтерит, — гастроэнтероколит, — энтерит, — энтероколит; тяжесть течения: — легкое, — среднетяжелое, — тяжелое, — очень тяжелое (ИТШ или гиповолемический шок). Критерием тяжести заболевания служит степень токсикоза или дегидратации (желательно указать). Выраженность гастроинтестинального синдрома не всегда коррелирует с тяжестью течения, как и высота лихорадки. Имеет значение не столько частота стула и (или) рвоты, сколько количество жидкости, которое больной при этом теряет. Примерная формулировка диагноза. Диагноз «ПТИ» часто фигурирует как рабочий при групповых вспышках кишечных инфекций. При этом сходство первых клинических проявлений при многих заболеваниях (сальмонеллез, шигеллез и др.) бывает столь велико, что при направлении больных в стационар в первые часы заболевания этот диагноз можно считать вполне правомерным. При спорадических случаях диагнозом «ПТИ» пользоваться следует осторожно, поскольку убедительных доказательств связи возникшего заболевания с каким-либо определенным продуктом в большинстве случаев нет (тем более что органолептические свойства продукта могут совершенно не изменяться). В этих случаях можно ограничиться син-дромальным диагнозом — «острый гастроэнтерит», «острый гастроэнтероколит», добавив слово «инфекционный». Такой диагноз логически требует детального бактериологического исследования кала, мочи, промывных вод, рвотных масс, крови для уточнения этиологии возбудителя и предполагает определенный объем и характер лечебных и профилактических мероприятий. 320 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ После получения результатов бактериологического исследования диагноз уточняют. При выделении шигелл, сальмонелл, иерсиний ставят соответственно диагнозы — «острый шигеллез», «сальмонеллез», «иерсиниоз» с указанием соответствующей клинической формы, тем более, что даже в рамках одной пищевой вспышки они могут быть различными. Этиологию ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями, удается расшифровать далеко не всегда. Поэтому диагноз можно формулировать как с указанием этиологии, так и без него. Например. 1. ПТИ (гастроэнтерит), течение среднетяжелое. 2. ПТИ (эшерихиоз), дизентериеподобное течение, средняя степень тяжести. При спорадических случаях диагноз «ПТИ» обычно не используют, а ставят диагноз «острый гастроэнтерит». Определение «инфекционный» остается, если этиологию уточнить не удалось; если же возбудитель обнаружен и его роль доказана, это отражают в заключительном диагнозе. Например. 1. Острый гастроэнтерит (инфекционный), легкое течение (диагноз при поступлении). 2. Острый гастроэнтерит (стафилококковый), течение среднетяжелое (диагноз заключительный, после получения результатов бактериологического исследования и наблюдения за динамикой процесса). Патогенез. Многообразие возбудителей, вызывающих ПТИ, различие их свойств даже в пределах одного вида обусловливают весьма широкий диапазон патологических влияний на организм человека в целом и пищеварительный тракт в частности, а отсюда — множество вариантов клинического течения заболеваний. Даже в том случае, если заболевание у группы людей вызывается одним и тем же возбудителем, особенности течения патологического процесса и клинические проявления будут определяться количеством возбудителя и дозой токсина, состоянием макроорганизма в момент инфицирования, наличием и характером сопутствующих заболеваний дигестивной системы. В пределах каждого вида возбудителя, способного вызвать ПТИ, существуют различия по степени токсигенности, способности вырабатывать дополнительные токсические субстанции (ферменты, агрессивные продукты жизнедеятельности), что также определяет варианты клинического течения болезни. Однако существует ряд патогенетических закономерностей, общих для ПТИ различной этиологии. Основное условие возникновения заболевания — действие токсина в сочетании с возбудителем. Наиболее постоянным местом воздействия токсина при этом являются желудок и верхний отдел тонкой кишки. Экзотоксин обладает общетоксическими свойствами. Он поступает в желудок вместе с инфицированной пищей. Под действием желудочного сока он может разрушаться, но при недостаточной секреторной активности может либо оказывать раздражающее действие на желудок, следствием чего является рвота (защитная реакция организма, удаление токсина), либо всасываться в кровяное русло, обусловливая общетоксический эффект (парез сосудов, стазы, угнетение функции нейтрофилов, токсическое действие на ЦНС и т.д.). Действие на ЦНС может проявляться слабостью, головной болью, при некоторых ПТИ судорогами, повторной рвотой (при непосредственном действии токсина на рвотный центр). Характер общетоксических реакций зависит от особенностей экзотоксина, вырабатываемого возбудителем. При очень большой дозе всосавшегося токсина диспепсический синдром иногда не успевает проявиться и тогда в клинике ведущим будет ИТШ (преимущественно при стафилококковых ПТИ). При высокой кислотности желудочного сока наступает массовая гибель возбудителя с выделением у некоторых из них эндотоксина, который может либо усилить раздражение желудка и рвотный рефлекс, либо, всосавшись в кровь, усилить общетоксические реакции, либо, проникнув в тонкую кишку, проявить свое энтеропатогенное действие. При этом возникает раздражение, повреждение эпителия кишечника, усиливается перистальтика, появляется диарейный синдром. Местное действие эндотоксина может усиливаться благодаря способности некоторых возбудителей к внутриклеточному паразитированию (ЭПКП, протей) и высокой П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И Й 321 ферментативной активности возбудителей, особенно резко выраженной у Cl.perfringens. Под действием всех этих факторов возникают местные изменения в тонкой и даже толстой кишках — от незначительной местной гиперемии и отека до глубоких язв, способных пронизывать всю толщу кишки (Cl.perfringens). Однако очень важным фактором, определяющим возможность колонизации кишечника проникшим с пищей возбудителем, является наличие у них адгезивных свойств (E.coli, Klebsiella). «Закрепление» возбудителя в кишечной стенке позволяет дополнить развившийся под действием токсина процесс инфекционным фактором — действием возбудителя и продуктов его жизнедеятельности, а также вырабатываемых ферментов. Практически действие экзотоксина проявляется лишь в течение первых 2 сут или даже часов, когда человек получает его в большом количестве с пищей (действие по типу «ударной дозы»). В последующие дни сохраняющиеся или даже нарастающие симптомы обычно связаны с действием возбудителя, его ферментов, энтеротоксина. Не следует забывать и о возможности обострения на этом фоне хронических заболеваний (холецистит, панкреатит), что сказывается на клинических симптомах, в частности, диарейного синдрома и длительности болезни. Особенностью некоторых возбудителей ПТИ является способность образовывать особый энтеротоксин, механизм действия которого близок к механизму действия холерогена холерного вибриона (ЭПКП-3). При этом активация системы аденилатциклазы приводит к быстрому обезвоживанию и обессоливанию организма без выраженных морфологических изменений в кишечнике. Потеря жидкости сопровождается прогрессирующими циркуляторными нарушениями, гипоксией, нарушением функции всех органов и систем. У других возбудителей (стафилококк) энтеротоксин усиливает моторику кишечника и вызывает диарейный синдром благодаря действию на нервные окончания. Помимо этого он обладает способностью оказывать токсическое действие на другие органы и системы. Клиническое выздоровление при ПТИ далеко не всегда совпадает с полной нормализацией функции кишечника и его морфологической целостности, восстановлением состава кишечной микрофлоры. Обычно этот процесс значительно запаздывает (иногда на несколько недель и более). При обследовании больных, перенесших ПТИ, можно выявить секреторную недостаточность желудка, нарушение всасывания жиров и углеводов, нарушение качественного и количественного состава микрофлоры. Степень этих нарушений в значительной мере определяется тяжестью перенесенной ПТИ, преморбидным состоянием макроорганизма и характером предпринятой терапии (в первую очередь антибактериальной), которая не всегда благоприятно влияет на процесс очищения от возбудителя. При ПТИ нарушаются барьерные функции желудка и кишечника, а это может привести к генерализации инфекции (в первую очередь у ослабленных лиц и маленьких детей). Разнообразие механизмов, вызывающих один и тот же синдром при ПТИ различной этиологии, подтверждается и данными, приведенными в табл. 17. Это нужно учитывать при оценке тяжести состояния больного и решении вопроса об очередности лечебных мероприятий. Т а б л и ц а 17. Патогенез ведущих клинических симптомов ПТИ Симптом Тошнота, рвота Патогенез Непосредственное действие на желудок экзо- и эндотоксина Токсическое действие на ЦНС Диарея (первые дни) Холерогеноподобное действие энтеротоксина Энтеротоксическое действие токсинов и ферментов Длительная диарея Дисбактериоз Активация протоксина (Cl.perfringens) Обострение хронических заболеваний дигестивной системы Повреждение стенки кишки токсинами, ферментами (геморрагии, Примесь крови в эрозии, язвы) кале Токсическое действие на сосудистый центр Падение АД 14 Ж. Возианова СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Анурия Повышение температуры Судороги Парезы, параличи Гиповолемия (до гиповолемического шока) ИТШ Преренальная ОПН (на фоне резкой гиповолемии или ИТШ) Действие экзотоксина на центр терморегуляции Генерализация процесса (сепсис) Действие токсина на ЦНС Гиповолемия Нейротропное действие токсина, дегенеративные изменения в нервных ганглиях (E.coli) Клиника. Клинические проявления ПТИ зависят от вида возбудителя, вызвавшего заболевание, степени патогенности и вирулентности штамма, дозы токсина и количества возбудителей, попавших в организм, индивидуальных особенностей человека (возраст, наличие и характер сопутствующих заболеваний и т.д.). Именно поэтому даже при возникновении групповой вспышки тяжесть течения, выраженность отдельных клинических проявлений и даже длительность инкубационного периода у каждого из заболевших будут отличаться, несмотря на то что у всех больных заболевание вызвал один и тот же возбудитель. Кроме того, нередко ПТИ протекают как микст-инфекция в результате попадания в организм двух и более возбудителей (ассоциация возбудителей). В таких случаях течение заболевания будет более тяжелым, клинические симптомы более пестрыми. Клинические проявления ПТИ различной этиологии имеют много общего: короткий инкубационный период, острое (нередко бурное) начало, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, нередко интоксикационный синдром (слабость, головная боль), кратковременное (преимущественно) течение. Выраженность этих симптомов определяется тяжестью течения заболевания, особенностями взаимодействия микроорганизма с организмом человека, характером действующих повреждающих факторов. В табл. 18 представлены основные клинические проявления, встречающиеся при ПТИ, вызванных E.coli, Proteus, Cl.perfringens, Staphylococcus. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (слабость, тахикардия, падение АД, глухость сердечных тонов, бледность кожи) отражает при ПТИ сочетанное воздействие на организм токсических субстанций и водно-электролитных нарушений. Но при стафилококковых ПТИ главное — действие экзотоксина, лишь у маленьких детей возможны тяжелые водно-электролитные нарушения. ПТИ, вызываемые E.coli, протекают преимущественно в легкой форме с весьма умеренными или даже незначительными явлениями общей интоксикации и обезвоживания. Но они могут протекать по ди-зентериеподобному и холероподобному вариантам. В первом случае без бактериологического посева их практически нельзя отличить от дизентерии, во втором — быстрое обезвоживание и потеря электролитов могут вызвать тяжелые циркуляторные расстройства. Вызываются такие заболевания преимущественно отличающимися по своим свойствам ЭПКП. Судорожный синдром (судороги отдельных мышц, нижних конечностей) могут быть связаны либо с интоксикацией, либо с обезвоживанием. Сильная боль в животе, диарея в сочетании с нормальной или суб-фебрильной температурой — наиболее типичные проявления пищевой коли-инфекции. ПТИ протейной этиологии протекают тоже преимущественно легко — часто без температуры, без рвоты (возможна однократная рвота), основные симптомы — боль в животе и жидкий стул без патологических примесей. Но иногда возможно и бурное течение с температурой тела 38 °С и выше, многократной рвотой и обильным жидким зловонным стулом, что быстро приводит к обезвоживанию, падению температуры, коллапсу. По выраженности общетоксических проявлений, характеру стула заболевание может напоминать сальмонеллез или дизентерию. Особенностью протейных ПТИ является сильнейшая боль в животе, сходная по интенсивности с такой, какая бывает при острых хирургических заболеваниях (перфорация, острый аппендицит). П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И Й 323 Течение ПТИ, вызванных Cl.perfringens, зависит от типа возбудителя. Инфекция, вызываемая Cl.perfringens типа А и В, протекает сравнительно легко, с умеренными явлениями гастроэнтерита и интоксика- 14 Ж. Возианова СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Таблица этиологии 18. Основные клинические проявления ПТИ различной Возбудитель Симптомы E.coli 2 1 Инкубационный 2—20 ч период Острое, Начало внезапное Первые Боль в животе, симптомы часто внезапная Характер боли Резкая, иногда схваткообразная Локализация боли Тенезмы Тошнота Рвота 1 Диарея Характер стула Слизь в кале Proteus vuldaris, proteus mirabilis 3 4—24 ч Острое Гастроэнтерит Режущая, схваткообразная, очень сильная, заставляющая больного принимать вынужденное положение Разлитая или в В эпигастральэпигастраль-ной ной области области Очень редко Непостоянный признак (при легком течении у половины больных может отсутствовать) Может отсутствовать, бывает однократной и многократной Не характерны Часто Cl.perfringens Staphylococcus 4 5 6—24 ч 2—8 ч Острое, без предвестников Боль в животе Острое, бурное Резкая Резкая, часто схваткообразная В эпигастральной области В эпигастральной области, иногда по ходу кишки Отсутствуют Почти закономерно бывает Не характерны Непостоянный признак Может отсутНепостоянный ствовать при признак легком течении или возникает от однократной до неукротимой Боль в животе Бывает практически всегда, часто повторная Продолжение табл.18 3 4 5 Постоянный Не всегда быПостоянный признак, стул от признак, стул вает, чаще стул однократного до 1—20 раз 1—2 раза, многократного многократный — редко Чаще водяниСтул обычно не Чаще водяниВодянистый, стый, обильный стый, обильный, при очень тятеряет калового может быть желом течении характера зловонным, как — типа при «рисового отсальмонеллезе вара» (как при холере) Часто (более Возможна Часто Очень редко чем у половины больных) 2 Постоянный признак, стул от однократного до «бессчетного» П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И Й Кровь в кале Метеоризм Спазм сигмовидной кишки Состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок (ректороманоскопия) Гиповолемия Общеинтоксикационный синдром, его проявления Часто (может быть смешана со слизью, как при дизентерии) Часто Часто (почти у половины больных) Нормальное, но могут выявляться различной степени изменения — от катаральных до эрозивных Характерна, иногда до степени гиповолемического шока С первых минут заболевания возникают и быстро нарастают головная боль, Редко (иногда Возможна (в Не характерна по типу мясных виде прожилок) помоев) Часто Не характерен Часто Не характерен Не характерен Не характерен Чаще нормальное, могут быть катаральные, геморрагические, эрозивные изменения Возможна выраженная гиповолемия (с коллапсом, судорогами) С первых минут заболевания появляются и быстро нарастают головная боль, Возможна гиперемия Изменения бывают редко Возможна тяжелая гиповолемия Не характерна Все симптомы (головная боль, слабость, тахикардия, головокружение) Выражен. Заболевание иногда начинается с ИТШ. Головная боль, СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ 326 Продолжение табл.18 1 Озноб Температура Длительность лихорадки Увеличение печени, селезенки Варианты клинического течения Длительность клинических проявлений 2 слабость, тахикардия, бледность, падение АД (возможен коллапс) Часто в начале заболевания Чаще нормальная, иногда субфеб-рильная; выше 38 "С — бывает редко Кратковременная (от нескольких часов до 1—2 сут). Затягивается при ко-лисепсисе Лишь при развитии сепсиса 3 слабость, тахикардия, падение АД (возможен коллапс) 4 развиваются более постепенно; коллапс возможен Часто в начале заболевания Чаще нормальная или субфебриль-ная Иногда 5 бледность, цианоз, тахикардия — типичные признаки уже в первые часы болезни Возможен У большинства нормальная. Редко достигает 38—39 "С У большинства нормальная или субфеб-рильная; редко 38—39 °С До 1—2 сут До 1—2 сут. Несколько часов Затягивается — 1 сут при анаэробном сепсисе Нет Лишь при развитии сепсиса Дизентериеподобное, холероподобное Дизентериеподобное, сальмонеллезоподобное 2—7 дней СальмонеллеИТШ зоподобное, некротический энтерит Чаще 3—7 дней, От нескольких иногда при часов до 1 сут присоединении сепсиса — длительно 1—6 дней Нет ции. Прожилки крови могут появляться при любой тяжести течения заболеваний, так как Cl.perfringens во всех случаях нарушает целость слизистой оболочки кишечника своими токсинами и ферментами. Но особенно тяжело протекает заболевание, вызванное возбудителями типов С и F: при этом возможно развитие тяжелого некротического энтерита с выраженными интоксикацией, гемоколитом и гиповолемией вплоть до коллапса. Более того, возбудитель может проникать в кровь, вызывая анаэробный сепсис и давая высокую летальность. Различные типы экзотоксинов, продуцируемых клостридиями, всасываясь в кровь, оказывают патологическое действие на многие органы и системы, благодаря способности вызывать гемолиз эритроцитов, повышать проницаемость кровеносных сосудов, воздействовать на ядра лейкоцитов и т.д. Отличительной особенностью клостридий является их способность вырабатывать вещества типа протоксинов, которые, активи-руясь ферментами, оказывают повреждающее (вплоть до некроза) действие на слизистую оболочку кишечника. Даже тяжелое течение редко сопровождается высокой температурой. При некротическом энтерите интенсивная боль в животе в сочетании с нормальной температурой также бывает причиной диагностических ошибок. Стафилококковые ПТИ — наиболее кратковременные, так как энтеротоксин, пожалуй, единственная причина возникновения всех симптомов. Удаление токсина (промывание желудка) приводит к очень быстрому исчезновению всех проявлений 327 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ болезни. Общий токсикоз может достигнуть степени ИТШ, тогда как диарейный синдром может быть весьма умеренным или даже отсутствовать. Ведущие проявления гастроинтестинального синдрома — боль в животе, тошнота, рвота. Выраженная гиповолемия бывает редко и обусловлена главным образом обильной повторной рвотой. Циркуляторные расстройства при этом обычно бывают следствием общего токсикоза, а не гиповолемии, что следует учитывать при определении лечебной тактики. Осложнения. Наиболее частым осложнением ПТИ может быть коллапс, связанный либо с интоксикацией (до степени ИТШ), либо с дегидратацией (до степени гиповолемического шока). Очень важно различать ведущую причину циркуляторных нарушений, поскольку лечебная тактика существенно различается. ПТИ могут способствовать возникновению дисбактериоза, особенно при необоснованном назначении массивной антибактериальной терапии. При тяжелом течении ПТИ эшерихиозной или клостридиальной природы возможно (чаще у ослабленных лиц), развитие сепсиса (ко-ли-сепсис, анаэробный сепсис). Особенно часто осложнения возникают при ПТИ, вызванных Cl.perfringens. Помимо уже упомянутого анаэробного сепсиса возможны перфорации кишечника с последующим развитием перитонита (при некротическом энтерите), гемолитическая желтуха, отек легких, дистрофические изменения в печени, некроз почечных канальцев. Критерии диагноза. ПТИ — полиэтиологичная группа заболеваний с достаточно пестрыми клиническими проявлениями, которые могут наблюдаться при многих патологических состояниях. При постановке диагноза необходимо учитывать следующее: — наличие убедительной связи возникшего заболевания с употреблением определенного пищевого продукта; — групповой характер заболевания (спорадические случаи почти всегда недостаточно убедительны), считается достаточно достоверным лишь случай, когда с коротким (до 2 сут) интервалом заболевают не менее 2 человек, употреблявших один и тот же продукт; — короткий инкубационный период (от нескольких часов до 24 ч, допускается — до 72 ч); — начало заболевания, как правило, острое, внезапное, нередко бурное; — наличие гастроинтестинального синдрома, выраженность и характер которого (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит) могут варьировать; — болевой синдром, интенсивность которого может преобладать над выраженностью диарейного синдрома; — быстротечность. Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В анализе крови чаще выявляют умеренный (редко высокий) лейкоцитоз, который может быть обусловлен и сгущением крови, поэтому обязательно определение гематокрита; характерны нейтрофилез, палочкоя-дерный сдвиг. При исследовании мочи могут обнаруживаться единичные эритроциты, следы белка. При микроскопии кала иногда выявляют в значительном количестве эритроциты, лейкоциты. Биохимические методы. При тяжелом течении возникает необходимость в контроле за КОС, составом электролитов. При длительной преренальной ОПН (обычно в случаях позднего поступления больных в стационар) обязательно исследуют почечные тесты в динамике (пре-ренальная ОПН может смениться ренальной). Контролируют коагуло-грамму, особенно у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией. Специфическая диагностика. Для выделения возбудителя производят посев фекалий, промывных вод желудка, рвотных масс, остатков пищевых продуктов, вызвавших заболевание, на специальные диагностические среды. Может возникнуть необходимость в посеве крови (при развитии сепсиса). Сложность этиологической расшифровки ПТИ заключается в следующем: — полиэтиологичность ПТИ требует использования большого количества различных дифференциально-диагностических сред, сред обогащения; СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ — выделение возбудителя из фекалий не является доказательством того, что именно этот возбудитель является причиной возникшего заболевания, так как он часто обнаруживается в составе кишечной микрофлоры у здоровых людей. Доказательством того, что возбудитель, выделенный из кала, вызвал ПТИ у данного больного, может служить: — одновременное выделение того же возбудителя (тот же серотип, фаготип) из крови, промывных вод, рвотных масс, подозрительного пищевого продукта; — исследование динамики количества возбудителей: в разгар болезни — число их наиболее высокое (достоверно для энтеробактерий — более 105 в 1 г фекалий) с последующим уменьшением при выздоровлении. Биологическая проба помогает выявить токсигенность некоторых возбудителей. Так, при ПТИ, вызванной Cl.perfringens, может быть поставлена РН токсина (аналогично таковой при ботулизме). Токсин может быть обнаружен и при внутрибрюшинном введении 0,1 мл фильтрата фекалий белым мышам (они погибают в судорогах через 3—4 ч). Внутрикожное введение 0,1 мл фильтрата морским свинкам вызывает некроз ткани в месте образовавшегося инфильтрата через 30—40 мин. При стафилококковой ПТИ энтеротоксигенность возбудителя может быть доказана при введении внутривенно щенкам или котятам 2 мг/кг массы тела фильтрата: у животных через 10—30 мин возникают рвота, понос. Серологические методы не всегда надежны при верификации диагноза ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями. Это может быть связано с возможностью возникновения перекрестных реакций, недостаточным иммунным ответом (кратковременность течения заболевания, рано начатое лечение, недостаточная реактивность организма). Ложноотрицательные результаты при исследовании в динамике могут быть обусловлены большой изменчивостью возбудителей: в ходе лечения появляются L-формы, возбудители с измененными антигенными свойствами, что может повлиять на результаты исследования парных сывороток. Тем не менее, исследование парных сывороток в РА — наиболее распространенный метод ретроспективной диагностики. Кровь для исследования берут при поступлении в стационар и через 7—10 дней. Но быстротечность заболевания обычно редко заставляет больных оставаться в стационаре более 4—6 дней, то есть соблюдение необходимых интервалов не всегда возможно. Поэтому титр 1:80 — 1:100 можно считать положительным, если кровь исследуют однократно, при этом учитывают клинические проявления и результаты бактериологических посевов. Однако при внекишечной локализации патологического процесса, не связанного с ПТИ, но также обусловленного условно-патогенными возбудителями (обострение холецистита, пиелонефрит и т.д.), тоже можно выявить нарастание титров агглютининов, что приводит к ложному выводу. Поэтому особую ценность приобретает сопоставление результатов бактериологического исследования фекалий и РА. При ПТИ стафилококковой этиологии РА неинформативна, так как заболевание вызывает токсин, а не сам микроорганизм. Более эффективно для диагностики использование антиэнтеротоксических стафилококковых сывороток. До по л нит ель ные ме т о ды диа г но ст и ки. Ректороманоскопия позволяет уточнить характер и степень поражения толстой кишки, проследить за ходом репаративных процессов. При тяжелом течении делают ЭКГ-исследование. Это исследование обязательно при ПТИ у пожилых людей. Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями, делает весьма сложной дифференциальную диагностику с различными заболеваниями, особенно при спорадической заболеваемости. Как видно из данных, приведенных в табл. 18, дифференциальный диагноз между ПТИ различной этиологии в большинстве случаев можно провести лишь после получения результатов бактериологического и серологического исследований, а процесс этот весьма трудоемкий. Именно поэтому в большинстве случаев, особенно при спорадических заболеваниях и небольших вспышках (2—3 человека), этиологическую расшифровку осуществить не удается. Нередко по типу ПТИ начинаются сальмонеллез (в том числе паратиф В), шигеллез, иерсиниоз. П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И И 329 Са ль мо н елле з протекает не только в гастроинтестинальной форме, но и генерализованной (тифоподобной, септической). Для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза характерны такие признаки, отличающие его от ПТИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами: — повышение температуры тела (у большинства больных); — длительнее сохраняющийся диарейный синдром (2—4 дня и более); — умеренная (не резкая!) боль в животе; — частое увеличение печени и селезенки; — стул обильный, зловонный, нередко приобретающий вид «болотной тины» (такой стул бывает при протеозе, но не часто); — не характерна примесь крови в кале. По типу ПТИ может иногда начинаться о ст р ый ш игелл ез . При этом бывают озноб, высокая температура тела, рвота, жидкий стул. Но для шигеллеза: — не характерно обезвоживание (бывает иногда лишь в редких, очень тяжелых случаях); — боль схваткообразная, локализуется в левой подвздошной области; — характерны тенезмы (ложные позывы); — спазмирована и болезненна сигмовидная кишка; — стул скудный, со слизью и кровью, может приобретать характер «ректального плевка». Но при дизентериеподобном течении эшерихиоза иногда диагноз может быть установлен только на основании результатов бактериологических исследований. При иер с и нио зе также с первых часов заболевания могут появиться симптомы гастроэнтерита, энтероколита, боль в животе, тошнота, примесь слизи и крови в кале, возможно и обезвоживание. Но в отличие от ПТИ, вызванных условно-патогенной флорой, для иерсиниоза характерны: — закономерное повышение температуры тела (нередко до высокой) в начальный период болезни; — увеличение печени; — поражение суставов (моно-, полиартрит); — появление точечной или мелкопятнистой сыпи на туловище и конечностях; — иногда менингеальный синдром (при тяжелом течении); — длительное течение (несколько дней и более). Частый жидкий стул типа «рисового отвара» на фоне нормальной температуры тела, обезвоживание (вплоть до гиповолемического шока) бывают при ПТИ и при х о лер е. Но для холеры характерны такие особенности течения: — отсутствие боли в животе; — отсутствие тошноты; — диарея предшествует рвоте; — очень быстрое прогрессирование заболевания; — отсутствие повреждения слизистой оболочки кишечника. По типу ПТИ могут начинаться некоторые острые хирургические заболевания — острый аппендицит, острый панкреатит, при этом бывают боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Ост р ый а пп ен д иц ит имеет такие отличия: — боль локализуется в правой подвздошной области (в типичных случаях), носит постоянный характер; — рвота может быть одно-, двукратной, не приносит существенного облегчения; — диарейный синдром обычно выражен нерезко или даже может отсутствовать; — при пальпации в правой подвздошной области можно выявить положительный симптом Щеткина; — величина лейкоцитоза не коррелирует со степенью обезвоживания, которое практически отсутствует. Для о ст р о го па нкр еа т ит а характерны: П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И И — острая боль, локализующаяся над пупком и нередко принимающая опоясывающий характер; — положительный симптом Воскресенского; — напряжение мышц брюшного пресса при пальпации в эпигаст-рии; — повышение в крови и моче уровня амилазы. Диарея, тошнота, рвота могут быть проявлениями кетоацидоза, уремии, токсикоза беременных. При т о ксико з е б ер ем е нных уточнить диагноз помогает правильно собранный анамнез, в том числе о сроках последней менструации (больная может не подозревать о наличии у нее беременности). При этом: — рвота частая, внезапная, не приносящая облегчения; температура тела остается нормальной; — диарея может отсутствовать или наблюдается одно-, двукратное послабление стула, стул при этом сохраняет каловый характер. Окончательно вопрос помогает решить гинекологический осмотр. Кет о а ц идо з развивается обычно у больных сахарным диабетом, что нужно учитывать при сборе анамнеза у больного, предъявляющего жалобы на слабость, тошноту, рвоту, боль в животе, расстройство стула, повышение температуры тела. Помогают отличить кетоацидоз: — тщательно собранный анамнез жизни (сахарный диабет); — постепенное, в течение нескольких часов, нарастание таких симптомов, как слабость, головокружение, тошнота; — весьма умеренная боль в животе; — учащенное дыхание (частота дыхания не соответствует степени дегидратации), переходящее позже в дыхание Куссмауля; — запах ацетона изо рта; — в крови — высокий уровень сахара; ацетон в моче. Ур ем ия нередко является следствием острого отравления или острого инфекционного заболевания (каждое из них имеет свою клиническую картину и наиболее вероятные сроки возникновения ОПН), на это и следует ориентироваться при проведении дифференциального диагноза. При хронической почечной недостаточности (ХПН) уремия, помимо диареи, тошноты, рвоты, сопровождается: — повышением АД, — пастозностью тканей (прежде всего лица); — повышением в крови остаточного азота, мочевины, креатинина. Иногда острейшая боль, с которой может начинаться ПТИ, с учетом ее локализации (эпигастральная область) может давать клинику ин фа р кт а мио ка р да . Однако для инфаркта миокарда характерны: — постоянная нарастающая боль с иррадиацией в левое плечо и лопатку; — чувство страха смерти, возникающее нередко у больных на фоне сильной боли; — резкая бледность кожи (при минимальном обезвоживании или отсутствии такового); — прогрессирующее снижение АД, не связанное с гиповолемией, ИТШ; — отсутствие диареи (рвота возможна); — выявление типичных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ. Нередко, особенно в конце лета и осенью, встречается отравление грибами, чаще всего бледной поганкой и мухомором. При этих,отравлениях, как и при ПТИ, возникают диарея, тошнота, рвота. Однако для отравления бле дно й по га нко й помимо мучительной рвоты и диареи характерны: — более длительный инкубационный период (может достигать 3 сут); — резкая головная боль, делирий, галлюцинации; — боль в мышцах, судороги в конечностях; — увеличение печени и селезенки; — желтуха; П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И И — прогрессирующие признаки печеночно-почечной недостаточности, высокая летальность. При о т р а влен ии мух о м о р о м: — инкубационный период очень короткий (иногда 15—30 мин); — быстро нарастает возбуждение; — появляются гиперсаливация, одышка, обильное потоотделение; — рано можно обнаружить миоз; — при прогрессировании заболевания появляются судороги, спутанность сознания, бред, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки пищевого отравления с рвотой, диареей, болью в животе могут вызвать ст р о ч ки и смо р ч к и. Но для клиники таких отравлений характерны также гемолитическая желтуха и гемоглобинурия. Помимо грибов, тяжелые токсические поражения с диареей, рвотой могут вызвать многочисленные я до в ит ые р а ст ени я — белая акация, белладонна, белена, гашиш, некоторые бобовые, заманиха, лютик ядовитый, мак, горький миндаль, мужской папоротник, паслен черный, полынь, чистотел и др. Все они имеют свои особенности клинического течения, но врач, собирая анамнез, обязан выяснить также вероятность приема различных трав (чаще по «домашним» рецептам, для самолечения). При отравлении мет ило в ым с пир т о м могут появляться симптомы опьянения и такие проявления, как слабость, тошнота, рвота, боль в животе, диарея. Отличия его от ПТИ: — нечеткое видение предметов, мелькание «мушек» перед глазами, возможность полной потери зрения в дальнейшем; — мидриаз; — спутанность сознания, психомоторное возбуждение, в дальнейшем — кома; — гипертонус мышц, судороги; — сначала бывает повышение АД, затем при нарастании острой сердечнососудистой недостаточности АД падает. Кроме уже упомянутых токсических факторов, Пал Чики (1983) называет еще огромное количество токсических веществ, вызывающих у человека при их приеме рвоту и понос. Это мышьяк, барий, бор, каломель, ДДТ, диэтиленгликоль, антифриз, щавелевая кислота, кадмий, креозол, соли меди, органические фосфорсодержащие инсектициды, трихлорэтилен, четыреххлористый углерод и т.д. При отравлении фосфором рвотные массы светятся в темноте; рвотные массы при отравлении мышьяком приобретают запах чеснока. При отравлении щелочами и кислотами изъязвляются слизистые оболочки полости рта; рвотные массы при отравлении щелочами приобретают кровавую окраску, кислотами — цвет кофейной гущи. При отравлении фосфорорганическими веществами всегда поражается ЦНС, что проявляется в изменении психики (беспокойство, дезориентация в окружающем); характерны обильная саливация, миоз. Из приведенной дифференциальной диагностики видно, сколь ответственен диагноз ПТИ, особенно при спорадических случаях, какую обширную информацию должен получить врач от больного, чтобы иметь возможность исключить действие неинфекционных токсических факторов. Лечение. Показаниями к госпитализации являются тяжелое состояние больного, выраженная дегидратация, требующая парентеральной регидратации, невозможность оказать первую помощь (промывание желудка и кишечника) на месте. Большинство больных с легким течение ПТИ не обращаются к врачу. Промывание желудка в домашних условиях часто позволяет избежать госпитализации и быстро приводит к выздоровлению без каких-либо дополнительных лечебных мероприятий. При поступлении больного с ПТИ в стационар проводят промывание желудка (при необходимости — зондовое) теплыми растворами 0,02—0,1% калия перманганата или 3—5 % натрия гидрокарбоната до чистых промывных вод. Промывание противопоказано при тяжелых заболеваниях сердца и сосудов (ИБС, недавно перенесенный инфаркт миокарда, миокардит, гипертоническая болезнь), язвенной болезни, признаках обострения панкреатита. При тяжелом обезвоживании сначала следует хотя бы частично восполнить потери жидкости, а затем 331 П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И И проводить промывание желудка. Промывают и кишечник (сифонная клизма) такими же растворами. При отсутствии рвоты и выраженного обезвоживания больному назначают теплое питье (оралит, чай с аскорбиновой кислотой). При признаках обезвоживания проводят адекватную регидратационную терапию (см. Холера). С учетом того что диарея с потерей жидкости и электролитов может сочетаться с общеинтоксикационным синдромом (а при стафилококковых ПТИ он может быть даже ведущим), индивидуально, в зависимости от преобладания симптомов интоксикации или дегидратации, решают вопрос о способе введения, очередности, объеме, составе различных растворов, а также целесообразности назначения сердечных, сосудистых средств, глюкокортикостероидов. Важное место в лечении принадлежит диете. В первые сутки, пока сохраняются тошнота и рвота, назначают голод, после исчезновения этих явлений — диету №4, через 3—4 дня можно диету постепенно расширять (предпочтение отдают кашам, протертым супам). Вопрос о необходимости и даже целесообразности антибактериальной терапии решают неоднозначно. Абсолютным показанием к назначению антибиотика является развитие сепсиса. В этом случае учитывают чувствительность выделенной культуры к антибиотику, хотя всегда следует помнить о том, что результаты, полученные in vitro, далеко не всегда подтверждаются in vivo, этим может в значительной мере объясняться неэффективность лечения препаратом, к которому, как свидетельствовали результаты лабораторного исследования, выделенный возбудитель был высокочувствителен. При стафилококковой ПТИ назначение антибиотика нецелесообразно, так как действует не сам возбудитель, а преимущественно его токсин, а назначение антибиотика еще больше увеличивает дисбактериоз и отягощает течение. Спорна целесообразность назначения антибактериальных препаратов при эшерихиозе, так как кишечная палочка не оказывает активного воздействия на микрофлору толстой кишки. А вот протей является антагонистом кишечной микрофлоры, способствуя возникновению дисбактериоза. Поэтому при ПТИ протейной этиологии назначают фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин в обычных дозах в течение 5—б дней. Предпочтительнее назначать антибиотик per os. Вместе с тем описаны тяжелые протейные некротические колиты на фоне лечения антибиотиками. При ПТИ, вызванной Cl.perfringens, антибиотики (левомицетин, тетрациклин) назначают для подавления клостридий, находящихся в кишечнике, и профилактики анаэробного сепсиса. Выписку реконвалесцентов из стационара производят после исчезновения клинических проявлений (диарейного синдрома), обычно это бывает на 3—5-й день болезни, а в отдельных случаях, когда диарея затягивается, и позже. Для восстановления целости слизистой оболочки кишечника иногда требуется не менее 2—3 нед (то есть репарация отстает от клинического выздоровления). Причиной затянувшейся диареи после перенесенной ПТИ может быть дисбактериоз (в этом случае после выписки больного из стационара целесообразно провести курс лечения бифидумбактерином, коли-бактерином, лактобактерином или аналогичными препаратами), выбор препарата определяется особенностями состава кишечной микрофлоры, вопрос о лечебной тактике решается индивидуально. Возможно также обострение хронических заболеваний дигестивной системы (холецистит, панкреатит), что потребует специального лечения. Может понадобиться на какое-то время заместительная терапия (фестал, панкреатин, ацидин-пепсин) в связи с временным угнетением функции пищеварительных желез (тяжесть в животе после еды, вздутие кишечника, расстройство стула). Профилактика. Общая профилактика предусматривает комплекс ветеринарных и медико-санитарных мероприятий. Ветеринарная служба должна осуществлять наблюдение за животными, выявлять больных гнойничковыми заболеваниями и маститом коров, овец, коз, проводить предубойный осмотр животных, следить за соблюдением правил разделки туш, исследовать после убоя паренхиматозные органы и мясо. П И Щ Е В Ы Е ТО К СИ К О И Н Ф Е КЦ И И Медико-санитарные мероприятия сводятся к контролю за условиями хранения мяса, рыбы, мясных, рыбных, молочных продуктов, соблюдением правил их транспортировки, сроков хранения. Особенно тщательный контроль должен проводиться на предприятиях общественного питания. Обработку сырого и вареного (жареного) мяса, сырой и вареной (жареной) рыбы нужно проводить на отдельных столах с использованием отдельных разделочных досок и ножей, которые должны быть обязательно маркированы. Необходимо строго соблюдать сроки хранения и реализации продуктов. Возбудители ПТИ в большом количестве и в короткое время могут накапливаться в пищевых продуктах, поэтому котлеты, паштет, вареное мясо, сосиски, сардельки, студень должны храниться при температуре 2—4 °С не более 12 ч. При более длительном хранении они должны подвергаться обязательной термической обработке перед употреблением. При этом необходимо помнить, что стафилококковый энтеротоксин не всегда при кипячении разрушается. Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, допускаются к исполнению своих обязанностей только после тщательного бактериологического обследования. Не допускаются к работе на предприятиях общественного питания больные ангинами, с гнойничковыми поражениями кожи (особенно рук) и другими инфекционными заболеваниями. Специфическую профилактику (вакцинацию) не проводят. Ботулизм Ботулизм — острое инфекционное заболевание, обусловленное специфическим действием нейротоксина Clostridium botulinum и характеризующееся развитием прогрессирующих вялых параличей и гастроинтестинального синдрома (лат. — botulismus, англ. — botulism, allantiasis). Краткие исторические сведения. Заболевание известно с древних времен (VIII—IX ст. н.э.). Наибольшее внимание медиков привлекла вспышка «пищевых отравлений» в 1793 г. в Вюртемберге (Германия). Заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, б из них умерли. Отсюда название заболевания — «ботулизм» (botulus — колбаса). Первое детальное клинико-эпидемиологическое описание этого заболевания в России сделал Зенгбуш в 1818 г. Его экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями была доказана причинно-следственная связь между употреблением в пищу соленой и копченой красной рыбы и развивавшимся вслед за этим заболеванием с характерной клинической картиной. Заболевание в России получило название «ихтиизм» (от греч. ichthys — рыба). В 1894 г. в Эллецельсе возникла групповая вспышка ботулизма: заболели 30 человек, употребивших ветчину, трое из них умерли. Из остатков ветчины, а также из селезенки и толстой кишки одного из умерших van Ermengem впервые выделил возбудителя — спорообразую-щую анаэробную палочку — Clostridium botulinum. Он также доказал, что токсические свойства ветчины, вызвавшей отравление, обусловлены ядом, который продуцировал открытый им микроорганизм. Работы van Ermengem в 1904 г. были подтверждены русским исследователем С.В.Констансовым, выделившим возбудителя из рыбы и назвавшим его Bacillus ichthiismi. Дальнейшие исследования позволили установить этиологические различия выделенных возбудителей, существование нескольких типов их. Так, в 1910—1919 гг. были установлены типы А, В (J.Lenshs, G.Burke), в 1927—1929 гг. — С и D (I.Bengston и H.Seddon, A.Theiler, E.Robinson), в 1935—1937 гг. — Е (J.Gunnison, С.Д.Кушнир), в I960 г. — F (V.Moller и J.Scheibel), в 1969 г. — G (D.Gi-mener и A.Cicearelli). В настоящее время известно 8 серологических типов возбудителя: А, В, С 1( С2, D, Е, F, G. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Актуальность. Несмотря на то что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем многие другие кишечные инфекции, он постоянно привле БОТУ ЛИ ЗМ кает к себе внимание исследователей и клиницистов. Это связано с тяжелым течением заболевания, недостаточным знанием многих сторон его патогенеза, высокой летальностью. В нашей стране, где традиционно широко пользуются консервированными продуктами домашнего приготовления (в том числе мясными), без соблюдения соответствующей технологии изготавливают соленую рыбу, в том числе таранку, ботулизм приобретает особое значение. В последние годы появляются сообщения о вспышках заболеваний, возникающих в результате употребления в пищу соленой и копченой рыбы фабричного приготовления. Этиология. Возбудители ботулизма относятся к семейству ВасШа-сеае, роду Clostridium. Свое название — Clostridium botulinum — они получили от слов «botulus» (колбаса) и «closter» (веретено). Это палочки с закругленными концами, строгие анаэробы. В молодых культурах возбудитель грамположителен, в старых — может быть грамотрица-тельным. Палочки подвижны, имеют жгутики, расположенные по всей поверхности тела (число их от 4 до 35). Культивирование микроорганизма осуществляют на твердых и жидких питательных средах в анаэробных условиях (кровяной агар, печеночный агар, желатина с глюкозой, мясо-пептонный бульон с кусочками печени или мясного фарша на дне и т.д.). Оптимум роста — температура +30 °С, рН 7,3—7,6, но некоторые возбудители (тип Е) могут размножаться и при температуре холодильника ( + 3 °С). Палочки (вегетативные формы) термолабильны, они погибают при кипячении через 10—15 мин. Концентрация соли более 15 % и сахара более 50 % тормозит размножение их, они чувствительны к некоторым антибиотикам (пенициллин, препараты тетрацик-линового ряда, левомицетин). При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы образуют споры, напоминающие теннисные ракетки (имеют утолщение на одном конце). Споры исключительно устойчивы к воздействию физических и химических факторов. В высушенном состоянии они сохраняются десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, замораживание и даже не погибают при температуре —190 °С. Кипячение уничтожает споры лишь через несколько часов, а автоклавирова-ние при температуре + 120 °С — через 30 мин. Устойчивы споры к действию дезинфицирующих растворов, кислот и щелочей. Основным фактором патогенности Cl.botulinum является токсин, вырабатываемый вегетативными формами. Это самый сильный из известных токсинов: он значительно сильнее цианистого калия, более чем в 300 000 раз активнее нейротоксина гремучей змеи. Ботулоток-син — полипептид с молекулярной массой около 150 000 Д. Антигенные свойства токсина лежат в основе деления Cl.botulinum на 8 типов (А, В, C v С2, D, Е, F, G). Эта антигенная специфичность очень высока, поэтому моноспецифические противоботулинические сыворотки не дают перекрестных реакций. В микробной клетке токсин синтезируется как термолабильный белок-предшественник, в котором токсический компонент экранирован дополнительной полипептидной цепочкой, удаление ее происходит при участии протеолитических ферментов. Все типы Cl.botulinum, кроме типа Е, обладают для этого автономным набором протеолитических ферментов. Тип Е и некоторые штаммы типов А и В собственных протеаз не имеют, поэтому активация проток-сина происходит под действием экзогенных протеаз (пищеварительных ферментов в тонкой кишке человека). Предполагают, что способность к токсинообразованию индуцируется специфическим бактериофагом. Основная точка приложения действия токсина — мотонейроны спинного мозга, нервно-мышечные синапсы. Токсин устойчив к действию низких температур, хорошо сохраняется и даже накапливается в замороженном продукте. В водных растворах с рН ниже 7,0 он сохраняет свою активность в течение многих суток, устойчив при рН 3,5—6,5, но быстро разрушается под действием 2—3 % щелочных растворов и при кипячении (полная инактивация происходит через 20 мин). Экзотоксин — главная токсическая субстанция, образуемая Cl.botulinum. Однако было замечено, что при лизисе микробов резко увеличивается концентрация токсина, то есть появляются эндотокси-ческие субстанции, особенности и свойства которых изучены еще недостаточно. Поэтому сейчас чаще, чем термин «экзотоксин», употребляют термин «нейротоксический комплекс», характеризуя токсичность Cl.botulinum. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Кроме нейротоксической, различные штаммы Cl.botulinum обладают лейкотоксической (подавляют фагоцитоз без разрушения лейкоцитов), а также гемолитической и лецитиназной активностью. Эпидемиология. Возбудители ботулизма повсеместно распространены в природе. Споры Cl.botulinum типов А, В, G, реже — Е выделяют из почвы, Е — из прибрежного ила, берегового песка (вот почему рыба чаще оказывается инфицированной возбудителями типа Е). В окружающей среде споры долго (десятилетиями) сохраняются, а при определенных условиях могут превращаться в вегетативные формы и даже накапливаться в почве и особенно — в трупах животных. А.А.Сохин (1979) даже считает, что биологический смысл токсинообразования — смерть хозяина и превращение его в среду для интенсивного размножения патогенных микробов. Споры и вегетативные формы с пищей и водой попадают в кишечник человека, теплокровных животных, птиц, рыб. В некоторых регионах, особенно с низким уровнем санитарной культуры, инфицирован-ность животных и птиц достигает 15—40%. Размножение Cl.botulinum в кишечнике человека, теплокровных животных и птиц не сопровождается в большинстве случаев токсинообразованием, хотя такое возможно у маленьких детей и очень редко бывает у взрослых. Тем не менее человек, птицы, животные, выделяющие возбудителей, не являются источником инфекции, так как для развития заболевания необходимо, чтобы в организм попал токсин. Это происходит обычно тогда, когда человек употребляет в пищу продукты, в которых произошло размножение возбудителя и токсинообразование. Наиболее часто это колбасы, буженина, консервы мясные и овощные, консервированные грибы. Если мясо животных было инфицировано после забоя, то неправильное хранение туш, разделка без соблюдения санитарных правил, недостаточная термическая обработка полуфабрикатов могут привести к накоплению токсина. При приготовлении колбас следует особенно тщательно обрабатывать кишки, где при жизни животного могли находиться возбудители. При приготовлении консервов из овощей и грибов следует особенно тщательно промывать их, так как остатки почвы могут содержать ботулинические палочки. В некоторых странах (Канада, Япония, США) рыбные продукты служат более частой причиной заболевания, чем овощные. Инфицирование рыбы может происходить эндогенным и экзогенным путями. Решающее значение приобретают условия транспортировки, обработки и хранения рыбы. Так, рыба, хранившаяся и транспортированная навалом, без тары, оказалась в 7 раз чаще инфицированной, содержащей в мякоти токсин. Если из такой рыбы сварить уху или ее поджарить, токсин инактивируется и заболевание не возникнет. Но ее нельзя использовать для приготовления таранки, так как высокая концентрация соли токсин не разрушит, а только нарушает вегетацию возбудителя. При засолке рыбы следует помнить, что продукция токсина в ней может происходить до засола и в первые дни после засола, пока концентрация соли в продукте еще недостаточна для задержки токсинообразова-ния. Накопление токсина в пищевом продукте обычно не изменяет его органолептических свойств. Но некоторые штаммы клостридий типов А и В, образующие протеолитические ферменты, могут изменять вкусовые качества продукта. Человек, попробовав такую пищу, от нее отказывается, но иногда для возникновения заболевания достаточно бывает даже того ничтожного количества, которое он взял в рот, пробуя еду. Опасно употребление в пищу консервов из бомбажных банок, даже если вкусовые и другие качества продукта не изменены. Сам CI.botulinum бомбаж не вызывает, наличие его часто может быть обусловлено присутствием также и других газообразующих возбудителей. Кроме заражения при употреблении в пищу инфицированных продуктов, возможен еще один путь — раневой. При этом почва, содержащая споры и (или) вегетативные формы, попадает в глубокие раны, где имеются анаэробные условия. Восприимчивость к ботулизму всеобщая, но чувствительность к токсину человека и различных животных неодинакова. Так, токсин типов А, В, Е вызывает заболевание преимущественно у человека, С, D — у животных (особенно у крупного рогатого скота, лошадей), а также у птиц. БОТУ ЛИ ЗМ Заболеть ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрослых заболевание возникает преимущественно в результате поступления экзогенного токсина, то у маленьких детей при заражении спорами или вегетативными формами токсинообразование может наступить в кишечнике. Причина этого феномена еще недостаточно изучена, ее пока пытаются объяснить составом микрофлоры у детей младшего возраста. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, в большей степени предрасположены к развитию заболевания. Есть сведения о том, что фактором передачи инфекции может быть и мед, в котором хорошо сохраняются споры. Если ребенку в возрасте до 1 года дадут такой мед, споры прорастают, вегетативные формы начинают продуцировать токсин и развивается заболевание. Ботулизм регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев, причем при вспышках заболевают иногда не все, употреблявшие инфицированный продукт, что связано с неравномерностью, «гнездно-стью» распределения в нем токсина. Отмечено также, что при групповых вспышках чаще и тяжелее болеют женщины. Одним из объяснений этого феномена является то, что женщины обычно в меньшей дозе и реже употребляют алкогольные напитки, которые оказывают инак-тивирующее действие на токсин. Однако прием алкоголя уже на фоне начавшегося заболевания не оказывает никакого благоприятного влияния на течение патологического процесса. Заболевания регистрируют во все времена года, но наиболее высок уровень — в осеннее и зимнее время (период забоя скота, использования консервов). Классификация. В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют 4 категории ботулизма: — пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин); — раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Cl.botulinum и последующего токсинообразования). Такие случаи чрезвычайно редки; — ботулизм раннего детского возраста (возникает у некоторых детей, преимущественно в возрасте до 6 мес, при инфицировании их спорами Cl.botulinum, которые, попадая в кишечник, прорастают, затем вегетативные формы начинают продуцировать токсин); — ботулизм неуточненной природы (при этом установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удается). Термин «неуточненной природы», на наш взгляд, не совсем удачен, поскольку речь идет не об уточнении этиологии (природы) болезни (CI.botulinum), а о неуточненном факторе передачи. П о т яжест и выделяют ботулизм с легким, среднетяжелым и тяжелым течением. Примерная формулировка диагноза. Поскольку более 95 % случаев ботулизма протекает как пищевой ботулизм, обычно термин «пищевой» при оформлении диагноза опускают. Например. Ботулизм, тяжелое течение. Патогенез. Патогенез ботулизма изучен еще недостаточно, существует много споров в отношении характера его действия на ЦНС, вегетативную нервную систему и другие структуры. Основой развития заболевания является нарушение передачи нервных импульсов на мышечные волокна, что приводит к развитию вялых параличей. Проникает в организм ботулотоксин главным образом с пищей. При этом он начинает всасываться уже в полости рта. В желудке под действием соляной кислоты токсин не разрушается, он может даже частично здесь всасываться. Но основная масса его всасывается, не повреждая слизистой оболочки, в тонкой кишке. Пищеварительные ферменты не только не разрушают ботулотоксин, но и принимают участие в активации протоксина (Е, некоторые штаммы В), при этом активность токсина увеличивается в десятки и даже сотни раз. В толстой кишке всасывание токсина практически не происходит. Даже если в кишечнике прорастают попавшие туда споры, токсинообразование у взрослых обычно не происходит, хотя исследования последних лет полностью возможность такого явления исключить не могут. Попавший из кишечника в кровь и лимфу токсин может циркулировать там до 2—3 нед, постепенно накапливаясь. Во время циркуляции часть его может связываться с белками, а часть фиксируется в нервной ткани. 337 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Доза поступившего в организм токсина определяет длительность инкубационного периода. При значительной дозе инкубационный период короткий (до нескольких часов), симптомы нарастают быстро, иногда стремительно. Если количество попавшего с пищей токсина невелико, если он всасывается постепенно, если идет постепенный процесс активации токсина в тонкой кишке, инкубационный период будет растягиваться во времени, а симптомы нарастают постепенно. Характер взаимодействия ботулотоксина с нервной системой еще недостаточно изучен, существует две основные теории, касающиеся этой проблемы, — теория центрального и теория периферического действия ботулотоксина. Согласно первой теории, токсин избирательно поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга, подавляя их функциональную активность, что проявляется замедлением транспортировки аксоплазмы. Однако в последние годы больше сторонников приобрела теория периферического действия ботулотоксина, согласно которой основным местом приложения действия токсина являются нервно-мышечные синапсы. В норме возникновение нервных импульсов (потенциалов действия) обусловлено движением через мембрану клетки внутрь и наружу электролитов К + и N a + . В норме импульс, поступивший в мотонейроны передних рогов спинного мозга, по аксонам передается к эффекторным органам (мышцам) через сипапсы. Синапс (греч. synapsis — соприкосновение, соединение) — структура, обеспечивающая эту передачу. Его образуют пресинаптическая мембрана (поверхность нервного окончания), синаптическая щель, заполненная межклеточной жидкостью, и постсинаптическая мембрана (поверхность мышечного волокна). В соме мотонейрона образуется фермент холинацетилтрансфераза, который транспортируется в нервное окончание, где катализирует синтез ацетилхолина, накапливающегося в особых пузырьках. Эти пузырьки с ацетилхолином после их заполнения «подходят» к пресинаптической мембране и «выливают» свое содержимое (то есть медиатор ацетилхо-лин) в синаптическую щель. Ацетилхолин действует на постсинаптиче-скую мембрану, передавая таким образом импульс мышечным волокнам. Скорость выделения ацетилхолина в значительной мере зависит от концентрации Са2+ в межклеточной среде, так как Са2+ индуцирует слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной. Ботулотоксин необратимо блокирует выделение ацетилхолина из нервно-мышечных соединений. При этом он сначала связывается сам с наружной поверхностью пресинаптической мембраны, затем быстро (уже через 20 мин) проникает внутрь нервного окончания, не повреждая мембрану (посредством пиноцитоза). А затем постепенно блокирует выделение медиатора (ацетилхолина). Более того, ботулотоксин обладает способностью связывать ацетилхолин, проникший все же в синаптическую щель. Десять молекул ботулотоксина при этом способны заблокировать 1 синапс. Таким образом, нарушается передача импульса с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. При этом ботулотоксин не нарушает проведение импульса по аксонам до синаптической щели, не влияет на выработку и активность холинацетилтрансферазы и ацетилхолина, не уменьшает чувствительность постсинаптических мембран к ацетил-холину. Но помимо блока выделения медиатора, ботулотоксин снижает чувствительность активных зон к Са 2 + , что также сказывается на передаче нервных импульсов. Как полагают, избирательное действие токсина проявляется и в больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, вегетативных нервных ганглиях (здесь происходит угнетение функции парасимпатической части вегетативной нервной системы при неизмененной или даже несколько повышенной активности симпатической). Повреждение передачи импульсов в больших мотонейронах приводит к развитию парезов и вялых параличей всех мышц. Возникает дефицит кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц, развивается гипоксическая гипоксия. Стимуляция симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается повышением уровня катехоламинов и гистамина, что приводит к возникновению гистотоксической (нарушение усвоения тканями кислорода) и циркуляторной (гемодинамические нарушения) гипоксии. Угнетение ферментативных процессов в БОТУ ЛИ ЗМ эритроцитах приводит к нарушению связывания кислорода эритроцитами и доставки его тканям — развивается гемическая гипоксия. Гипоксия резко ухудшает функцию всех внутренних органов (сердца, почек), страдает ЦНС. Гипоксия ЦНС может сопровождаться цир-куляторными расстройствами и даже появлением геморрагии, стазов, тромбов. Эти изменения выражены в большей степени в продолговатом мозге, в области дна III желудочка, наименее уязвимыми оказываются мозжечок и кора больших полушарий. Такой избирательный характер поражений ЦНС до сих пор не нашел своего убедительного объяснения, тем более что в спинномозговой жидкости ботулотоксин не обнаруживается (он не проникает через гематоэнцефалический барьер), а к гипоксии наиболее чувствительны обычно клетки коры. К гипоксии весьма чувствительны большие мотонейроны спинного мозга, теряющие при длительной гипоксии способность усваивать кислород даже при высокой его концентрации. Гипоксия мотонейронов сопровождается нарушением синтеза фермента холинацетилтрансфера-зы, а следовательно, и ацетилхолина, что еще более нарушает передачу импульсов и усугубляет гипоксию, развивается порочный круг. При угнетении парасимпатической части вегетативной нервной системы повышается уровень катехоламинов, активируется симпатико-ад-реналовая система, что приводит к избыточному потреблению кислорода и еще большему усугублению гипоксии. Смерть больных чаще всего наступает на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, значительно реже — от внезапной остановки сердца. Причиной смерти может быть асфиксия в результате аспирации слизи, жидкости, пищи. Патогенез ботулизма (весьма схематично) представлен на рис. 20, дающем определенное представление о связи отдельных патологических процессов, возникающих при этом заболевании. Роль ЦНС в патогенезе ботулизма изучена недостаточно. Существуют полярные мнения о частоте возникновения изменений в головном мозге, их локализации, генезе, характере, влиянии на течение и исход ботулизма. Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности возникновения при ботулизме ДВС-синдрома. 339 СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Ботулотоксин Большие Вегетативмотонейр ная НС оны Ядра спинного черепных мозга нервов Нервномышечные синапсы парасимпатиНарушение синтеза ческой части аце-тилхолина нервной системы ▼ Выделение А. Активность ацетилНарушение симпатической холина передачи части нервной нервных системы импульсов Эритроциты I ▼ Ферментативные процессы в эритроцитах ▼ Активность ▼ Связывание 02 эритроцитами А Содержание катехоламинов, гистамина Парезы, параличи (в том числе дыхательных мышц) Гемодинамические нарушения Т ▼ Усвоение тканями О, I Т дыхани я ии§а И1 т Нарушение функции внутренних органов и нервной системы А - усиление, активация ▼ - ослабление, угнетение Рис. 20 Схема патогенеза ботулизма Исходы и прогноз заболевания зависят от того, сколько блокировано синапсов, насколько глубоки нарушения, обусловленные гипоксией. Медленный процесс БОТУ ЛИ ЗМ 341 выздоровления обусловлен постепенным разрушением ботулотоксина в местах его фиксации. Иммунитета перенесенное заболевание не формирует, поскольку летальная доза токсина при ботулизме значительно ниже той, которая была бы необходима для стимуляции иммунных реакций. Патогенез нарушений, возникающих при ботулизме, безусловно, много сложнее, чем представляет табл. 19, но основные механизмы в ней все же учтены. При раневом ботулизме токсин сразу попадает в кровяное русло, минуя желудочноТ а б л и ц а 19. Патогенез отдельных симптомов и синдромов при ботулизме Симптомы Нарушение дыхания (частое, поверхностное) Мышечная слабость, парезы, параличи Тахикардия, повышение АД Сухость во рту, нарушение глотания, гнусавость голоса, ограничение движения языка Нарушение конвергенции, птоз, диплопия Широкие зрачки, нарушение зрения, аккомодации Амимия Вздутие живота, запор Рвота, одно-, двукратное послабление стула в начальный период (возможны) Задержка мочеиспускания Бледность кожи Патогенез Парез мышц диафрагмы, межреберных мышц, мышц брюшного пресса Гипоксия (все виды) Нарушение передачи нервных импульсов Гипоксия Метаболические нарушения Гипоксия Повышение активности симпатико-адреналовой системы (увеличение содержания катехоламинов) Поражение ядер V, IX, XII черепных нервов Поражение ядер III, VI черепных нервов Поражение n.m.ciliares Поражение ядер п.facialis Угнетение функции п.vagus Увеличение содержания катехоламинов Местное действие ботулотоксина Действие другой флоры, содержащейся в продукте Поражение вегетативной нервной системы, преобладание активности симпатической части ее Снижение тонуса мочевого пузыря Сужение капилляров кожи кишечный тракт, в связи с чем признаки его поражения (раздражения) обычно отсутствуют. Клиника. Инкубационный период при пищевом ботулизме — от 8 ч до 10 сут, при раневом он составляет 5—14 сут. Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловливается попавшей дозой токсина. В большинстве случаев существует прямая зависимость между длительностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм. Однако такая закономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении штаммами, содержащими протоксин, который еще должен пройти стадию активации пищеварительными ферментами. Начало заболевания обычно постепенное. Особенностью ботулизма является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость, полиморфизм клинических СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ проявлений в первые дни болезни, что объясняет большое число диагностических ошибок при ботулизме. Первыми и наиболее постоянными симптомами ботулизма являются повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), головокружение. Слабость прогрессирует. В разгар болезни особенно отчетливо заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечностей. При тяжелом течении больные не могут сами идти, они буквально «висят» на сопровождающих. Мышечная сила в руках резко ослаблена: больной не может поднять руку (она падает как плеть), не может сжать руку собеседнику. Если больной сидит, то голова опущена, ему нелегко удержать ее, она буквально падает на грудь. Другие симптомы, позволяющие с большей степенью вероятности диагностировать ботулизм, обычно возникают спустя 1—3 дня и даже позже, хотя иногда могут выявляться и с первых дней болезни. Нарушение саливации — также один из ранних и частых (почти постоянных) симптомов. Иногда сухость во рту бывает настолько сильной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой язык, так как без этого «язык присыхает к нёбу», человек не может говорить. Резкая сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней стенки глотки сопровождается першением, царапаньем, а иногда и ощущением боли в горле, которая может стать даже ведущим симптомом и привести больного к отоларингологу. При осмотре врач обнаружит умеренную гиперемию слизистой оболочки полости рта, ее сухость, но налетов, гнойных пробок, реакции подчелюстных лимфатических узлов при этом не будет. Иногда врач может заметить ослабленный рвотный рефлекс. У части больных (примерно у 30—40% при ботулизме, вызванном токсином типа А и В, и у большинства — типом Е) могут в первые дни наблюдаться кратковременные признаки поражения пищеварительного тракта: тошнота, рвота, послабление стула. Особенностью ботулини-ческого гастроэнтерита является его кратковременность (1—2 раза рвота, 1—3 раза послабление стула). Рвотные массы состоят из остатков непереваренной пищи с гнилостным запахом (возможно, продукты гниения являются и одной из причин возникновения рвоты). Рвота, расстройство стула могут сопровождаться незначительной болью в животе (эпигастральная область). Обычно при наличии рвоты, тем более повторной, ботулизм протекает легче, что связано с удалением при этом части токсических веществ. Очень быстро тошнота, рвота, понос прекращаются и наступает стадия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при этом возникает боль в животе. Если паретическому состоянию кишечника не предшествовал понос (а в большинстве случаев ботулизм начинается и в дальнейшем протекает без тошноты, рвоты, диареи), больной может попасть даже на операционный стол с подозрением на кишечную непроходимость, столь выраженным и быстро нарастающим может быть метеоризм в сочетании с полным «безмолвием» кишечника при аускультации. Нарушение зрения — один из наиболее ярких ранних симптомов ботулизма. Первое, на что обращают внимание больные, — они не могут читать текст, лежащий перед ними, но вначале хорошо видят предметы, расположенные вдали (то есть нарушается сначала ближнее зрение). Иногда больные жалуются, что перед глазами появляется «сетка», мешающая им видеть предметы. Попытка подобрать очки ни к чему не приводит. Врач при осмотре может заметить расширение зрачков, вялую реакцию их на свет. Симптомы нарастают: в последующие дни острота зрения прогрессирующе снижается, иногда катастрофически быстро (некоторые больные через несколько дней после начала болезни не могут сосчитать пальцы на руке, близко поднесенной к глазам), возникает двоение предметов. Обращают на себя внимание широкие зрачки, нарушение конвергенции, появляется птоз верхнего века, глазная щель сужена. При тяжелом течении больные иногда не могут открыть самостоятельно глаза и приподнимают веки пальцами. Иногда выявляется сходящееся или расходящееся косоглазие. Безусловно, появление и динамика «глазных» симптомов существенно помогают в постановке диагноза, но врач должен помнить, что даже ботулизм с тяжелым течением, особенно вызванный токсином типа А, может протекать без них. БОТУ ЛИ ЗМ 343 Бульварные симптомы чаще появляются уже на фоне других признаков. Проявляются они прежде всего нарушением глотания: больные жалуются на «комок в горле», начинают поперхиваться при глотании, а при прогрессировании симптомов совсем не могут глотать, захлебываются, жидкость выливается через нос, в такие моменты больной может погибнуть от асфиксии. Голос становится гнусавым, тихим, а иногда и полностью пропадает. При осмотре обращает на себя внимание неподвижное нёбо, рвотный рефлекс часто отсутствует. Нарушение дыхания — один из наиболее грозных признаков. Первыми признаками надвигающейся катастрофы служат жалобы больного на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, особенно затруднен вдох. Ночью больные могут просыпаться от удушья. Дыхание учащено, становится все более поверхностным, периодически больной делает (или старается сделать) глубокий вдох. При осмотре грудной клетки видно, как активно вначале работают межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, но постепенно дыхание становится все более частым и поверхностным, все слабее экскурсия грудной клетки. Кожа бледная, при нарастающей дыхательной недостаточности развивается акроцианоз, а затем и тотальный цианоз. Лицо маскообразное, амимичное. Остановка дыхания может наступить как на фоне прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии, так и внезапно. Нарушение соотношения активности симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы сопровождается часто нарушением мочеотделения (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи). Поражение черепных нервов, бульварные расстройства сочетаются обычно с прогрессирующей мышечной слабостью, характерна симметричность поражений. Могут развиваться парезы, параличи конечностей по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы, однако, чаще остаются нормальными, могут снижаться или даже исчезать, но нет четкой связи между их изменением и наличием парезов, параличей. Не нарушена тактильная чувствительность. Даже при тяжелом течении сознание у больных сохранено. Однако при прогрессирующей гипоксии может наступить отек мозга с соответствующими клиническими проявлениями. Описывают даже психозы при ботулизме. Сердцу приходится работать в крайне неблагоприятных условиях гипоксии, что сопровождается тахикардией. При перемене положения тела у больных уже в начальный период заболевания можно отметить лабильность пульса и АД, что субъективно проявляется головокружением, «мельканием мушек» перед глазами. По мере прогрессирования болезни появляются глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, отмечаются расширение границ сердца, снижение АД. При тяжелом течении болезни может наступить смерть от токсического миокардита. Печень и почки поражаются редко, незначительные функциональные нарушения могут быть обусловлены гипоксией. Сочетание клинических симптомов и синдромов, их выраженность определяются тяжестью течения заболевания. При легком течении ботулизма особенно отчетливо заметен полиморфизм клинических проявлений, из-за чего больные либо вообще не попадают к врачуинфекционисту, либо им ставят какой-то иной диагноз, а иногда они вообще не обращаются к врачам. При легком течении чаще наблюдается типичная симптоматика, однако все проявления болезни выражены весьма умеренно: возможны одно-, двукратное послабление стула и даже рвота, небольшая нечеткость зрения в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса. Однако эти явления быстро проходят, и уже через несколько дней больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Если такое заболевание возникает изолированно (спорадический случай), чаще оно проходит под диагнозом «ПТИ», так как ни врач, ни сам больной легкой неврологической симптоматике не придают значения. Иногда встречаются даже стертые формы ботулизма. Заболевание может проявляться только кратковременным (в течение 1—2 дней) послаблением стула, возможна однократная рвота. В других случаях больные отмечают лишь кратковременное (в СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ течение нескольких дней) снижение остроты зрения, легкое двоение в глазах при длительном чтении, диспепсические явления могут отсутствовать. У отдельных больных появляется лишь кратковременное чувство тяжести в эпигаст-ральной области, вздутие живота. В большинстве случаев такие больные к врачу не обращаются. Такие варианты течения ботулизма обычно распознают лишь при тщательном анализе групповой вспышки, детальном обследовании всех заболевших лиц. При среднетяжелом течении ботулизма инкубационный период чаще составляет 2— 5 дней. Характерно наличие описанных выше симптомов — выраженная мышечная слабость, адинамия, нарушение зрения, задержка стула, нарушение глотания и дыхания. Однако полной афонии, тяжелых нарушений дыхания, которые потребовали бы перевода больных на управляемое дыхание, не отмечают. При тяжелом течении ботулизма инкубационный период обычно короткий, измеряется часами. Нередко в начальный период диспепсический синдром отсутствует или выражен слабо. Неврологические симптомы появляются рано, уже с первых часов болезни и быстро прогрессируют. Резкая слабость ограничивает движения больного даже в постели. Зрение резко нарушено. Голос почти исчезает. Больной не может глотать пищу (твердую и жидкую). Нарушение дыхания достигает такой степени, что возникает необходимость в переводе на управляемое аппаратное дыхание. Отмечаются резкая тахикардия, падение АД, тотальный цианоз. Безусловно, инкубационный период не всегда определяет тяжесть течения ботулизма. В значительно большей степени она зависит от своевременности проведения необходимых лечебных мероприятий. При несвоевременной постановке диагноза, неграмотном ведении больного ботулизм, начавшийся как заболевание среднетяжелое или даже легкое, может трансформироваться в тяжелое и даже закончиться летально. Описаны случаи молниеносного течения ботулизма, когда от момента появления первых симптомов ботулизма (обычно неврологических) до смерти проходит от нескольких часов до 1—2 сут. Такие больные обычно погибают от остановки дыхания. Кстати, синдром внезапной смерти у детей до б мес почти в 10 % случаев связывают с ботулиничес-кой инфекцией. Длительность течения болезни и сохранения отдельных патологических симптомов в значительной мере зависят от тяжести течения заболевания, своевременности проведения адекватного лечения. Обычно обратное развитие процесса идет медленно, иногда затягиваясь на недели и месяцы. Очередность исчезновения симптомов часто определяется их выраженностью в острый период болезни. У больных долго может сохраняться нарушение саливации, сухость во рту, они могут есть твердую пищу, лишь запивая ее водой. Сухость слизистых оболочек глаз обусловливает частые конъюнктивиты, резь в глазах. Реконвалесценты иногда не могут долго читать, так как предметы начинают двоиться (не выдерживают напряжения мышцы глазного яблока). Некоторые больные в течение нескольких месяцев вынуждены говорить тихим голосом, так как при попытке разговаривать громко у них «садится» голос. Медленно нормализуется функция кишечника — иногда в течение нескольких месяцев, а иногда и лет периодически возникают запоры, вздутие живота. Очень постепенно восстанавливаются мышечная сила, работоспособность. Все эти симптомы не являются основанием для продолжения лечения в стационаре. Течение ботулизма у детей не отличается от такового у взрослых. Ботулизм у грудных детей чаще вызывается токсинами А и В, одним из наиболее ранних симптомов является нарушение сосания. Ботулизм у грудных детей впервые был описан в 1976 г. При раневом ботулизме, описанном как казуистика впервые в 1951 г., отсутствует диспепсический синдром, часто отмечается высокая температура, что связано с наличием сопутствующей раневой микрофлоры, резорбцией пирогенов из зоны повреждения тканей. Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больного, являются остановка дыхания и сердца. БОТУ ЛИ ЗМ 345 Паралич мышц гортани и глотки может привести к аспирации рвотных масс, пищи и внезапной смерти даже при среднетяжелом течении ботулизма. Длительная гипоксия, избыточное введение на этом фоне жидкости способствуют возникновению отека мозга. Могут развиться интоксикационные психозы (чаще при ботулизме, вызванном токсином типа В). Течение ботулизма нередко осложняется присоединением вторичной инфекции. Паралич дыхательных мышц способствует возникновению гипостатической пневмонии, нарушение слюноотделения — активации бактериальной флоры полости рта с последующим развитием гингивита, стоматита, паротита. Атония мочевого пузыря и необходимость выпускать мочу катетером могут привести к возникновению пиелита, цистита. В период реконвалесценции у части больных может возникнуть миозит, который проявляется уплотнением отдельных мышц, болью их при пальпации, особенно в местах их прикрепления. При длительном антибактериальном лечении возможно развитие дисбактериоза. Исходы. Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой летальностью — до 50 % и более. Несмотря на наличие в острый период тяжелых неврологических нарушений, к инвалидизации ботулизм не приводит. Все явления постепенно (в различные сроки) проходят. Методы диагностики. О бщ екл ин ич е ск ие мет о ды . Общие анализы крови, мочи, кала каких-либо особенностей, характерных для ботулизма, не имеют. Био х им ич ес к ие иссл едо ва н ия. Учитывая выраженные метаболические нарушения, показан контроль КОС в динамике. При дифференциальной диагностике с нейроинфекциями важное значение при нечеткости клинической картины и неубедительных результатах РН токсина приобретают исследования спинномозговой жидкости (не изменена при ботулизме). С пе ци ф ич е ска я д иа г но ст ика . Материалом для бактериологического исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом ботулизме), подозреваемая пища. Посев производят на одну из элективных питательных сред (среда Китта—Тароцци, бульон Хоттингера, грибно-казеиновая среда с трипсином и др.). Через 5—б дней исследуют мазки, окрашенные по Граму. Биологический метод. Так как выявление возбудителя у взрослых не дает основания ставить диагноз «ботулизм», более убедительным подтверждением диагноза является обнаружение токсина в исследуемом материале. На белых мышах ставят РН токсина: внутрибрюшинно им вводят исследуемый материал (надосадочная жидкость, полученная после центрифугирования сыворотки крови больного) в смеси с моновалентной противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Наблюдение осуществляют в течение 4 дней. За это время мыши, не защищенные тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают при типичной для них клинической картине ботулизма (учащенное дыхание, парез мышц, «осиная талия»). Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного. Обязательными условиями при постановке РН токсина являются: — забор крови для исследования до введения больному проти^обо-тулинической сыворотки; — промывание желудка и кишечника сначала производят обычной водой, именно эти промывные воды направляют для исследования; — немедленное отправление взятого материала в лабораторию, так как токсин быстро разрушается при комнатной температуре, допускается лишь кратковременное хранение его в холодильнике до отправки. Если у больного РН токсина положительна с одним из типов сыворотки, нет необходимости в проведении бактериологического исследования. В большинстве случаев бактериологическое исследование даже не назначают, ограничиваясь СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ постановкой РН токсина, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Разработан и высокочувствительный метод обнаружения ботулотоксина, основанный на наличии у него лейкотоксических свойств: в присутствии антитоксической сыворотки он теряет способность подавлять активность фагоцитов. Серологические реакции, основанные на выявлении специфических антител у больных и (или) реконвалесцентов, в диагностике ботулизма пока не используются. Это объясняется тем, что летальная доза значительно меньше той, которая может вызвать антигенное раздражение и появление специфических антител. Дополнительные методы диагностики. В процессе лечения и контроля за состоянием больного осуществляют ряд исследований, объем и характер которых определяют особенности течения ботулизма. Наиболее часто в динамике исследуют ЭКГ, функцию внешнего дыхания, КОС. При обследовании больного может понадобиться помощь окулиста и невропатолога (при оценке глубины и тяжести возникших нарушений) и глазного дна (изменения не характерны). Критерии диагноза. В ранний период (первые дни) болезни поставить диагноз непросто. Врач должен с полным вниманием и доверием отнестись ко всем жалобам больного, не спешить ставить диагноз «истерия» или «неврастения», детально собрать анамнез, в том числе и эпидемиологический. Помогает поставить диагноз наличие следующих сведений и признаков: — употребление больным пищевых продуктов, которые могут быть фактором передачи ботулизма. Отсутствие аналогичных симптомов у других больных, употреблявших тот же продукт, ни в коем случае не может быть основанием отказа от диагноза «ботулизм», так как им токсин мог не попасть из-за гнездного расположения его в продукте; — отсутствие лихорадки; — прогрессирующая мышечная слабость, не коррелирующая с выраженностью гастроинтестинального синдрома (тошноты, рвоты), если таковой имеется; в дальнейшем возможное развитие парезов, параличей по нисходящему типу, симметричность этих парезов; — выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии признаков обезвоживания; — вздутие живота, задержка стула (могут быть и без предшествующей диареи); — наличие глазных симптомов (нечеткость видения, «сетка», туман перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века и др.). Следует помнить, что отсутствие глазных симптомов при наличии других не дает основания исключить ботулизм; — признаки дыхательной недостаточности, проявляющиеся в начальный период лишь ощущением нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке, ходьбе; — чувство дискомфорта, «комка» в горле, изменение тембра голоса. Иногда только наблюдение в динамике позволяет установить диагноз. Но малейшее подозрение должно быть основанием для направления больного в стационар, где может быть обеспечено надлежащее наблюдение и своевременное оказание помощи. Дифференциальный диагноз. На ранних этапах болезни дифференциальная диагностика бывает сложной. Многое здесь зависит от внимания и квалификации врача. Боль в горле, на которую могут жаловаться больные ботулизмом, требует иногда консультации отоларинголога для исключения с т р еп т о ко кко во й а нг ины , фа р инг ит а . Для этих заболеваний, в отличие от ботулизма, характерны отек, яркая (а не умеренная, как при ботулизме) гиперемия, гнойные пробки, налеты, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов, повышение температуры тела, лейкоцитоз различной выраженности. При д и фт ер и и могут быть умеренные боль в горле, гиперемия, гнусавость голоса. Но характерные фибринозные налеты, выраженный отек слизистой оболочки, повышенная температура тела помогают в дифференциальной диагностике. БОТУ ЛИ ЗМ 347 У некоторых больных развиваются дифтерийные полиневриты (ранние и поздние). Их особенностью является отсутствие при этом диспепсического синдрома, нередкое сочетание с миокардитом; при детальном изучении анамнеза можно в большинстве случаев установить факт предшествующих «ангины», «ОРЗ» или даже «дифтерии». Затруднение при проведении диагностики в этих случаях возникает лишь тогда, когда больной или врач «не заметили» других симптомов ботулизма, обусловленных поражением нервной системы. Гастроинтестинальный синдром в первые часы заболевания может быть расценен как ПТИ различной этиологии. Ее отличают прежде всего отсутствие неврологических симптомов и быстрое улучшение самочувствия после промывания желудка и прекращения диареи. Боль в животе, вздутие живота, запоры, характерные для ботулизма, могут симулировать кишечную непроходимость. Иногда лишь лапаро-томия разрешает вопрос. Но все же существуют некоторые отличия. Так, при кишечной непроходимости: — боль обычно очень сильная; — при пальпации живота и тем более при рентгенографии брюшной полости иногда можно установить место препятствия; — рвота появляется не сразу, а на фоне прогрессирующей интоксикации и болевого синдрома, в отдельных случаях она может приобретать каловый характер; — отсутствуют неврологические симптомы; — в крови нередко выявляется значительный лейкоцитоз. Бульбарные расстройства, парезы и параличи могут наблюдаться и при полиомиелите (бульбарная форма), его отличия: — начало преимущественно острое; — температура повышена (может достигать 39—40 °С); — нередко бывают катаральные явления; — стул обычно нормальный, запор, вздутие живота не характерны; — саливация не нарушена; — нередко возникает боль в позвоночнике, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов; — могут появляться менингеальные знаки, при пункции обнаруживают изменение в составе спинномозговой жидкости; — развивающиеся парезы и параличи сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов; — часто наблюдается асимметрия поражений; — возможны лишь отдельные проявления офтальмоплегического синдрома, а не весь комплекс. При проведении дифференциальной диагностики с группой многочисленных вирусных энцефалитов приходится учитывать следующее: — эпидемические особенности (эндемичность) энцефалитов; — наличие лихорадки; — признаки поражения вещества мозга (спутанность сознания, возбуждение или сонливость и т.д.); — нередко появление восходящих вялых параличей; — часто выявляющиеся менингеальные знаки с изменениями в составе спинномозговой жидкости; — нередко — изменение сухожильных рефлексов (повышаются или снижаются); появление патологических рефлексов (Бабинского, Оп-пенгейма); — возможность нарушения чувствительности; — частое одностороннее поражение лицевого нерва; — отсутствие диспепсического синдрома. С ин др о м Г ий ена —Ба р р е — полирадикулоневрит, при котором наблюдают периферические параличи мышц конечностей при сохранении чувствительности. Это СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ может напоминать на ранних этапах заболевания ботулизм. Но при синдроме Гийена— Барре: — параличи носят восходящий характер с вовлечением в дальнейшем мышц глотки, гортани, лица; — часто бывают парестезии, мышечные спазмы; — в спинномозговой жидкости обнаруживают характерные изменения (повышенный уровень белка при нормальном давлении и цитозе). Н а р уш ен ие кр о во о бр а ще ни я в области ствола мозга может сопровождаться бульбарными явлениями, парезами, параличами. Однако в этом случае: — часто процесс возникает остро, внезапно; — характерно нарушение сознания; — обычно поражения асимметричны; — наблюдается потеря чувствительности на пораженной стороне, появление патологических рефлексов; — имеются изменения в составе спинномозговой жидкости. Некоторые о т р а влен ия, сопровождающиеся глазными и (или) бульбарными симптомами, могут напоминать ботулизм. Прежде всего это отравление препаратами, содержащими атропин, для которого, как и для ботулизма, характерны сильная сухость во рту, широкие зрачки с нарушением их реакции на свет, атония мочевого пузыря и кишечника. Но для отравления атропином характерны: — психомоторное возбуждение, галлюцинации; — нередко — судороги, параличи; — гиперемия кожи. При упо т р е бле ни и в пищу ко нсер в ир о ва н ных гр и бо в может возникнуть не только ботулизм, но и отравление ядовитыми грибами, случайно подвергшимися консервации вместе со съедобными. Клиника во всех случаях практически ничего общего, кроме диареи, с ботулизмом не имеет, но уже слова «консервированные грибы» иногда магически действуют на врача, склоняя его к мысли только о возможности ботулизма. Да и гастроинтестинальный синдром, как правило, при отравлении грибами резко выражен: неукротимая рвота, кровавый понос, боль в животе (при отравлении бледной поганкой), многократная рвота, диарея (мухомор, строчки, сморчки). При о т р а влен ии пр е па р а т а ми ин д ий ско й ко но пл и (гашиш, план, марихуана, анаша) появляются общая слабость, вялость, расширение зрачков. Но в отличие от ботулизма эти препараты оказывают и выраженное психотропное действие, проявлением чего язляются психомоторное возбуждение, яркие зрительные галлюцинации. Не характерны бульбарные явления, поражения пищеварительного тракта. Тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, нечеткость видения, диплопия, мидриаз наблюдаются и при о т р а влени и мет ило в ым с пир т о м. В отличие от ботулизма при этом бывают: — спутанность сознания, нередко — психомоторное возбуждение; — судороги (часто); — гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц; — необратимая слепота; — острая сердечная слабость; — кома в терминальной стадии. Отравление фо с фо р о р га нич ес ки ми ве ще ст ва ми характеризуется нарушением дыхания, тошнотой, рвотой, в терминальной стадии развиваются параличи. Отличия от ботулизма: — усиление саливации, бронхорея (пена выделяется изо рта и носа), что обычно является причиной обтурации дыхательных путей; — зрачки сужены (миоз); БОТУ ЛИ ЗМ 349 — в начальный период (до развития параличей) отмечается гипертонус поперечнополосатых мышц; — тахикардия, нарушение сердечного ритма, резкое повышение АД в начальный период болезни; — нарушение сознания; — признаки поражения печени, почек. Следует помнить о возможности многочисленных медикаментозных отравлений (хинин, эфедрин, кофеин, элениум, седуксен, аминазин и др.), отдельными симптомами, напоминающими ботулизм. Но комплекса аналогичных ботулизму симптомов при этом не бывает. Лечение. Все больные ботулизмом независимо от тяжести подлежат обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания, вероятность развития осложнений непредсказуемы. Непосредственной опасности для окружающих больные не представляют. Режим — строгий постельный из-за резкой мышечной слабости, возможности внезапного падения АД (ортостатический коллапс). Лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды, зондового промывания желудка и кишечника (сифонная клизма) слабым 0,02—0,1% раствором калия перманганата (розового цвета) или 3—5% раствором гидрокарбоната натрия (300—500 г пищевой соды на 10 л кипяченой воды), разрушающими токсин. Промыванием достигается удаление еще не всосавшегося токсина. Для промывания сначала (первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет отправить полученные таким образом промывные воды на исследование. Промывать желудок следует с помощью зонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания. Больным с выраженными бульбарными нарушениями зонд вводить следует очень осторожно, под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею из-за пареза мышц нёба, голосовых связок, отсутствия рвотного рефлекса. Врач контролирует введение зонда, приставив свободный конец его к уху: при попадании зонда в дыхательные пути можно ощутить движение и шум выдыхаемого воздуха. После введения зонда перед промыванием, с помощью шприца Жане отсасывая содержимое, следует убедиться, что зонд находится в положенном месте. Перед извлечением зонда из желудка следует еще раз промыть желудок чистой водой, а затем ввести одну дозу противоботулинической сыворотки per os (см. далее). Промывание необходимо производить независимо от сроков поступления больного в стационар. Но если больной поступает в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами, иногда приходится временно ограничиться промыванием кишечника (до введения постоянного назогастрального зонда). Тяжелобольным промывание следует начинать с сифонной клизмы, так как при этом уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные условия для экскурсии легких, больные легче переносят промывание желудка. Сифонные клизмы необходимо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота и дважды в день до тех пор, пока у больного не восстановится моторика кишечника. Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нервно-мышечных синапсах. Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков заболевания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неизвестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А — 10 ООО ЕД, Е — 10 ООО ЕД, В — 5000 ЕД). Так как сыворотка гетерогенная, обязательно по общему правилу производят пробу на чувствительность к чужеродному белку. В том случае, если проба положительная, проводят предварительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы введения сыворотки. СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворотки, — анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 7—10-й день может развиться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капель-но (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч такую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят внутримышечно. При необходимости через 12—24 ч сыворотку можно ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную систему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осложнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом максимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются моновалентной сывороткой. Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки (25 ООО ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрализовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в желудке. В последнее время появилась альтернатива гетерогенной сыворотке — нативная гомологичная плазма. Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведениями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнениями (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ампициллин (4—б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпочтительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2—3 г в сутки), ампициллина (4—б г в сутки). Курс лечения чаще ограничивается 5—7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в дальнейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии, назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не следует. Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикацион-ной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовлетворительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необходимо обеспечить достаточное количество жидкости per os (до 3— 3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Следить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы, необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят постоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой больному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастраль-ный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пузыря вводят катетер. Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препаратом. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыхательной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1—2 раза в сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, желательно до восстановления моторики кишечника. Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом, является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходимо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока наступит апноэ. Объективно о степени БОТУ ЛИ ЗМ 351 дыхательной недостаточности позволяет судить жизненная емкость легких, определение которой обязательно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо интубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВЛ занимает важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в патогенезе болезни. Длительность ИВЛ определяется индивидуально. Имеются наблюдения (В.Н.Никифоров, В.В.Никифоров, 1985) об эффективности гипербарической оксигенации в первые дни болезни. Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, через назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо ограничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была свежей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содержала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для размножения гнилостной флоры. Следует периодически менять положение зонда, трахеотомической трубки, мочевого катетера, чтобы не образовывались пролежни. Необходимо регулярно отсасывать слизь из дыхательных путей, чтобы избежать аспирации ее в дыхательные пути. Ведение больных ботулизмом с тяжелым течением, сопровождающимся нарушением дыхания и глотания, осуществляют в реанимационном отделении. При раневом ботулизме необходима тщательная хирургическая обработка раны. Нет необходимости в промывании желудка и кишечника. В остальном тактика ведения больных такая же, как и при заражении per os. При запоре также показаны сифонные клизмы, так как вса СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ сывающиеся из кишечника при этом продукты гниения и брожения усиливают интоксикацию. Порядок выписки из стационара. Вопрос о сроках выписки из стационара реконвалесцентов решают индивидуально. Слабость, повышенная утомляемость не являются противопоказаниями к выписке. Безусловно, следует дождаться восстановления дыхательной функции, нормализации деятельности мочевого пузыря. Прогноз определяется тяжестью течения и сроками начала специфической терапии. При рано начатой терапии обычно наступает полное выздоровление, хотя этот процесс может затягиваться. Профилактика. Общая профилактика заключается в тщательном соблюдении технологии приготовления копченостей, солений, консервированных продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях общественного питания. Не следует покупать кровяную и ливерную колбасу, буженину, таранку, консервированные грибы у случайных лиц. Если продукт вызывает сомнение в качестве, следует его прокипятить: кипячение в течение 10 мин разрушает ботулотоксин. Мясо при этом должно быть нарезано кусками не толще 2 см. При групповой вспышке ботулизма обеспечивают контроль в течение 2 нед за всеми, употреблявшими подозрительный продукт. Остатки продукта направляют на исследование. В случае малейшего ухудшения самочувствия у кого-либо в очаге его госпитализируют. Вопрос о целесообразности введения сыворотки с профилактической целью решают индивидуально. Специфическую профилактику полианатоксином проводят лишь лицам, работающим с ботулотоксином (троекратно с интервалом 1,5 мес). БОТУ ЛИ ЗМ Заболевания, вызываемые иерсиниями Иереиниозы — группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae. Известны 11 видов этого рода, но способность вызывать заболевания у человека доказана лишь у 3 из них: Y.pestis (возбудитель чумы), Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis (возбудители заболеваний пищеварительного тракта, септических состояний). Несмотря на то что возбудители относятся к одному роду, механизм заражения, факторы передачи и клинические проявления различны. Более того, клиника заболеваний, вызываемых одним и тем же возбудителем, отличается большим полиморфизмом, что связано с полиорганностью поражений. В данной главе будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций зооантропонозные заболевания, вызываемые Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis. Краткие исторические сведения. Возбудитель псевдотуберкулеза был, по существу, случайной находкой ученых L.Malassez и W.Vignal в 1883 г., когда они проводили исследования с материалом, который, как они полагали, был получен от умершего от туберкулезного менингита ребенка. Термин «псевдотуберкулез» предложил K.Eberth в 1885 г. для обозначения заболевания животных, при котором в их органах находили изменения, аналогичные таковым при туберкулезе, но не обнаруживали туберкулезную палочку. Лишь в 1889 г. R.Pfeiffer подробно описал свойства выделенного им возбудителя. Большой полиморфизм клинических проявлений затруднял изучение этой инфекции. Не случайно до 1972 г. возбудитель имел более 10 различных названий, а варианты клинического течения описывали как разные нозологические формы. Учитывая сходство возбудителя псевдотуберкулеза с возбудителем чумы, еще в 1944 г. J.I.Van Loghem предложил объединить их в один род — Yersinia (в честь первооткрывателя возбудителя чумы A.Yersin), но лишь в 1972 г. Международный комитет по систематике бактерий утвердил новое родовое название — Yersinia. В СССР с 1959 г. заболевание регистрировали под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка». В 1966 г. В.А.Знаменский и А.К.Вишняков установили, что возбудителем дальневосточной скар-латиноподобной лихорадки является Pasteurella pseudotuberculosis. В 1966 г. В.А.Знаменский произвел эксперимент на самом себе. Он, заразив себя культурой возбудителя, привезенного с Дальнего Востока, перенес тяжелую форму дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки и доказал, что она является одним из вариантов псевдотуберкулезной инфекции. Еще в 1923 г. в США была описана клиника заболевания, получившего спустя много лет название «иерсиниоз». В 1933 г. R.Gilbert описал возбудителя этой болезни, которому дал сначала название "Bacterium enterocoliticum», а затем — «pasteurella pseudotuberculosis type В», «pasteurella X». В 1939 г. возбудитель, выделенный у больных людей с явлениями энтероколита, был изучен R.Shieleifstein, N.Goleman, которые обратили внимание на его сходство с возбудителем псевдотуберкулеза. Обнаруженный новый микроорганизм был определен как атипичный возбудитель псевдотуберкулеза. До 1966 г. вызываемое этим возбудителем заболевание считалось весьма редким, так как было описано лишь около 30 достоверных случаев этой болезни. Однако благодаря серии работ, проведенных в 1962—1966 гг. в Швеции, Фр

ЗИАНОВА Инфекционные и паразитарные БОЛЕЗНИ В трех

Related documents

Products

Support

ЗИАНОВА Инфекционные и паразитарные БОЛЕЗНИ В трех

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib